Comunicación médica para Adultos autorizados

Comunicación médica para Adultos autorizados

Comunicación médica para ________________
(Nombre y apellido del niño en letra de imprenta)
Este formulario permite específicamente al personal de Sunrise Day Camp comunicarse directamente con el
equipo médico de su hijo para que reciba la atención correcta. También le permite a su hijo recibir la visita de
un voluntario de Sunrise durante su internación hospitalaria.
Por el presente, autorizo a los médicos, enfermeras, prestadores médicos, trabajadores sociales o especialistas
puericultores a comunicarse con el personal médico y la Directora de Sunrise Day Camp, o su designado, con respecto al
problema de salud, tratamiento y/o prognosis de mi hijo.
En caso de que mi hijo deba ser hospitalizado durante el año, autorizo además al personal médico y terapéutico
mencionado arriba a contactarse con la Directora de Sunrise Day Camp, o a su designado, para que mi hijo pueda
participar del programa “Sunshine from Sunrise” y recibir la visita de un representante de Sunrise Day Camp en el
hospital. Entiendo que el visitante de Sunrise Day Camp respetará y cumplirá con todos los requisitos de visita
establecidos por el hospital y su personal.
Mientras mi hijo participe en el campamento de Sunrise Day Camp y en los programas que ofrece Sunrise durante todo el
año, autorizo además al personal médico del campamento a discutir cualquier problema médico con la Directora de
Sunrise Day Camp, su designado o el consejero de mi hijo cuando el personal médico considere, a su entera discreción,
que dicha comunicación es en pos de los intereses de mi hijo.
Estas autorizaciones son válidas desde la fecha de su firma hasta el 1 de julio del siguiente año.
Firma del padre/tutor _________________________________
Fecha _______________
Adultos autorizados
Por favor, liste los nombres de las personas que retirarán a su hijo en su ausencia, ya sea en caso de
emergencia o fuera del horario habitual. Estas personas autorizadas deben ser mayores de 18 años y
presentar una identificación válida al momento de retirar a su hijo.
1.
Nombre y apellido ______________________________ Relación con el niño/niña ____________________
Género ______________
2.
Nombre y apellido ______________________________ Relación con el niño/niña ____________________
Género ______________
3.
Fecha de nacimiento_______________ Teléfono celular ________________
Fecha de nacimiento_______________ Teléfono celular ________________
Nombre y apellido ______________________________ Relación con el niño/niña ____________________
Género ______________
Fecha de nacimiento_______________ Teléfono celular ________________
Por favor, complete y envíe los formularios firmados a:
Sunrise Day Camp - Long Island
Atención a: Camp Registrar
15 Neil Court
Oceanside, NY 11572
Fax: 516-634-4016
Teléfono: 516-634-4199
[email protected]