contrato renacer

es saber vivir
Contrato de Prestación de Servicios de
Salud y Medicina Prepagada
CAPÍTULO I: OBJETO
Por una parte, la compañía “MEDICINA PARA EL ECUADOR, MEDIECUADOR HUMANA S.A.” a la que para
efectos de este instrumento se la denominará como HUMANA
parte que en lo posterior se la conocerá como EL CONTRATANTE. Los comparecientes, legalmente
ANTECEDENTES:
1.
2.
HUMANA es una empresa de medicina prepagada, legalmente constituida bajo las leyes de la
República del Ecuador y cuyo objeto social principal de conformidad con la ley, es el otorgar a sus
atención médica en general; y,
EL CONTRATANTE
conocimiento del servicio que otorga HUMANA, el mismo que según el plan, puede ser extensible a su
CAPÍTULO II: DEFINICIONES
1a. CLÁUSULA
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t
Para efectos de este contrato, los términos relacionados con el servicio que presta HUMANA, se
entenderán como:
ACCIDENTE: Hecho externo, súbito, imprevisto, violento, fortuito y ajeno a la voluntad de la persona
que causa lesión o daño corporal.
AFILIADO:
ANEXO: Documento que contiene las condiciones especiales de cada plan adicionales al contrato.
ARANCEL: Es el valor relativo expresado por un puntaje, sobre el cual se reembolsará de acuerdo al plan
escogido y que consta en el “Tarifario” donde se detallan todas las prestaciones relacionadas con la
salud.
ATENCIONES AMBULATORIAS: Son aquellas prestaciones de salud que no requieren el internamiento
del paciente en una casa de salud.
ATENCIONES HOSPITALARIAS: Las prestadas en una casa de salud previo internamiento del paciente.
Se incluyen aquellas que se brindan en “Hospital del Día”.
BENEFICIARIO:
CONTRATANTE: La persona natural o jurídica que por sus propios derechos o en representación de una
persona jurídica celebra el contrato de Financiamiento de Servicios de Salud y Medicina Prepagada,
COPAGO:
reembolsable por parte de HUMANA.
CUARTO Y ALIMENTO DIARIO: Es el valor pactado por los gastos de habitación y alimentación en caso
de hospitalización.
CUADRO CERRADO:
brindada únicamente por los profesionales que integran la Red de Prestadores de Salud de HUMANA.
DEDUCIBLE:
DEPENDIENTE: Persona a cargo del Contratante
ENFERMEDAD: Toda alteración, desorden funcional o estructural, accidental o no, que afecta a las
personas diagnosticadas por un profesional de la salud.
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es saber vivir
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ENFERMEDAD CRÓNICA: Aquella que requiere tratamiento médico por un período indeterminado.
ENFERMEDAD CONGÉNITA: Toda patología, sus secuelas y/o complicaciones iniciada durante la vida
intrauterina, que se haya manifestado en el nacimiento o con posterioridad al mismo.
ENFERMEDAD PREEXISTENTE: Son aquellas enfermedades, defectos o condiciones de salud, que
existen con anterioridad al momento de ingreso al contrato, o que por efectos tardíos de dichos
t
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EMERGENCIA: Es la alteración de la integridad física y funcional por cualquier causa con diversos
grados de severidad, que comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que requiere de la
protección inmediata de servicios de salud.
FECHA DE INCURRENCIA:
FECHA DE INICIO DE VIGENCIA: Aquella en la que inicia el contrato y en la que HUMANA acepta la
t
INCAPACIDAD: Lesión o daño causada por enfermedad o accidente y sus secuelas, que haya sido
t
t
secuelas, mediatas o inmediatas, serán consideradas como una sola incapacidad.
En caso de incapacidades múltiples generadas por un accidente, el politraumatismo se considerará
como una sola incapacidad.
LIBRE ELECCIÓN:
por los Prestadores de Salud de HUMANA o por cualquier otro “Prestador de Salud”.
PERÍODOS DE CARENCIA: Son aquellos períodos durante los cuales y con posterioridad a la suscripción
t
PERÍODOS DE INCAPACIDAD: Tiempo máximo durante el cual, por una misma lesión o daño y sus
t
reembolso a HUMANA.
PRESTACIONES MÉDICAS: Servicios médicos necesarios solicitados, evaluados y/o conducidos por un
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t
PRESTACIONES DE SALUD ALTERNATIVAS A LA MEDICINA TRADICIONAL: Las ofrecidas por
profesionales de la medicina acreditados para tal efecto, en los términos que consten en el plan de
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PRESTADORES DE SERVICIOS MÉDICOS: Las personas naturales o jurídicas acreditadas para el ejercicio
profesional de la medicina o para funcionar como casas de salud, laboratorios, centro de imagen o
similares.
RED DE PRESTADORES DE SALUD “HUMANA”: Son las personas naturales y jurídicas legalmente
autorizadas para la práctica de actividades médicas y que se han acreditado ante HUMANA para tal
efecto. HUMANA no asume ninguna responsabilidad relacionada con la práctica médica o la
prestación de los servicios por parte de dichas personas.
TITULAR:
de Servicios de Salud y Medicina Prepagada.
t
t
CAPÍTULO III: FINANCIAMIENTO
2a. CLÁUSULA
HUMANA
constan en ANEXOS, suscritos por las partes y que se adhieren y forman parte de este contrato.
2
3a. CLÁUSULA
BENEFICIOS O PRESTACIONES FINANCIADAS: HUMANA
de este contrato, bajo las condiciones del plan escogido y conforme a los procedimientos y requisitos
aquí determinados, los cuales son de conocimiento del Contratante.
prestación, el procedimiento y los límites a los que están sujetos. No se realizarán pagos anticipados a
los gastos a incurrir por una incapacidad.
Las prestaciones médicas se encuentran establecidas en cada plan, las cuales en términos generales
son las siguientes, y sobre las cuales HUMANA reconocerá su cobertura siempre y cuando se
acuerdo con la práctica médica ecuatoriana, así como sus métodos reconocidos en la literatura
mundial vigente.
3.1. Consulta médica otorgada por profesionales de la medicina reconocidos por la Federación Médica
Ecuatoriana, incluyendo consultas homeopáticas, de acupuntura y bioenergéticos.
3.2.
3.3. Consulta médica de medicina alternativa, otorgada por médicos reconocidos por la Federación
Médica Ecuatoriana.
3.4. Todas las interconsultas profesionales, exámenes auxiliares y de diagnóstico que estén disponibles a
la fecha de requerimiento del servicio.
3.5. Exámenes de laboratorio clínico, de imagen y otros procedimientos de diagnóstico, siempre que
estén relacionados con el diagnóstico y hayan sido solicitados por el médico tratante.
3.6. Atención hospitalaria que incluye: honorarios médicos, servicios de hospital, suministros,
medicamentos; siempre y cuando sean pertinentes, racionales, necesarios y tengan relación directa
con el diagnóstico o incapacidad cubierta.
3.7. Endoscopias y colonoscopias serán consideradas como procedimientos ambulatorios.
3.8. Rehabilitación, terapia de lenguaje, terapia física y terapia respiratoria, para corregir problemas físicos
3.9.
Contrato.
congénitas serán atendidas, siempre y cuando el niño haya nacido durante la vigencia de un contrato
celebrado con HUMANA, y la maternidad haya tenido cobertura.
3.10. Adquisición de medicinas ambulatorias en farmacias y laboratorios farmacéuticos autorizados,
siempre que las medicinas hayan sido prescritas por un médico, estén relacionadas a un diagnóstico
Aquellos medicamentos que consten en el Vademécum de HUMANA
al tope de cobertura del plan establecido.
3.11. Gastos por servicios médicos prestados en cualquier parte del mundo fuera de las fronteras del
3.12.
que dicha prestación habría tenido en el Ecuador.
nacional.
3.13. Ligadura y vasectomía.
3.14. Vacunas declaradas como obligatorias por el Ministerio de Salud y administradas en los Centros
determinados por HUMANA.
3.15. Gastos médicos que demanden el trasplante de órganos necesarios para la supervivencia del
3
es saber vivir
HUMANA
de acuerdo al plan contratado.
3.16. Cobertura total de acuerdo al plan contratado de estudios anatomopatológicos cuando éstos sean
la patología de un paciente.
3.17. Cobertura dental total o parcial de conformidad con el plan contratado en caso de accidente.
3.18. Cobertura total de todas las enfermedades congénitas y hereditarias de acuerdo al plan contratado.
CAPÍTULO IV: LIMITACIONES CONTRACTUALES
4a. CLÁUSULA
BENEFICIOS O PRESTACIONES NO FINANCIADAS: HUMANA no autorizará prestaciones ni servicios
médicos complementarios, así como tampoco liquidará los costos y gastos de tales prestaciones y
servicios cuando ellos sean o estén originados por las siguientes causas:
4.1. Patologías médicas, enfermedades, o afecciones preexistentes en el momento de la inclusión de un
excluidas todas aquellas otras patologías relacionadas con ella.
4.2. Estudios y tratamientos experimentales relacionados con enfermedades congénitas o secuelas
derivadas de patologías preexistentes.
4.3. Maternidades en curso al inicio de la vigencia del contrato, excepto si se trata de renovaciones,
siempre y cuando esta maternidad se encuentre con los requerimientos de contratación.
4.4.
tales como pero no limitado a: terremoto, temblor de tierra, erupciones volcánicas, tifón, huracán o
desastres colectivos tales como: energía atómica, fumigación global o indiscriminada, exposición o
radiación nociva o envenenamiento;
4.5. Lesiones o enfermedades sufridas en casos de guerra declarada o no, conmoción civil, revolución,
participación en huelgas y motines, actos de terrorismo;
4.6. Enfermedades que hubieren sido declaradas como epidemias o pandemias por el Ministerio de
Salud;
4.7. Exámenes dentales, extracciones, obturaciones y tratamiento dental y/o maxilofacial en general, así
como afecciones alveolares o gingivales, salvo que se originen en accidentes ocurridos durante la
vigencia de este contrato y siempre que exista dentro de las veinticuatro horas de ocurrido, una
valoración médica autorizada por un centro de salud reconocido;
4.8. Gastos por servicios médicos prestados, no inherentes a, o no necesarios para, el diagnóstico de una
4.9. Transporte de enfermos en vehículos que no sean los de servicio de ambulancia legalmente
autorizados para el efecto.
4.10. Consultas y tratamientos para curaciones psiquiátricas o psicológicas; cuidado o períodos de
cuarentena o aislamiento, curas de reposo.
4.11. Consulta y tratamiento de enfermedades mentales, nerviosas y/o estrés. Terapia ambiental de
descanso y/o para observación; servicios o tratamientos en instituciones asistenciales, hidroclínicas,
baños termales, sanatorios,3clínicas de reposo o clínicas de ancianos y otros similares.
4.12.
en estado de enajenación mental, o bajo el efecto de estupefacientes, substancias psicotrópicas,
delitos. Daños causados a sí mismo estando o no en uso de sus facultades mentales.
4.13. Ingesta o uso en atención ambulatoria de: vitaminas, minerales, alérgenos, tranquilizantes, sedantes,
4
bebés, medicamentos homeopáticos, medicamentos bioenergéticos, medicamentos sin registro
sanitario y otros similares.
4.14. Pruebas de sensibilidad y tratamientos inmunológicos en general.
4.15. Consultas y tratamientos dermatológicos relacionados con aspectos cosmetológicos, incluidas todas
las formas de acné.
4.16. Consultas y tratamientos de o por infertilidad en general, al igual que prestaciones realizadas en
centros especializados de infertilidad.
4.17.
4.18. Consulta y tratamiento de rehabilitación por alcoholismo y/o drogadicción.
4.19. Exámenes rutinarios de la vista y de los oídos, así como los marcos, cristales ópticos, lentes de contacto
y audífonos.
4.20. Cirugía correctiva y/o láser y terapia de agudeza visual como tratamientos de miopía, astigmatismo, e
hipermetropía.
4.21. Suministro o alquiler de muletas, aparatos ortopédicos, bastón, andador y órtesis, plantillas,
suspensorios, cabestrillos, zapatos ortopédicos; como también de equipos médicos duraderos como
sillas de ruedas, camas de hospitales, equipos requeridos para terapia física y respiratoria; así también,
costos de adaptación de vehículos, cuartos de baños y residencias.
4.22. Prótesis y dispositivos de corrección que no sean quirúrgicamente necesarios.
4.23. Cirugía plástica de carácter estético, salvo para corregir lesiones por accidentes ocurridos dentro de la
vigencia del contrato con HUMANA que deben ser reportados a HUMANA por escrito al
Departamento de Auditoría Médica en el plazo y términos establecidos en el numeral quinto de la
décimo primera cláusula de este contrato, adjunto al registro médico extendido por el prestador.
4.24. Consultas, exámenes, tratamientos ambulatorios u hospitalizaciones relacionados con delgadez,
obesidad, sobrepeso, talla corta, retardo de crecimiento, enanismo, alopecia, rinoplastia o septoplastia
4.25. Gastos adicionales de acompañantes en clínicas y hospitales y atención particular de enfermería.
4.26.
medicamentos, sus secuelas y complicaciones derivadas del mismo.
4.27.
4.28. Lesiones derivadas de u ocurridas en el aprendizaje, la práctica o en competencia de deportes de alto
riesgo como pero no limitado a: Acrobacia, Alpinismo, Andinismo, Boxeo, Equitación, Bungee
Jumping, Motociclismo, Hockey (césped, hielo, ruedas), Carreras de Automóviles, Artes Marciales,
Levantamiento de Pesas, Esquí (acuático y en nieve), Motonáutica, Paracaidismo y Parapente, Karting,
Rappel, Surf, Lucha, Vela, Rafting y Ciclismo de Competencia.
4.29. Procedimientos y hospitalizaciones a causa de emergencias derivadas por afecciones excluidas.
4.30. Complicaciones relacionadas a cirugías estéticas y tratamientos dentales.
4.31. Gastos de donantes en trasplantes experimentales.
4.32. HUMANA
contrato.
5a. CLÁUSULA
PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y MEDICINA PREPAGADA: EL CONTRATANTE de
manera expresa reconoce y acepta que por la naturaleza del presente contrato de medicina
5
es saber vivir
prepagada, las aportaciones que se realicen durante la vigencia del contrato o sus renovaciones,
por parte de HUMANA, relacionados a eventos que quebranten su salud o la de sus dependientes.
La atención médica, clínica, farmacéutica, quirúrgica o cualquier otra amparada por el uso y aplicación
del presente contrato, ya sea de Cuadro Cerrado o Libre Elección, hospitalaria o ambulatoria, es de
económicos de mejor restitución o pago sobre los gastos incurridos y no constituyen restricción alguna
En consecuencia, HUMANA no asume responsabilidad alguna derivada de la prestación de los
servicios médicos otorgados al Contratante
CAPÍTULO V: AFILIACIÓN
6a. CLÁUSULA
PROCEDIMIENTO DE AFILIACIÓN, DOCUMENTOS REQUERIDOS, INCLUSIONES Y EXCLUSIONES
DE AFILIADOS:
integral de este contrato:
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t
t
La(s) Declaración(es) Juramentada(s) de Salud.
Los documentos de pago convenidos.
Los documentos de soporte solicitados por HUMANA de acuerdo al plan contratado.
HUMANA se reserva el derecho de solicitar documentación adicional a la Declaración Juramentada de
Se agregarán y formarán parte de este contrato los ANEXOS que correspondan al plan escogido.
6.1. Nuevas Inclusiones: A juicio de HUMANA podrán aceptarse nuevas inclusiones de acuerdo a la edad,
que correspondan. No se aceptarán inclusiones retroactivas.
6.2. Exclusiones o retiro de usuarios del contrato: El Contratante, en cualquier momento puede solicitar a
HUMANA, el retiro de uno o varios usuarios del contrato, mediante comunicación escrita entregada en
de solicitud. En los contratos de tipo mensual, no hay opción de reintegro de dinero. En los de pago
semestral y anual se reintegrará el valor de las dozavas completas no causadas por cada usuario
retirado. No se aceptarán exclusiones retroactivas.
6.3. Exclusiones forzosas: HUMANA se reserva el derecho de excluir de manera unilateral a uno o más
las instrucciones médicas, ponga en peligro su salud, maltrate al personal administrativo o médico de
HUMANA, no anuncie la pérdida del carné, tarjeta o credencial, por fraude en la utilización de los
servicios, uso de la credencial hallándose suspendida la cobertura de las prestaciones por mora en los
6.4.
6
HUMANA.
cambio de plan HUMANA se reserva el derecho de aceptar esta solicitud. Toda solicitud tendrá una
respuesta de aceptación de HUMANA máximo en 30 días a partir de la fecha de presentación. Si
HUMANA no contesta en ese lapso se considerará “Solicitud NO aceptada”.
7a. CLÁUSULA
APORTACIONES Y FORMA DE PAGO: EL CONTRATANTE se compromete y obliga a pagar, en forma
anticipada a favor de HUMANA, las aportaciones convenidas. Si el pago ocurre posteriormente, se
considerará que la cuota está vencida y en estado de morosidad, por lo tanto todos los gastos de salud
Contratante del pago de los valores acordados. Al
recaudo vencido se aplicará el interés de mora que dispone la ley.
7.1. Revisión de costos: El Contratante acepta que HUMANA realice ajustes al precio del plan contratado.
En tales casos, el nuevo valor regirá a partir del siguiente pago que le corresponda hacer al Contratante,
HUMANA haga del incremento.
7.2. Sanciones por falta de pago: La no cancelación oportuna de una o más aportaciones por parte del
Contratante, da lugar a que HUMANA no reembolse los valores por los gastos incurridos durante el
período de falta de pago. Un reembolso negado por esta razón no puede ser solicitado nuevamente.
8a. CLÁUSULA
VIGENCIA, REGISTRO Y PERÍODOS DE CARENCIA:
empezará a regir a partir de la “fecha de inicio de vigencia” asignada por HUMANA, la que se hará
El Contratante
una vez que haya suscrito el contrato y pagado el valor de la aportación.
El Contratante
vigencia del contrato y pueden presentar las solicitudes de liquidación de gastos médicos incurridos
dentro de su vigencia hasta 30 días después de la terminación del contrato. La liquidación de los
reembolsos en el rubro medicamentos se le hará a prorrata por el tiempo que falte para terminar el
contrato en caso de que no se haya renovado el mismo. Cualquier gasto incurrido fuera de la vigencia
se considerará no cubierto aunque su diagnóstico o incapacidad original se haya dado dentro de la
vigencia del contrato.
“fecha de término”, independientemente de la fecha en que se hayan integrado.
cada evento, se encuentran detallados en los Anexos del respectivo plan.
9a. CLÁUSULA
DURACIÓN DEL CONTRATO Y RENOVACIÓN:
Contratante
HUMANA
contratos con plazos inferiores a un año. En el evento que el Contratante, dentro de los quince días
verbal o por escrito, éste quedará automáticamente renovado.
7
es saber vivir
10a. CLÁUSULA
TERMINACIÓN DEL CONTRATO: Sin perjuicio de lo estipulado en este contrato, éste podrá darse por
terminado por las siguientes razones:
10.1. Por decisión unilateral del Contratante en cualquier momento, para lo cual éste comunicará su decisión
por escrito con por lo menos 30 días de anticipación a la fecha de terminación deseada. El plazo se
contará a partir de la fecha de recepción por parte de HUMANA.
10.2. Por decisión unilateral de HUMANA
anticipación.
10.3.
para mantener la vigencia de su Contrato.
10.4.
clubes de salud a los que HUMANA le convoque oportunamente, para el mantenimiento o el
mejoramiento de su estado de salud.
11a. CLÁUSULA
11.1.
OBLIGACIONES DEL CONTRATANTE, DEPENDIENTES Y/O BENEFICIARIOS: Son obligaciones del
Contratante
planes.
11.2. Proporcionar a HUMANA en forma veraz y oportuna, la información que se le solicite, así como, los
11.3. Entregar a HUMANA, después de cada gasto incurrido, las facturas, planillas o documentos originales
de los médicos y entidades, que soporten las liquidaciones que HUMANA deba realizar para efectos
de reembolso. El plazo máximo para la entrega de documentos será el establecido en el Anexo
correspondiente y dentro de la vigencia del contrato.
11.4.
HUMANA las atribuciones necesarias para intervenir en las
acciones legales en contra de terceros responsables de los daños ocasionados al Contratante y/o
reembolsados a consecuencia de los daños ocasionados por dichos terceros responsables.
11.5. Reportar a HUMANA, en caso de accidente, dentro de tres días hábiles posteriores de ocurrido el
hospitalario al que ingrese y el parte policial y/o denuncia según el caso. Si no se reporta el accidente
en los términos y en el plazo establecido, HUMANA, liquidará el evento bajo la forma de
11.6.
11.7.
HUMANA, a cobrar los valores de reembolso, dentro de los 180 días
posteriores a la entrega de las facturas. En caso de no hacerlo, la prestación se considerará cancelada
y HUMANA quedará liberada de toda responsabilidad.
Red de Prestadores de Salud HUMANA
HUMANA, de no hacerlo se liquidará la prestación como de
8
“Libre Elección”.
11.8. Informar oportunamente a HUMANA y por escrito, sobre los cambios de domicilio, dirección y teléfono
al momento que esto ocurra.
CAPÍTULO VI: BENEFICIOS
12a. CLÁUSULA
12.1.
12.2.
AUTORIZACIÓN PARA ACCEDER A LOS BENEFICIOS: ATENCIÓN HOSPITALARIA Y HOSPITAL
DEL DÍA
conjuntamente con el médico tratante, la respectiva Solicitud de Autorización de Crédito Hospitalaria y
al obtener la orden de crédito, deberá presentar la solicitud en HUMANA adjuntando los documentos
HUMANA aprobará dicha solicitud siempre y cuando
como ”Cuadro Cerrado”. La Solicitud deberá presentarse por lo menos con 3 días hábiles de anticipación
a la fecha de hospitalización programada.
tendrán derecho a la prestación, una vez autorizada por HUMANA; hasta tanto, deberá presentar y
mantener su garantía personal de acuerdo a las políticas del Prestador de Servicios integrante de la Red
HUMANA
HUMANA liquidará
la prestación como de “Libre Elección” en los porcentajes del Anexo respectivo.
13a. CLÁUSULA
DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA LA RESTITUCIÓN DE LOS VALORES POR BENEFICIOS O
PRESTACIONES RECIBIDOS:
13.1. AMBULATORIOS
1.1. Formulario de solicitud de reembolso por atención médica.
1.2. Facturas originales de consulta, clínica, laboratorio, farmacia, imagen, estudios de patología, etc.
1.3. Pedidos o recetas de laboratorio, imagen, medicamentos y de cualquier procedimiento realizado.
1.4. Resultado de exámenes tales como, biopsias, endoscopias, colonoscopias, resonancias
magnéticas, tomografías, etc.
13.2.EMERGENCIAS
2.1. Formulario de solicitud de reembolso por atención médica.
2.2. Lo indicado en los numerales 1.2, 1.3, 1.4, del numeral uno de esta cláusula.
2.4. Parte policial en caso de accidente de tránsito y/o denuncia.
2.5. Denuncia ante autoridad competente, en los casos de asalto, violación, intento de homicidio y
otros similares.
2.6. Factura original de los gastos efectuados con su respectivo desglose.
2.7. Examen de alcoholemia, no sólo en caso de accidente de tránsito SINO TAMBIÉN en otros
accidentes.
13.3. HOSPITALIZACIÓN
3.1. Formulario de solicitud de reembolso por atención médica.
3.2. Original de la factura de la clínica u hospital.
3.3. Desglose de la factura.
3.4. Factura de honorarios médicos.
9
es saber vivir
operatorio, notas de evolución médica, hoja de anestesia, kardex).
3.6. Desglose de los exámenes de laboratorio e imagen y más procedimientos de diagnósticos.
3.7. Copia del resultado del estudio Histopatológico (si es pertinente).
Para todos los casos, el Auditor Médico de HUMANA, podrá solicitar otros resultados, exámenes, o
cualquier otro documento que creyere conveniente, siempre y cuando sea encaminado a determinar la
veracidad, pertinencia y racionalidad, de lo reclamado por el Contratante
14a. CLÁUSULA
REEMBOLSO Y COORDINACIÓN DE BENEFICIOS EN CASO DE EXISTENCIA DE OTROS CONTRATOS
DE MEDICINA PREPAGADA O DE SEGUROS:
cuenten con un seguro de asistencia médica o de accidentes personales, o con un contrato de medicina
prepagada, adicional al presente contrato, HUMANA
entre el gasto efectivamente realizado y el monto pagado por la otra compañía, según los límites de su
plan y sin aplicar deducciones. En ningún caso el reembolso total podrá ser mayor al límite establecido
en el plan contratado y al monto total de gastos médicos. Para el efecto se presentarán los siguientes
documentos:
14.1 Copia de facturas presentadas en la otra compañía de seguros o de medicina prepagada.
14.2 Liquidación original.
15a. CLÁUSULA
PÉRDIDA DEL DERECHO AL REEMBOLSO: El incumplimiento de las condiciones del contrato o
sus Anexos, faculta a HUMANA para negar los reembolsos correspondientes y en especial en los
siguientes casos:
15.1. Si las facturas presentadas para liquidar no fueren originales o no cumplieren los requisitos dispuestos
en la Ley.
15.2. Si los documentos para efectos del reembolso, se presentaren fuera del plazo máximo establecido en el
Anexo correspondiente y/o fuera de la vigencia del contrato.
CAPÍTULO VII: ESTIPULACIONES ESPECIALES
16a. CLÁUSULA
DECLARACIONES:
16.1. El presente contrato, y sus respectivos anexos constituyen la enunciación completa y exclusiva de los
derechos y obligaciones de las partes, y, dejan sin efecto todas las comunicaciones, propuestas u
16.2. Si una o más disposiciones de este contrato no posibilitaren su aplicación o tuvieren el carácter de
inejecutables no podrán ser refutadas como causas de nulidad del resto del contrato.
16.3. HUMANA, en el caso de intento de fraude por parte del Contratante
de iniciar las acciones penales que por ley le corresponden.
16.4.
10
HUMANA como
del Contratante.
16.5. El Contratante expresamente declara que autoriza a HUMANA para que ésta solicite a los Prestadores
de Servicios Médicos que considere necesario, los antecedentes clínico-quirúrgicos, historia clínica,
considere necesaria.
17a. CLÁUSULA
SOLUCIÓN DE CONFLICTOS Y JURISDICCIÓN: Las controversias que se suscitaren por este contrato se
someterán a lo dispuesto en los artículos 17 y 18 de la Ley que regula el funcionamiento de las
empresas privadas de salud y medicina prepagada y el juez o tribunal competente será el del domicilio
del demandado.
18a. CLÁUSULA
NOTIFICACIONES Y DOMICILIO:
dirección del Contratante conocida por la compañía.
En constancia de aceptación de todo lo antes expuesto, los comparecientes suscriben el presente
documento por duplicado, en la ciudad de ___________________________ a los ______días del mes
de__________________________ de____________ .
EL CONTRATANTE
HUMANA S.A.
Aprobado según Resolución No. 104 del Ministerio de Salud Pública, del 16 de febrero de 2006.
11
Condiciones Particulares al Contrato de Prestación
de Servicios de Salud y Medicina Prepagada: Plan Renacer
Las condiciones particulares de este plan prevalecen en todos los casos sobre las generales del contrato
de Prestación de Servicios de Salud y Medicina Prepagada, aprobado por el Ministerio de Salud según
resolución No. 104.
Este plan está diseñado para la cobertura exclusiva de gastos médicos relacionados con el tratamiento
del Cáncer, incluyendo Quimioterapia y Radioterapia. Los gastos médicos que no tengan relación con
el Tratamiento de Cáncer, no tienen cobertura bajo este plan.
presencia de Cáncer.
1. FINANCIAMIENTO:
1.1.
la contratación será el titular.
1.2.
2.
BENEFICIOS O PRESTACIONES FINANCIADAS:
Cáncer y estén relacionados con el tratamiento del mismo.
2.1. Consulta médica otorgada por profesionales de la medicina reconocidos por la Federación Médica
Ecuatoriana.
2.2.
2.3. Todas las interconsultas profesionales, exámenes auxiliares y de diagnóstico que estén disponibles a la
fecha de requerimiento del servicio.
2.4. Exámenes de laboratorio clínico, de imagen y otros procedimientos de diagnóstico y hayan sido
solicitados por el médico tratante.
2.5. Atención hospitalaria que incluye: honorarios médicos, servicios de hospital, suministros,
medicamentos; siempre y cuando sean pertinentes, racionales, necesarios y tengan relación directa
con el diagnóstico de cáncer.
2.6. Cobertura de Rehabilitación, terapia de lenguaje, terapia física, terapia respiratoria y terapia del dolor,
hasta US$ 5.000 anuales.
2.7. Adquisición de medicinas ambulatorias en farmacias y laboratorios farmacéuticos autorizados, siempre
que las medicinas hayan sido prescritas por un médico, estén relacionadas al diagnóstico de cáncer y
tengan Registro Sanitario en el Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
2.8. Quimioterapia, Radioterapia y Radiocirugía, previa autorización de HUMANA S.A.
2.9. Gastos por servicios médicos prestados en cualquier parte del mundo fuera de las fronteras del
2.10.
que dicha prestación habría tenido en el Ecuador.
nacional, hasta US$ 1.000 anual por reembolso.
2.11. Cobertura total de acuerdo al plan contratado de estudios anatomopatológicos cuando éstos sean
evolución de la patología de cáncer de un paciente.
2.12. Libre elección de médicos y clínicas, a nivel nacional e internacional.
2.13. Los gastos médicos serán cubiertos siempre y cuando sean razonables y acostumbrados relacionados
con el diagnóstico y tratamiento del cáncer.
12
es saber vivir
2.14. Cirugías programadas y de emergencia, en todas las especialidades oncológicas.
2.15.
2.16. Consultas con homeópatas, acupunturistas, bioenergéticos y medicina alternativa siempre y cuando
sean médicos aceptados por la Federación Médica Ecuatoriana, máximo 10 consultas al año contrato y
2.17. Los gastos cubiertos con hospitalización o tratamiento ambulatorio incluyen sala de operaciones, de
recuperación y de cuidados intensivos, quimioterapia, radioterapia, radiocirugía.
2.18.
HUMANA S.A.
2.19. Cobertura de consecuencias no oncológicas, pero relacionadas con el tratamiento del cáncer. (Previa
evaluación).
2.20. Medicinas, oxígeno, anestésicos y otros materiales necesarios. Resonancias magnéticas, tomografías,
ecografías, electrocardiogramas y cualquier otro examen o estudio especializado requerido,
relacionado al diagnóstico de cáncer.
2.21. Trasplante de médula ósea.
2.22.
óstico de Cáncer.
2.23. Reconstrucción mamaria por mastectomía por cáncer cubierto por este contrato.
2.24. Costos relacionados con la adquisición y transfusión de sangre y derivados, albumina, nutrición
parenteral, nutrición enteral, suplementos alimenticios y vitaminas, hasta US$ 2.000 anuales.
2.25. Segundo cáncer primario.
2.26. Anticipo de seguro de vida por enfermedades graves presentadas por el monto de $7.500 una vez
diagnosticada la enfermedad, solo para Cáncer cubierto por este contrato y únicamente para el titular.
2.27. Se pagará el 50% restante del seguro de vida ($7.500) en caso de muerte del titular siempre y cuando se
encuentre al día en los pagos de su contrato.
2.28.
para Cáncer cubierto por este contrato y únicamente para el titular del plan.
3. BENEFICIOS O PRESTACIONES NO FINANCIADAS:
3.1. Enfermedades que no sean diagnosticadas como Cáncer, sustentadas con el correspondiente examen
de anatomía patológica, así como las personas que a la fecha de contratación de este plan hayan tenido
un diagnóstico de Cáncer con resultados positivos y/o tratamiento y/o cirugía por cáncer.
3.2. Las patologías o afecciones diagnosticadas como cáncer, manifestadas o preexistentes con anterioridad a la
sea preexistente quedarán excluidas todas aquellas otras patologías relacionadas con ella.
3.3. Carcinoma Basal.
3.4.
3.5. Tumores benignos o malformaciones vasculares o afección originada en tumores benignos de las
células nerviosas o en malformaciones vasculares aneurismas o hemangiomas que en ambos casos se
presenten en la parte central del cerebro, en la base del encéfalo o vecinos a estructuras vitales.
3.6. Todos los tratamientos paliativos, no relacionados con una etapa curativa del cáncer o los prestados en
una fase terminal de la enfermedad.
3.7. Cirugía plástica y/o estética y/o reparadora, así como tratamiento para embellecimiento, así sean
necesarios como consecuencia de un tratamiento y/o cirugía, salvo reconstrucción mamaria, post
mastectomía por cáncer de mama cubierto por este plan.
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es saber vivir
3.8. Prótesis no quirúrgicas, equipos o aparatos ortopédicos, mecánicos o electrónicos, cuidado de
enfermeras particulares, así como gastos de transporte o alojamiento.
3.9. Trasplantes experimentales de órganos y gastos del donante en cualquier tipo de trasplante. Gastos de
donante vivo o muerto, y gastos de manejo y transportes de órganos.
3.10. Gastos de acompañantes, teléfono, materiales de uso personal en clínicas y hospitales.
3.11. Tratamientos cosméticos, protectores solares, materiales de aseo personal.
3.12. Diagnóstico y/o tratamiento por: Chequeos médicos, lesiones, incapacidades, disfunciones sexuales,
enfermedades mentales, psiquiátricas, nerviosas, estrés, terapias ocupacionales y tratamientos con
tranquilizantes, antidepresivos y ansiolíticos.
3.13. Cirugías y/o tratamientos no practicados por personas que no sean médicos profesionales o no
considerados médicamente necesarios.
3.14.
3.15. Contaminación nuclear.
3.16. Transporte por evacuación Internacional.
4. AFILIACIÓN:
4.1. Dependiente: Incluye a cónyuge o conviviente en unión de hecho legalmente reconocida. Así mismo,
hijos e hijastros solteros desde el nacimiento hasta 23 años, 11 meses, 29 días, que dependan
económicamente, estudien y no trabajen.
4.2. El límite de edad del titular o cónyuge para ingresar o contratar el plan es de 18 años hasta 64 años, 11
meses, 29 días.
4.3. La facturación se realizará por anticipado y los ajustes de la factura por inclusiones o exclusiones se realizarán
en el transcurso del mes hasta el día 22 del mes en curso, con cargo a la factura del mes siguiente.
5. APORTACIONES Y FORMA DE PAGO:
5.1. Las cuotas deberán ser canceladas hasta un día antes del inicio del primer día de vigencia de la cuota
respectiva.
5.2. HUMANA S.A. se reserva el derecho de revisar los precios, las condiciones y la siniestralidad en cualquier
6. PERÍODOS DE CARENCIA:
6.1. En el caso de que el diagnóstico del cáncer fuese realizado dentro de los primeros 180 días corrientes
contados a partir de la fecha de inicio de vigencia del contrato, regirá un período de espera, lo cual
íodo de 24 meses contados a partir de la fecha de vigencia del contrato, los
7. RENOVACIÓN:
7.1. Renovación del contrato: Renovación del contrato de forma automática y sin límite de edad.
7.2.
8. TERMINACIÓN DEL CONTRATO:
8.1.
incurridos, con la documentación completa y debidamente aceptados por HUMANA.
8.2. El incumplimiento de cualquiera de las obligaciones dará derecho a HUMANA S.A. para dar
unilateralmente TERMINADO este Contrato sin derecho a reclamo o indemnización alguna, y además la
pérdida del derecho a reembolso de los gastos médicos incurridos.
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9. AUTORIZACIÓN PARA ACCEDER A LOS BENEFICIOS:
9.1. Toda atención hospitalaria en el Cuadro Cerrado debe ser preautorizada por Auditoría Médica de HUMANA
S.A. presentando la solicitud con 72 horas de anticipación o emergencia de lo contrario puede ser negada.
9.2.
realización del examen.
10. REEMBOLSOS:
10.1. El arancel para reembolsos de honorarios médicos y demás prestaciones razonables y acostumbradas
de acuerdo a la práctica médica, es la tabla del Hospital Metropolitano (Metrohumana) para todo el
país, excepto para la ciudad de Guayaquil, en donde se aplicará un recargo del 30% a estos aranceles.
10.2. Los reclamos en moneda extranjera serán reembolsados al tipo de cambio libre de la fecha de
incurrencia del mismo, liquidado de acuerdo a lo que hubiera costado el procedimiento en el Hospital
Metropolitano (Quito) para planes Metrohumana. En el caso de gastos en el exterior que no tuvieran
10.3. Pago de reclamos en 8 días laborables, a partir de la presentación del reclamo con todos los
pedir su revisión máximo 30 días después de su negación. En el caso de reingreso de reclamos, el
con la documentación completa.
10.4. REEMBOLSO Y COORDINACIÓN DE BENEFICIOS EN CASO DE EXISTENCIA DE OTROS CONTRATOS DE
con un seguro de asistencia médica o de accidentes personales, o con un contrato de medicina
gasto efectivamente realizado y el monto pagado por la otra compañía, según los límites de su plan y
previa la aplicación del Deducible. En ningún caso el reembolso total podrá ser mayor al límite
establecido en el plan contratado y al monto total de gastos médicos. Para el efecto se presentarán los
siguientes documentos:
- Copia de facturas presentadas en la otra compañía de seguros o de medicina prepagada.
- Liquidación original.
EL CONTRATANTE
HUMANA S.A.
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es saber vivir
Descripción del Plan Contratado
BENEFICIOS Y COBERTURAS
Atención hospitalaria
Prestadores en convenio
Cuarto y alimento diario (Habitación privada)
Reembolso
Atención ambulatoria
Prestadores en convenio
Reembolso
OPCIÓN A
OPCIÓN B
OPCIÓN C
OPCIÓN D
ILIMITADO
ILIMITADO
ILIMITADO
ILIMITADO
No aplica
No aplica
US$ 5.000
US$ 5.000
al 100%
al 100%
al 100%
al 90%
al 90%
al 90%
al 100%
al 100%
al 100%
al 90%
al 90%
al 90%
al 100%
al 100%
al 90%
al 90%
al 100%
al 100%
al 90%
al 90%
Sí
Sí
Sí
Sí
COBERTURAS ESPECIALES
biológica (Anticuerpos monoclonales e interferón)
Trasplante de médula
Sí
Sí
Sí
Sí
Reconstrucción mamaria por cáncer
Sí
Sí
Sí
Sí
Quimioterapia, radioterapia y radiocirugía
Sí
Sí
Sí
Sí
Cirugía de hallazgo
Sí
Sí
Sí
Sí
Segundo cáncer primario
Sí
Sí
Sí
Sí
Tratamiento de dolencias a consecuencia del
tratamiento oncológico (Previa evaluación)
Sí
Sí
Sí
Sí
Segunda opinión nacional (Para cirugías electivas)
100%
100%
100%
100%
Cobertura de rehabilitación, terapia de lenguaje,
Hasta US$ 5.000 Hasta US$ 5.000 Hasta US$ 5.000 Hasta US$ 5.000
terapia física, terapia respiratoria y terapia del dolor
anual
anual
anual
anual
Hasta US$ 1.000 Hasta US$ 1.000 Hasta US$ 1.000 Hasta US$ 1.000
anual
anual
anual
anual
Transfusión de sangre y derivados, albumina, nutrición Hasta US$ 2.000 Hasta US$ 2.000 Hasta US$ 2.000 Hasta US$ 2.000
parenteral, nutrición enteral, suplementos alimenticios,
anual
anual
anual
anual
vitaminas y productos no medicinales
Tarifario para restitución de gastos médicos
Hospital Metropolitano
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