CA FFS Dental Enrollment Form
Transcripción
CA FFS Dental Enrollment Form
3831 Fill in circles completely: Dental Enrollment Form For New Enrollment, please complete ALL sections of this form. For Enrollment Changes, please select the applicable “Type of Activity” in Section A and provide the identification number and employee name in Section C (also complete Section D for dependent changes). Correct x Incorrect For best results, print in capital letters and avoid contact with edge of box. Example: A B C SECTION A: GENERAL INFORMATION 1. TYPE OF PROGRAM FFS—Indemnity, Active PPO, Passive PPO (Please specify) Concordia Access Concordia Choice Concordia Flex Concordia Preferred Concordia Select Other_______________________ DHMO (Please specify) Concordia Plus Other_______________________ Provider Number (DHMO only) 2. TYPE OF ACTIVITY Effective Date (mm/dd/yyyy) New Enrollment Cancel Coverage Cancel All Coverage (Employee & All Dependents) Cancel Dependent(s) Only (List dependents to be cancelled in Section D) Cancel Spouse Only (List spouse to be cancelled in Section D) Change (Include Group Number in Section B) Add Dependent (e.g., spouse, domestic partner, child, etc.) Change Address Reinstate Coverage Change Group Number Change Provider Change Name To COBRA Group Other_________________________ / / SECTION B: EMPLOYER USE ONLY Employer Name __________________________________________ Group Number (9 digits) UCCI Payroll Location SECTION C: EMPLOYEE INFORMATION—Please print clearly to expedite your request. Identification Number (Social Security Number) Date of Birth (mm/dd/yyyy) / Sex / First Name Original Employment Date (mm/dd/yyyy) / M.I. / Last Name Home Address City State ZIP Code SECTION D: DEPENDENT INFORMATION—Please list the added/cancelled dependents in this section. For more than six dependent children, complete and attach an additional form. If dependent children listed in this section are disabled or full-time student age 19 or over, please see your group administrator for a Dependent Certification Form, which should be completed and returned with the Dental Enrollment Form. Spouse/Domestic Partner Identification Number (Social Security Number) Date of Birth (mm/dd/yyyy) / #1 M.I. First Name 5000 (05/10) Sex Provider Number (DHMO only) Last Name Date of Birth (mm/dd/yyyy) / #2 Provider Number (DHMO only) / First Name Dependent Identification Number (Social Security Number) Sex / M.I. — 1— Last Name 3831 3831 Dependent Identification Number (Social Security Number) Date of Birth (mm/dd/yyyy) / #3 M.I. M.I. M.I. Sex Provider Number (DHMO only) Last Name Date of Birth (mm/dd/yyyy) / #6 Provider Number (DHMO only) / First Name Dependent Identification Number (Social Security Number) Sex Last Name Date of Birth (mm/dd/yyyy) / #5 Provider Number (DHMO only) / First Name Dependent Identification Number (Social Security Number) Sex Last Name Date of Birth (mm/dd/yyyy) / #4 Provider Number (DHMO only) / First Name Dependent Identification Number (Social Security Number) Sex / First Name M.I. Last Name SECTION E: OTHER DENTAL COVERAGE—Do you or your dependent(s) have other Group Dental Coverage? Yes No If your answer is yes, please complete the following information. Policyholder Name (First, M.I., Last) Insurance Company Policy/Identification Number Effective Date (mm/dd/yyyy) / / I represent that all information supplied in this application is true and correct. Any person who knowingly, and with intent to defraud any insurance company or other person, files an application for insurance containing any materially false information or conceals, for the purpose of misleading, information concerning any fact material thereto, commits a fraudulent insurance act, which is a crime. Employee Signature Phone Number Employer Signature Phone Number Email Address Date Date —2— 3831 Program Availability • Products are not available in any state where prohibited by law or where United Concordia does not have regulatory approval. • Domestic partner coverage is not permitted in Idaho. State Mandated Provisions NY: Any person who knowingly and with intent to defraud any insurance company or other person files an application for insurance or statement of claim containing any materially false information, or conceals for the purpose of misleading, information concerning any fact material thereto, commits a fraudulent insurance act, which is a crime and shall also be subject to a civil penalty not to exceed five thousand dollars and the stated value of the claim for each such violation. CA: California law prohibits an HIV test from being required or used by health insurance companies as a condition of obtaining health insurance coverage. FL: Any person who knowingly, and with intent to injure, defraud, or deceive any insurer files a statement of claim or an application containing any false, incomplete or misleading information is guilty of a felony of the third degree. AZ, GA, KY, NE & NH: OR: Any person who knowingly and with intent to defraud, as stated on this Application, may be committing a fraudulent insurance act which may be a crime. All statements made by a Policyholder or by any Insured Member shall be deemed representations and not warranties, and no statements made for the purpose of effecting coverage shall void such coverage or reduce benefits unless contained in writing and signed by the Policyholder. OR: Contestability is limited to two years as stated in the Group Policy. TN: It is a crime to knowingly provide false, incomplete or misleading information to an insurance company for the purpose of defrauding the company. Penalties include imprisonment, fines and denial of insurance benefits. KS: Any person who knowingly and with intent to defraud, as stated on this Application, may be committing a fraudulent insurance act which may be a crime. UT: Any matter in dispute between you and the company may be subject to arbitration as an alternative to court action pursuant to the Rules of (the American Arbitration Association or other recognized arbitrator), a copy of which is available on request from the company. Any decision reached by arbitration shall be binding upon both you and the company. The arbitration award may include attorney’s fees if allowed by state law and may be entered as a judgement in any court of proper jurisdiction. LA: Any person who knowingly presents a false or fraudulent claim for payment of a loss or benefit or knowingly presents false information in an application for insurance is guilty of a crime and may be subject to fines and confinement in prison. NJ: All statements made by applicant are true and complete to the best of the applicant’s knowledge and belief. Any person who includes any false or misleading information on an application for an insurance policy is subject to criminal and civil penalties. VA: Any person who within the intent to defraud or knowing that he is facilitating a fraud against an insurer, submits an application or files a claim containing a false or deceptive statement may have violated the state law. United Concordia operates as a wholly owned subsidiary under the name listed below in the following states: • United Concordia Dental Corporation of Alabama—AL • United Concordia Dental Plans of Texas, Inc.—TX • United Concordia Dental Plans, Inc.—DC, MD, NJ • United Concordia Insurance Company—AK, AR, AZ, CA, CO, CT, FL, GA, HI, IA, ID, IN, KS, LA, MA, MD, ME, MI, MN, MS, MT, NE, NH, NV, NM, ND, OH, OK, OR, RI, SC, SD, TN, TX, UT, VT, VA, WA, WV, WY • United Concordia Dental Plans of California, Inc.—CA • United Concordia Dental Plans of Florida, Inc.—FL • United Concordia Dental Plans of Kentucky, Inc.—KY • United Concordia Dental Plans of the Midwest, Inc.—MI, MO, OH • United Concordia Dental Plans of Pennsylvania, Inc.—PA • United Concordia Life and Health Insurance Company—DE, DC, IL, KY, MD, MO, NC, NJ, PA • United Concordia Insurance Company of New York—NY —3— United Concordia would like to make it as easy as possible to use and understand your dental benefits. To help us do that, please complete the preference form located on the back and return with your completed enrollment form if you have not already provided us this information. All information will be kept confidential and is not a requirement in order to receive dental benefits. United Concordia quiere facilitarle lo más posible la comprensión y la utilización de sus beneficios dentales. Para ayudarnos a lograrlo, llene el formulario de preferencia que aparece al reverso y envíelo con su formulario de inscripción completado si todavía no nos ha proporcionado esta información. Toda la información se mantendrá confidencial y no es un requisito para poder recibir beneficios dentales. No Cost Language Services. You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. No Cost Services. anID interpreter and get documents read to youhelp in your For of help, call us at For help, Language call us at the numberYou listedcan onget your card or XXX-XXX-XXXX. For more call language. the CA Dept. Insurance at the No Cost Cost Language Services. You can get an interpreter. interpreter and get documents read to you in your For call us the No Language Services. can get an You can getcall documents read andlanguage. some sent tohelp, you in your language. interpreter get documents to youto your language. For help, call us at at the number listed on your ID card You or XXX-XXX-XXXX. Forand more help theread CA Dept. ofinyou Insurance at 1-800-927-4357 1-800-927-4357. number listed on your ID card or XXX-XXX-XXXX. For more help call the CA Dept. of Insurance at 1-800-927-4357 No Cost Language Services. You can get an interpreter and get documents read to you in your language. For help, call us at the For help, call us at the number listed on your ID card or XXX-XXX-XXXX. For more help call the CA Dept. of Insurance at XXX-XXX-XXXX 1-800-332-0366. number listed on your ID card or XXX-XXX-XXXX. For more help call the CA Dept. of Insurance at 1-800-927-4357 English English English number on your ID card You or XXX-XXX-XXXX. Forand more call the read CA Dept. at 1-800-927-4357 1-800-927-4357. No Cost Costlisted Language Services. You can get get an an interpreter interpreter and gethelp documents read to you youofin inInsurance your language. language. For help, help, call call us us at at the the English No Language Services. can get documents to your For English No Cost Language Services. You can get an interpreter and get documents read to you in your language. For help,ayuda, call us llámenos at the al number listed on your ID card or XXX-XXX-XXXX. For more help call the CA Dept. of Insurance 1-800-927-4357 number listed on your sin ID card XXX-XXX-XXXX. For more help Dept. of Insurance atPara 1-800-927-4357 Servicios de idiomas costo.orPuede obtener un intérprete y que le call leanthe los CA documentos en español.at obtener Servicios de idiomas sin costo. Puede obtener un intérprete y que le lean los documentos en español. ayuda, al No Cost Language Services. You can get an interpreter andmore get documents read toDept. you in your language. Forobtener help, call us atllámenos the number on your IDtarjeta card orde XXX-XXX-XXXX. For help the CA of Insurance atPara 1-800-927-4357 English Servicios defigura idiomas sin costo. Puede obtener uno intérprete. intérprete yLe que le call leanleer los documentos español. Para llámenos al English número listed que en su identificación al XXX-XXX-XXXX. Para obtener más ayuda, llame alobtener Departamento de Para Seguros Servicios de idiomas sin costo. Puede obtener un pueden documentos yen que le envíen algunos enayuda, español. número que figura en su tarjeta de identificación o al XXX-XXX-XXXX. Para obtener más ayuda, llame al Departamento de Seguros number listed on your ID card or XXX-XXX-XXXX. For more help call the CA Dept. of Insurance at 1-800-927-4357 English Servicios de idiomas sin costo. Puede obtener un intérprete y que le lean los documentos en español. Para obtener ayuda, llámenos al número que figura en su tarjeta de identificación osualtarjeta XXX-XXX-XXXX. Para obtener más ayuda, llame alobtener Departamento de Seguros Spanish de CA alayuda, 1-800-927-4357. obtener llámenos al número que figura en de identificación o al XXX-XXX-XXXX. Para más ayuda, llame al 1-800-332-0366. XXX-XXX-XXXX Spanish de CA 1-800-927-4357. English Servicios de idiomas sin costo. Puede obtener uno intérprete. Le pueden leer documentos yen que le envíen algunos enayuda, español. Para al número en su de al XXX-XXX-XXXX. Para obtener más llame al obtener Departamento Seguros Servicios de idiomas sin costo. Puede obtener documentos español. Para llámenos Spanish de CA al alque 1-800-927-4357. Servicios defigura idiomas sintarjeta costo. Puede obtener un un intérprete intérprete y que que le le lean lean los los documentos enayuda, español. Para obtener ayuda, de llámenos al Departamento de Seguros de CA alidentificación 1-800-927-4357. Spanishy No Language Services. You obtener llámenos alcosto. número queobtener figura en dey identificación odocumentos alobtener XXX-XXX-XXXX. Para más ayuda, llame Spanish de CA alayuda, 1-800-927-4357. Servicios defigura idiomas sintarjeta Puede unoosuintérprete que le lean los enayuda, español. Paraal obtener ayuda, llámenos alal número que figura en su su tarjeta de identificación altarjeta XXX-XXX-XXXX. Para más ayuda, llame alobtener Departamento deCost Seguros número que en de identificación al XXX-XXX-XXXX. Para obtener más llame Departamento de Seguros number listed on your ID card or X Departamento de Seguros de CA alidentificación 1-800-927-4357. Spanish ܍၄ߢࣚ೭Ζ൞ױᛧՑࣚ೭Δشխ֮֮ނٙആ൞ᦫΖ࠷࠰ܗΔᓮીሽ൞ऱঅᙠࢬ٨ऱሽᇩᇆᒘΔࢨᐸؚ No Cost Language Services. You can get an interpreter and get documents read to you in your language. For help, call us at the Servicios de idiomas sin costo. Puede obtener un intérprete y que le lean los documentos en español. Para obtener ayuda, llámenos al número que figura en su tarjeta de o al XXX-XXX-XXXX. Para obtener más ayuda, llame al Departamento de Seguros Spanish de CA al 1-800-927-4357. de CA al 1-800-927-4357. Spanish ܍၄ߢࣚ೭Ζ൞ױᛧՑࣚ೭Δشխ֮֮ނٙആ൞ᦫΖ࠷࠰ܗΔᓮીሽ൞ऱঅᙠࢬ٨ऱሽᇩᇆᒘΔࢨᐸؚ ܍၄ߢࣚ೭Ζ൞ױᛧՑࣚ೭Δشխ֮֮ނٙആ൞ᦫΖ࠷࠰ܗΔᓮીሽ൞ऱঅᙠࢬ٨ऱሽᇩᇆᒘΔࢨᐸؚ number on your card or identificación XXX-XXX-XXXX. For more help callPara the CA Dept.más of Insurance at 1-800-927-4357 XXX-XXX-XXXX 1-800-332-0366. . English número figura en ፖݺଚᜤΖ࠷ࠡܗ࠰הΔᓮીሽ1-800-927-4357 suID tarjeta de o al XXX-XXX-XXXX. obtener ayuda, llame al Departamento de Seguros XXX-XXX-XXXX ፖڠףঅᙠຝᜤΖChinese Spanish de CA que allisted 1-800-927-4357. ܍၄ߢࣚ೭Ζ൞ױᛧՑࣚ೭Ζشאױխ֮֮ނٙആ൞ᦫΔ֮ࠄڶٙڶխ֮ऱठءΔՈނאױຍࠄ֮ٙബ൞Ζ XXX-XXX-XXXX ፖݺଚᜤΖ࠷ࠡܗ࠰הΔᓮીሽ1-800-927-4357 ፖڠףঅᙠຝᜤΖChinese ܍၄ߢࣚ೭Ζ൞ױᛧՑࣚ೭Δشխ֮֮ނٙആ൞ᦫΖ࠷࠰ܗΔᓮીሽ൞ऱঅᙠࢬ٨ऱሽᇩᇆᒘΔࢨᐸؚ XXX-XXX-XXXX ፖݺଚᜤΖ࠷ࠡܗ࠰הΔᓮીሽ1-800-927-4357 ፖڠףঅᙠຝᜤΖChinese Spanish deEnglish CA al 1-800-927-4357. ࠷࠰ܗΔᓮીሽ൞ऱঅᙠࢬ٨ऱሽᇩᇆᒘΔࢨᐸؚ XXX-XXX-XXXX ፖݺଚᜤΖ࠷ࠡܗ࠰הΔᓮીሽʳʳ ܍၄ߢࣚ೭Ζ൞ױᛧՑࣚ೭Δشխ֮֮ނٙആ൞ᦫΖ࠷࠰ܗΔᓮીሽ൞ऱঅᙠࢬ٨ऱሽᇩᇆᒘΔࢨᐸؚ XXX-XXX-XXXX ፖݺଚᜤΖ࠷ࠡܗ࠰הΔᓮીሽ1-800-927-4357 ፖڠףঅᙠຝᜤΖChinese ܍၄ߢࣚ೭Ζ൞ױᛧՑࣚ೭Ζشאױխ֮֮ނٙആ൞ᦫΔ֮ࠄڶٙڶխ֮ऱठءΔՈނאױຍࠄ֮ٙബ൞Ζ ܍၄ߢࣚ೭Ζ൞ױᛧՑࣚ೭Δشխ֮֮ނٙആ൞ᦫΖ࠷࠰ܗΔᓮીሽ൞ऱঅᙠࢬ٨ऱሽᇩᇆᒘΔࢨᐸؚ Servicios de idiomas sin costo. Pu 1-800-927-4357 ፖڠףঅᙠຝᜤΖʳ ܍၄ߢࣚ೭Ζ൞ױᛧՑࣚ೭Δشխ֮֮ނٙആ൞ᦫΖ࠷࠰ܗΔᓮીሽ൞ऱঅᙠࢬ٨ऱሽᇩᇆᒘΔࢨᐸؚ XXX-XXX-XXXX ፖݺଚᜤΖ࠷ࠡܗ࠰הΔᓮીሽ1-800-927-4357 ፖڠףঅᙠຝᜤΖChinese 1-800-332-0366 Caùc Dòchde Vuïidiomas Trôï Giuù p Ngoâ n Ngöõ Mieã n Phí.unQuyù vò coù theå ñöôï clean nhaälos n dòch vuïፖݺଚᜤΖ࠷ࠡܗ࠰הΔᓮીሽʳʳ thoâng en dòch vaø ñöôïPara c ngöôø i khaùcayuda, ñoïc número giuù p caùcquealfigura en su tarjeta de ࠷࠰ܗΔᓮીሽ൞ऱঅᙠࢬ٨ऱሽᇩᇆᒘΔࢨᐸؚ XXX-XXX-XXXX XXX-XXX-XXXX ፖݺଚᜤΖ࠷ࠡܗ࠰הΔᓮીሽ1-800-927-4357 ፖڠףঅᙠຝᜤΖChinese Servicios sin costo. Puede obtener intérprete y que le documentos español. obtener llámenos Caù Vuï Trôï Giuù p Ngoâ n Ngöõ Mieã n Quyù vò theå ñöôïcc nhaä n dòch vuï n dòch vaø ñöôï cc ngöôø ii khaù c ñoï cc giuù p caù ܍၄ߢࣚ೭Ζ൞ױᛧՑࣚ೭Δشխ֮֮ނٙആ൞ᦫΖ࠷࠰ܗΔᓮીሽ൞ऱঅᙠࢬ٨ऱሽᇩᇆᒘΔࢨᐸؚ Caùi cclieäDòch Dòch Trôï Giuù p Ngoâ Ngöõ Mieã n Phí. Phí. vò coù coù theå dòch vuï thoâ thoâ ng gtreâ dòch vaø hoä ñöôï ngöôø ñoïhoaë giuù pSeguros caùalcc 1-800-927-4357. Spanish Chinese XXX-XXX-XXXX ፖݺଚᜤΖ࠷ࠡܗ࠰הΔᓮીሽ1-800-927-4357 ፖڠףঅᙠຝᜤΖChinese de taø u baè nVuï gfigura tieá nፖڠףঅᙠຝᜤΖʳ gen Vieä t.tarjeta Ñeå nñöôï cidentificación giuù p ñôõ , haõyoQuyù goï i XXX-XXX-XXXX. cho chuù ng ñöôï toâi taïnhaä i soánPara ñieä nobtener thoaï i ghi n theû i vieâ n cuû akhaù quyùc vò cCA número que su de al más ayuda, llame al Departamento de 1-800-927-4357 taø i lieä u baè n g tieá n g Vieä t . Ñeå ñöôï c giuù p ñôõ , haõ y goï i cho chuù n g toâ i taï i soá ñieä n thoaï i ghi treâ n theû hoä i vieâ n cuû a quyù vò hoaë c Caù c Dòch Vuï Trôï Giuù p Ngoâ n Ngöõ Mieã n Phí. Quyù vò coù theå ñöôï c nhaä n dòch vuï thoâ n g dòch vaø ñöôï c ngöôø i khaù c ñoï c giuù p caù c XXX-XXX-XXXX ፖݺଚᜤΖ࠷ࠡܗ࠰הΔᓮીሽ1-800-927-4357 ፖڠףঅᙠຝᜤΖChinese ʳde taøi CA lieäualbaè ng tieáng Vieä Ñeå giuù ñôõm, ,haõ y goï chuù g toâm i taï i soá ñieän thoaï treân theû hoäi vieâ n cuûa quyù vò hoaëc Spanish 1-800-927-4357. XXX-XXX-XXXX. Ñeåt.ñöôï c ñöôï trôï cgiuù p ptheâ xin goïii cho Sôû Baû onHieå California taïi soái ghi 1-800-927-4357. Vietnamese. Chinese Ñeå p ,,haõ xin goï Sôû Baû o taï ii soá 1-800-927-4357. Caù Dòch Vuï Trôï Giuù p. ñöôï Ngoâ ntrôï Ngöõ Mieã nm Phí. Quyù vò coù coù theå ñöôï nhaä nñieä dòch vuï thoâ ng gtreâ dòch vaø hoä ñöôï ngöôø khaù ñoïhoaë giuù p caù caùcc taø i lieä u baènVuï g tieá ng Vieä Ñeåccñöôï cgiuù giuù ñôõ y goï chuùtheå g ñöôï toâm i taï inhaä soá n n thoaï i ghi n theû i vieâ n cuûiiakhaù quyùcc vò cp ʳʳXXX-XXX-XXXX. Caù cc Dòch Trôï Giuù Ngoâ n Ngöõ Mieã n Quyù vò ccCalifornia dòch thoâ n dòch vaø ñöôï cc Vietnamese. ngöôø ñoï cc giuù XXX-XXX-XXXX. Ñeåtp ñöôï trôï giuù p ptheâ theâ m,Phí. xin goïiiicho Sôû Baû onHieå Hieå m California taïvuï soá 1-800-927-4357. Vietnamese. ܍၄ߢࣚ೭Ζ൞ױᛧՑ Caù Trôï Ngoâ Ngöõ Mieã nmPhí. vò Baû coù nhaä dòch vuï thoâ ngtreâ dòch vaø hoä ñöôï c Vietnamese. ngöôø iaakhaù choaë giuùccp caùc taø u g n Vieä tt..ñöôï Ñeå ñöôï cc giuù p ,,,haõ y goï chuù n g toâ ii soá n thoaï ii ghi n ii vò vieâ n quyù vò 1-800-332-0366. XXX-XXX-XXXX XXX-XXX-XXXX. Ñeåp trôï giuù p theâ xin Sôû otheå California i soá 1-800-927-4357. taøii cclieä lieäDòch u baè baèn nVuï g tieá tieá ng g Giuù Vieä Ñeåc n ñöôï giuù p ñôõ ñôõ haõ y Quyù goïii cho cho chuù nHieå gñöôï toâmii ctaï taï soánnñieä ñieä n taï thoaï ghi treâ n theû theû hoä vieâ n cuû cuû quyùccñoï vòngöôø hoaë Caù Dòch Vuï Trôï Giuù Ngoâ Ngöõ Mieã nPhí. Phí. Quyù vòcoùcoù theå ñöôï cnhaä nhaä dòch vuï thoâ dòch. Quyù coù theå ñöôï ipkhaù c ñoïc ʳⱨ⨀G䋩㜡G㉐⽸㏘UGỴ䚌⏈G䚐ạ㛨G䋩㜡G㉐⽸㏘⪰Gⵏ㡰㐘G㍌G㢼㡰⮤G䚐ạ㛨⦐G㉐⪌⪰G⇡⓹䚨㨰⏈G㉐⽸㏘⪰Gⵏ㡰㐘G㍌G Caù ci lieä Dòch Vuï Trôï Giuù ptpNgoâ ncnñöôï Ngöõ Mieã nñôõ Quyù vò theå ñöôï ci taï n dòch vuï thoâ n1-800-927-4357. gngdòch vaø ñöôï cvieâ ngöôø i khaù c ñoï c hoaë giuù ܍၄ߢࣚ೭Ζ൞ױᛧՑࣚ೭Δشխ֮֮ނٙആ൞ᦫΖ࠷࠰ܗΔᓮીሽ൞ऱঅᙠࢬ٨ऱሽᇩᇆᒘΔࢨᐸؚ XXX-XXX-XXXX ፖݺଚᜤΖ taø u baè n g tieá n g Vieä . Ñeå c giuù p , haõ y goï i cho chuù n g toâ i soá ñieä n thoaï i ghi treâ n theû hoä i n cuû a quyù vò c caùc XXX-XXX-XXXX. Ñeå ñöôï trôï giuù p theâ m , xin goï i Sôû Baû o Hieå m California taï i soá Vietnamese. XXX-XXX-XXXX. Ñeå ñöôï c trôï giuù p theâ m , xin goï i Sôû Baû o Hieå m California taï i soá 1-800-927-4357. Vietnamese. ⱨ⨀G䋩㜡G㉐⽸㏘UGỴ䚌⏈G䚐ạ㛨G䋩㜡G㉐⽸㏘⪰Gⵏ㡰㐘G㍌G㢼㡰⮤G䚐ạ㛨⦐G㉐⪌⪰G⇡⓹䚨㨰⏈G㉐⽸㏘⪰Gⵏ㡰㐘G㍌G giuù p caù c taø i lieä u vaø nhaä n moä t soá taø i lieä u baè n g tieá n g Vieä t . Ñeå ñöôï c giuù p ñôõ , haõ y goï i cho chuù n g toâ i taï i soá ñieä n thoaï i ghi treâ n ⱨ⨀G䋩㜡G㉐⽸㏘UGỴ䚌⏈G䚐ạ㛨G䋩㜡G㉐⽸㏘⪰Gⵏ㡰㐘G㍌G㢼㡰⮤G䚐ạ㛨⦐G㉐⪌⪰G⇡⓹䚨㨰⏈G㉐⽸㏘⪰Gⵏ㡰㐘G㍌G Caù c uDòch Giuù Ngoâñöôï Ngöõ Phí. Quyù vòchuù coù n dòch thoâ ntreâ g dòch. Quyù vòVietnamese. ñöôïvò c ngöôø ñoïc taøXXX-XXX-XXXX. i lieä baèngVuï tieáTrôï ng Vieä t. pñöôï Ñeå c giuù giuùMieã ñôõn,mhaõ y goï i cho gHieå toâñöôï im taïcCalifornia i nhaä soá ñieä n thoaï ghi1-800-927-4357. n theû hoä i vieâ ncoùcuûtheå a quyù hoaëci khaùctheû XXX-XXX-XXXX ፖݺଚᜤΖ࠷ࠡܗ࠰הΔᓮીሽ1-800-927-4357 ፖڠףঅᙠຝᜤΖChinese 㢼㏩⏼␘UG⓸㟴㢨G䙸㟈䚌㐔G⺸㡴GỴ䚌㢌GpkG㾨☐㜄G⇌㝴㢼⏈G㙼⇨G㤸䞈aGXXX-XXX-XXXXⶼ㡰⦐Gⱬ㢌䚨G㨰㐡㐐㝘UG⸨␘G Ñeå cntrôï pp theâ , xin goï i Sôû Baûnotheå taïvuï i isoá 㢼㏩⏼␘UG⓸㟴㢨G䙸㟈䚌㐔G⺸㡴GỴ䚌㢌GpkG㾨☐㜄G⇌㝴㢼⏈G㙼⇨G㤸䞈aGXXX-XXX-XXXXⶼ㡰⦐Gⱬ㢌䚨G㨰㐡㐐㝘UG⸨␘G hoä ipvieâ quyù vòÑeå hoaëñöôï cBaû trôï , xin goï,taï ihaõ Sôû Hieåchuù m California taïiñieä soá n1-800-927-4357. ⱨ⨀G䋩㜡G㉐⽸㏘UGỴ䚌⏈G䚐ạ㛨G䋩㜡G㉐⽸㏘⪰Gⵏ㡰㐘G㍌G㢼㡰⮤G䚐ạ㛨⦐G㉐⪌⪰G⇡⓹䚨㨰⏈G㉐⽸㏘⪰Gⵏ㡰㐘G㍌G XXX-XXX-XXXX 㢼㏩⏼␘UG⓸㟴㢨G䙸㟈䚌㐔G⺸㡴GỴ䚌㢌GpkG㾨☐㜄G⇌㝴㢼⏈G㙼⇨G㤸䞈aGXXX-XXX-XXXXⶼ㡰⦐Gⱬ㢌䚨G㨰㐡㐐㝘UG⸨␘G 1-800-332-0366 giuù caùnc cuû taøialieä u vaø nhaä nc XXX-XXX-XXXX. moä t soágiuù taøiplieä um baè, nxin g Ñeå tieá gSôû Vieä t.o giuù Ñeå cmgiuù p ñôõ goï iocho ng toâi taï i soá thoaï i ghi treân theû XXX-XXX-XXXX. c trôï theâ goïniñöôï Hieåpñöôï mtheâ California i ysoáBaû 1-800-927-4357. Vietnamese. 㣄㉬䚐G㇠䚡㡸Gⱬ㢌䚌㐘G⺸㡴G㿌⫠䔠⏼㙸G㨰G⸨䜌ạSG㙼⇨G㤸䞈G1-800-927-4357ⶼ㡰⦐G㜤⢱䚨G㨰㐡㐐㝘U Korean Vietnamese 㣄㉬䚐G㇠䚡㡸Gⱬ㢌䚌㐘G⺸㡴G㿌⫠䔠⏼㙸G㨰G⸨䜌ạSG㙼⇨G㤸䞈G1-800-927-4357ⶼ㡰⦐G㜤⢱䚨G㨰㐡㐐㝘U Korean ⱨ⨀G䋩㜡G㉐⽸㏘UGỴ䚌⏈G䚐ạ㛨G䋩㜡G㉐⽸㏘⪰Gⵏ㡰㐘G㍌G㢼㡰⮤G䚐ạ㛨⦐G㉐⪌⪰G⇡⓹䚨㨰⏈G㉐⽸㏘⪰Gⵏ㡰㐘G㍌G Caùc Dòch Vuï Trôï Giuùp Ngoân Ng 㢼㏩⏼␘UG⓸㟴㢨G䙸㟈䚌㐔G⺸㡴GỴ䚌㢌GpkG㾨☐㜄G⇌㝴㢼⏈G㙼⇨G㤸䞈aGXXX-XXX-XXXXⶼ㡰⦐Gⱬ㢌䚨G㨰㐡㐐㝘UG⸨␘G ⱨ⨀G䋩㜡G㉐⽸㏘UGỴ䚌⏈G䚐ạ㛨G䋩㜡G㉐⽸㏘⪰Gⵏ㡰㐘G㍌G㢼㡰⮤G䚐ạ㛨⦐G㉐⪌⪰G⇡⓹䚨㨰⏈G㉐⽸㏘⪰Gⵏ㡰㐘G㍌G 㣄㉬䚐G㇠䚡㡸Gⱬ㢌䚌㐘G⺸㡴G㿌⫠䔠⏼㙸G㨰G⸨䜌ạSG㙼⇨G㤸䞈G1-800-927-4357ⶼ㡰⦐G㜤⢱䚨G㨰㐡㐐㝘U Korean hoä i vieân cuûa quyù vò hoaëc XXX-XXX-XXXX. Ñeå ñöôïc trôï giuùp theâm, xin goïi Sôû Baûo Hieåm California taïi soá 1-800-927-4357. XXX-XXX-XXXX ⱨ⨀G䋩㜡G㉐⽸㏘UGỴ䚌⏈G䚐ạ㛨G䋩㜡G㉐⽸㏘⪰Gⵏ㡰㐘G㍌G㢼㡰⮤G䚐ạ㛨⦐G㉐⪌⪰G⇡⓹䚨㨰⏈G㉐⽸㏘⪰Gⵏ㡰㐘G㍌G 㢼㏩⏼␘UG⓸㟴㢨G䙸㟈䚌㐔G⺸㡴GỴ䚌㢌GpkG㾨☐㜄G⇌㝴㢼⏈G㙼⇨G㤸䞈aGXXX-XXX-XXXXⶼ㡰⦐Gⱬ㢌䚨G㨰㐡㐐㝘UG⸨␘G Caùc Dòch Vuï Trôï Giuùp Ngoân Ngöõ Mieãn Phí. Quyù vò coù theå ñöôïc nhaän dòch vuï thoâng dòch vaø ñöôïc ngöôøi khaùcKorean ñoïc taø giuù p caù i lieä u cbaèng tieáng Vieät. Ñeå ñöôïc 㣄㉬䚐G㇠䚡㡸Gⱬ㢌䚌㐘G⺸㡴G㿌⫠䔠⏼㙸G㨰G⸨䜌ạSG㙼⇨G㤸䞈G1-800-927-4357ⶼ㡰⦐G㜤⢱䚨G㨰㐡㐐㝘U Vietnamese 㢼㏩⏼␘UG⓸㟴㢨G䙸㟈䚌㐔G⺸㡴GỴ䚌㢌GpkG㾨☐㜄G⇌㝴㢼⏈G㙼⇨G㤸䞈aGXXX-XXX-XXXXⶼ㡰⦐Gⱬ㢌䚨G㨰㐡㐐㝘UG⸨␘G ⱨ⨀G䋩㜡G㉐⽸㏘UGỴ䚌⏈G䚐ạ㛨G䋩㜡G㉐⽸㏘⪰Gⵏ㡰㐘G㍌G㢼㡰⮤G䚐ạ㛨⦐G㉐⪌⪰G⇡⓹䚨㨰⏈G㉐⽸㏘⪰Gⵏ㡰㐘G㍌G Walang Gastos mgat. Serbisyo Wika. ka ng o tagasalin at maipababasa monsacuûTagalog mga 㢼㏩⏼␘UG⓸㟴㢨G䙸㟈䚌㐔G⺸㡴GỴ䚌㢌GpkG㾨☐㜄G⇌㝴㢼⏈G㙼⇨G㤸䞈aGXXX-XXX-XXXXⶼ㡰⦐Gⱬ㢌䚨G㨰㐡㐐㝘UG⸨␘G 㣄㉬䚐G㇠䚡㡸Gⱬ㢌䚌㐘G⺸㡴G㿌⫠䔠⏼㙸G㨰G⸨䜌ạSG㙼⇨G㤸䞈G1-800-927-4357ⶼ㡰⦐G㜤⢱䚨G㨰㐡㐐㝘U taøi lieäu baè ng tieánna g Vieä Ñeå ñöôïcsa giuù p ñôõ, Makakakuha haõy goïi cho chuù ng interpreter toâi taïi soá ñieä n thoaïi ghi treân theû hoäi vieâ a quyùKorean vòang hoaë c XXX-XXX-XXXX. Ñeå ñöôïc trôï g Walang Gastos na mga Serbisyo sa Wika. Makakakuha ka ng interpreter o tagasalin at maipababasa mo sa Tagalog ang mga 㣄㉬䚐G㇠䚡㡸Gⱬ㢌䚌㐘G⺸㡴G㿌⫠䔠⏼㙸G㨰G⸨䜌ạSG㙼⇨G㤸䞈G1-800-927-4357ⶼ㡰⦐G㜤⢱䚨G㨰㐡㐐㝘U Korean 1-800-927-4357 Khmer Walang Gastos na mga Serbisyo sa Wika. Makakakuha ka ng interpreter tagasalin at card maipababasa mo sa Tagalog ang mga dokumento. Parana makakuha ng tulong, tawagan kami sa numerong nakalistaoosa iyong ID o mong sa XXX-XXX-XXXX. Para sa 1-800-332-0366. XXX-XXX-XXXX 㢼㏩⏼␘UG⓸㟴㢨G䙸㟈䚌㐔G⺸㡴GỴ䚌㢌GpkG㾨☐㜄G⇌㝴㢼⏈G㙼⇨G㤸䞈aGXXX-XXX-XXXXⶼ㡰⦐Gⱬ㢌䚨G㨰㐡㐐㝘UG⸨␘G 㣄㉬䚐G㇠䚡㡸Gⱬ㢌䚌㐘G⺸㡴G㿌⫠䔠⏼㙸G㨰G⸨䜌ạSG㙼⇨G㤸䞈G1-800-927-4357ⶼ㡰⦐G㜤⢱䚨G㨰㐡㐐㝘U Walang Gastos mga Serbisyo sa Makakakuha kaong ng interpreter tagasalin. Maaari ipabasa sa iyoKorean ang mga dokumento. Para makakuha ng tulong, tawagan kami sa iyong ID card o sa XXX-XXX-XXXX. Para No Cost Gastos Language Services. canWika. get anMakakakuha and get documents read you in your language. For help, call us atsa the XXX-XXX-XXXX. Ñeå Serbisyo ñöôï c You trôï giuù pWika. theâm , interpreter xin goïi sa Sôûnumerong Baû Hieå mnakalista California taïtoi soá 1-800-927-4357. Vietnamese. Walang na mga sa ka interpreter o tagasalin at maipababasa mo sa Tagalog ang mga dokumento. Para makakuha ng tulong, tawagan kami sa numerong nakalista sa iyong ID card o sa XXX-XXX-XXXX. Para sa . Tagalog karagdagangattulong, tawagan ang CA Dept. ofang Insurance sa 1-800-927-4357 㣄㉬䚐G㇠䚡㡸Gⱬ㢌䚌㐘G⺸㡴G㿌⫠䔠⏼㙸G㨰G⸨䜌ạSG㙼⇨G㤸䞈G1-800-927-4357ⶼ㡰⦐G㜤⢱䚨G㨰㐡㐐㝘U Korean dokumento maaari mong hingin na ipadala ilang mga dokumento iyo sa Tagalog. Para makakuha ngTagalog tulong, tawagan Tagalog karagdagang tulong, tawagan CA Dept. of Insurance sa 1-800-927-4357 number listed onna your IDSerbisyo card or XXX-XXX-XXXX. more help callsathe CA Dept. of Insurance atipabasa 1-800-927-4357 dokumento. Para makakuha ngang tulong, tawagan kami saFor numerong nakalista iyong IDat card o mong sa XXX-XXX-XXXX. Para sa kami sa osa tagasalin at maipababasa mo sa sa ang mga Tagalog karagdagang tulong, tawagan ang CA Dept. of Insurance saka Walang Gastos mga sa Wika. Makakakuha ng interpreter tagasalin. Maaari sa iyo ang mga XXX-XXX-XXXX ⱨ⨀G䋩㜡G㉐⽸㏘UGỴ䚌⏈G䚐ạ㛨 Walang Gastos na mga Serbisyo sa Wika. Makakakuha ka1-800-927-4357 ngPara interpreter o tagasalin maipababasa mo Tagalog ang mga numerong nakalista sa iyong ID card o sa XXX-XXX-XXXX. sa karagdagang tulong, tawagan ang CA Dept. of Insurance sa English ����� ��� ���maaari ���� ��������� ��� ������ .������� �� ������ ����� ��� ������ ����� ���� ����� ����� Tagalog karagdagang tulong, tawagan CA Dept. of Insurance saka1-800-927-4357 Walang Gastos na mga Serbisyo sa Makakakuha ng ������� interpreter osa tagasalin at card maipababasa mo.����� sa ang mga dokumento. makakuha ng tulong, tawagan kami sa numerong nakalista iyong ID o XXX-XXX-XXXX. Para sa dokumento atPara mong hingin na Wika. ipadala ang ilang mga dokumento sa iyo sa Tagalog. Para makakuha ngTagalog tulong, tawagan kami sa dokumento. Para makakuha ngang tulong, tawagan kami sa������ numerong nakalista sa iyong ID card o sa sa XXX-XXX-XXXX. Para sa ⱨ⨀G䋩㜡G㉐⽸㏘UGỴ䚌⏈G䚐ạ㛨G䋩㜡G㉐⽸㏘⪰Gⵏ㡰㐘G㍌G㢼㡰⮤G䚐ạ㛨⦐G㉐⪌⪰G⇡⓹䚨㨰⏈G㉐⽸㏘⪰Gⵏ㡰㐘G㍌G 㢼㏩⏼␘UG⓸㟴㢨G䙸㟈䚌㐔G⺸㡴 1-800-927-4357. ������ �������� ���������������: ���� ����� �� ������� ���� ����� � ����������� �������� ��� ��� 1-800-927-4357 Khmer Walang Gastos na mga Serbisyo sa Wika. Makakakuha ka ng interpreter o tagasalin at maipababasa mo sa Tagalog ang mga dokumento. Para makakuha ng tulong, tawagan kami sa numerong sa iyong ID� card o sa ��� XXX-XXX-XXXX. Para sa Tagalog karagdagang tulong, tawagan ang CA Dept. of Insurance sa�� 1-800-927-4357 1-800-332-0366 numerong nakalista sa ID card oDept. sa XXX-XXX-XXXX. Paranakalista sa karagdagang tulong, tawagan ang Dept. ����� of Insurance sa ���������� ����� ������ � iyong ������ ���� ���������� �� ������ ��� ������ .XXX-XXX-XXXX XXX-XXX-XXXX ����� �� CA ������ ��� ������ ������ �������� ���������������: ���� ����� ������� ���� ����� ����������� �������� ��� ��� Tagalog karagdagang tulong, tawagan ang CA of Insurance sa 1-800-927-4357 㢼㏩⏼␘UG⓸㟴㢨G䙸㟈䚌㐔G⺸㡴GỴ䚌㢌GpkG㾨☐㜄G⇌㝴㢼⏈G㙼⇨G㤸䞈aGXXX-XXX-XXXXⶼ㡰⦐Gⱬ㢌䚨G㨰㐡㐐㝘UG⸨␘G 㣄㉬䚐G㇠䚡㡸Gⱬ㢌䚌㐘G⺸㡴G㿌 ������ �������� ���������������: ���� ����� �� ���� ����� ����������� �������� ��� Tagalog ����� ������� ������: ��������� ����� ���los ���������� (ID) ����� ���obtener �����ayuda, ��� Servicios de idiomas sin costo. Puede obtener un ��� intérprete y ������� quenakalista le lean documentos enoespañol. Para llámenos al dokumento. Para makakuha ng tulong, sa ���������� numerong sa iyong ID �card sa XXX-XXX-XXXX. Para sa��� Tagalog karagdagang tulong, tawagan ang CA tawagan Dept. of kami Insurance sa 1-800-927-4357 1-800-927-4357. ����� ��� Arabic . 1-800-927-4357 ����� ������� ������: ��������� ����� ��� ���������� ��� ���������� (ID) ����� ��� ����� ��� ������ �������� ���������������: ���� ����� �� ������� ���� ����� � ����������� �������� ��� ��� 㣄㉬䚐G㇠䚡㡸Gⱬ㢌䚌㐘G⺸㡴G㿌⫠䔠⏼㙸G㨰G⸨䜌ạSG㙼⇨G㤸䞈G1-800-927-4357ⶼ㡰⦐G㜤⢱䚨G㨰㐡㐐㝘U Korean ����� ������� ������: ��������� ���������� ���Para ���������� (ID) ����� ��� ����� ��� de Seguros número que figura en su tarjeta identificación o��� al XXX-XXX-XXXX. obtener más ayuda, llame al Departamento Tagalog karagdagang tulong, tawagan angde CA Dept.����� of ��������� Insurance sa����� 1-800-927-4357 XXX-XXX-XXXX �������: ��������� 1-800-927-4357 ������� ���������� ������������ Tagalog XXX-XXX-XXXX �������: ��������� ��������� ����� ������� ���������� ������������ ������ �������� ���������������: ���� ����� �� ������� ������� ���� ����� � ��� ����������� �������� ��� �������� ����� ��������� ����� ��� ���������� ������� ���������� (ID)������ ����� ��� �������� ����� ��� ������ �������� ���������������: ���� �� ����� � ����������� ��� ��� ��� ���������: ���� ��������� ���Armenian ������ .����� ������� ������ ��1-800-927-4357 ������� ������ ����� ����� .����� ���� ����� XXX-XXX-XXXX �������: ��������� ��������� ����� 1-800-927-4357 ������� ���������� ������������ Spanish de CA ����� al������� 1-800-927-4357. Walang Gastos na mga Serbisyo ��������������� ����������: ������ �������� ���������������: ���� ����� �� ������� ���� ����� � ����������� �������� ��� ��� ��������������� ����������: Armenian ����� ������� ������: ��������� ����� ��� ���������� ��� ���������� (ID) ����� ��� ����� ��� ⱨ⨀G䋩㜡G㉐⽸㏘UGỴ䚌⏈G䋩㜡G㉐⽸㏘⪰Gⵏ㡰㐘G㍌G㢼㏩⏼␘UG䚐ạ㛨⦐G㉐⪌⪰G⇡⓹䚨㨰⏈G㉐⽸㏘Gⵏ㡰㐘G㍌G㢼㡰⮤G �������: ��������� ��������� ����� 1-800-927-4357 ������� ���������� ������������ ����� ������� ������: ��������� ����� ��� ���������� ��� ���������� (ID) ����� ��� ����� ��� CovXXX-XXX-XXXX Kev Pab Txhais Lus Tsis Them Nqi. Koj yuav thov tau kom muaj neeg los txhais lus rau koj thiab kom neeg nyeem cov ntawv dokumento. Para makakuha ng tulo ��������������� ����������: Armenian ����� ��� �� ������ ����� ��� ������ ���������� ����� ������ � ������ ���� ���������� �� ������ ��� ������ . XXX-XXX-XXXX Walang Gastos na mga Serbisyo sa Wika. Makakakuha ka ng interpreter o tagasalin at maipababasa mo sa Tagalog ang mga ������ �������� ���������������: ���� ����� �� ������� ���� ������������ � ����������� �������� ��� ��� ����� ������� ������: ����� ��� ��� ���������� (ID) ��� ����� ��� 䚐ạ㛨⦐Gⶼ㜡═G㉐⪌⪰Gⵏ㙸⸨㐘G㍌⓸G㢼㏩⏼␘UG⓸㟴㢨G䙸㟈䚌㐔G⺸㡴GỴ䚌㢌GpkG㾨☐㜄G⇌㝴㢼⏈G㙼⇨GG XXX-XXX-XXXX �������: ��������� ��������� ����� 1-800-927-4357 ���������� ������������ ��������������� Armenian ua lus Hmoob. Yog tau����������: kev��������� pab, hu rautawagan peb ntawm tus xov tooj nyob hauv koj daim������� yuaj ID los XXX-XXX-XXXX. Yog xav karagdagang dokumento. Paraxav makakuha ng tulong, kami sa���������� numerong nakalista sa iyong ID card o����� sasisXXX-XXX-XXXX. Para sa XXX-XXX-XXXX �������: ��������� ��������� ����� 1-800-927-4357 ���������� ������������ 1-800-332-0366 ⱨ⨀G䋩㜡G㉐⽸㏘UGỴ䚌⏈G䋩㜡G㉐⽸㏘⪰Gⵏ㡰㐘G㍌G㢼㏩⏼␘UG䚐ạ㛨⦐G㉐⪌⪰G⇡⓹䚨㨰⏈G㉐⽸㏘Gⵏ㡰㐘G㍌G㢼㡰⮤G Arabic . 1-800-927-4357 ����� ���tulong, tawagan ang C ܍၄ߢࣚ೭Ζ൞ױᛧՑࣚ೭Δشխ֮֮ނٙആ൞ᦫΖ࠷࠰ܗΔᓮીሽ൞ऱঅᙠࢬ٨ऱሽᇩᇆᒘΔࢨᐸؚ ������: ��������� ����� ��� ��� ���������� (ID) ����� ��� ����� ��� ���������� ��������. �� Muab ������ ��������������� �������� �����������, � ���� ��������� ������� XXX-XXX-XXXX �������: ��������� ��������� ����� 1-800-927-4357 ������� ���������� ������������ 㤸䞈aGTTⶼ㡰⦐Gⱬ㢌䚨G㨰㐡㐐㝘UG⸨␘G㣄㉬䚐Gⱬ㢌G㇠䚡㡴G㿌⫠䔠⏼㙸G㨰G⸨䜌ạSG㙼⇨G㤸䞈GG ��������������� Armenian tau����� kev pab������� ntxivtulong, hu������ rau CA����������: lub Caj Meem Fai Kev���������� Tuav Pov Hwm ntawm 1-800-927-4357 Hmong Tagalog karagdagang tawagan ang CA Dept. of Insurance sa 1-800-927-4357 ���������� ������ ��������. �� ������ ��������������� �������� �����������, � ���� ��������� ������� ��������������� ����������: Armenian 䚐ạ㛨⦐Gⶼ㜡═G㉐⪌⪰Gⵏ㙸⸨㐘G㍌⓸G㢼㏩⏼␘UG⓸㟴㢨G䙸㟈䚌㐔G⺸㡴GỴ䚌㢌GpkG㾨☐㜄G⇌㝴㢼⏈G㙼⇨GG ���������� ������ ��������. ����������� ������ ��������������� �����������, � ���� ��������� ������� XXX-XXX-XXXX ፖݺଚᜤΖ࠷ࠡܗ࠰הΔᓮીሽ1-800-927-4357 ��� ��� �� ������� �����. ���� ��� ������, ��������������� ���ፖڠףঅᙠຝᜤΖChinese �� ������, ���������� �������������� ����� XXX-XXX-XXXX �������: ��������� ��������� ����� 1-800-927-4357 ������� ���������� ��������������� ����������: Armenian 1-800-927-4357ⶼ㡰⦐G㜤⢱䚨G㨰㐡㐐㝘UG ��� ��� ������� �����. ���� ��� ������, ������� ��� �� ������, ���������� �� ����� ���������� ������ ��������. ����������� ������ ��������������� �������� �����������, �������, ���� ������� 㤸䞈aGTTⶼ㡰⦐Gⱬ㢌䚨G㨰㐡㐐㝘UG⸨␘G㣄㉬䚐Gⱬ㢌G㇠䚡㡴G㿌⫠䔠⏼㙸G㨰G⸨䜌ạSG㙼⇨G㤸䞈GG ������ �������� �������� ��� Kev ��� �� �� ������� �����. ���� ��� ��������� ������, ������� ��� �� ������, ���������� ����������� ����� ����������������� �����, ��� XXX-XXX-XXXX. ���� ��� ��������� �������������� ������� � ��������������� ����������: Armenian Cov Pab Txhais Lus Tsis Them Nqi. Koj yuav thov tau kom muaj neeg los txhais lus rau koj thiab kom neeg nyeem cov ntawv Korean ����������������� �����, ��� XXX-XXX-XXXX. ���� ��� ��������� �������������� ������� � ���������� ������ ��������. ����������� ������ ��������������� �������� �����������, �������, ���� ��������� ������� ��� ��� �� ������� �����. ���� ��� ������, ������� ��� �� ������, ���������� �� ����� ����������������� �����, ��� XXX-XXX-XXXX. ���� ��� ��������� �������������� ������, ������� � 1-800-927-4357ⶼ㡰⦐G㜤⢱䚨G㨰㐡㐐㝘UG ������ �������� ���������������: ���� ����� �� ������� ���� ����� � ����������� �������� ��� ��� ����� ������� ������: ����� ���������� ������ ��������. �� ������ ��������������� �������� �����������, � ���� ��������� ������� ����������� ����������� ����� ���������� (Department of Insurance) �� �������� 1-800-927-4357. Russian ua lus Hmoob. Yog xav tau kev����� pab, hu���������� rau peb ntawm(Department tus xov tooj of nyob hauv koj�� daim yuaj ID los sis XXX-XXX-XXXX. Yog xav XXX-XXX-XXXX 1-800-332-0366. ����������� ����������� Insurance) �������� Russian ���������� ������ ��������. �� ������ �����������, �������, ���� ����������������� ��� XXX-XXX-XXXX. ���� ��� ��������� �������������� ������� � ������� ��� ��� �� ������� ��� ������, ������� ��� ������, �� ����� ����������� ����������� ����� ���������� (Department of Insurance) �� �������� 1-800-927-4357. Russian Caùckev Dòch Vuï Trôï Giuù p�����, Ngoâ n���� Ngöõ Mieã n��������� Phí. Quyù vò coù theå ñöôï cHwm nhaä dòch �� vuï thoâ ng(ID) dòch���������� vaø1-800-927-4357. c��� ngöôø i ��������� khaù c ��� ñoïc XXX-XXX-XXXX giuù p caùc Korean ����� ������� ��������� ����� ������������������ ���������� ���n�������� ���������� ����� ����� ��� ��� �� ������� �����. ���� ��� ��������� ������, ������� ��� �� ������, ���������� �� ����� �������: �� .ñöôï tau pab ntxiv hu������: rau�����. CA lub Caj Meem Fai Muab Kev Tuav Pov ntawm 1-800-927-4357 Hmong ���������� ������ ��������. �� ������ �����������, ���� ��������� ������� ����������� ����������� ����� ���������� (Department Insurance) �� 1-800-927-4357. Russian ��� ��� �� �����. ���� ��� ��������� ������, ������� ��� �� ������, �� ����������������� �����, ��� XXX-XXX-XXXX. ���� ��� ��������� �������������� ������, ������� �c taøi lieä u baè ng������� tieá ng Vieä t.�����, Ñeå ñöôï c giuù p ñôõ , haõ y goï��������������� i cho chuù ng ��� toâ ioftaï��������� i soá�������� ñieä n thoaï i�������� ghi treân ���������� theû hoä�i ������, vieân cuû a ����� quyù vò hoaë ����������������� ��� XXX-XXX-XXXX. ���� �������������� ������� � XXX-XXX-XXXX �������: ��������� ��������� ����� 1-800-927-4357 ������� ���������� ������������ ��������������� ������� ήᢱ䬽⸒⺆䭼䯃䮚䮀䎃 ᣣᧄ⺆䬶ㅢ⸶䭡䬣ឭଏ䬦䫺ᦠ㘃䭡䬙⺒䭎䬦䭍䬨䫻䭼䯃䮚䮀䭡䬣Ꮧᦸ䬽ᣇ䬾䫺䎃ID䭲䯃䮐⸥タ䬽⇟ภ䭍䬮䬾䎃 ��� ��� �� ������� �����. ��� ��������� ������� ��� �� ������, ���������� �� ����� ����������������� �����, ��� XXX-XXX-XXXX. ���� ��� ��������� ������, ������� ����������� ����������� ����� (Department Insurance) 1-800-927-4357. Russian ήᢱ䬽⸒⺆䭼䯃䮚䮀䎃 ᣣᧄ⺆䬶ㅢ⸶䭡䬣ឭଏ䬦䫺ᦠ㘃䭡䬙⺒䭎䬦䭍䬨䫻䭼䯃䮚䮀䭡䬣Ꮧᦸ䬽ᣇ䬾䫺䎃ID䭲䯃䮐⸥タ䬽⇟ภ䭍䬮䬾䎃 ����������� ����������� ����� ���������� (Department ofCalifornia Insurance) �� �������� 1-800-927-4357. Russian� XXX-XXX-XXXX. Ñeå ñöôïc���� trôï giuù p ���������� theâ m, xin goïi ������, Sôû Baû o Hieå mof taï�� i�������������� soá�������� 1-800-927-4357. Vietnamese. ��������������� ����������: Armenian ήᢱ䬽⸒⺆䭼䯃䮚䮀䎃 ᣣᧄ⺆䬶ㅢ⸶䭡䬣ឭଏ䬦䫺ᦠ㘃䭡䬙⺒䭎䬦䭍䬨䫻䭼䯃䮚䮀䭡䬣Ꮧᦸ䬽ᣇ䬾䫺䎃ID䭲䯃䮐⸥タ䬽⇟ภ䭍䬮䬾䎃 XXX-XXX-XXXX 䭍䬶䬙䬓ว䭞䬪䬞䬯䬤䬓䫻ᦝ䬹䭚䬙䬓ว䭞䬪䬾䫺䎃䭲䮱䮜䭰䮲䮒䭩Ꮊ㒾ᐡ䫺1-800-927-4357䭍䬶䬣䎃 ����������������� �����, ��� XXX-XXX-XXXX. ���� ��� ��������� �������������� ������, ������� � ����������� ����������� ����� ���������� (Department of Insurance) �� �������� 1-800-927-4357. Russian XXX-XXX-XXXX 1-800-332-0366 XXX-XXX-XXXX 䭍䬶䬙䬓ว䭞䬪䬞䬯䬤䬓䫻ᦝ䬹䭚䬙䬓ว䭞䬪䬾䫺䎃䭲䮱䮜䭰䮲䮒䭩Ꮊ㒾ᐡ䫺1-800-927-4357䭍䬶䬣䎃 ήᢱ䬽⸒⺆䭼䯃䮚䮀䎃 ᣣᧄ⺆䬶ㅢ⸶䭡䬣ឭଏ䬦䫺ᦠ㘃䭡䬙⺒䭎䬦䭍䬨䫻䭼䯃䮚䮀䭡䬣Ꮧᦸ䬽ᣇ䬾䫺䎃ID䭲䯃䮐⸥タ䬽⇟ภ䭍䬮䬾䎃 XXX-XXX-XXXX 䭍䬶䬙䬓ว䭞䬪䬞䬯䬤䬓䫻ᦝ䬹䭚䬙䬓ว䭞䬪䬾䫺䎃䭲䮱䮜䭰䮲䮒䭩Ꮊ㒾ᐡ䫺1-800-927-4357䭍䬶䬣䎃 ����������� ����������� ����� ���������� (Department of Insurance) �� �������� 1-800-927-4357. Russian���������� ������ ������ ㅪ⛊䬞䬯䬤䬓䫻Japanese ㅪ⛊䬞䬯䬤䬓䫻Japanese ήᢱ䬽⸒⺆䭼䯃䮚䮀䎃 ᣣᧄ⺆䬶ㅢ⸶䭡䬣ឭଏ䬦䫺ᦠ㘃䭡䬙⺒䭎䬦䭍䬨䫻䭼䯃䮚䮀䭡䬣Ꮧᦸ䬽ᣇ䬾䫺䎃ID䭲䯃䮐⸥タ䬽⇟ภ䭍䬮䬾䎃 XXX-XXX-XXXX 䭍䬶䬙䬓ว䭞䬪䬞䬯䬤䬓䫻ᦝ䬹䭚䬙䬓ว䭞䬪䬾䫺䎃䭲䮱䮜䭰䮲䮒䭩Ꮊ㒾ᐡ䫺1-800-927-4357䭍䬶䬣䎃 ήᢱ䬽⸒⺆䭼䯃䮚䮀䎃 ᣣᧄ⺆䬶ㅢ⸶䭡䬣ឭଏ䬦䫺ᦠ㘃䭡䬙⺒䭎䬦䭍䬨䫻䭼䯃䮚䮀䭡䬣Ꮧᦸ䬽ᣇ䬾䫺䎃ID䭲䯃䮐⸥タ䬽⇟ภ䭍䬮䬾䎃 ㅪ⛊䬞䬯䬤䬓䫻Japanese ⱨ⨀G䋩㜡G㉐⽸㏘UGỴ䚌⏈G䚐ạ㛨G䋩㜡G㉐⽸㏘⪰Gⵏ㡰㐘G㍌G㢼㡰⮤G䚐ạ㛨⦐G㉐⪌⪰G⇡⓹䚨㨰⏈G㉐⽸㏘⪰Gⵏ㡰㐘G㍌G ���������� ��� �� ������� �����. ��� ���������� ������ ��������. �� ������ ��������������� �������� �����������, � ���� ��������� ήᢱ䬽⸒⺆䭼䯃䮚䮀䎃 ᣣᧄ⺆䬶ㅢ⸶䭡䬣ឭଏ䬦䫺ᦠ㘃䭡䬙⺒䭎䬦䭍䬨䫻䭼䯃䮚䮀䭡䬣Ꮧᦸ䬽ᣇ䬾䫺䎃ID䭲䯃䮐⸥タ䬽⇟ภ䭍䬮䬾䎃 XXX-XXX-XXXX 䭍䬶䬙䬓ว䭞䬪䬞䬯䬤䬓䫻ᦝ䬹䭚䬙䬓ว䭞䬪䬾䫺䎃䭲䮱䮜䭰䮲䮒䭩Ꮊ㒾ᐡ䫺1-800-927-4357䭍䬶䬣䎃 ㅪ⛊䬞䬯䬤䬓䫻Japanese XXX-XXX-XXXX 䭍䬶䬙䬓ว䭞䬪䬞䬯䬤䬓䫻ᦝ䬹䭚䬙䬓ว䭞䬪䬾䫺䎃䭲䮱䮜䭰䮲䮒䭩Ꮊ㒾ᐡ䫺1-800-927-4357䭍䬶䬣䎃 ��� ��� �� ������� �����. ���� ��� ��������� ������, ������� ��� �� ������, ���������� �� ����� ����������������� �����, �� 㢼㏩⏼␘UG⓸㟴㢨G䙸㟈䚌㐔G⺸㡴GỴ䚌㢌GpkG㾨☐㜄G⇌㝴㢼⏈G㙼⇨G㤸䞈aGXXX-XXX-XXXXⶼ㡰⦐Gⱬ㢌䚨G㨰㐡㐐㝘UG⸨␘G ήᢱ䬽⸒⺆䭼䯃䮚䮀䎃 ᣣᧄ⺆䬶ㅢ⸶䭡䬣ឭଏ䬦䫺ᦠ㘃䭡䬙⺒䭎䬦䭍䬨䫻䭼䯃䮚䮀䭡䬣Ꮧᦸ䬽ᣇ䬾䫺䎃ID䭲䯃䮐⸥タ䬽⇟ภ䭍䬮䬾䎃 XXX-XXX-XXXX 䭍䬶䬙䬓ว䭞䬪䬞䬯䬤䬓䫻ᦝ䬹䭚䬙䬓ว䭞䬪䬾䫺䎃䭲䮱䮜䭰䮲䮒䭩Ꮊ㒾ᐡ䫺1-800-927-4357䭍䬶䬣䎃 ������ ���� .���� ������ ������� �� ����� ������ � ���� ���������� ����� ����� �� ����� �� �������� .���� �� ����� ���� ㅪ⛊䬞䬯䬤䬓䫻Japanese ����������� ㅪ⛊䬞䬯䬤䬓䫻Japanese ����������������� �����,����� ������� XXX-XXX-XXXX. ���� ��������� �������������� ������, ������� � ����� ������ ���� ..���� ������ ������� ����� ���� �� ����� ������� ����� ����� �� ����� �� �������� . �� ����� ���� ����� ����������� �� 㣄㉬䚐G㇠䚡㡸Gⱬ㢌䚌㐘G⺸㡴G㿌⫠䔠⏼㙸G㨰G⸨䜌ạSG㙼⇨G㤸䞈G1-800-927-4357ⶼ㡰⦐G㜤⢱䚨G㨰㐡㐐㝘U Korean ������ ������� ���������� ������ ������� ����� ���� �� ����� ������ ������ �� ���� ���� ������� ����� �� ������������ .���� ���� ���� XXX-XXX-XXXX 䭍䬶䬙䬓ว䭞䬪䬞䬯䬤䬓䫻ᦝ䬹䭚䬙䬓ว䭞䬪䬾䫺䎃䭲䮱䮜䭰䮲䮒䭩Ꮊ㒾ᐡ䫺1-800-927-4357䭍䬶䬣䎃 �� ������ ���� .������ ���� XXX-XXX-XXXX ����� ����� ��� ��Insurance) ������ ��� �� ��� �� ��� ��� ������� ��� ���� ���������� ���Russian �� ���� �� ������� �� ���� ㅪ⛊䬞䬯䬤䬓䫻Japanese 1-800-332-0366 XXX-XXX-XXXX XXX-XXX-XXXX ����������� ����������� ����� ���������� (Department of �������� 1-800-927-4357. �� ������ ������ ��� ������ ���� .������ ������ ���� XXX-XXX-XXXX ���������� ��� ���� ������� ��� �� ��� ����� ��� ��� ��� �� ������� ���� ��� �� ���� ���������� ����� �� ���� ���� �� �� ������� ���� ������ ���� . ���� ������ ������� ����� ���� �� ����� ������ � ���� ������� �������� . ���� ���� �� ��� ������ ���� . ���� XXX-XXX-XXXX ����� ��� ��� ��� ��� ������� ���� ��� ����� ��� �� ���� ���� ㅪ⛊䬞䬯䬤䬓䫻Japanese Persian .���� ���� 1-800-927-4357 ����� �� (��������� ���� �����) CA Dept. of Insurance Persian ..����� ���� ���� �� ��������� ���� ����� ))����� CA Dept. of ������ ���� ���� ������ ������� ��������� ���� �� ����� ����� ������ ���� ������� ����� ����� �� ��� ����� ��maipababasa �������� .���� ���� �� ���� ����� �� ������ ��� ������ ���� .������ XXX-XXX-XXXX ��� 1-800-927-4357 �� ������ ��� ��� �������� ��� ����� ����� ���� ��Insurance �� ����� �� ���� ήᢱ䬽⸒⺆䭼䯃䮚䮀䎃 ᣣᧄ⺆䬶ㅢ⸶ Persian ����interpreter ���� 1-800-927-4357 ����� �� ((���� ��������� ���� CA Dept. ofmga Insurance .Serbisyo Walang Gastos na������ mga sa���� Wika. Makakakuha ka������� ng o tagasalin at������� mo������� sa Tagalog ang ������ ���� ..���� ������� ����� �� ������ �� ���� ����� �� ����� �� �������� . �� ����� ���� 1-800-927-4357 Khmer ������ ������� .���������� ������ ������� ����� ����tawagan �� �����kami ������ ���� ������� ����� ����� �� �������� ���� �� ���� Persian .����� ���� ���� 1-800-927-4357 ����� �� o(��������� ������ ) ����� CA Dept. of�� �� ���� ..������ ���� XXX-XXX-XXXX ��� ���� ������� ��� ��� ��� ������� ���� ��� ����� ��� ���� ���� ���� ήᢱ䬽⸒⺆䭼䯃䮚䮀䎃 ᣣᧄ⺆䬶ㅢ⸶䭡䬣ឭଏ䬦䫺ᦠ㘃䭡䬙⺒䭎䬦䭍䬨䫻䭼䯃䮚䮀䭡䬣Ꮧᦸ䬽ᣇ䬾䫺䎃ID䭲䯃䮐⸥タ䬽⇟ภ䭍䬮䬾䎃 XXX-XXX-XXXX 䭍䬶䬙䬓ว䭞 dokumento. Para makakuha ng tulong, sa� numerong nakalista iyong ID card sa.XXX-XXX-XXXX. Para sa�� �� ������ ������ ��� ������ ���� ������ ���� XXX-XXX-XXXX ����� ��� ���sa�� ��� ��� ��� ��� ������� ���� ��� ������� ����� ����� �� ���� ��Insurance ������� ���� ������ ���� ����� .� ���� ������ ������� ���� ����� ����� ������ � ����sa������� �� �� �������� .���� ����� ���� ����� ������ ���� .����� ������ ���� XXX-XXX-XXXX ��� 1-800-927-4357 ������� � ���� ��� ��� ��� ������� ���� ��� �� ����� ����� ���� �� �� ���� ���� ���� ���:������ ���䭍䬶䬙䬓ว䭞䬪䬞䬯䬤䬓䫻ᦝ䬹䭚䬙䬓ว䭞䬪䬾䫺䎃䭲䮱䮜䭰䮲䮒䭩Ꮊ㒾ᐡ䫺1-800-927-4357䭍䬶䬣䎃 � �� ����� ���� ��� ���� �� Persian ���� ��1-800-927-4357 ��� ������ � �� � Tagalog �� ����� ���� ���� ���� ������� ���� ������ ������ �Dept. �� ���� � ����Insurance ���� �� Persian ���� ����� ���� 1-800-927-4357 ����� ��� ((���� ��������� ���� ����� CA Dept. of Insurance XXX-XXX-XXXX karagdagang tulong, tawagan ang CA Dept. of Insurance ㅪ⛊䬞䬯䬤䬓䫻Japanese ..����� ���� ���� ����� ��������� )) CA of ���� �� � ���: �� � �� �� � ���� ���� �� � ��� ���� �� ���� �� ��� ������ � �� �� �� ���� ���� ���� �� � ���� �� �� �� � ������ � �� � ��� �� ���� ���� �� ���� ������� ���� �� � ���: �� � �� � ���� ���� �� � ��� ���� �� ���� �� ��� ������ � �� ���� ���� �� � ���� �� �� � ������ � �� � ��� ���� ��� 1-800-332-0366 ��� ������ ���� . ������ ���� XXX-XXX-XXXX ����� ��� �� � ��� ��� ��� ��� ������� ���� ��� �� ����� ��� �� ���� �� �� �� ���� XXX-XXX-XXXX Persian . ���� ���� 1-800-927-4357 ����� �� ( ��������� ���� ����� ) CA Dept. of Insurance ����� ��� ��� ���� ��������� ��� ������ . ������� ������ �� ������� ������ ����� ��� ������ ����� . ����� ���� ����� ����� ㅪ⛊䬞䬯䬤䬓䫻Japanese ���� �� ����� ���� ��� ��� ��, �������� ���� ���� '�� ����� �1-800-927-4357 � �� � '��� �� �� ��)�CA ���Dept. � ��� � � ��� �� �� �� ���� ���: �� �� �� ����� ���� ���� ����(ID) ��Persian ���� �� ��� ������ � ��XXX-XXX-XXXX ���� ����� ���� �� ���� '�� ������ � ���� ������� ��� ������ � ���� ��� �� ���� �� .���� ���� ���(��������� of Insurance ���� �� � �� �� ���� ��� ��� ��, �� � ��� ���� (ID) ���� '�� ����� � �� �� '�� �� XXX-XXX-XXXX '�� ���� �� � ��� �� ��� � �� ��� �� ����� ��� �� ������ ����� ��� ������ ���������� ����� ������ � ������ ���� ���������� �� ������ ��� ������ . XXX-XXX-XXXX ���� �� � �� ���� ��� ��� ��, �� � ��� ���� (ID) ���� '�� ����� � �� '�� �� XXX-XXX-XXXX '�� ���� � �� � ��� ��� � ��� �� ������ �������� ������ ����� ������� ��������� � ����������� �������� ��� �� � ���� ��� ��������� ���: �� ��� ��� ��� �����������������: � �������� ������� ��� �� ��� ��� ���� �� ����'���� �� ����� ��� ������ ����� ���� ���� ���� ���� ���� ��� � ���� ���� �� ���� �� ��� ������ ������ � �� ��� � ����� ������ �������� .���� ������ ������� ��� ��� ���� ���: � ���� ���� �� ���� ���� �� ������ � �� �� �� �� ������� ���� �� ������ �� 1-800-927-4357 � ��� Punjabi ���� ���� � �������� ��� ��� ��, ������ ����� ���� (ID) ���� '�� ����� ������ '�� XXX-XXX-XXXX '��Arabic ����� � �� � �������� ���� � ��� ����� . 1-800-927-4357 ����� �� � ��� � ��� �������� � �� ���� �� � 1-800-927-4357 '�� �� � ��� Punjabi � � ���� �� � ���: �� � � �� � ���� ���� �� � ��� ���� �� ���� �� ��� ������ � � �� � �� ���� ���� �� � ���� �� � �� � ������ � �� � ��� � �� ���� �� ����� ������� ������: ��������� ����� ��� ���������� ��� ���������� (ID) ����� ��� ����� ��� ����������� �������� ���� ����, ���� 1-800-927-4357 '��'��������� ������� � ��� Punjabi �� ������ ������ ���� .������� ������ ������� ����� ���� �� �����(ID) ������ � ���� ����� ����� �� ����� �� �������� .���� �� ���� ����� ���� �� ���� ����� ��� ���������� ���� ���� ��� � �� �� '�� �� XXX-XXX-XXXX '�� ���� ��� ������ ��� ��� � ��� �� ��� ������ ���� .������ ���� �� �� �� �� (ID) ���� � '�� XXX-XXX-XXXX �� ��� �� ����� � �� �� ���� ������� ���: ����� ���������: ������ � ������, ���� ���� �� ���� �� ��� ���� ����� �� ���� ���� ��� ���� ��'�� � ������ ����� ������ ��� � ��� � �� ��� �������� ���� �� ��� �������� �� ����������� ��� 1-800-927-4357 '��'�� ������� � ������ ���1-800-927-4357 � Punjabi XXX-XXX-XXXX ��������� ��������� ���������� ������������ ������ ���� .���� ������ XXX-XXX-XXXX �� � � '�� ��� ������� ��� ������� ���� ��� ����� ��� ���� �� �� �� ���� 1-800-332-0366. XXX-XXX-XXXX ���� �������� �� �� ��� ���������� ��� ��� ��, ������ ���� ���� (ID) ��������� '������� ����� ��� ���� ����� XXX-XXX-XXXX '�� ���� � �� � ��� � ��� �� ��� �� � � �������� � �� ���� �� �� �� Armenian 1-800-927-4357 '�� � �� 1-800-927-4357 Punjabi Persian .�� ���� ����� (��������� ����� kom ����� CA Dept. ofcov Insurance ��������������� ����������: Cov Txhais Lus Tsis Them Nqi. Koj yuav thov'�� tau����� kom los txhais lus �� rau koj'��thiab neeg nyeem ntawv �� ���� ��� �� ��� ��� �������� � �� ���� ���� �� ���� �� 1-800-927-4357 '�� ������ � ��� ��� Punjabi ���� ��Kev � ��Pab ���� ��� ��� ��, ���� (ID) ���� ��muaj �� '��neeg �� XXX-XXX-XXXX ���� ��� )��� � ��� �� ��� �� �� ����Hmoob. ��� �������� � tau ��kev ���� ���hu���rau 1-800-927-4357 ���tooj ���nyob � Punjabi ua�lus Yog xav pab, peb ntawm tus'��xov hauv koj daim yuaj ID los sis XXX-XXX-XXXX. Yog xav ���� ���� ������: ���� ������� ��� ��tau ����kev ���� ��� Meem ��� 1-800-927-4357 '��Tuav ��� ��� � Punjabi pab�������� ntxiv hu � rau�� CA���� lub Caj Fai Muab Kev Pov Hwm ntawm 1-800-927-4357 Hmong ���������� ������ ��������. �� ������ ��������������� ���� ��������� � ��� �� ���� �����������, ���� ��� ���� ���� �� � ������ � ������� ��������� ���� ���� ���� ������: ���� ������� ���� ������ ���� �� ���� �� ��� ��������������� ��� ��� �� ������� �����. ���� ��� ��������� ������, ������� ��� �� ������, ���������� �� ����� ���� ���� �� ���� ��� ��� ��, � ���� ���� �� ���� ��� ��� ��,��� ������ ���� (ID) �������� '�� ����� ���� '�� �� XXX-XXX-XXXX '�� ������, ����� ��� ��� � ����� ��� 1-800-332-0366. ����������������� �����, XXX-XXX-XXXX. ��� ��������� �������������� ������� � ������ XXX-XXX-XXXX ��� ��� ��������� �� ��� ����������� ����������� ����� ���������� (Department of Insurance) �� �������� 1-800-927-4357. Russian ���������� ��������� �� ������� ��� 1-800-927-4357 '�� ��� ���� Punjabi esvakm�Pasa\tKitéfø . GñkGacTTYl)anGñkbkERbPasa nigGanÉksarCUnGñkCa PasaEx�r . sRmab;CMnYy sUmTUrs½BÞmkeyIg´tamelxEdlman bgðajelIb½NÑsMKal;xøÜnrbs;Gñk b¤elx . sRmab;CMnYybEnßmeTot sUmTUrs½BÞeTARksYgFanara:b;rgrdækalIhV½rj:a tamelx esvakm�Pasa\tKitéfø . GñkGacTTYl)anGñkbkERbPasa nigGanÉksarCUnGñkCa PasaEx�r . sRmab;CMnYy sUmTUrs½BÞmkeyIg´tamelxEdlman bgðajelIb½NÑsMKal;xøÜnrbs;Gñk b¤elx . sRmab;CMnYybEnßmeTot sUmTUrs½BÞeTARksYgFanara:b;rgrdækalIhV½rj:a tamelx esvakm�Pasa\tKitéfø . GñkGacTTYl)anGñkbkERbPasa nigGanÉksarCUnGñkCa PasaEx�r . sRmab;CMnYy sUmTUrs½BÞmkeyIg´tamelxEdlman bgðajelIb½NÑsMKal;xøÜnrbs;Gñk b¤elx . sRmab;CMnYybEnßmeTot sUmTUrs½BÞeTARksYgFanara:b;rgrdækalIhV½rj:a tamelx CALAP-FFS-LP-1208 ήᢱ䬽⸒⺆䭼䯃䮚䮀䎃 ᣣᧄ⺆䬶ㅢ⸶䭡䬣ឭଏ䬦䫺ᦠ㘃䭡䬙⺒䭎䬦䭍䬨䫻䭼䯃䮚䮀䭡䬣Ꮧᦸ䬽ᣇ䬾䫺䎃ID䭲䯃䮐⸥タ䬽⇟ภ䭍䬮䬾䎃 XXX-XXX-XXXX 䭍䬶䬙䬓ว䭞䬪䬞䬯䬤䬓䫻ᦝ䬹䭚䬙䬓ว䭞䬪䬾䫺䎃䭲䮱䮜䭰䮲䮒䭩Ꮊ㒾ᐡ䫺1-800-927-4357䭍䬶䬣䎃 Employee ID Number, i.e. Social Security Number (Numero de identificación del empleado, es decir, número del Seguro Social) Spoken language preference (Idioma hablado de preferencia) Covered Member A (Afiliado cubierto A) Covered Member B (Afiliado cubierto B) Covered Member C (Afiliado cubierto C) Name ________________ (Nombre) Name ________________ (Nombre) Name ________________ (Nombre) Name _______________ (Nombre) □ English (Inglés) □ Spanish (Español) □ Chinese (Chino) □ Korean (Coreano) □ Tagalog (Tagalo) □ Vietnamese (Vietnamita) □ Declined to state □ English (Inglés) □ Spanish (Español) □ Chinese (Chino) □ Korean (Coreano) □ Tagalog (Tagalo) □ Vietnamese (Vietnamita) □ Declined to state □ English (Inglés) □ Spanish (Español) □ Chinese (Chino) □ Korean (Coreano) □ Tagalog (Tagalo) □ Vietnamese (Vietnamita) □ Declined to state □ English (Inglés) □ Spanish (Español) □ Chinese (Chino) □ Korean (Coreano) □ Tagalog (Tagalo) □ Vietnamese (Vietnamita) □ Declined to state (Prefiere no declararlo) preference (Idioma escrito de preferencia) (Prefiere no declararlo) (Prefiere no declararlo) Covered Member D (Afiliado cubierto D) (Prefiere no declararlo) □ Other, please specify □ Other, please specify □ Other, please specify □ Other, please specify □ English (Inglés) □ Spanish (Español) □ Chinese (Chino) □ Korean (Coreano) □ Tagalog (Tagalo) □ Vietnamese (Vietnamita) □ Declined to state □ English (Inglés) □ Spanish (Español) □ Chinese (Chino) □ Korean (Coreano) □ Tagalog (Tagalo) □ Vietnamese (Vietnamita) □ Declined to state □ English (Inglés) □ Spanish (Español) □ Chinese (Chino) □ Korean (Coreano) □ Tagalog (Tagalo) □ Vietnamese (Vietnamita) □ Declined to state □ English (Inglés) □ Spanish (Español) □ Chinese (Chino) □ Korean (Coreano) □ Tagalog (Tagalo) □ Vietnamese (Vietnamita) □ Declined to state (Otro, por favor especificar) _________________________ Written language ___–__–____ (Prefiere no declararlo) (Otro, por favor especificar) _________________________ (Prefiere no declararlo) (Otro, por favor especificar) _________________________ (Prefiere no declararlo) (Otro, por favor especificar) _________________________ (Prefiere no declararlo) □ Other, please specify □ Other, please specify □ Other, please specify □ Other, please specify □ American Indian/Alaska native □ American Indian/Alaska native (Otro, por favor especificar) _________________________ (Otro, por favor especificar) _________________________ (Otro, por favor especificar) _________________________ (Otro, por favor especificar) _________________________ □ American Indian/Alaska native □ American Indian/Alaska native represent the covered (Indígena americano/Indígena (Indígena americano/Indígena de (Indígena americano/Indígena (Indígena americano/Indígena member de Alaska) Alaska) de Alaska) Choose one to best (Elija uno que represente mejor al afiliado cubierto) □ Asian (Asiático) □ Black/African American (Negro/Afroamericano) □ Native Hawaiian/Pacific Islander (Indígena hawaiano/Oriundo de las (Indígena hawaiano/Oriundo de Islas del Pacifico) las Islas del Pacifico) (Blanco/Caucásico) represente mejor al afiliado cubierto) (Blanco/Caucásico) □ Other, please specify □ White/Caucasian (Blanco/Caucásico) □ Other, please specify (Negro/Afroamericano) □ Native Hawaiian/Pacific Islander (Indígena hawaiano/Oriundo de las Islas del Pacifico) □ White/Caucasian (Blanco/Caucásico) □ Other, please specify (Otro, por favor especificar) (Otro, por favor especificar) (Otro, por favor especificar) (Otro, por favor especificar) ________________________ ________________________ ________________________ (Prefiere no declararlo) (Elija uno que □ White/Caucasian de Alaska) □ Asian (Asiático) □ Black/African American ________________________ □ Declined to state member (Negro/Afroamericano) □ Native Hawaiian/Pacific Islander las Islas del Pacifico) □ Other, please specify represent the covered (Negro/Afroamericano) □ Native Hawaiian/Pacific Islander □ Asian (Asiático) □ Black/African American (Indígena hawaiano/Oriundo de □ White/Caucasian Choose one to best □ Asian (Asiático) □ Black/African American □ Hispanic/Latino (Hispano/Latino) □ Non-Hispanic/Non-Latino (No Hispano/No Latino) □ Declined to state (Prefiere no declararlo) □ Declined to state (Prefiere no declararlo) □ Hispanic/Latino (Hispano/Latino) □ Non-Hispanic/Non-Latino (No Hispano/No Latino) □ Declined to state (Prefiere no declararlo) □ Declined to state (Prefiere no declararlo) □ Hispanic/Latino (Hispano/Latino) □ Non-Hispanic/Non-Latino (No Hispano/No Latino) □ Declined to state (Prefiere no declararlo) □ Declined to state (Prefiere no declararlo) □ Hispanic/Latino (Hispano/Latino) □ Non-Hispanic/Non-Latino (No Hispano/No Latino) □ Declined to state (Prefiere no declararlo) Please attach an additional form if you have more than 4 family members. Print Form (Adjunte formulario form adicional si tiene más de 4than familiares). Please attach anun additional if you have more 4 family members. (Adjunte Mail: un formulario United adicional Concordia si tiene más de Fax:4 familiares). 1-800-329-9093 to submit (Correo) Membership Services DP2 (Fax) (PARA ENVIAR) 4401 Deer Path Rd Harrisburg, PA 17109