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PREVENCIÓN DE LA PCP
!
maneras de prevenir la infección
común llamada pcp
PCP es la abreviación en inglés para neumonía por Pneumocystis carinii.
Alguna vez se pensó que era causada por un protozoario llamado Pneumocystis carinii, pero ahora se ha descubierto que el hongo denominado
Pneumocystis jerovici es el responsable de causar esta enfermedad. Sin
embargo, la mayoría de los médicos y personas que viven con el VIH
continúan refiriéndose a esta enfermedad como PCP.
la pcp por lo general infecta
los pulmones y algunas veces
los ganglios linfáticos
La infección con el Pneumocystis jerovici produce
inflamación y acumulación de líquido en los pulmones.
Esta acumulación de líquido en los pulmones es lo que
se llama neumonía. La neumonía es la complicación
más común de la infección con el Pneumocystis
jerovici, pero también pueden afectarse otras partes
del organismo tales como los ganglios linfáticos, el
bazo, el hígado y la médula ósea. Si se deja sin tratar, la
PCP eventualmente producirá una falla respiratoria
y casi siempre resulta fatal.
La PCP es una de las enfermedades que define al
SIDA. Aunque existen estrategias extremadamente
eficaces para prevenir la PCP, sigue siendo una de las
UNA PUBLICACIÓN DE
Información,
inspiración y
defensa para las personas
conviviendo con VIH/SIDA
MARZO DE 2004
la pcp también puede
infectar el hígado,
el bazo y la médula ósea
principales causas de enfermedad y muerte entre las
personas con VIH/SIDA. Esto principalmente se debe
a que las personas empiezan sus planes de prevención
y/o tratamiento demasiado tarde. La clave para prevenir
este serio problema que puede poner en peligro la
vida es comenzar la prevención de la PCP cuando
haya un mayor riesgo de desarrollar esta infección.
Esta publicación trata acerca de la prevención de
la PCP. Para más información acerca del diagnóstico
y tratamiento de la PCP, lea la publicación de Project
Inform llamada, El tratamiento de la PCP, la cual puede
conseguir llamando al 1-800-822-7422 o visitando
www.projectinform.org.
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¿cómo puede usted prevenir la pcp?
La terapia contra el VIH puede reducir en gran medida los
factores de riesgo de desarrollar la PCP. Cuando se usa según
lo recomendado, ésta puede elevar significativamente los
recuentos de células CD4+ y reducir los riesgos de otras enfermedades. Debe considerarse como la piedra angular de la
estrategia de prevención de la PCP. Cuando la terapia contra
el VIH es incapaz de mantener los recuentos de células CD4+
por encima de 200 y el porcentaje está por debajo de 20, o
cuando no puede usarse, deben considerarse otros medicamentos para prevenir la PCP. Entre estos están los cuatro
medicamentos que explicamos a continuación.
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tmp/smx
    .    .  
2
EL TMP/SMX (trimethoprim + sulfamethoxazole.
Bactrim o Septra) es por lo general considerado tanto
la terapia preventiva (profilaxis) como el tratamiento
favorito. Es eficaz en prevenir la PCP y otros tipos de
neumonía, infecciones bacterianas o toxoplasmosis
(una infección protozoaria que suele afectar el sistema
nervioso central y el cerebro).
El TMP/SMX es una combinación de dos antibióticos:
trimethoprim (TMP) y sulfamethoxazole (SMX). SMX
es un medicamento del tipo sulfa, y puede desarrollar
muchas reacciones alérgicas a su uso. El TMP/SMX puede
causar una variedad de efectos secundarios incluyendo
sarpullidos, fiebre, náuseas, vómito, problemas
hepáticos, sensibilidad a la luz solar (fotosensibilidad) y
pérdida de ciertas células que combaten las infecciones
denominadas neutrófilos (neutropenia).
En casos raros, los sarpullidos y otros efectos
secundarios pueden ser las señales tempranas del potencialmente fatal síndrome de Stevens-Johnson—en el que
se desarrollan ampollas severas y un despellajamiento
de la piel y las membranas mucosas. Aunque este efecto
secundario es muy raro, las personas deben avisar a sus
médicos con las primeras señales de sarpullidos u otros
síntomas similares.
Puesto que el TMP/SMX tiene tanto éxito en prevenir
la PCP, muchos médicos opinan que vale la pena que las
personas que tengan reacciones alérgicas leves a este
medicamento y otros medicamentos tipo sulfa traten de
desensibilizarse. Esto implica iniciar el TMP/SMX en
dosis muy bajas e ir aumentando gradualmente la dosis
hasta que se alcance el nivel terapéutico. Hasta un 70%
de las personas que ensayan a desensibilizarse pueden
usar el TMP/SMX sin tener mayores problemas adicionales. Debido al riesgo de una reacción más severa
durante este proceso, deben hacerlo bajo la supervisión
de un médico experimentado.
El TMP/SMX suele administrarse en tabletas de doble
potencia (800mg de TMP y 100mg de SMX). Puede
recetarse o bien una sola vez al día o tres veces a la semana.
Algunos médicos recetan ocasionalmente una tableta de
potencia sencilla (400mg de TMP y 50mg de SMX) una
vez al día. Esta estrategia tiene menos probabilidades de
prevenir la neumonía bacteriana y la toxoplasmosis que
tomar la tableta de doble potencia una vez al día.
dapsone
2
El dapsone (con o sin pyrimethamine) es otro antibiótico
que puede tomarse en forma de pastilla. Se ha demostrado
que es casi tan potente como el TMP/SMX, aunque debe
combinarse con pyrimethamine para que sea eficaz
contra la toxoplasmosis. Sus efectos secundarios incluyen
sarpullidos, náuseas, y en algunos casos, hepatitis.
Aunque el dapsone puede ser una alternativa razonable
para el TMP/SMX, hasta un 50% de las personas pueden
ser alérgicas al dapsone. Típicamente se receta en pastillas
de 50mg dos veces al día o en pastillas de 100mg una
vez al día.
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VIH/SIDA
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¿Cuáles son los
síntomas de la PCP?
3
El atovaquone (Mepron) ha mostrado ser tan
eficaz como el dapsone en prevenir la PCP. Tiene
menos y distintos efectos secundarios que el
dapsone (principalmente de tipo gastrointestinal),
pero es mucho más costoso. El atovaquone
también puede ser eficaz contra la toxoplasmosis,
pero no contra la neumonía bacteriana. Se receta
en forma de suspensión oral de 1,500mg una vez
al día, tomada con una de las comidas. Debido a
su costo, solamente se considera para las personan
que no pueden tolerar el TMP/SMX y/o el dapsone,
o a quienes se les sospeche que no toleren bien
ninguna de estas alternativas.
aerosolized
pentamidine
4
El tratamiento con pentamidina en aerosol
(Nebupent) es el que menos se usa e implica
respirar una fina niebla del medicamento a través
de una máquina llamada nebulizador. Aunque no
ha probado ser tan eficaz como el TMP/SMX,
constituye una alternativa razonable para las
personas que no pueden tolerar o bien al TMP/
SMX o al dapsone.
La principal ventaja de la pentamidina en
aerosol es que tiene relativamente pocos efectos
secundarios. El principal efecto secundario es un
sabor metálico en la boca, el cual suele desaparecer
con relativa rapidez. También puede causar episodios de tos, especialmente entre los fumadores.
Puesto que la pentamidina en aerosol se concentra
en los pulmones, no es eficaz para prevenir (o tratar)
la PCP en otras partes del organismo. Tampoco
es tan eficaz como el TMP/SMX para prevenir
otras neumonías bacterianas o la toxoplasmosis.
Esto junto con su incapacidad de prevenir la PCP
son las principales desventajas de esta terapia.
La mayoría de las personas que toman esta
terapia van una vez al mes al hospital para su tratamiento. Los investigadores han encontrado que el
tipo de nebulizador que se utilice puede marcar
una gran diferencia en términos de la eficacia. Un
nebulizador Respirgard II™ es el ideal para tomar
la terapia de la pentamidina en aerosol.
¿Quién está en riesgo de desarrollar PCP?
El mayor riesgo de desarrollar PCP ocurre cuando el recuento de
células CD4+ cae por debajo de 200 o el porcentaje entre los linfocitos
es de menos de 14. En la mayoría de los casos, especialmente cuando
la PCP se abre paso a pesar de la terapia preventiva, es cuando el
recuento de células CD4+ es de menos de 100.
Sin embargo, tienen un mayor riesgo de desarrollar PCP—sin
importar el recuento de células CD4+ (por ejemplo por encima de
200)—las personas que experimentan infecciones por hongos (tales
como candidiasis oral o infecciones de levadura), fiebres recurrentes
o a quienes se les ha sacado el bazo. Además, todas las mujeres
pueden experimentar descensos en sus recuentos de células CD4+
durante el tercer trimestre (séptimo a noveno mes) del embarazo.
De tal manera que las mujeres VIH positivas que estén en embarazo
podrían algunas veces requerir medicamentos para prevenir la
PCP durante este período.
Algunos estudios muestran que las personas VIH positivas que
fuman desarrollan PCP más rápidamente que los no fumadores
después de que sus recuentos de células CD4+ han caído por debajo
de 200. Dejar de fumar y permanecer libre de humo durante por
lo menos un año disminuye este riesgo.
Otros factores que pueden aumentar el riesgo de desarrollar
PCP, después de que los recuentos de CD4+ han bajado, podrían
ser un historial de problemas pulmonares u otros tipos de neumonía.
Las personas que han tenido PCP y han sido tratadas exitosamente
están en alto riesgo de desarrollar de nuevo esta enfermedad. Por
esta razón, se recomienda que dichas personas permanezcan de
por vida en la terapia preventiva o hasta que tengan aumentos
sostenidos en los recuentos de CD4+ como resultado de la terapia
contra el VIH.
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atovaquone
Durante las primeras fases de la PCP,
la persona puede no darse cuenta de
que está presente la infección y que
está empeorando. Aunque la PCP se
reproduce en los pulmones, podría
no haber ningún síntoma. A medida
que la infección avanza sin tratamiento,
se van desarrollando problemas
respiratorios. Por lo general aparece una tos
(sin descarga de mucosidad, o produciendo
solamente un esputo espumoso de color
blanquecino) así como dificultad para
respirar (especialmente al hacer
ejercicio) y respiración con silbidos.
Los fumadores sí pueden tener una
tos con descarga de mucosidad. Algunos
reportan tener respiración entrecortada cuando tratan de inhalar
profundamente. También suelen presentarse fiebres recurrentes,
pérdida de peso y malestar general. Los síntomas por lo general van
empeorando gradualmente durante un lapso de semanas o meses,
aunque algunas personas podrían experimentar un curso más
acelerado de la enfermedad. Cualquiera que esté teniendo estos síntomas deberá consultar con su médico a la mayor brevedad posible.
3
Consideraciones especiales
para las mujeres en embarazo
En general, las mujeres en embarazo, o que estén
pensando quedar embarazadas, deberán seguir las
recomendaciones estándar para el tratamiento
preventivo de la PCP. Sin embargo, teóricamente,
existen algunas inquietudes acerca de que las
terapias disponibles en la actualidad podrían
afectar al bebé en desarrollo durante los tres primeros
meses. Las mujeres en embarazo que no deseen utilizar
el tratamiento preventivo oral para la PCP podrían estar
más cómodas con el uso de la pentamidina en aerosol,
ya que principalmente es absorbida únicamente en los
pulmones, lo que hace más improbable que el bebé en
desarrollo quede expuesto al medicamento.
Consideraciones especiales
para los niños
Se recomienda la prevención de la PCP con TMP/SMX
comenzando a las 4 a 6 semanas de nacidos a todos los
bebés de madres VIH positivas. El TMP/SMX debe suspenderse si se determina que el bebé no está infectado con el
VIH. A los que se les confirme la infección con el VIH o a
quienes no se tiene la certeza acerca de su estatus deberán
continuar el TMP/SMX durante el primer año de vida. La
necesidad de tratamiento después del primer año deberá
determinarse con base a los recuentos de células CD4+
relativos a la edad.
    .    .  
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¿Qué pasa si se suspende
la terapia preventiva o de
mantenimiento?
Las pautas generales para las personas que hayan sido
tratadas exitosamente de un brote de PCP recomiendan el
uso continuado de la terapia de mantenimiento durante
toda la vida. (NOTA: Las dosis de la terapia de mantenimiento son las mismas que las de la terapia preventiva.) La
excepción a esta regla incluye a las personas que inician
una terapia contra el VIH durante o después del tratamiento
para la PCP, y experimentan aumentos sostenidos en sus
recuentos de células CD4+.
Las pautas para la prevención de infecciones oportunistas del Servicio de Salud de los Estados Unidos recomiendan que las personas continúen la prevención de la PCP
hasta que los recuentos de células CD4+ hayan aumentado
por encima de 200 durante por lo menos tres meses. Sin
embargo, algunos estudios acerca de la reconstitución
inmunológica después de la terapia contra el VIH muestran
que los recuentos sostenidos de células CD4+ que duren
por lo menos seis meses podrían ser una mejor y más
segura indicación de una verdadera reconstitución inmunológica. Por esta razón, algunos médicos recomiendan
esperar hasta que los recuentos de células CD4+ se encuentren por encima de 200 durante por lo menos seis meses
antes de suspender la terapia de mantenimiento o prevención de la PCP. La prevención de la PCP deben reiniciarse
cuando los recuentos de células CD4+ caigan por debajo
de 200, el porcentaje sea inferior a 14, o exista evidencia de
infecciones por hongos persistentes y/o fiebre.
conclusión acerca de la
prevención de la pcp
› La PCP es prevenible.
mejor manera de prevenir la PCP es manteniendo los
› Larecuentos
de células CD4+ por encima de 200. La terapia
›
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›
›
›
›
›
›
contra el VIH es la primera línea de defensa contra la PCP.
Cualquier persona que tenga fiebre recurrente, dificultad
para respirar y/o tos debe reportar estos síntomas
inmediatamente a su médico y discutir una posible PCP.
Se aconseja la prevención de la PCP cuando los recuentos
de células CD4+ sean inferiores a 200 o el porcentaje sea de
14% o menos.
También se aconseja la prevención de la PCP—sin importar
el recuento de células CD4+—si una persona tiene infecciones por hongos (como candidiasis o infecciones de
levadura), fiebres recurrentes o si se le ha sacado el bazo.
El TMP/SMX es la terapia preventiva favorita aunque hay
disponibles otros tratamientos tales como dapsone, atovaquone, y pentamidina en aerosol. Sus principales efectos
secundarios son sarpullidos y reacciones a los medicamentos
tipo sulfa.
El dapsone suele considerarse como la segunda mejor opción
para la prevención de la PCP. Puede no ser tan eficaz como
el TMP/SMX. Cerca del 50% de las personas que no pueden
tolerar el TMP/SMX debido a sensibilidad a los medicamentos tipo sulfa, también tienen dificultades con el dapsone.
El atovaquone tiene efectos secundarios diferentes que el
TMP/SMX y el dapsone. Por lo tanto, constituye una opción
para los que no pueden tolerar las otras alternativas. Uno
de sus principales inconvenientes es su alto costo.
La pentamidina en aerosol es la menos eficaz en la
prevención de la PCP, pero es una opción razonable para
los que no puedan tolerar otros medicamentos preventivos
más fáciles de tomar. Además, la pentamidina en aerosol
puede tener ventajas únicas como la prevención de la PCP
para mujeres en embarazo.
Es importante tratar de superar la intolerancia al TMP/SMX
si es posible, ya que es el tratamiento más eficaz si se llegara
a presentar un brote de PCP a pesar de la terapia preventiva.
Las mujeres VIH positivas que estén en embarazo podrían
tener inquietudes especiales acerca de la prevención.
Las personas que tengan una disminución sostenida de los
niveles del VIH (durante tres meses o más) y aumentos en
los recuentos de células CD4+ a consecuencia de la terapia
contra el VIH podrían estar en capacidad de suspender la
prevención de la PCP.
personas que respondan bien a las terapias contra el
› Las
VIH después de haber tratado exitosamente la PCP podrían
eventualmente suspender la terapia de mantenimiento.
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