docA/A D - Comarca de los Monegros
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Demanda Transcripción
A/A D - Comarca de los Monegros
SOLICITUD DE PRESTACIÓN ECONÓMICA EN EL ÁMBITO DE LA ACCIÓN SOCIAL (Regulado por el Reglamento publicado en el B.O.P. de Huesca nº 134, de 15 de julio de 2004) 1. DATOS DEL SOLICITANTE N.I.F: Nº Expediente: ________________ Nombre Apellidos Dirección: Calle Nº y piso Teléfono Fecha de nacimiento N.I.F. del cónyuge Nombre NOMBRE Municipio Apellidos 2. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL N.I.F: C.P. GUARDADOR/A DE HECHO Apellidos Dirección: Calle Nº y piso C.P. Teléfono Fecha de nacimiento Municipio Parentesco (con el solicitante, en su caso) 3. DATOS DE LA AYUDA CONCEPTO DE LA AYUDA CANTIDAD ----------------------------------------------------- -------------------------------------- ----------------------------------------------------- -------------------------------------- ----------------------------------------------------- -------------------------------------- 4. DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR Fotocopia DNI miembros unidad de convivencia Tarjeta Sanitaria del usuario Libro de Familia Certificado de empadronamiento y convivencia, teniendo residencia efectiva en alguno de los municipios de la Comarca Justificante ingresos actualizados del solicitante Justificante ingresos resto unidad de convivencia (pensiones, nóminas, IRPF, prestación por desempleo….) Declaración jurada de los ingresos y bienes que posean, según modelo adjunto. Otros ______________________________________________________________ Asimismo, declaro que todos los datos y documentos aportados junto a esta solicitud son ciertos y quedo enterado de comunicar a la Comarca Los Monegros cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo y autorizo a que se realicen consultas en los ficheros públicos para acreditarlos, incluidos los de la Delegación de Hacienda, Agencia Estatal de la Administración Tributaria y Tesorería de la Seguridad Social. _____________________, a _____ de _____________ de _______ EL/LA INTERESADO/A EL REPRESENTANTE LEGAL/ GUARDADOR/A DE HECHO SR. PRESIDENTE COMARCA DE LOS MONEGROS De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos Personales, Vd. da su consentimiento para el tratamiento de los datos personales aportados a través de su petición. Estos serán incorporados al fichero de la Comarca Los Monegros. Sus datos serán utilizados para el objeto de la solicitud presentada. Le informamos que podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición establecidos en dicha Ley a través de carta certificada, adjuntando fotocopia de su DNI / Pasaporte, en la siguiente dirección: Comarca Los Monegros. Avda. Fraga, s/n Sariñena (Huesca). Avda. Fraga, s/n [email protected] 22200 Sariñena (Huesca) www.losmonegros.com Tel.: 974 570 090 Fax.: 974 570 860 INFORME SOCIAL ASUNTO ___________________________________ 1. DATOS DEL SOLICITANTE N.I.F: NOMBRE Apellidos Dirección: Calle Nº y piso Teléfono Fecha de nacimiento C.P. Municipio 2. DATOS FAMILIARES: Vive acompañado □ SI □ NO D.N.I.: __________________ Fecha de Nacimiento: ___/_______________/_______ Sexo: _________ Estado Civil: ________________ Estudios: ________________________ Provincia de Nacimiento: __________________ País de Nacimiento: ___________ Nacionalidad: _____________________ Minusvalía / enfermedad __________________ Dependencia:____ ____________ Nº Seg. Sl. _______________________ NOMBRE ____________________ Ingresos Anuales: _______________ € Ocupación: _____________________________ D.N.I.: _________________ Fecha de Nacimiento: ___/_______________/_______ Sexo: _________ Estado Civil: __________________ Estudios: ________________________ Provincia de Nacimiento: __________________ País de Nacimiento: ____________ Nacionalidad: _____________________ Minusvalía / enfermedad __________________ Dependencia:____ ____________ Nº Seg. Sl. _______________________ 2.-NOMBRE ________________________ Ingresos Anuales: ________________ € Ocupación: _____________________________ D.N.I.: ___________________ Fecha de Nacimiento: ___/_______________/_______ Sexo: _________ Estado Civil: __________________ Estudios: ________________________ Provincia de Nacimiento: __________________ País de Nacimiento: ____________ Nacionalidad: _____________________ Minusvalía / enfermedad __________________ Dependencia:____ ____________ Nº Seg. Sl. _______________________ 3.-NOMBRE _________________________ Ocupación: _____________________________ [email protected] www.losmonegros.com Ingresos Anuales: ________________ € Avda. Fraga, s/n 22200 Sariñena (Huesca) Tel.: 974 570 090 Fax.: 974 570 860 D.N.I.: ___________________ Fecha de Nacimiento: ___/_______________/_______ Sexo: _________ Estado Civil: __________________ Estudios: ________________________ Provincia de Nacimiento: __________________ País de Nacimiento: ____________ Nacionalidad: _____________________ Minusvalía / enfermedad __________________ Dependencia:______ ____________ Nº Seg. Sl. _______________________ Ocupación: _____________________________ Ingresos Anuales: ________________ € 4.-NOMBRE ______________________ D.N.I.: ___________________ 5.-NOMBRE ________________________ Fecha de Nacimiento: ___/_______________/_______ Sexo: _________ Estado Civil: __________________ Estudios: ________________________ Provincia de Nacimiento: __________________ País de Nacimiento: ____________ Nacionalidad: _____________________ Minusvalía / enfermedad __________________ Dependencia:_________________ Nº Seg. Sl. _______________________ Ingresos Anuales: ________________ € Ocupación: _____________________________ D.N.I.: ___________________ Fecha de Nacimiento: ___/_______________/_______ Sexo: _________ Estado Civil: __________________ Estudios: ________________________ Provincia de Nacimiento: __________________ País de Nacimiento: ____________ Nacionalidad: _____________________ Minusvalía / enfermedad __________________ Dependencia: _________________ Nº Seg. Sl. _______________________ 6.-NOMBRE __________________________ Ingresos Anuales: ________________ € Ocupación: _____________________________ 4. DATOS LABORALES Y ECONÓMICOS Profesión:____________________________ Nª Seguridad Social: ______________________ Ingresos: ____________________________ Paro Laboral: SI NO Tiempo: ____________ Pensión de: ______________________ Otras pensiones: ___________________ Otra Asistencia Médica: _____________ Otros ingresos: Importe: ________________€ / año. 5. CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA 5.1 UBICACIÓN □ Zona rural □ Céntrica 5.2 RÉGIMEN DE TENENCIA □ Propia □ Alquilada Coste mensual: ___________ [email protected] www.losmonegros.com □ Aislada □ Cedida en uso □ Acogido □ Otro___________ Avda. Fraga, s/n 22200 Sariñena (Huesca) Tel.: 974 570 090 Fax.: 974 570 860 5.3 BARRERAS ARQUITÉCTÓNICAS □ Dentro de la vivienda □ Fuera de la vivienda 5.4 EQUIPAMIENTO □ Electricidad □ Gas butano □ Inexistentes □ Gasoil □ Agua corriente □ Agua caliente □ Lavadora □ Frigorífico □ Microondas □ Ducha □ Sólo WC □ Teléfono □ Calefacción _________ □ Otros datos: ____________________ 5.5 CONDICIONES HIGIÉNICAS Y DE HABITABILIDAD □ Buenas □ Aceptables □ Deficientes □ Malas □ Pésimas 5.6 DATOS COMPLEMENTARIOS (Equipamientos del barrio, Recursos existentes...) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 6.- VALORACIÓN TRABAJADOR SOCIAL 6.1 DIAGNÓSTICO SOCIAL ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ TRABAJADOR SOCIAL QUE EMITE EL INFORME __________________________________ FECHA DEL INFORME_______________________ FDO.: _____________________________ [email protected] www.losmonegros.com Avda. Fraga, s/n 22200 Sariñena (Huesca) Tel.: 974 570 090 Fax.: 974 570 860 DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS Y BIENES D./Dª _____________________________________________________________, vecino/a de ___________________ y con D.N.I. nº: _______________. DECLARA BAJO JURAMENTO: Que los ingresos y patrimonio del declarante y los de su cónyuge D./Dª _________________________________, con D.N.I. nº: ______________ son los siguientes: - INGRESOS ANUALES Procedentes del trabajo personal: ___________________ € / año Procedentes de pensiones, jubilaciones: ______________ € / año Procedentes de renta de bienes, valores, etc.: __________ € / año - PATRIMONIO (Nota: Se anotará en este apartado las características, dimensión y valor de venta de los bienes rústicos o urbano propiedad del declarante o de su cónyuge) ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Y para que así conste y a los efectos oportunos, firma la presente declaración jurada en _________________________, a _____ de _________________ de 20___. Fdo.:_________________________ (Firma del declarante) [email protected] www.losmonegros.com Avda. Fraga, s/n 22200 Sariñena (Huesca) Tel.: 974 570 090 Fax.: 974 570 860
