Boletin de inscripcion 2016
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Boletin de inscripcion 2016
Cuadros reservados para la organización Boletín recibido el día: Pago provisión anticipada: Confirmación enviada el día: Lista de espera enviada el día: Rifiuto spedito il : Cancellazione ricevuta il : + SIMPLE + RAPIDO + SEGURO Inscríbase on-line y pague con giro bancario Cita en nuestro sitio: rallystory.com q 1 camera matrimoniale (DOUBLE) q 1 camera a due letti (TWIN) q Opzione 2 camere singole (1.750 € di supplemento per le 7 notti) PROVISION DE ANTICIPO PARA CONFIRMACION DE INSCRIPCION Para confirmar su inscripción le solicitamos tenga a bien adjuntar una provisión de anticipo de 8 500 €, de los 17 500 € de derechos de inscripción (ver en la plaqueta la rúbrica DERECHOS DE INSCRIPCION, de la parte REGLAMENTO, el detalle de las prestaciones). Para toda anulación de su participación antes del 15 de febrero de 2016 e independientemente de la causa, esta provisión de anticipo le será reembolsada. Se conservará después de esa fecha. El saldo debe pagarse a más tardar el día de la partida. Adjunto pago de 17 500 € como provisión de anticipo para la RUTA DE LOS ANDES 2016 (ROUTE DES ANDES 2016) mediante: q G IRO BANCARIO (aconsejado), precisando la referencia siguiente: RDA16, seguida de su APELLIDO CIC - IBAN: FR76 3006 6100 0500 0107 0520 179 SWIFT/BIC: CMCIFRPP q C HEQUE compensable en FRANCIA (no EUROCHEQUE) a la orden de “RALLYSTORY” Declaro que mi vehículo inscrito se encuentra en todo sentido conforme con el Código de Circulación. Declaro que mi certificado de seguro (carta verde), mi certificado de control técnico (si se requiere) y mi permiso de conducir, así como el de mi copiloto (si éste debe conducir durante el rally) se encuentran válidos. Renuncio a recurrir a la responsabilidad de RALLYSTORY en cualquier sentido, excepto en caso de falta grave. FECHA : w - ARGENT 2016 IN A ROUTE DES O R G A N I S AT I O N R A L LY S T O R Y- F R A N C E Para inscribirse en la RUTA DE LOS ANDES 2016, basta con que nos envíe de retorno este boletín cumplimentado, a partir de ahora y a más tardar el 15 de enero de 2016, ya sea por correo, a: RALLYSTORY - 214, rue de Courcelles 75017 PARIS FRANCE. • Oppure, se si versa l’acconto tramite bonifico per fax al numero: +33 (0)1 42 12 03 04, oppure per e-mail a: [email protected]. Para las formalidades de aduana, sírvase adjuntar una foto del vehículo, la copia del documento de circulación y el atestado del seguro, así como los pasaportes y licencias de conducir del piloto y del copiloto. No se confirmará ninguna solicitud de inscripción sin provisión anticipada. Número de plazas limitado – Confirmación por orden de llegada de los boletines de inscripción. CIUDAD DE EMBARQUE DE SU AUTO q Munich (D) q Parigi q Lione q Dover (GB) q Milano (I) q Marsigliaq Barcelona (E) q Tours (F) q Bruxelles (B) q Düsseldorf (D) q Luxembourg (L) q Ginevra (CH) q Nizza/Monacoq Madrid (E) La partenza da altre città è ugualmente possibile, non esitate a contattarci per chiedere informazioni. INFORMACIONES PILOTA SECONDO-PILOTA APELLIDO NOMBRE NACIONALIDAD Nº DE PASAPORTE DIRECCION CODIGO POSTAL CIUDAD PAIS TELEFONO MOVIL TELEFONO FAX E-MAIL VEICULO VEICULO MARCA COMPAÑIA DE SEGUROS MODELO N° POLIZZA AÑO STORICO MATRICULA DIMENSIONES (L x l x H) ESCUDERIA / CLUB Nº CHASIS * Precisar si desea ser reagrupado en los mismos hoteles que otros participantes Garantizamos la confidencialidad de las informaciones que figuran en este boletín. RESERVACION HOTELERA ILE ANDES Boletin de inscripcion 2016 CH