Intervencionismo diagnóstico en patología de mama

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Radiología. 2011;53(6):531---543
www.elsevier.es/rx
ACTUALIZACIÓN
A. Vega Bolívar
Sección de diagnóstico por imagen mamaria, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
Recibido el 26 de enero de 2011; aceptado el 1 de junio de 2011
Disponible en Internet el 15 de septiembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Biopsia mama;
Estereotaxia;
Galactografía
KEYWORDS
Core biopsy;
Vacuum-assisted
breast biopsy;
Galactography
Resumen Con el desarrollo de los programas de detección precoz de cáncer de mama basados
en la mamografía se han ido desarrollando de forma paralela técnicas de biopsia percutánea
guiadas por la imagen para el diagnóstico de las lesiones detectadas sospechosas de cáncer de
mama.
Aunque la técnica tradicional de punción con aguja fina sigue teniendo indicaciones, se ha ido
sustituyendo por las mas modernas técnicas de biopsia con aguja gruesa o sistemas de biopsia
asistidos por vacío, con guía ecográfica, estereotáxica o por resonancia magnética (RM). Los
resultados de esta técnica son de una alta fiabilidad, por lo que se ha reducido al mínimo la
biopsia quirúrgica.
El papel del radiólogo es determinante para el diagnóstico histológico del cáncer de mama
en sus fases iniciales, la valoración de su extensión local y regional mediante la utilización de
la RM y realización de la técnica del ganglio centinela.
© 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Diagnostic intervention in breast disease
Abstract Imaging-guided percutaneous biopsy techniques have been developed to diagnose
the lesions detected in breast cancer screening programs based on mammography.
Although traditional fine-needle aspiration cytology continues to be indicated in some cases,
in many others it has been supplanted by more modern techniques like core biopsy or vacuumassisted biopsy guided by ultrasonography, stereotaxy, or magnetic resonance imaging. These
highly reliable techniques have minimized the need for surgical biopsy.
Radiologists play a key role in the histological diagnosis of breast cancer in the early stages
of disease and in the evaluation of its local and regional extension through magnetic resonance
imaging and sentinel node biopsy.
© 2011 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Correo electrónico: [email protected]
0033-8338/$ – see front matter © 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rx.2011.06.005
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A. Vega Bolívar
Figura 1 Localización prequirúrgica para biopsia de lesión no palpable. A) Compresor fenestrado con demarcación alfanumérica;
B) Modalidades de agujas con guía localizadora («arpones»); C) Colocación del «arpón» mediante compresor fenestrado.
Con el uso de la mamografía, la ecografía y la resonancia
magnética (RM), se ha demostrado una gran eficacia en la
detección precoz, diagnóstico y valoración de la extensión
del cáncer de mama, lo que ha influido de una forma determinante en la reducción de la mortalidad a causa de esta
enfermedad1 .
Actualmente, el radiólogo especialista en este campo ha
adquirido nuevas responsabilidades, que incluyen la detección precoz del cáncer de mama, el diagnóstico preciso
mediante procedimientos de biopsia pecutánea, la valoración de la extensión local mediante la RM y la introducción
del radiotrazador para la correcta realización de la técnica
del ganglio centinela.
La biopsia quirúrgica escisional ha sido tradicionalmente
la técnica de confirmación diagnóstica. Sin embargo, con la
difusión de los programas poblacionales de detección precoz
de cáncer de mama, y la definitiva inclusión de la ecografía
y la RM como técnicas de imagen complementarias, se han
desarrollado procedimientos intervencionistas guiados por
estas técnicas de imagen con el objetivo de conseguir un
diagnóstico histológico preciso sin recurrir a la cirugía2 .
Localización prequirúrgica de lesiones no
palpables
Es la técnica tradicional y la que más frecuentemente se utiliza actualmente. Para conseguir la extirpación quirúrgica
de una lesión no palpable se requiere previamente la localización de la misma, lo que habitualmente se hace mediante
la introducción de guías metálicas o marcando el lecho de
biopsia inyectando una solución de carbón estable o un
radiotrazador3 .
Técnica y resultados
Aunque inicialmente la técnica de localización se basó en
la colocación de agujas en la zona de la lesión, a partir de
las coordenadas de situación que proporciona la mamografía, con el tiempo se fue imponiendo la utilización de guías
metálicas que conseguían un mejor anclaje en la mama.
Guías metálicas («arpones»)
Son radioopacas, con la punta diseñada para evitar su
desplazamiento una vez insertada en la mama. Para su
colocación pueden usarse la guía mamográfica o la ecográfica, según en cuál de estas técnicas se vea mejor la
lesión.
Cuando se utiliza la guía mamográfica, habitualmente
se emplean compresores fenestrados con demarcación alfanumérica radiopaca (fig. 1). Algunos radiólogos prefieren
utilizar el dispositivo de estereotaxia, aunque hay que
tener en cuanta que se pueden producir desplazamientos
no deseables a causa del «efecto acordeón» tras la descompresión de la mama.
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Figura 2 Punción aspiración con aguja fina (PAAF). A) Técnica de punción de «manos libres». La aspiración se realiza mediante
movimientos de entrada y salida en diferentes ángulos; B) Extensión del material.
Siempre que sea posible, es más eficaz utilizar la guía
ecográfica ya que la paciente se encuentra acostada, no
precisa de compresión, no utiliza radiaciones ionizantes, no
hay ocupación de la sala de mamografía y se controla el
procedimiento en tiempo real.
Obviamente, en aquellos casos en los que la lesión es
solo visible por RM, será necesaria la localización utilizando
esta técnica. En estos casos, se puede intentar la colocación
de un marcador no ferromagnético en la lesión para facilitar la posterior localización mamográfica o ecográfica de la
misma.
Independientemente del sistema de guía que se utilice,
siempre hay que procurar elegir el abordaje que permita el
camino más corto para el cirujano y en todos los casos se
debe confirmar la localización final del arpón mediante dos
proyecciones, lateral y craneocaudal, que deben mostrarse
al cirujano antes de la intervención, para que éste conozca
la relación espacial entre la guía y la lesión, la profundidad
y la vía de abordaje más adecuada. En lesiones extensas
puede ser necesaria la inserción de dos o más arpones.
Inyección de solución de carbón
Es un método menos utilizado, aunque según los autores que
lo utilizan es de gran precisión. El método consiste en la
realización de un «tatuaje» del lecho de biopsia mediante
la inyección en el mismo de una solución de carbón estable.
Aunque la técnica es segura, más barata que la anterior y
puede practicarse días antes de la intervención, no carece
de efectos indeseables como es la posible alteración histológica del lecho de biopsia4 .
Técnica de ROLL (Radioguided occult lesion localisation)
Consiste en la inyección guiada con técnicas de imagen de un
radiotrazador en el lecho de biopsia. El objetivo es localizar
preoperatoria e intraoperatoriamente la lesión con sondas
gammagráficas. Una gran ventaja de esta técnica es que
en localizaciones para la guía de intervenciones terapéuticas, puede asociarse la realización de la técnica del ganglio
centinela. Además, hay evidencias de que la obtención de
bordes libres de tumor en la pieza quirúrgica es más probable
con esta técnica5 .
Independientemente de la técnica que se realice y del
sistema de guía utilizado, es imprescindible la realización
de una radiografía de la pieza quirúrgica para confirmar la
extirpación de la lesión. En ocasiones, será incluso necesario realizar una ecografía de la misma y marcar el lugar de
la lesión mediante la colocación de una o más agujas para
facilitar su localización por el patólogo.
La seguridad de la localización de lesiones no palpables
mediante estas técnicas es variable, con un porcentaje de
fallos entre el 2 y el 18%, siendo deseable que este porcentaje fuese inferior al 5%. Las causas más frecuentes de fallo
en la extirpación de la lesión son la colocación incorrecta del
dispositivo de localización, el desplazamiento del mismo o
la falta de comunicación entre el radiólogo y el cirujano.
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A. Vega Bolívar
Figura 3 Punción aspiración con aguja fina (PAAF). Neumoquistografía. A) Drenaje de quiste mamario. No es necesario el análisis
citológico; B) Neumoquistografía: tras la evacuación del líquido, la cavidad se visualiza por la inyección de aire.
Si no se identifica la lesión en la radiografía de la pieza
quirúrgica, es necesario comprobar mediante nueva mamografía que la lesión se encuentra aún en la mama.
Indicaciones
La técnica de localización preoperatoria de lesiones no
palpables para una biopsia quirúrgica ha sido la técnica tradicional de biopsia utilizada en las pacientes con lesiones de
carácter sospechoso de las categorías 4 y 5 de BI-RADS6 y las
que tienen un resultado no concluyente o de alto riesgo tras
una biopsia percutánea previa.
Debido precisamente al auge que han ido tomando
las técnicas percutáneas de biopsia, actualmente la
localización preoperatoria de estas lesiones se realiza habitualmente con un fin terapéutico más que diagnóstico,
cuyo objetivo es localizar lesiones no palpables de carácter
maligno a las que se desea tratar mediante cirugía conservadora.
Punción aspiración con aguja fina
La punción aspiración con aguja fina (PAAF), es una técnica
diagnóstica ampliamente utilizada desde hace décadas, que
permite la obtención de una muestra de células para análisis
citológico. Aunque se aplicó al estudio de las lesiones no
palpables mediante la utilización de la guía ecográfica y la
mamográfica (estereotaxia), con la difusión de las técnicas
de biopsia con aguja gruesa (BAG) actualmente ha ido quedando relegada, utilizándose en la actualidad para algunas
situaciones especiales que mencionamos en el apartado de
indicaciones7 .
La PAAF puede realizarse utilizando la guía ecográfica, independientemente de que la lesión sea o no palpable, ya que
este tipo de guía aumenta el rendimiento diagnóstico de la
punción. Generalmente se emplea la técnica de aspiración,
al aplicar vacío mediante una jeringa unida a una aguja de
20G-25G. Para facilitar la aspiración con una sola mano, se
puede encajar el protector de la aguja entre el émbolo y
la jeringa o utilizar dispositivos especiales de soporte de la
jeringa.
Tras la asepsia de la piel con alcohol, se realiza la punción sin necesidad de anestesia local. Tras comprobar que
la punta de la aguja está en el interior de la lesión, se
realizan maniobras de entrada y salida en la misma manteniendo la aguja en aspiración en todos los planos, con el fin
de conseguir una mayor representación celular de la lesión.
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Es importante suspender la aspiración antes de extraer la
aguja, con el fin de evitar la contaminación con material
aspirado del trayecto de la aguja y que el material obtenido se aspire hacia la jeringa. Una vez retirada la aguja,
el material es expulsado sobre portaobjetos, extendido y
fijado de acuerdo con las recomendaciones del laboratorio
de Anatomía Patológica (fig. 2).
Aunque la técnica prácticamente carece de complicaciones, es recomendable comprimir el punto de punción
durante unos minutos, para evitar la aparición de hematomas. Solo en raras ocasiones puede producirse un hematoma
de tamaño significativo. La posibilidad de complicaciones
más graves como un neumotórax es casi inexistente si se
realiza una técnica de punción adecuada con control estricto
del avance de la aguja.
Para la obtención de buenos resultados es imprescindible
contar con un citopatólogo experto, el cual habitualmente
informa de los resultados utilizando las siguientes categorías: normal, benigno, atípico, sospechoso, maligno e
insuficiente.
La sensibilidad de la técnica es muy variable (70-90%),
porque los falsos negativos no son infrecuentes. Ante un
resultado atípico o sospechoso de malignidad, siempre es
necesario realizar un diagnóstico histológico mediante una
biopsia percutánea o quirúrgica8 . Aunque la especificidad es
alta, la técnica no carece de falsos positivos (1-2%), por lo
que la mayor parte de los cirujanos/ginecólogos no toman
decisiones quirúrgicas basadas en un resultado de malignidad sin una biopsia introperatoria ya que, además, la PAAF
no permite la diferenciación entre carcinoma in situ e infiltrante. Un resultado de benignidad solo es aceptable en
pacientes con lesiones de la categoría BI-RADS 3.
Indicaciones
La PAAF se realiza actualmente tanto en lesiones palpables
como no palpables, siendo las indicaciones más frecuentes
las siguientes:
Evacuación de quistes palpables
Situación clínica muy frecuente que suele generar gran
ansiedad y en la que la utilización de la PAAF resulta muy eficaz. El drenaje del quiste se realiza con control ecográfico
y ocasionalmente se continúa con la realización de mamografía tras la inyección de una cantidad de aire equivalente
a los dos tercios del líquido extraído (neumoquistografía).
Esta maniobra tiene ya poca utilidad diagnóstica gracias a
la calidad actual de la imagen ecográfica y es discutible
si tiene utilidad terapéutica, reduciendo la frecuencia de
quistes recidivantes (fig. 3). La neumoquistografía no debe
realizarse en los quistes con lesiones sólidas intraquísticas,
por la posibilidad de que la lesión sólida no pueda ser identificada posteriormente para su biopsia. Tampoco es necesario
el análisis citológico del líquido extraído. Sin embargo, esto
último puede ser útil si una lesión palpable es aún apreciable
en la mama después del drenaje del quiste.
Diferenciación entre lesión sólida y quística
Pueden presentarse casos dudosos como ocurre con cierta
frecuencia en los quistes complejos, los cuales tienen
un contenido ecogénico debido a un líquido de carácter
Figura 4 Técnica de biopsia con aguja gruesa (BAG) guiada
por ecografía.
A) Técnica de «manos libres» con dispositivo automático tipo
trucut de calibre 14G; B) Modalidades de dispositivos para BAG.
Automáticos y semiautomáticos.
generalmente inflamatorio, que puede simular una lesión
sólida en la ecografía.
Estudio citológico de áreas palpables
Especialmente frecuente en el caso de las lesiones de
aspecto probablemente benigno (categoría 3 de BI-RADS),
situación muy frecuente en mujeres jóvenes con un posible
fibroadenoma.
Puede ser útil también en pacientes con áreas palpables
indefinidas, sin clara correlación radiológica o en mamas
densas.
Punción de adenopatías axilares
Situación frecuente en las pacientes con un cáncer de mama
con el fin de valorar el estado de la axila. La positividad
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A. Vega Bolívar
Figura 5 Biopsia con aguja gruesa (BAG): tipo de muestras. A mayor grado de flotabilidad, mayor componente de tejido adiposo
(menor valor diagnóstico).
de la PAAF evita la realización de la técnica del ganglio
centinela. También es posible realizar la punción de adenopatías supraclaviculares, infraclaviculares y de la región
laterocervical, todas ellas fácilmente accesibles al estudio
ecográfico.
Otras indicaciones de esta técnica son la punción de
nódulos de probable naturaleza inflamatoria o infecciosa,
nódulos múltiples de categoría BI-RADS 3 y otras situaciones
especiales.
Punción biopsia con aguja gruesa
La punción biopsia con aguja gruesa (BAG) se ha ido imponiendo como la técnica de elección para el diagnóstico
Figura 6 Biopsia asistido por vacío (BAV): secuencia de extirpación de una lesión nodular de aspecto probablemente benigno.
Obsérvese la cánula (11G) por debajo de la lesión. Muestras contiguas de un tamaño hasta 5 veces superior a las que se obtienen
con las agujas de 14G.
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Figura 7 Técnica de estereotaxia mediante utilización de sistema de biopsia asistido por vacío (BAV). A) Colocación de la paciente
en la mesa prona. Para acceso a la cola mamaria es útil la colocación del brazo en la abertura; B) Punción con sistema de BAV con
cánula de calibre 11G (acceso lateral); C) Biopsia con cánula de sistema asistido por vacío 11G de calcificaciones. Tras su extirpación
se coloca un clip de marcado del lecho de biopsia.
histológico de las lesiones mamarias, palpables y no palpables, especialmente en aquellos casos en los que la lesión
es visible por ecografía. La BAG es una técnica de un alto
rendimiento diagnóstico ante cualquier lesión mamaria que
precise de un diagnóstico histológico debido a su seguridad,
rapidez, ausencia de complicaciones y bajo coste9 .
se extrae una pequeña muestra de tejido procedente de la
lesión (fig. 4). La BAG se realiza con anestesia local y, en
general, se extraen de tres a 5 muestras, aunque en el caso
de la biopsia de un grupo de microcalcificaciones es muy
recomendable la obtención de un número superior.
Las técnicas de imagen que generalmente se utilizan
como guía son la estereotaxia y especialmente la ecografía:
Para la realización de la BAG se utilizan dispositivos automáticos o semiautomáticos, con agujas de corte de tipo
trucut de calibre 14 G (2,1 mm de sección), con las que
Guía estereotáxica
Esta técnica se basa en el cálculo de las coordenadas de
situación de la lesión, a partir de la evaluación de los
aparentes desplazamientos de la misma en dos imágenes
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A. Vega Bolívar
Figura 8 Técnica de BAV guiada por ecografía con cánula de
11G. Técnica de punción de «manos libres» como la que se
utiliza para el resto de las técnicas guiadas por ecografía.
mamográficas obtenidas con angulación a ± 15◦ -20◦ sobre la
lesión. En los equipos de estereotaxia digital en mesa con
la paciente en decúbito prono, el tiempo de exploración es
más corto y la menor probabilidad de movimientos de la
paciente mejora los resultados.
La seguridad de la biopsia mediante estereotaxia es alta,
aunque existe la posibilidad de falsos negativos y en los
casos de calcificaciones es posible una infravaloración de
la lesión cuando el resultado de la punción es de hiperplasia atípica o carcinoma intraductal (en aproximadamente
50 y 30% de casos respectivamente puede tratarse de un
carcinoma intraductal o infiltrante en la cirugía)10 .
Guía ecográfica
Es la técnica ideal en las lesiones que son visibles por ultrasonidos. Es muy similar a la técnica referida para la PAAF,
aunque el mayor calibre de la aguja obliga a utilizar anestesia local.
La guía por ecografía es más deseable que la estereotáxica ya que no utiliza radiaciones ionizantes, es más eficaz
en el abordaje de lesiones en cualquier localización, permite el control en tiempo real de la aguja y es más cómoda
para la paciente. Además, los costes son menores.
Como la PAAF, es una técnica que prácticamente carece
de complicaciones, siendo posible incluso realizarla en
pacientes en tratamiento con anticoagulantes. La complicación más habitual es la producción de hematomas,
generalmente de pequeño tamaño, y que no requieren de
tratamiento.
La siembra de células malignas en el trayecto de la aguja
no es exclusivo de la BAG, ya que puede ocurrir en cualquier
procedimiento intervencionista, incluida la biopsia quirúrgica, y se considera prácticamente irrelevante11 .
El neumotórax es extraordinariamente raro si se realiza
una técnica de punción adecuada.
Ventajas
La principal ventaja es que con la BAG se obtiene un
diagnóstico histológico de todo tipo de lesiones, con una
probabilidad de obtener muestras insuficientes muy inferior
Figura 9 Técnica de BAV guiada por resonancia magnética.
A) Dispositivo de guía para biopsia con resonancia magnética;
B) Colocacion del aparato de BAV para realización de la biopsia.
a la citología. La seguridad diagnóstica de la técnica con
guía ecográfica es muy alta, superior al 95%12,13 .
Otra ventaja de esta técnica es que permite diferenciar
el carcinoma intraductal del infiltrante en la mayor parte
de los casos, por lo que se facilita la toma de decisiones
quirúrgicas en un solo tiempo. Además, reduce los costes
del proceso de biopsia al disminuir muy significativamente
la cirugía diagnóstica.
Inconvenientes
Los inconvenientes más importantes de esta técnica están
generalmente ligados a la biopsia de calcificaciones:
Error en la toma de muestras
La BAG extirpa unas pequeñas muestras de tejido de la
lesión, lo que puede resultar no representativo de la misma.
En lesiones de alta sospecha, un resultado de malignidad
se asume como correcto. Sin embargo, si el resultado es
benigno puede haber duda sobre la validez de la muestra (especialmente en microcalcificaciones), por lo que
está indicada una nueva BAG o una biopsia quirúrgica. Una
muestra se considera adecuada cuando los hallazgos histológicos son concordantes con la imagen y la exploración
clínica.
Un signo de utilidad es la valoración de la flotabilidad de
los cilindros extraídos (los que se hunden en formol suelen
ser representativos de la lesión biopsiada) (fig. 5).
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Figura 10 Galactografía: hallazgos patológicos. A) Imagenes de galactografía que muestra un defecto de repleción en el ductus
característico de una lesión papilar intraductal (flecha); B) Defectos de repleción característico de papiloma intraductal (flecha).
No es posible descartar carcinoma papilar.
Infravaloración histológica
Un resultado en la BAG de hiperplasia atípica o carcinoma
intraductal puede subestimar en porcentajes significativos
la existencia de un carcinoma intraductal o infiltrante. Es
más frecuente en microcalcificaciones, y obliga a la confirmación del diagnóstico con una nueva punción o una biopsia
quirúrgica14 .
Por otra parte, hay un conjunto de lesiones consideradas
también de riesgo, que pueden igualmente ser mal valoradas o infravaloradas por la BAG: en los casos con resultado
de tumor papilar benigno, cicatriz radial, tumor fillodes
benigno o carcinoma lobulillar in situ será necesario recurrir
a la cirugía, o a la técnica de la biopsia asistida por vacío
(BAV) (ver apartado siguiente), para conseguir un diagnóstico más concluyente.
Indicaciones
La BAG está indicada en todas las lesiones palpables y no
palpables de sospecha intermedia o alta (categorías 4 y 5
de BI-RADS) y en casos seleccionados en los que esté indicado el diagnóstico histológico de lesiones probablemente
benignas (categoría 3 de BI-RADS) en lugar del seguimiento
radiológico.
Al igual que en la PAAF, algunos autores prefieren utilizar
la BAG en los casos de adenopatías axilares u en otras localizaciones accesibles debido a que aporta un diagnóstico mas
preciso.
Biopsia asistida por vacío
Las técnicas de BAV nacen con el fin de conseguir una muestra más abundante de la lesión y con ello reducir los casos
de falsos negativos y los errores de infravaloración que se
producen con la BAG.
Los sistemas BAV aprovechan el efecto de aspiración, gracias a una potente bomba de vacío conectada al dispositivo,
con el efecto de corte que proporciona un bisturí giratorio interno que discurre por el alma de la aguja. Las
muestras se obtienen tras ser la lesión atraída por el vacío
hacia la cámara de extracción de la aguja (una abertura
en su parte distal), y una vez allí ser cortadas por el
bisturí interno. Las agujas que se emplean con esta técnica son de calibres entre 8G-14G. Al cortar las muestras
de forma continua y contigua, la cantidad y calidad de
las mismas es mayor que la que se obtiene con la BAG
(fig. 6).
Para la realización de la BAV se puede utilizar cualquiera
de los tres posibles sistemas de guía: estereotáxica, ecográfica y por RM.
La guía estereotáxica es la más frecuentemente utilizada
y hoy se considera la técnica más adecuada en la biopsia
percutánea de las calcificaciones mamarias sospechosas, a
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A. Vega Bolívar
Figura 11 BAV guiada por ecografía en lesión intraductal. A) Lesión papilar (flecha) visible en ecografía. Extirpación con BAV; B)
Correlación de la muestra obtenida con la microfotografía histológica. Diagnóstico: papiloma intraductal.
causa de los falsos negativos y de la infravaloración histológica que se producen con la BAG (fig. 7).
La guía ecográfica no difiere significativamente de la BAG
(fig. 8) y no aporta un mayor rendimiento diagnóstico en
los casos de biopsia de las masas visibles por ultrasonidos,
por lo que no se debe de emplear como alternativa a la
BAG al resultar más agresiva y de mayor coste. Sin embargo,
debido a la potencial capacidad de extirpación completa de
la lesión que existe con la BAV, esta técnica puede ser muy
eficaz como alternativa terapéutica en lesiones de categoría
BI-RADS 315 .
La guía por RM es poco utilizada debido a su complejidad,
poca disponibilidad y alto coste (fig. 9). Indudablemente, es
la técnica idónea cuando los hallazgos solamente son visibles
por RM, tras la comprobación de que la mamografía y la
ecografía no pueden ser utilizadas como sistemas de guía.
Debido a que con estas técnicas de BAV es posible la
extirpación completa de la lesión, en algunas situaciones es
necesaria la utilización de marcadores metálicos no ferromagnéticos para identificar el lecho de la misma en previsión
de que sea necesaria su extirpación quirúrgica posterior
(pacientes con un resultado de carcinoma, lesión de alto
riego o sospecha de infravaloración). La colocación de estos
marcadores está especialmente indicada tras la extirpación
completa de lesiones de las categorías 4 y 5 de pequeño
tamaño, ya que existe una alta probabilidad de que sea
necesaria la extirpación quirúrgica posterior del lecho de
biopsia. La colocación de estos marcadores se puede realizar
inmediatamente después del procedimiento (a través de la
aguja de punción), o de forma diferida utilizando como guía
el hematoma en el lecho de la biopsia (con guía ecográfica).
La seguridad de la BAV es muy alta, equivalente a la de
la cirugía. Sin embargo no se debe olvidar que existe la
posibilidad de un falso negativo y aunque estos dispositivos
reducen significativamente las infravaloraciones histológicas (casos con resultado de hiperplasia epitelial atípica y
carcinoma intraductal), no las eliminan de forma definitiva,
ya que en aproximadamente 20% de los casos de hiperplasia atípica y un 10% de los carcinoma intraductales en la
BAV son carcinomas intraductales o infiltrantes en la cirugía
respectivamente16 . La infravaloración histológica también
es posible en casos con resultado de tumor papilar, incluso
con extirpaciones completa de la lesión.
Entre las complicaciones, hay que resaltar que la producción de hematomas es mayor que con la BAG, especialmente
cuando se utiliza la guía ecográfica o por RM, al haber un
menor grado de compresión de la mama durante el procedimiento. Sin embargo, estos hematomas en general se
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Figura 12 Localización prequirúrgica para biopsia de lesión intraductal. A) Localización de lesión papilar mediante guía («arpón»)
en situación intraductal; B) Pieza quirúrgica del conducto extirpado. Papiloma intraductal.
resuelven sin necesidad de tratamiento. Por otra parte, con
la BAV el procedimiento puede ser más doloroso, por lo que
habitualmente es preciso administrar dosis mayores de anestésico local.
Indicaciones
Existen diversos tipos de indicaciones en función del tipo de
guía que se vaya a utilizar. Para la mayor parte de los radiólogos, la guía de utilización más frecuente es la estereotáxica,
cuya indicación fundamental es la biopsia de microcalcificaciones sospechosas y distorsiones de la arquitectura. Al
obtener mayor cantidad de muestras, se reduce la posibilidad de casos de infravaloración.
Para la guía ecográfica las indicaciones más relevantes
son la repetición de la biopsia tras un resultado histológico
de alto riesgo o incongruente con la BAG, la extirpación de
nódulos de naturaleza probablemente benigna como alternativa a la cirugía y la extirpación de lesiones papilares
intraquísticas e intraductales.
Para la guía con RM la única indicación es la biopsia de
las lesiones sospechosas solamente visibles con esta técnica
de imagen.
Galactografía
La secreción mamaria es un síntoma común en patología mamaria y frecuentemente responde a un origen
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medicamentoso o un proceso que no depende de una patología local de la mama. Solamente en el caso de una secreción
unilateral, por un solo orificio y de forma espontánea, es
decir, sin expresión de la mama, estaremos probablemente
ante una secreción patológica, la cual suele ser serosa, serosanguínea o sanguinolenta siendo su causa más frecuente el
papiloma intraductal. El cáncer de mama es una causa relativamente infrecuente, oscilando entre el 1 y el 15% de los
casos publicados17 .
El manejo de la secreción mamaria ha sido un tema controvertido. Aunque hay cirujanos que realizan la extirpación
del tejido retroareolar con el fin de incluir el conducto
secretante sin un estudio de imagen previo, generalmente
se acepta que la realización de una galactografía antes de
la toma de decisiones quirúrgicas es una medida adecuada,
ya que proporciona la certeza de la existencia o no de una
lesión intraductal y su localización precisa en el conducto
patológico18 .
La galactografía se realiza generalmente con la paciente en
decúbito supino. La canalización del conducto galactofórico
en el que se produce la secreción se realiza mediante catéteres apropiados o sondas de sialogafía, tras expresión suave
de la mama para identificarlo.
Tras desinfectar el pezón, se introduce el catéter unos
5-10 mm, previamente purgado de burbujas. A continuación, se inyecta una pequeña cantidad de contraste yodado
hidrosoluble (0,5-1 ml) hasta que la paciente nota escozor
o dolor. Tras la inyección, el catéter se puede extraer o
dejarlo introducido para posibles reinyecciones y se realizan
dos proyecciones mamográficas ortogonales (craneocaudal y
mediolateral), preferentemente magnificadas.
Las lesiones intraductales se identifican como imágenes
de defecto de repleción o stop de la columna de contraste
(fig. 10). La mayor parte de las lesiones responsables de la
secreción son benignas, fundamentalmente papilomas.
La extirpación de la lesión intraductal detectada
por galactografía puede realizarse mediante procedimientos percutáneos de BAV, guiados generalmente por
ecografía19 , en centros que disponen de esta técnica
(fig. 11).
La localización para biopsia quirúrgica de estas lesiones
galactográficas se realiza gracias a las coordenadas que nos
proporciona la propia galactografía («galactoarpón»), o bien
pueden utilizarse otras técnicas de identificación del conducto patológico mediante la inyección de azul de metileno
o la introducción de guías metálicas (fig. 12). La localización preoperatoria del conducto patológico es importante,
ya que en caso contrario hay altas posibilidades de no identificar la lesión en la pieza quirúrgica20 .
Indicaciones
La galactografía está indicada en casos de secreción patológica por el pezón por su alta probabilidad de asociación con
lesión intraductal, generalmente papilomas.
No está indicada en secreciones bilaterales o multiorificiales, ya que con la excepción de la ectasia ductal,
habitualmente no representan patología mamaria.
A. Vega Bolívar
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Al Dr. Vicente Martinez de Vega y la Dra. Mercedes Torres
Tabanera por las imágenes de las figuras 9 y 11, respectivamente.
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Intervencionismo diagnóstico en patología de mama

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