fibrosis quística clínica y tratamiento

Transcripción

FIBROSIS QUÍSTICA
CLÍNICA Y TRATAMIENTO
Dr. Ricardo Kogan A.
Unidad Broncopulmonar, HEGC
Universidad de Chile
Fibrosis Quística

Enfermedad genética más frecuente en raza
blanca
Mutación del gen codificador de la CFTR,
ubicado en brazo largo del cromosoma 7
Hay más de 1.500 mutaciones asociadas a
FQ
La más frecuente es la mutación ΔF508 (2550% en Chile). Resto no supera el 3-5% cada
una
La mutación ΔF508
Epidemiología FQ en Chile

Incidencia estimada: 1/4000 – 1/6000 NV
(40-60 casos nuevos anuales)
Prevalencia estimada: 500-750 casos
Sólo hay 340 pacientes diagnosticados
(importante subdiagnóstico)
Promedio de sobrevida actual en Chile no
supera los 12 años, pero en países
desarrollados es de 35-40 años
FIBROSIS QUÍSTICA
Presentación clínica
– Enfermedad respiratoria
– Compromiso infeccioso
– Gastrointestinal y nutricional
– Aparato reproductor
Indicaciones test de sudor
Exámenes complementarios
Tratamiento

PRESENTACIÓN CLÍNICA
A) ENFERMEDAD
RESPIRATORIA:
Responsable de la mayor
proporción de morbimortalidad
Junto a la malabsorción es la forma
más frecuente de presentación
(>95%)
Grados de afectación variable

ENFERMEDAD RESPIRATORIA
Menor de 1 año:
tos seca o productiva frecuente
taquipnea persistente
aumento leve del diámetro AP torácico
disminución expansión del tórax en su
parte superior
persistencia de retracción intercostal
obstrucción bronquial
Niños mayores
Obstrucción bronquial persistente
Secreciones mucopurulentas
Grados variables de deformidad torácica
Auscultación (-) en periodos intercríticos
Crepitaciones en las exacerbaciones
infecciosas o en compromiso severo
Enfermedad avanzada: bronquiectasias,
hemoptisis, hipocratismo digital, cianosis
La
persistencia de cultivos con
Haemophilus influenzae y/o
Staphylococcus aureus en las
secreciones bronquiales debe alertar al
médico
El hallazgo de Pseudomona
aeuruginosa requiere descartar en
forma absoluta FQ
COMPROMISO INFECCIOSO
Staphylococcus aureus:
Patógeno predominante en los primeros
años de vida. Debe tenderse a su
erradicación. Facilita la entrada de la
P.aeuruginosa y su posterior colonización
Pseudomona aeuruginosa
Produce la infección pulmonar crónica
más severa y se asocia a deterioro
progresivo de la función pulmonar.
Su aislamiento es indicación de
antibioticoterapia aunque no presente
exacerbación.
Si no es posible erradicarla, a los 3
meses se considerará al paciente
colonizado

influenzae: puede
producir colonización crónica y
deterioro significativo de la función
pulmonar. Es la bacteria más difícil de
cultivar.
Aspergilosis broncopulmonar: su
detección precoz depende de una alta
sospecha clínica y de su búsqueda
Haemophilus
sistemática
Burkholderia
cepácea:
Se asocia a un mayor y rápido deterioro
de la función respiratoria. Incidencia
baja en América latina por la corta edad
de los afectados. A menudo resistente.
Gibson RL, Burns J, Ramsey BW
Am J Resp Crit Care Med 2003; 168: 918-951
MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES Y
NUTRICIONALES
Compromiso
pancreático prenatal
Insuficiencia pancreática 80-85%
La actividad de lipasa es la más
comprometida. También colipasa,
fosfolipasa A, tripsina, amilasa y
secreción ductal de agua y carbonato lo
que lleva a malabsorción de grasa y en
menor grado de proteínas
Esteatorrea: deposiciones voluminosas,
aceitosas y de mal olor
MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES Y
NUTRICIONALES

Retraso pondoestatural
Desnutrición
Carencias especificas
La triada anemia-hipoalbuminemia-edema
puede constituir la forma de presentación en
lactantes menores con lactancia materna
exclusiva
Alteraciones cutáneas 2º a carencia de ácidos
grasos esenciales (simula dermatitis
seborreica)
FORMAS DE PRESENTACIÓN
GASTROINTESTINAL
Ileo meconial
Compromiso hepático y biliar:
hepatomegalia sintomática o
elevación de las transaminasas.
Cirrosis biliar focal, ictericia
colestásica
Síndrome de obstrucción intestinal
distal 15 a 20%

APARATO REPRODUCTOR

El 95% de los varones son
infértiles debido a azoospermia
Mujeres: retraso puberal y
disminución de la fertilidad por
menor hidratación del moco
cervical
Es indicación de Test de sudor

Neumonía a repetición (2 o más)
SBO persistente, refractario
Tos crónica de causa no precisada
Diarrea crónica, esteatorrea
Desnutrición crónica
Edema e hipoproteinemia en lactante
Ileo meconial
Prolapso rectal
Ictericia neonatal prolongada
Obstrucción Intestinal distal
Hepatomegalia y/o enfermedad
hepática inexplicada
Hermano con dg de FQ
Hermano fallecido por causa
respiratoria

Imágenes radiológicas
intersticiales o reticulonodulares
persistentes
Bronquiectasias
Hipocratismo digital
Presencia de P. aeruginosa o
S.aureus en expectoración, a
cualquier edad

Resultado Test de Sudor
Gibson&Cooke+c
loridómetro
Macroduct +
conductividad
Positivo
Cl > 60
NaCl > 80
Limítrofe
Cl 40-60
NaCl 50-80
Negativo
Cl < 40
NaCl < 50
Test de sudor. Conducta
z
Valores positivos
– Repetir. Si de nuevo es positivo, se certifica
diagnóstico
– Confirmación SIEMPRE por Gibson y Cooke
z
Valores limítrofes
– Repetir. Si nuevamente es limítrofe, pero hay
sospecha clínica, derivar al especialista
– Hacer estudio genético, si está disponible
Exámenes Complementarios
Hemograma-VHS - PCR
Perfil Bioquímico
Radiografía de Tórax
Función pulmonar
Estudio de saturación arterial de O2
Estudio bacteriológico de esputo
Esteatocrito
Rx cavidades perinasales
TAC pulmonar

RX FQ
RX
FQ
RX
FQ
RX
FQ
L. GONZALEZ 4-7-07
L. GONZALEZ 27-2-07
C. VERDUGO
C. VERDUGO
C. VERDUGO
EXACERBACIÓN DE LA ENFERMEDAD
PULMONAR

Aumento de la tos
Cambio en volumen, apariencia y color de la
expectoración
Anorexia, fatiga
Fiebre
Aumento de la FR
Nuevos hallazgos en la auscultación
Nuevos infiltrados en la Rx de tórax
Deterioro de test de función pulmonar y/o
SaO2
Nuevo patógeno aislado
TRATAMIENTO
Manejo
multidisciplinario
Tratamiento oportuno
TRATAMIENTO I
Prevención (vacunas)
KNTR
Deportes y recreación
Capacitación y educación
Antibióticos

TRATAMIENTO II
Broncodilatadores
Corticosteroides
DNasa Nebulizada
Antiinflamatorios
Nutricional
Gastrointestinal

TRATAMIENTO
1-Prevención
Inmunizaciones: PAI, antigripal,
antihepatitis A, antineumocócica
Evitar infecciones cruzadas (sala
espera)
Control ambiental
Educación del paciente y su familia
TRATAMIENTO
2- Kinesiterapia respiratoria. Objetivos:
permeabilizar vía aérea
controlar la obstrucción bronquial
buena ventilación pulmonar
mejorar CPT
evitar deformaciones torácicas
favorecer y estimular actividad física
facilitar y estimular la integración de la
familia al tratamiento
TRATAMIENTO
3- Tratamiento antibiótico
Precoz y agresivo en pacientes con
diagnóstico reciente ?
En la exacerbación de la enfermedad
pulmonar
Basado en la sensibilidad del patógeno
aislado
Vía de administración según el agente
patógeno, su sensibilidad, el estado del
paciente y del curso clínico previo
ANTIBIÓTICOS EN FQ
De demanda: Sólo cuando existen signos de
exacerbación aguda de enfermedad
pulmonar
Mantención: Terapia prolongada, en forma
continua o intermitente, cuando los síntomas
clínicos son discretos y síntomas de
exacerbación aguda están ausentes
Profiláctica: Antes de que agentes patógenos
hayan sido detectados, para prevenir
colonización e infección

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
A)
Vía oral
En etapas iniciales: Cefuroximo
amoxicilina/ac.clavulánico,
ciprofloxacino, flucloxacilina
Profiláctico sólo en casos definidos
de pacientes colonizados con PA ,
con recaída frecuente, mensual o
cada 3 meses (asociado a
nebulizaciones)
B) Nebulizado
Objetivo: aumentar concentraciones en el
esputo y minimizar toxicidad
Los más utilizados son los
aminoglicósidos: gentamicina, amikacina,
tobramicina
Colistín ampliamente usado en Europa

Uso de mantención en pacientes con
infección crónica por PA
C) Vía endovenosa
Tratamiento de la exacerbación
severa de la enfermedad pulmonar
Bi o Tri asociado
(aminoglicósido,cefalosporina
3°gen ,Cloxacilina)
Duración 14-21 días
TRATAMIENTO MANIFESTACIONES
RESPIRATORIAS
4) Broncodilatadores (B2 agonistas)

50-60% tienen hiperreactividad
Efecto directo en la relajación de la
musculatura lisa y aumentan la frecuencia del
barrido ciliar
Respuesta variable por la viscosidad del
esputo
Mayor respuesta en los grados leves
Usar antes de la KNT y el ejercicio
Más usados: salbutamol, salmeterol
RESPIRATORIAS
5) Antiinflamatorios esteroidales
Disminuir la inflamación de la vía aérea
(desregulación de citoquinas)
Oral cuando en el curso de una
reagudización infecciosa persiste el
componente obstructivo (prednisona 1
mg/kg/día x 5 días)
Inhalado en pacientes que demuestren
hiperreactividad bronquial (SBOR)
RESPIRATORIAS
6) Nebulizaciones con DNasa
Reduce la viscosidad de las secreciones
bronquiales al degradar el ADN de los neutrófilos
Los efectos benéficos sobre la función pulmonar
desaparecen a los pocos días de su interrupción
(¿continuo?)
Indicado en niños >5 años con CVF <40% del
teórico
En exacerbaciones a toda edad
Principal uso en pacientes en espera de
transplante corazón-pulmón
Nebulizaciones
Algunos
con DNasa
autores postulan que podría
aumentar la inflamación mediada por
IL-8
Efectos adversos transitorios
Alternativa más económica: NBZ con
soluciones hipertónicas SF 4-6%
TRATAMIENTO NUTRICIONAL Y
GASTROINTESTINAL
Requerimientos enzimáticos: en lactantes
1000-2000 UPS de lipasa/120cc fórmula
Aportes vitamínicos: ADEK
Evaluación y seguimiento por especialista
– Recomendaciones de aporte calórico
– Recomendaciones de alimentación
– Suplementos calóricos orales
– Alimentación enteral (SNG o gastrostomía)

COMPLICACIONES
1) Respiratorias
Insuficiencia respiratoria
Neumotórax y neumomediastino
Hemoptisis
Aspergillosis broncopulmonar alérgica
Otras infecciones

COMPLICACIONES
2) Gastrointestinales y nutricionales
RGE
Enfermedad péptica
Enfermedad celíaca
Enf. Inflamatoria intestinal
Prolapso rectal
Pancreatitis
Comparación de evolución clínica de
Fibrosis Quística diagnosticada por
Screening Neonatal y por síntomas
Estudio retrospectivo de 10 años
En los detectados por screening NN:

– Mejoría nutricional
– Frecuencia de hospitalización menor
– Severidad de la enfermedad (Score)
– Sin diferencias en colonización por
pseudomona ni en función pulmonar
Siret D et al. Pediatr Pulmonol 2003;35:342-9
Tobramicina inhalatoria en <6a con
FQ
28 días de TOBI
Solución para inhalación de 300
mg por 2v/día, es segura y efectiva
en pacientes con FQ

Gibson RL et al. AJRCCM
2003;167:841-9
Trasplante Pulmonar
Trasplante en FQ. UK G. Meachery
Thorax 2008 Newcastle
1989 – 2007
Pacientes FQ = 176 ( 1/3 de totales)
167 > 17 años
9 < 17 años
Edad media = 26 ( 12,5 a 49,5 )
168 bilaterales
Sobrevida a 1 año = 84%
a 3 años =70 %
a 5 años =60%
a 10 años= 53%
Casos Clínicos FQ.
JGM Edad 9m. Curicó
PN 3.390
1mes: Hosp. UCI Neumonía Grave VM 20días
2 meses: DN Anemia Deposiciones Aceitosas
2 meses y medio: SBO Cultivo Esputo (-)
Peso 3.360 ELS: Cloro 118
3 meses Poli FQ EGC: Creón, B²,Inflamide,
apoyo nutricional
Rx: infiltrado intersticial importante
Casos Clínicos FQ.
JGM
3 meses y medio: Hosp. Curicó- Talca
Cultivos: Klebsiella y Estafilo Aureus
Imipenem- Cloxa, DNSA, NB Genta
O2 domiciliario un mes
9 meses: estable Peso 7.500
ELS y TAC pendientes
Genética: Heterocigoto 6542 x / ?.
Casos Clínicos FQ.
DRP Edad: 1 año 7 meses Paine PN 3 K.
4 meses: SBO Neumonía
DN.( Buin)
1 año3 m: Neumonía SBO
DN. (Buin)
Poli FQ: ELS (1) Cloro: 69
Hosp. SBO + Neumonía
LBA: Estafilo Aureus
Cloxa 21 días ev.
ELS (2)= Cloro: 50
1 año 4m: TAC: Bronquiectasias
Esteatocrito N Peso 8.560
ELS (3) Cloro: 72.4
Genética : Heterocigoto 3849 + 10KB –C- 1 T.
1 año 6 M: Hosp. Buin
Estáfilo – Bacilo Gram (-)
Cloxa- Ceftazidima 21 días
1 año 7 meses: Estable Azitromocina día x medio Brexotide
KNT.R.
Casos Clínicos FQ.
VCS Edad 5 años 4 meses San Fernando
3 años: SBO Lento ascenso ponderal Broncorrea
4 años: Poli FQ ELS(1) Cloro: 100.5
ELS (2) Cloro: 90.5
RX y TAC = Bronquiectasias Bilaterales
Esteatocrito límite
Creón Brexotide Cipro
Cultivo (-)
4 años 5 m: Hosp. Exacerbación: Cloxa Cefta Amik.
Cultivo: Estafilo Aureus: Cloxa 21 días
4 años 7 m: Hosp. Exacerbación: AB Triasociado
Cultivo: Pseudomona y Estafilo
Tobramicina NB y AZT.
Genética Hetericigota ▲ F 508/ 1078 del T
5 años 1 m: Clínicamente bíen cultivo (-)
Casos Clínicos FQ.
TSM
Edad 4 años 1 mes PAC Stgo.
1 mes ½ : SBO + BN X VRS Oxigeno 1 mes
2 años ½ : Prolapso Rectal ( Cirugía)
Constipación y Diarreas, Esteatorrea
ELS (1) Cloro: 100
3 años ½ : Gastro: SBO episódico infrecuente
DN Hipocratismo.
ELS (2) Cloro: 115 Creón.
3 años 8m:RX: Infiltrado Intersticial TAC: Bronquiectasias
Cultivo (+ ) Pseudomona
Hosp. Cefta – Amikasina - Tobramicina NB
4años 1 m: Estable pendiente Genética
Enero 2008 peso 11.960 T: 88 / Julio 2008 peso 13.930 T: 94

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