05-468 CC0240ES Medical Release Claims Center ES

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FOR INSURER
USE ONLY
MEDICAL RELEASE
This authorization, or photocopy thereof, will authorize you to give the Summit Claims
Center or its representative all information you have regarding my condition while under
your observation or treatment, including the history obtained, X-ray and physical
findings, diagnosis and prognosis.
Signature: ____________________________________ SSN: ______________________ Date: _____________
(Injured person)
Witness: ______________________________________ Date: _______________
FS 440.105
An injured employee or any other party making a claim under this chapter shall provide his or
her personal signature attesting that he or she has reviewed, understands and acknowledges the
following statement: Any person who, knowingly and with intent to injure, defraud, or deceive
any employer or employee, insurance company, or self-insured program, files a statement of
claim containing any false or misleading information commits insurance fraud, punishable as
provided in s. 817.234. If the injured employee or other party refuses to sign the document
attesting that he or she has reviewed, understands and acknowledges the statement, benefits or
payments under this chapter shall be suspended until such signature is obtained.
Complete this form and send it to:
Summit Claims Center
P.O. Box 2928
Lakeland, FL 33806-2928
1-800-282-7644 or (863) 665-6629
CC0240 E/S REV 9/05 (05-468)
PARA PERSONA
ASEGURADA
SOLAMENTE
AUTORIZACIÓN PARA LA DISEMINACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA
Esta autorización o fotocopia de la misma le autorizará a Ud. a darle al Summit Claims Center
o su representante toda la información que Ud. tenga relacionada a mi condición mientras esté
bajo su observación o tratamiento, incluyendo la historia obtenida, rayos-x y averiguaciones
físicas, diagnosis y prognosis.
Firma:
SSN:_____________________ Fecha: _____________
(persona lesionada)
(No. del Seguro Social)
Atestiguado: __________________________________ Fecha: _______________
(Firma del testigo)
FS 440.105
Un empleado lesionado o cualquier interesado haciendo un reclamo bajo esta sección, proveerá
su firma personal testificando que ha revisado, entiende y reconoce la siguiente declaración:
Cualquier persona que, a consciencia y con intento de perjudicar, defraudar, y decepcionar a
cualquier empleador o empleado, compañia de seguro, o programa autoasegurado, somete una
declaración de reclamo que contiene alguna falsedad o información engañosa, comete fraude de
aseguranza, punible como se provee en s. 817.234. Si el empleado lesionado u otro interesado
rehusa firmar el documento atestiguando que el/ella ha revisado, entiende y reconoce tal declaración, los beneficios o pagos bajo esta sección serán suspendidos hasta tanto tal firma haya sido
obtenida.
Complete Ud. esta forma y mandela a:
Summit Claims Center
P.O. Box 2928
Lakeland, FL 33806-2928
1-800-282-7644 or (863) 665-6629