Abandono de un Automotor a una Compañía de Seguros
Transcripción
Abandono de un Automotor a una Compañía de Seguros
FORMULARIO DE SOLICITUD FDF N° 0014 V 1.0 ABANDONO DE UN AUTOMOTOR A UNA COMPAÑÍA DE SEGUROS Nombre de la Representación Nº de Nota de la Representación Fecha / / DATOS DEL AUTOMOTOR Marca (ej. Peugeot, Renault…) Tipo (ej. Sedán 4 puertas, todoterreno, moto…) Modelo (ej. GTX, TDR …) Año de modelo N° de chasis N° de motor Tipo y N° de chapa patente N° de Oblea Seleccionar AUTOMOTOR DE FABRICACION NACIONAL N° de Autorización de adquisición Artículo del Dto N° 5529/72 por el cual se adquirió Fecha de compra / / / / / / AUTOMOTOR IMPORTADO N° de despacho S.I.M. o N° A.N.A. N° de Franquicia de importación Medio de ingreso Artículo del Dto N° 25/70 por el cual se importó Acuerdo de Sede (para Organismos Internacionales y Misiones Especiales) Fecha de Despacho a Plaza DATOS DEL BENEFICIARIO (sólo automotores de Funcionarios) Nombres Apellidos Tipo y Nº de Pasaporte. Rango/categoría de acreditación según el Decreto N° 25/70 Residencia en la República Argentina (del Funcionario) N° de Credencial D.N.C. Seleccionar Nacionalidad Argentina (del Funcionario) SINIESTRO Tipo de siniestro (choque, robo, incendio, etc. Seleccionar Fecha siniestro del OBSERVACIONES EL PRESENTE FORMULARIO DE SOLICITUD REVISTE CARACTER DE DECLARACION JURADA Firma Aclaración Cargo ……………………………….…………….. Jefe de Misión o Subrogante acreditado ……………………………….…………….. Beneficiario