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Transcripción

Revista Argentina de
1
Volumen 70
Año 2005
UROLOGIA
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Revista Argentina de Urología
Vol. 70, Nº 1, año 2005
Derecho de Propiedad Intelectual
Nº 327.656/2004
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Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (1) 2005
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Intereses Profesionales
Dr. Horacio Manuel Rey
II
Comité de Bioética
Dr. César E. Aza Archetti
Indice
EDITORIAL
1
El problema ético del médico
Dr. Luis Allegro
HISTORIA DE LA
UROLOGÍA
3
ARTÍCULOS
ORIGINALES
8
Recopilaciones sobre una práctica quirúrgica vergonzante: la castración
Dr. Norberto M. Fredotovich
Epidemiología de la vejiga hiperactiva sobre una población de 3.692 consultas urológicas
y 2.030 estudios urodinámicos
Prof. Dr. García Salord, J.; Prof. Dr. Belén, R.; Dr. Bevilacqua, O.; Dr. Cabrera, R.
14
Adrenalectomía laparoscópica: experiencia inicial
Dres. Jurado, A.; Piana, M.; Gueglio, G.; Daels, F.; Villamil, W.; Damia, O.
21
Terapia intravesical con o sin mantenimiento de bacilo de Calmette-Guerin en carcinoma
transicional T1G3 vesical
Dres. Chernobilsky, V.; González Morales, M.; Momesso, A.; Elsner, B.; Becher, E.; Borghi, M.;
Montes de Oca, L.
26
Estenosis de uretra anterior complejas. Resolución quirúrgica
Dres. Chéliz, G. M. J.; Kogan, D.; Rizzo, M.; Castro, F.; Rey, H. M.; Fredotovich, N.
31
Lugar actual de la embolización transarterial en tumores renales
Dres. Gueglio, G.; Piana, M.; García Mónaco, R.; Peralta, O.; Damia, O.
42
Evolución de diferentes estrategias de biopsia prostática en pacientes con tacto rectal no
sospechoso y Antígeno Prostático Específico (APE) elevado: propuesta de un nuevo
esquema “4 x 4”
Dres. Borghi, M.; Becher, E.; Montes de Oca, L.; Momesso, A.; González Morales, M.; Repetti, P.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
54
Orquidopexia laparoscópica. Técnica de elección para el testículo intraabdominal
Dr. Juan Moldes
COMUNICACIÓN
DE CASOS
57
Schwannoma retroperitoneal. Reporte de un caso y revisión de la literatura
Dres. Jurado, A.; Piana, M.; Gueglio, G.; Daels, F.; Villamil, W.; Damia, O.
V
VI
Quiste celómico abdominal. Un diagnóstico diferencial del quiste de uraco
COMUNICACIÓN
DE CASOS
61
COMENTARIO DE
TRABAJOS
64
66
67
Dr. Mariano González Morales
Dr. Carlos A. Ameri
XIV
CORREO DE LECTORES
XVII
NOTICIAS DE LA SAU
Dres. Rabin, G.; Rodrigo, J.; Lautersztein G.; Rovegno A.; Fernández H.
Index
EDITORIAL
1
Ethics questions in medicine
Dr. Luis Allegro
HISTORY OF
THE UROLOGY
3
ORIGINAL ARTICLES
8
History of a shamefull urological practice: the castration
Dr. Norberto M. Fredotovich
Overactive bladder epidemiology in a population of 3692 urology visits and 2030
urodynamic studies
Prof. Dr. García Salord, J.; Prof. Dr. Belén, R.; Dr. Bevilacqua, O.; Dr. Cabrera, R.
14
Laparoscopic adrenalectomy: initial experience
Drs. Jurado, A.; Piana, M.; Gueglio, G.; Daels, F.; Villamil, W.; Damia, O.
21
Intravesical bacillus Calmette-Guerin therapy with or without maintenance in transitional
T1G3 bladder carcinoma
Drs. Chernobilsky, V.; González Morales, M.; Momesso, A.; Elsner, B.; Becher, E.; Borghi, M.;
Montes de Oca, L.
26
Complex anterior urethral strictures. Surgical treatment
Drs. Chéliz, G. M. J.; Kogan, D.; Rizzo, M.; Castro, F.; Rey, H. M.; Fredotovich, N.
31
Current place of the transarterial embolization in renal cell carcinomas
Drs. Gueglio, G.; Piana, M.; García Mónaco, R.; Peralta, O.; Damia, O.
42
Evolution of the different strategies of prostatic biopsy in patients with normal
rectal examination and PSA rise: new technique “4 x 4”
Drs. Borghi, M.; Becher, E.; Montes de Oca, L.; Momesso, A.; González Morales, M.; Repetti, P.
SURGICAL TECHNIQUE
54
Laparoscopic orchidopexy. The gold standard for intraabdominal testicle
Dr. Juan Moldes
CASE REPORTS
57
Retroperitoneal Schwannoma. Case report and review of the literature
Drs. Jurado, A.; Piana, M.; Gueglio, G.; Daels, F.; Villamil, W.; Damia, O.
61
Abdominal celomic cyst. A differential diagnostic of urachus cyst
Drs. Rabin, G.; Rodrigo, J.; Lautersztein G.; Rovegno A.; Fernández H.
COMMENTARY
OF ARTICLES
64
66
67
Dr. Carlos A. Ameri
XIV
READERS MAIL
XVII
SAU NEWS
IX
EDITORIAL
EDITORIAL
El problema ético del médico
Ethics questions in medicine
Dr. Luis Allegro
Al médico –cuando está frente al paciente, en la intimidad de su consultorio y en la intimidad de sí mismo– se le plantean dos preguntas básicas: 1) qué puedo hacer por este paciente, y 2) qué debo hacer por esta persona. Si se observan con detenimiento estas preguntas, cada una tiene una categoría diferente: en la primera el ser humano es
visto como un paciente y en la segunda, como una persona. Entre ellas hay una diferencia sideral, pero las dos son importantes.
Cuando el médico se pregunta internamente “qué puedo hacer por este paciente”,
el meridiano pasa por la ciencia. Se está refiriendo a su bagaje de conocimientos científicos, su experiencia médica y toda su capacitación profesional. Esto incluye todo lo
que estudió y aprendió en la universidad, en el contacto con sus maestros, con sus colegas, con sus pacientes, con los libros, con las revistas médicas, con los congresos, con
los cursos de postgrado, con las reuniones científicas, etc. etc. En ese momento, frente
a su paciente, recurre a todas sus condiciones personales e intelectuales y las pone al
servicio de su “poder hacer” en la que está incluida su potencialidad médica.
Cuando el médico se pregunta “qué debo hacer por esta persona”, entonces el problema pasa por el meridiano de la ética y se está refiriendo al conjunto de normas,
principios y valores con los cuales el médico maneja, conduce y regula su comportamiento profesional. Esta conducta médica adquiere siempre la forma primordial que
la da arquitectura como persona humana, y es este enfoque el que le permite encontrar en este paciente que tiene delante, a la persona que está incluida en el mismo cuerpo, de tal modo que “paciente y persona” constituyen una unidad indisoluble.
LA CONDICIÓN DE PERSONA
Desde el año 1970 en adelante, se viene conociendo el “fenómeno bioético”, cosa que
está logrando un desarrollo considerable en los últimos años. Este fenómeno surge de
comprender que el ser humano no es un objeto, ni es una máquina que se descompone en partes o aparatos (digestivo, respiratorio, etc.). El ser humano es una persona que
tiene conciencia de sí mismo, o sea que tiene conocimiento de sí mismo y de su propia
existencia y que tiene autonomía, que es capacidad de autodeterminación. La noción
de persona tiene un lugar privilegiado en este modelo. Esto plantea la obligación de
distinguir y diferenciar lo que es la vida biológica, de lo que significa la vida personal.
Presidente de la Sociedad de Ética
en Medicina
Asociación Médica Argentina
El médico y la ética: operación ética mínima
Veamos, qué debe hacer el médico en cuanto a la ética. En este sentido el panorama es
muy amplio porque hoy, es importante que el médico tenga una buena formación ética. Por lo menos, debe contar con las nociones básicas de lo que puede llamarse una
“operación ética mínima”.
El médico debe tener presente frente al paciente una operación ética mínima que
contemple los siguientes tres pasos: 1) la comunicación de la verdad, 2) el consenti-
1
miento informado, y 3) la “segunda opinión”. Estos tres
puntos son conceptuales, es decir que el profesional debe tener el concepto bien claro de qué es lo que significa cada uno de ellos, para cumplirlos en el momento
más adecuado de las primeras entrevistas. Es muy importante no dilatar el momento de efectuarlas.
La comunicación de la verdad: La verdad debe regir permanentemente la comunicación en la relación
médico-paciente. La verdad es importante porque permite establecer un vínculo de sinceridad en dicha relación. Es necesaria porque le da base firme a lo que el
paciente debe conocer de su padecimiento para que
pueda poner todo su interés al servicio de la curación.
Es terapéutica, porque el paciente que conoce bien la
realidad sobre su enfermedad puede administrar mejor
sus energías dándoles un sentido positivo y así optimizar la evolución hacia la curación. Pero es necesario saber que la verdad debe ser comunicada en forma gradual, paso a paso, respetando la receptividad del paciente, de modo que –según la magnitud del caso– pueda tolerarla tanto mental, como emocionalmente.
El consentimiento informado: Se refiere a que el
médico debe dar una información clara y sencilla –en
un lenguaje común que sea accesible al paciente– de todo lo concerniente tanto a la enfermedad como al tra-
2
tamiento. Antes de concretar alguna medida terapéutica o diagnóstica, debe ser consultada al paciente y éste
debe dar su consentimiento. La consulta debe ser al interesado en primer lugar, y luego a los familiares del
mismo, o en su defecto, a aquellas personas que están
directamente vinculadas con el paciente. Esta condición de contar con dicho consentimiento plantea que la
relación médico-paciente sea de carácter horizontal, de
igual a igual entre dos personas que están igualmente
interesadas en esa situación médica. Esto plantea una
diferencia total con la relación que antes se establecía
entre el médico y el paciente, que era una relación vertical y paternalista, en la cual el médico tomaba la decisión y asumía toda responsabilidad.
La segunda opinión: Este es un concepto que ha
surgido en los últimos años. Se refiere a que cuando el
paciente tiene una duda respecto de su diagnóstico y/o
de su tratamiento, tiene el derecho de consultar a otro
médico o a todos los que necesite hasta resolver sus dudas. Es bueno asegurarle al paciente todas las condiciones para que tome sus decisiones y realice su tratamiento en las mejores condiciones posibles. En este sentido
es importante darle la seguridad de que él debe adoptar
una posición activa en las decisiones de la conducción
de su tratamiento.
HISTORIA DE LA UROLOGIA
HISTORY OF THE UROLOGY
Recopilaciones sobre una práctica quirúrgica
vergonzante: la castración
History of a shamefull urological practice:
the castration
Dr. Norberto M. Fredotovich*
La historia es la recopilación de los hechos de la humanidad. La mayor parte de ellos están referidos a los logros como los descubrimientos de nuevas tierras, los
conocimientos arquitectónicos, urbanísticos, culturales, estéticos, literarios y científicos. El resto, que también es historia, está conformado en parte por hechos
aberrantes para la civilización.
Es así como debemos conocer además la historia de
la barbarie, la crueldad, la lujuria, el fanatismo religioso
y el arte del “bel canto” a través de una práctica quirúrgica vergonzante: la castración.
Para conocer sus orígenes debemos remontarnos al
paso del período Paleolítico al Neolítico hace 10.000 a
7.000 años, en la Edad de Piedra, donde el hombre de
hábito nómada, de cazar animales y recoger frutos para su sustento, se hace estable y mediante los cultivos de
granos y la domesticación del ganado instaura una nueva forma de procurarse alimentos: la producción.
El paso siguiente fue “la revolución urbana” con la
aparición de las Ciudades Estados y posteriormente el
desarrollo de los llamados Imperios.
A partir de éstos se instalan nuevos hábitos en las
sociedades, como la propiedad de las tierras, la construcción de grandes templos, las guerras entre los estados y la práctica de la esclavitud.
De acuerdo con los antiguos documentos médicos,
parece ser que “la castración” fue la primera cita de un
procedimiento quirúrgico realizado por el hombre.
Una tribu del Turkestán, en el Asia Central, llamada
“Hien Hun” (2400 a.C.), castraba a sus caballos para
mejorar la velocidad y resistencia de esta especie, se los
denominaba “equs hunicus”.
* Jefe División Urología, Hospital Carlos G. Durand.
La práctica de la castración en humanos comenzó
en los pueblos de Persia, Anatolia y la Mesopotamia
después de la Edad de Bronce, estuvo asociada con la
primera cultura Euroasiática, los “eunucos” nacieron en
la cuna de la civilización.
En ese entonces “los dueños” de los esclavos por temor a que se los roben o que se escapen, y al mismo
tiempo para hacerlos más dóciles, comenzaron a marcarlos con fuego y a castrarlos.
En la Civilización del Nilo (3.000 a.C.) los faraones
ordenaron mutilar los penes de los enemigos muertos
en batalla, para que posteriormente los escribas certificaran a los faraones el número de las bajas adversarias.
Esta práctica se amplió posteriormente para castrar a
los soldados derrotados tomados prisioneros. También
la castración fue instalada como pena o castigo a los
agresores sexuales en Egipto.
Figura 1. Relieve en Medinet Haby mostrando a un soldado y un escriba egipcios, contar los penes avulsionados a los adversarios muertos
en la batalla.
3
En Asiria, el “Código” del Rey Hammurapi (1750
a.C.) admitía la castración de los esclavos y establecía
que debían realizarla los “gallabus” o “barberos”, considerados como auxiliares de la Medicina, que estaban
autorizados para los procedimientos quirúrgicos menores, tales como: extracciones dentarias, marcar con
hierro candente y la castración de esclavos. La castración también podía ser aplicada a los hombres enfermos y disminuidos.
Tanto en el antiguo Egipto como en la Civilización
Asiria existían mitos religiosos como el de Osiris y el de
Kumarbi respectivamente que legitimaban la castración
del enemigo vencido. De igual manera en la mitología
griega Cronos castró a su padre con una hoz y con la
sangre que brotaba de la herida de Urano, éste fecundó
a la Tierra (Gaia); estando este mito de acuerdo con la
teoría aristotélica que aseguraba que el esperma derivaba de la sangre.
En los textos griegos se encuentran referencias respecto de indicar la castración no sólo a los esclavos y
enemigos, sino también cuando estaban presentes defectos congénitos.
De acuerdo con los escritos del historiador Marcelino Amiamus y al poeta Claudio Claudiano del siglo IV a.
C., la Reina Semiramis de Asiria (900 a.C.), fundadora
de Babilonia, fue quien inauguró la costumbre de castrar hombres, para evitar los riesgos del embarazo y satisfacer su libido sin peligro.
Esta costumbre se expandió rápidamente en el
Oriente y llegó a Roma, donde castrar a los esclavos era
el motivo contraceptivo más seguro para las lujuriosas
“matronas” de las clases dominantes. En esa época era
frecuente escuchar entre las mujeres “no hay sexo más
seguro que el sexo con eunucos”.
Hasta comienzos del siglo I d.C. la operación era
realizada por los “tonsores” o “barberos”; posteriormente
y para asegurarse que la operación estaba bien realizada
contrataban a hábiles cirujanos. En los libros de “Sátiras”
el poeta Juvenal cuenta como el conocido cirujano griego Heliodoro cortaba los testículos maduros de los esclavos. En sus “Controversias” Séneca cuenta cómo las “matronas romanas” castraban a sus jóvenes amantes para
satisfacer su indecente lujuria por más tiempo. Martial
en sus “Epigramas” se pregunta:“Oh Pámido, te has preguntado por qué Gellia tiene sólo esclavos eunucos? Es
claro que para satisfacer su lascivia sin embarazarse”.
Esta práctica se prolongó tanto tiempo que cuenta
el historiador Suetoño que el Emperador Dominiciano
prohibió en 140 d.C. la castración de los esclavos. Dicha ley fue permanentemente violada, obligando a intervenir a distintos emperadores con castigos más severos. Estos procesos llegaron a su clímax con Constantino
4
el Grande (247-327) con penas capitales y confiscaciones de la casa donde se realizó la operación.
Todo fue en vano, el historiador Lampridius en su
“Vita Alexandri Severi” dice: “Existe una tercera clase
de hombres, éstos son los eunucos, que no deben ser tomados en cuenta como hombres, sino sólo por las mujeres nobles y con moderación”.
Cirujanos y barberos continuaron realizando castraciones confidencialmente. Algunos se excedían y
cortaban no sólo los testículos, sino también el pene.
Sus víctimas eran llamadas “casamartia” y la técnica se
impuso en Bizancio donde el Emperador Justiniano en
el año 644 poseía una guardia de palacio de eunucos.
Además estos esclavos se comercializaban por un alto
precio y este provechoso mercado se perpetuó durante
cientos de años.
El eminente cirujano Paulo de Egina le dedicó en
sus escritos “Epitomes” un capítulo a esta vergonzosa
operación. Afirmaba en dicho texto “mientras nuestro
arte apunta a devolver a su estado natural los cuerpos
que están en estado anormal, la castración apunta a lo
contrario”.
Un famoso cirujano árabe Ali Abbas (930-994) en su
libro “Regalis dispositio” dice: “La castración puede ser
realizada tanto por compresión o por amputación. La
primera técnica es aplicable para los niños o jóvenes, se
debe introducir al niño en un cubo con agua caliente, y
cuando los testículos estén relajados y blandos, deben
ser hechos pulpa con los dedos hasta su disolución por
el tacto. La técnica de la castración por amputación debe ser hecha con navaja, por extirpación de los testículos solamente, o por la extirpación de ambos y del pene. La hemostasia debe practicarse con aloe, resina de
árbol o polvo de incienso, cubriendo la zona con un
vendaje. Finalmente se deberá cubrir la herida con ungüentos durante las curaciones.”
Otro destacado cirujano árabe Albulcasis (936-1013)
dice en su “práctica del método”: “Ustedes deben conocer que nuestra ley prohíbe y castiga la castración. Por
lo tanto yo podría pasar por alto o en silencio este capítulo, así como negociar lo que parece ser necesario, excepto por dos razones: la primera, es que esta operación
no debe caer fuera de la órbita del conocimiento médico, porque él sólo conoce cómo tratar el sufrimiento
por tal defecto, y segundo porque a menudo nosotros
necesitamos castrar algún animal, por ejemplo, carneros, machos cabríos o gatos. Siendo así la cosa, yo digo
que realizamos la castración de dos maneras, por la
compresión digital o por incisión y corte.”
La castración es muy diferente en efectos cuando se
efectúa en niños o en hombres adultos. La remoción de
los testículos en el pospuberal vuelve al hombre infértil,
no impide automáticamente la erección del pene ni
tampoco el deseo sexual. No garantiza la castidad física o psicológica.
Cuando se realiza en un prepuberal produciría esterilidad e impotencia en circunstancias normales. Esto
no es así en todos los casos. Si las células intersticiales
que producen testosterona estaban funcionando y producían erecciones antes de la castración, es posible que
otras células del retroperitoneo secreten hormonas
masculinas que continuarán produciendo erecciones
después de la castración.
Los eunucos pueden experimentar placer durante el
acto sexual, pero no pueden fecundar, esto no los descalifica para el matrimonio. Algunos pueden tener capacidad eyaculatoria con líquido prostático y seminal
sin esperma. Esto hizo que en Roma y Bizancio las damas recurrieran una y otra vez a sus “spadones” por sexo sin riesgo.
La autocastración por motivos religiosos fue aceptada en el siglo IV entre la gente que se hacia llamar
Cristianos. En el año 325 en el Concilio de Nicea se
condenó la autocastración y la ordenación de sacerdotes eunucos también fue prohibida. La Iglesia Bizantina Cristiana continuó ordenando monjes y obispos
castrados no dando cumplimiento a lo establecido.
El Concilio realizado en Elvira, cerca de Granada
en España en el año 330, prohibió a los curas de cualquier rango tener sexo con sus esposas, así como procrear niños. Sin embargo, no fue hasta el tiempo de San
Agustín (354-430) que el Papa Siriaco determinó pecado,
para los curas que continuaban las relaciones sexuales
con sus esposas, después de su ordenación. El celibato
contribuyó al Sisma de la Iglesia Romana y Bizantina.
Mientras que el filosofo y teólogo francés Pierre Abelard (1079-1142) creía que la mutilación lo convertiría
en mejor teólogo. Nada parecido sucedería según San
Agustín, Abelard no se castraría así mismo. El sería castrado por su tío el abate Fulbert, para detener su ligazón
sexual con Heloise su alumna 30 años más joven, que
más tarde se convertiría en monja. Separados en vida,
Abelard y Heloise serían finalmente enterrados juntos en
un cementerio de París.
En 1587 el Papa Sixto V prohibía bendecir la unión
carnal de los castrados (“cualquier hombre privado de
sus testículos”) y anulaba todos los que habían tenido
lugar con anterioridad.
Solamente el Cristianismo rechazaba bendecir la
unión carnal de los castrados, en el Antiguo Egipto, en
el Mundo Islámico y en la China los eunucos podían
contraer matrimonio legal.
Como de costumbre la prohibición imperial en Roma de castrar a los esclavos fue descuidada principal-
mente en el Imperio Bizantino, por los llamados “sopranisti o castrati” creados a partir del siglo XII para formar
los coros celestiales, también llamados de ángeles, constituidos por niños en las Iglesias Cristianas de Oriente, y
por consiguiente bien pagos por los patriarcas.
Esta vergonzosa moda de hacer eunucos pareció detenerse en el siglo XV, pero recrudeció en el siglo XVI
cuando el Papa Clemente VIII (1535-1605) gustaba de
escuchar en” los coros celestiales” de la Capilla Sixtina
voces triples (femeninas), cuando éstas no podían integrar dichos coros.
El más famoso de los “castrati” de todos los tiempos
fue el italiano Carlo Brachi más conocido como Farinelli
(1705-1782), actúo en los mejores teatros de Europa y
logró tal renombre que fue designado ministro por el rey
Felipe V de España quien lo había nombrado su favorito.
Roma se convirtió en el gran centro de los “castrati”
por la indecorosa costumbre de favorecer las triunfales
carreras de estos “sopranos hombres”, que aparecían en
los más famosos centros de la lírica del siglo XVIII. La
práctica fue sólo terminada por el uso del famoso “motu propio” de Pío X en 1903 y con la muerte del áltimo
gran sopranista, Alejandro Moreschi en 1922.
Etimológicamente el vocablo “castrar” deriva del latín castrare y significa “extirpar los órganos de la generación”; mientras que “castración” deriva del latín castratio,“es la acción y efecto de castrar”. Indistintamente se
utilizó durante mucho tiempo para la extirpación de
los testículos solamente o de los testículos y el pene.
Otras acepciones son “capar” que deriva del latín capon, cuyo significado “extirpar o inutilizar los órganos
genitales” y “capón” que deriva del latín cappo, es un adjetivo que se aplica al hombre o animal castrado.
La consecuencia de esta práctica cuando cercena los
testículos y el pene se la denomina “emasculación” que
deriva del latín emasculare, diferenciando para la Medicina Legal a ambas entidades.
El resultado de cualquiera de estas mutilaciones da
por resultado un “eunuco”, vocablo que deriva del griego y del latín eunuchus, que significa “guardar el lecho”,
aplicable también “al hombre castrado que se destinaba
a los harenes o serrallos a la custodia de las mujeres o
concubinas del monarca”.
En la Civilización Arabe y en el Imperio Otomano
esta costumbre estuvo ampliamente difundida; el Emperador árabe Muaviye fue el primer islámico que reunió eunucos en su guardia personal de palacio.
Posteriormente y dado que en el libro sagrado de
los musulmanes, el Corán, se establecían reglas para
evitar la poligamia, permitiendo tener concubinas, éstas
eran reunidas en un “harén”, palabra que deriva del árabe y que significa “la cosa o persona que está prohibida”.
5
Figura 2 . Libro de “Cirugía Imperial Otomana” de Sabuncuogio (Siglo
XV): Operación de los genitales: castración
El palacio Topaky en Estambul reunía en su harén a
más de 300 mujeres.
Recién a partir de 1584 los “eunucos”, turcos en su
mayoría fueron destinados a vigilar y defender el harén.
Eran elegidos entre los esclavos de Armenia, Georgia y
Circassan, llamados Ak Aga o maestros blancos en los
registros de palacio.
El emperador Musat II, fue el primero en comprar
“eunucos” en Egipto, provenientes del Monasterio de
Aboud Gerbe de sacerdotes Coptos. Aquí los jóvenes
esclavos de Nubia y de Abisinia eran “castrados” por cirujanos judíos y cristianos, nunca por musulmanes
porque su religión lo prohibía expresamente. La técnica Copta era una operación completa que incluía los
testículos, el escroto y el pene (emasculación); donde la
mortalidad era muy alta y donde la única hemostasia
era la arena caliente del desierto. Un esclavo eunuco negro constaba en el mercado 600 escudos y alcanzaba en
los mercados del El Cairo, Bagdad y Estambul cifras
muy superiores.
Los “eunucos” blancos constituían la guardia del harén, su tarea terminaba en las puertas de las mujeres
(salvo cuando la mujer le facilitaba su acceso) y no se
extendían en el interior del palacio. Dentro del harén
sólo los eunucos negros (obviamente sin pene) podían
permanecer, siendo su tarea controlar a las personas
que entraban o salían del harén y acompañar a las mujeres en las raras excursiones fuera del palacio.
Su jefe el “superintendente” también eunuco tenía
una gran influencia y los controlaba a todos, e informaba al Sultán diariamente. Se ocupaba de proveer concubinas al harén, dictaba sentencias de muerte y supervisaba las ejecuciones.
En este contexto el historiador y viajero inglés Cornelis de Bruyn escribió en 1698 a cerca de los “matrimonios” de los eunucos en los harenes de Turquía, donde
“los eunucos en sus relaciones con los emperadores se
6
veían involucrados con las concubinas en complots
contra el Estado”.
Ali Pasha, un primer ministro del siglo XVIII fue la
primera persona oficial de alto rango que trató de evitar la castración legalmente. La influencia de los eunucos fue cayendo a partir del siglo XVII y terminó en el
siglo XIX con la transformación del Imperio Otomano
en la República Turca.
Durante el período de la Alta Edad Media el cirujano francés Guy de Chauliac (1280-1368) llamado el Padre de la Cirugía en su obra “Chirugia Magna” escribía:
“ninguna herniotomía es satisfactoria si no se realiza la
castración”. Esta actitud prevaleció en Europa cerca de
400 años, cuando los pacientes aceptaban el desafío de
la reparación inguinoescrotal de una hernia. La práctica
de la orquiectomía para el reparo de una hernia inguinal
con el cierre completo de orificio inguinal profundo fue
finalmente aceptada a finales del siglo XVIII, gracias a
los esfuerzos de la Academia de Cirugía de Francia,
agregando una nueva “indicación” para la castración.
En el siglo XVIII, un profundo y místico movimiento se expandió sobre la Rusia zarista. En 1757 Andrei Ivanov, fundó la Secta de los Flagelados, también
denominados la “Familia Skoptzy” de los castrados. Comenzó por castrarse a sí mismo y continuó con sus seguidores “los 13 apóstoles” de su nueva religión. Ivanov
fue arrestado y deportado a Siberia donde murió.
Su seguidor más fanático Kondriti Sselivanoff predicó
su doctrina en San Petersburgo y se enfrentó con la
Iglesia Ortodoxa Rusa teniendo una gran cantidad de
seguidores entre la clase pudiente, especialmente los
banqueros. Según Feodor Stein 5.444 “Skoptzy” fueron
registrados por la policía en 1870; llegando a 144.000
antes de la Revolución Bolchevike, en 1917, que combatió a la secta hasta acabar con ella.
En la antigua China, en los tiempos de la Dinastía
Han (200 a.C. - 8 d.C.) los “eunucos” no eran más que
sirvientes, se realizaban la emasculación total, colocando un tapón metálico en el extremo de la uretra proximal para que no se estenosara. Durante los tiempos tardíos de los Han llegarían a tener tareas oficiales en el
gobierno.
El emperador Guang Wu sólo autorizo a los eunucos
a entrar en el palacio, esto los enemistó con la clase pudiente e intelectual de China. Adquirieron poder e influencia sobre los emperadores, quienes los designaron
con rangos de generales y almirantes.
Alcanzaron su máximo poder durante la Dinastía
Ming donde controlaban las finanzas e intentaron deponer al Emperador. La Dinastía Quing (1700), proveniente de Manchuria, prohibió a la eunucos, quienes se
retiraron totalmente del poder en 1906 luego de la Re-
Figura 3. Dr. Charles Brenton Huggins (1901-1997). Premio Nobel de
Medicina y Fisiología
volución Boxer. En 1996 dejaba de existir en Beijin el
último “eunuco”.
Por desgracia estas prácticas aberrantes se perpetuaron en el territorio africano durante el siglo XIX.
En Etiopía en la década del 30, los guerrilleros emasculaban a los soldados expedicionarios italianos que tomaban prisioneros. Así mismo durante la guerra de
emancipación de Argelia en la década del 50 los rebeldes también emasculaban a los legionarios franceses
capturados. En las revueltas tribales del Zaire en la década del 60 miles de varones sufrieron la emasculación
durante las “purgas étnicas”.
Un grupo de investigadores de la Universidad de
Chicago en 1940, encabezados por los urólogos Charles
Brenton Huggins y Clarence V. Hodges junto a los doctores
R.E. Stevens y William W. Scott hicieron historia al alterar el medio interno hormonal del cuerpo y retardar o
detener el crecimiento de células malignas. Ellos demostraron que con la remoción de los testículos, mediante la cirugía convencional con “técnica de castración” o con medicación supresora de la testosterona
(con estrógenos), se podía “cerrar el combustible” que
alimentaba a los receptores hormonales de las células
malignas de la próstata.
Este épico descubrimiento de la hormonodependencia tumoral hizo que 26 años después, en 1966, fueran galardonados con el Premio Nobel de Medicina y
Fisiología.
Después de haber conocido la práctica de la castración en los caballos y de reconocer el cúmulo de sus “indicaciones” en el hombre, pasando por los enemigos
vencidos, los esclavos, los agresores sexuales, los que tenían taras congénitas, los amantes o “spadones”, los “sopranos hombres”, los eunucos del harén, los fanáticos
religiosos o “Skoptzy”, hasta los de las purgas étnicas,
no podemos, como médicos, sentirnos, menos que contrariados por la humillación y el sufrimiento al que fueron sometidos todos ellos.
En el idioma la palabra que expresa un concepto
opuesto a otra es un antónimo, y el de “vergüenza” es
“honor”. Podemos entonces parangonar diciendo que
Huggins nos devolvió el honor a los médicos, frente a la
vergüenza de muchos de nuestros predecesores que supieron practicar la castración sin escrúpulos.
7
ARTÍCULO DE REVISIÓN
REVISION ARTICLE
Epidemiología de la vejiga hiperactiva sobre
una población de 3.692 consultas urológicas y
2.030 estudios urodinámicos
Overactive bladder epidemiology in a population of
3692 urology visits and 2030 urodynamic studies
Prof. Dr. García Salord, J.1
Prof. Dr. Belén,
R.2
Dr. Bevilacqua, O.3
Dr. Cabrera, R.3
1
2
3
Prof. Titular Encargado Cátedra
de Urología
Prof. Adjunto Cátedra de Urología
Residentes Cátedra de Urología
Cátedra de Urología
Hospital Nacional de Clínicas.
Facultad de Ciencias Médicas.
Universidad Nacional de Córdoba.
E-mail:
[email protected]
8
Introducción: La Sociedad Internacional de Continencia ha definido: 1. El Síndrome de vejiga hiperactiva (VHA) como un “diagnóstico sintomático” basado en la presencia de urgencia miccional,
con o sin incontinencia, usualmente acompañadas de polaquiuria diurna y nocturna, en ausencia
obvia de enfermedad metabólica o neurológica. 2. Vejiga Hiperactiva (“detrusor hiperactivo”) como una “observación urodinámica” que se caracteriza por contracciones involuntarias del detrusor, durante la fase del llenado que pueden ser espontáneas o provocadas.1
Sobre la base de estudios poblacionales realizados en Europa y EE.UU. la prevalencia de vejiga hiperactiva (VHA) ha sido reportada en alrededor de 16%.3;4 En la Argentina no se conoce la epidemiología de la VHA y no hemos encontrado publicaciones nacionales en nuestra revisión bibliográfica.
Objetivos: Establecer la tasa de prevalencia de VHA por sexo y edad en una población de 3.692 consultas urológicas y 2.030 estudios urodinámicos a fin de conocer la frecuencia e importancia de
esta patología en los pacientes que consultaron en nuestro Servicio.
Material y Métodos: Estudio de carácter epidemiológico, retrospectivo, sobre una población de
3.692 pacientes que consultaron consecutivamente, de los cuales 2.030 fueron estudiados mediante urodinamia de presión/flujo, estimándose la tasa de prevalencia de VHA. Se recolectó información adicional sobre edad y sexo de los pacientes con el objeto de ajustar la prevalencia de VHA
a los diferentes estratos etarios y de género.
Conclusiones: • La prevalencia de VHA en nuestra población fue del 23,4%: dos o tres de cada 10
consultas.
• El 56,5% de los pacientes con VHA fueron de sexo masculino y el 43,5% del femenino.
• El 54% de todas las VHA ocurrieron en mayores de 60 años, 65% de las masculinas y 40% de
las femeninas, siendo el riesgo de VHA en nuestra comunidad en ese grupo etario hasta 7 veces
superior respecto de la gente más joven.
La manifestación clínica prevalente de VHA fue la incontinencia de orina (52%) seguidas por la urgencia (25%) y la polaquiuria (23%). La incontinencia fue 5 veces más frecuente en mujeres que
en hombres y la polaquiuria fue 13 veces más frecuente en hombres que en mujeres.
P A L A B R A S C L AV E : Vejiga hiperactiva; Prevalencia; Incontinencia de orina.
Background: The International Continence Society has defined: 1 The overactive bladder syndrome
(OAB) as a “symptomatic diagnosis” based in urgency with or without incontinence, commonly
associated with diurnal and nocturnal frequency in abcens of any other metabolic or neurological
disease. 2. Overactive bladder (overactive detrusor) as a urodinamic finding with caracteristic
spontaneus o provocated non inhibited detrusor contraction during the filling fase. In reference to
prevalence studies done in europe and United States, overactive bladder has been found in 16%.
We have not found any argentinean publications about overactive bladder.
Aim: To determine OAB age and sex prevalence rate in 3692 urology visits and 2030 urodynamic
studies in order to learn about the pathology frequency and importance among the patients who
attended our service.
Materials and Methods: Epidemiological retrospective study on 3692 patients who attended our
visit consecutively; 2030 of which underwent flow/ pressure urodynamic study to estimate the
prevalence rate of OAB; information as to the age and sex of patients was gathered so as to adjust
OAB prevalence to different age and sex stages.
Conclusions: • OAB prevalence was 23,4% in our population: two or three out of ten visits.
• 56,6% of our OAB patients were male and 43,5% were female
• 54% out of all OAB were in patients above 60 years old, 65% of males, and 40% of females,
being OAB risk in this age group up to 7 times above younger people.
OAB prevailing clinical sign was urine incontinence (52%) followed by urgency (25%) and pollakiuria (23%)
Incontinence was 5 times more frequent in women than in men and pollakiuria 13 times more frequent in men than in women.
K E Y W O R D S : Overactive bladder; Prevalence; Urinary incontinence.
I NTRODUCCIÓN
La Sociedad Internacional de Continencia ha definido:
1. El Síndrome de vejiga hiperactiva (VHA) como un
“diagnóstico sintomático” basado en la presencia de urgencia miccional, con o sin incontinencia, usualmente
acompañadas de polaquiuria diurna y nocturna, en ausencia obvia de enfermedad metabólica o neurológica.
2. Vejiga Hiperactiva (“detrusor hiperactivo”) como
una “observación urodinámica” que se caracteriza por
contracciones involuntarias del detrusor, durante la fase
del llenado que pueden ser espontáneas o provocadas.1
Sobre la base de estudios poblacionales realizados
en Europa y EE.UU. la prevalencia de vejiga hiperactiva
(VHA) ha sido reportada en alrededor de 16%.3;4 En la
Argentina no se conoce la epidemiología de la VHA y
no hemos encontrado publicaciones nacionales en nuestra revisión bibliográfica.
Esta hiperactividad hace que los pacientes presenten un marcado aumento de la frecuencia de las micciones (polaquiuria), urgencia miccional con sensación de
pérdida inminente y en un tercio de los casos incontinencia por urgencia.
Este cortejo de síntomas provoca en el paciente ansiedad, angustia y/o depresión con una alteración marcada de su calidad de vida,2 y está frecuentemente asociada o seguida de infecciones urinarias.2
La prevalencia de VHA varía según las publicaciones internacionales entre el 30 y 50% de las consultas
en los Servicios de Urología.5
En Argentina no se conoce la epidemiología de la
VHA y no hemos encontrado publicaciones nacionales
en nuestra revisión bibliográfica.
Objetivo: Establecer la tasa de prevalencia de vejiga
hiperactiva por sexo y edad en una población de 3.692
consultas urológicas y 2.030 estudios urodinámicos, a
fin de conocer la frecuencia e importancia de esta patología en los pacientes que consultan nuestro Servicio.
M AT E R I A L Y M É T O D O S
El presente estudio es de carácter epidemiológico retrospectivo sobre una población de 3.692 pacientes que
consultaron consecutivamente al Servicio de Urología,
2.030 de los cuales fueron estudiados mediante Urodinamia de Presión-Flujo por indicación.
Todo paciente con sospecha o diagnóstico clínico
de VHA fue valorado mediante el estudio urodinámico antes mencionado.
Se estimó la tasa de prevalencia de VHA sobre
3.692 individuos con probables trastornos urológicos
de toda índole, y la prevalencia de VHA sobre 2.030 individuos con indicación de estudio urodinámico por
múltiples razones. Se recolectó información adicional
sobre edad y sexo de los pacientes con el objeto de ajustar la prevalencia de VHA a los diferentes estratos etarios y de género.
Se consideró polaquiuria a quienes tuvieran más de
siete micciones diurnas y dos nocturnas; y Urgencia
Miccional (UM) al deseo intenso con sensación de pérdida inminente de orina. Por Incontinencia de Orina
de Urgencia (IOU), cuando dicha pérdida se produce
efectivamente antes de conseguir la micción voluntaria.
El enfoque de riesgo de VHA sobre la comunidad
fue abordado a partir de cifras demográficas oficiales
del INDEC para nuestra provincia (proyecciones
1990-2010). Para dicho análisis de prevalencia, se utili-
9
zó la razón desigual (Odds Ratio u OR) acompañado de
su respectivo IC95% (intervalo de confianza). El objeto
fue estimar el riesgo de VHA según edad y sexo de los
individuos de nuestra comunidad.
Para establecer diferencia entre proporciones y/o
tasas se utilizó prueba de Chi Cuadrado (x2) siempre y
cuando se cumplieran sus premisas acerca de valores
esperados pequeños.
Se fijó un nivel alfa del 5% (P<0,05) e IC95% que
no incluyan la unidad (1) para establecer significación
estadística.
R E S U LTA D O S
Sobre una población de 3.692 consultas urológicas de
toda índole (2.030 con estudio urodinámico), asistidas
entre enero de 1989 y mayo de 2000 en los consultorios
del Servicio Cátedra de Urología del Hospital Nacional de Clínicas, fueron diagnosticados 864 pacientes
con Vejiga Hiperactiva (VHA) (prevalencia 23,4%;
IC95% 20,26% -26,54%).
Estos 864 pacientes fueron diagnosticados mediante estudio urodinámico, estando presente este cuadro
en el 42,56% de las 2.030 urodinamias realizadas en
nuestro Servicio.
Cuatrocientos ochenta y ocho de los pacientes con
VHA fueron de sexo masculino (56,5%) y 376 del femenino (43,5%), proporciones con ligeras diferencias a
la distribución de género general de consultas urológicas de nuestro Servicio (59,9% hombres y 40, 1 % mujeres; P=0,07), aunque no significativas. Sin embargo,
según datos poblacionales del lNDEC para la provincia
de Córdoba (1990-2010), el índice de masculinidad general sería de 0,959, siendo de 1.298 en la serie de VHA
analizada. Esto nos permitió observar que dentro de
nuestros pacientes con VHA habría un 41% más de
hombres que en la población general, lo que determinaría un riesgo significativo de VHA para los hombres de
nuestro medio (P < 0,0005; OR 1.4 IC95% 1,2- 1,7).
Este riesgo mayor sobre la población masculina resultó relativo a la edad, ya que fue real para ciertos grupos etarios (>50 años), mientras que para otros el riesgo sería mayor sobre la población femenina. En la Tabla 1, se muestra la proporción de hombres y mujeres
en cada grupo etario, resumiendo tal información como
índice de masculinidad (IM-VHA) y contrastándolo
con la distribución de género en la comunidad acorde a
la edad. A partir de dicha tabla, pudimos evidenciar
una proporción significativamente superior de mujeres
entre los pacientes VHA ≤ 10 años respecto de los individuos de la comunidad (IM VHA versus IM INDEC; P<0,05; OR enfoque femenino = 2.8 IC95% 1,3
-6,3); lo que determinó un riesgo de VHA para las mujeres ≤10 años de nuestra comunidad casi 3 veces superior respecto de los niños varones de igual edad.
Este riesgo sobre la población femenina, disminuye
ligeramente entre los 11 y 30 años para luego incrementar nuevamente entre los 31 y 50 años (Tabla 1), representando el 52,5% y 62,7% respectivamente de todas las
VHA analizadas en nuestro Centro en esos grupos
etarios. Estos cambios también pueden ser evidenciados a partir de la variación del número absoluto de casos femeninos observados en relación con la edad (Figura 1); observándose un pico de mujeres entre los 31 y
50 años. Para las mujeres de dicha edad de nuestra comunidad, el riesgo de VHA fue, casi significativamente, un 59% mayor al de los hombres de igual edad (OR
enfoque femenino = 1,59 IC95% 0,96 -2,62). Luego el
número de casos femeninos disminuyó ligeramente para incrementar en un nuevo pico luego de los 60 años,
aunque de menor intensidad que en el sexo masculino.
Por el contrario, el número absoluto de VHA mas-
Edad
Nº Total
Hombres
Mujeres
IM (VHA)
IM (INDEC)#
P
OR (IC95%)
≤ 10
55
27,3% (15)
72,7% (40)
0,375
1,035
P < 0,05
0,4 0,2-0,9
11-30
80
47,5% (38)
52,5% (42)
0,905
1,026
P = 0,63
0,9 0,4-1,7
31-50
142
37,3% (53)
62,7% (89)
0,596
0,973
P = 0,06
0,6 0,4-1,0
51-60
120
55,0% (66)
45,0% (54)
1,222
0,936
P = 0,20
1,4 0,8-2,4
> 60
467
67,7% (316)
32,3% (151)
2,093
0,755
P < 0,0…*
3,5 2,6-4,6
Total
864
488
376
Entre paréntesis se expresa el número de casos. #: Fuente INDEC. Proyecciones de la Población para Provincia de Córdoba según sexo y grupos de
edad (1990-2010). * P < 0,0000001
Tabla 1. Distribución de género según edad. Contraste del índice de masculinidad con la distribución de género en la comunidad y enfoque masculino de riesgo.
10
culino fue elevándose ligeramente con la edad hasta hacer un pico muy significativo luego de los 60 años (Figura 1). Como se puede observar en la Tabla 1, el 67,7%
de las VHA en mayores de 60 años fueron hombres,
que representa un IM de 2,1 muy significativamente
superior al 0,76 comunitario (P<0,0000001), pudiéndose inferir un riesgo poblacional de VHA para hombres mayores de 60 años hasta 3,5 veces superior respecto del sexo opuesto.
Como se desprende de la Figura 1 y Tabla 2, y hecha la salvedad de la prevalencia de VHA discriminada
por género, pudimos observar que el 54,05% de todas
las VHA ocurrieron en individuos mayores de 60 años,
64,75% de las masculinas y 40,16% de las femeninas, y
el restante 45,95% en menores de 60. Según INDEC
(1990-2010) la población mayor de 60 años sólo representa el 14,4% del total, por lo tanto y sin discriminar
por sexo, los individuos mayores de 60 años de nuestra
comunidad tendrían un riesgo de VHA hasta 7 veces
superior respecto de individuos más jóvenes (OR =
7,02 IC95% 5,53-8,92).
La manifestación clínica prevalente de la VHA en
nuestra serie fue la Incontinencia de Orina (IO) con el
52% de los casos (Tabla 3), seguido en orden de frecuencia por la Urgencia Miccional (24,8%) y polaquiuria (23,2%). Sin embargo, esta distribución de prevalencia difiere significativamente según el género que se
considere (Tabla 3). En la mujer, la forma prevalente
fue la IU (72,4%; P<0,0000001), encontrándose casi 5
veces más frecuentemente esta manifestación respecto
del sexo masculino (OR=4,6 IC95% 3,4-6.,2). Por el
contrario, en hombres es tan frecuente la polaquiuria
como la IU (37,7% y 36,3% respectivamente), aunque
la polaquiuria se dio en este género a una razón 13 veces más frecuente respecto del sexo opuesto (OR=12,8
IC95% 7,4-22,3). Ambos sexos presentaron igual proporción de casos con Urgencia Miccional (26% hombres, 23% mujeres; P=0,3).
Discriminando la prevalencia de lO por clase (Tabla 4), la prevalencia global de 10U fue del 40,6% y de
10M del 11,4%, donde las 10U constituyeron el 78,2%
de todas las 10 asociadas con VHA de nuestra población. Nuevamente, esta prevalencia dependió directamente del género del paciente, siendo la prevalencia de
10U en mujeres del 51,1% y en hombres de 32,6%
(P<0,0000001), poco más de dos veces más frecuentes
en mujeres respecto de los últimos (OR=2,2 IC95%
1,6-2,9). Mientras que la prevalencia de 10M fue de
hasta el 21,3% en mujeres y sólo 3,7% en hombres
(P<0,0000001), hasta 7 veces más frecuentes en mujeres respecto de hombres de nuestra serie (OR=7,1
IC95% 4,0-12,5). Desde otro enfoque, el 89,8% de las
10 en hombres fueron 10U y 10,2% 10M, en tanto que
Figura 1. Variación del número absoluto de VHA según edad y sexo.
Edad
Nº Total
Hombres
Mujeres
Total %
≤ 10
55
3,07% (15)
10,64% (40)
6,36%
11-30
80
7,79% (38)
11,17% (42)
9,26%
31-50
142
10,86% (53)
23,67% (89)
16,44%
51-60
120
13,52% (66)
14,36% (54)
13,89%
> 60
467
64,75% (316)
40,16% (151)
54,05%
Total
864
100,0% (488)
100,0% (376)
100,00%
Tabla 2. Distribución etaria según el género.
Manifestación
clínica
Prevalencia
% (n)
Hombres
N = 488
Mujeres
N = 376
Hombres vs.
Mujeres
Incontinencia de Orina (IO)
52,0% (449)
36,3% (177)
72,4% (272)
P < 0,0000001
Urgencia Miccional (UM)
24,8% (214)
26,0% (127)
23,1% (87)
P = 0,33 (NS)
Polaquiuria
23,2% (201)
37,7% (184)
4,5% (17)
P < 0,0000001
Total
100,0% (864)
100,0% (488)
100,0% (376)
Tabla 3. Manifestación clínica de VHA, prevalencia global y por género.
11
Sexo femenino
Sexo masculino
37,7%
26,0%
23,1%
4,6%
72,4%
36,3%
IO
UM
Polaquiuria
IO
UM
Polaquiuria
Figura 2. Prevalencia de manifestación clínica de VHA por género.
en mujeres estas proporciones fueron 70,6% y 29,4%
respectivamente (P<0,000005), donde se objetivó una
proporción significativa de 10M entre las mujeres.
DISCUSIÓN
Nuestros resultados muestran una prevalencia de
VHA de 23,4% sobre consultas urológicas de toda índole sin distinción de edad ni sexo en nuestro Servicio,
y en 42,15% sobre los estudios urodinámicos realizados, según lo indicaban los síntomas presentados. Estas
cifras concuerdan con los trabajos de Hampel y Payne.6,7
Es importante considerar que la población estudiada analiza a pacientes que consultaron en forma espontanea en este Servicio de Urología y que la prevalencia
no debe extrapolarse a la población de la cuidad y provincia de Córdoba.
Resulta sí interesante destacar la coincidencia en la
prevalencia entre los pacientes que consultan en los
Servicios de Urología y que se repite en nuestro caso.
Se repite aquí, como en otra patologías urológicas la
observación de las diferencias entre pacientes en la población y los que llegan a la consulta.
La prevalencia de VHA varía con la edad y el sexo,
observándose una mayor frecuencia en los hombres
mayores de 60 años, al igual que fuera comunicado por
Obrien y Herzog. 8,9
Esto podría deberse a dos circunstancias: 1) Que la
obstrucción urinaria, generalmente por Hiperplasia
Benigna de Próstata tan frecuente en este grupo etario,
provoca una hiperactividad vesical secundaria en la mitad de los casos.10,11 2) En el paciente geronte aumenta la frecuencia de VHA,12 como consecuencia del
reemplazo de las uniones celulares musculares normales por otras uniones patológicas.13
De allí la importancia de establecer, en hombres con
síntomas del aparato urinario bajo (polaquiuria, urgencia o IO), si éstos son debidos a la obstrucción, a la
VHA, o a ambas patologías; a fin de proceder con la terapéutica adecuada (quirúrgica, farmacológica o combinada).
También en la mujer, más del 40% de las VHA se
correspondieron a mayores de 60 años, frecuentemente
en asociación con IOU.14 Surge entonces la necesidad,
ante una mujer con síntomas como polaquiuria y/o
10U, de establecer el diagnóstico diferencial con las Infecciones Urinarias y del tipo de Incontinencia (de esfuerzo, por urgencia o mixta) mediante Urodinamia.
Ello, a fin de evitar cirugías anti-incontinencia en mujeres con VHA que fracasarían, debido a que en la hiperactividad vesical está indicado preferentemente el
tratamiento farmacológico con anticolinérgicos del tipo
de la oxibutinina o la tolterodina.15
CONCLUSIÓN
La prevalencia de VHA en nuestra población de
3.692 consultas urológicas de toda índole (2.030 con
estudio urodinámico), fue de 23,4% (IC95% 20,26% 26,54%); 2 o 3 de cada 10 consultas urológicas en nuestro Centro.
El 54% de todas las VHA ocurrieron en individuos
mayores de 60 años, 65% de las masculinas y 40% de las
femeninas, siendo el riesgo de VHA en nuestra comunidad para personas mayores de 60 años hasta 7 veces
superior respecto de gente más joven.
La prevalencia y el riesgo comunitario de VHA en
cada sexo estaría significativamente influido por la
IO como
Manifestación Clínica
Prevalencia
% (n)
Hombres
N = 488
Mujeres
N = 376
Hombres vs.
Mujeres
Incontinencia de Orina
de Urgencia (IOU)
40,6% (351)
32,6% (159)
51,1% (192)
P < 0,0000001
Incontinencia de Orina
Mixta (IOM)
11,4% (98)
3,7% (18)
21,3% (80)
P < 0,0000001
IO Total
52,0% (449)
36,3% (177)
72,4% (272)
Tabla 4. Clases de IO como manifestación clínica de VHA, prevalencia global y por género.
12
edad. El 72,7% y 62,7% de las VHA en niños de 10
años y pacientes entre 31 y 50 años respectivamente
fueron mujeres, siendo dichos grupos etarios de particular riesgo para VHA en nuestra población femenina.
Si bien a partir de los 60 años es mayor el número de
hombres, esta edad también significa la de mayor prevalencia de VHA para la mujer, como quedara destacado en el párrafo previo.
El 55,5% y 67,7% de las VHA en pacientes de 51-60
y mayores de 60 años respectivamente fueron hombres,
siendo dichos grupos etarios de particular riesgo para
VHA en nuestra población comunitaria masculina.
La manifestación clínica de VHA prevalente en
nuestra serie fue la IO, con evidente diferencia según el
género considerado. La IO fue 5 veces más frecuente
entre mujeres y la polaquiuria hasta 13 veces más frecuente entre hombres, siendo esta última manifestación tan frecuente como la IO en dicho sexo.
BIBLIOGRAFÍA
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lower urinary tract function”. report of the SubCommitte of the international continence Society. Am. J.
Obstet Gynecol 187: 116, 2002.
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Urol. Int 87: 760,2001
C O M E N TA R I O E D I T O R I A L
Se trata de un trabajo epidemiológico sobre vejiga hiperactiva con una notable estadística (3.692 consultas con
2.030 estudios urodinámicos) a través de 11 años, demostrando la mayor incidencia de esta patología en
mayores de 60 años con predominio del sexo masculino. La manifestación prevalente fue la incontinencia de
orina 5 veces más frecuentes en mujeres y la polaquiuria 13 veces más frecuentes en el sexo masculino.
El tema “vejiga hiperactiva”, no se ve tratado con frecuencia en nuestro medio, pero es un tema de interés
constante en los congresos de la AUA, motivo de cursos también en dichos congresos y también es tema de
las asociaciones de pacientes con incontinencia de orina, expresándose a través de su folletería.
Desde el punto de vista del enfoque clínico de estos
pacientes, dada la índole del trabajo, surge inevitablemente la discusión acerca de las indicaciones de efectuar estudios urodinámicos en la práctica urológica
4. Stewart W.F. y col.:“Prevalence and burden of overactive
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15. Anderson, K. y col.: “The Pharmacological treatment of
urinary incontinence”. B J U Intern 84:923, 1999.
diaria y que encuentro claramente expresada en un artículo publicado por Alan Wein en AUA News de enero
2002 volumen 7, donde dice: “los estudios Urodinámicos deben ser usados siempre que uno piense que pueden mejorar el manejo del paciente, determinando la
precisa etiología de la disfunción miccional, identificar
factores de riesgo urodinámico para el tracto urinario
superior, deterioro del tracto urinario inferior e identificar factores que puedan afectar el éxito de una determinada terapia”.
Felicito a los autores por este meduloso trabajo y
por llamar la atención sobre la incidencia de una patología que es pasible de diversos tratamientos, lo que demuestra que ninguno es totalmente eficaz.
Prof. Dr. Mario I Sember
Jefe Servicio Urología Instituto de
Rehabilitación Psicofísica
Ciudad Autónoma de Bs. As.
13
ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Adrenalectomía laparoscópica: experiencia inicial
Laparoscopic adrenalectomy: initial experience
Dres. Jurado, A.;
Piana, M.;
Gueglio, G.;
Daels, F.;
Villamil, W.;
Damia, O.
Introducción: La adrenalectomía laparoscópica se ha convertido en una técnica de referencia. El
objetivo de este trabajo es mostrar nuestra experiencia inicial en cirugía adrenal laparoscópica, y
analizar los resultados quirúrgicos y posquirúrgicos obtenidos.
Material y métodos: De agosto del año 2001 a abril del año 2004 inclusive, realizamos en el Servicio de Urología del H.I.B.A 10 cirugías laparoscópicas por patología suprarrenal, por vía transperitoneal. Para el análisis valoramos: datos generales, tiempo operatorio y de internación, complicaciones, necesidad de transfusión sanguínea, evolución postoperatoria, analgesia, anatomía patológica y tiempo de reinicio a la actividad laboral. Indicamos la cirugía en nódulo suprarrenal funcionante, no funcionante mayores de 3 cm de diámetro, y no funcionante con aumento de tamaño
en controles seriados. No incluimos los casos de sospecha de carcinoma suprarrenal. En todos los
casos actuó el mismo equipo quirúrgico.
Resultados: Fueron operados 10 pacientes, 5 (50%) varones y 5 (50%) mujeres. Edad promedio:
51,5 años (r:31-73). Presentación: 9 (90%) incidentalomas, y 1 (10%) hipertenso resistente a la
medicación. Tiempo operatorio promedio, 172’ (r:120’-270’). No hubo conversión. La pérdida estimada de sangre fue de 181 ml. (r:50-700) No hubo mortalidad. Morbilidad representada por un caso de hemoperitoneo por sangrado del orificio de uno de los trócares, fue reoperado por vía laparoscópica y evolucionó satisfactoriamente. Analgésico (tramadol): dosis promedio 160 mg. El tiempo promedio de internación fue de 3 días (r:2-5). El peso promedio de los especímenes anátomopatológicos fue de 91,5 g (r: 35-170), y su tamaño promedio fue de 5 cm (r:3-8).
Siete pacientes (70%) reiniciaron su actividad laboral a las 3 semanas de la cirugía; 3 (30%) a
las 4 semanas.
Conclusión: En nuestra experiencia inicial el abordaje laparoscópico transperitoneal de la glándula suprarrenal constituyó un acceso reproducible, y seguro. Los resultados postoperatorios en términos de dolor, tiempo de internación y recuperación postoperatoria resultaron ser auspiciosamente beneficiosos para los pacientes.
P A L A B R A S C L AV E : Adrenalectomía laparoscópica; Tumores adrenales; Cirugía.
Trabajo galardonado con el
“Premio Presidente de la Sociedad
Argentina de Urología 2004”
Servicio de Urología del
Hospital Italiano de Buenos Aires,
Argentina.
14
Abstract: Laparoscopic adrenalectomy has become the standard approach to adrenal tumors. The
aim of this study is to show our initial experience with this technique and to analyze the results.
Materials and methods: Between 8/2001 and 4/2004 we performed ten laparoscopic surgeries due
to adrenal pathology at the Urology Dept. of the Hospital Italiano de Buenos Aires, 5 men and 5
women. Average age was 51.5 years (r: 31-73). All the procedures were carried out through a
transperitoneal approach. The data regarding general information of the patient, form of presentation, surgical time, number of days in the hospital, complications, need of blood transfusion, post op.
evolution, analgesia requirements, final pathology report and time until back to work, was recorded.
We indicate this surgery in cases of functioning adrenal masses, non functioning masses bigger than
3 cm and in continuously growing non functioning nodules. We don´t include those cases in which we
suspected an adrenal neoplasm. All the patients were operated by the same surgical team.
Results: Form of presentation: 9 (90%) were discovered incidentally and 1 (10%) due an arterial
hypertension refractory to medical treatment. The average operating time was 172´ (r: 120-270).
We didn’t have to convert to open surgery any case. Average blood loss was estimated in 181 ml.
(r: 50-700). One patient had to be re-operated laparoscopically to drain a hemo-peritoneum due a
blood loss from a trocar port. Analgesia (tramadol): average total dosis: 160 mg. Average hospital
stay: 3 days (r: 2-5). Average weight of the resected specimens: 91.5 grs. (r: 35-170) being its average diameter 5 cms (r: 3-8). Seven patients returned to work by 3 weeks post-op and 3 patients at
the fourth week.
Conclusion: In this initial experience the laparoscopic transperitoneal approach of the adrenal
masses appears to be a safe and reproductible procedure. The post-op. results in terms of pain,
hospital stay and post-op. recovery seem to be very worthy for the patients
K E Y W O R D S : Laparoscopic adrenalectomy; Adrenal tumors; Surgery.
I NTRODUCCIÓN
Desde la primera nefrectomía laparoscópica descripta
por Clayman y cols. en 1991, el papel de la cirugía minimamente invasiva laparoscópica en urología ha experimentado un creciente auge.1 Gagner en 1992, fue el primero en publicar su experiencia inicial en cirugía laparoscópica suprarrenal.2 Desde entonces, esta técnica se
ha popularizado hasta convertirse en una cirugía de referencia. Numerosas publicaciones de centros de todo
el mundo atestiguan la eficacia y la seguridad de este
abordaje y detallan los beneficios para el paciente. Con
el objetivo de mejorar la calidad postoperatoria y la recuperación de nuestros pacientes, en agosto del 2001,
realizamos nuestra primera adrenalectomía laparoscópica por vía transperitoneal.
El objetivo de este trabajo es mostrar nuestra experiencia en cirugía adrenal laparoscópica transperitoneal, y analizar los resultados quirúrgicos y post-quirúrgicos obtenidos.
Entre los meses de agosto del año 2001 y abril del año
2004 inclusive, fueron realizadas en el Servicio de Urología del Hospital Italiano de Buenos Aires 10 abordajes laparoscópicos de la glándula suprarrenal.
Para la revisión de la casuística se utilizó un modelo retrospectivo y descriptivo longitudinal, con revisión
de historias clínicas. Luego los datos obtenidos fueron
tabulados y ordenados para la realización de esta presentación.
Los pacientes fueron evaluados mediante interrogatorio y examen físico completo. Se realizaron estudios
de laboratorio generales y específicos para poder deter-
minar la capacidad secretora de la lesión suprarrenal.
En todos los casos se realizó tomografía computada de
abdomen con contraste oral y endovenoso.
En el análisis de los datos se incluyó tiempo operatorio y de internación, complicaciones, pérdida de sangre, evolución postoperatoria, tipo y dosis de analgésico utilizado, anatomía patológica y reinicio a la actividad laboral.
Se incluyeron como indicaciones quirúrgicas la
presencia de:
• Nódulo suprarrenal funcionante.
• Nódulo suprarrenal no funcionante mayores de 3
cm de diámetro en las imágenes.
• Nódulo suprarrenal no funcionante que muestre
cambios de tamaño con crecimiento entre los controles seriados.
Descripción de la técnica quirúrgica:
Todos los procedimientos se realizaron bajo anestesia
general con intubación endotraqueal, con una monitorización de la saturación de oxígeno y del CO2, y profilaxis antibiótica. En todos los casos se procedió por vía
transperitoneal con el paciente en decúbito lateral intermedio. Se colocó sonda nasogástrica, sonda vesical
simple vía de 18 french y medias antitrombóticas a todos los pacientes.
El paciente es posicionado en decúbito lateral a 45°
con la ayuda de rodillos de tela. El miembro inferior
que se encuentra por debajo es flexionado, manteniendo el otro extendido. El miembro superior homolateral
a la glándula a operar es colocado por sobre el cuerpo
del paciente, mientras que el contralateral se posiciona
extendido para manejo anestésico. Posteriormente el
paciente es fijado a la camilla, colocando almohadillas
en las áreas de contacto de superficies óseas, para pre-
15
venir lesiones de decúbito. Se lateraliza la mesa quirúrgica hacia el lado opuesto a la glándula a operar, llevando al paciente a la posición quirúrgica semilateral. Luego se realiza antisepsia de la piel con povidona yodada
y se colocan los campos quirúrgicos.
La ubicación de la incisión y la colocación de los
trocares debe ser hecha teniendo en cuenta la anatomía
del paciente, los antecedentes de cirugías previas, y la
experiencia del cirujano. El neumoperitoneo se induce
con técnica abierta, con la introducción de un trocar de
10 mm, a través de incisión en la región umbilical. La
presión de CO2 oscila entre 12 y 15 mmHg, durante
todo el procedimiento.
El cirujano se sitúa contralateral a la glándula a resecar. El ayudante se sitúa lateral al cirujano. Del lado
derecho se colocan 4 trocares adicionales (2 de 5 mm y
2 de 10 mm), 2 sobre líneas axilares anterior y media,
uno en línea medio clavicular y el último, en línea media supraumbilical. Del lado izquierdo utilizamos sólo
2 trocares adicionales, uno en línea media supraumbilical y otro en línea medio clavicular a la altura del ombligo. (Figura 1)
En los casos de adrenalectomía derecha comenzamos realizando un amplio desplazamiento del hígado
en sentido medial. Esta maniobra permite la identificación del polo superior del riñón derecho y glándula suprarrenal. La disección cuidadosa del margen medial de
la glándula, lateralmente a la vena cava, nos permite
identificar la vena adrenal derecha para su clipado temprano. (Foto 1) El resto de la glándula se diseca con facilidad empleando tijera ultrasónica y clips para vasos
de mediano tamaño.
En la adrenalectomía del lado izquierdo, el retroperitoneo se aborda con una disección en forma de T a lo
largo del margen lateral colónico, el ángulo esplénico y
el bazo. Se extiende medialmente la incisión entre el
colon transverso y el páncreas. El bazo y el páncreas se
retraen cranealmente hacia medial. El ángulo esplénico
se desplaza por gravedad en sentido caudal y medial. El
A
A
B
Foto 1. Suprarrenalectomía derecha.
A. Peritoneotomía. B. Clipado de la vena suprarrenal derecha.
Foto 2
B
Figura 1. Posición de los trocares.
A. Suprarrenalectomía derecha. B. Suprarrenalectomía izquierda.
16
riñón izquierdo y su hilio se señalan para identificar la
vena renal como referencia de la vena adrenal izquierda. Ésta se liga y secciona. (Foto 2)
Al finalizar el procedimiento se extrae la pieza (“embolsada”) por el orificio de uno de los trocares. Se deja
drenaje por el sitio del trocar más lateral. (Foto 3)
Foto 3. Extracción de la pieza quirúrgica, en bolsa de polietileno
R E S U LTA D O S
Fueron operados 10 pacientes, 5 (50%) mujeres y 5
(50%) hombres. La edad promedio de los pacientes fue
51,5 años (r: 31-73). Nueve (90%) casos se presentaron
como hallazgo casual (masas no funcionantes o incidentalomas), y 1 (10%) se presentó con hipertensión
arterial resistente al tratamiento médico. Tuvimos 2 casos de feocromocitoma, uno en un paciente con hipertensión arterial refractaria a medicamentos antihipertensivos (antes nombrado) el cual fue confirmado con
el aumento de los valores de catecolaminas en plasma,
y metanefrinas y AVM en orina de 24 horas, y el otro
caso fue un hallazgo anatomopatológico. En ambos hubo ascenso de la presión arterial intraoperatoria, la que
fue controlada mediante la administración de bloqueantes alfaadrenérgicos (fentolamina) por el anestesiólogo actuante.
El tiempo operatorio promedio de 172 minutos (r:
120-170). No hubo correlación directa entre los tiempos operatorios y el tamaño del tumor. En esta serie
inicial todas las cirugías culminaron por vía laparoscópica. (Gráfico 1)
En todos los casos se colocó un drenaje en la celda
suprarrenal por el lapso de 36 horas (r: 24-54). La pérdida estimada de sangre fue de 181 ml. (r: 50-300). No
hubo mortalidad.
Se produjo un caso de hemoperitoneo postoperatorio secundario a sangrado en el orificio de uno de los
trocares. Este paciente debió ser transfundido y reoperado, realizándose hemostasia por vía laparoscópica sin
afectar significativamente la evolución postoperatoria
(alta 5to día postoperatorio).
El analgésico empleado para el control del dolor fue
el tramadol, siendo su requerimiento promedio durante la hospitalización de 160 mg (3 a 4 dosis de 50 mg
promedio por internación). El alta promedio fue de 3,2
días (r: 2-5 días).
El peso promedio de los especímenes anátomo-patológicos fue de 91,5 g (r: 35-170), en tanto que su tamaño promedio fue de 5 cm (r: 3-8). En el Gráfico 2 se
muestra la distribución porcentual de las estirpes anátomo-patológicas halladas.
En 7 (70%) pacientes operados, el reinicio a la actividad laboral se produjo en un tiempo promedio de 3
semanas. En los 3 (30%) pacientes restantes éste se prolongó hasta las 4 semanas.
El tiempo de seguimiento promedio fue de 19 meses (r: 2-36). Este corto período de seguimiento no nos
permite inferir conclusiones sobre la radicalidad del
método, pero hasta el momento no tenemos evidencia
de recidiva local en todos los pacientes operados.
10
200
Tamaño 5 cm. (r:3-8)
9
8 cm.
8
7 cm.
7 cm.
150
6
5 cm.
100
5
4 cm.
4 cm.
Minutos
Tamaño cm.
7
4 cm.
4
3 cm.
3 cm.
3 cm.
3
50
2
1
0
10mo caso
9no caso
8vo caso
7mo caso
6to caso
5to caso
4to caso
3er caso
2do caso
1er caso
0
Pacientes
Gráfico 1. Relación tiempo operatorio / tamaño del espécimen.
17
Adenoma 5 (50%)
Mielolipoma 1 (10%)
Feocromocitoma 2 (20%)
Mts. Ca. renal 1 (10%)
Schwannoma 1 (10%)
Gráfico 2. Distribución por estirpes anátomo-patológicas.
DISCUSIÓN
La cirugía de las glándulas adrenales es uno de los campos de la urología donde la cirugía laparoscópica se ha
consolidado. El abordaje transperitoneal ofrece un adecuado acceso a la glándula, la existencia de puntos de
reparos fácilmente identificables la hacen una cirugía
reproducible con un satisfactorio control vascular.3-4
Estudios recientes sugieren que los resultados de las cirugías por vía retroperitoneal comparados con los de la
vía transperitoneal son similares. 5-6-7
Nuestra experiencia inicial muestra resultados
comparables a los obtenidos en otras series, el tiempo
quirúrgico se redujo con el correr de los casos. 3-8-9-10
En los casos de feocromocitomas no tuvimos problemas anestésicos en cuanto al manejo de la tensión
arterial, pudiendo ser controlados con la administración de fentolamina (bloqueante alfaadrenérgico).11-12
La morbilidad postoperatoria en nuestra serie fue
baja, sólo tuvimos un caso de sangrado del orificio del
trocar de acceso a la cavidad abdominal. En series mayores, el porcentaje de complicaciones posquirúrgicas
es variable, y sus causas no difieren.8-13-14-15
Se describe que las causas de conversión se asocian
comúnmente con las dificultades de disección, ya sea
por la presencia de adherencias firmes o por el gran tamaño de la masa.9-13-16-17
La sospecha de carcinoma invasivo adrenal detectado mediante técnicas de imagen supone una contraindicación relativa para la realización de cirugía laparoscopia debido al riesgo de siembra tumoral.
18
Las grandes masas pueden dificultar la manipulación laparoscópica, y es difícil establecer el tamaño máximo aconsejable. Esto se debe a que en general depende de la experiencia del cirujano y el tipo de patología
adrenal. Sin embargo, existe consenso para establecer
un límite de 10 cm para evitar las dificultades técnicas
y un tiempo operatorio prolongado.15-16-18
En cuanto al manejo de los incidentalomas, se sabe
que la mayoría de estas lesiones son estadísticamente
benignas, sin embargo la lesión maligna ocasional es
potencialmente curable, por lo que se pregona la exéresis de masas de tamaño superior a 3-4 cm o con incremento de la masa durante el seguimiento.15-17-18-19
En un caso se indicó la exéresis de una masa suprarrenal izquierda detectada durante el seguimiento de
un paciente con nefrectomía radical por carcinoma de
células claras de riñón. El acceso laparoscópico significó para este paciente un valioso método de diagnóstico
mínimamente invasivo para la identificación, categorización y resección de la metástasis.20-21-22
Obtuvimos el hallazgo de un Schwannoma “anciano” benigno retroperitoneal y un mielolipoma, entre
los tumores no funcionantes, lo que confirma el criterio
de indicación quirúrgica para incidentalomas mayores
de 3 cm.
Comparando nuestros resultados con los de la literatura es evidente que en casos correctamente seleccionados, la laparoscopia acorta la convalecencia, muestra
menor dolor postoperatorio y por consiguiente menor
consumo de analgésicos, una reincorporación más temprana del paciente, menos complicaciones significativas
y probablemente, en definitiva, muestre también un
menor costo.23-24
Por último, debemos mencionar un aspecto que no
se desprende del trabajo y que por lo tanto es difícil de
constatar, pero creemos que la experiencia obtenida en
nefrectomía radical laparoscópica transperitoneal facilitó nuestro aprendizaje y desarrollo de la adrenalectomía laparoscópica, así como también la preferencia por
el acceso transperitoneal.
CONCLUSIÓN
De acuerdo con los resultados obtenidos en nuestra
experiencia inicial el abordaje laparoscópico transperitoneal de la glándula suprarrenal constituyó un acceso reproducible, y seguro. Si bien este trabajo no pretende, ni constituye un trabajo de carácter comparativo, los resultados postoperatorios en términos de dolor, tiempo de internación y recuperación postoperatoria resultaron ser auspiciosamente beneficiosos para
el paciente.
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Este trabajo es la experiencia inicial de un prestigioso
grupo de urólogos argentinos, a los que quiero felicitar
porque siendo exiguos los aportes en cirugía suprarrenal entre los que practicamos esta especialidad, sienta
nuestra posición en este campo, no dejando que cirujanos generales se hagan cargo de una patología que debe
ser diagnosticada y tratada por nosotros mismos.
El acceso laparoscópico ha demostrado ser el tratamiento estándar para el manejo quirúrgico de la mayoría de las masas adrenales benignas, pudiéndose obtener los mismos resultados que con la cirugía abierta
cuando las indicaciones son adecuadas.
Refiriéndome específicamente al trabajo quisiera
hacer algunas consideraciones:
Sugiero en algunos pacientes utilizar la cámara en
línea axilar anterior, fundamentalmente cuando se emplea óptica de cero grado, ya que colocando la óptica a
nivel umbilical en la mayoría de los casos la glándula
suprarrenal se observa muy alejada.
Estoy en un total acuerdo con el abordaje transperitoneal para las formaciones a operar del lado derecho,
no tan así para las del lado izquierdo, ya que abordándolos por vía retroperitoneal permite acceder al tumor
con una menor disección evitando la separación de vísceras intraperitoneales.
En cuanto a la utilización de cinco trocares del lado
derecho considero que cuatro serían suficientes, disminuyendo de este modo una complicación bastante frecuente que es el sangrado en el sitio de colocación de
los mismos como les ocurrió a los autores.
En la discusión se hace referencia a la resección de
19
una metástasis en adrenal izquierda de un carcinoma
de células claras, no se aclara de qué lado era el tumor
extirpado que dio origen a dicho proceso. Ya que en referencia a la cirugía de glándula suprarrenal cuando hubo cirugía renal previa está descripta la utilización de la
vía transtorácica (Gill).
Por último, de acuerdo con nuestra experiencia podríamos aportar que:
1. De ser posible la utilización de elementos de sellado y corte por radiofrecuencia, como así también
clips de polímero, harían más segura esta cirugía.
20
2- La utilización de agujoscopía permite una disección
correcta y transforma en casos seleccionados a esta
técnica, en un procedimiento aún menos invasivo.
3- Finalmente cuando se trata de cáncer suprarrenal en
los que el volumen es superior a 6 cm, hay infiltración
local o trombo en la vena adrenal, la cirugía laparoscópica no sería la vía más conveniente y en ese caso sería preferible realizarlo por un abordaje convencional.
Dr. Claudio Ariel Koren
Hospital Churruca Visca
ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Terapia intravesical con o sin mantenimiento
de bacilo de Calmette-Guerin en carcinoma
transicional T1G3 vesical
Intravesical bacillus Calmette-Guerin therapy with or
without maintenance in transitional T1G3 bladder
carcinoma
Dres. Chernobilsky, V.;
González Morales, M.;
Momesso, A.;
Elsner, B.;
Becher, E.;
Borghi, M.;
Montes de Oca, L.
Introducción: La utilización del bacilo de Calmette-Guerin (BCG) ha mostrado una acción eficaz
en la disminución de la recurrencia y la progresión en carcinomas de alto grado.2 Actualmente se
discute el régimen más adecuado en el uso de BCG. Es el propósito del presente estudio comparar
la evolución a largo plazo y tolerancia en pacientes con carcinoma transicional de alto grado T1G3,
tratados mediante instilación intracavitaria de BCG, con o sin mantenimiento.
Material y Métodos: En el Centro de Urología CDU fueron tratados por carcinoma transicional de
vejiga con resección transuretral (RTU-V) 213 pacientes entre marzo de 1993 y agosto de 2004. Se
evaluaron 56 pacientes (26,17%) con diagnóstico histopatológico de carcinoma transicional T1G3
con o sin carcinoma in situ asociado, informados por un mismo patólogo; 22 ingresaron en el esquema de inducción y mantenimiento con BCG, y 19 pacientes fueron tratados solo con inducción
de BCG. Ocho pacientes no realizaron tratamiento posterior, 4 fueron tratados con mitomicina y 3
fueron perdidos en seguimiento. El tratamiento de BCG con mantenimiento se realizó según el esquema del Southwest Oncology Group (SWOG). Cada semana se registró los eventuales efectos adversos y de haberlos se los clasificó en leves, moderados o severos. Se analizaron los datos con test
de Fisher para proporciones.
Resultados: Promedio de seguimiento general de 50 meses (6-112). Fueron tratados con mantenimiento de BCG 22 pacientes. Se observó recidiva de la enfermedad en 8 pacientes, tres de los cuales recayeron en dos oportunidades siendo un total de 11 recidivas (50%). Un solo caso progresó
a un estadio T2 (4,54%). Diecinueve pacientes fueron tratados solo con seis dosis de BCG, observándose una recidiva en 8 pacientes recayendo dos pacientes en 2 oportunidades, siendo un total
de 10 recidivas (52,63%) y progresión en 2 pacientes (10,52%). No se observó diferencia en la recidiva (p=0,86) ni en la progresión (p=0,46). Al evaluar los efectos adversos se observaron en 24
pacientes, 13 en el grupo de mantenimiento con solo un caso de efecto sistémico severo y 11 en el
grupo de inducción con dos casos de toxicidad sistémica severa.
Conclusión: El tratamiento de pacientes con carcinoma transicional T1G3 con BCG es una terapia
efectiva en la reducción de las tasas de recidiva y progresión. No encontramos diferencia entre la
terapia de mantenimiento o de inducción solamente en las tasa de recurrencia y progresión de la
enfermedad. Los efectos adversos fueron similares en ambos grupos.
PALABRAS CLAVE: Carcinoma superficial de vejiga; T1G3; Terapia con BCG; Terapia de mantenimiento.
Centro de Urología CDU,
Buenos Aires, Argentina
21
Purpose: We retrospectively evaluated the effects and results of treatment whit or whitout maintenance BCG therapy in patients with transitional T1G3 bladder carcinoma.
Material and Methods: 56 patients with transitional T1G3 carcinoma were evaluated and treated
with BCG for six consecutive weekly instillations. The patients in maintenance group therapy were
administered tree consecutive weekly instillations in months 3,6,12,18,24,30,36 later. (SWOG) We
analysed the recurrence, progression and side effects.
Results: Twenty two patients were treated with maintenance and 19 with out maintenance therapy, after a median follow up of 50 months (6-112). In the first group 8 patients, 3 in two times, had
recurrence (50 %) and one patient (4,54%) has progression. In the second group 8 patients, 2 in
two times had relapse (52,63) and two patients had progression (10,52). p=0,86 and p=0,46.
65,8% of the patients received all the scheduled maintenance instillations. During the induction
therapy 11 patients had symptoms of toxicity, but only one was severe adverse effect. During the
maintenance therapy 13 patients had side effects, two was severe systemic reactions.
Conclusion: Intravesical BCG reduces the risk of recurrence and progression in patient whit transitional T1G3 bladder carcinoma. Our study suggest no difference into induction or maintenance
therapy in short terms results. The side effects were similar in two groups.
K E Y W O R D S : Superficial bladder cancer, T1G3, BCG therapy, Maintenance therapy.
I NTRODUCCIÓN
El cáncer vesical es el 4º tumor más frecuente en hombres y el 8º en mujeres, siendo unas de las 10 primeras
causas de muerte por enfermedades neoplásicas en los
Estados Unidos de Norteamérica. Aproximadamente
el 90% corresponde a carcinoma transicional y de éstos,
el 70% es diagnosticado como superficial. Las tasas de
recurrencia oscilan entre el 50 y 80% y la progresión entre el 15 y 40%, dependiendo del grado tumoral y su localización en la mucosa o en la lámina propia.1 La utilización del bacilo de Calmette-Guerin (BCG) descripto
inicialmente por Morales y cols. en 1976 ha mostrado
una acción eficaz en la disminución de la recurrencia y
la progresión en carcinomas de alto grado.2 Actualmente se discute el régimen más adecuado en el uso de
BCG. Es el propósito del presente estudio comparar la
evolución a largo plazo y tolerancia en pacientes con
carcinoma transicional de alto grado T1G3, tratados
mediante instilación intracavitaria de BCG, con o sin
mantenimiento.
En el Centro de Urología CDU fueron tratados por
carcinoma transicional de vejiga con resección transuretral (RTU-V) 213 pacientes entre marzo de 1993 y
agosto de 2004. Se evaluaron 56 pacientes con diagnóstico histopatológico de carcinoma transicional T1G3
con o sin carcinoma in situ asociado, informados por un
mismo patólogo (BE).
22
La evaluación inicial consistió en una anamnesis
detallada, así como un examen físico completo, con
análisis de sangre y orina, incluyendo este último una
muestra para citología (PAP).
La RTU-V se realizó en todos los casos en forma
completa tomando una muestra profunda del lecho a
fin de evaluar la capa muscular propia. A continuación
se solicitó urocultivo. De ser éste positivo se medicó
con antibioticoterapia específica hasta negativizarlo.
Veintidós pacientes ingresaron en el esquema de inducción y mantenimiento con BCG, y 19 pacientes
fueron tratados sólo con inducción de BCG. Ocho pacientes no realizaron tratamiento posterior, 4 fueron
tratados con mitomicina y 3 fueron perdidos en seguimiento. Las razones por las cuales un grupo de pacientes no realizó tratamiento se debió en 6 casos por negativa del individuo y en dos casos por tardanza en los
trámites de la cobertura social.
El tratamiento de BCG con mantenimiento se inició entre la cuarta y sexta semana posterior a la resección, con urocultivo negativo, según el esquema del
Southwest Oncology Group (SWOG), comenzando con
una inducción semanal por el lapso de seis semanas de
120 mg (10,5 ± 87, 108) diluida en 50 ml de solución
salina.3 Se indicó contener la micción por un período
aproximado de dos horas. Cada semana se registró los
eventuales efectos adversos y de haberlos se los clasificó
en tres categorías: 1) Leve (no requirió medicación específica): sintomatología irritativa urinaria menor a 48 horas
de evolución que no impide la actividad habitual; febrí-
cula; hematuria leve. 2) Moderada (requirió medicación específica o isoniacida): síntomas irritativos mayores a 48
hs. de evolución que interfieren en la actividad habitual, fiebre > 38°c y < 39,5°c, hematuria moderada con
coágulos, reacciones alérgicas. 3) Severa (requirió internación): hematuria severa que precisó hemoderivados,
BCG-ítis, SIRS o sepsis.
Concluida la inducción de seis semanas se programó una cistofibroscopia bajo anestesia general, con toma de biopsias randomizadas de la mucosa vesical y
PAP.
Aquellos pacientes que no realizaron mantenimiento fueron seguidos mediante cistofibroscopias con
anestesia uretral trimestralmente los primeros dos
años, y semestralmente los subsiguientes.
Para el grupo tratado con mantenimiento de BCG,
éste consistió en instalaciones semanales por tres semanas a los 3, 6, 12, 18, 24, 30 y 36 meses. Al mes de cada
fin del ciclo se practicó nueva cistofibroscopia con toma
de PAP. Todos los ciclos se realizaron con urocultivo
negativo. Nuevamente se consignaron los eventuales
efectos adversos.
Para ambos grupos fue considerada recaída la presencia de células neoplásicas en las biopsias vesicales o
en eventuales re-resecciones ante la sospecha de neoformaciones vesicales o PAP positivo. Ante la presencia de
una neoplasia se indicó un nuevo ciclo de inducción
con seis dosis de BCG.
Análisis estadístico: Se analizaron los datos con test
de Fisher para proporciones. Software STATA 8.0.
R E S U LTA D O S
Fueron evaluados 56 pacientes con diagnóstico histopatológico de carcinoma transicional T1G3 representando el 26,17% de todas las resecciones vesicales. El
promedio de seguimiento general fue de 50 meses (6112). La edad promedio fue 65,32 años (49-81), siendo
la distribución por sexo de 51 hombres y 5 mujeres.
Presentaban antecedentes de tabaquismo 45 pacientes
(80,36%). En 11 casos se observó multiplicidad de neoformaciones. Se diagnosticó CIS asociado en 11 pacientes.
Fueron tratados con mantenimiento de BCG 22
pacientes, con un seguimiento medio de 47,86 meses
(6-100). Se observó recidiva de la enfermedad en 8 pacientes, tres de los cuales recayeron en dos oportunidades siendo un total de 11 recidivas (50%). Las recidivas
se presentaron en su mayoría antes de finalizar el primer año de tratamiento, 8 de 11 (72%). En un solo caso se observó progresión a un estadio T2 (4,54%).
En contraposición, 19 pacientes fueron tratados só-
lo con seis dosis de BCG, siendo el seguimiento medio
de 52,73 meses (6-112), observándose una recidiva en 8
pacientes recayendo dos pacientes en 2 oportunidades,
siendo un total de 10 recidivas (52,63%) y una progresión en 2 pacientes (10,52%). La recidiva también en
este grupo se observó mayoritariamente en el primer
año, 7 de 10 (70%).
Al comparar ambos grupos, no se observa diferencia en cuanto a la recidiva de la enfermedad (p= 0,86)
ni en cuanto a la progresión (p= 0,46).
Al evaluar los efectos adversos éstos se observaron
en 24 pacientes (58,53%). Hallamos dos pacientes
(4,87%) con cuadros catalogados como severos, que requirieron internación, isoniacida y en un caso lavado
vesical para evacuar un molde de coágulos. En tres casos (7,31%) se observó sintomatología moderada, medicándose con isoniacida, y en 19 pacientes (46%) se
presentó una sintomatología leve de resolución espontánea o con oxibutinina. (Gráfico 1).
Trece pacientes se encontraban en tratamiento con
mantenimiento y 11 sólo con inducción. No hay diferencias estadísticas en cuanto a los efectos adversos entre ambos grupos. Concluyeron el tratamiento propuesto el 65,8% de los pacientes.
DISCUSIÓN
Es conocido el potencial de recidiva y progresión de los
carcinomas transicionales de alto grado, así como la importancia de la infiltración de la lámina propia en el
pronóstico de la enfermedad. Las instilaciones con
BCG constituyen actualmente el tratamiento de primera línea en carcinomas T1G3, obteniendo respuestas de hasta un 70%.4-11 Sin embargo, aún no queda del
todo claro cuál debe ser el régimen de tratamiento con
BCG a fin de obtener los mejores resultados.
2
3
19
17
Gráfico 1. Efectos adversos: ausente 17, leve 19, moderado 3, severo 2.
23
Lamm y cols. en el Southwest Oncology Group Study,
han propuesto una modificación al régimen inicial de
Morales y cols., el cual consiste en una inducción de seis
ciclos de BCG seguido por un mantenimiento a los 3,
6, 12, 18, 24, 30 y 36 meses, de tres instilaciones cada
uno.3 Debemos evaluar con cuidado los beneficios y
riesgos de este tipo de terapia continua. Distintos autores han publicado en la literatura sus experiencias. En
su publicación original el estudio del SWOG, prospectivo randomizado, compara 384 pacientes divididos en
dos cohortes, con y sin mantenimiento de BCG, con un
seguimiento mayor a 10 años, observando una ausencia
de recurrencia de 76,8 vs. 35,7 meses respectivamente,
un menor número de progresión y una sobrevida a los
5 años de 83% vs. 78%. No se registraron casos de toxicidad severa, pero sólo el 16% de los pacientes completaron en forma íntegra el esquema de mantenimiento.3
En noviembre de 2002 se publicó un metaanálisis
sobre 24 estudios y 5.456 pacientes con carcinoma superficial de vejiga y tratamiento con BCG. Concluye este análisis que el tratamiento con BCG con algún tipo
de mantenimiento resulta en una reducción del riesgo
de progresión de 37%.12 Nosotros no hemos encontrado diferencias en cuanto al tratamiento utilizado. Esta
diferencia con las citadas publicaciones podría deberse
a la necesidad de un mayor número de pacientes a evaluar por nuestro Centro.
En cuanto a las tasas de recurrencia, oscilan entre
16 a 50%, y las tasas de progresión de 7 a 22%.4-11,13-14
Nosotros hemos encontrado una recurrencia del 50 y
52,63% en el grupo tratado con mantenimiento y en el
grupo de BCG solamente, respectivamente siendo estos valores similares a reportes con valores elevados de
recidiva. En contraposición sólo hemos encontrado una
progresión del 4,54 y 10,52% respectivamente, equiparándose a los reportes más bajos.
En cuanto a los efectos adversos hemos hallado un
58,53% de pacientes sintomáticos. Sin embargo, sólo
un 12% correspondieron a cuadros moderados o severos. Estos valores son inferiores a reportes de otros autores.14-15 No encontramos a su vez diferencia estadística entre los grupos de tratamiento estudiado.
CONCLUSIÓN
El tratamiento de pacientes con carcinoma transicional
T1G3 con BCG es una terapia efectiva y segura, con
escasos efectos adversos severos. No encontramos diferencia entre la terapia de mantenimiento o de inducción solamente en las tasas de recurrencia y progresión
de la enfermedad.
24
BIBLIOGRAFÍA
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3. Lamm, D. L.; Blumenstein, B. A.; Crawford, E. D y cols.:
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9. Hurle, R.; Losa A. y cols.: Intravesical bacille Calmette
Guerin in stage T1G3 bladder cancer therapy: a 7 year
follow-up. Urology 54: 258, 1999.
10. Coplen, D. E.; Marcus, M. D. y cols.: Long Term followup of patients treated whit 1 or 2, 6 week courses of intravesical bacillus Calmette Guerin analysis of possibles
predictors of response free of tumor. J. Urol., 144: 652,
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11. Patard, J. J.; Moudouni S. y cols.: Tumor progression and
survival in patients whit T1G3 bladder tumors: multicentric retrospective study comparing 94 patients treated
during 17 years. Urology 58: 551, 2001.
12. Richard, J.; Lamm, D. L. y cols.: Intravesical bacillus Calmette Guerin reduces the risk of progression in patients
whit superficial bladder cancer: a meta analysis of the published results of randomized clinical trials. J. Urol., 168:
1964-1970, 2002.
13. Peyromaure, M.; Guerin, F. y cols.: Intravesical bacillus
Calmette Guerin therapy for stage T1G3 transitional
cell carcinoma of the bladder: recurrence progression and
survival in a study of 57 patients. J. Urol., 169: 2110-2112,
2003.
14. Kolodziej, J.; Dembowski, R. y cols.: Treatment of high
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Calmette Guerin therapy: preliminary results. BJU, 89:
620-622, 2002.
15. Saint, F.; Irani, J. y cols.: Tolerability of bacille Calmette
Guerin maintenance therapy for superficial bladder cancer. Urology 57: 883-888, 2001.
Se realiza un análisis sobre 56 pacientes con un período de control de 11 años, un número importante y largo período de seguimiento le dan real valor al trabajo.
En la evaluación dentro de los estudios solicitados
no se mencionan pruebas funcionales hepáticas, como
tampoco se menciona si se realizaron Tests de Alergia
Cutánea PPD, que consideramos de gran valor.
Material y métodos
El tratamiento con inducción y seguimiento y el de inducción con seis dosis sin seguimiento, fueron evaluados.
En nuestra experiencia, luego de evaluar los diversos seguimientos optamos por la inducción de seis semanas y una nueva instilación cada seis meses en ausencia de enfermedad, basándonos en lo que da en llamarse la memoria inmunológica, que sería reactivada
con la instilación de los seis meses.
En cuanto a los tratamientos intensivos, se debe tener en cuenta que se puede incrementar la toxicidad y
disminuir la reacción inmunológica.
Efectos adversos
Los autores presentan 24 casos; 19 con sintomatología
leve, 3 con tratamientos con isoniacida y 2 severos con
internación.
He mencionado en la evaluación del paciente el
Test cutáneo PPD de suma importancia. El grado de
positividad nos permitirá vislumbrar la acción y las
probables complicaciones de la BCG intravesical.
A saber:
Con Test positivo cutáneo de menos de 2 cm (que
demuestra alergia tuberculínica), el tiempo límite de
enfermedad era más prolongado y, en muchos casos, no
se observaron recidivas.
Si la reacción cutánea era mayor de 2 cm, ya nos hacía poner en guardia, dado que podría, por hiperergia,
dar síntomas mayores con complicaciones que podrían
llegar a BCGítis que podría llegar a ser sistémica, pudiendo derivar en serios problemas hepáticos, como así
también francas hematurias. En este caso, al inicio de
los primeros síntomas se suspende el tratamiento y se
pasa a otra droga alternativa.
Puede observarse también que la reacción cutánea
PPD puede hacer negativa en la evaluación, la cual se
positiviza con el tratamiento intravesical de BCG. Lo
cual habla de la efectividad que puede tener la BCG.
En cuanto a las recidivas, coincidimos en los tiempos, principalmente de los casos de tumores múltiples.
En los tumores T1 G3 el diagnóstico anátomo-patológico oscila entre el 35 y el 50% de error, según la bibliografía. Está motivado por la poca profundidad del corte
en la RTU y la acción del calor en el corte que está en relación con la intensidad del mismo, donde se producen
necrosis celulares que dificultan el diagnóstico.
Respecto de las conclusiones, considero es la justa.
La BCG es la más efectiva de los tratamientos endovesicales.
No tenemos, todavía, la medicación ideal, ya que
para ello debería cumplir:
•
•
•
•
Efectividad 100%
Fácil aplicación
Sin efectos adversos
Económico
El tiempo dirá.
A los expositores, considero el trabajo bueno y los
aliento para continuar en la investigación.
Dr. Elvio Omar Soldano
Ex Presidente de la S.A.U.
25
ARTICULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Estenosis de uretra anterior complejas.
Resolución quirúrgica
Complex anterior urethral strictures.
Surgical treatment
Dres. Chéliz, G. M. J.*;
Kogan, D.;
Rizzo, M.;
Castro, F.;
Rey, H. M.;
Fredotovich, N.
Objetivo: Evaluar la respuesta terapéutica quirúrgica en pacientes con estenosis de uretra bulbar
(EUB) adyacentes al piso perineal, coincidentemente con una estenosis de la uretra péndula (EUP).
Material y Métodos: Se estudió una población de 15 pacientes con estas características. Se definieron dos grupos según la técnica empleada en la resolución de la EUB: Grupo a) 13 pacientes requirieron la realización de una Resección Anastomosis Primaria (RAP). Grupo b) En 2 casos se emplearon técnicas en dos tiempos. La EUP fue resuelta con un colgajo fasciocutáneo longitudinal de
piel de pene a lo Orandi o transversal de prepucio. El seguimiento promedio de toda la población
fue 4,3 años,
Resultados: El 33,33% de los pacientes tuvieron que ser reintervenidos quirúrgicamente: Grupo a)
fueron reintervenidos el 23% y en el grupo b) el 100%. Topografía de la recurrencia: Grupo a) en
todos los casos involucraba la EUB, Grupo b) se registraron estenosis a nivel de la EUB en un caso y de la boca proximal del Orandi en otro. La plástica que más recurrencia registró fue la RAP.
Los tiempos de recurrencia fueron bajos con una media de 3,48 meses (2 a 9 meses).
Conclusión: a) La recurrencia observada fue elevada, especialmente en las RAP.
b) La recurrencia suele ser temprana y suele requerir resolución quirúrgica, siendo improbable que
opciones mínimamente invasivas sean la opción a considerar.
P A L A B R A S C L AV E : Uretra, Estenosis, Uretroplastia.
Servicio de Urología
Hospital Durand, Buenos Aires,
Argentina.
*Av. Díaz Vélez y Ambroseti
[email protected]
26
Purpose: Communicate the observed outcome in a group of patients with bulbar urethral stricture
close to the perineal floor in coincidence with a pendulous urethral stricture.
Material and Methods: 15 patients with this clinical settings were divided in two groups depending upon the technique employed in the treatment of the bulbar stricture: Group a) 13 patients were
done a primary anastomosis. Group b) 2 patients underwent a 2 stage procedure. Pendulous urethral stricture was resolved in 12 cases with a longitudinal fasciocutaneous flap and in 3 cases
with a transversal preputial flap. Average follow-up was 4.3 years. Average age was 58.3 years.
Results: 33.3% of patients underwent a surgical procedure for stricture recurrence. Group a)
Bulbous urethral stricture was involved in all cases. Group b) 1 case recurrence at the primary anastomosis and 1 case recurrence at the proximal Orandi end were observed. Time to recurrence was
3.48 months (2 to 9 months). All but one recurrence was resolved with open surgery procedures.
Conclusion: 1. The treatment of a bulbar urethral stricture adjacent to the perineal floor and a pendulous urethral stricte is prone to a high recurrence rate.
2. Usually recurrence is early and an open surgery procedure is the usual choice of treatment.
K E Y W O R D S : Urethra, Stricture, Urethroplasty.
I NTRODUCCIÓN
Los pacientes en los cuales coexisten estenosis extensas
de la uretra péndula (EUP) y de la uretra bulbar
(EUB) adyacentes al piso perineal, constituyen un grupo aparte dentro de las estenosis de uretra. En algunos
casos, la única forma de acceder a la estenosis de la uretra bulbar, es sacrificando las arterias bulbares. En estos
casos la sección de las mismas, compromete la vitalidad
de la uretra anterior, que depende exclusivamente de la
comunicación entre las arterias dorsales y las bulbo
uretrales. Si la espongiofibrosis de la EUP es lo suficientemente densa para evitar un flujo adecuado proximal a la misma, la vitalidad de la uretra bulbar y por ende la viabilidad de la plástica se ven comprometidas,
por ende la recomendación más frecuente es no realizar
una resección anastomosis en estos casos. Cuál es la
mejor estrategia sigue siendo materia de discusión y
motivo de comunicaciones anecdóticas. Curiosamente
no encontramos en la literatura revisada comunicaciones acerca de la evolución de este grupo tan particular
de pacientes.
a) Población: Criterios de inclusión: pacientes con EUB
completas (sin luz uretral) de 1 a 2 cm de longitud,
adyacente al piso perineal, asociadas a EUP extensas
de 4 o más cm, en los cuales las arterias bulbares hayan tenido que ser sacrificadas para realizar la plástica de la EUB. Criterios de exclusión: 1) pacientes que
presentaran estenosis por Balanitis Esclerosante Atrófica;
2) Plásticas uretrales previas fallidas. Como resultado
de estos criterios fueron seleccionados 15 pacientes
con una edad promedio de 58,3 años (22 a 71), en un
período comprendido entre 1995 y marzo del 2004,
con un seguimiento promedio de 3,8 años. Se definió
como fracaso la necesidad de reintervención del paciente, a cielo abierto o por vía endoscópica, por recurrencia de la estenosis.
b) Antecedentes: Todos los casos se asociaban con reiteradas dilataciones instrumentales ciegas traumáticas
con o sin varios intentos de uretrotomías internas. Un
paciente sufrió una lesión intraoperatoria de la uretra
durante un procedimiento cosmético de ampliación peneana (inyección de grasa autóloga y sección del ligamento suspensorio) en el cual se practicó una reparación primaria que evolucionó hacia la estenosis seguida
de múltiples dilataciones. Un paciente presentaba como antecedente quirúrgico significativo una adenomectomía transvesical; 2 casos: uretrotomías internas falli-
das con extravasación de líquido en escroto, 1 caso: celulitis necrotizante de escroto, 1 caso: fístula uretrocutánea (perineo).
c) Evaluación preoperatorio: Se realizó el par radiológico de uretrografía retrógrada y cistouretrografía
miccional y uretroscopia siempre que fuera posible. Todos se encontraban con derivación suprapúbica al momento de la consulta.
d) Técnica quirúrgica empleada: 1) EUP: La resolución de la estenosis se realizó en todos los casos de distal a proximal, comenzando por la EUP. En 12 casos se
empleó un colgajo fasciocutáneo de piel de pene longitudinal a lo Orandi,1 en 3 uno transversal de piel de pene o prepucio. 2) EUB: Una vez completada la plástica
de la uretra péndula se colocó al paciente en posición
de litotomía forzada y se prosiguió con la resolución de
la EUB. En 13 casos se realizó simultáneamente una
RAP. Específicamente en 7/13 casos la RAP se realizó
en el pico prostático y en 6/13 a la uretra membranosa.
En 2 casos, al momento de seccionar las arterias bulbares se decidió no realizar una RAP por escasa irrigación de la uretra bulbar y se convirtió con una técnica
en 2 tiempos a lo Schritter-Noll.2
Según la técnica empleada en el tratamiento de la
EUB dividimos a la población en dos grupos: Grupo a)
tratamiento con técnicas en un tiempo (RAP), Grupo
b) tratamiento con técnicas en dos tiempos (Tabla 1).
R E S U LTA D O S
El 33,33% de los pacientes (5/15 casos) tuvieron que
ser reintervenidos quirúrgicamente para resolver una
recurrencia en el sitio de la plástica. El tiempo quirúrgico empleado osciló entre las 5 y las 7 horas (promedio: 5,5 horas).
Recurrencia por grupo: Grupo a) fueron reintervenidos el 23% (3/13 pacientes) por recurrencia de la EUB;
Grupo
Grupo a
Grupo b
Criterio
Técnicas en un tiempo Técnicas en dos
para la EUB
tiempos para la EUB
N
13
2
Reintervención
quirúrgica
23% (3 pacientes)
100% (2 pacientes)
Tabla 1. Población en estudio
27
Grupo
Técnica UP
Recurrencia en meses
Lugar de recurrencia
Tratamiento
1
Quartey + RAP
9
EUB
Uretrotomía interna
1
Orandi + RAP
3
EUB
Anastomosis ampliada +
Injerto de mucosa bucal
1
Orandi + RAP
3
EUB
Anastomosis ampliada +
Injerto piel de pene
2
Orandi + Schritter-Noll
2
Boca distal
del Orandi
Puesta a plano de la boca
proximal del Orandi y posterior cierre
2
Orandi + Schritter-Noll
2
EUB (boca proximal
del Schritter Noll(1)
CFC de Escroto a lo
Blandy en 2 Tiempos(2)
Tabla 2. Recurrencia de la estenosis
1) Schritter-Noll: injerto de piel parcial en dos tiempos. 2) Colgajo escroto uretral intubado, plástica en dos tiempos.
Grupo b) fueron reintervenidos el 100% (2/2 pacientes). Topografía de la recurrencia: 4/5 recurrencias se
localizaron en la EUB y 1/5 en la boca proximal del
Orandi.
Recurrencia por técnica: Recurrieron el 23% de las
RAP (3/13), el 6,6% de los colgajos fasciocutáneos
(1/15) y el 50% (1/2) de las técnicas en dos tiempos.
Los tiempos de recurrencia fueron bajos con una
media de 3,8 meses (2 a 9 meses). Sólo en un caso se
pudo emplear una uretrotomía interna en la boca de la
EUB, el resto requirió procedimientos a cielo abierto
(Tabla 2). Se registró una fístula uretrocutánea distal
en el paciente que había recibido un procedimiento de
ampliación peneana con inyección de grasa autóloga.
No se registró incontinencia de orina o disfunción
eréctil postoperatorias.
DISCUSIÓN
Teniendo en cuenta que la discusión gira alrededor de
una población muy especial como la presente, los resultados obtenidos y la literatura revisada nos merecen las
siguientes consideraciones.
1) Vitalidad de la uretra anterior: Cada vez que uno
secciona las arterias bulbares debe considerar que la vitalidad de la uretra anterior depende de la permeabilidad de las arterias uretrales que a su vez dependen de
las arterias dorsales del pene y en menor medida de las
arterias perforantes entre los territorios cavernoso y
uretral. Hasta la fecha no hay forma de cuantificar el
flujo de las arterias uretrales en condiciones normales o
patológicas, como ser una estenosis de uretra péndula,
cuya espongiofibrosis, no favorece y seguramente com-
28
promete la vitalidad de la uretra bulbar. Al respecto son
por demás interesantes los trabajos de Chiou3,4 el cual
utiliza la ultrasonografía con transductor de alta frecuencia y el ecodoppler color para localizar las arterias
bulbares. Indirectamente evalúa la vascularización del
segmento de espongiofibrosis oprimiendo el cuerpo esponjoso distalmente a la estenosis. Esta maniobra, según el autor, permitiría resaltar la vascularización de la
uretra sin espongiofibrosis, en contraste con la cicatriz
que constituye la estenosis, donde la vascularización sería nula. Teóricamente, pacientes con una estenosis en
la que espongiofibrosis que respetara parte de la uretra
serían candidatos para una RAP sin mayores riesgos.
Si uno pudiera cuantificar el flujo sanguíneo en la zona
de la estenosis se podría inferir y cuantificar la vitalidad
de la uretra bulbar luego de la sección de las arterias
bulbares.
2) Elección de la técnica destinada al tratamiento
de la EUB: Partiendo de la base de que en estos casos
uno debe evitar la sección de las arterias bulbares y por
ende una RAP, nuestra postura frente a estos casos es:
A) Primera elección: Ampliación uretral con injerto de
mucosa bucal,5,6 siempre y cuando la boca proximal sea
accesible y el lecho receptor adecuado (no es recomendable la colocación de un injerto en forma transesfinteriana). B) Segunda elección: RAP, siempre y cuando que
el sangrado retrógrado del bulbo y de la zona de espongiofibrosis de la EUP sea adecuado. Si la vitalidad de la
uretra bulbar parece comprometida o la espongiofibrosis lo suficientemente densa nos planteamos dos alternativas: 1) Técnicas en dos tiempos: sea el empleo de un
injerto de piel parcial en dos tiempos a lo Schritter-Noll
siempre que sea posible, o un colgajo escroto uretral intubado a lo Blandy como última opción. 2) Anastomo-
sis ampliada con injerto de mucosa bucal. Cuál es la
mejor de las dos últimas posturas es materia de discusión. Obviamente toda apreciación subjetiva respecto
de la vitalidad de la uretra bulbar está sujeta a error y
seguramente explica la recurrencia del 23% de las RAP,
decididamente superior a la que tendría si no estuviera
asociada con una EUP. Si bien la población del Grupo
b de nuestra serie es escasa, la recurrencia del 100%
marca una tendencia a evaluar en este sentido en poblaciones más importantes.
Esta recurrencia es especialmente elevada en la uretra
bulbar y la plástica más frecuente afectada la RAP. En el
caso en particular de las RAP el 23%, con una recurrencia esperada 2 a 3 veces menor en población no seleccionada tratadas con RAP (Tabla 3) . No debe sorprender
la buena evolución de los colgajos de piel peneana, ya
que éstos, desde el punto de vista vascular dependen de
otro territorio, siendo las pudendas externas (colaterales
de la femoral) las responsables de su vitalidad.
CONCLUSIÓN
3) Tiempo de recurrencia: En nuestra opinión el
tiempo de recurrencia de una plástica es un factor pronóstico importante, a la hora de afrontar el tratamiento de la misma. Creemos, basados en la observación de
nuestra población, que hay básicamente tres tipos de
recurrencia a) temprana (hasta los 6 meses), b) mediata (6 a 12 meses) y c) alejada (posterior al año). Las
tempranas, suelen obedecer sea a limitantes técnicos
importantes, o a problemas vasculares no evaluados, no
evaluables o imprevistos. Este es sin duda el grupo de
peor pronóstico y el que habitualmente requiere una
nueva uretroplastia para afrontar el problema. Cuanto
más tardía sea la estenosis, más probable que las opciones mínimamente invasivas (Ej.: uretrotomía interna)
sean una opción satisfactoria y más improbable que
una cuestión técnica importante, o vascular, sea la causa. Como era de esperar, la recurrencia en la población
descripta en esta comunicación es temprana (3,8 meses
de promedio), debido a que hay un problema vascular
no resuelto, que es el hipoflujo seguramente presente y
no evaluable, en la uretra bulbar.
4) Recurrencia: Las consideraciones realizadas en los
puntos 1, 2 y 3 explican fácilmente el elevado índice de
recurrencia observado en nuestra población (33,33%).
Autor
Recurrencia
Jakse y col.7
7
Panagakis y col.8
5
Azoury y
col.9
Webster y
col.10
8
0
Jensen y col.
0
Presente serie
23
Tabla 3. Recurrencia esperada en RAP
a) La resolución quirúrgica de una EUB adyacente al
piso perineal y una EUP se asocian con una incidencia de recurrencia elevada, especialmente en las
RAP realizadas.
b) La recurrencia suele ser temprana y suele requerir
resolución quirúrgica, siendo improbable que opciones mínimamente invasivas sean la opción.
BIBLIOGRAFÍA
1. Orandi, A: One stage urethroplasty: 4 year follow up. J.
Urol., 107: 977-780, 1972.
2. Schritter, F. y Noll, F.: Mesh graft urethroplasty using
split thickness skin graft or foreskin. J. Urol., 142: 12231226, 1989.
3. Chiou, R. K.; Anderson J. C.; Tran, T.; Paterson R. H.;
Wobig, R. y Taylor, R.: Evaluation of urethral strictures
and associated abnormalities using High-resolution and
color doppler ultrasound. Urol., 47 (1): 102, 1996.
4. Chiou, R. K.; Donovan, J. M.; Anderson. J. C.; Matamoros, A.; Wobig, R. K. y Taylor, R. J.: Color doppler ultrasound assessment of urethral arthery location: potential
implication for technique of visual internal urethrotomy.
J. Urol., 159: 796, 1998.
5. El-Kasaby A. W.; Alla. M. F.; Noweir, A. y col.: One stage anterior urethroplasty. J. Urol., 156: 975-978, 1996.
6. Belinky, J.; Cobreros, C.; Perlcanachis, D. E.; De Bonis,
W.: Kogan, D.; Rizzo, D.; Castro, F.; Rey, H. M.; Fredotovich, N. y Chéliz, G. M. J.: Uretroplastía con injerto de
mucosa bucal en el tratamiento de la estenosis de uretra
anterior. Rev. Argent. Urol., (1990); 68 (2): 83-89, abr.-jun.
2003.
7. Jakse, G. y Marberger, H.: Excitional repair of urethral
stricture, Follow-up of 90 patients. Urology, 27: 233, 1986.
8. Panagakis, A.; Smith J. C.; Williams J. L.: One-stage excision urethroplasty for stricture. Br. J. Urol., 50: 410,
1978.
9. Azoury, R. S. y Freiha, F. S.: Excision of urethral stricture and end to end anastomosis. Urology, 8: 138, 1976.
10. Webster, G. D.; Koefot, R. B. y Sihelnik, S. A.: Urethroplasty management in 100 cases of urethral stricture: A
rational for procedure selection. J. Urol., 134: 892, 1985.
29
Agradezco a la Comisión Directiva la designación para
comentar el Trabajo de los Dres. Chéliz y col. Los autores presentan un problema de solución difícil que sin
duda será materia de discusión como ellos mismos lo
dicen.
Comenzando por el título, agregaría la palabra difícil a “resolución quirúrgica” porque así lo plantea la presentación.
Concretamente se trata de un estudio retrospectivo
sobre 13 pacientes operados mediante una resección
anastomosis primaria RAP por una estenosis bulbar
completa, sin luz uretral, coexistente con una estenosis
extensa de la uretra péndula.
Ante la necesaria sección de las arterias bulbares el
problema radica en la posible falta de aporte sanguíneo por el cabo distal (secundaria a espongiofibrosis
de importancia variable en la uretra péndula) y como
preveerla.
La bibliografía consultada reconoce el problema sin
dar solución.
En general, los métodos utilizados para valorar la
30
irrigación del cuerpo esponjoso se basan en apreciaciones subjetivas, el mismo Chiou así lo reconoce.
Los autores proponen como primera elección terapéutica el injerto de mucosa bucal y como segunda la
RAP, si el cabo distal fuera viable, ¿cómo saberlo?
A otras alternativas las juzgan discutibles, pero no
presentan bibliografía al respecto.
En conclusión considero que la presentación tiene
el gran mérito de plantear un problema de incierta solución, que si bien con la técnica empleada muestra alto porcentaje de recurrencia abre una mejor posibilidad
al sugerir otra.
Como modesta contribución agregaría mis dudas:
¿por qué no el colgajo fasciocutáneo de Quartey? por
más que para cubrir el pene haya que recurrir a un injerto libre de piel (o más seguro a un Cecil) en este caso quedará un pene peludo, pero con buena uretra.
Y otra, ¿han probado de mejorar y tal vez de evaluar
mejor la irrigación de cuerpo cavernoso mediante la
bomba de vacío?
Prof. Dr. Carlos Sáenz
Ex Presidente de la S.A.U.
ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Lugar actual de la embolización transarterial en
tumores renales
Current place of the transarterial embolization in
renal cell carcinomas
Dres. Gueglio, G.*;
Piana, M.**;
García Mónaco, R.***;
Peralta, O.****;
Damia, O.*****
Servicio de Urología del Hospital
Italiano. Buenos Aires, Argentina.
Objetivo: Establecer el lugar actual de la embolización renal en el manejo de los tumores renales.
Material y Métodos: Entre 11/96 y 4/04 se realizaron 29 procedimientos de embolización arterial
renal transcatéter por patología renal (23 carcinomas y 6 angiomiolipomas). La eficacia del método fue evaluada según si se logró, o no, el objetivo que motivó la indicación. Los pacientes fueron
divididos 3 grupos: 1) Embolización como único tratamiento en tumores asintomáticos; 2) Embolización prequirúrgica en el tratamiento combinado de carcinomas renales y 3) Embolización como
tratamiento único en tumores sintomáticos.
Resultados: Grupo 1: Se realizaron 6 procedimientos: 5 carcinomas renales y 1 angiomiolipoma. No
se presentaron complicaciones intra-procedimiento. El seguimiento promedio fue de 21,5 meses (r:
2-80). Tres pacientes fallecieron por progresión de su enfermedad. La paciente con el angiomiolipoma no ha sangrado. Grupo 2: Se realizaron 7 procedimientos. Todos fueron carcinomas renales.
El intervalo embolización/cirugía promedio fue de 7,5 días (r: 1-15). El sangrado operatorio fue leve a moderado. El grado de dificultad técnica fue considerado como menor del habitual, salvo en
un caso. El tiempo de seguimiento promedio fue de 46 meses (r: 4-67). No se evidenciaron signos
de recidivas. Grupo 3: Formado por 16 pacientes, divididos en 2 grupos: a) complicaciones derivadas del propio tumor (15 casos, 94%) y b) complicaciones de procedimientos previos (1 paciente,
6%). El procedimiento fue bien tolerado por todos los pacientes. No se observó progresión de la enfermedad ni recidiva del síntoma que motivó la embolización.
Conclusión: Las indicaciones actuales de la embolización arterial transcatéter para tumores renales
son: 1. Como único tratamiento en pacientes asintomáticos, con objetivo paliativo en enfermedad
maligna avanzada: carcinoma renal metastásico y/o inoperable, y preventivo de posibles complicaciones hemorrágicas en angiomiolipomas de gran tamaño (> 8 cm). 2. Prequirúrgica en el tratamiento combinado de carcinomas renales de 15 cm o más, con el objetivo de disminuir la morbimortalidad del acto quirúrgico. 3. Como tratamiento único en pacientes con tumores sintomáticos no operados (hematuria macroscópica o dolor lumbar) y en complicaciones vasculares postquirúrgicas.
P A L A B R A S C L AV E : Embolización transarterial; Carcinoma renal.
* Sub-Jefe del Servicio de
Urología.
** Residente del Servicio de
Urología.
*** Jefe del Servicio de
Angiografía Digital y
Terapia Endovascular.
**** Médico Contratado del
Servicio de Angiografía
Digital y Terapia
Endovascular.
***** Jefe del Servicio de
Urología.
Aim: The aim of this presentation is to define which is the place for renal embolization in the management of kidney tumors.
Material and Methods: Between 11/96 and 4/04, 29 transartery renal embolizations were done due
to kidney pathology, 23 carcinomas and 6 angio myo lipomas (AML). The efficacy of the procedure
was determined whether the goal for which it was indicated was achieved or not. Patients were
divided into 3 groups: 1) embolization as the unique treatment of asymptomatic tumors. 2) In a
combined treatment strategy prior to surgery and 3) as the unique treatment of symptomatic
tumors.
31
Results: Group 1: six procedures were carried out (5 for malignant tumors and one AML). There were
no complications during the procedure. Mean follow-up was 21.5 months (r: 2 - 80). Three patients
died because of their malignancy. The patient with the AML has not presented any bleeding. Group
2: seven procedures, all for renal cell carcinomas. The average time between embolization and surgery was 7.5 days (r: 1 - 15). Post-op bleeding was mild to moderate. The surgical procedure was
considered easier than usual but in one case. Mean follow-up was 46 months (4 - 67). There were
no signs of recurrence. Group 3: 16 patients divided into 2 sub-groups: a) with complications due
to the tumor (15 cases, 94%) and b) with complications due to prior procedures (1 patient, 6 %).
The procedure was well tolerated by all the patients. There was no progression of the disease nor
relapse of the symptom that motivated the indication.
Conclusion: Current indications for renal transartery embolization are: 1. as the only treatment in
asymptomatic patients, with palliative purposes in advanced disease and in big AMLs (>8 cms)
as a preventive of massive bleeding. 2. Prior to surgery in the treatment of big masses (15 cms. or
more) with the aim of diminishing the operation morbid-mortality. 3. As the unique treatment in
non-operated patients with symptomatic tumors (hematuria and/or lumbar pain)
K E Y W O R D S : Transarterial embolization; Renal cell carcinoma.
I NTRODUCCIÓN
En 1969 Lalli y Almgard en 1973, introdujeron el angioinfarto renal como modalidad terapéutica en casos
seleccionados de carcinoma renal.1-2 La idea, era lograr
la interrupción del flujo sanguíneo arterial de todo, o de
un sector, del riñón enfermo. Estos autores sugirieron
que la necrosis tisular resultante (dada la capacidad angiogénica que estos tumores tienen) provocaba la reducción de volumen de la masa blástica, la disminución
del sangrado intraoperatorio, la consecución de un mejor plano de clivaje del órgano afectado y un menor índice de complicaciones vasculares.
En los últimos años, el mejor conocimiento de la
anatomía funcional vascular del riñón y el avance tecnológico, han permitido el desarrollo de la angiografía
terapéutica, y con ello, la embolización arterial renal
transcatéter (E.A.T.), como procedimiento endovascular mínimamente invasivo. La técnica de embolización
terapéutica percutánea transcatéter consiste en la reducción intencional del flujo vascular tumoral por oclusión mecánica del territorio vascular seleccionado mediante agentes oclusivos introducidos por vía endovascular. El área que quedará isquémica es predecible convirtiéndolo así en un procedimiento selectivo y controlado.3
La experiencia mundial demuestra que la E.A.T. es
un método eficaz y de mínima morbimortalidad para
casos seleccionados de enfermedad neoplásica renal.
Los objetivos por los cuales se realiza este procedimiento son paliativos y/o preventivos de posible complica-
32
ciones, especialmente vasculares. Sin dudas, este método requiere de un equipo de trabajo multidisciplinario
(intervencionistas endovasculares y urólogos) y de un
equipamiento sofisticado, lo cual hace que sólo pueda
realizarse en centros de alta complejidad médica.4
OB J ET I VO S
El propósito de este trabajo es mostrar la experiencia
del Hospital Italiano de Buenos Aires (H.I.B.A.) en la
E.A.T. en patología oncológica renal, analizar los resultados obtenidos (si se logró o no el objetivo buscado) y
valorar así, sobre la base de la experiencia obtenida en
los últimos 8 años, el lugar actual de esta técnica dentro
del arsenal terapéutico urológico.
Entre los meses de noviembre de 1996 y abril del 2004
inclusive, se realizaron en el H.I.B.A. 29 procedimientos de embolización arterial renal transcatéter por patología oncológica renal. Los mismos fueron efectuados
en 23 casos por tumores malignos y en 6 pacientes por
angiomiolipomas renales.
En el registro de pacientes se utilizó un modelo
prospectivo mediante fichas en el momento del procedimiento, con seguimiento personal. Luego, los datos
recabados fueron tabulados y ordenados para la realización de este trabajo científico. Todos los procedimientos fueron realizados por el mismo equipo quirúrgico.
Se tuvieron en cuenta los siguientes datos:
1. Preembolización: edad, sexo, comorbilidades asociadas (riesgo quirúrgico) y función renal; estirpe
celular (cuando se disponía del dato), tamaño y estadio tumoral; indicación médica por cual se solicitó el procedimiento.
2. Intraembolización: tipo de anestesia, y agentes
oclusivos utilizados.
3. Postembolización: tipo y dosis de analgésico requerido, tiempo de internación, presencia de complicaciones y reinicio de la actividad habitual.
La eficacia del método fue evaluada según si se logró, o no, el objetivo que motivó la indicación.
Todos los tumores fueron diagnosticados y estadificados pre-procedimiento mediante ecografía renal, tomografía computada o resonancia magnética nuclear
(según el caso particular) de abdomen y tórax, y centellografía ósea en los casos en que se sospechó un origen
maligno de la masa a embolizar.
Para este trabajo, los pacientes fueron divididos en
3 grupos, según la indicación del procedimiento:
• Como paliativa en enfermedad maligna avanzada:
carcinoma renal metastásico y/o inoperable, ya sea
por factores dependientes del paciente (comorbilidades asociadas, negativa del paciente a ser intervenido quirúrgicamente, monorrenos con alto riesgo
de quedar anéfricos, (ver Figura 1) o del propio
blastoma (tamaño, bilateralidad).
• Como preventiva de posibles complicaciones hemorrágicas en angiomiolipomas (A.M.L.) de gran tamaño. Se tomó 8 cm de diámetro máximo como valor de corte a partir del cual se indicó la embolización. (Figuras 2 y 3)
2. Embolización quirúrgica en el tratamiento
combinado de carcinomas renales: El objetivo en esta
indicación, tomando el concepto de que el angioinfarto
disminuye el sangrado operatorio y mejora el plano de
clivaje por edema peritumoral, fue el de disminuir la
morbi-mortalidad del acto quirúrgico en tumores que,
por su tamaño, dificultarían la técnica quirúrgica, poniendo en riesgo la vida del paciente. Se tomó como valor de corte a partir del cual indicamos la embolización
1. Embolización como único tratamiento en pacientes asintomáticos (se define como asintomáticos a
los pacientes que no presentaban dolor lumbar ni hematuria macroscópica).
A
A
C
Figura 2: Embolización de angiomiolipoma como tratamiento preventivo de complicaciones vasculares. (A) T.A.C abdominal donde se observa una masa renal derecha que distorsiona su anatomía (flechas).
Compresión de vena cava inferior (círculo). (B) Angiografía digital que
muestra lesión hipervascularizada de polo inferior.
B
D
E
Figura 1: Embolización de tumor renal como tratamiento paliativo.
Evolución diagnóstico-terapéutica de un paciente de 65 años con carcinoma renal bilateral. T.A.C. abdominal. (A) Gran masa renal izquierda con tumor mesorrenal derecho de valva posterior. (B) Post-nefrectomía radical izquierda. Angiografía digital renal derecha selectiva.
(C) Presencia de dicha lesión hipervascularizada. (D) Cateterismo hiperselectivo del área tumoral. (E) Desvascularización tumoral secundaria a embolización.
B
A
B
C
Figura 3: Embolización de angiomiolipoma como tratamiento preventivo de complicaciones vasculares. Angiografía digital renal derecha selectiva. (A) Fase arterial que demuestra la capacidad angiogénica del
tumor, con vasos sanguíneos múltiples, tortuosos y pseudoaneurismas
arteriales (flecha), (B) Cateterismo hiperselectivo del área tumoral, (C)
Desvascularización tumoral con conservación de parénquima renal
33
prequirúrgica 15 cm de diámetro tumoral máximo. En
estos casos, la nefrectomía fue realizada de 1 a 15 días
después del procedimiento (intervalo embolización/cirugía), según el criterio del urólogo actuante. Se valoró
la pérdida estimada de sangre intraoperatoria (Tabla
1), el grado subjetivo de dificultad técnica del acto quirúrgico (menor de la habitual, habitual y mayor que la
habitual), y el tiempo operatorio. La cirugía fue realizada por diferentes urólogos.
3. Embolización como tratamiento único en tumores sintomáticos: Dentro de este grupo se incluyeron todas aquellas neoplasias no operadas que presentaban hematuria macroscópica o dolor lumbar que alteraba la calidad de vida del paciente (Figura 4).
También fue incluido un paciente con una complicación derivada de una nefrectomía parcial que desarrolló a los 30 días postoperatorios una hematuria franca persistente que resultó ser consecuencia de un pseudoaneurisma originado en la superficie de corte del parénquima renal (Figura 5).
Volumen de sangrado
Leve
< 200 ml
Moderado
200-500 ml
Importante
> 500 ml
Tabla 1. Pérdida estimada de sangre intraoperatoria.
Técnica de Embolización
La E.A.T. fue realizada en una sala de Angiografía Digital, bajo sedación conciente y control radioscópico.
Los pacientes ingresaron al hospital el mismo día del
procedimiento. La embolización intra-arterial transca-
Figura 4: Embolización de angiomiolipoma renal en una paciente con dolor lumbar y hematuria macroscópica. Angiografía digital. (A) Distorsión
del polo inferior del riñón izquierdo, (B) (C) Vasos de angiogénesis, (D) Angiografía de control que muestra la desvascularización selectiva del área
que compromete el angiomiolipoma.
Figura 5: Embolización de pseudoaneurisma post-nefrectomía parcial por carcinoma renal en un paciente con hematuria microscópica 30 días después de la cirugía. Angiografía digital, (A) Fuga de contraste a través de pseudoaneurisma (flecha), (B) Angioinfarto con histoacryl, (C) Angiografía de control que muestra la oclusión vascular. Hemostasia satisfactoria.
34
téter del riñón afectado fue realizada previa aortografía
y arteriografía renal selectiva para determinar la anatomía y eventual compromiso vascular. Todos los procedimientos se realizaron por punción percutánea de la
arteria femoral derecha y ulterior cateterismo selectivo.
Para acceder a las lesiones vasculares se utilizaron catéteres de 5 Fr. de diámetro, o microcatéteres de 3 Fr.
cuando fue necesario un cateterismo de arterias renales
periféricas. Fueron utilizados distintos agentes embólicos, tales como esponja de gelatina absorbente (Gelfoam), micropartículas de polivinilalcohol (P.V.A.), espiras metálicas (Coils), embosferas, cianocrilato (Histoacryl) y/o alcohol absoluto (Figura 6), tomando como
criterios de selección la angioarquitectura de la lesión,
la factibilidad del cateterismo supraselectivo, el objetivo terapéutico, la indicación médica del procedimiento
y la disponibilidad hospitalaria.
Después del procedimiento los pacientes permanecieron internados en una habitación individual o compartida. Se utilizaron analgésicos narcóticos (tramadol)
y antiinflamatorios no esteroides (ibuprofeno) para el
control del dolor.
R E S U LTA D O S
1. Embolización como único tratamiento en pacientes asintomáticos: Se trataron 6 pacientes, 4 mujeres y 2 hombres, con una edad promedio de 56 años (r:
36-76). Las indicaciones del procedimiento, y el agente
embólico utilizado se muestran en la Tabla 2.
En este grupo no se presentaron complicaciones intra-procedimiento. El procedimiento fue bien tolerado
por todos los pacientes, quienes permanecieron internados en habitaciones individuales o compartidas durante 24 horas, con control clínico y analgésico con derivados opioides (tramadol) con una dosis promedio de
150 mg/día (r: 100-250). La paciente número 6 presentó a las 48 horas del procedimiento un cuadro de fiebre,
dolor lumbar, y leucocitosis, compatible con síndrome
postembolización, que cedió con tratamiento médico
analgésico por vía parenteral (tramadol) siendo externada a los 2 días. El seguimiento promedio fue de 41,5
meses (r: 2-84). Todos los pacientes ingresaron en seguimiento oncológico reglado. En los controles imagenológicos no hubo modificación del tamaño tumoral,
Figura 6: Agentes embolizantes más utilizados: (A) Polivinilalcohol –P.V.A.–, (B) Esponja de gelatina absorbente (Espongostan), (C) Lipiodol, (D)
Histoacryl (cianocrilato), (E) Coils fibrados.
N
Monorreno
Indicación de Embolización
Émbolo
1
No
Enfermedad diseminada. Alto riesgo quirúrgico.
P.V.A.*
2
No
Tumor renal bilateral.
P.V.A.
3
Sí
Localización mesorrenal.
Embosferas**
4
Sí
Enfermedad diseminada. Alto riesgo quirúrgico
Embosferas
5
No
Enfermedad diseminada. Alto riesgo quirúrgico
P.V.A. + Coils***
6
Sí
A.M.L. > 8 cm
Embosferas
Tabla 2. Indicaciones del procedimiento y agente embólico utilizado.
* P.V.A.: Polivinilalcohol. ** Embosferas: microesferas de polímero entrelazadas con colágeno. *** Coils: espiras metálicas.
35
salvo en el paciente número 3 en quien se redujo la masa en un 50%. Los pacientes 1, 4 y 5 fallecieron a causa
de su enfermedad de base a los 8, 9 y 12 meses del procedimiento, sin presentar complicaciones locales. La
paciente con el angiomiolipoma hasta la fecha (seguimiento 38 meses) no ha presentado complicaciones por
su tumor. El reintegro a las actividades habituales se
produjo en un tiempo promedio de 7 días (r: 6-9).
2. Embolización prequirúrgica en el tratamiento
combinado de carcinomas renales: Con este objetivo
se realizaron 7 procedimientos. En el mismo período se
operaron 345 tumores de riñón por vía abierta o laparoscópica; por lo tanto, la embolización prequirúrgica
fue realizada sólo al 2% de los pacientes operados. La
distribución por sexo fue de 4 hombres y 3 mujeres,
con una edad promedio de 60 años (r: 40-71).
El tamaño pre-embolización promedio de los blastomas fue de 18 cm (r: 15-22). En estudios prequirúrgicos de rutina se verificaron parámetros de función
renal normal en todos los casos. Los agentes embolizantes utilizados se muestran en la Tabla 3. Durante el
intervalo embolización/cirugía no se observaron complicaciones en este grupo.
Con respecto a la cirugía no se presentaron complicaciones intraoperatorias. El tiempo de intervalo embolización/cirugía promedio fue de 7,5 días (r: 1-15) dependiendo del urólogo actuante. Valorando el acto quirúrgico y según la subjetividad del cirujano, el sangrado
operatorio fue leve a moderado, requiriéndose en un
solo caso una transfusión de sangre intraoperatoria. El
tiempo operatorio promedio fue de 140 minutos (r:
112-175). El grado de dificultad técnica fue considerado como menor del habitual, salvo un caso, por los dis-
3. Embolización como tratamiento único en tumores sintomáticos: Este grupo estuvo representado
por 16 pacientes, 8 (50%) mujeres y 8 (50%) hombres
con una edad promedio de 46 años (r: 21-77). Se dividieron las complicaciones en 2 grupos: a) derivadas del
propio tumor (15 casos, 94%) y b) como consecuencia
de procedimientos previos (1 paciente, 6%). Las indicaciones, los agentes embólicos utilizados y el tipo de tumor, se expresan en la Tabla 4.
No se presentaron complicaciones derivadas del
procedimiento. En todos los casos se obtuvieron controles satisfactorios cumpliendo las expectativas previas. El promedio de internación fue de 36 horas (r:
21-50). El analgésico utilizado fue tramadol empleando una dosis promedio de 150 mg/día (r: 100-250).
Todos los pacientes revirtieron el cuadro clínico por el
Nº
Sexo
Etiología
Agente
Embolizante
Sangrado
Operatorio
Dificultad
Quirúrgica
Objetivo
Cumplido
1
F
Adenocarcinoma
P.V.A.
Leve
Menor de la habitual
Sí
2
F
Adenocarcinoma
Gelfoam*
Leve
Sí
3
M
Adenocarcinoma
P.V.A. + Gelfoam
Moderado
Sí
4
M
Adenocarcinoma
P.V.A.
Moderado
Habitual
Sí
5
F
Adenocarcinoma
Gelfoam
Moderado
Sí
6
M
Adenocarcinoma
P.V.A
Leve
Sí
7
M
Adenocarcinoma
Embosferas
Leve
Sí
Tabla 3. Valoración subjetiva del acto quirúrgico post-embolización.
* Gelfoam: partículas de microcolágeno hemostático.
36
tintos cirujanos a pesar de tratarse de tumores de tamaño considerable (Tabla 3).
El diagnóstico histológico de todos fue adenocarcinoma renal; en seis casos (86%) los tumores resultaron
ser órgano-confinados o localmente avanzados (TI, T2
o T3 con N0 o N1 y M0). El caso restante (14%) fue
un paciente con metástasis pulmonares (estadio IV),
que motivaron el síntoma de diagnóstico (hemoptisis).
En 5 pacientes operados (71%), el reinicio a la actividad habitual se produjo en un tiempo promedio de
25 días (r: 21-29). En los 2 pacientes restantes, éste se
prolongó hasta las 6 semanas. El tiempo de seguimiento promedio fue de 46 meses (r: 4-67). No se evidenciaron signos de recidiva local ni a distancia hasta la fecha
de realización de este trabajo. El paciente con metástasis pulmonares falleció a los 17 meses de la cirugía por
insuficiencia respiratoria y progresión de la enfermedad.
cual fueron embolizados. En los casos de hematuria
los pacientes fueron controlados en forma seriada con
valor de hematócrito, no observándose descenso postembolización.
De los 11 (69%) pacientes con carcinoma renal embolizados, 10 (62,5%) tienen registro de seguimiento
oncológico reglado. No se observó progresión de la enfermedad ni recidiva del síntoma motivo de la embolización. Hasta la fecha de realización de este trabajo todos los pacientes están vivos y con buena calidad de vida. Un paciente se perdió en el seguimiento. Los 5
(31%) pacientes con angiomiolipoma no volvieron a
presentar sintomatología alguna. Puede decirse que se
cumplieron de esta manera, en forma absoluta y satisfactoria los objetivos por los cuales se indicó el procedimiento (Tabla 4).
DISCUSIÓN
En 1969, Lalli, utilizando partículas sintéticas como
agente embólico en un modelo canino, es el primero en
describir el concepto de embolización renal terapéutica.1 En 1973, Almgard, reporta la aplicación del infarto
embólico renal a pacientes con enfermedad neoplásica
metastásica; a la mitad de ellos les realizó en forma asociada nefrectomía radical describiendo como apreciación subjetiva que el procedimiento era técnicamente
más sencillo y de menor tiempo.2-4 A partir de estos
trabajos se comienzan a establecer las pautas de utilización de esta técnica endovascular en patología oncológica renal para casos seleccionados.
El aporte de la E.A.T. al tratamiento de la patología neoplásica renal es como terapéutica paliativa en
Complicación por el propio tumor
N
Indicación
Émbolo
Tipo de Tumor
Síntomas post-embolización
1
Hematuria
P.V.A + Alcohol
Carcinoma renal
Ausentes
2
Dolor
P.V.A + Alcohol
Carcinoma renal
Ausentes
3
Hematuria
P.V.A
Angiomiolipoma
Ausentes
4
Hematuria
P.V.A
Angiomiolipoma
Ausentes
5
Hematuria
P.V.A + Alcohol
Carcinoma renal
Ausentes
6
Hematuria
P.V.A + Coils
Carcinoma renal
Ausentes
7
Hematuria
P.V.A + Coils
Carcinoma renal
Pérdida del seguimiento
8
Hematuria
Histoacryl*
Carcinoma renal
Ausentes
9
Dolor
Embosferas
Angiomiolipoma
Ausentes
10
Hematuria
Histoacryl
Angiomiolipoma
Ausentes
11
Hematuria
Histoacryl
Carcinoma renal
Ausentes
12
Hematuria
Gelfoam
Carcinoma renal
Ausentes
13
Hematuria
Gelfoam
Carcinoma renal
Ausentes
14
Dolor - hematuria
P.V.A
Carcinoma renal
Ausentes
15
Dolor
P.V.A
Angiomiolipoma
Ausentes
Complicación postquirúrgica
N
Indicación
Émbolo
Tipo de Tumor
Síntomas post-embolización
16
Hematuria
P.V.A
Carcinoma renal
Ausentes
Tabla 4. Indicaciones, agentes embólicos utilizados, tipo de tumor tratado y evolución.
* Histoacryl: cianocrilato.
37
enfermedad maligna avanzada, o como preventiva de
posibles complicaciones hemorrágicas en angiomiolipomas de gran tamaño. Son numerosos los autores
que enfatizan la mayor sobrevida de pacientes con carcinoma renal metastásico tratados con E.A.T. con o
sin nefrectomía consecuente. Refieren que el beneficio
de esta técnica se basa en que provoca lisis tumoral, y
mayor estimulación inmunológica con respuesta inmunogénica intensa.5-6-7 Más controvertida es la postura de algunos sobre la evolución de las metástasis
post-embolización, pues se han llegado a relatar hasta
regresión de metástasis a distancia post-E.A.T.2 A pesar de lo enunciado, no existe hasta la fecha evidencia
cierta de la forma en la que la E.A.T. actúa sobre la
progresión de la enfermedad y de esto puede inferirse
que no existen datos convincentes sobre la mejoría de
la sobrevida de estos pacientes.8 En la presente serie el
número de pacientes analizados es escaso para obtener
conclusiones, pero a pesar de eso no pareciera observarse prolongación de la sobrevida con respecto a pacientes no embolizados.
El angiomiolipoma (A.M.L.) fue llamado como tal
por Morgan en 1951.9 En el 20% de los casos forma parte de un cuadro nosológico llamado Enfermedad de
Bourneville o Esclerosis Tuberosa (E.T.), descripta en
1880 y caracterizada con la tríada de retardo mental,
epilepsia y A.M.L.10-11 Es un tumor benigno (hamartoma), compuesto por tejido adiposo, músculo liso y
vasos sanguíneos. La principal complicación del
A.M.L. es la hemorragia espontánea, cuyo riesgo de
producirse depende del tamaño de la lesión.12-13 Esta
última variable y la presencia de síntomas (hematuria,
dolor) son los parámetros utilizados para el manejo del
A.M.L.14-11-16-17 Como conducta preventiva de posibles complicaciones, Œsterling18 sugiere que el manejo
intervencionista del A.M.L. sea a partir de 4 cm de diámetro máximo, nosotros, basados en autores como
Mourikis9 utilizamos 8 cm como tamaño a partir del
cual se debe actuar en el paciente asintomático. En esta serie todos los A.M.L. fueron hallados de forma casual (incidentalomas) y no asociados a E.T., cumpliendo los objetivos pre-embolización planteados, logrando
así mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Importante es el papel que cumple la E.A.T. en el
tratamiento de complicaciones propias del tumor (dolor y hematuria) que alteran la calidad de vida del paciente, en aquellos con carcinoma renal inoperable y/o
con angiomiolipomas, en los cuales esta técnica de mínima invasión logra reducir los síntomas con escaso impacto sobre el estado general. Este concepto descripto
por la mayoría de los autores coincide con lo hallado en
esta revisión.20-21-22
38
La utilización de la E.A.T. como procedimiento prequirúrgico, se basa en la creación de un mejor plano de
clivaje peritumoral por el edema peri-infarto y en el menor sangrado intraquirúrgico, facilitando la técnica quirúrgica y reduciendo así el tiempo operatorio.23-24-25-26
En este trabajo puede observarse, al menos en forma
subjetiva, las ventajas de la embolización como indicación prequirúrgica. Son contradictorios los informes
sobre el tiempo óptimo entre la embolización y la cirugía; Singsaas27 reporta un período embolización/cirugía
óptimo de menor de 24 horas, en contraposición, Wallace28 refiere que ese período debería ser de mayor de
72 horas, para facilitar la reducción de la circulación
colateral. En esta serie los mejores resultados fueron
conseguidos cuando la cirugía fue realizada a 24 horas del procedimiento.
Cuando se valora la técnica de E.A.T. se debe considerar el material embólico utilizado. Su elección depende del tamaño del vaso a ocluir, del diámetro del catéter a utilizar, de la indicación del procedimiento y del
tiempo considerado (temporario o permanente). Los
agentes que ofrecen oclusión temporaria (días o semanas), de disolución espontánea (reabsorbibles) son: la
esponja de gelatina absorbente y las partículas de alcohol de polivinilo. Los coils, el cianocrilato (Histoacryl)
y el etanol son materiales de oclusión permanente. El
alcohol absoluto, de uso frecuente, requiere un uso cauteloso para evitar su diseminación en áreas no deseadas; para evitar este efecto se necesita experiencia del
operador y utilizar catéter con balón oclusivo para evitar el reflujo.29-30-31
La E.A.T. es un procedimiento de mínima invasión, pero no es una técnica inocua.29-30 El efecto colateral no deseado más descripto es el denominado
síndrome postinfarto renal, que depende de la extensión del angioinfarto y que se caracteriza por fiebre,
dolor lumbar, elevación de los leucocitos (15.000 a
20.000/mm3, con desviación a la izquierda de la fórmula), náuseas, vómitos e íleo paralítico. El dolor,
que es el síntoma más común, puede ser severo y requiere del uso de analgésicos narcóticos. Generalmente comienza 30 a 60 minutos después de la embolización y perdura por 24 a 48 horas. El reconocimiento de este cuadro es importante porque puede
ser confundido con un cuadro infeccioso renal (especialmente con el absceso renal).32 En esta casuística
sólo una paciente presentó dolor lumbar y fiebre que
revirtieron con terapia analgésica-antipirética. El angioinfarto de áreas de tejidos no deseadas y el reflujo
de material embólico, especialmente etanol, son complicaciones poco descriptas que no hemos observado
en nuestros pacientes.11-29-32
CONCLUSIÓN
La embolización renal transcatéter para patología oncológica renal es una eficaz alternativa terapéutica, de
baja morbimortalidad, en pacientes seleccionados.
De la presente comunicación se desprende que la
E.A.T. cumple un importante papel dentro del arsenal
de procedimientos con los que cuenta el urólogo para el
manejo de las neoplasias renales. Sus indicaciones actuales pueden limitarse a: 1) Embolización como único
tratamiento en pacientes asintomáticos, con objetivo
paliativo en enfermedad maligna avanzada: carcinoma
renal metastásico y/o inoperable, y preventivo de posibles complicaciones hemorrágicas en angiomiolipomas
(A.M.L.) de gran tamaño. Se tomó 8 cm de diámetro
máximo como valor de corte a partir del cual se indicó
la embolización. 2) Embolización prequirúrgica en el
tratamiento combinado de carcinomas renales, con el
objetivo de disminuir la morbi-mortalidad del acto quirúrgico. Se tomó como valor de corte a partir del cual
indicamos la embolización prequirúrgica 15 cm de diámetro tumoral máximo. 3) Embolización como tratamiento único en tumores sintomáticos, se incluyen todas aquellas neoplasias no operadas que presentaban
hematuria macroscópica o dolor lumbar que alteraba la
calidad de vida del paciente. También incluimos a un
paciente con una complicación vascular derivada de
una nefrectomía parcial.
El control de síntomas postembolización es bueno.
El rol en la citorreducción e isquemia tumoral prequirúrgica está demostrado, razón por la cual la E.A.T. está indicada en el preoperatorio de grandes masas renales. El efecto de la embolización per se en la progresión
de la enfermedad neoplásica renal se desconoce. A pesar
de las descripciones de resolución espontánea de metástasis de carcinoma renal postembolización, tal situación
no ha podido ser comprobada en el presente trabajo.
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cos en enfermedad maligna avanzada, como paliativo,
es una indicación dudosa, ya que el beneficio que puede obtenerse de la embolización es dudoso. Si bien los
autores tuvieron 1 solo caso de síndrome postinfarto
renal, éste aparece hasta en el 80% de los pacientes tratados en otras series,1 junto con casos de embolización
no deseada de otros órganos y hasta mortalidad relacionada con el procedimiento.2 De aquí surge la necesidad de conocer el real beneficio que se ofrece ante cada indicación.
En el año 1999, en ocasión del cumpleaños Nº 70
de Lars Erik Almgard, Disa Kalman y Eberhard Varenhorst
del departamento de Cirugía y Urología del Hospital
Vrinnevi, Norrköping, Suecia, le dedican una revisión
sistemática de 389 artículos, publicado en el Scan J.
Urol. Nephrol.3 La pregunta que se formularon es: ¿Hay
en la literatura médica información adecuada sobre la
cual basar la decisión médica de indicar la embolización, conocer cuál es la mejor técnica, conocer la morbilidad y la eficacia del procedimiento? La revisión concluye con que hay pocos datos objetivos que soporten la
eficacia de la embolización arterial prequirúrgica. En
los años ’80 se planteó un estudio controlado randomizado que nunca fue reportado. La mayoría de los trabajos testifican que algunos pacientes se benefician con el
angioinfarto, que el etanol sería el agente de elección y
que el sangrado es la indicación más firme de este procedimiento. Podemos agregar que es aceptada la embolización selectiva de los angiomiolipomas de riesgo.4
Pero en las otras indicaciones no hay suficiente evidencia clínica como para aseverar que la embolización sea
realmente un procedimiento beneficioso, por lo cual la
toma de decisiones en presencia de tumores de gran volumen, presencia de trombos tumorales o tumores
asintomáticos no operables deberían ser analizados como casos particulares en los cuales se evaluará el riesgobeneficio de la embolización.
Los autores revisan en este trabajo cuáles fueron los resultados obtenidos con embolización arterial en pacientes portadores de patología tumoral renal, con el
objetivo de determinar cuál es el rol actual de dicho
procedimiento.
Luego de la publicación de Almgard (1973) surgieron numerosos trabajos utilizando esta técnica, perfeccionándola, experimentando nuevos agentes para embolizar y tratando de definir su indicación precisa. El
objetivo teórico de la embolización fue preoperatoria a
la nefrectomía radical para facilitarla técnicamente, disminuir el sangrado y crear un edema perirrenal. Asimismo se pretendía paliar la hemorragia de los casos no
operables y se teorizaba acerca del beneficio de la necrosis tumoral para la estimulación inmunológica, a la
manera de una autovacuna tumoral.
En el presente trabajo, de los 29 procedimientos
realizados, 13 fueron indicados por hematuria en tumores avanzados no operados y en un caso de una hematuria postnefrectomía parcial, con resolución satisfactoria de la misma en todos los casos. Esto reafirma
una de las indicaciones más claras de la embolización
arterial, junto con la embolización arterial selectiva del
angiomiolipoma de 8 cm en forma preventiva de una
posible hemorragia retroperitoneal espontánea. Cuatro pacientes fueron embolizados por dolor, dos de
ellos carcinomas inoperables y los otros dos angiomiolipomas, siendo de destacar que en todos ellos remitió
el dolor. La indicación de embolización arterial preoperatoria de tumores mayores de 15 cm en forma rutinaria y la aseveración de que este procedimiento disminuye la morbimortalidad del acto quirúrgico puede
ser más controvertida. Los autores señalan que de los
7 procedimientos realizados por distintos cirujanos
seis consideraron la dificultad técnica como menor a la
habitual, lo cual puede ser un dato muy subjetivo y difícilmente comparable a otro caso similar. Finalmente,
la indicación de embolización de tumores asintomáti-
40
Dr. José J. Rozanec
Docente Autorizado UBA
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41
ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Evolución de diferentes estrategias de biopsia
prostática en pacientes con tacto rectal no
sospechoso y Antígeno Prostático Específico (APE)
elevado: propuesta de un nuevo esquema “4 x 4”
Evolution of the different strategies of prostatic
biopsy in patients with normal rectal examination
and PSA rise: new technique “4 x 4”
Dres. Borghi, M.*;
Becher, E.*;
Montes de Oca, L.*;
Momesso, A.**;
González Morales, M.**;
Repetti, P.**
Introducción: Si bien el incremento del número de tomas en biopsias prostáticas aumenta la positividad de las mismas, el esquema más ventajoso aún no está definido.
Objetivos: Revisar los distintos esquemas utilizados en nuestra institución, presentar y evaluar el esquema de 16 biopsias, denominado 4 x 4, en pacientes con Tacto Rectal no sospechoso y elevación del APE.
Materiales y Métodos: Entre 1991 y 2003 se realizaron 3.021 biopsias prostáticas ecodirigidas a
pacientes con sospecha de Cáncer de Próstata. Se tomaron muestras de las imágenes sospechosas, y de acuerdo con el esquema en curso, se completó con tomas randomizadas de diferentes zonas de la próstata. En los pacientes biopsiados con el esquema 4 x 4, el promedio (rango) de APE,
Volumen de Próstata y Densidad de APE fue 8,6 ng/ml (2,5-37), 55,9 ml (8-140) y 0,171 (0,04-1,3),
respectivamente. Se tomaron un promedio de 15,9 tomas por pacientes.
Resultados: Se hallaron 421 (31,2%) CaP. El índice de positividad del sextante fue de 22,9%, el
sextante lateral de 29,6%, 31,7% para el de 10 tomas, y el esquema 4 x 4 fue positivo en el 38,4%.
La mayor diferencia se produjo en el subgrupo de APE entre 4 y 10 ng/ml.
Conclusiones: El aumento del número de punciones (16 tomas), 4 mediales y 4 laterales por lóbulo, tiene un índice de positividad mayor al sextante y otros esquemas.
P A L A B R A S C L AV E : Biopsia; Próstata; APE.
Centro de Diagnóstico Urológico,
Buenos Aires, Argentina
* Director, Centro de
Diagnóstico Urológico
** Staff, Centro de Diagnóstico
Urológico.
Centro de Diagnóstico Urológico.
Córdoba 2424.
Ciudad Autónoma de Buenos
Aires (1120)
TE: 4964-2424 Fax 4964-0200
[email protected]
Ninguno de los autores tienen relación comercial o financiera con alguna empresa que pueda significar un conflicto de intereses con
los datos revelados en este trabajo.
42
Introduction: Despite the rise of cores in prostatic biopsies increases positivity, the more useful
biopsy technique has not been defined yet.
Objective: Revision of different techniques at our center, to present and evaluate the 16 core’s
technique, named 4x4, in patients with normal rectal examination and PSA rise.
Materials and Methods: Between 1991-2003, 3021 prostatic biopsies have been performed in patients
with high risk of prostate cancer. During transrrectal ecography we performed cores in regard of the
schedule in course and all the images suspected of cancer. The patients that had been biopsy with the
4 x 4 technique had a PSA range, prostate volume, and PSA density of 8.6 ng/ml (2.5-37), 55.9 ml (8140) and 0.171 (0.04-1.3) respectively. A mean of 15.9 cores for patient had been performed.
Results: We found 421 (31.2%) cases with prostate cancer. The positive index for the sextant was
22.9%, and for the lateral sextant was 29.6%; in the 10 cores group was 31.7%, and in the 4 x 4 technique was positive in 38.4%. The biggest differences were found in the PSA 4 to 10 ng/ml subgroup.
Conclusions: The increase in the number of cores (16), 4 medial and 4 lateral per lobe, has
increased the positive index compared to the sextant and other techniques.
K E Y W O R D S : Biopsy; Prostate; PSA
I NTRODUCCIÓN
Librado a su libre evolución, el Cáncer de Próstata
(CaP) es diagnosticado en estadios avanzados: 30-50%
con metástasis (MTS) óseas y 15-30% con invasión
ganglionar y sólo el 15-40% son hallados en estadios localizados.2 Sin embargo, en estos últimos, en la pieza
quirúrgica se encuentra un 68% de invasión capsular y
18% de las vesículas seminales comprometidas,2 ambos
factores de mal pronóstico. Asimismo, la sobrevida
promedio en los pacientes con metástasis es de 24 a 30
meses.1,3
Debido a la limitada oportunidad de curación que
ofrece el CaP por su propia historia natural, es necesario el diagnóstico de pacientes en estadios tempranos
con el objetivo de lograr una mayor sobrevida a la enfermedad. Esto significa, diagnosticar pacientes con
tacto rectal negativo (TRN) (T1c) y con APE lo más
bajo posible.
La aparición del APE en los finales de los ´80, junto con el desarrollo de transductores transrectales de
alta resolución y la pistola automática de biopsia, ha
provocado un gran cambio en la capacidad de diagnóstico del CaP, sobre todo en la migración hacia los estadios más tempranos36 de la enfermedad.
Las biopsias directas mediante la Ecografía Transrectal de Próstata (ETP) a la imagen sospechosa fue el
primer avance ultrasonográfico, siendo Lee4 quien describe por primera vez el área hipoecoica como la imagen sospechosa de CaP, correlacionando la estructura
ecogénica con la histopatología de las tomas biopsias.
El rendimiento de estas biopsias fue superior a las históricas realizadas con guía digital, por simple palpación
del nódulo. La ETP era capaz de diagnosticar 57% de
CaP en pacientes cuya primera biopsia, ciega, con guía
digital, había sido negativa.5 Sin embargo, estas biopsias dependían de la ecoestructura (habitualmente relacionada con el volumen tumoral) del CaP para ser visibles. Hodge5 diseña un esquema en que espacía las
muestras en base, medio y pico, bilateral (sextantes),
con el objetivo de hallar CaP no visibles y mejorar la
detección, adicionándolo o reemplazando a las tomas
directas. Subsecuentemente, se mejora los resultados
del sextante por la lateralización de las tomas, logrando
mayor tejido de la Zona Periférica.10
Posteriomente Kteech,17 Dvajan7 y Levine14 biopsian
pacientes de manera serial, y demuestran que el sextante omite un porcentaje importante de los CaP en la primera biopsia, sobre todo de los órgano-confinados. De
aquí se desprende la necesidad de aumentar la positividad de la primera biopsia, tanto en pacientes con TRN
como sospechoso.
El número y la ubicación de las tomas todavía está
en discusión.
Varios Centros muestran distintos esquemas11,13,15
de biopsias en que aumentan el número de tomas en el
mismo paciente. Estas series incluyen pacientes con
TRN como con tacto rectal positivo (TRP), por lo que
la comparación entre los distintos esquemas debe ser
cautelosa, debido a que la proporción de ambos grupos
diferirá en el resultado general.
En nuestro Centro comenzamos en 1990 a realizar
las primeras ecografías transrectales y biopsias ecodirigidas. Con la experiencia fuimos aprendiendo de las
mismas y cambiando el esquema de biopsia, buscando
un mayor índice de detección, sobre todo en pacientes
con TRN para el CaP.
Presentamos nuestra experiencia con los distintos
esquemas de biopsia en pacientes con TRN y APE elevado. Finalmente, mostramos y evaluamos un nuevo esquema de 16 tomas por paciente.
Entre octubre de 1991 y febrero de 2003 se realizaron y
tabularon 3.012 ecografías transrectales con biopsia
ecodirigida (ETP) en pacientes que consultaron espontáneamente o fueron derivados a nuestro Centro
por sospecha de CaP por TR y/o APE patológico.
Hasta 1993 las biopsias se realizaban exclusivamente
en las imágenes sospechosas. A partir de esa fecha, se
comenzó a aumentar el número de tomas hasta llegar al
sextante de Hodge.6
En 1996 se comenzó con los estudios de comparación de los distintos esquemas. A partir de 1996 hasta
febrero de 2003, se biopsiaron 2.022 pacientes. De
ellos, 1.348 tenían TRN y APE elevado.
Los esquemas utilizados fueron variando como se
describe más adelante, de acuerdo con el estudio que
fuera realizado en ese momento, para evaluar y confeccionar el esquema de mayor ventaja diagnóstica.
El Tacto Rectal fue realizado inmediatamente antes
de la exploración ultrasonográfica por un urólogo certificado, con el paciente en decúbito dorsal, y clasificado en Sospechoso (TRP) o TRN, considerando sospechoso a toda irregularidad en la superficie, nodularidad
o aumento de la consistencia.
El APE fue procesado por el método de micropartículas MEIA (Abbott) y se tomó como válido el último
realizado antes de la biopsia. El valor de corte fue de 4
ng/ml. En el grupo del esquema 4x4, 13 pacientes fueron biopsiados con APE entre 2,5 y 4 ng/ml. En 562
pacientes fue posible obtener el índice PSA Libre/Total, ambos también con el método MEIA.
43
La Densidad del APE (DAPE) es la relación entre
el APE y el Volumen Prostático Total (VPT). No hay
valores de referencias considerados “estándar de oro”.
Los pacientes reciben un enema la noche anterior, y
profilaxis antibiótica con ciprofloxacina 250 mg, 30 minutos previos al estudio. El antibiótico se continúa hasta completar 5 días de tratamiento.
Exploración ecográfica y biopsia
la guía electrónica. Se avanza con la aguja por la guía
del transductor hasta tocar el recto. Se comprime suavemente y se dispara el gatillo de la pistola automática.
Se asegura que la aguja esté incluida en la imagen que
deseamos biopsiar, y se procede a retirar la muestra de
tejido de la aguja.
Se consideran biopsias mediales a las tomas parasagitales, equidistantes entre la línea media y el extremo
prostático. Biopsias laterales son consideradas aquéllas
que son tomadas en los extremos laterales de la glándula.
(Figura 1)
A partir de octubre de 2001 comenzamos a realizar
bloqueo anestésico local (AL), con el objetivo de mejorar la tolerancia del procedimiento. En estos pacientes,
se procedió infiltrando 5 ml de lidocaína al 1% alrededor de cada uno de los paquetes neurovasculares en la
unión vesículo-prostático bajo visión directa de los
mismos, de manera bilateral, con aguja 20 G de 25 cm
diseñada ad hoc.
Cuando se utilizó neuroleptoanalgesia (NLA) el
procedimiento se realizó en quirófano, utilizando generalmente fentanilo y midazolam, con la colaboración de
un anestesiólogo.
Para el estudio ecográfico se utilizaron equipos Bruel &
Kjaer, con transductor endfire multifrecuencia de 6-10
MHz o Acoustic Imaging con trasductor transrectal endfire de 6,5 MHz.
El paciente es colocado en decúbito lateral izquierdo.
Se toman los diámetros prostáticos y se calculan los
volúmenes prostáticos totales y de la Zona Transicional
mediante la fórmula del elipsoide (transverso X anteroposterior X longitudinal X 0,52). El diámetro transverso es tomado en el plano axial, mientras que los anteroposterior y longitudinal son medidos en el plano longitudinal. Se realiza la exploración semiología ecográfica,
buscando la aparición de lesiones sólidas de aspecto hipoecogénico o heterogéneo. En ese caso, las muestras de
las lesiones son identificadas separadamente.
Las biopsias se realizaron, el plano más conveniente para el operador. Sin embargo, en general, se utilizó
el axial para el lado derecho, y el longitudinal para el lado izquierdo.
Se ubica la región de la ZP más conveniente en el
centro del haz del ultrasonido, para luego centrarla en
Sextante
Las biopsias por sextantes fueron realizadas según lo
sugerido por Hodge,6, en ubicación parasagital, en la base, medio y pico de ambos lóbulos (Figura 2). Todas sus
tomas son consideradas mediales.
Biopsia medial
Biopsia lateral
Esquemas de biopsias
Figura 1: Biopsias mediales y laterales. Nótese que en la biopsia medial, la aguja penetra en la Zona Transicional (ZT), mientras que en la lateral,
la aguja toma una muestra solamente de la Zona Periférica.
44
Figura 2: Esquema de Hodge. Los puntos negros representan la zona
de la toma. Todas son mediales.
Sextante lateral
La tomas fueron realizadas en la base, medio y pico de
ambos lóbulos, en la porción de la Zona Periférica (ZP)
más cercana al límite lateral (Figura 3). Con estas tomas
se intenta evitar la inclusión de la Zona Transicional en
la muestra, tomando solamente la ZP (Figura 3).
Figura 3: Sextante lateral. Las tomas del sextante fueron llevadas hacia los extremos de la glándula.
10 laterales
Se toman 5 muestras, todas laterales, desde la base hasta el pico prostático, con una separación equidistante
entre ellas (Figura 4). Equivale al sextante lateral al que
se le agregan una toma entre la base y el medio lateral,
y otra entre el medio lateral y el pico.
Esquema 4 x 4.
Se lo designó de esta manera porque toma 4 biopsias
mediales y 4 laterales por lóbulo, totalizando 16 biopsias por paciente.
Para la región medial, agrega una biopsia media al
sextante de Hodge, totalizando 4 tomas mediales. Para
las laterales, agrega a las laterales de Presti, 2 tomas intermedias. Una entre la base y la lateral medial, y la segunda entre la lateral medial y el pico (Figura 6), totalizando 4 tomas laterales, de base a pico.
Se realiza siempre con bloqueo anestésico local.
Este esquema es propuesto e investigado originalmente por nuestro grupo.
Figura 6: Esquema 4 X 4. Los puntos negros representan las tomas
mediales, mientras que los grises las tomas laterales. El sombreado
de la base representa la zona del bloqueo anestésico local.
Estudios comparativos de esquemas
Sextante Vs. sextante lateral
Entre 1/12/96 y 29/4/98 se realizaron 354 biopsias
prostáticas randomizadas ecodirigidas, las cuales se dividieron en forma aleatoria en 2 grupos: A) sextantes
parasagitales, según esquema de Hodge, 183 pacientes, y
B) sextantes lateralizados, 171 pacientes. Los parámetros de ambos grupos son comparables (Tabla I).
Grupo
Figura 4: Esquema de 10 tomas laterales: al sextante lateral se le
agregaron tomas intermedias.
Sextante
#
183
S. Lateral 171
Edad (rango) APE
VPT DAPE A Hipoec
63,4 (48-79) 10,2 63,1 0,18
31,5%
62,9 (42-81) 9,35 55,1
30,2%
0,2
Presti13
Esquema de
Se incluye al sextante de Hodge, tomas laterales en la base y medio prostática, tomando en total 10 muestras
(Figura 5). De alguna manera, es la suma del sextante y
el sextante lateral.
Figura 5: Esquema de Presti.
APE: Antígeno Prostático Específico. VPT: Volumen Prostático Total.
DAPE: Densidad del Antígeno Prostático. A. Hipoec: Area hipoecoica.
S. Lateral: Sextante lateral.
Tabla I. Comparación de los parámetros de ambos grupos.
Sextante lateral Vs. 10 laterales (X 10 L)
Entre 06/05/98 y 22/10/2001 se realizaron 1.222
biopsias ecodirigidas, de las cuales 725 fueron en pacientes con APE mayor de 4 ng/ml y TRN para CaP.
Ambos grupos son comparables en los parámetros
45
diagnósticos, tanto en número, edad, distribución del
APE y Volumen Prostático (Tabla II).
S. Lateral
X 10 L
Gral.
Número
407
318
725
Edad
64,1 (38-84)
63,1(36-84)
63,8 (36-84 )
APE ng/ml(rango)
9,3 (4.1-50)
10,8 (4-89)
9,8 (4-89 )
APE 4-10 ng/ml
(%)
277 (68)
208 (65.5 )
485
APE10,1-20 ng/ml 113 (27,8)
(%)
89 (27,9 )
202
APE >20.,1 ng/ml 17 (4,2)
(%)
21 (6.6 )
38
VPT ml (rango )
56,6
(13-244)
62,4
(19-196)
59,5
(13-244)
DAPE
0,19
(0,04-1,1)
0,20
(0,02-1,2)
0,19
(0,02-1,2)
S Lateral: esquema Sextante lateral. X10 L: esquema de 10 tomas laterales. APE: Antígeno Prostático Específico. VPT: Volumen Prostático
Total. DAPE: Densidad de Antígeno Prostático.
Tabla II . Variables de ambos grupos.
Esquema 4 x 4.
Entre el 22/10/01 y el 6/02/03 se realizaron 538 ecografías transrectales. En 278 pacientes con TRN y APE elevado se les realizó la biopsia según el esquema 4 x 4. A
todos los pacientes se les administró la AL. En 140 pacientes fue posible obtener el índice APE Libre/ Total.
El promedio (rango) de edad, APE, Volumen de
Próstata (VP) y Densidad de APE (DAPE) fue de
63,3 años (42-82), 8,6 ng/ml (2,5-37), 55,9 ml (8-140)
y 0,171 (0,04-1,3), respectivamente (Tabla III). Se tomaron 15,9 (12-23) tomas por paciente.
Promedio
Rango
Edad (años)
63,3
42-82
APE (ng/ml)
8,6
2,5-37
VPT (ml)
55,9
8-140
DAPE
0,17
0,04-1,3
# tomas
15,9
12-23
APE: Antígeno Prostático Específico. VPT: Volumen Prostático Total.
DAPE: Densidad de Antígeno Prostático
Tabla III. Parámetros de los pacientes biopsiados con el esquema 4 x 4
46
Para 218 pacientes era la primera biopsia, en 51 la
segunda y en 9 más de 2.
Cada toma fue colocada en frascos distintos, individualizando la zona de la muestra.
Luego de cada toma se hace una compresión con el
transductor, en la zona de la entrada de la punción para disminuir la posibilidad de hematoma y/o sangrado.
A los pacientes con AL, una vez finalizado el estudio, se les entrega una escala visual analógica, de 0 a 10,
para evaluar el dolor.
La Anatomía Patológica fue procesada de manera
habitual con hematoxilina-eosina, y se completó con
inmunomarcación con citoqueratina 34ß-E12. La lectura fue realizada por un solo patólogo.
Las complicaciones fueron evaluadas en el consultorio a partir del décimo día posterior a la biopsia. En caso
de pacientes referidos por otros urólogos, se realizó un
contacto telefónico posterior al mes del procedimiento.
El estudio estadístico fue realizado con el programa EPIINFO 6,04. Test de Chi cuadrado para bondad de ajuste.
R E S U LTA D O S
De los 2.022 pacientes biopsiados entre el 2/12/96 y
6/2/03 se hallaron 901 CaP (44,5%). De los 1.348 que
tenían TRN y APE elevado, 421 (31,2%) fueron positivos para CaP.
En el esquema del sextante resultaron positivos para CaP 42 entre 183 pacientes (22,9%). En el caso del
sextante lateral, en la suma de ambos trabajos que se
muestran adelante, se diagnosticaron 171/578 (29,6%)
de CaP, y 101 sobre 318 en el esquema de 10 tomas
(31,7%). Para el esquema 4x4, 107 de los 278 pacientes
fueron positivos para CaP (38,4%).
Sextante medial vs lateral
Se diagnosticaron 97/354 CaP (27,4%), 42 en los mediales (22,9%) y 58 en los laterales (33,9%). Sin embargo, esta diferencia se mantiene solamente en los APE
bajos, menores de 10 ng/ml (Tabla IV). El grupo de
APE > 20,1 ng/ml es considerado como insuficiente en
su número para hacer el estudio estadístico.
Sextante lateral vs 10 tomas laterales
Se diagnosticaron 214 CaP (29,5%), 113 con sextantes
laterales (27,7%) y 101 con 10 tomas laterales (31,7%)
(Tabla V), siendo el esquema de 10 tomas laterales más
efectivo para el diagnóstico.
Sin embargo, al analizar los resultados según el valor
de APE en el momento del diagnóstico, la diferencia se
hace significativa entre 4 y 10 ng/ml. A partir de los
10,1 ng/ml, nuevamente no hay diferencia estadística.
APE(ng/ml)
4-10
10,1-20
>20,1
Totales
Esquema
%
CaP/T
%
CaP/T
%
CaP/T
CaP/T (%)
Medial
18,8
20/110
29,3
17/58
30
5/15
42/183 (22,9)
Lateral
28,1
29/103
33,3
19/57
63,3
7/11
58/171 (33,9)
Totales
23
49/213
31,3
36/115
46,1
12/26
97/354 (27,4)
p
0,01
0,5
0,05
APE: Antígeno Prostático Específico. CaP: Cáncer de Próstata. T: Total. p: prueba de chi cuadrado.
Tabla IV. Porcentaje de positividad para CaP en cada esquema, según los valores de APE
APE (ng/ml)
4-10
10,1-20
> 20,1
CaP/Total(%)
CaP/T
%(IC)
CaP/T
%(IC)
CaP/T
%(IC)
X6L
69/277
24,9 (20-30)
34/113
30,1
10/17
58,8 (33-81)
113/407 (27,7)
X 10 L
63/208
30,3 (24-37)
26/89
29,2
12/21
57,1 (34-78)
101/318 (31,7)
Totales
132/485
27,2%
60/202
29,7%
22/38
57,9 (33-81)
214/725 (29,5)
p
0,1
0,98
0.82
APE: Antígeno Prostático Específico. X 6 L: sextante lateral. X 10 L: diez tomas laterales. CaP: Cáncer de Próstata. IC: Intervalo de Confianza. p:
prueba de chi cuadrado de diferencia estadística.
Tabla V. Positividad para CaP, de acuerdo con el valor de APE
Esquema 4 x 4
Se diagnosticaron 107/278 CaP (38,4 %), hallándose
escasas diferencias entre los grupos con APE superior o
inferior a 10 ng/ml (Tabla VI). En el grupo de APE entre 2,5 y 4 ng/ml, el índice de positividad fue del 25%.
Al seleccionar solamente los pacientes con TRN,
cuando se los divide por APE, la gran mayoría se en-
cuentra en el grupo con APE entre 4,1 y 20 ng/ml,
siendo escasos en los subgrupos entre 2.5 y 4 (12) y mayor de 20,1 ng/ml.
Las biopsias mediales diagnosticaron 76 (71%)
CaP y las laterales 92 (85,9%), y fueron positivas en
ambas zonas en 61 pacientes (57%). En 15 (14%) pacientes la biopsia fue positiva exclusivamente en las me-
APE
CaP/total
%
VPT(rango)
DAPE(rango)
PSAL/T
2,5-4
3/12
25
33 (21-71)
0,08 (0,04-0,14)
n/e
4,1-10
76/197
38,5
54 (8-140)
0,14 (0,05-0,55)
0,15 (0,04-0,41)
10,1-20
24/58
41,3
62 (31-121)
0,23 (0,09-0,27)
0,13 (0.07-0,24)
>20,1
4/10
40
76 (21-136)
0,52 (0,18-1,3)
0,09 (0.07-0,11)
Total
107/278
38,4
55,9 (8-140)
0,17 (0,04-1,3)
0,14 (0,04-0,41)
APE: Antígeno Prostático Específico. CaP: Cáncer de Próstata. VPT: Volumen Prostático Total. DAPE: Densidad de Antígeno Prostático. n/e: no evaluable, por escaso número.
Tabla VI. Resultados con esquema 4 x 4.
47
diales, mientras que en 31 (28,9%) lo fue sólo en las laterales (Tabla VII). De esta manera, las biopsias por
sextantes (mediales) hubiesen perdido casi el 30% de
los CaP, mientras que las laterales sólo el 14%.
La diferencia estadística del esquema 4 x 4 con respecto a las mediales o laterales considerados individualmente es altamente significativa (p=0,00001).
Positividad/Total CaP %
Exclusiva
%
IC
8-22
Mediales
76/107
71
15
14
Laterales
92/107
85,9
31
29 20,6-38,5
Coinciden
61/107
61
57 47,8-66,5
CaP: Cáncer de Próstata. IC: Intervalo de Confianza
Tabla VII. Grupo 4 x 4. Análisis de los CaP, según la ubicación de las
muestras
Al separarlas por el valor de APE, no se halló diferencias entre ambos grupos (Tabla VIII ).
APE
< 10
%
>10,1
%
Mediales
12/80
15
3/27
11,1
Laterales
25/80
30,25
6/27
22,2
Coinciden
43/80
54,7
18/27
66,7
Tabla VIII. Grupo 4 x 4. Análisis por ubicación y APE.
El esquema 4 x 4 permite, por intermedio de la simulación, compararlo con otros esquemas de biopsia.
Con excepción del octante, los esquemas alternativos
con biopsias numerosas, alcanzan un porcentaje de positividad alto, independiente del valor del APE (Tablas
IX, X).
CaP(%)
APE (ng/ml)
<10
>10,1
Esquema
ROC
total
% CaP/Total
Octante8
56 (70)
20 (74,1)
76 (71)
27,3
0,85
Sext lat10
71 (88,7)
23 (85,1)
94 (87,8)
35,6
0,93
Presti12
73 (91,2)
22 (81,5)
95 (88,8)
35,9
0,93
4x4
80 (100)
27 (100)
107 (100)
38,4
0,99
APE: Antígeno Prostático Específico. Sext Lat (10): Sextante lateral. El paréntesis representa la cantidad de tomas biópsicas según el esquema.
CaP: Cáncer de Próstata. ROC: Área debajo de la curva.
Tabla IX. Distribución de los CaP según el valor de APE y los diferentes esquemas.
APE (ng/ml)
<10
> 10.1
Gral
# perdidos
%
# perdidos
%
Total
%
Octante
24
30
6
22,2
30
28
X 10 lat
9
11,2
4
14,8
13
12,1
Presti
7
8.7
5
18,5
12
11,2
Total de CaP
80
Esquema
APE: Antígeno Prostático Específico. Lat: lateral. Gral.: General
Tabla X. CaP perdidos según el esquema alternativo, divididos por APE.
48
27
107
Los valores de PSAL/Total, tanto para las biopsias
positivas como las negativas, han sido prácticamente
idénticos para cada uno de los esquemas (Tabla XI).
PSAL/T promedio
Esquema
CaP
Benigno
Sextante
0,11
0,15
Sextante lateral
0,11
0,15
X 10L
0,13
0,16
Presti
0,09
0,14
4x4
0,10
0,15
PSAL/T: índice PSA libre/total
Tabla XI. Índice PSA libre/total, según el resultado de la patología y su
relación con los esquemas.
A los pacientes que se les realizó el esquema 4 x 4,
se les hizo un bloqueo anestésico local, y se les dio una
escala analógica de dolor, entre 0 y 10. El valor promedio de dolor obtenido fue de 1,7 (0-7), no hallándose
diferencias en el puntaje con la edad del paciente.
Las complicaciones
Se evaluaron 198/278 (71,2%) pacientes del esquema 4
x 4. La evaluación fue realizada a los 22,5 días de promedio (10-95).
Veintisiete (14,1%) pacientes refieren ninguna
complicación.
La complicación más frecuente ha sido la hematuria (59%), siguiendo la hemospermia (46,8%)
La hematuria estuvo presente en 116 pacientes, con
una duración promedio de 7,4 días (1-30). Un paciente refiere hematuria con coágulos, pero no bloqueo; 18
(9,1%) pacientes refieren proctorragia. La duración varió de 1 a 10 días, 1,3 de promedio.
La hemospermia fue referida por 93 (46,9%) pacientes.
La fiebre estuvo presente en 6 (3%) pacientes.
Un paciente desarrolló una Infección Urinaria; 27
(14,1%) pacientes padecieron dolor perineal.
El aumento de la frecuencia miccional fue referido
por 39 (19,6%) pacientes.
Ningún paciente requirió internación por sangrado
o sepsis.
Un dato interesante ha sido que, en la evaluación al
mes de la biopsia, la percepción del dolor se incrementó en 2,75 puntos (promedio).
DISCUSIÓN
Varios autores muestran la necesidad de aumentar el
número de tomas de biopsias por pacientes.3,5,9,10 Sin
embargo, aún resta definir el esquema más ventajoso y
sobre todo, individualizar cada esquema según el TR y
APE del paciente.
La generalización del uso bloqueo anestésico local
ha permitido el aumento del número de punciones, con
el consiguiente incremento de la positividad para CaP
en una sola sesión, eliminando un número importante
de falsos negativos del sextante. Sin embargo, consideramos que el incremento de tomas debe realizarse en
los sitios de mayor positividad. Por este motivo en
nuestro esquema hemos aumentado la cantidad en los
puntos laterales y mediales.
El sextante
El sextante ha mostrado que omite un número significativo de cánceres. Los trabajos de Kteech,17 Djavan,7
Levine14 y Roehl29 son los mejor diseñados para este
propósito. También lo demuestran los trabajos que
analizan las re-biopsias.18,19 Los dos primeros biopsiaron un grupo secuencial de pacientes con TR y/o APE
patológicos. En aquellos cuya biopsia fue negativa para CaP fueron biopsiados sucesivamente a las 6-8 semanas, hasta llegar a la cuarta biopsia. El estudio de
Dvajan es parte del screening multicéntrico Europeo, y
los pacientes con CaP fueron sometidos a Prostatectomía Radical.
La positividad de las biopsias fueron de 22, 10, 5 y
4%, de la primera a la cuarta sesión (Tabla XII). Es interesante notar que el APE promedio y el puntaje de
Gleason promedio no variaron entre los cuatro grupos,
pero sí el volumen tumoral. En los pacientes diagnosticados en las 2 primeras biopsias, los volúmenes fueron
de 4,2 y 4,9 ml., vs 0,8 ml en aquellos pacientes diagnosticados en las subsiguientes. Los autores concluyen
que los CaP diagnosticados en las 2 primeras sesiones
son clínicamente importantes, mientras que, debido al
bajo volumen tumoral hallado en las biopsias subsiguientes, se corre el peligro de diagnosticar CaP clínicamente no significativos.
En el caso del trabajo de Kteech,17 las positividades
fueron de 29 y 17%, 46% en total (Tabla XII ). Las diferencias de porcentajes entre ambos se podrían explicar por diferencias en la población (gran proporción de
pacientes negros), o bien por el porcentaje de TRP. El
promedio de positividad en la suma de las primeras 2
biopsias entre los 4 trabajos (Tabla XII ) es de 35,7 %,
por lo que se puede inducir que ése sería un buen índi-
49
ce de positividad para un esquema de una primera sesión de biopsia prostática.
APE
1ra
2da
3ra
4ta
total
Kteech
4-10
29
17
7
7
60
Dvajan
4-10
22
10
5
4
41
Levine
4-10
17
8
29
11
8
6
54
24,25
11,5
8
6
54
Suma:
35,75
Roehl
4,6 ± 1,8
Promedio
APE: Antígeno Prostático Específico
Tabla XII. Biopsias Seriales
Biopsias laterales
Varios reportes revelan que las biopsias laterales tienen
mayor sensibilidad para el diagnóstico de CaP que las
mediales o parasagitales.
Chang10 en un estudio sobre 273 pacientes, con
TRP o negativo, obtuvo un 44% de positividad para
CaP, aunque en su estudio realizaba en el mismo paciente tanto el esquema del sextante como las tomas laterales, con un promedio de 12,6 (10-20) tacos por paciente. Concluye que el agregado de las tomas laterales
ayudó en diagnosticar un 20% de CaP no ubicables por
el sextante, datos similares a los de Eskew.9
Chen M.16 en un estudio basado en 180 piezas de
prostatectomía radical, realizó una simulación computarizada de los esquemas de biopsias, y concluye que es importante tanto el número de biopsias como la ubicación
de las mismas, dando prioridad a las tomas laterales.
Brossner11 tomó 12 muestras en cada paciente, un esquema sextante con la técnica de Hodge y otro con la
técnica de Chen. Concluye que la sensibilidad de las laterales es mayor (96,2 vs 88,8%) a las parasagitales, sobre todo en pacientes con APE < de 10 ng/ml. Los 280
pacientes estudiados tenían tanto TRP como negativo.
McNeal y Stamey12 reportan que los CaP menores a
1,2 cc están mayoritariamente localizados en el aspecto
lateral de la Zona Periférica, revelando la importancia
de lateralizar el muestreo para poder diagnosticar los
CaP de volumen bajo.
Estos trabajos coinciden con el nuestro, en que
cuanto menor sea el APE, mayor importancia tienen
las biopsias laterales, ya que la diferencia es mayor en el
50
grupo de APE entre 4 y 10 ng/ml. Si bien en los pacientes con APE alto hay diferencia a favor de las
muestras laterales, esta tendencia está influida por el
bajo número de pacientes de ese grupo (Tabla VIII).
Si bien las muestras laterales tienen mayor positividad, creemos que no es conveniente perder las tomas
mediales. Un esquema debe incluir ambas. Sí es verdad
que la prioridad debe ser de las laterales, de tal manera
que el sextante debe ser abandonado, sobre todo en pacientes con APE bajo. Pero el esquema mínimo, independientemente del valor del APE, debe ser el de Chang
y Presti, con 10 tomas.
Esquemas
Babaian13 propone como alternativa al sextante un esquema de 11 sitios, que incluyen los laterales (1 toma),
las Zonas de Transición (ZT) (1 toma) y la línea media (sextante + 2 laterales + 2 de la ZT + 1 de la línea
media, total: 11 punciones). En pacientes con TRN encuentra un 23% de positividad (vs. 13% del sextante), y
en los pacientes con APE entre 4 y 10, independientemente del TR, 30% (vs. 19% del sextante), concluyendo que el esquema es superior al sextante.
Esquew9 propone un esquema que denomina de 5
regiones, en el cual al sextante agrega 3 tomas de la línea media y 2 tomas laterales por lado (13 en total). En
los pacientes con TRN y PSA entre 4 y 10 ng/ml halló un 28% de CaP.
En ambos casos, agregan al sextante, 1 toma lateral
por lóbulo, la línea media, y en el caso de Babaian, la
ZT. En nuestra experiencia, la línea media en pacientes
con TRN, poco agrega al índice de positividad. Eskew
presenta sólo 2 CaP en 119 pacientes. Terris25 muestra
que es una zona abandonada en la sistematización. En
cuanto a la ZT, es válida biopsiarla sólo en segundas
oportunidades (20-24, 28). Por lo tanto, las biopsias
que realmente agregan positividad en ambos estudios,
son las laterales.
En nuestro esquema, al sextante se le agregan 4 tomas laterales y se incorpora una toma medial. Esto último tiene por objetivo que la distancia entre todas las
tomas del sextante, sea menor de 10 mm.
Chang y Presti,10,15 proponen un esquema de 10 tomas, en el que agregan 2 tomas laterales por lóbulo
(12,6 de promedio, rango entre 10 y 20), hallando 36%
de positividad. Posteriormente sugieren eliminar la
biopsia de la base, logrando un valor similar de predicción positiva.
Creemos que el muestreo de la Zona Periférica, en
su primer intento, debe ser amplio, pero siguiendo un
esquema racional y seguro. Mazzal24 muestra que la
ubicación de los CaP de la segunda biopsia son más
apicales, dorsales, multifocales y de menor volumen que
los diagnosticados en la primer biopsia. Sin embargo
Dvajan7 encuentra el volumen tumoral similar en la primera y segunda biopsia, que disminuye en las terceras y
cuartas sesiones. Nuestro esquema toma 2 muestras
por lado del pico (el pico y el lateral inferior), y la zona
dorsal es tomada por las tomas laterales al penetrar enteramente en la ZP. En el caso que el asta anterior (definida como aquella ZP lateral, superior a los 17 mm de
penetración de la aguja) sea importante y necesite ser
biopsiado, la anestesia local permite penetrar la aguja
unos milímetros para abarcar toda la ZP.
Nuestro esquema, a diferencia de los otros, divide la
próstata en octantes en vez de sextantes, con el objetivo de lograr una menor distancia entre las distintas
biopsias. Este diseño ha pretendido lograr un muestreo
muy amplio de la ZP, pero en sus lugares de mayor índice de positividad. Esto es, de la zona parasagital o
medial y de los laterales. Las 4 tomas de cada una de éstas logra un muestreo confiable. Por eso hemos dividido a la toma medial del sextante en 2. En ocasiones, la
biopsia deja una marca, probablemente de aire, visible
al ultrasonido, del sector donde fue obtenida la toma.
Una ventaja que consideramos importante en nuestro
esquema de 4 x 4 es que, cuando hemos podido tomar
la distancia entre los distintos sitios de las tomas, siempre han sido menores de 10 mm, tanto en el plano longitudinal (por eso se agrega una toma medial al sextante), como en el plano transverso. Esto asegura que el
muestreo de la Zona Periférica sea lo suficientemente
amplio. De esta manera, y como especulación teórica, el
tumor que pudiera perderse en el diagnóstico tendría
un volumen menor de 1ml, con excepción de aquellos
ubicados en una zona más anterior a los 17 mm (cuerno anterior), o en la zona de transición. Este no es un
tema menor, sobre todo en aquellos pacientes que ya
tienen una biopsia negativa y el APE persistentemente
elevado, con alta sospecha clínica de CaP. 19
De haber practicado sólo biopsias mediales se hubiesen perdido el 28% (30/107) de los CaP, mientras
que con el esquema x10 y el de Presti hubiéramos perdido 12,1% y 11,2%, respectivamente (Tabla X) de los
CaP. Por este motivo, el esquema mínimo a realizar es
el de Presti, ya que es el que menos CaP pierde.
Mian27 re-biopsia 89 de los 939 pacientes biopsiados previamente con el esquema de Presti de 10 tomas,
hallando sólo 15 (17%) CaP. La mitad de éstos estaban
ubicados en las zonas alternativas, el 33% en el sextante y el resto en ambas, concluyendo que el esquema de
10 tomas pierde pocos CaP.27
El área debajo de la curva (ROC) muestra que el es-
quema 4 x 4 es el que mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico del CaP (Tabla IX), comparándolo con otros esquemas alternativos.
En el análisis de las tablas se desprende que, al comparar el sextante con los esquemas alternativos, en los
pacientes con APE entre 4 y 10 ng/ml es donde el aumento del número de biopsias produce el mayor incremento en la positividad para el CaP, no así en el grupo
de APE entre 10,1 y 20 ng/ml. Sin embargo, el esquema 4 x 4 es superior en ambos grupos (Figura 7).
Figura 7. Porcentaje de Positividad para CaP de los distintos esquemas de este trabajo, de acuerdo con el valor del Antígeno Prostático
Específico.
La comparación de nuestro esquema con otros descriptos en la literatura muestran que, en los pacientes
con APE entre 4 y 10 ng/ml., el índice de positividad
es mayor con 16 tomas (Tabla XIII), con excepción del
descripto por Chang-Presti.
Autor
Aus 32
# tacos
% CaP
>5
14,2
9
13
28,1
Chang-Presti 10
12
36
Levine 14
12
28,5
11
30,1
16
38,5
Eskew
Babaian
Borghi
11
% CaP: porcentaje de Cáncer de Próstata.
Tabla XIII. Comparación del esquema propuesto con otros esquemas
alternativos al sextante, en pacientes con APE entre 4 y 10.
51
Un avance significativo ha sido el uso de la anestesia local, permitiendo el incremento del número de tomas, con una confortabilidad mayor al sextante sin
anestesia, y sin aumentar la morbilidad.31
Sin embargo, distintos autores ponen en duda que
el aumento de biopsias disminuya la necesidad de segundas biopsias.25,26
Otro aspecto negativo de los esquemas con aumento del número de tomas, es que inicialmente incrementa el costo por estudio, ya que requiere anestesia local y
la mayor cantidad de muestras a analizar eleva el costo
de la anatomía patológica.25
Es nuestra opinión, en el futuro se deberá personalizar el esquema de biopsia. Son casos diametralmente
opuestos un paciente con TRN, APE de 6 ng/ml, y un
VPT de 70 ml, a un paciente con TRP y APE de 20
ng/ml. En ambos casos, los esquemas a utilizar no deberían ser los mismos. Deberá ser tenido en cuenta el
Tacto Rectal, el valor de APE tanto el total como el Indice Libre/Total, el VPT, la edad y si ha sido biopsiado
previamente. Estos datos condicionarán el número y la
ubicación de las tomas a realizar. Nuestro esquema
apunta a obtener un muestreo amplio para, en un futuro, poder obtener los distintos subgrupos de pacientes
y el mejor esquema para ellos, de acuerdo con los datos
referidos anteriormente.
Complicaciones
Las complicaciones son concordantes con la literatura
internacional,31 en que el aumento del número de tomas puede aumentar levemente las complicaciones menores, pero no las mayores, definiendo las menores a
aquellas que tienen curación espontánea, y mayores las
que requieren la intervención de un médico.
Hay pocos trabajos especialmente diseñados para
evaluar las complicaciones de las biopsias ecodirigidas,30-35 y el método evaluatorio varía entre uno y otro.
La hematuria varía desde el 13% reportado por Aus, 32
con un promedio de 2,6 tomas por paciente, a 60-70%
en los estudios con 6-12 tomas.30
La proctorragia varía, considerando un máximo de
30% de leves a un 8% de moderado/severo.
La hemospermia aparece entre el 9% al 89 %, en este último caso en los pacientes con 12 tomas.
Obek31 muestra que el uso del bloqueo anestésico
local produce un leve aumento de las complicaciones
menores, pero no de las mayores.
Los cuadros infecciosos varían en su evaluación, ya
que los reportan como infecciones urinarias, fiebre o
sepsis. El antibiótico utilizado suele ser quinolonas o
fluoroquinolonas, pero varía en los días de tratamiento.
52
Los cuadros menores como fiebre o infecciones urinarias suelen variar entre 1,7%35 a 10%,31 mientras que la
sepsis entre 0,1%7 a 4%.31
La tolerancia y aceptación del paciente en los primeros trabajos era alta, entre 92%32 y 78%, con 22% de
dolor importante.33
Naughton C muestra primero que no hay diferencia
en la morbilidad y tolerancia entre 6 y 12 tacos por paciente,30 y posteriormente que la biopsia no alteró la calidad de vida posterior,34 sin diferencias estadísticas entre 6 y 12 tomas, aunque el grupo con mayores tomas
tiene un porcentaje mayor de complicaciones leves.
Nuestras complicaciones, para un esquema en el
que se toman 16 biopsias, tienen un índice aceptable.
La hematuria (59 vs 13-70%), la hemospermia (46,9 vs
9-89%), la proctorragia (9,1 vs 8-30%) o la fiebre (3 vs
1,7-10%) alcanzan cifras comparables a los datos ya
descriptos en la literatura.
CONCLUSIONES
De acuerdo con los datos de nuestra propia base de datos, y en concordancia con los datos internacionales,
creemos que, en pacientes con TRN,
1. Con APE entre 4 y 10 ng/ml, el sextante lateral es
superior al sextante de Hodge.
2. Con APE entre 4 y 10 ng/ml, el esquema de 10 tomas laterales es superior al sextante lateral.
3. Con APE superior a 10 ng/ml, el esquema mínimo
a realizar es el de Presti.
4. La anestesia local brinda un significativo confort al
paciente, permitiendo biopsiar las zonas necesarias
para el diagnóstico, sin aumentar las complicaciones.
5. A menor APE, mayor debe ser el número de biopsias.
6. El índice APE libre/total no es útil para definir el
número de tomas a realizar.
7. El esquema 4 x 4 ha mostrado superioridad con respecto a otros esquemas de biopsias, sobre todo en
los pacientes más difíciles, con TRN y APE ligeramente elevado, con un buen índice de tolerabilidad.
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53
TÉCNICA QUIRÚRGICA
SURGICAL TECHNIQUE
Orquidopexia laparoscópica.
Técnica de elección para el testículo intraabdominal
Laparoscopic orchidopexy.
The gold standard for intraabdominal testicle
Dr. Juan Moldes
✃
Servicio Cirugía y Urología Infantil
Argentina.
54
Resumen: La valoración de los pacientes con testículo no palpable a través de métodos por imágenes, ha demostrado un alto índice de falsos positivos. Ante la ausencia de gónada en escroto, la
conducta debe ser la exploración abdominal a través de una laparoscopia, que ha demostrado ser
un mejor método diagnóstico y en caso de hallar la gónada intrabdominal, el método terapéutico
de elección.
La conducta inicial ante una gónada en abdomen, debe ser valorar si la longitud de los vasos espermáticos es suficiente como para que la misma alcance el escroto con una adecuada disección
de los mismos. Si esto es así, se realiza el descenso en un tiempo, como se describe a continuación.
Si los vasos son cortos, realizamos un descenso en dos tiempos. 1) Clipado inicial de los vasos espermáticos en la primera cirugía. 2) Reoperación a los 6 meses, con sección de los vasos espermáticos y descenso con técnica similar a la descripta.
Figura 1. Se coloca trocar de 5 mm en cicatriz umbilical y 2 trocares de 3 mm en ambas fosas ilíacas. Como
alternativa, se puede utilizar uno de los trocares de 3 mm en posición suprapúbica.
Figura 2. Anatomía normal: a) Vasos ilíacos, b) Orificio Inguinal Profundo (OIP), c) Conducto deferente y sus vasos, d)Vasos espermáticos
Figura 3. Se debe seccionar el peritoneo parietal a 1 cm de cada lado de los elementos nobles. Los vasos espermáticos deben ser disecados hacia
proximal y el conducto deferente hacia distal. El peritoneo que rodea al OIP debe ser también seccionado.
55
Figura 4. Una vez completada la sección, se moviliza todo el medallón de peritoneo con los elementos.
✃
Figura 5. Se incide el escroto y se introduce una pinza de Bertola a través del conducto inguinal hasta ingresar a la cavidad por el OIP. Se introduce el testículo en el escroto a través del conducto, traccionando de la pinza Bertola, para luego fijarlo con 4 puntos al Dartos.
56
COMUNICACIÓN DE CASOS
CASE REPORT
Schwannoma retroperitoneal.
Reporte de un caso y revisión de la literatura
Retroperitoneal Schwannoma.
Case report and review of the literature
Dres. Jurado, A.;
I NTRODUCCIÓN
Piana, M.;
El Schwannoma es un tumor neurogénico originado a partir de células de Schwann
(responsables de la producción de mielina en el nervio periférico). Su infrecuente localización retroperitoneal fue comunicada por Deming C. y Newman H. en el año
1954.1 Habitualmente su forma de presentación clínica inespecífica, y la ausencia de
un patrón imagenológico característico, dificultan su diagnóstico preoperatorio.
Se reporta el caso clínico de una paciente con Schwannoma retroperitoneal, extirpado por vía laparoscópica, con diagnóstico preoperatorio de tumor suprarrenal derecho. Se realiza además, una revisión de la literatura.
Gueglio, G.;
Daels, F.;
Villamil, W.;
Damia, O.
CASO CLÍNICO
Paciente de 51 años de edad, sexo femenino, sin comorbilidades asociadas, que consulta a su médico de cabecera por molestias en región lumbar derecha. Este le solicita una
ecografía abdominal donde se detecta masa hiperecogénica, heterogénea de 4 x 3 cm.,
en proyección del área suprarrenal derecha (Figura 1). Posteriormente se le solicita tomografía axial computada (T.A.C) de abdomen con contraste informando aumento
del tamaño de la glándula suprarrenal derecha a expensas de lesión hipodensa, de contornos definidos, con calcificaciones puntiformes en su interior, de 43 x 31 mm en sus
diámetros máximos.
Los estudios bioquímicos (excreción urinaria de 24 horas de metanefrinas y AVM,
sodio, potasio y catecolaminas séricas) realizados descartaron funcionalidad alguna.
La paciente es vista en el Servicio de Urología del Hospital Italiano 4 meses después manifestando empeoramiento de la sintomatología y refiriendo dolor lumbar
irradiado a hipocondrio derecho. Se decide actualizar los estudios de imagen solicitán-
Servicio de Urología del
Argentina.
Figura 1. Ecografía abdominal que muestra lesión hiperecogénica en proyección del área suprarrenal derecha.
57
dose nueva T.A.C helicoidal (cortes c/4 mm.), siendo
el informe de similares características al anteriormente
descripto (Figura 2).
Debido a la persistencia de los síntomas y a la falta
de diagnóstico se indica su extirpación laparoscópica.
Durante la intervención, se advierte la presencia de una
glándula suprarrenal de características normales, desplazada por la presencia de una masa retroperitoneal de
ubicación retrocava. Ante este hallazgo quirúrgico se
realiza biopsia por congelación la que es informada como lesión compatible con Schwannoma retroperitoneal. Con este diagnóstico se efectúa su extirpación total por la misma vía.
La paciente evoluciona de manera satisfactoria, indicándose el alta hospitalaria a las 72 horas.
Figura 2. Tomografía Helicoidal. Lesión hipodensa en proyección suprarrenal derecha, que desplaza la vena cava inferior.
Figura 3. Imagen macroscópica.
Figura 4. Microscopia. 1. Anthony A. 2. Anthony B.
58
El informe anatomopatológico definitivo describió
a la lesión como un Schwannoma retroperitoneal de estirpe “anciano” (Figuras 3 y 4).
DISCUSIÓN
Fue Verocay en el año 1910, quien describe el primer tumor de nervio periférico.2 Masson en 19323 le asigna el
término Schwannoma y Stout en 19324 introduce la denominación de neurinoma, usándose desde entonces
ambos términos indistintamente.
Es el más frecuente de los tumores neurogénicos y
se encuentra derivado de la cresta neural ectodérmica.
Propio de tejidos blandos, se desarrolla comúnmente
en pares craneales, raíces medulares o nervios periféricos del cuello, extremidades y mediastino.5
La localización retroperitoneal, comunicada por primera vez por Deming y Newman en el año 1954,1 es rara,
y representa el 0,5 al 3,5% de todas las localizaciones.6
Su incidencia varía del 1% (Scalan 1959)7 al 10% (Felix 1981)8 de los tumores retroperitoneales; esto es explicado por la multitud de sinónimos empleados (Schwannoma, fibroblastoma, neurinoma neurilemoma,
glioma de nervio periférico, o fibroblastoma perineural).
La mayoría de los Schwannomas son benignos y solitarios. Se presentan entre la 3ª y 5ª décadas de la vida,
con predominio por el sexo femenino. Ocasionalmente
pueden ser múltiples, habitualmente formando parte
de la enfermedad de Von Recklinghausen, trastorno genético mesodérmico, en la que se asocian a una típica pigmentación dérmica de color “café con leche”; en cuyo caso se presenta a menor edad, pueden malignizarse
(neurofibrosarcoma), y tener localización atípica.9
Clínicamente este tumor suele ser silente y de diagnostico casual (“incidentaloma”). Si presenta síntomas,
suele ser en forma de dolor lumbar sordo; la aparición
de síndrome constitucional, hematuria y/o fiebre sugieren la forma maligna.
El Schwannoma en su forma típica es bien encapsulado. Cuando es pequeño es circunscripto y sólido; pudiendo llegar a ser hemorrágico, necrótico y/o quístico
cuando aumenta de tamaño. Su crecimiento es lento, y
en su evolución habitualmente comprime, pero no invade, las estructuras anatómicas normales.10
Los estudios por imágenes pueden ayudar a identificar la masa retroperitoneal, pero no aportan un diagnóstico definitivo. La ultrasonografía es habitualmente
utilizada como método inicial. Se visualiza como masa
sólida, e hipoecogénica. En la TAC sin contraste endovenoso los Schwannomas aparecen como masas hipodensas, homogéneas y bien delimitadas. Después de la
administración de contraste aparece con estructura he-
terogénea con realce periférico. Algunos autores describen procesos degenerativos intratumorales (necrosis,
proliferación e hialinización endotelial vascular y degeneración quística) en 63% de los tumores benignos, especialmente los de largo tiempo de evolución y en 75%
aquellos con degeneración maligna, especialmente en
pacientes con Von Recklinghausen. También se describen
áreas de calcificaciones intratumorales en algunos tumores benignos.11
En la RNM son hipointensos en T1, con densidad
similar al músculo y hiperintensos en T2, densidad símil grasa. R.N.M con supresión grasa persisten hiperintensos.12
La punción aspiración con aguja fina de estas lesiones no suele ser concluyente. Pueden describirse distintas variables diagnósticas que dificultan la eficacia del
método a saber: pleomorfismo celular que pueden presentar estos tumores, disminución de la reditualidad
cuanto mayor componente quístico posea, los diagnósticos diferenciales sin técnicas especiales frecuentemente son imposibles. Si a esto se agregan la posibilidad de
desencadenar una crisis hipertensiva en caso de presentar un feocromocitoma, y los riesgos potenciales de la
técnica, podemos inferir que la extirpación quirúrgica
con estudio histopatológico e inmunohistoquímico de
la pieza aportarán el diagnóstico de certeza. A pesar
de eso algunos autores justifican su realización para
distinguir otros procesos retroperitoneales (abscesos,
hematomas).13
Macroscópicamente, al corte es de coloración blanquecina grisácea y consistencia firme. En su apariencia
histológica, con tinción de hematoxilina-eosina se reconocen dos patrones característicos: Tipo A de Anthony,
con un componente celular denso, altamente ordenado,
constituidas por células fusiformes que con frecuencia
se disponen en “empalizada” con sus ejes longitudinales
paralelos, o en estructuras organoides (cuerpos de Verocay). Tipo B de Anthony, con un componente mixoide
suelto (sustancia intercelular amorfa), hipocelular, en el
cual las células tumorales están separadas por un fluido
edematoso, formando en ocasiones espacios quísticosmicrovacuolas.
Existen distintas variantes histológicas del Schwannoma, celular, plexiforme, melanocítico, anciano “envejecido” o gigante, plexiforme, fascicular (hamartoma
neural congénito), y intraneural. El subtipo anciano,
antiguo o gigante es una variante histológica del Schwannoma común benigno, raras veces comunicado en
la literatura. Se caracteriza por su crecimiento silente, y
por presentar notables alteraciones degenerativas, tales
como necrosis, degeneración quística, hemorragia, calcificaciones y/o hialinización. Microscópicamente es
hipocelular con ausencia de figuras mitóticas, núcleos
atípicos y predominancia de cambios degenerativos antes nombrados. Con el estudio inmunohistoquimico se
confirma el origen neural de las células tumorales en
huso, presenta inmunorreactividad intracitoplasmática
para vicentina y proteína S-100 positiva y presencia de
mielina, proteína básica del tejido neural periférico. 14
Estos neoplasmas son radio-quimioresistentes. Su
tratamiento consiste en la extirpación cuidadosa y completa de la lesión, con márgenes quirúrgicos negativos. En
la era de la mínima invasividad y dependiendo de la experiencia del equipo quirúrgico en la mayoría de los trabajos actuales se sugiere su extirpación laparoscópica.15
Aunque el pronóstico de los Schwannomas benignos retroperitoneales es muy bueno, no debemos subestimar el daño que puede originar por compresión
sobre órganos vecinos asociado con recidivas generalmente por extirpación incompleta de la lesión, así como
su infrecuente pero posible transformación maligna, especialmente en pacientes con Von Recklinghausen. Por lo
tanto, es prudente realizar una adecuada vigilancia del
enfermo.16
Cuando la extirpación no es completa el neurilemoma puede recidivar (30-35% de los casos). Aquí nuevamente la cirugía es el tratamiento de elección.17
BIBLIOGRAFÍA
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COMUNICACIÓN DE CASOS
CASE REPORT
Quiste celómico abdominal.
Un diagnóstico diferencial del quiste de uraco
Abdominal celomic cyst.
A differential diagnostic of urachus cyst
Dres. Rabin, G.*;
I NTRODUCCIÓN
Rodrigo, J.**;
Los quistes peritoneales o quistes celómicos se localizan con mayor frecuencia a nivel
pelviano, por dentro o por fuera del peritoneo. Fue Plaut en 1928 quien describió el
primer caso bajo el nombre de epitelioma quístico benigno de peritoneo. Más del 80%
se encuentran en mujeres, principalmente durante la edad reproductiva. Pueden ser
uni o multiloculados. Suelen presentarse adheridos a los órganos pélvicos o al peritoneo parietal, simulando un quiste de ovario, un mioma uterino o formando parte del
contenido de una hernia inguinal.1-2
La presentación clínica más frecuente es el dolor abdominal (75%), siguiendo en
frecuencia la presencia de masa palpable (46%). También pueden presentarse con metrorragia, polaquiuria y tenesmo vesical o constipación. Es posible que sean asintomáticos y resulten un hallazgo en cirugías por otras causas.3 El 80% de los pacientes en
quienes se halla un quiste peritoneal, tienen historia de cirugía abdominal previa, enfermedad pélvica inflamatoria, endometriosis o combinación de éstas; sugiriendo una
etiología inflamatoria como causa de la entidad.4-5
Los quistes celómicos son estructuras únicas o múltiples, translúcidas, rosadas y de
paredes finas, que miden entre 4 y 20 cm de diámetro. Presentan contenido seroso,
amarillento, líquido o gelatinoso y a veces purulento o hemorrágico. Sus paredes se encuentran tapizadas por un epitelio cúbico simple de células mesoteliales.6 Los multiloculados tienen loculaciones que varían en tamaño y forma, separadas entre sí por
una cantidad variable de tejido conectivo. La mayoría muestran un infiltrado estromal
inflamatorio crónico linfocitario, en general con signos de hemorragia reciente o antigua. Suelen estar adheridos a las estructuras vecinas por un pequeño pedículo de tejido conectivo, aunque a veces están libres dentro del abdomen.7-8-9
El tratamiento consiste en su remoción quirúrgica. El índice de recurrencia llega al
40% y se debe a la resección incompleta. La recurrencia se ubica en la misma localización de la lesión primaria o en sitios previamente no afectados.10-11-12
Lautersztein G.***,
Rovegno A.****,
Fernández H.*****.
* Residente de la Sección Urología.
Departamento de Cirugía. CEMIC.
** Residente de la Sección Cirugía
General. Departamento de Cirugía.
CEMIC.
*** Médico Adscripto de la Sección
Urología. Departamento de Cirugía.
CEMIC
**** Médico de Planta de la Sección
Urología. Departamento de Cirugía.
CEMIC.
***** Jefe de la Sección Urología.
Departamento de Cirugía. CEMIC.
Autor responsable: Gabriel E. Rabin.
Sección Urología, Departamento de
Cirugía. C.E.M.I.C., Buenos Aires,
Argentina.
Dirección: 3 de febrero 4696,
Capital Federal.
Teléfono: (011) 4701-2520.
E-mail: [email protected]
CASO CLÍNICO
Paciente de 32 años de edad, sexo masculino, sin antecedentes médicos de importancia.
Consultó por dolor difuso en hipogastrio, leve, que se incrementaba con la actividad física, de 10 días de evolución. El examen físico y el laboratorio incluyendo el sedimento
urinario resultaron normales. Estudiado mediante ecografía abdominal, se visualizó
una formación quística por encima de la vejiga, que la desplazaba en sentido caudal,
alcanzando un volumen de 220 ml (Figura 1).
Por tomografía axial computada, se trataba de un quiste con contenido hemorrági-
61
co, entre la vejiga y el recto anterior del abdomen, de 6,5
cm de diámetro. La resonancia magnética lo visualizó
como una masa quística por encima de la vejiga, aunque
separada de ella (Figura 2).
Se consideraron como diagnósticos posibles el quiste de uraco y el quiste hidatídico. Este último fue descartado por la negatividad del “arco 5” por lo que se decidió una laparotomía exploradora con la presunción
de quiste de uraco no complicado. Se procedió con una
incisión mediana infraumbilical, separando en forma
roma las masas de los músculos rectos anteriores. Una
vez incidido el peritoneo a 3 cm de la línea media y ya
adentro de la cavidad peritoneal se comprobó que la
masa quística no estaba en el trayecto del uraco, sino
adherida al peritoneo que cubre la cúpula vesical. Su
diámetro mayor era de 10 cm y presentaba superficie
abollonada. Se logró la exéresis sin perforar su pared,
resultando fácil la separación de la serosa peritoneal
con maniobras romas. Al abrirla en la mesa de Anatomía Patológica, se derramó un líquido rosado y transparente que sugirió líquido citrino con tinción hemática
(Figuras 3 y 4).
El estudio histológico (Dr. Roberto Iotti) estableció
que se trataba de un quiste celómico benigno tapizado
por epitelio cúbico, y con la pared revestida por tejido
fibroso. Presentaba sectores de hemorragia reciente intraquística vinculable con compresión mecánica.
DISCUSIÓN
La observación de una formación quística vinculada
con el peritoneo anterior infraumbilical y vecina a la
Figura 1. Ecografía transabdominal
Figura 2. RMI. Quiste supravesical.
Figura 3. Cavidad pélvica que contenía el quiste.
Figura 4. Quiste celómico. Pieza operatoria.
62
cúpula de la vejiga, en un sujeto con molestias periumbilicales o hipogástricas imprecisas, sugiere el diagnóstico de quiste de uraco no complicado.13 Los estudios por imágenes no brindaron en el caso que presentamos indicios que orientaran hacia otra etiología, de
tal manera que resultó sorprendente el hallazgo de un
quiste celómico. Tan firme era la presunción diagnóstica de quiste de uraco que el diagnóstico final de quiste celómico nos movió a considerar esta entidad como
un diagnóstico diferencial en los quistes de uraco no
complicados.
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63
Comentario de trabajos
Prediction of extraprostatic extension in the neurovascular bundle based on
prostate needle biopsy pathology, serum prostate specific antigen and digital
rectal examination.
Vol 173, 450-453, Feb 2005. Toyonori Tsuzuki, David J. Hernandez, Hakan Aydin, Bruce Trock, Patrick C. Walsh and Jonathan I. Epstein
Objetivo: Hay pocos estudios predictores de extensión extraprostática (EEP) en la región de la bandeleta neurovascular (BNV). Investigamos si la información clínica y los datos de las biopsias de
próstata podían predecir la EEP del cáncer de próstata clínicamente localizado.
Materiales y Métodos: A través de un análisis retrospectivo de la base de datos de patologías
identificamos 2.660 casos de cáncer de próstata clínicamente localizado tratados con una prostetectomía radical retropúbica sin terapia adyuvante preoperatoria en el Hospital Johns Hopkins. La
muestra del estudio abarcó un total de 3.006 lóbulos con cáncer de próstata que incluía 2.070 con
enfermedad confinada al órgano, 620 con EEP en la BNV en el borde posterolateral de la próstata
y 316 con EEP fuera de la BNV. Mediante análisis de regresión logística univariable y multivariable determinamos si la edad del paciente, el año de la cirugía, el antígeno prostático específico en
suero, el tacto rectal, el puntaje Gleason más elevado de la biopsia, la invasión perineural, el porcentaje de cores de biopsia específicos de cada lado con cáncer, el porcentaje de cada core con
cáncer y el porcentaje máximo de un core con cáncer eran predictores de EEP en la BNV.
Resultados: El antígeno prostático específico (10 o mayor vs. menos de 10), el puntaje Gleason de
la biopsia (7 o mayor vs. 6 o menos), el tacto rectal (anormal vs. normal), el porcentaje de cores
específicos de un lado con tumor (mayor a 33,3% vs. 33,3% o menos) y el compromiso porcentual
promedio de cada core positivo (mayor a 20% vs. 20% o menos) resultaron ser predictores independientes estadísticamente significativos de la penetración de las BNV en el análisis multivariable. El modelo generado estratifica cada una de estas variables en alto y bajo riesgo. La probabilidad de EEP en la BNV fue inferior al 10% en los casos con 1 o menos de las variables de más alto riesgo y de 10% o superior en los casos con más de 1 de las variables de más alto riesgo.
Conclusiones: El modelo generado en este estudio permite la identificación preoperatoria de los pacientes con 10% o más probabilidad de EEP en la BNV. Nuestro algoritmo ayudará a proporcionar
parámetros objetivos que contribuyan para tomar la decisión de conservar la BNV con seguridad.
C O M E N TA R I O
Con el desarrollo de las técnicas actuales de screening, tanto la edad de diagnóstico como el estadio de la enfermedad se han modificado de manera importante.
En la actualidad hay un aumento en la incidencia en individuos más jóvenes, sexualmente activos; hoy el cáncer de próstata es una patología de hombres de mediana
edad, donde las consecuencias de un procedimiento quirúrgico podrían afectar severamente la calidad de vida de estos pacientes.
Además, la incidencia de enfermedad órgano confinado también ha sufrido un
vuelco radical, aumentado del 43% en 1973 a el 75% en 1998, con una reducción muy
64
significativa en el porcentaje de márgenes positivos y de invasión de las vesículas seminales. Por lo tanto, en la actualidad la prostatectomía radical (PR) es uno de los
mejores tratamientos para el cáncer de próstata órgano confinado, pero está asociada
como todos sabemos con la disfunción sexual eréctil (DSE). Con la introducción de
nuevas técnicas de identificación y preservación de las bandeletas neurovasculares
(BNV), el mantenimiento de la potencia sexual después de la cirugía ha aumentado
significativamente.
La clave para lograr buenos resultados luego de la PR es la correcta selección del
paciente, la realización de un procedimiento metódico, hemostático y cuando sea posible con preservación de las BNV, pero no debemos olvidar que el principal objetivo
es curar la enfermedad.
La importancia de este artículo que se presenta en el Journal of Urology de febrero radica en que los autores tratan de crear un modelo que permita identificar a los pacientes que realmente sean candidatos para un correcta preservación de las BNV, y evitar la
extensión extraprostática (EEP), tanto a nivel de las BNV como en otra región.
Está basado en la experiencia de los Servicios de Patología y de Urología del Hospital Johns Hopkins, sobre un análisis retrospectivo de 2.660 casos de cáncer de próstata clínicamente localizado que fueron sometidos a una PR.
Se definieron 8 parámetros preoperatorios para identificar a los pacientes de alto y
bajo riesgo para la EEP a nivel de la región posterolateral de las BNV a fin de realizar
un procedimiento seguro. Es importante recordar en este punto los estudios de McNeal quien describió los pedículos neurovasculares del ápex y de la base, y el espacio
que los rodea como conducto potencial de EEP.
Las 8 variables fueron la edad del paciente, el PSA sérico, score de Gleason, año de
la cirugía, tacto rectal (TR) palpable o no (también específico del lado), presencia o
ausencia de invasión perineural, porcentaje de los cores positivos para cáncer por lado
y porcentaje de cada core con cáncer, incluyendo el core con máxima cantidad de tumor, también específico de cada lado.
La ecuación generada por el modelo se usó para predecir la probabilidad de EEP
en la BNV y se desarrolló un algoritmo que se tradujo en menos o más del 10% de
probabilidad de EEP.
En cuanto a los resultados 560 pacientes (21%) tuvieron EEP a nivel de las BNV
y 268 (10%) en otra región. De las variables antes mencionadas se destaca el PSA, el
score de Gleason, el porcentaje promedio de cores afectados, el porcentaje de core afectados y el TR.
Los pacientes de alto riego fueron los de PSA de 10 o más, Gleason de 7 o más, 20%
de los cores afectados o más, 33,3% del core afectado o más y TR patológico.
La probabilidad de EEP en las BNV fue menor al 10% en caso de una o menos de
las variables de alto riesgo.
Teniendo en cuenta estas datos los autores predicen con gran exactitud qué paciente es el candidato ideal para una preservación de las BNV, sin riesgo de los márgenes
positivos.
Centro de Urología. CDU
BIBLIOGRAFÍA
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Campbell´s Urology. 2003
Urol Clin N America 30 (2003)
65
Cirugía conservadora renal electiva para masa ocupante: Experiencia de un
centro con 129 pacientes consecutivos.
Marszalek M, Phonolzer A, Brössner C, Wachtter J, Maier U y Maderbnacher S.
Urology 64: 38; 2004.
Instituto Ludwig Bolyzmann de Urología Oncológica. Donauspital, Viena, Austria.
Objetivos: Presentar nuestra experiencia con cirugía conservadora electiva en masa ocupante renal.
Metodo: En un estudio retrospectivo, se tabularon todos los pacientes a quienes se les realizó una
cirugía conservadora electiva desde enero de 1996 a diciembre de 2002 en nuestra institución. Se
realizó como estudio preoperatorio ecografía y tomografía computada de abdomen. Se analizó la
histopatología, complicaciones y el comportamiento oncológico. La técnica quirúrgica fue en todos
los casos con isquemia e hipotermia regional.
Resultados: Fueron analizados un total de 129 pacientes con una edad media de 61 años. La media del tamaño tumoral según la tomografía preoperatoria fue de 4 cm +/- 2,4 cm. El carcinoma
renal se halló en 86 pacientes (66,7%), quiste benigno en 18 (13,9%), oncocitoma en 10 (7,8%),
angiomiolipoma en 7 (5,5%), adenoma en 4 (3,1%), pielonefritis xantogranulomatosa en 3 (2,3%)
y en 1 caso metástasis de un melanoma maligno. Dos pacientes por hemorragia postoperatoria requirieron nefrectomía (1,6%). Con una media de seguimiento de 34 meses (rango 2 a 91) ningún
paciente presentó recidiva local, un caso (0,8%) tuvo metástasis ganglionar y 2 (1,6%) desarrollaron metástasis a distancia. El clearance de creatinina disminuyó de 77 +/- ml/minuto antes de
la cirugía a 64 +/- 23 ml/minuto despues de 34 meses como media de seguimiento.
Conclusiones: Los resultados de esta actualizada experiencia, en un solo centro, con cirugía conservadora, especialmente en masas renales pequeñas determina que es la táctica terapéutica de
elección basado en hallazgo de que 1/3 de los casos fueron formaciones benignas.
C O M E N TA R I O
Los autores presentan su experiencia en cirugía conservadora electiva en masa ocupante renal con un tamaño menor de 5 cm y de hallazgo incidental.
Dentro de los exámenes prequirúrgicos quiero resaltar que solicitan tomografía
computada de abdomen en lugar de lo que habitualmente se suele hacer que es solicitar dicho estudio incluyendo imágenes pelvianas, en el estudio de un tumor renal, y
más aún tumores incidentales, la tomografía de pelvis no es de utilidad, con ello se
ahorra un 25% de los costos del estudio.
Referente a la técnica quirúrgica realizada, llama la atención, que fueron todos los
casos con clampeo vascular e hipotermia, considero que por el tamaño de los tumores,
dicha técnica, es de excepción ya que, generalmente son tumores que se pueden resecar satisfactoriamente sin necesidad del clampeo de la arteria renal, mas aún si son tumores periféricos, aquellos ubicados en alguna de las caras del riñón suelen ser los más
proclives a necesitar un clampeo vascular y habitualmente sin hipotermia, la hipotermia se la suele reservar para casos de tumores complejos donde podemos contar con
una isquemia de hasta 3 hs., en los casos presentados el tiempo de clampeo varió entre 17 y 30 +/- 19 minutos, con ese tiempo medio se puede hacer clampeo sin hipotermia y sin consecuencias para la suficiencia renal.
Se utilizó la ecografía intraoperatoria para tumores intraparenquimatosos, considero útil dicho estudio para estos casos ya que, poder tener una correcta ubicación del
tumor permitirá su resección con el menor compromiso de tejido renal sano; la ecografía para determinar tumores multicéntricos actualmente no tiene utilidad en base a
la alta definición con que cuentan los exámenes complementarios que permiten diagnosticar tumores entre 0,7 y 1 cm.
66
Los tumores seleccionados en esta serie, menores de 5 cm e incidentales son los casos en que actualmente no se discute que la cirugía conservadora es la elección por encima de la nefrectomía radical, los argumentos que se pueden obtener del trabajo son
más que válidos y ampliamente sustentados en la bibliografía, a saber:
Los tumores incidentales son tumores de bajo grado de malignidad, en dicha serie
el 97,3% fueron tumores circunscriptos al riñón y el 70% fueron Fuhrman 1 y 2.
Se demostró en la serie que no hubo casos de recidiva local.
Los resultados que se obtienen son similares a los tratados con nefrectomía radical.1,2
El 30% de los casos fueron masas ocupantes por patología benigna.
El hallazgo de tumores benignos presentó su más alto índice en pacientes menores
de 50 años, 56% de los casos.
Respecto de las complicaciones fueron hemorragias las más frecuentes, ellas son
atinentes a cualquier acto quirúrgico y no específicamente de la cirugía parcial, la unica que sería propia de la técnica es la fístula arteriovenosa, pero su presentación fue en
dos casos y con resolución que permitió conservar las unidades renales.
Como conclusión del trabajo rescato la necesidad de cirugía conservadora en masa
ocupante renal incidental menor de 5 cm como presentan los autores, por los buenos
resultados terapéuticos en los casos oncológicos, similares a cirugía radical y por evitar
la innecesaria pérdida de unidades renales en un alto porcentaje de casos por ser patologías benignas y dentro de ellas en pacientes menores de 50 años el mayor porcentaje.
Dr. Carlos A. Ameri
Encargado Sección Oncología Servicio de
Urología del Hospital Alemán.
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Epidemiología del cáncer de próstata bajo la óptica de una campaña de
detección temprana
Dres. López, M. A.; Grosman, H.; Bellora, O. G.; Surur, D. M.; Grinspon, D.; Nolazco, C. A.; Sandoval,
M. A.; Elsner, B.; Mazza, O. N.
Premio Dr. Luis E. Pagliere 2003. Rev. Arg. de Urol. Vol. 69 (4) 2004
Se publica aquí el comentario del
Dr. Rey omitido por error en la Revista Argentina de Urología Vol. 69
(4) 2004.
Introducción: El cáncer de próstata (Ca P) es la segunda causa de muerte por cáncer entre los
hombres. Desde hace más de una década, para disminuir la mortalidad por Ca P se desarrollan
campañas de rastreo poblacional, tendientes a identificar carcinomas precozmente e instituir tratamientos con mayor potencial curativo. Este estudio resume los hallazgos de la campaña denominada “Semana de la Próstata 2001”, desarrollada por la División Urología del Hospital de Clínicas “José de San Martín”, utilizando un algoritmo creado especialmente.
Material y Métodos: A 2.686 varones (edad: 63,41 ± 0,188 años) se les realizó examen digital rectal, dosaje de antígeno prostático específico (PSA) total y, según los resultados de estos exámenes,
PSA libre y/o biopsia prostática ecodirigida.
Resultados: Se detectaron 65 Ca P (índice de detección global = 2,42 %; índice respecto de indi-
67
viduos biopsiados = 22,82%). Se encontró un ascenso progresivo del índice de detección desde los
50 años y hasta los 80. El 53,85 % de los adenocarcinomas diagnosticados pueden considerarse
confinados al órgano y pertenecientes, por ello, a la población que busca identificar una campaña
de rastreo poblacional.
Conclusiones: La “Semana de la Próstata 2001” implicó grandes costos y esfuerzos, justificados,
sobre todo, por la información recogida y la formación adquirida por quienes intervinieron en ella.
C O M E N TA R I O : P R U E B A D E U N A P R U E B A
El diagnóstico médico puede contemplarse como un intento de tomar decisiones idóneas manejando información insuficiente. Los procedimientos e instrumentos diagnósticos se constituyen en un medio para reducir la incertidumbre. Sin
embargo, para aplicar correcta y oportunamente cada prueba diagnóstica es necesario
conocer cómo reducen la incertidumbre y cuánto le corresponde a la incertidumbre
restante. El desafío de la práctica médica está constituido por el empleo apropiado y
selectivo de las tecnologías que nos reduzcan la brecha de la incertidumbre, aumenten
la precisión diagnóstica y eviten la utilización de prácticas innecesarias con el consecuente incremento de los costos en la atención de los pacientes.
Saber cómo vivir en la incertidumbre es una característica central del juicio clínico
La prueba o criterio utilizado para definir inequívocamente una enfermedad se conoce con el nombre de prueba de oro o “gold standard”. No obstante, el problema que surge con frecuencia es que si bien nos facilitaría el diagnóstico definitivo en la mayoría
de los casos, la prueba de oro puede acarrear un riesgo excesivo, es tardía para el máximo beneficio o no es práctica en el sentido clínico. De este modo se necesita recurrir
a otras pruebas diagnósticas, en general menos cruentas, de menor costo operativo,
menor complejidad y con mayor aceptación de los pacientes. La utilidad de la nueva
prueba se basa en su comparación con la mejor prueba disponible (la de oro) para determinar el rendimiento que ofrece. La prueba perfecta no existe, el médico debe seleccionar la prueba adecuada.
La valoración de las pruebas diagnósticas se basa en la variabilidad observada en:
• Reproducibilidad
• Variabilidad de la población de sanos empleando el concepto de intervalo de
normalidad
• Variabilidad de la población de personas enfermas y su relación con las sanas por
medio de los conceptos de sensibilidad, especificidad y valor predictivo
La capacidad diagnóstica de una prueba para discriminar sanos y enfermos , se mide con la sensibilidad y especificidad. Estas miden la discriminación diagnóstica de la
prueba comparada con la del criterio de referencia, que, por definición, tiene una sensibilidad y especificidad de 100%.
C U RVA C O R O R O C
La Curva COR o ROC es un acróstico para curva de la Característica con que Opera el Receptor y proviene de los primeros días del radar, cuando los intérpretes tenían
que distinguir entre las señales causadas por los aeroplanos de los ruidos provenientes
de otras fuentes. La curva ROC es simplemente un gráfico de los pares de tasas de
verdaderos positivos, sensibilidad, especificidad y falsos positivos , que corresponden
a cada punto de corte para el resultado de la prueba diagnóstica. La curva permite visualizar la elección del punto de corte. La tendencia al buscar el punto de corte es disminuir la suma de falsos positivos. Para disminuir la tasa de falsos positivos se recurri-
68
rá a seleccionar un punto de corte hacia la izquierda. Por el contrario, si la necesidad
fuera disminuir los falsos negativos se debería seleccionar un punto de corte que aumente la tasa de verdaderos positivos.
Como aporte al trabajo y a los efectos de fortalecer el argumento de selección del
punto de corte, además de la curva ROC, se calcularon los valores predictivos para 15 y
para 20, de acuerdo con los valores de sensibilidad y especificidad que surgen del gráfico
(Figura 2):
Para 15: Sensibilidad 90% y Especificidad 50%.
Para 20: Sensibilidad 90% y Especificidad 15%.
Los valores predictivos positivo y negativo para 15 comparado con los mismos para 20 identifican: el VPP se reduce en un 20% al pasar de 15 a 20 y el VPN en casi
28%, lo que fortalece y valida la decisión de elección del punto de corte en 15.
Es necesario observar que al disminuir el Valor Predictivo Negativo, aumentan por
complementariedad los falsos negativos, con el peligro de desechar desde la prueba a
individuos enfermos.
Cuando disminuye el valor Predictivo Positivo , aumenta su complemento, los falsos positivos, lo que nos hace recurrir innecesariamente a pruebas de instancia superior.
Servicio de Urología Hospital Durand
120
100
80
60
Punto de Corte
Valor Predictivo
Positivo
Valor Predictivo
Negativo
64 %
83%
40
20
15
0
13
20
51%
60%
14
15
16
17
18
19
20
21
22
sensibilidad
especificidad
Sensibilidad y especificidad para los diferentes puntos de corte
Deducciones de los valores predictivos hallados:
Corte en 15
Enfermos
Sanos
Total
Valor predictivo
Corte en 20
Enfermos
Sanos
Total Valor predictivo
Test positivo
90
50
140
VPP 64%
Test positivo
90
85
175
VPP 51%
Test negativo
10
50
60
VPN 83%
Test negativo
10
15
25
VPN 60%
Sensib.
90%
Especif.
50%
Sensib.
90%
Especif.
15%
BIBLIOGRAFÍA
1. Riegelman, R., Hirsh R.: Cómo estudiar un estudio y probar una prueba: la lectura crítica
de la literatura médica. Publicación científica Nª 53. OPS. OMS. 1992.
2. Sackett, D., Haynes R., Gordon H., Tugwell P.: Clinical Epidemiology: A Basic Science for
Clinical Medicine. Little, Brown and Company- Boston 1991.
69
Correo de lectores
Rosario, febrero 28, 2005
Señor Director de la Revista Argentina de Urología
Dr. Carlos Ameri
De nuestra mayor consideración:
Hemos leído detenidamente el artículo “Epidemiología del Cáncer de Próstata bajo la
óptica de una Campaña de detección temprana” publicado en Rev. Arg. de Urol. 69: 210,
2004 y notamos que en la abundante bibliografía citada no figuran las comunicaciones
que hicimos a los Congresos Argentinos de Urología1,2,3 referentes a los resultados obtenidos en la “1ª Campaña de la Salud del Hombre y su Próstata” que realizamos en la
ciudad de V. G. Gálvez (prov. de Santa Fe) en mayo de 1998. Esta campaña, primera
en su tipo en Latinoamérica, revisó 326 voluntarios a los que se efectuó examen físico
completo, incluido examen odontológico, y numerosos análisis bioquímicos, entre
ellos PSA, con posterior congelamiento y archivo de las muestras de sangre remanentes que se conservan en perfecto estado.4
Consideramos lamentable la omisión de la cita de nuestros trabajos en la bibliografía, ya que priva a los lectores de la posibilidad de conocer y tomar como referencia comunicaciones originales de nuestro país.
Rogando tenga a bien disponer la publicación de la presente en la Revista de vuestra dirección, aprovechamos la oportunidad para saludarle con nuestra consideración
más distinguida.
Por los autores
Dr. Fernando Premoli
Urólogo
Miembro del Comité Editor de la Revista Médica de Rosario
Presidente del Comité de Certificación y Recertificación Urología.
Colegio Médico de la provincia de Santa Fe (2ª Circunscripción).
Email: [email protected]
1. Premoli, F.; Sosa, C.; Garimaldi, N. y col.: Antígeno Prostático Específico (APE) resultados
obtenidos con 849 determinaciones en 641 pacientes de la ciudad de Rosario. Resúmenes
del Congreso Argentino de Urología 1994 (Buenos Aires) Nº 80.
2. Premoli, F.; Re, I.; Asenjo, G. y col.: PSA y Tacto Rectal en Voluntarios Concurrentes a una
Campaña de Prevención de la Salud del Hombre (comunicación preliminar). Actas del
Congreso Argentino de Urología (Buenos Aires) 1998, Nº 71.
3. Premoli, F.; Bragagnolo, J.; Domínguez, E. y col.: PSA en 326 concurrentes a la “Primera Semana de la Salud del Hombre y su Próstata - Mayo 1998” V. G. Gálvez (S. Fe) y su relación
con distintas variables. XXXVIII Congreso Argentino de Urología 2001 (Buenos Aires),
Abst. P 53, pág. 65.
XIV
4. Premoli, F.; Sosa, C.; Domínguez, E. y col.: Estudio de la estabilidad del PSA en muestras
congeladas de 326 hombres voluntarios. Resultados secuenciales. XXXIX Congreso Argentino de Urología 2003 (Buenos Aires), Abst. P 28, pág. 94.
Carta de lectores
Respuesta a la carta original
23 de marzo de 2005
Sr. Director de la Revista Argentina de Urología
Dr. Carlos A. Ameri
De nuestra consideración:
Con referencia a la carta de lectores que hiciera llegar a vuestra redacción el Dr. Fernando Premoli, aludiendo a nuestro trabajo “Epidemiología del cáncer de próstata bajo la
óptica de una campaña de detección temprana”, publicado en el número 4 de 2004: el
Dr. Premoli considera “una lamentable omisión” el no citar los resúmenes presentados
en congresos argentinos referentes a la “1ª Campaña de Salud del Hombre y su Próstata”, diciendo que ello “…priva a los lectores de la posibilidad de conocer y tomar como referencia comunicaciones originales en nuestro país…” Los autores, respetuosamente, rechazamos esa imputación y, a modo de respuesta, nos permitimos recordar
algunas premisas básicas en redacción científica.
Los propios autores deben velar por la máxima difusión del informe de sus investigaciones, y dado que los resúmenes publicados en congresos se consideran comunicaciones preliminares, no indexadas y no accesibles a ningún motor de búsqueda, deberían intentar –si el trabajo es lo suficientemente importante o relevante– publicarlo
en alguna revista médica de la especialidad, reconocida o indexada, y del mayor impacto al que puedan acceder. Pretender que terceros, a través de la bibliografía de sus comunicaciones, sean mecanismo de difusión alternativo, no constituye una vía adecuada.
La bibliografía de un trabajo original sólo tiene como objetivo apoyar el resultado
del mismo en las secciones “introducción” y “discusión”. Debe ser puntualmente restringida a los temas que alude. Las publicaciones técnicas sobre redacción científica remarcan que la bibliografía sólo debe incluirse para respaldar el trabajo intelectual y no debe ser un catálogo para el exhibicionismo.1 Debe enumerar sólo las obras importantes,
publicaciones preferentemente primarias de revistas indexadas y no deben abarrotar la
sección de referencias u obras citadas;2 y lo recomendado por las revistas de mayor impacto es no exceder las 20 publicaciones.3 Aun las publicaciones de actualización o
puesta al día (no es el caso de nuestro trabajo) limitan el número de referencias y sólo
consideran publicaciones completas de trabajos originales.
Creemos, con lo expuesto, demostrar que no se trató de una omisión, dado que hacemos mención a los resúmenes presentados por Borghi, Scorticati y colaboradores quienes, efectivamente, realizaron las primeras campañas de detección temprana del cáncer de próstata en 1993 y 1994, lo que les otorga un valor histórico que amerita la inclusión en la discusión del trabajo y, necesariamente, en la bibliografía.
Las aclaraciones precedentes constituyen una respuesta técnica de los autores a una
queja infundada del Dr. Premoli, y ello no implica que este equipo de trabajo no valore
ni deje de reconocer el esfuerzo realizado en la 1ª Campaña de Salud del Hombre y su
Próstata. Agregamos que la originalidad de la misma residió en que la detección tem-
XV
prana de enfermedades se ampliaba a otras áreas de la salud humana, además de la
próstata, pero esta particularidad no era objeto de discusión en nuestro trabajo.
Sin otro particular y en la espera de la publicación de nuestra réplica en la sección
carta de lectores, les hacemos llegar un cordial saludo.
Dr. Miguel A López
Dr. Osvaldo N. Mazza
1. Cataldi Amatrian, R. M.: Los informes científicos. Editorial Lugar, Buenos Aires, 2001, página 57.
2. Day, R. A.: Cómo escribir y publicar trabajos científicos. Editorial Organización Panamericana de la Salud, Washington, 1996, página 49.
3. Información para autores. J. Urol. (2004), 172: 2514.
XVI
NOTICIAS DE LA SAU
Coordinador: Dr. Pablo Atchabahian
Congreso Argentino de Urología 2005
XLII Congreso de la Sociedad Argentina de Urología - XXXV Congreso de la Federación Argentina de Urología
XXV Jornadas Rioplatenses de Urología - V Reunión de la Asociación de Médicos Residentes
26, 27, 28 y 29 de octubre
Comité Organizador
Presidente: Dr. Norberto Fredotovich
Secretario: Dr. Lorenzo Grippo
Tesorero: Dr. Claudio Rosenfeld
Director de Congresos y Jornadas: Dr. Miguel A. Acosta
Invitados Especiales
Dr. Claude Abou, Francia
Dr. Jo Ampe, Bélgica
Dr. Gustavo Ayala, USA
Dr. Ignace Billiet, Bélgica
Dr. Paul Carpentier, Bélgica
Dr. Octavio Castillo, Chile
Dr. Marc Hardeman, Bélgica
Dr. Gerald Jordan, USA
Dr. F. Keuppens, Bélgica
Dr. Johan Mattelaer, Bélgica
Dr. Jems Rassweiler, Alemania
Dr. Marc Stroiger, Bélgica
Dr. Jon Vanhaverbeke, Bélgica
Dr. Eric Vignaul, Canadá
Reunión Conjunta
Sociedad Argentina de Urología y Asociación Belga de Urología
Cursos
• Actualización en el tratamiento del cáncer superficial de vejiga
• Nuevas perspectivas en el diagnóstico y tratamiento de la
disfunción sexual
Presentación de Trabajos Científicos
• Aportes al Tema Central: Tratamiento del cáncer avanzado en
Urología
• Aportes Tema Libre
• Posters
• Videos
• Premios: para cada uno de los ítems anteriores.
Programa Tentativo
Conferencias
• Cirugía urogenital reconstructiva
• Cirugía endourológica en la litiasis
• Biología molecular y genética del cáncer urogenital
• Cirugía laparoscópica en el cáncer urogenital
• Alternativas quirúrgicas en la incontinencia urinaria de
esfuerzo
• La circuncisión a través de la Historia
• Nuevas tecnologías en la radioterapia del cáncer de próstata
• Tratamientos alternativos en la hipertrofia de la próstata
Mesas Redondas
• Sociedad Argentina de Urología: Tratamiento del cáncer
avanzado en Urología
• Federación Argentina de Urología: Tratamiento de las fístulas
genitourinarias
• Sociedad Uruguaya de Urología: Manejo actual de la Tuberculosis urinaria
Fecha límite de presentación de trabajos:
31 de agosto de 2005
Inscripción al Congreso
Categorías
Socios SAU, FAU, SUU, CAU
Médicos No Socios
Residentes Socios AAMRU
Residentes No Socios
Acompañantes
Hasta el
31/08/05
$500
$1.000
$200
$300
$200
Desde
01/09/05
$1.000
$1.500
$300
$400
$300
Secretaría e Informes
Sociedad Argentina de Urología. Pasaje de la Cárcova 3526
(1172) Buenos Aires, Argentina.
Tel./Fax (5411) 4963-8521 / 4336 / 4337.
e-mail: [email protected] / www.sau-net.org
Hilton Buenos Aires Hotel
Av. Macacha Güemes 351 - Puerto Madero - Buenos Aires - Argentina
XVII
XVIII
■
Curso superior en monitoreo e investigaciones clínicas y farmacológicas,
a realizarse en la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la UBA, durante el año
2005. Osteoporosis. Inf. [email protected]
■
4to Curso de Postgrado en Urología. Seminarios de Actualización en Urología 2005
Cátedra de Urología. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario. A dictarse
durante el año 2005.
■
Curso Teórico Práctico de Litotricia y Endourología
Duración 1 mes. Organiza: División Urología del Hospital Durand. A dictarse de marzo a noviembre
de 2005. Directores: G. de la Torre. M. A. Massa. Coordinador: Dr. W. De Bonis.
Director de Docencia: Dr. N. Fredotovich. Inf: Dr. De Bonis. Teléfono Hospital: 4982-5555 Int. 222224. mail: [email protected]
■
VIII Curso Anual de la Regional Noroeste de la Provincia de Buenos Aires - 2005
Duración de 60 horas con evaluación final. Se realizara en distintas localidades del Noroeste de la
Provincia de Buenos Aires. 1° reunión: 26 de marzo. Lugar: Baradero Tema: Hipertrofia Prostática.
Nuevos enfoques terapéuticos. Disertante: Dr. Horacio Pintado
■
AUA Annual Meeting
21 a 26 de mayo. San Antonio, Texas. 1-800-908-9414 [email protected]
■
VXIII Congreso Nacional de la Sociedad Cubana de Urología
6 al 10 de junio de 2005. Información: Dr. Alberto Toledo Lozano [email protected]
y Dr. Andrés Ferndandéz García [email protected]
■
1º Curso Universitario de Medicina Sexual.
A realizarse en el Aula Magna de la Facultad de Medicina entre el 13 de junio y el 17 de octubre de
2005. Informes e inscripción: [email protected], o Secretaría de Extensión Universitaria de la Facultad de Medicina.
■
1ª Reunión Científica Latinoamericana en Urología. “Curso de Actualizaciones en Urología
2005” - Conmemoración 40º aniversario de la F.A.U. Reunión Regional - Región Centro.
25, 26 y 27 de agosto de 2005. Centro de Convenciones Hotel Holiday Inn Córdoba, Argentina.
Informes: 054 0351 4683111. Mail: [email protected] [email protected]
Pág. web: www.tau.org.ar
■
American Urological Association.
Vancouver, Canadá. Del 26 de agosto al 1º de septiembre de 2005.
■
34º Congreso Argentino de Anestesiología
VI Curso Internacional de Anestesia y Analgesia en Obstetricia
A realizarse del 31 de agosto al 3 de septiembre de 2005, en Buenos Aires.
■
Meeting de la SIU sobre Cáncer de Próstata
29 de septiembre al 1 de octubre. San Carlos de Bariloche. Informes: Secretaría de la SAU e-mail:
[email protected]
■
Congreso Argentino de Urología
A realizarse del 26 al 29 de octubre de 2005, en la Ciudad de Buenos Aires. Inf.: Secretaría SAU.
■
XIX Congreso Argentino de Patología de Urgencia y Emergentología
XX Congreso Rioplatense de Medicina y Cirugía en la Emergencia
V Jornadas de Residentes en la Emergencia
VIII Jornadas de Enfermería en la Emergencia
IV Jornadas de Instrumentadotas en la Emergencia
2, 3 y 4 de noviembre de 2005, Crowne Plaza Panamericano Hotel
E-mail:[email protected]
Sarmiento 1617 Local 39,Paseo La Plaza. C1042 ABE – Ciudad de Buenos Aires
■
III Congreso Argentino de Transplante y I Congreso Argentino de Enfermería en Transplante.
A realizarse los días 24, 25 y 26 de noviembre de 2005, en el Mariot Plaza Hotel de Buenos Aires. Informes: French 2727, 8º piso “A”, Buenos Aires. Mail: [email protected] - Pág. web: www.sat.org.ar
Asociación Médica Argentina
De acuerdo con la tarea encomendada por la Corte Suprema de Justicia de la Nación mediante la
Resolución Nº 669/2002, confiere a dicha Asociación Médica la inscripción de Profesionales Médicos para desempeñarse ante todos los fueros judiciales como peritos médicos, ante la Justicia Nacional y Federal de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
C o n d i c i o n e s p a r a o p t a r a l a c a t e g o r í a d e M i e m b r o Ti t u l a r d e l a S A U
Para ser Miembro Titular se requiere: c1. Ser Miembro Adherente de la Sociedad Argentina de Urología, Asociación Civil, con una antigüedad no menor de cinco años; c2. Ser médico urólogo con título de especialista otorgado por esta Sociedad Argentina de Urología, Asociación Civil; c3. Acreditar
una asistencia mínima a cuatro sesiones científicas al año, o veinte en los últimos cinco años; c4.
Haber presentado cinco trabajos a la Sociedad, uno de ellos personal, con la posibilidad de ser éste reemplazado por la actuación del candidato como relator en Congresos, Jornadas o Mesas Redondas, por designación de la Sociedad Argentina de Urología, Asociación Civil, o por un trabajo realizado en equipo integrado por el miembro que opte a titular, el que deberá así comunicarlo con treinta días de anticipación a la Comisión Directiva, para que ésta designe un comentador del mismo.
El referido trabajo deberá ser leído y defendido por el candidato y en carácter de primer autor; c5.
Para solicitar su promoción a Miembro Titular, el aspirante presentará una solicitud escrita, acompañando a la misma una relación detallada de antecedentes, títulos y trabajos. A estos efectos, se
abrirá un período de presentación, comprendido entre el uno y treinta de septiembre de cada año, el
que se hará conocer a todos los socios adherentes; c6. Aprobada la solicitud por la Comisión Directiva, el candidato pasará a ser Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Urología, Asociación Civil, con todos sus derechos y obligaciones, una vez aceptado por la Asamblea General.
Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires
Por Resolución 2126/02 del Consejo Directivo de la Facultad de Medicina se resuelve la figura de
Docente Adscripto. Serán designados aquellos médicos que cursaron y aprobaron la totalidad de
los módulos de los cursos de la formación pedagógica en Ciencias de la Salud y que hayan cumplimentado todos los requisitos de la Carrera Docente, aún los que completaron dicha Carrera en
planes anteriores de estudios.
Los interesados que lo deseen podrán recibir un certificado que acredite su condición de Docente
Adscripto, debiendo solicitarlo por nota elevada al Señor Decano, mencionando la Resolución
2126/02 en Mesa de Entradas de la Facultad de Medicina.
XIX
Premio “Juan Agustín Pagano”
Este premio se presenta en forma bienal, años impares; el correspondiente al año 2005 puede presentarse antes del 1º de octubre de 2005.
El mismo versa específicamente sobre el tema: “Cirugía Urológica, en cualquiera de sus modalidades”.
Premio “Presidente de la Sociedad Argentina de Urología”
Se otorgará este Premio al mejor trabajo presentado en las Reuniones Científicas del año.
P r e m i o “ D r. L u i s E . P a g l i e r e ”
Este premio se presenta en forma anual, el correspondiente al año 2005 se podrá presentar antes
del 1º de septiembre de 2005.
Los respectivos reglamentos de estos premios se encuentran a su disposición en la Secretaría de la Sociedad Argentina de
Urología.
Premio Cooperación
Art. 1) La Sociedad Argentina de Urología otorgará en forma bienal (años pares) el “PREMIO COOPERACIÓN” a la mejor presentación (trabajo cooperativo, libro, protocolo, programa educativo, proyecto telemático) desarrollado por un Sub-Comité de especialidades en el bienio concursado.
Art. 2) El premio se instituirá en el año que coincida con la finalización del mandato bienal de los respectivos coordinadores
de Sub-Comité, siendo el año de inicio el 2004.
Art. 3) El premio consistirá en el otorgamiento de los diplomas
que acrediten su mérito a cada miembro del Sub-Comité, que
a criterio del coordinador, haya participado en el trabajo distinguido.
Art. 4) El trabajo o proyecto deberá ser inédito, en el caso de
una publicación (libro, pauta, trabajo) realizado en el ámbito de
la Sociedad Argentina de Urología, se podrá tener en cuenta el
año de su publicación.
Art. 5) Los autores deberán ser miembros de la SAU en su totalidad y en cualquiera de sus categorías.
Art. 6) Se considerarán inscriptos para concursar a todos los
que antes del 1ro. de Diciembre del bienio correspondiente,
XX
sean presentados para tal fin a la Secretaria de la SAU, con la
entrega de tres originales firmados por el Coordinador del SubComité y su secretario o quienes los reemplacen.
Art. 7) El otorgamiento de premio lo hará un jurado de 3 (tres)
miembros que serán el Presidente de la SAU del período en el
cual se presentaron los trabajos a evaluar, quienes también
ejercerá la presidencia del Jurado y los Presidentes correspondientes a los 2 (dos) períodos anteriores. Oficiará como primer
Jurado suplente el Director del Comité de Especialidades con
cargo vigente al cierre del concurso, y como ulteriores Jurados
suplentes los Presidentes precedentes en orden cronológico.
Art. 8) El Jurado tendrá un plazo de 60 días a partir de la recepción de los trabajos para expedirse debiendo reunirse por lo menos una vez antes de entregar su dictamen individual con los
considerandos que evalúen su fallo. Quedará consagrado el trabajo que hubiera obtenido el dictamen individual favorable de
la mayoría, 2 (dos) de los 3 (tres) Jurados.
Art. 9) El premio adjudicado será entregado en la Sesión Pública Solemne del cambio de Autoridades de la SAU del año siguiente a su presentación.
Art. 10) La Comisión Directiva de la SAU determinará la mejor
forma de exponer el trabajo premiado, de acuerdo con su naturaleza y posibilidades (publicación, presentación en sesiones científica, etc.) quedando facultada para resolver cualquier cuestión
relativa al premio y no prevista en el presente reglamento.
Premio Presidente de la Sociedad Argentina de Urología
Se hace entrega del Premio Presidente de la Sociedad Argentina de Urología 2004, que se adjudica al mejor trabajo seleccionado entre los presentados en las Reuniones Científica de la SAU, correspondiente al año 2004.
En esta oportunidad fue distinguido el trabajo: “Adrenalectomía laparoscópica. Experiencia inicial”. Autores: Dres. Alberto M. Jurado; Martín A. Piana, Francisco P. J. Daels; Guillermo Gueglio;
Antonio Agustín Villamil; Oscar Héctor Damia.
Premio Cooperación (Bienio 2002-2004)
Se hace entrega del Premio Cooperación de la Sociedad Argentina de Urología 2004, en forma bienal a la mejor presentación (trabajo cooperativo, libro, protocolo, programa educativo, proyecto telemático) desarrollado por un Subcomité de Especialidades en el bienio concursado.
En esta oportunidad fue distinguido el “Subcomité de Disfunciones Sexuales” con el trabajo Cooperativo Multidisciplinario “II Consenso Argentino de Disfunción Eréctil y Sexualidad”.
Colaboraron los Dres. Miguel A. Rivero, Amado J. Bechara, Guillermo Gueglio, Federico Zeller,
Edgardo Becher, Adolfo Casabé, Claudio Terradas, Gustavo Alvarez, Raúl Belén, María Victoria
Bertolino, Fernando Cenice, Germán Chéliz, Isidoro Davidzon, Claudia Viviana de Andrea, Martín de
Loyola, Luis Finger, Ernesto Grasso, Marcelo Kobelinsky, Guillermo Lassalle, Manuel López Seoane,
Osvaldo N. Mazza, Patricio Medel, Miguel S. Moisés, Adrián Momesso, Hugo M. Moviglia, Alberto
Nagelberg, Carlos Nolazco, Malén Pijoan Molina, Marta Rajtman, Gastón Rey Valazcchi, Gustavo
Rodríguez Baigorri, Luis Roletto, Claudio Rosenfeld, Fernando Urrutia, Carlos Vaamonde, José
Vázquez, Lic. Josefina Lance.
En la Reunión Solemne del 7 de abril de 2005 realizada en la Asociación Médica Argentina
Se entregaron los diplomas a:
Maestro Urólogo
Dr. Alberto J. Claret
Miembro Honorario Nacional
Dr. Ernesto P. Mattos
Miembro Correspondiente Nacional
Dr. Antonio J. Rivarola
Miembros Honorarios Extranjeros
Dr. Octavio Castillo Cádiz
Dr. Gustavo Malfatto
Miembros Titulares
Dr. Christian Héctor Cobreros
Dr. Daniel Jorge Cóppola
Dr. Norberto Omar Rodríguez
Dr. Carlos Humberto Scorticati
Dr. Diego Miguel Surur
Dr. Claudio Marcial Terradas
Dr. Antonio Wenceslao Villamil
XXI
Título de Especialista en Urología. Reglamento
Título I Normas para solicitar el Título de Especialista en Urología.
Artículo I - Son requisitos indispensables:
a) Solicitud de inscripción.
b) Presentar el título de médico expedido por una Universidad del país o extranjera, en este caso
revalidado por organismo competente o fotocopia autenticada por Escribano o Perito Calígrafo.
e) Acreditar condiciones ético-morales mediante el aval de dos Miembros Titulares de la Sociedad
Argentina de Urología, que puedan ser consultados por la Comisión Evaluadora. Estos Miembros
Titulares, deberán colocar en la solicitud de inscripción: nombre y apellido, domicilio, teléfono y
su firma.
d) Dedicación a la especialidad.
e) Curriculum Vitæ, donde se hará constar preferencialmente sus antecedentes en la especialidad.
El Curriculum Vitæ deberá confeccionarse de acuerdo con las pautas del modelo aprobado por
la S.A.U. La Comisión Evaluadora, designada por el Comité Argentino de Urólogos, determinará
el puntaje obtenido por el postulante conforme a los valores acordados y que estarán a disposición de los candidatos.
1) Postulantes con Residencia Completa cumplida y reconocida por la S.A.U: Certificado debidamente confeccionado de su finalización.
2) Postulantes con Título de Especialista, otorgados por otras Instituciones que tengan convenio
de reciprocidad con la Sociedad Argentina de Urología.
3) Postulantes con Residencia Completa cumplida y No reconocida por la S.A.U: Certificado debidamente confeccionado de la residencia cumplida con la firma del Jefe de Servicio, Jefe del Departamento de Docencia e Investigación, si lo hubiere y del Director de la Institución. Deberá
acompañar con carácter de Declaración Jurada una reseña de las actividades realizadas durante su residencia, especificando los siguientes puntos: horario semanal, guardias activas o pasivas, horarios de consultorio externo, intervenciones quirúrgicas (variedad y grado de complejidad) asistencia y presentación en Ateneos del Servicio y toda otra información de interés sobre la actividad desarrollada con la firma del postulante y del Jefe de Servicio.
4) Postulantes con cinco años de antigüedad como Concurrentes a un Servicio de la especialidad:
certificado con carácter de Declaración Jurada de su concurrencia mínima de cinco años en forma regular y continua a un Servicio de Urología Universitario, Nacional, Municipal, Provincial,
de las Fuerzas Armadas, de Seguridad, Bancario, Privados Reconocidos, de Colectividades, Ferroviario Central, Penitenciario Nacional. Dicho certificado deberá estar firmado por el Jefe de
Servicio, el Jefe del Departamento de Docencia e Investigación si lo hubiere y por el Director de
la Institución. Deberá acompañar con carácter de Declaración Jurada y firmada por el Postulante y el Jefe de Servicio una reseña de sus actividades desarrolladas durante sus cinco años de
concurrencia: horario semanal, guardias activas o pasivas, horarios de consultorio externo, reseña de intervenciones quirúrgicas realizadas (variedad y grado de complejidad) acompañando fotocopia de diez protocolos quirúrgicos firmados por el Postulante y el Jefe de Servicio, asistencia y presentación en Ateneos del Servicio y toda otra información de interés sobre la actividad desarrollada.
Además deberá presentar un detalle de las características del Servicio de su concurrencia con
carácter de Declaración Jurada firmada por el Postulante y Jefe del Servicio: número de camas,
número de consultas externas por año, número de intervenciones quirúrgicas anuales, aparatología de la especialidad con que cuenta el Servicio.
Toda la documentación antes mencionada deberá obrar en manos del Comité, indefectiblemente,
antes de los treinta días de la fecha establecida para la evaluación, para su análisis y aprobación.
XXII
Título II Artículo 1 - La evaluación se efectuará a los postulantes cuyos requisitos anteriores hayan sido
debidamente cumplimentados a juicio del Comité y consistirá en una entrevista y prueba escrita y
en caso de duda a juicio del Comité, un examen oral.
Artículo 2 - Los resultados serán comunicados por escrito a los postulantes por la Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Urología y los mismos serán inapelables.
Artículo 3 - Los postulantes podrán solicitar copia del Acta de Examen.
Artículo 4 - Los postulantes deberán abonar un arancel que la Sociedad Argentina de Urología establecerá cada año.
Artículo 5 - El postulante que no apruebe el examen podrá volver a rendirlo el año siguiente. La
Comisión Evaluadora aconsejará a éste las rotaciones por determinadas subespecialidades para
completar su formación.
Título III Artículo 1 - Se establecen tres categorías de especialistas: Especialista en Urología, Especialista
Jerarquizado en Urología y Especialista Consultor en Urología. Para acceder a estos títulos se deberán alcanzar: treinta (30) puntos para el título de Especialista en Urología, cien (100) puntos para el título de Especialista en Urología Jerarquizado y doscientos (200) puntos para el título de Especialista Consultor en Urología, en todos los casos deberán aprobar la evaluación indicada en el
artículo 1 del Título II.
Artículo 2 - Al cumplir los diez años de su iniciación en la especialidad, el postulante podrá presentarse a una nueva evaluación para obtener el título de Especialista Jerarquizado en Urología, a
los veinte años de iniciación en la especialidad podrá presentarse a nueva evaluación para obtener el título de Especialista Consultor en Urología.
Artículo 3 - El postulante para obtener el título de Especialista Jerarquizado o Consultor, además
de la solicitud deberá presentar un Curriculum Vitæ actualizado, cuyo puntaje será evaluado.
Artículo 4 - Los profesores Titulares, Adjuntos, Docentes Autorizados de las Universidades estatales o privadas reconocidas, deberán presentar la solicitud y el Curriculum Vitæ, siendo eximidos del
examen evaluatorio. La Comisión Evaluadora determinará la categoría a otorgarse.
Artículo 5 - Los Jefes de Servicio de Urología reconocidos por los Ministerios de Salud y Medio Ambiente y/o por la Comisión Evaluadora de la Sociedad Argentina de Urología serán equiparados en
sus derechos a lo establecido en el art. 4 precedente.
Artículo 6 - El urólogo que posea el título de Especialista otorgado por entidades médicas o Sociedades Científicas que tengan reciprocidad con la Sociedad Argentina de Urología serán equiparados en sus derechos a lo establecido en el art. 4 precedente. Igualmente lo serán quienes posean
título otorgado por una Institución reconocida mundialmente.
Título IV Artículo 1 - La Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Urología fijará las fechas de evaluación.
Artículo 22 - La Comisión Evaluadora será designada por el Comité del Colegio Argentino de Urólogos, y contará además con un veedor del Consejo de Certificación de Profesionales Médicos, tal
como lo prevee el convenio oportunamente firmado por la Sociedad Argentina de Urología y ese
Consejo de Certificación.
XXIII
Artículo 3 - El Comité del Colegio Argentino de Urólogos elevará a la Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Urología, los resultados de las evaluaciones correspondientes, para su posterior comunicación a los postulantes.
Artículo 4 - La Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Urología elevará a las autoridades
del Ministerio de Salud y Ambiente la nómina de los especialistas que hayan aprobado el examen,
a los fines de que se les expida la correspondiente certificación.
Artículo 5 - La Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Urología elevará al Consejo de Certificación de Profesionales Médicos, auspiciado por la Academia Nacional de Medicina la mencionada nómina de especialistas, a los fines de que se tome nota de la misma.
REQUISITOS:
Fecha de presentación: hasta el 31 de marzo de 2005.
– Curriculum Vitæ confeccionado de acuerdo con el modelo aprobado por la Sociedad Argentina
de Urología.
– El Curriculum Vitæ debe acompañarse por una copia en diskette alta densidad (3.5”) en formato de Word for Windows (no se aceptarán otros lenguajes). El Curriculum presentado en soporte papel será devuelto una vez finalizada la evaluación.
– La fotocopia del Título de Médico deberá estar autenticada por Escribano Público.
– No se aceptarán solicitudes que no cumplan estrictamente los requisitos estatutarios.
– El formulario correspondiente deberá solicitarse en la Secretaría de la S.A.U.
– Recertificación: Se recuerda que debe realizarse cada 5 (cinco años). Si bien la actualización es
voluntaria, se recomienda a los señores profesionales cumplir con ella.
Los interesados deberán solicitar la recertificación por escrito, avalando su presentación con la
firma de dos Socios Titulares de la Sociedad Argentina de Urología y presentando Curriculum
Vitæ actualizado con la correspondiente copia en diskette.
– El formulario correspondiente deberá solicitarse en la Secretaría de la S.A.U.
Forma de presentación
Curriculum Vitæ ANTECEDENTES, TÍTULOS Y TRABAJOS
PROPUESTA DE ORDENAMIENTO DE LA S.A.U.
Índice:
IDENTIFICACIÓN:
1) Títulos
XXIV
DATOS PERSONALES
a) Universitarios
b) No Universitarios
2) Actividad Docente
a) Carrera Docente
b) Cargos Desempeñados
c) Cargos Actuales
d) Otros
3) Actividad Asistencial
a) Cargos Pregrado
b) Cargos Postgrado
e) Cargos Actuales
d) Otros
4) Cursos de perfeccionamiento
a) Asistente
b) Relator/Coordinador
e) Cargos Administrativos
d) Otros
5) Congresos/Jornadas/Simposios a) Asistente
b) Relator/Coordinador
e) Cargos Administrativos
d) Otros
6) Publicaciones
a) Libros/Capítulos
b) Tesis
c) Trabajos
d) Otros
7) Sociedades Científicas
a) Miembro
b) Cargos Desempeñados
e) Cargos Actuales
d) Otros
8) Premios/Becas/Subsidios
9) Otros elementos de juicio que se consideren valiosos
Soporte magnético: diskette alta densidad 3.5” en formato Word for Windows (no se aceptarán otros lenguajes).
Cuotas sociales atrasadas
La Sociedad Argentina de Urología pretende brindar cada vez más y mejores servicios a sus miembros.
Para ello, obviamente se requiere contar con los medios económicos necesarios, gran parte de los cuales provienen del pago en término de la cuota social por parte de todos los socios. La morosidad que
se registra se debe muchas veces -nos consta- a olvidos involuntarios o a dificultades postales.
Por ello, rogamos a todos los que se encuentran en situación de morosidad, que normalicen su
situación para que podamos continuar con los servicios de los cuales la remisión gratuita de la
revista es un ejemplo.
Transcribimos a continuación el texto del artículo 14 de nuestros Estatutos:
“Los Miembros, cualesquiera sea su categoría, perderán su condición de tales por:
a) Renuncia.
b) Cancelación de título.
c) Cesantía por falta de pago de una anualidad.
Para recuperar la categoría deberán depositar previamente en Tesorería la suma adeudada
desde su separación hasta la fecha de reincorporación, al valor actualizado de la cuota social”.
Informes: Secretaría S.A.U. 4963-8521/4336/4337 de 12 a 20 horas. e-mail: [email protected]
Ta r j e t a s d e c r é d i t o
La SAU ha efectuado contrato con las tarjetas de Crédito:
Visa, Mastercard y Cabal
para facilitar el cobro por débito automático de la cuota societaria respectiva.
El asociado que acepte esta forma de pago deberá elevar la autorización correspondiente, además
se puede abonar con cheque o giro postal a Sociedad Argentina de Urología.
Efectuar transferencia bancaria a nuestra Cuenta Corriente Nº 96.223/74, CBU. 0110012920000096223741, Cuit 30-63697274-2, Sucursal Congreso, a Sociedad Argentina de Urología, enviando fotocopia del depósito por fax a nuestra Secretaría.
XXV
Centro de autorización de medicamentos oncológicos
Se recuerda a los colegas urólogos que para los pacientes con cáncer de próstata sólo se autorizarán las recetas de aquellos pacientes con anatomía patológica e informe del médico urólogo con
estudios que documenten el estadio o la razón por la que se inicia el bloqueo hormonal.
Además, a fin de evitar el rechazo de recetas se solicita que en forma periódica, cada tres meses,
se envíe junto con la receta un informe con la evolución del paciente y el PSA.
Residencias
Se invita a los Jefes de Servicio que tengan Residencias en Urología, que aún no lo hayan hecho a
solicitar la Acreditación de las mismas a la S.A.U.
La acreditación facilitará los trámites para la obtención del Titulo de Especialista y habilitará a los
Residentes para solicitar la inscripción en la Carrera de Urólogo Universitario.
Solicitar información en la Secretaría de la S.A.U.
Comité de Residencias en Urología - Sociedad Argentina de Urología
Residencias acreditadas por la Sociedad Argentina de Urología
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XXVI
Hospital de Clínicas Gral. San Martín
Instituto Emergentología Integral Antártida
Hospital Italiano
Hospital Francés
Hospital Británico
Hospital Durand
Hospital Alemán
Hospital de la Comunidad Mar del Plata
Policlínica Bancaria
Hospital Churruca Visca
Hospital Argerich
Hospital Ramos Mejía
Hospital Posadas
Hospital Aeronáutico Central
Hospital Tornú
FICHA DE SUSCRIPCIÓN 2005
4
NÚMEROS
ANUALES
Revista Argentina de
UROLOGIA
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✃
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Firma del Titular
DOBLAR
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Sr. Director de la
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Transcripción

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