pph con anestesia local procedimiento seguro ya bajo costo

pph con anestesia local procedimiento seguro ya bajo costo

Rev.Medica.Sanitas 13 (1): 32-39, 2010
PPH CON ANESTESIA LOCAL
PROCEDIMIENTO SEGURO Y A BAJO COSTO
1COGORNO,
C.A, 1DÍAZ, J.C., 2MANTILLA, N.
1 Instituto Médico La Floresta. Cirugía de colón, ano y recto. Caracas. Venezuela.
2 University of Illinois at Chicago Medical Center. Department of Surgery, Division of Colon & Rectal Surgery. Chicago, Estados Unidos.
RESUMEN
El propósito es evaluar la plausibilidad del desarrollo de procedimientos para hemorroides prolapsadas (PPH)
bajo anestesia local y sedación consciente. Métodos: 155 casos de pacientes seleccionados de manera consecutiva fueron incluidos desde marzo de 2002 hasta septiembre de 2008. 65% de ellos eran mujeres. La
edad promedio era de 47 años de edad. Todos los pacientes fueron diagnosticados con hemorroides grado
III o IV. El PPH fue realizado luego del bloqueo del nervio pudendo con infiltración perianal de una mezcla de
bupivacaína al 0.5% (20 cc) con lidocaína al 1% (10 cc) + 0.9% de solución salina (10cc) más hialuronidasa y
epinefrina. Todos los pacientes fueron tratados de manera ambulatoria. La salida fue realizada cuatro horas
después de la cirugía. Las evaluaciones de seguimiento fueron hechas al día siete, a la tercera semana, a los
dos meses y al año de la cirugía. Las evaluaciones se enfocaron en dolor postoperatorio (usando escala de
dolor de caras de Wong Baker), sangrado, continencia y el tiempo para el retorno al trabajo y a las actividades sociales. Resultados: el promedio de dolor postoperatorio fue de 4-5. Aproximadamente 20 pacientes
refirieron dolor leve, presión perineal transitoria y en cinco casos se reportó urgencia fecal durante las dos
semanas postoperatorias. Todos los pacientes retornaron al trabajo y a sus actividades sociales dentro de
los días 7 a 15. Las complicaciones encontradas incluían sangrado (cuatro casos), estenosis anal (cuatro
casos), úlceras tratadas con cirugía (dos casos) y úlceras manejadas con dilataciones (dos casos). Conclusiones: la realización del PPH con anestesia general, espinal o epidural se encuentra bien descrita. Este estudio
sugiere que el uso de anestesia local y sedación consciente para el PPH equivale al uso de anestesia general
o conductive evitándose los costos y riesgos adicionales.
Palabras clave: procedimiento para hemorroides prolapsadas, hemorroides, dolor postoperatorio, anestesia.
STAPLED HEMORRHOIDOPEXY WITH LOCAL ANESTHESIA
A SAFETY AND NON-EXPENSIVE PROCEDURE
ABSTRACT
The purpose is to evaluate the feasibility of performing the procedure for prolapsed hemorrhoids (PPH)
under local anesthesia and conscious sedation. Methods: 155 consecutives cases were included from
March 2002 to September 2008. 65% of patients were women. Mean age was 47 years old. All patients
were diagnosed with hemorrhoids grade III or IV. The PPH was performed after pudendal nerve blockage with
a perianal infiltration of a mixture of bupivacaine 0.5% (20 cc) + Lidocaine 1% (10 cc) + 0.9% saline solution
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*Correspondencia: [email protected]
Fecha de recepción: 1 de junio de 2009 - Fecha de aceptación: enero de 2010
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PPH CON ANESTESIA LOCAL. PROCEDIMIENTO SEGURO Y A BAJO COSTO
(10 cc) + Hialuronidase + Epinephrine. All patients were treated in an outpatient setting. Discharge was done
four hours after surgery. The follow-up assessments were done at seven days, three weeks, two months and
one year after surgery. The evaluations were focused in postoperative pain (using the Wong-Baker FACES
pain scale), bleeding, continence and the time to return to work and social activities. Results: the average of
postoperative pain was 4-5. Approximately 20 patients referred mild pain, transient perineal pressure and
five cases reported fecal urgency during the two first weeks of postoperative period. All patients returned
to work and social activities between 7-15 days. Complications found were: bleeding: four cases, three of
them were managed medically and one required reoperation; urinary retention: four cases; anal stenosis:
four cases, two of them with ulcers treated with surgery and the two others were managed with dilatations.
Conclusions: the performance of the procedure for prolapsing hemorrhoids with general anesthesia, spinal
or epidural is well described. This study suggests that using local anesthesia and conscious sedation for the
PPH equivalents results to using general or conductive anesthesia can be obtained, without additional risks
and costs.
Key words: procedure for prolapse and hemorrhoids, hemorrhoids, postoperative pain, anesthesia.
INTRODUCCIÓN
Aun cuando no resulta frecuente entre menores de 35 años,
Los plexos hemorroidales son considerados cojines de
se observa un aumento de la incidencia en mujeres emba-
tejido vascular y conectivo localizados en el canal anal, e
razadas y en postparto (11). Han sido muchos los factores
identificados como factores contributorios de la continencia
asociados que se han descrito en relación al desarrollo de la
anal. El término hemorroide deriva del griego haimorrhoi-
enfermedad hemorroidal, entre ellos: herencia, defectos ana-
des, que significa hemorragia (haima=sangre; rhoos= flu-
tómicos, nutrición, ocupación, cambios endocrinos, drogas,
jo), pero no se puede aplicar exactamente a todos los casos,
infección, embarazos, tos, vómito, estreñimiento, síndrome
ya que muchas de ellas no llegan a sangrar (1-4). Una exten-
diarreico agudo, colon irritable y estrés, siendo estos dos úl-
sión de este concepto es que las hemorroides son dilatacio-
timos los más destacados en cuanto a frecuencia por el estilo
nes venosas, según estudios realizados por Stanley y col.,
de vida que se lleva hoy en día (12).
quienes demostraron que hay comunicación arteriovenosa
Las hemorroides de acuerdo a su localización se clasi-
en la mucosa anal y señalaron que este tejido podría ser un
fican en: 1) hemorroides externas, localizadas por debajo
“cuerpo cavernoso del recto”, siendo esta observación apoya-
de la línea dentada y cubiertas por epitelio escamoso; 2)
da clínicamente por el flujo de sangre arterial roja brillante
hemorroides internas, localizadas por arriba de la línea
que se observa durante las operaciones (1-5). Las estructuras
dentada, y cubiertas con epitelio de transición y columnar,
vasculares venosas se encuentran en todas las personas y se
estas a su vez se pueden presentar en cuatro grados (grado
considera el término de enfermedad hemorroidal o hemo-
I, se protruye en el canal anal pero no se prolapsa; grado II,
rroides cuando síntomas como sangrado, prolapso, descarga
se prolapsa pero se reduce espontáneamente; grado III, se
o prurito están presentes como consecuencia de un estado
prolapsa y requiere reducción manual, y grado IV, prolapso
de hipertrofia de estos “cojines vasculares” (3)(7).
irreducible); 3) hemorroides mixtas, se encuentran presentes
La prevalencia de la enfermedad hemorroidal no está
elementos de las externas y las internas (1-13).
precisada, pero datos reportados por Johanson en 2002 la
La trombosis aguda de las hemorroides es una de las
mencionan como una de las patologías anorectales más
condiciones perianales más comunes que requieren hos-
comunes en la población norteamericana, afectando más
pitalización, causando importante morbilidad y ausencia
de 15 millones de personas anualmente. El rango anual de
laboral. Aunque esta patología puede ser manejada de
visitas oficiales al médico es de 12 por cada 1.000 pacientes
manera conservadora en algunos casos, la resolución no
y de ellos aproximadamente una tercera parte, con síntomas
quirúrgica usualmente conlleva a una estancia hospitalaria
hemorroidales, son los que piden ayuda médica (8, 9, 10). La
prolongada y en ocasiones a discapacidad. Por otra parte, la
frecuencia de hospitalización varía según el grupo etáreo,
escisión quirúrgica para hemorroides agudas trombosadas
alcanzando mayores cifras en individuos entre 45 y 65 años.
ha demostrado ser una técnica segura y efectiva, con una
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pronta resolución de los síntomas y baja incidencia de recu-
con la hemorroidectomía convencional (40-43). Luego de
rrencia (14-18). La hemorroidectomía convencional involucra
estas grandes publicaciones siguieron algunos otros estudios
la escisión de los cojines hemorroidales y es generalmente
prospectivos, retrospectivos (44-47), randomizados (48-53) e
exclusiva de las de tercer y cuarto grado. Esta técnica es muy
incluso un meta-análisis (53) con reportes favorables para el
efectiva, sin embargo, se acompaña de una alta incidencia
uso de esta innovadora técnica. Sin embargo, también exis-
de complicaciones, como retención urinaria, hemorragia y
ten algunos estudios con resultados negativos en relación
dolor intenso (19-23).
con el PPH, que destacan complicaciones, así como ausencia
Para la década de los 90, las dos principales técnicas
de ventajas sobre la cirugía convencional (53-60). Casos de
operatorias reservadas para el tratamiento de las hemorroi-
sepsis de punto de partida pélvica así como perforación rec-
des grado III y IV eran la abierta (Milligan-Morgan) (24) y
tal y lesiones del esfínter anal han sido reportados (60-62).
la cerrada (Ferguson) (25), ambas con baja tasa de compli-
Singer y col. (63) publicaron en 2002 la primera experiencia
caciones y excelentes resultados en términos de alivio de
en los Estados Unidos utilizando esta técnica, demostrando
síntomas, pero el dolor severo sigue siendo un problema que
que el PPH es un procedimiento seguro, efectivo y que puede
enfrentan los cirujanos en el periodo postoperatorio, dado
ser realizado de manera ambulatoria con anestesia local o
por la remoción del inervado anodermo distal a la línea
regional.
dentada y de la piel perianal. A lo largo de los años se han
El propósito de este estudio es reportar la experiencia
descrito muchas modificaciones de la técnica original de
personal utilizando la técnica del PPH como un procedi-
escisión de las hemorroides en la incansable búsqueda por
miento que puede ser efectuado de manera ambulatoria en
optimizar resultados, especialmente reducir el sufrimiento
pacientes seleccionados, a bajo costo y con alta efectividad.
del paciente debido al dolor postoperatorio (26-35). La hemorroidectomía abierta desarrollada por Milligan-Morgan es la
MATERIALES Y MÉTODOS
técnica más ampliamente practicada alrededor del mundo
Se realizó un estudio prospectivo de 155 casos consecu-
y actualmente aún es considerada por muchos cirujanos
tivos desde marzo de 2002 hasta septiembre de 2008 en una
como la alternativa quirúrgica estándar para el manejo de la
sola institución. Ambos sexos fueron incluidos (hombres:
enfermedad hemorroidal (36). En los últimos años, un nuevo
55, mujeres: 100). La edad promedio fue de 47 años (tabla 1).
debate surgió en relación a la resolución quirúrgica de la
El PPH se llevó a cabo en aquellos pacientes con diagnóstico
patología hemorroidal con la introducción de la nueva técni-
de hemorroides grado III o IV sin otras patologías anorecta-
ca de engrapado circular para las hemorroides prolapsadas.
les concomitantes o componente hemorroidal externo.
El procedimiento para hemorroides prolapsadas (PPH)
fue inicialmente adaptado para la autosuturadora circular
Tabla 1. Demográficos.
endoanal por Allegra en 1990 (37), posteriormente por Pes-
Hombres
catori y col. (38), y en una serie más larga por Longo en
55
1998 (39), quien propuso el alivio de los síntomas sin afectar
%
Mujeres
%
Total
35.5
100
64.5
155
Edad promedio 47 años
las funciones, mediante la interrupción del flujo sanguíneo
hacia las hemorroides creando una escisión circunferencial
Técnica operatoria: ninguno de los pacientes recibió pre-
de la mucosa y la submucosa, en vez de las hemorroides
paración del colón previa a la cirugía. No se administraron
propiamente dichas.
antibióticos preoperatorios. Todos los casos se realizaron de
Más de 50.000 hemorroidectomías usando la técnica de
manera ambulatoria bajo anestesia local mediante bloqueo
engrapado circular fueron realizadas en Europa y Asia antes
del nervio pudendo con sedación consciente intravenosa
de que los tres más grandes estudios randomizados fueran
suplementaria. Los pacientes fueron colocados en posición
publicados, los cuales demostraron una importante reduc-
de “navaja sevillana”. Luego de la administración endoveno-
ción del tiempo operatorio y del dolor, así como más rápida
sa de midazolam (dosis a criterio del anestesiólogo), el área
cicatrización y egreso, traducido en más pronto retorno a las
perianal fue preparada e infiltrada primero superficialmente
actividades laborales y de la vida diaria, además de similares
en la piel perianal y luego profundamente en el plano sub-
resultados en cuanto a la eficacia a corto plazo comparada
mucosa hacia los cuatro cuadrantes, utilizando la misma
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PRECISIÓN DIAGNÓSTICA DE LA ANGIOTOMOGRAFÍA CORONARIA DE 64 CORTES EN LA EVALUACIÓN DE PACIENTES SINTOMÁTICOS
mezcla que para el bloqueo del nervio pudendo con bupiva-
da verificando la posición proximal a la línea dentada y la
caína al 0.5% (20 cc) + lidocaína al 1% (10 cc) + solución al
inclusión circunferencial de la mucosa rectal. (figura 4).
0.9% (10 cc) + hialuronidasa + epinefrina (figuras 1 y 2.).
Una vez cerrada se procedió a esperar un periodo de un
Luego de masajear firmemente la región infiltrada para
minuto para contribuir con la hemostasia de los tejidos. En
una mejor distribución de los anestésicos, se realizó el tacto
el caso de pacientes femeninas, se realizó un tacto vaginal
y la dilatación anal digital tras previa lubricación. El dila-
para asegurar la indemnidad de la pared vaginal posterior.
tador circular y el obturador fueron insertados en el recto.
Posteriormente, se procedió a la realización “disparo” de la
Figura 1. Infiltración de la piel perianal.
Figura 3. Bloqueo del nervio pudendo.
Figura 2. Bloqueo del nervio pudendo.
Figura 4. Autosuturadora colocada en el recto
Una vez removido el obturador, se procedió a la colocación
máquina para la obtención del corte de los tejidos. Nueva-
del anoscopio semicircular para la realización de la sutura
mente se mantuvo por un minuto la máquina cerrada para
en jareta con nylon 2-0, conteniendo mucosa y submucosa
facilitar la hemostasia. En este momento la grapadora fue
a unos 4-5 centímetros proximal a la línea dentada. Una vez
abierta y removida del recto. Se colocó el anoscopio semicir-
completa la sutura, se traccionó gentilmente con la finali-
cular para la inspección de todos los cuadrantes y se verificó
dad de acercar la mucosa redundante hacia la luz del recto
la integridad de la línea de sutura y la hemostasia. En caso
(figura 3). Seguidamente, la autosuturadora (The Proxima-
de evidenciar sangrado, se colocaron puntos hemostáticos
te® HCS Hemorrhoidal Circular Stapler de Ethicon Endo-
en “x”, separados de vicryl 3-0 (figura 5).
Surgery, Inc.) fue abierta e insertada a través de la sutura
El anillo de tejido obtenido en la máquina suturadora fue
en jareta hacia dentro del recto. Los extremos de las suturas
removido e inspeccionado por los cirujanos, posteriormente
fueron traccionados a través de los canales laterales de la
fue enviado para análisis patológico (figura 6).
autosuturadora con la ayuda del gancho para tales fines.
El procedimiento fue realizado en cirugía ambulatoria,
Un nudo aéreo fue realizado con la finalidad de ser usado
siendo egresados a las cuatro horas del postoperatorio. Todos
para traccionar los tejidos; la grapadora circular fue cerra-
los pacientes fueron evaluados al séptimo día del postopeRevista Médica Sanitas
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ratorio, luego, a las tres semanas, a los dos meses y a los
dos cirujanos. Todas las cirugías iniciadas fueron culmina-
12 meses, para evaluar el grado de dolor postoperatorio,
das de manera satisfactoria. No se presentaron complicacio-
sangrado, continencia y tiempo de retorno al trabajo y las
nes mayores. La mayoría de los pacientes (80-90%) ameritó
actividades sociales.
reforzamiento con Vicryl® 4-0 o 5-0 en la línea de sutura
por sangrado. Del total de los pacientes intervenidos, cuatro
presentaron sangrado postoperatorio, de ellos tres se manejaron médicamente y uno tuvo que ser reintervenido. Cuatro
pacientes presentaron retención urinaria, lo cual ameritó
cateterización vesical. Se presentaron un total de cuatro
casos de estenosis, dos de ellos con úlceras postoperatorias
tratadas quirúrgicamente y dos manejados con dilataciones.
La evaluación del dolor en cada paciente se realizó mediante
la escala analógica visual con un promedio de 4-5 (esquema
1). Aproximadamente 20 pacientes refirieron dolor modera-
Figura 5. Verificación de la línea de grapas.
do, presión perineal transitoria y cinco casos manifestaron
urgencia fecal en las dos primeras semanas de postoperatorio. Todos los pacientes se reincorporaron al trabajo y a las
actividades sociales entre los 7-15 días. Tanto la continencia
como la calidad de vida fueron evaluadas mediante preguntas directas realizadas por el cirujano tratante. Aproximadamente a las seis semanas de postoperatorio se visualizó,
mediante anoscopia, tejido de granulación en la línea de
sutura y a las 12 semanas se evidenció cicatrización completa. La mayoría de los pacientes se mostraron satisfechos con
el procedimiento y refirieron mejoría en la calidad de vida,
así como alivio de los síntomas.
Figura 6. Espécimen obtenido.
Cuidados postoperatorios: todos los pacientes fueron lle-
DISCUSIÓN
vados a la sala de recuperación donde permanecieron en
Con base en los resultados obtenidos en nuestro estudio,
observación. Fueron egresados a las cuatro horas del posto-
al igual que en los varios otros estudios, con muy similares
peratorio. Al momento del egreso, analgésicos combinados
resultados, podemos considerar que el procedimiento para
con opioides fueron indicados vía oral y se instruyeron todos
hemorroides prolapsadas (PPH) con anestesia local y seda-
los pacientes para realizar los baños de asiento con agua
ción consciente resulta ser una alternativa óptima para tener
tibia. Ablandadores de heces fueron recomendados como
presente en casos de hemorroides grado III o IV, demostrado
adyuvantes para facilitar evacuaciones. El seguimiento de
en la ausencia de heridas externas, menor tiempo quirúrgi-
estos pacientes se realizó al séptimo día del postoperatorio,
co y el mínimo dolor postoperatorio. Nuestros resultados,
luego, a las tres semanas, a los dos meses y a los 12 meses,
si bien no son los primeros en reportar esta modalidad
para evaluar el grado de dolor postoperatorio, el sangrado,
quirúrgica, comparten numerosas ventajas con la literatura
la continencia y el tiempo de retorno al trabajo y las activi-
internacional, como lo es el caso de la publicación realizada
dades sociales.
por Esser y Khubchandani (40), Arnaud et al. (45), y la experiencia reportada por Singer et al. (63), en 2002. Aun cuando
RESULTADOS
las metodologías varían según los autores, incluso cada uno
155 casos consecutivos de hemorroides grado III y IV
aplica ciertas variaciones de la técnica quirúrgica, en general
fueron operados utilizando la técnica de PPH desde marzo
el desarrollo de los estudios y las conclusiones mantienen un
de 2002 hasta septiembre de 2008 en una sola institución por
patrón similar. El grupo de pacientes manejado en nuestro
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Sangrado 4
3 manejados médicamente
1 reintervenido quirúrgicamente
Retención urinaria 4
4 manejados con cateterización vesical
Estenosis 4
2 con úlceras postoperatorias
2 manejados con dilataciones
2 reintervenidos quirúrgicamente
Dolor postoperatorio promedio 4 - 5
Reintegro a las actividades laborales y sociales 7 - 15 días post-operatorio
Esquema 1. Complicaciones postoperatorias.
estudio es mayor en comparación con los reportados en las
grado pudiese considerarse rutina en esta cirugía y no una
publicaciones similares realizadas por Esser y Khubchan-
complicación. En nuestro reporte entre un 80-90% ameritó
dani (40), Arnaud et al. (45), y Singer et al. (63), quienes
reforzamiento con Vicryl®. Respecto a este dato podríamos
estudiaron 70, 140 y 68 pacientes respectivamente. A pesar
opinar, de manera arriesgada, que una forma de mejorar la
de eso la tasa de complicaciones no fue mayor. El promedio
hemostasia inherente a la máquina suturadora pudiese ser
de egreso hospitalario fue de cuatro horas en la totalidad de
considerando futuras modificaciones del equipo actualmen-
nuestro pacientes, mientras que hubo una gran variación
te disponible.
en comparación con el trabajo publicado por Singer, en el
El costo de la suturadora ha sido evaluado por algunos
que más del 95% de los pacientes de un centro y 10% de
autores (43), sin embargo, el ahorro en tiempo quirúrgico
los pacientes del otro hospital involucrado en el estudio
y hospitalario, así como en un más pronto retorno laboral,
requirieron permanencia de por lo menos 23 horas. La serie
pueden ser factores a considerar (41, 43, 44-54, 63, 34). Sin
reportada por Esser y Khubchandani fue similar a la nuestra,
lugar a dudas, durante el desarrollo de nuestro proyecto, la
aunque menor (dos horas postoperatorio). Como parte de
técnica empleada disminuyó costos, ya que la anestesia local
nuestra rutina quirúrgica el espécimen obtenido se envía
con sedación resulta menos costosa que la anestesia general,
a análisis patológico, pero, en contraste con la mayoría de
además se reduce la morbilidad postoperatoria y las posibili-
los estudios previos (40, 49, 53, 56, 63), nuestros reportes
dades de requerir hospitalización. Resultados similares a los
patológicos no describen la presencia o ausencia de fibras
obtenidos por Esser y Khubchandani (40).
musculares lisas en la pieza, siendo este dato de importancia
En la actualidad, existe suficiente soporte en la literatura
clínica debido a que puede predisponer al desarrollo de áreas
internacional reportada tanto en Europa como en los Estados
de estructura (45), así como puede conducir a la presencia de
Unidos de América para considerar de manera responsable
dolor crónico e incluso urgencia fecal (50).
al PPH como una técnica efectiva y segura en manos de
Del total de nuestros pacientes, cuatro presentaron san-
cirujanos certificados y con experiencia en este tipo de pro-
grado postoperatorio y solo uno de ellos debió ser llevado
cedimiento, siguiendo una adecuada selección de pacientes
nuevamente a quirófano. Similar reporte tuvo la serie de
con enfermedad hemorroidal.
Esser y Khubchandani, aunque con menos de la mitad de
pacientes en comparación a los manejados por nosotros.
CONCLUSIÓN
Como lo mencionó Singer en su trabajo, una gran mayoría
El procedimiento para hemorroides prolapsadas (PPH)
de pacientes (90%) requiere reforzamiento de la línea de
es una técnica que ha demostrado ser un alternativa óptima,
sutura en el momento de la cirugía, mostrando que el san-
incluso con marcadas ventajas sobre la técnica quirúrgica
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convencional en el tratamiento de la enfermedad hemorroi-
suplementaria, lo cual convierte este procedimiento –que se
dal de grado III y IV. Las características de superioridad de
caracterizó por décadas por el gran dolor postoperatorio– en
esta técnica pueden verse reforzadas con la implementación
uno seguro, efectivo, sencillo y de bajo costo. Estudios pros-
de alternativas anestésicas más sencillas y con menor morbi-
pectivos en los que se compare este método con la técnica
lidad, como lo es la anestesia local con sedación consciente
convencional aún no han sido descritos en nuestro país.
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Volumen 13 • No. 1 • Enero - Marzo de 2010
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Revista Médica Sanitas
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