psicopedagogia i

PSICOPEDAGOGIA I
PIMA NA3.2 18 A4
Grado solicitado:
___________
Fecha de la solicitud:___________
I. Datos
___________________________________________________________________________________________
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre(s)
Fecha de Nacimiento: _______________________________________
día/mes/año
Nombre de la madre: ___________________________________ Religión: _____________________
Horario de trabajo: ___________________________Profesión/Ocupación:_____________________
Nombre del Padre:____________________________________ Religión: _______________________
Horario de trabajo: __________________________ Profesión/ Ocupación:______________________
II. Historia Familiar
Relación de los Padres:
Casados
El niño es:
Hijo legítimo
Es el hijo del:
Divorciados
Único matrimonio
Unión Libre
Otro:________________
Adoptivo
Primer matrimonio
Segundo matrimonio
Escriba en el cuadro de la izquierda el número de la escala que mejor indique la relación del niño con cada
miembro de la familia. 1 = Excelente
2= Muy buena 3= Buena 4= Regular 5= Mala.
Escala
Miembros de la familia
Papá
Mamá
Edad
Horario que comparten
¿Con qué familiar se relaciona más? ____________________________________________________
Si tuviera padrastro o madrastra y vive con él o ella ¿Cuándo y cómo visita a su padre o
madre?____________________________________________________________________________
¿Quién se hace cargo de disciplinar al alumno (a)?
Papá
Padrastro
Mamá Madrastra
Otros: __________
¿Con quién pasa el niño la mayor parte del tiempo?
Papá
Padrastro
Mamá Madrastra
Otros: __________
¿Duerme solo (a) en su habitación?
Sí
No
III. Embarazo y parto
El embarazo transcurrió con:
Normalidad
Complicaciones
¿Cuáles?___________________________________________________________________________
El parto fue:
Normal
Con complicaciones
¿Cuáles?____________________________________________________________________________
¿Cuánto pesó al nacer? ___________________
IV. Desarrollo evolutivo y enfermedades
A los cuantos meses el niño o niña:
Fué destetado: ______
Caminó: _____
Aprendió a ir al baño: ______ Dejó su biberón: ______
Dijo su primera palabra: _____ Gateó: ______
Seleccione cuáles de las siguientes actividades realiza solo (a):
Comer
Ir al baño
Tender su cama
Lavarse los dientes
Limpiarse
Ordena su habitación
Lavarse las manos
Peinarse
Atarse las agujetas
Bañarse
Vestirse
Ordenar sus juguetes
Por favor responda las siguientes preguntas.
El/La niño (a) ¿duerme en su habitación? ____ ¿Duerme alguien más con él o ella? ____
¿Permanece seco (a) de día?
_____ ¿Permanece seco (a) de noche?
____
¿A qué edad comenzó a permanecer seco (a) de día? __________
¿A qué edad comenzó a permanecer seco (a) de noche? ________
¿Qué enfermedades ha padecido y a que edad?
_____________________________ edad _________
_____________________________ edad _________
_____________________________ edad _________
¿Tiene algún problema?
auditivo
visual motriz respiratorio
alérgico otros
Describa: ______________________________________________________________________
Los problemas señalados en el apartado anterior ¿han aparecido en otros miembros de la familia?
Explique: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
¿Ha sufrido algún accidente? ______ Explique: _________________________________________
V. Historial del solicitante
Colegio actual
_______________________________________________
Nombre otras escuelas
donde ha estudiado
_______________________________________________
_______________________________________________
¿Ha reprobado algún grado?
No
Sí
¿Cuál? ___________________________
¿Le ha sido reportado algún problema No
Sí
¿Cuál? ___________________________
Sí
¿Cuál? ___________________________
de aprendizaje?
¿Toma algún medicamento?
No
Si su hijo (a) no quiere asistir a la escuela ¿qué es lo que usted hace?
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Describa las situaciones que han sido mas difíciles para el niño (a) relativas a la escuela.
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Mencione que comentarios le ha hecho la maestra respecto a su hijo (a):
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¿Qué es lo que usted espera de la escuela con relación a su hijo (a)?
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VI. Avisos importantes
La información hasta donde yo sé, es verídica; otorgo mi permiso para que la escuela se comunique a las
escuelas a las que ha asistido mi hijo (a) para pedir información en lo que se refiere a calificaciones y conducta.
La honestidad es muy importante en la relación escuela- padres de familia, por lo que les pedimos que si su hijo
(a) tuviera algún problema que se le haya diagnosticado con anterioridad, lo reporte a la psicóloga en el
momento de la entrevista inicial. En el caso de que si hubiera un diagnóstico previo e intencionalmente no fuera
informado a la escuela, el consejo directivo evaluará la permanencia del alumno (a) en la escuela, ya que omitir
información intencionalmente se considera mentir y no va de acuerdo a los valores del colegio.
Nombre y firma de los padres o tutor ___________________________________________________________
Fecha: ______________________________________________