Una actualización sobre la desmineralización

Transcripción

Una actualización sobre la
desmineralización/remineralización
Mark E. Jensen, MS (máster), doctor en Cirugía Dental
Revisado por RV Faller, Procter & Gamble Co., Mason, OH, EE. UU.
Unidades de formación continua: 3 horas
Este curso de formación continua está dirigido a dentistas generales, higienistas y asistentes dentales. Este
curso fue uno de los primeros cursos disponibles en dentalcare.com. El curso se ha actualizado sin cambiar el
contenido original, que sigue siendo válido. La actualización incluye información acerca de nuevas tecnologías
emergentes para la detección y evaluación de la caries, así como nueva información sobre el enfoque basado
en las evidencias para la odontología en el área de la desmineralización y remineralización. Esto incluye
principalmente el uso de fluoruros, con información y recursos sobre cómo enfocar la odontología basada en las
evidencias para la práctica clínica. Este curso empieza con una perspectiva histórica sobre la caries como una
preocupación en la década de 1940 como un problema de salud pública importante, y llega hasta la práctica
clínica de la actualidad. . . desde la cura hasta la prevención. Los cambios recientes en el conocimiento de
los procesos de la caries en el esmalte y la raíz, se detallan mediante el tratamiento de la desmineralización/
remineralización. El curso se ha utilizado ampliamente por parte del personal clínico (asistentes dentales,
higienistas y dentistas en la práctica clínica), así como estudiantes de todo el mundo. No pretende ser
un curso de cariología completa, sino más bien una introducción a los conceptos de la desmineralización
y remineralización y cómo se pueden incorporar en la práctica clínica. Una vez finalizado el curso, los
participantes entenderán la continua necesidad del flúor en los retos constantes de la estructura dental, lesiones
secundarias y la caries radicular. Los participantes también apreciarán la necesidad de examinar la literatura y la
evidencia en la aplicación de las técnicas clínicas preventivas para la prevención de la caries.
Declaración de divulgación de conflictos de intereses
• El Dr. Jensen ha realizado trabajo de consultoría para P&G.
• Robert V. Faller es empleado a tiempo completo de P&G.
Información general
La desmineralización/remineralización empieza con una perspectiva histórica sobre la caries. La caries se
identificó como un problema importante de salud pública en la década de 1940. En ese momento, la caries
era el mayor motivo para rechazar a un recluta del alistamiento en el servicio militar en los Estados Unidos
durante la Segunda Guerra Mundial. Desde esa visión histórica, este curso llega hasta la práctica clínica en
la actualidad. . . desde la cura hasta la prevención.
Los cambios recientes en el conocimiento de los procesos de la caries en el esmalte y la raíz se detallan
mediante el tratamiento de la desmineralización/remineralización.
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Crest® Oral-B en dentalcare.es Unidades de formación continua, Revisado el 24 de enero de 2010
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En este curso se han incorporado los cambios en el enfoque utilizando una visión «odontológica basada en
le evidencia» de la desmineralización/remineralización.
Los participantes entenderán la continua necesidad del flúor en los retos constantes de la estructura dental,
lesiones secundarias y caries radicular; y apreciarán la necesidad de examinar la literatura y la evidencia en
la aplicación de las técnicas clínicas preventivas para la prevención de la caries.
Objetivos del aprendizaje
Una vez finalizado este curso, el profesional de la odontología será capaz de:
• Explicar el proceso de desmineralización/remineralización.
• Hablar sobre la función del calcio y el fosfato en el proceso de remineralización.
• Establecer dónde se presentarán primero las caries dentro de la estructura del esmalte.
• Comparar y contrastar las caries superficiales del esmalte y las radiculares.
• Comparar y contrastar el proceso de remineralización en los dientes permanentes y primarios.
• Hablar sobre los elementos esenciales en los exámenes clínicos para detectar (a) caries en el esmalte y
(b) caries radiculares superficiales
• Explicar el enfoque actual para evaluar la evidencia al contestar preguntas clínicas con relación a los
fluoruros y la prevención de las caries.
• Ofrecer una base científica fundamentada en la literatura para demostrar la efectividad de los productos
fluorados en la prevención de las caries dentales.
Contenidos del curso
Antecedentes
• Antecedentes
• Epidemiología de la caries y función del flúor
• Función de los fluoruros en los procesos de
desmineralización/remineraliación
• Examen microscópico de los procesos de
remineralización/desmineralización
• Superficies con riesgo de desarrollar caries
• Enfoques avanzados para la medida clínica de
la caries
• Radiografía digital
• DIAGNOdent
• DIFOTI
imágenes clínicas tomadas con el DIFOTI
• Fluorescencia cuantitativa inducida por luz (QLF)
• Aplicación/disponibilidad clínica
• Validación
• Resistencia eléctrica
• Evaluación de la evidencia de caries respecto
a los fluoruros: apoyo científico para las
decisiones clínicas
Revisión de Cochrane: Pastas de dientes
con flúor
Pacientes de ortodoncia
La siguiente revisión Cochrane de interés:
Geles con flúor
La revisión final Cochrane: Enjuagues
bucales con flúor
• Resumen
• Prueba del curso
• Bibliografía
• Acerca de los autores
Hace más de 40 años, la JDHA (Asociación de
Higienistas Dentales de Japón) incluyó esta cita
de L. S. Fosdick, «Es muy posible que en un
futuro no muy lejano se logre el control de la
masa de la caries, pero hasta ese momento, cada
dentista e higienista dental debe familiarizarse
con el mecanismo fundamental del proceso de
la caries, y pasar esta información al paciente,
junto con los métodos de control adecuados».
Tomamos las palabras del Dr. Fosdick y
cambiamos el tratamiento de la caries dental
desde una preocupación personal a una
nacional. . . desarrollando escalas de sensibilidad
para la medida de la caries dental.
La principal razón para rechazar a los reclutas
de su alistamiento en la Segunda Guerra
Recluta rechazado por su
deficiente salud bucal
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Mundial fue la mala salud oral. Vimos una
preocupación personal que luego se convirtió
en una preocupación social y, finalmente, en
una preocupación importante para la seguridad
nacional.
Desde la fluoración del agua hasta nuestras
recomendaciones profesionales de un producto
de venta sin receta, el flúor toca diariamente
las vidas de nuestros pacientes. A diferencia de
las preocupaciones de las décadas de 1940 y
1950, donde la atención se centraba en la CURA,
actualmente, nuestra atención se centra en la
PREVENCIÓN.
Estudio del NIDE (NHANES III)
comentarios con usted, espero que deje a un
lado los pensamientos prácticos sobre el papel
que el flúor puede tener en su práctica y sea
capaz de acceder a una gran cantidad de datos
que apoyen sus decisiones en la práctica, un
tema que más o menos hemos dado por sentado
en parte debido al . . .
Epidemiología de la caries y la función
del flúor
Flúor
Hoy en día, afrontamos un conjunto diferente
de preguntas de los pacientes; mientras el
flúor se sigue considerando un descubrimiento
fenomenal, la mayoría de los pacientes dan los
beneficios por sentados. Ya no nos preguntan,
«¿CUÁNDO voy a recibir mi tratamiento con
flúor?», sino que hemos de hacer frente a
preguntas más complejas como «¿Quién debe
recibir flúor, cuánto y en qué medida . . . afecta
el flúor a los dientes permanentes?, ¿debemos
darle un tratamiento tópico con flúor a un niño
sin caries?, y ¿qué hacemos cuando vemos
una caries rampante?» Los datos objetivos
sobre los que basar estas decisiones se han
vuelto cada vez más importantes en la práctica
odontológica de hoy en día. Se han añadido
a este curso algunos antecedentes básicos
sobre la «odontología basada en evidencias»
y cómo se aplica a la desmineralización/
remineralización. ¿Cuál es la evidencia que
apoya su decisión clínica y cuál es la fuerza de
esa evidencia? Estas preguntas, además de las
anteriores, se formulan con mayor frecuencia
por estudiantes y profesionales por igual. En el
mundo en constante cambio que permite a los
pacientes y profesionales el acceso inmediato
a la información mediante Internet, debemos
estar preparados para hacer frente a estas
preguntas con apoyo científico. Al compartir estos
El estudio más reciente del NIDR (Instituto
Nacional de Investigación Dental, por sus siglas
en inglés), el NHANES III, refuerza lo que
hemos observado clínicamente durante años . . .
simplemente, los niños no tienen muchas caries
dentales. Estas estadísticas de 1994 indican que
el 55% de los niños de edades comprendidas
entre los 5 y 17 años no tiene caries.
El mensaje que hemos recibido es que
la caries es una enfermedad del pasado.
¿Qué sabemos sobre las nuevas estadísticas
sobre caries? Si examinamos el mismo estudio
del NIDR que informa del 45% de tasa de
caries, y extrapolamos esta tasa a los niños de
ocho años de ese estudio, seguiríamos viendo
aproximadamente 1.000 millones de lesiones en
un estado incipiente, con el potencial de formar
lesiones cariosas. Aunque los estudios nacionales
han demostrado un descenso general en los
niveles clínicamente detectables de caries en
los niños de los EE. UU., el informe del Cirujano
General de los EE. UU. en 2.000 confirmó que
la caries sigue siendo la primera enfermedad
en niños entre 5 y 17 años de edad. Entre este
grupo, la caries es 5 veces más prevalente que el
asma y 7 más veces más frecuente que la fiebre
del heno. ¿Hay necesidad de tratamiento con flúor
aquí?
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han marchado de casa, ¿tienen justificación papá y
mamá para usar una pasta de dientes no fluorada?
De nuevo, se estima que alrededor de los 50 años,
como mínimo la mitad de la población tendrá al
menos 1 lesión de caries en la superficie de la raíz.
¿Hay necesidad de tratamientos con flúor aquí?
Los cambios en la distribución de la caries son
importantes para entender y planificar los enfoques
preventivos para todos los grupos de edad en todo
el mundo. Los cambios en el tratamiento clínico
de los procesos de la caries y el énfasis en el
tratamiento temprano significan que no tenemos
suficientes estimaciones para los tratamientos
quirúrgicos y no quirúrgicos. La comprensión de los
procesos de la caries, en términos de un continuo
dinámico de desmineralización y remineralización,
significa que los estudios epidemiológicos
cambiarán pronto a nivel de información y detección
de la caries. Es posible que la exploración visual
y táctil utilizando criterios diagnósticos tales como
los establecidos por Radicke2 ya no sea suficiente
para recoger los datos de la caries, a la luz de las
tecnologías cambiantes, para la detección temprana
y la necesidad de medir las lesiones cariosas no
cavitadas. Pitts et al.3 hablan sobre la epidemiología
de caries actual respecto al énfasis en los
estándares diagnósticos.
La saliva es el componente principal para la
protección de la caries y neutraliza los ácidos
formados por las bacterias de la placa. Además,
contribuye con la necesidad de calcio y fosfato
para evitar la desmineralización y permitir que se
produzca la remineralización. Muchos pacientes
están afectados por la reducción del flujo salival
o la pérdida de capacidad de tamponación
de la saliva. Aunque muchas enfermedades
sistémicas pueden ocasionar hiposalivación o
incluso xerostomía, la principal causa viene de los
medicamentos prescritos y de venta sin receta.
Se sabe que más de 400 medicamentos tienen
este efecto sobre el flujo salival. Muchos de
nuestros pacientes toman estos medicamentos
de forma diaria para el tratamiento de afecciones
crónicas como la hipertensión y la depresión.
Otros pueden usarlos de forma estacional para las
alergias. La importancia clínica real aquí es que el
equilibrio entre los procesos de remineralización
y desmineralización está en su mayoría alterado
y están en riesgo de desmineralización neta.
Estos pacientes necesitan ser reconocidos de
forma clara. Además de los dentífricos fluorados,
se deben proporcionar las medidas preventivas
Dental Caries Risks
Se ha publicado una amplia revisión de la
epidemiología1, que concluye que «la caries es
un problema mundial asociado con la placa, los
microorganismos y el consumo de hidratos de
carbono. La presencia de flúor en el ambiente
oral atenúa el proceso».
Examinando la caries secundaria. . . se estima que
aproximadamente el 50% de las restauraciones
con amalgama que necesitan sustitución, se
deben a las caries recurrentes. Lo ha escuchado
mil veces. . . «¡Tengo todos los dientes con
empastes, no hay espacio para más caries!»
Un empaste, tal y como lo conocemos, se puede
sustituir dos veces con éxito antes de que se
indique una restauración más permanente. ¿Hay
aquí una función para el tratamiento con flúor?
¿Y qué hay de la superficie de las raíces?
Supongamos que los niños han crecido ya y se
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adicionales y los consejos dietéticos necesarios
para la prevención de la caries.
Al examinar de las sobredentaduras en un
estudio desde 1973 a 1985, se vio una tasa
de caries del 6,5% en 254 sujetos. La placa se
queda retenida más fácilmente sobre la superficie
de los dientes cuando hay una sobredentadura
sobre estas superficies. Estas zonas también
son menos accesibles a la saliva y a los efectos
protectores de la cavidad oral. ¿Hay aquí alguna
función para los tratamientos con flúor?
Un área adicional de preocupación que requiere
la atención del tratamiento con flúor son los
pacientes oncológicos que reciben radioterapia
en la cabeza y en el cuello. Debido al impacto
de estos tratamientos en las velocidades del
flujo salival, puede ser necesario el tratamiento
intensivo con flúor.
Caries Process
Procesos de
la caries es la lesión en forma de mancha blanca,
caracterizada por un aspecto calcáreo blanco.
Si se examina, parece intacta.
La función del flúor
Para examinar la función de los fluoruros en el
proceso de la caries, necesitamos comprender
los conceptos de la desmineralización y
remineralización y cómo funcionan en la caries
de la corona y de la superficie radicular.
La capa superficial está intacta, pero debajo
de ella puede notarse la zona de esmalte
desmineralizado. Durante el proceso de
desmineralización, el calcio y el fosfato de los
dientes (esmalte y dentina) se pierden y pueden
precipitarse juntos en cualquier otro lugar del
diente o perderse en la boca a través de la placa
y la saliva.
En el proceso de remineralización, el calcio
y el fosfato se difunden dentro del diente
desde la saliva y/o el líquido de la placa y se
precipitan como material nuevo dentro de la
lesión cariosa temprana. La remineralización
es un enriquecimiento del tejido parcialmente
desmineralizado a través de la formación de
mineral depositado de nuevo. Este mineral que
se ha vuelto a depositar es el crecimiento normal
de los cristales en los cristales parcialmente
desmineralizados ya existentes, pero también
puede ser formación de nuevos cristales en el
interior de las regiones bajo la superficie del
esmalte o la dentina.
En el pasado, pensábamos que el proceso de las
caries era una disolución simple pero continua
del esmalte dental por parte de los ácidos de
origen bacteriano, empezando con la disolución
en la superficie del esmalte, y «erosionándola»
progresivamente. Hoy en día sabemos que la
evidencia clínica más temprana del proceso de
En el mundo del acceso instantáneo a la
información a través de Internet, se puede
examinar el proceso de la caries utilizando
páginas web como la del curso de la Universidad
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no quirúrgicos más conservadores y más eficaces.
Sin embargo, era evidente que las prácticas
actuales de diagnóstico no son adecuadas para
conseguir el siguiente nivel de tratamiento de la
caries en el que se identifiquen de forma precoz
las lesiones no cavitadas de modo que se puedan
tratar mediante métodos no quirúrgicos».
La conferencia también concluyó después de
un examen exhaustivo de la evidencia existente
en ese momento que «a pesar del optimismo
sobre el futuro, el jurado estaba decepcionado
acerca de la calidad general del conjunto de
datos clínicos que revisó. Demasiados estudios
utilizaron diseños débiles de investigación o eran
muy pequeños o estaban mal descritos y, por
tanto, tenían una validez cuestionable. Había una
clara impresión de que la investigación clínica
de la caries no tiene financiación suficiente
y está infravalorada. Además, la información
incompleta de la historia natural de la caries
dental, la incapacidad de identificar de forma
precisa las lesiones incipientes y/o las lesiones
que están progresando de forma activa, y la
ausencia de métodos objetivos de diagnóstico son
preocupantes».
Caries Process
de Michigan (http://www.dent.umich.edu/media/
research/loeschlabs/educaries.html) y la de la
Universidad de Illinois con el tratamiento de la
caries dental (cariología) en el nuevo milenio
(http://www.uic.edu/classes/peri/peri343). Ambas
ofrecen comentarios actualizados sobre el
proceso de la caries y lo que significa para el
enfoque clínico del tratamiento.
Los días 26-28 de marzo de 2001 el NIH celebró
una importante conferencia llamada «Diagnosis
and Management of Dental Caries Throughout
Life» (Diagnóstico y tratamiento de la caries
dental durante la vida), y se puede encontrar en
(http://odp.od.nih.gov/consensus/cons/115/115_
intro.htm) con archivos de vídeo (archivos
RealPlayer) del NIH de toda la conferencia
disponibles en los enlaces en la parte inferior
izquierda de la página. Algunos de nosotros
presenciamos la conferencia en vivo desde
nuestras oficinas, a medida que se desarrollaba.
La bibliografía de la conferencia la desarrolló la
Biblioteca Nacional de Medicina, y está disponible
en (http://www.nlm.nih.gov/pubs/cbm/dental_
caries.html). En las conclusiones consensuadas
se afirma. «Se han confirmado las prácticas
preventivas eficaces, tales como el uso de flúor,
productos sin azúcar y los selladores dentales,
y se deben recibir con aplausos los estudios
clínicos para identificar los enfoques quirúrgicos y
Las conclusiones de la Conferencia de Consenso
sobre la Gestión de la Caries del NIH de 2001
incluían los siguientes tratamientos preventivos
eficaces contra la cares:
1.“Flúor. Los datos de investigación sobre los
fluoruros en el agua y en los dentífricos
apoyan su eficacia. Los datos también
apoyan el uso de barnices fluorados. Para los
enjuagues y aplicaciones en gel, la evidencia
es prometedora pero no definitiva.
2. Clorhexidina. Para los barnices y geles,
los datos son prometedores. Los datos de
investigación que muestran la efectividad
de los enjuagues de clorhexidina son
insuficientes.
Calcio y fosfato en la remineralización
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3. Selladores. Los datos apoyan el uso de
selladores de fosas y fisuras.
4. Combinaciones. Las combinaciones
de clorhexidina, flúor y/o selladores son
indicativas de eficacia.
5. Antimicrobianos. Aunque Streptococus
mutans está reconocido como parte de la
patología de la caries y, por tanto, parece
razonable un enfoque antimicrobiológico,
los datos actuales no son adecuados para
apoyar los tratamientos antimicrobianos aparte
de la clorhexidina y los fluoruros, ambos,
con propiedades antibacterianas.
6. Estimuladores salivales. Aunque
hay indicadores de que el flujo salival
patológicamente bajo, como consecuencia
del síndrome de Sjögren o como efecto del
tratamiento de radioterapia de la cabeza/
cuello o los medicamentos xerostómicos, está
asociado con la caries, no hay evidencias de
que disminuir el flujo salival normal produzca
un resultado similar.
7. Modificación de la conducta. Muchas
intervenciones necesitan del cumplimiento
del paciente, y los datos actuales proporcionan
algún apoyo para la eficacia de intervenciones
conductuales basadas en la consulta».
Por definición, el calcio es un componente
necesario de la remineralización, ya sea a partir
de mineral previamente desmineralizado, líquido
de la placa, saliva o a partir de todas las fuentes.
El flúor desempeña un papel clave en este
proceso de mejora de la transformación a través
de las fases minerales, al mejorar el crecimiento
del cristal, acelerar el proceso de remineralización
e inhibir la desmineralización en las superficies de
los cristales.
El mineral nuevo formado será menos soluble
que el original y será similar a la fluoroapatita
o hidroxiapatita con mucho menos carbonato y
menos impurezas que el mineral original.
En resumen, tanto el calcio como el fosfato son
necesarios para la remineralización y ambos están
presentes en cantidades suficientes a partir de
fuentes endógenas, es decir, la saliva, para que
esto tenga lugar.
Examen microscópico del proceso de
Para comprender el concepto, podemos examinar
esta lesión que se ha preparado para su examen
microscópico. Es fácil observar la capa exterior,
la capa superficial, y la zona desmineralizada
interna, denominada lesión subsuperficial.
Finalmente, es importante tener en cuenta
que también hicieron la siguiente afirmación:
«En el desarrollo del tratamiento de la caries,
la odontología ha ido históricamente desde la
extracción a la restauración quirúrgica.
La identificación de las lesiones incipientes
de la caries y el tratamiento con métodos no
quirúrgicos, incluyendo la remineralización,
representan la próxima era en el cuidado
dental». Por tanto, estamos en una nueva era
de cuidado dental en la que la prevención de la
desmineralización y la remineralización eficaz han
ocupado el centro de atención.
El calcio y el fosfato se disuelven a partir de los
cristales en un ambiente complejo.
El concepto de un «pH crítico» es la situación
en la que tiene lugar esta pérdida neta.
Más tarde en aquel mismo año, en 2001,
se publicó otro consenso en el MMWR
(Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad,
por sus siglas en inglés) por parte de un grupo
de trabajo de los Centros de Control de las
Enfermedades de Estados Unidos, que examinó
los enfoques con flúor para la prevención de la
caries. Puede consultarlo en (http://www.cdc.gov/
mmwr/preview/mmwrhtml/rr5014a1.htm), y es
evidente por las recomendaciones de este grupo
de trabajo que el flúor es un enfoque eficaz para
la prevención de la caries en sus distintas formas.
Micrografía de luz polarizada (en agua) de una
lesión subsuperficial temprana del esmalte.
La zona azul es esmalte normal y la zona
superficial sobre la lesión. La zona marrón es
la lesión temprana.
(Imagen facilitada por: Dr. James Wefel)
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Anteriormente, se creía que era un valor fijo,
pero ahora se acepta que es más bien un valor
inversamente proporcional a las concentraciones
de calcio y fosfato en solución en el ambiente
localizado4. Larsen y Pierce5 desarrollaron un
programa informático para examinar la solubilidad
del esmalte. Se demostró que pequeños cambios
en el pH alrededor de 4 tienen un impacto
significativo en el potencial de desmineralización
del esmalte.
¿Qué ha ocurrido realmente? Los ácidos se
difunden a través de la sustancia interprismática
y viajan a lo largo del margen de los bastoncillos
a un área de menor contenido en flúor.
(Nota: las 10 micras externas de esmalte
contienen una concentración mayor de flúor).
Micrografía con luz polarizada (en agua) de una
lesión temprana del esmalte (aproximadamente
la mitad del espesor del esmalte) donde se
muestra el cuerpo de la lesión de color marrón,
con su frente de avance, y una zona superficial
azul en la zona superficial del esmalte, tal como
se muestra en el diagrama adjunto.
(Imagen proporcionada por el Dr. James Wefel)
A medida que avanza el proceso de
desmineralización, los bordes del cristal del
esmalte se desmineralizan,. . . es decir, el calcio
y el fosfato se disocian en la pequeña área
subsuperficial.
Este proceso da lugar al desarrollo de una lesión
incipiente (empieza entre 10 y 15 micras por
debajo de la superficie), que tiene una capa
superficial relativamente intacta que no se puede
penetrar con un explorador dental. Si el desafío
ácido continúa, se desmineralizarán mayores
cantidades de esmalte subsuperficial (o, tal y
como algunas veces se llama, se «descalcificará»)
y la lesión progresará de forma más profunda
dentro de la subsuperficie de la capa del esmalte.
Lesión temprana
El proceso de la caries es una situación dinámica
que tiene lugar con fluctuaciones sustanciales del
pH que tiene lugar en la biopelícula del diente.
Kidd y Fejerskov6 describen este proceso y su
histopatología e indican que la «eliminación
regular de la biopelícula, preferentemente con una
pasta dental que contenga flúor, retrasa o incluso
detiene el avance de la lesión». Los procesos
de desmineralización y remineralización pueden
producirse de forma simultánea o alternativa. Se ha
utilizado el microscopio electrónico de transmisión
de alta resolución para demostrar cómo son estos
7
cristales en las lesiones de las caries . De forma muy
sencilla en términos cristalográficos, la disolución
del cristal es la desmineralización, y la restauración
de los cristales parcialmente disueltos, crecimiento
de los cristales supervivientes y formación de
cristales nuevos dentro de la lesión cariosa es la
remineralización. Si avanza la desmineralización
neta, al final, la capa exterior del esmalte se ve
ampliamente minada, y el resultado clínico será un
área «pegajosa» o «suave» para el explorador junto
con la evidencia visual de la desmineralización.
Larsen y Bruun8 describen este proceso en
Cristales de esmalte parcialmente
desmineralizado
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del esmalte). Sin embargo, algunas superficies
tienden a tener mayor incidencia de formación
de lesiones en comparación con otras. Esta es
principalmente una función de una combinación
de la morfología y accesibilidad del diente para
la limpieza, con las fosas y fisuras a lo largo de
los puntos interproximales que experimentan las
mayores tasas de formación de la lesión.
Lesión avanzada
Superficies con riesgo de desarrollar
caries
Las lesiones del esmalte se clasifican de acuerdo
con la zona donde se localizan. Las lesiones de
las superficies lisas tienen lugar en las superficies
bucal, lingual e interproximal. Las lesiones en
fosa y en fisura tienen lugar en las fosas o en las
fisuras oclusivas del esmalte.
Remineralización
detalle en el capítulo de su libro de texto sobre
«Química de la caries y del flúor: mecanismos
de acción». Comentan la teoría que afirma que
cuando «. . . el flúor está presente en la fase
acuosa alrededor del diente, en la saliva y en el
líquido de la placa, la solubilidad del esmalte es
baja, lo que tiende a protegerlo de la disolución».
Los dientes primarios y los permanentes se ven
afectados del mismo modo.
Podemos imaginarnos los conceptos de
desmineralización y remineralización como una
ciencia relativamente nueva. Realmente, durante
años hemos tenido datos para apoyar este
concepto, pero no supimos cómo interpretarlos.
Por ejemplo, este estudio de Backer Dirks se
realizó en 1966 antes del uso generalizado
de los fluoruros. En este estudio se realizó un
seguimiento de 71 lesiones de mancha blanca
en niños de 8 años de edad durante 7 años.
La remineralización de la lesión superficial
tiene lugar cuando los iones de calcio y fosfato
disociados se recombinan para formar un cristal
incluso más fuerte. Esta reacción está favorecida
en presencia de flúor.
Por tanto, el flúor cambia el proceso de
remineralización al actuar como un catalizador
del crecimiento del mineral. La acción del flúor
acelera la reconstrucción del esmalte y puede
detener o incluso revertir la progresión de la caries
dental y, más importante, volver al esmalte más
resistente a la desmineralización ácida de lo que
era de forma original.
En la literatura está documentado que los procesos
de remineralización y desmineralización son
parecidos, independientemente de la superficie en
la que tienen lugar (fosas, fisuras y superficies lisas
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Lesión temprana de mancha blanca
en la superficie bucal del primer molar
permanente mandibular derecho.
Todas las lesiones manifiestas se restauraron.
Al final de los 7 años, los resultados fueron los
siguientes:
Junto con estas mismas líneas de observación,
hemos empezado de forma más reciente a
considerar todos los procesos de la caries y a
enfocar la enfermedad de forma diferente que en el
pasado. Desde hace mucho tiempo hemos sabido
que la caries es un proceso biológico complejo
que implica un agente infeccioso (bacterias
formadoras de ácido), el huésped o el paciente
y la dieta (hidratos de carbono fermentables). Si
la dieta es equilibrada de modo que los factores
protectores del huésped (saliva) y el flúor pueden
superar el desafío de los ácidos de las bacterias,
no se produce desmineralización neta. El consumo
con mayor frecuencia de alimentos acidogénicos
puede inclinar este equilibrio en la dirección de la
desmineralización. Se utilizó un modelo humano e
intraoral para la desmineralización/remineralización
para evaluar varios productos de aperitivo entre
las comidas. El estudio demostró que ciertos
alimentos pueden ocasionar una remineralización
neta, mientras que las comidas «acidogénicas»
9
pueden ocasionar la desmineralización . Duggal
10
et al. utilizaron un modelo humano ligeramente
diferente para examinar la frecuencia del consumo
de hidratos de carbono con y sin pasta de dientes
Lesión de mancha blanca del primer
molar permanente mandibular izquierdo
que fue parcialmente remineralizado y
que está estable sin actividad.
Segundo premolar mandibular
izquierdo que tiene una caries en
la superficie bucal que no pudo
ser remineralizada y necesitó
restauración. Observe la caries
adicional en la superficie distal que
es visible luego de la preparación.
10
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fluorada. Cuando se usaba una pasta de dientes
sin flúor y la frecuencia de consumo de hidratos de
carbono excedía de 3 veces al día, se producía una
desmineralización significativa. Cuando los sujetos
utilizaban una pasta de dientes con flúor, solamente
se veía desmineralización neta cuando el consumo
de hidratos de carbono excedía de 10 veces al día.
Este estudio pone de relieve la necesidad de que
todos los pacientes usen una pasta de dientes con
flúor para ayudar a equilibrar, prevenir y revertir los
procesos de la caries de forma diaria. Hicks et al.1113
han proporcionado una serie de tres partes sobre
los factores biológicos del proceso de la caries
respecto a la desmineralización y remineralización
y también destacan el papel de los bajos niveles de
flúor de forma diaria.
Caries de la superficie de la raíz
En este ejemplo, a un varón de 15 años de
edad se le retiró su aparato de ortodoncia y vino
directamente a la consulta del dentista general
presentándose como se muestra a continuación.
Esto ilustra un desequilibrio en los procesos de
desmineralización/remineralización en la medida de
desarrollar muchas lesiones manifiestas cavitadas
que no se pueden remineralizar. ¿Hay aquí una
necesidad de comprender el proceso de la caries
y evitar la desmineralización? ¿Podrían haberse
reconocido las lesiones en un estadio incipiente y
haberse revertido mediante la remineralización?
empieza apical a la unión del cemento con
el esmalte, y presenta unos pocos síntomas
clínicos.
Ahí parece haber una capa intacta y sana
de cemento que se disuelve con rapidez. Es
importante tener en cuenta que el esmalte es
aproximadamente mineral en un 88 % (por
volumen), mientras que la dentina es solamente
mineral en un 45 % (por volumen). De modo
que pueden imaginar el mayor potencial de
desmineralización de la superficie de la raíz en
relación con la superficie del esmalte.
La pregunta que han afrontado los investigadores
durante mucho tiempo fue: «Para empezar,
¿puede la superficie de la raíz remineralizarse ya
que solo es mineral en un 45 % (por volumen)?».
La respuesta es «por supuesto». . ., de hecho
se ha documentado que la superficie de la
raíz se puede remineralizar en un porcentaje
mineral superior de lo que estaba inicialmente.
(Un estudio: 67 % más de remineralización en
comparación con el placebo).
(Caso y foto cedido por: Dr. Neil Millikin)
¿Qué sabemos sobre la caries radicular?
Sabemos que la fase inicial necesita la recesión del
margen gingival, de modo que la superficie de la raíz
quede expuesta y en riesgo de desarrollar caries.
El tejido puede ser normal, pero retrocede por varios
motivos: abrasión (por ejemplo, en el cepillado
de los dientes), envejecimiento o afecciones
periodontales. Esto proporciona una superficie del
diente que previamente no se hallaba en riesgo.
La fase II de la caries radicular es similar a la de
la caries de corona. Normalmente, el proceso
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las lesiones, que se pueden detener antes de
que sean irreversibles y necesiten restauración.
Es incluso más apasionante considerar el
concepto de ser capaces de detectar las lesiones
de la caries en sus etapas muy tempranas y
tener medidas cuantitativas de su estado.
Por tanto, el objetivo es aplicar posteriormente el
tratamiento de «remineralización» para revertir
las lesiones mediante productos tales como las
pastas de dientes fluoradas, que tienen apoyo
documentado de su eficacia clínica, al tiempo
que se usan métodos de detección temprana
para valorar la progresión de nuestro tratamiento.
Se pueden hacer recomendaciones específicas
para los pacientes, o incluso para las lesiones
específicas, y controlar su eficacia mucho antes
de que fuese necesaria la intervención con una
restauración.
Respecto a la caries radicular, Leake14 examinó
807 referencias en un enfoque basado en la
evidencia. La exactitud de los sistemas de
diagnóstico se desconoce, pero el color de la
lesión tuvo poca validez. El uso de la «blandura»
para definir las lesiones activas se ha validado en
presencia de los microorganismos en la lesión.
Se ha propuesto que: «Para los pacientes con
edades a partir de los 30 años, la prevalencia
de la caries radicular es más o menos del 20
% al 22 % inferior que en una persona mayor.
La gravedad alcanza una lesión a la edad de
cincuenta, dos lesiones a la edad de sesenta y
más de tres lesiones a la edad de setenta y cinco
años o mayores. Se espera que alrededor de un
8 % de la población (probabilidad 1:11) tenga una
o más lesiones de caries radicular nuevas en un
año». Se encontró un apoyo consistente para el
uso de los fluoruros en la remineralización de la
caries radicular.
Enfoques avanzados para la medida clínica de la caries
Los métodos habituales de diagnóstico de la
caries en el pasado eran la combinación de
la exploración dental «visual/táctil» junto con
la radiografía convencional. Lentamente, la
transiluminación con fibra óptica se convirtió
en un complemento clínico regular para la
exploración de la caries en ámbito clínico.
En la última década, la fluorescencia láser para
las caries de fosa y fisura se ha convertido
en un instrumento clínico más común. La
transiluminación por fibra óptica ha avanzado
más con el uso del sistema DIFOTI. DIFOTI es
una marca registrada que se ha tomado a partir
de los términos en inglés «Digital Imaging FiberOptic Trans-Illumination» (imagen digital por
transiluminación con fibra óptica). Este sistema
ha estado disponible para su uso clínico durante
varios años. Otros métodos prometedores para
la detección de la caries incluyen la resistencia
eléctrica y la fluorescencia cuantitativa láser o
QLF. La radiografía convencional está dando
paso lentamente a varias formas de radiografía
digital, y algunos avances en la radiografía
cuantitativa digital pueden no estar muy lejos.
El simposio del tratamiento de la caries del
15
NIH citado anteriormente trató varios métodos
de detección temprana y medida de la caries,
pero la evidencia para la implantación de la
mayoría de ellos se quedó en algo menos que
convincente. Sin embargo, el concepto es clave
para realizar valoraciones clínicas tempranas de
Sensores CCD para radiografía
directa digital marcados como
tamaño número 2, tamaño número
1 y tamaño número 0.
Radiografía digital
En la práctica clínica se han utilizado con
frecuencia y durante muchos años varios
instrumentos de radiografía digital. Los diferentes
enfoques no se tratarán en este curso, pero se
habla de ellos en muchas publicaciones y foros
de «tecnología» en la práctica odontológica.
Un artículo de Parks y Williamson16 disponible en
formato electrónico en el Journal of Contemporary
Dental Practice revisa los enfoques radiográficos
actuales utilizando la radiografía digital. Cada
vez hay más publicaciones que demuestran la
superioridad de los sistemas de radiografía digital
12
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Los diferentes sistemas tienen varias funciones
del software para ver las radiografías digitales
tal y como se muestran aquí. La capacidad de
cambiar el contraste, colorear, pasar a negativo,
medir la densidad, las longitudes, y por otro lado,
ajustar una imagen para el diagnóstico mejora
enormemente la capacidad del médico para
conseguir información. El objetivo es hacer el
diagnóstico de la caries proximal en el estadio
más temprano, cuando se puede conseguir la
remineralización en lugar de la intervención
quirúrgica y la restauración.
La captura de pantalla 1 ilustra las radiografías
de la aleta de mordida, tomadas y visualizadas
utilizando el sistema Mediadent. Observe el
área rodeada en rojo que muestra las caries
interproximales del paciente. Debajo de
las radiogradías digitales, se muestran las
herramientas para el tratamiento de las imágenes.
La captura de pantalla 2 muestra una radiografía
digital de la aleta de mordida utilizando el sistema
Vipersoft. Las áreas resaltadas se marcaron
durante una conversación con el paciente. Las
barras de herramientas para el tratamiento de la
imagen se pueden ver en la parte izquierda y en
la parte superior de la imagen.
Sensores CCD para radiografía directa digital
marcados como tamaño número 2, tamaño
número 1 y tamaño número 0.
La captura de pantalla 3 ilustra una radiografía
digital periapical del sistema Schick para
radiografía digital. Los iconos para el tratamiento
de la imagen se pueden ver sobre la imagen.
sobre la película radiográfica convencional.
Uno de esos artículos17 presenta evidencias
de que las placas de fósforo mejoran de forma
significativa la precisión del diagnóstico de la
caries al tiempo que reducen la variabilidad
del observador. Jacobsen et al.18 compararon
recientemente cuatro sistemas radiográficos
digitales utilizando medidas histológicas para
relacionarlos con 4 médicos experimentados.
Se determinó que dos de los sistemas eran
más precisos que los otros dos para la medida
en profundidad de la caries. Se necesitan más
estudios de esta naturaleza para ayudar a guiar
a los profesionales clínicos en la selección del
método que desean utilizar en el diagnóstico de
la caries temprana en el ámbito clínico.
A continuación se muestra un ejemplo de una
radiografía digital de una aleta de mordida y del
sensor clínico para ilustrar la presencia de las
lesiones cariosas.
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Captura de pantalla 1
14
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proporcionar una lectura numérica. Aunque no
es una medida cuantitativa, indica de forma
fiable las áreas implicadas que normalmente
no se detectan de forma visual o mediante
radiografías. Varios estudios in vitro muestran
que la fiabilidad sigue siendo una preocupación,
pero el dispositivo se está convirtiendo en un
complemento habitual en la práctica clínica para
el diagnóstico y el seguimiento de las caries de
fosa y fisura.19
Para revisar la información adicional sobre el
tutorial clínico de KaVo y los antecedentes de
DIAGNOdent, entre en http://www.kavousa.com/
Default.aspx?navid=320801&oid=009&lid=Us&vkid=500019.
DIAGNOdent
El pequeño dispositivo láser portátil fabricado por
KaVo, llamado DIAGNOdent, se ha convertido en
un complemento en el diagnóstico clínico habitual
para la caries de fosas y fisuras durante la última
década. Se trata de una unidad pequeña y muy
portátil que se puede desplazar de forma sencilla
de un operatorio a otro durante las exploraciones
de los pacientes. Trabaja de una forma
relativamente simple mediante retroalimentación
para la emisión de fluorescencia por láser, para
15
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DIFOTI
La transluminación óptica se llevó a otro nivel con
un instrumento llamado DIFOTI para la detección
temprana del esmalte desmineralizado. Está
comercialmente disponible como un sistema de
Electro-Optical Sciences, Inc. para su uso clínico.
Schneiderman et al.20 publicaron los resultados
in vitro que muestran una mayor sensibilidad
que la radiografía de la aleta de mordida para
21
la caries temprana. Keem y Elbaum , utilizando
datos in vitro, concluyeron que, en comparación
con la radiografía, DAFOTI era superior en
que «no usaba radiación ionizante, no tenía
película, el diagnóstico era en tiempo real y tenía
mayor sensibilidad en la detección de lesiones
tempranas que no se ven mediante radiografías».
Young22 revisó el DIFOTI y el DIAGNOdent
respecto a sus usos clínicos y posibilidades en la
detección y el tratamiento temprano de la caries.
16
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Sistema de cámara Inspektor™ Pro QLF:
Caries interproximales
detectadas usando
DIFOTI
Este dispositivo usa luz azul para iluminar el diente.
Esto causa una fluorescencia del diente en verde
(llamada autofluorescencia). Las imágenes QLF
producidas muestran un contraste mayor entre el
tejido del diente sano y el desmineralizado como se
vio en las figuras del premolar extraído.
Caries oclusal
detectadas usando
DIFOTI
Imágenes clínicas tomadas con DIFOTI
Para ver vídeos cortos referentes a DIFOTI,
entre en http://www.difoti.com/difoti_video.htm.
Fluorescencia cuantitativa inducida por
la luz (QLF™)
Este sistema de detección de la caries utiliza
la fluorescencia de los dientes para registrar
imágenes que se pueden analizar para obtener
datos sobre: superficie de la lesión (en mm2),
profundidad de la lesión expresada en pérdida
porcentual de fluorescencia (DF en %), volumen
de la lesión (DQ en mm2 %) y actividad
bacteriana en términos de incremento porcentual
de fluorescencia roja (DR).
Premolar extraído
con mancha blanca
como se vio con luz
blanca.
El mismo premolar
visto con QLF.
17
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Además de la autofluorescencia verde, la luz azul
también puede generar fluorescencia roja que
se puede ver en la imagen siguiente. Se cree
que esta fluorescencia roja está ocasionada por
las porfirinas, que son el resultado de procesos
metabólicos de cepas específicas de bacterias.
Por tanto, la intensidad de la fluorescencia roja
parece que está relacionada con la actividad de
esas bacterias.
Para ver el vídeo, entre en el curso
de formación continua en línea y
haga clic en el enlace de la página
24 del curso.
Aplicación/disponibilidad clínica
El sistema de cámara Inspektor Pro QLF se ha
aprobado por la FDA y está disponible para los
profesionales de la odontología y la investigación
y los institutos educativos de los EE. UU.,
Europa y Australia. El dispositivo se diseñó
para utilizarse en un entorno clínico. La versión
básica ofrece imágenes y análisis de QLF a la
práctica odontológica. La versión de investigación
es compatible con el uso de la QLF para la
investigación básica y los ensayos clínicos.
La QLF clínica muestra
autofluorescencia verde en
las superficies bucales y
fluorescencia roja en las áreas
proximales.
Una característica poderosa de la QLF es la
capacidad de seguir las superficies de los
dientes en el tiempo (seguimiento longitudinal).
El software es compatible con la reposición
automática de vídeo, compatible con la
adquisición de imágenes de QLF comparables de
las mismas superficies a lo largo del tiempo.
Algunos ejemplos del uso de la pieza manual para
la toma de imágenes de varias superficies.
Orientaciones de la pieza manual de la QLF
cuando toma una imagen de varias superficies:
El software también puede analizar las imágenes
guardadas y, por tanto, proporcionar una
valoración objetiva de las áreas de preocupación
en el tiempo.
Las fotos mostradas en la página 18 (parte
superior) son imágenes de investigación que
muestran la remineralización de una lesión de
mancha blanca durante un periodo de tiempo de 9
meses.
Bucal inferior izquierda Bucal inferior frontal
Otro resultado típico de la QLF, tal como
se presenta en el software de la QLF, es la
superficie oclusal del segundo premolar superior
en diferentes momentos a intervalos de 3 meses.
Aquí, el sistema QLF muestra una progresión
lenta de una lesión de caries en un estadio
donde la intervención clínica (perforación) no es
necesaria. (imagen: página 18, parte inferior)
Bucal inferior derecha
Oclusal inferior derecha
18
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Remineralización de una mancha blanca después de retirar el aparato de ortodoncia:
0 meses
1 mes
2 meses
4 meses
5 meses
6 meses
7 meses
8 meses
9 meses
3 meses
(Imágenes y datos por cortesía de Al-Khateeb, Karolinska Institutet, Estocolmo, Suecia)
Una lesión de mancha blanca como se ve con la QLF. Haciendo clic en uno de los siguientes vínculos,
puede seguir el proceso de remineralización durante un período de 100 días. Fíjese en la reducción
del tamaño de la lesión, lo cual representa el proceso de remineralización.
19
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correlación entre la pérdida de mineral y el DeltaF.
Van der Veen y de Josselin de Jong23 informaron
de su uso para superficies lisas y oclusales, y
Amaechi y Higham24 publicaron los datos sobre su
uso para la desmineralización y remineralización
como un diente potencial para la valoración
clínica. Gonzalez-Cabezas et al.25 publicaron su
uso para la detección y seguimiento de la caries
secundaria. Más tarde, su uso se asoció con la
tinción fluorescente para medir de forma eficaz la
desmineralización/remineralización de la superficie
radicular, y muestra resultados prometedores
como método in vivo para la detección y la
clasificación de la caries radicular.26
Algunos ejemplos de imágenes de QLF:
Vista oclusal del
segundo molar
superior izquierdo con
rotura del esmalte en
la fosa central.
Las fisuras del
segundo molar
superior derecho están
cubiertas por placa
madura que obstruye
una vista despejada.
Sarro en el área
proximal.
Fisuras sanas en la
segunda bicúspide
superior derecha.
La detección de fluorescencia roja mediante la
QLF es relativamente nueva, y el número de
artículos sigue siendo pequeño. La mayoría de
los artículos se concentran en la identificación de
las cepas bacterianas que son responsables de
la fluorescencia roja, y se han realizado algunos
intentos para correlacionar las puntuaciones
estándar de la placa con el valor ΔR. La
fluorescencia roja es uno de los principales puntos
donde se centra la investigación actual de la QLF.
Fluorescencia roja dentro
de una lesión de mancha
blanca desarrollada
durante el tratamiento
ortodóncico (la imagen
QLF se tomó después de
una limpieza profesional)
La validación clínica de la tecnología QLF que
realizaron Stookey et al. fue el centro de atención
de un extenso estudio de validación clínica en
tres centros, sobre el uso de la QLF para la
detección y valoración de las lesiones tempranas.
Los resultados de este estudio de validación se
han enviado para su publicación, pero no se han
publicado a fecha de diciembre de 2009.
Placa madura en el
área proximal.
Los alambres de
retención son un buen
lugar de retención
para la placa.
La QLF es una tecnología emergente muy
prometedora en la medida y control temprano de
las lesiones cariosas.
¿Se imagina utilizar las mediciones de radiación
no ionizante con la QLF, recomendando un
tratamiento como una pasta de dientes fluorada,
y luego controlar la remineralización en citas
periódicas?
Placa madura a lo
largo del margen
gingival.
Resistencia eléctrica
La resistencia eléctrica se ha utilizado de varias
formas durante años en un intento por detectar
la caries. Básicamente utiliza un cambio en la
resistencia para indicar el contenido mineral. Se ha
utilizado para la detección de la caries oclusales27
y, recientemente, se ha utilizado para una
valoración in vitro e in vivo de la remineralización
de lesiones con pasta de dientes. Se dieron
Validación
Se están acumulando en la literatura estudios
científicos sobre QLF. Generalmente, la validación
técnica de la QLF ha sido favorable (véase por
ejemplo, el trabajo realizado por el grupo de
Angmar-Mansson en 1996) que muestra la buena
20
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algunas dificultades y no se ve la significación
estadística, pero las conclusiones indicaron que con
modificaciones, «. . ., las mediciones con resistencia
eléctrica pueden ser una forma de comparar el
rendimiento de la remineralización por parte de las
pastas de dientes». Incluso más recientemente, la
resistencia eléctrica (usando el monitor eléctrico de
caries - MEC) se utilizó in vivo en una comparación
con la microrradiografía transversal para medir
la remineralización (profundidad de la lesión
radicular y pérdida de mineral) con varias pautas
posológicas de tratamiento con flúor. Parece que
la especificidad del MEC es solo del 80 %, lo que
lo hace inadecuado para su uso clínico en este
momento28. A pesar de que no está listo para la
aplicación clínica, indica posibilidades para medir
la remineralización/desmineralización de difícil
detección en lesiones de la superficie radicular.
ver programas que analicen los cambios en el
contenido mineral dentro de una lesión en tres
dimensiones. Usando el análisis de sustracción,
podremos realizar un seguimiento del estado
de la lesión y la eficacia de nuestro tratamiento.
¿Podremos entonces aplicar estos métodos
para el tratamiento de pacientes individuales que
implique un enfoque de remineralización?
Cómo evaluar la evidencia de caries con
respecto a los fluoruros: soporte científico para las decisiones clínicas
El mundo de la odontología ha comenzado a
cambiar exigiendo evidencia científica sólida
para desarrollar aplicaciones clínicas a partir
de los enfoques terapéutico y preventivo de la
caries dental. En una palabra, la cariología está
evolucionando como una parte de la odontología
basada en la evidencia. La Asociación Dental
Americana define la odontología basada en la
evidencia (OBE) como «…un enfoque de la
salud dental que exige la integración sensata de
evaluaciones sistemáticas de evidencia científica
clínicamente relevante, relacionada con la
afección y los antecedentes médicos y bucales del
paciente, con la experiencia clínica del odontólogo
y las necesidades y preferencias de tratamiento
del paciente»32. (Posición y declaración de la ADA)
Hay una necesidad clara de aumentar la
sensibilidad de nuestros métodos de detección de
caries mientras se mantiene el nivel más alto de
especificidad. Nuestro deseo es poder detectar la
actividad de las caries antes de que sean visibles
clínicamente o radiográficamente, cuando podemos
aplicar métodos eficaces para la remineralización
y detener la desmineralización neta. El proceso
de la caries es un continuo dinámico, y los
métodos de detección actuales necesitan más
estudio y comparación con el «patrón oro»29. Con
métodos mejorados para la detección de la caries,
Ekstrand30 sugiere la necesidad de estudios clínicos
potenciales usando lesiones sin caries. Estos
métodos de detección temprana deben evaluarse,
pero se sugieren para los estudios clínicos de
terapias dirigidas a corregir el desequilibrio entre
desmineralización/ remineralización en una persona
en riesgo. Recientemente, Imrey y Kingman31
han estudiado esta área y han sugerido que se
necesitará un análisis de datos que aproveche
totalmente las medidas ordinales o de escala
continua. Es de esperar que veamos más datos de
estudios clínicos con métodos que midan lesiones
por caries tempranas de una manera cuantitativa.
Tal vez veremos la mejora de los métodos como la
tecnología tridimensional de haz cónico, que puede
suministrar imágenes tridimensionales. No está de
más pensar que uno pueda imaginar un dispositivo
como el Accuitomo de J Morita (haga clic para
verlo) que suministraría una imagen tridimensional
de lesiones por caries tempranas. Por desgracia, la
resolución es ligeramente mejor que dos pares de
líneas por milímetro, cuando necesitamos 22 lp/mm
o más. Cuando aumente la resolución, podremos
La Universidad de Carolina del Norte tiene un
tutorial (tutorial EDM de la UNC) en la medicina
basada en la evidencia que ayuda a entender
este enfoque. Forrest y Miller33 proporcionaron
un enfoque para tomar decisiones basadas en la
evidencia en la odontología y demostrar el proceso
con ejemplos clínicos. El sistema del enfoque
PICR, población (P), intervención (I), comparación
(C) y resultado (R), puede aplicarse fácilmente a la
remineralización/desmineralización.
Ismail y Bader34 proporcionaron un enfoque clínico
práctico a la odontología basada en la evidencia
y hablaron sobre varios modelos para utilizar, y
afirmaron en sus conclusiones: «en el enfoque
basado en la evidencia para la toma de decisiones
clínicas, los dentistas incorporan las mejores
evidencias científicas, que son enormemente
apreciadas en las revisiones sistemáticas, con
la experiencia clínica y las preferencias de sus
pacientes para los resultados del tratamiento».
Los profesionales clínicos tienen acceso a una
gran cantidad de literatura científica, como lo
hacen los pacientes, a través de Internet. Una
búsqueda rápida usando PubMed en el momento
21
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Revisión de Cochrane: Pastas dentales
36
fluoradas (http://www.cochrane.org//cochrane/
revabstr/AB002278.htm)
La revisión incluye 74 estudios que cumplen el
criterio de aceptación, los que involucran a más
de 43.000 niños. Las conclusiones simplificadas
fueron que «Apoyados por más de medio siglo
de investigación, los beneficios de las pastas
dentales fluoradas están firmemente establecidos.
En su conjunto, los estudios son de relativa alta
calidad, y suministran una evidencia clara de
que las pastas dentales fluoradas son eficaces
para prevenir las caries». Esta es tal vez una de
las evaluaciones más rigurosas realizadas de
los textos odontológicos, y apoya vigorosamente
el uso y la recomendación de que los pacientes
utilicen dentífricos fluorados para la prevención de
las caries.
de escribir este curso reveló 33.040 artículos
mencionados usando las palabras diente y
desmineralización. Se hallaron mil doscientas
veintinueve (1.229) menciones cuando se usó
remineralización dental y se hallaron 913 para
remineralización del esmalte. Otro enfoque para
buscar textos científicos es un refinamiento de
la base de datos Medline usando «EviDents».
Cuando se usó caries para el «problema» y
remineralización para «resultado», se hallaron
847 referencias. Cuando se completa «problema»
con caries y pasta dental con flúor se usa en
la casilla de «intervención», se hallan 1.262
menciones. Cuando la búsqueda se seleccionó
como «enfocar», hubo 389 referencias para
caries y pasta dental fluorada, y al refinar la
búsqueda indicando «revisión sistemática» solo se
encontraron 42 artículos. Para realizar búsquedas
de literatura, estos son los métodos sencillos para
comenzar.
• AMED (base de datos complementaria y
relacionada de medicina)
• ASSIA (índice y resúmenes de ciencias
sociales aplicadas en la Web)
• CancerLit del Instituto Nacional de Cáncer de
los EE.UU.
• CINAHL (índice acumulado de enfermería y
textos relacionados con la salud)
• DAIC (resumen de disertaciones en línea)
• Base de datos EMbase (Excerpta Medica)
• ERIC (Centro de información de recursos
educativos)
• PsycINFO
• Base de datos HTA (Evaluación de Tecnología
de la Salud)
• LILACS (ACS Latinoamérica y literatura de
ciencias de la salud del Caribe)
• Base de datos del dolor de Oxford
• Web de ciencias
Una segunda revisión de Cochrane: los
fluoruros en pacientes ortodóncicos37
Esta revisión se hizo en mayo de 2004 y evaluó
el flúor para la prevención de lesiones de mancha
blanca durante el tratamiento ortodóncico. Esta
revisión incluyó 15 ensayos con 723 participantes
y tuvo menos fuerza en sus conclusiones, que
fueron, «Hay alguna evidencia de que el uso de
flúor tópico o material adhesivo con flúor durante
el tratamiento ortodóncico reduce la incidencia y
la gravedad de lesiones de mancha blanca; sin
embargo, hay poca evidencia sobre qué método
o combinación de métodos es el más eficaz para
aportar flúor. Basándose en las buenas prácticas
actuales en otras áreas de la odontología, para
las cuales hay evidencia, recomendamos que
los pacientes con aparatos ortodóncicos se
enjuaguen diariamente con un enjuague bucal
con 0,05 % de fluoruro de sodio. Se necesita
investigación clínica de mayor calidad sobre los
diferentes modos de aplicar flúor a los pacientes
ortodóncicos». En otras palabras, debemos
continuar recomendado que todos los pacientes
ortodóncicos usen enjuagues bucales con
0,05 % de fluoruro de sodio, pero la evidencia es,
de alguna manera, inferior a la deseada.
Estas no serán normalmente el objetivo de las
búsquedas de evidencia de muchos profesionales
clínicos, pero es bueno saber que existen y que
pueden usarse en el análisis de preguntas clínicas.
Tales grupos evalúan la evidencia utilizando
criterios estrictos como la base de datos de
Cochrane. Al observar los temas dentales actuales,
con relación al flúor existen los siguientes:
La siguiente revisión importante de Cochrane:
38
geles fluorados
Esta revisión se hizo para evaluar los efectos
de los geles fluorados para la prevención de la
caries en niños y adolescentes. Se analizaron
veinticinco estudios que incluyeron a 7.747 niños.
Las conclusiones fueron las siguientes, «Hay una
evidencia clara de un efecto de inhibición de las
Jeyanthi35 señala una cantidad de bases de datos
útiles para utilizarse en odontología basada en
la evidencia, cuando se realizan búsquedas que
incluyen:
22
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caries con el uso de un gel fluorado.
La mejor estimación de la magnitud de este
efecto, basándose en 14 estudios controlados
con placebo, es una reducción del 21 %
(IC del 95 %, del 14 % al 28 %) en D(M)FS.
Esto corresponde a un CNT (cantidad que
necesita tratamiento) de 2 (IC del 95 %,
de 1 a 3) para evitar 1 D(M)FS en una población
con un incremento de caries de 2,2 D(M)FS/
año, o un CNT de 24 (IC del 95 %, de 18 a 36)
basándose en un incremento de 0,2 D(M)FS/
año. Hay poca información en el caso de la
dentición caduca sobre los efectos adversos
o sobre la aceptabilidad del tratamiento. Los
estudios futuros deben incluir la evaluación de
los potenciales efectos adversos». Claramente,
el gel de flúor tiene un efecto preventivo de
las caries, pero hay una función al aplicarlo y
debe seleccionarse basándose en la situación
particular del paciente y una evaluación del
riesgo de caries, cuando se toma la decisión para
usarlos en la práctica.
2,14 D(M)FS por año, 2 niños necesitarán usar
un enjuague bucal fluorado para evitar un D(M)
FS. Se necesita un informe completo de los
La revisión final de Cochrane: enjuagues
bucales fluorados39
Esta revisión se hizo sobre niños y caries; es
de interés para nosotros la mineralización y la
prevención de las caries, e involucra el estudio
de los enjuagues fluorados. Esta evaluación se
hizo incluyendo 36 estudios de los cuales
34 contribuyeron con datos para un metaanálisis
que abarcó 14.600 niños. Los revisores
concluyeron «Esta revisión sugiere que el uso
regular supervisado de enjuagues bucales
fluorados en dos potencias principales y con
frecuencias de enjuague se asocia a una clara
reducción en el aumento de las caries en los
niños. En poblaciones con incremento de caries
de 0,25 D(M)FS por año, 16 niños necesitarán
usar un enjuague bucal fluorado (más que un
enjuague no fluorado) para evitar un D(M)FS;
en poblaciones con incremento de caries de
(Imágenes facilitadas por: Dr. James Wefel)
efectos secundarios y los datos de aceptación
en estudios sobre enjuagues bucales fluorados».
Por tanto, los enjuagues bucales fluorados
pueden ser eficaces para la prevención de las
caries. Según nuestro criterio clínico, es posible
que los pacientes que usan pastas dentales
fluoradas y que presentan riesgo de desarrollar
caries pueden ser candidatos para los beneficios
adicionales de un enjuague fluorado.
En la última década realmente comenzó un
cambio hacia un «modelo médico» en el
tratamiento y la prevención de la caries dental
40
41
como lo describe Anderson. Barber y Wilkins
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hablan sobre la aplicación de un enfoque basado
en la evidencia a las caries e indican que el nivel
de riesgo de la caries se debe evaluar en cada
cita de mantenimiento. Hemos experimentado
un «cambio paradigmático» en el enfoque con
respecto a las caries, desde un modelo quirúrgico
a un modelo médico como lo describe Steinberg42.
El modelo incluye control bacteriano, reducción
de los niveles de riesgo para los pacientes en
riesgo, inversión de sitios activos mediante
remineralización, y seguimiento y mantenimiento.
Se espera que el cambio en el enfoque y el
agregado de un enfoque basado en la evidencia
conducirá a muchos profesionales a una atención
de alta calidad para sus pacientes y un enfoque
en la atención preventiva mucho más sano que
el enfoque quirúrgico «perfore y llene» que se
aplicó en el pasado. Para citar a Ten Cate en el
50º aniversario del Congreso ORCA43, «¡El efecto
preventivo de la caries del flúor está más allá de
cualquier duda razonable! La inclusión del uso
de flúor en los protocolos de prevención de la
caries produjo una reducción importante en la
preponderancia de la caries en la mayoría de la
población».
En cada momento dado, cuando el pH cae debajo
del umbral crítico para caries, en cada superficie
dental, no importa la edad o la ubicación de la
superficie, sufrirá un reto ácido. . . un juego de
tira y afloja.
Las micrografías de luz polarizada (en agua) de
una lesión única en una sección del esmalte,
usadas en un modelo humano in vivo para
observar la remineralización de una lesión
a través del uso de la terapia con flúor.
La micrografía superior es previa a la colocación
Los fluoruros se vuelven una parte integral en
la prevención de la caries dental en cualquier
superficie dental, no importa la edad o la
ubicación de la superficie. . . y los fluoruros
desempeñan un papel importante en nuestra
práctica de hoy.
Remineralización
Desmineralización
de un aparato y la micrografía inferior es la
misma sección después del período experimental
en la boca del paciente mientras usa un
tratamiento con flúor. Observe la reversión en
el tamaño del cuerpo de la lesión, lo que indica
remineralización.
Resumen
Para sintetizar el proceso de caries en el esmalte
y la superficie radicular:
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Vista preliminar de la prueba del curso
1.
La caries dental se convirtió en un asunto de preocupación nacional en la década de:
a.1930’s
b.1940’s
c.1950’s
d.1960’s
2.
De acuerdo con la mayoría de los estudios recientes del NIDR (NHANES III), los niños con
edades comprendidas entre los 5 y 17 años están:
a. libres de caries en un 80 %
b. libres de caries en un 35 %
c. libres de caries en un 42 %
d. libres de caries en un 55 %
3.
La primera evidencia clínica de una lesión en el esmalte de una caries dental es _________.
a. una lesión de mancha blanca
b. una superficie rugosa
c. un «palo» de explorador
d. una apariencia oscurecida
4.
Radiográficamente, una lesión temprana de caries en el esmalte, aparece como:
a. Una rotura en la capa externa del esmalte
b. Un área opaca
c. Una zona desmineralizada por debajo de la capa superficial intacta
d. Todas las anteriores.
5.
Normalmente, la actividad de la caries empieza _______________.
a. en la capa externa más superficial del esmalte
b. a lo largo de los márgenes de la caña por debajo de la superficie exterior del diente
c. sobre todo en superficies lisas
d. a 1 o 2 micras de la capa superficial del diente
6.
Los elementos que se disocian durante la desmineralización son:
a. Fluoroapatita
b. Hidróxido de calcio y fósforo
c. Citrato de calcio y pirofosfato
d. Calcio y fosfato
7.
Una zona de remineralización del esmalte es realmente más fuerte de lo que era antes del
ataque ácido.
a. Verdadero
b. Falso
8.
¿Qué superficies no se desmineralizan del mismo modo?
a.Esmalte
b. Fosas y fisuras
c. Dientes de leche
d. Ninguna de los anteriores. Todas las superficies se ven afectadas del mismo modo.
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9.
Una superficie radicular se puede remineralizar realmente en un mayor porcentaje que el
contenido en mineral original.
a. Verdadero
b. Falso
10. Si la capa superficial externa en la caries coronal o radicular está intacta, la zona
desmineralizada se puede remineralizar.
a. Verdadero
b. Falso
11. Se han identificado más de 1.000 medicamentos, incluyendo fármacos recetados para la
hipertensión y depresión, que causan reducciones en el flujo salival (hiposalivación).
a. Verdadero
b. Falso
12. Aunque hay indicadores de que el flujo salival patológicamente bajo (como consecuencia
del síndrome de Sjögren o como efecto del tratamiento de radioterapia de la cabeza/cuello
o de los medicamentos xerostómicos) está asociado con la caries, no hay evidencias de
que disminuir el flujo salival normal produzca un resultado similar.
a. Verdadero
b. Falso
13. El flúor desempeña un papel clave en el proceso de remineralización:
a. Acelerando el proceso de remineralización
b. Inhibiendo la desmineralización en las superficies del cristal
c. Mejorando el crecimiento del cristal
d. Mejorando la transformación durante las fases del mineral
e. Todas las anteriores.
f. Ninguna de las anteriores.
14. Duggal et al. utilizaron un modelo humano intraoral para examinar las frecuencias de
hidratos de carbono y el uso de pasta de dientes con y sin flúor y encontraron que
cuando se usa una pasta de dientes sin flúor y la frecuencia en el consumo de hidratos
de carbono es mayor a 3 veces al día, tiene lugar una desmineralización significativa.
Sin embargo, cuando los sujetos usaban una pasta de dientes con flúor, solamente se
veía una desmineralización neta cuando en consumo de hidratos de carbono excedía las
_______________.
a. 3 veces al día
b. 5 veces al día
c. 10 veces al día
d. 15 veces al día
e. Más de 19 veces al día
15. Un estudio publicado sobre radiografía digital da cuenta de una mejora significativa de la
precisión del diagnóstico de la caries al tiempo que reduce la variabilidad del observador.
a. Verdadero
b. Falso
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16. El proceso de odontología basado en la evidencia incluye:
a. El seguimiento de un protocolo estricto escrito solamente para los pacientes odontológicos
b. Consultar con un abogado
c. Incorporar la mejor evidencia científica (evidencia que está críticamente apreciada en las
revisiones sistemáticas) con la experiencia clínica y las preferencias del paciente para los
resultados del tratamiento
d. A y B
e. A y C
f. Todas las anteriores.
17. La revisión Cochrane sobre la pasta de dientes con flúor que indicaba que es claramente
eficaz en la prevención de la caries incluía estudios con más de ___________ niños.
a. 1,200
b.7,600
c.10,500
d.43,000
e.100,000
18. Leake, en una revisión de 807 referencias sobre la caries radicular, afirmó que la «gravedad
alcanza a una lesión a la edad de cincuenta, dos lesiones a la edad de setenta y poco más
de ________ lesiones a partir de los setenta y cinco años de edad.
a. Cuatro
b. Cinco
c. Tres
d. Seis
19. El cambio en el paradigma de un modelo quirúrgico a un modelo médico para el control de
la caries tal como describe Steinberg, incluye:
a. El control bacteriano
b. La reducción de los niveles de riesgo para los pacientes en riesgo
c. Inversión de los sitios activos de remineralización
d. Seguimiento y mantenimiento
e. B y C
f. Todas las anteriores.
20. Hay alguna evidencia de que el uso de flúor tópico o material adhesivo con flúor durante el
tratamiento ortodóncico reduce la incidencia y la gravedad de lesiones de mancha blanca,
sin embargo, hay poca evidencia sobre qué método o combinación de métodos es el más
eficaz para administrar flúor.
a. Verdadero
b. Falso
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Acerca del Autor
Mark E. Jensen, MS (máster), doctor en Cirugía Dental
El Dr. Jensen obtuvo su doctorado en Cirugía Dental en la Universidad de Minnesota,
en 1976, y terminó una residencia práctica general en el Hospital VA de Minneapolis
(Minnesota), en 1978. A continuación realizó una beca posdoctoral de 3 años en Cariología y
también un doctorado en Biología Oral en la Universidad de Minnesota. El Dr. Jensen fundó
el Centro de Estudios Clínicos en la Universidad de Iowa y ha publicado numerosos trabajos
y ha impartido conferencias a escala internacional. Es diplomático vitalicio del Instituto
Americano de Examinadores Forenses, miembro de la Academia de Odontología General,
certificado por la Junta Americana de Odontología General y miembro de la Academia
de Materiales Dentales. El Dr. Jensen trabajó en una consulta privada y llevó a cabo investigación clínica
en Minnesota desde 1990 hasta 2005. Ejerce en una consulta privada en Bay St. Louis, Mississippi, y es
miembro facultativo adjunto del Departamento de Odontología General del Instituto Baylor de Odontología.
Correo electrónico: [email protected]
Robert V. Faller, BS (graduado)
El Sr. Faller ha estado con la empresa Procter & Gamble durante más de 30 años y ha
centrado toda su carrera en la investigación del cuidado oral. Actualmente es científico
principal de Desarrollo del Departamento de Tecnología Avanzada e Innovación del
Cuidado Oral, especializado en la investigación relacionada con la caries y el esmalte, y
actualmente es cariólogo jefe de P&G. Es editor del volumen 17 - Monografías en Ciencia
Oral: Valoración de la salud oral: técnicas de diagnóstico y criterios de validación Tiene
más de 140 publicaciones y resúmenes publicados sobre el flúor, la caries, la erosión y
varias tecnologías de cuidado oral, así como cuatro patentes emitidas y seis pendientes de
patentar.
Correo electrónico: [email protected]
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Una actualización sobre la desmineralización

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Documentos relacionados

(Figura 6).

la caries? - DentalCare