FICHA PRE-INSCRIPCION EC 2016.pages

HOJA DE INSCRIPCIÓN PARA EL SORTEO
ENGLISH CAMP 2016
Nº DE INSCRIPCIÓN
CHECK LIST (Los espacios en gris los rellenará la entidad organizadora.)
Ficha de inscripción rellenada con la autorización firmada.
Certificado de empadronamiento
FOTO
Foto tamaño carnet del niño/niña
Fotocopia de la tarjeta sanitaria
Correo electrónico vigente
INFORMACIÓN BÁSICA DEL HIJO/A
APELLIDOS:.................................................................................................................................
NOMBRE: ....................................................................................................................................
FECHA DE NACIMIENTO:…………………………….. D.N.I.: ....................................................
DIRECCIÓN: ................................................................................................................................
POBLACIÓN: ...............................................................................................................................
TELÉFONO FIJO............................................... ó MÓVIL (Madre):.........................................
ó MÓVIL (Padre):.........................................
CORREO ELECTRÓNICO: .........................................................................................................
DATOS DE HERMANOS SOLICITANTES PARA EL CAMPAMENTO
En caso de inscripción de hermano/a, fecha(s) de nacimiento y nombre(s). 1 ........................................................................................................................
2 ........................................................................................................................
3 ........................................................................................................................ AUTORIZACIÓN
Don/doña................................................................................con DNI.................................. autoriza a
su hijo/a.................................................................... a asistir a la actividad indicada del 18 julio al 29
de julio 2016, de acuerdo con las condiciones generales, las cuales acepta. Asimismo, certifica que
las condiciones físico-sanitarias de su hijo/a son aptas para el desarrollo de la actividad elegida.
En Tres Cantos, a.............. de.................................... de 2016
Firmado: padre:.................................
madre.................................... tutor.............................
AVISO LOPD
En cumplimiento de lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos Personales, le informamos
de que los datos personales de su hijo/a serán almacenados en un fichero, del que es responsable la
ASOCIACION GLOBAL VENTURES--SPAIN, con la finalidad de gestionar el registro de los participantes en el
English Day Camp. Si desea ejercer sus derechos de acceso, oposición, rectificación o
cancelación sobre
sus datos, diríjase a GLOBAL VENTURES, Sector Oficios 26 Bajo posterior, 28760 Tres Cantos (Madrid).
HOJA DE INSCRIPCIÓN PARA EL SORTEO
ENGLISH CAMP 2016
FICHA MÉDICA: NOMBRE y APELLIDOS de HIJO/A
1. ¿Tiene tu hijo/a algún tipo de alergia?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Frutos Secos
Leche/lactosa
Huevo
Legumbres
Pescado
Mariscos
Productos con Gluten/Trigo
Alguna fruta
Algún medicamento
Picaduras de insectos
Al Sol
Otro _______________
Si has contestado ‘’sí”, por favor explica
en la parte de abajo:
2. ¿Tiene tu hijo/a alguna enfermedad
importante?
4. Ha sufrido tu hijo/a alguna vez:
•
•
•
•
•
Diabetes
Convulsiones
Enfermedad cardiaca
Asma
Otro
6. ¿Tiene las vacunas al día?
Sí
No
7. Fecha de la última vacuna de tétano:
En caso de herida leve, autorizo al
English Day Camp a trasladar a mi hijo
por medios propios al Centro de Salud
de Tres Cantos si no contesto o no
puedo contestar a la llamada suya
informándomelo.
Sí
3. ¿Tiene tu hijo/a alguna limitación o
dificultad emocional, física, mental o de
comportamiento, la cual deberíamos
conocer para ayudarle mejor?
CONTACTO EN CASO DE URGENCIA DURANTE LA ACTIVIDAD
AVISAR A............................................................. TELÉFONO:………………………………..…… O AVISAR A………………………………………………………..TELÉFONO…………………………………….. No
HOJA DE PRE-INSCRIPCIÓN
ENGLISH CAMP 2015
DATOS SUPLEMENTARIOS
•
¿Participó en otros años en el English Day Camp del Ayuntamiento de Tres Cantos?
2010
•
2011
2012
2015
¿A qué colegio asistió durante el curso 2015 - 2016?: (Subrayar)
Aldebarán - Antonio Osuna -Ciudad de Columbia - Ciudad de Nejapa - Tierno Galván Gabriel García Márquez - Carmen Guarsch- Miguel de Cervantes - Carmen Iglesias
Ntra. Sra. de la Merced - King's College - Pinosierra – Humanitas
Otro:_________________________
•
Nivel de Inglés:
•
Talla de camiseta:
alto
medio
bajo