Val Verde Unified School District

Val Verde Unified School District
Preschool Program
INFORMACIÓN SOBRE ALIMENTACIÓN
Nombre del Niño/a:: ________________________________
Fecha de Nacimiento: ____________________
Nombre del Padre/Guardián:_____________________________
Lenguáje Primario:
Inglés
Español
M
F
Teléfono: ___________________
Otro (Especifica) ______________________________________
Sitio : __________________________________________________________ Fecha: __________________________________
La nutrición es una parte muy importante en nuestro programa. Para poder satisfacer las necesidades de nutrición de su niño/a, por
favor conteste las siguientes preguntas relacionadas con los patrones de alimentación de su niño/a.
1. Indique cuantos días a la semana su niño/a come las siguientes comidas y bocadillos, incluyendo el tiempo usual de la
comida:
Comida
Días de la Semana
Tiempo/Hora
Comida
Días de la Semana
Tiempo/Hora
Desayuno
Bocadillo en la mañana
Almuerzo
Bocadillo en la tarde
Cena
Bocadillo a la hora de
acostarse
2.
Circule el número aproximado de veces por semana que su niño/a come un alimento de los siguientes grupos:
a)
Leche, queso, yogurt
0
1
2
3
4
5
6
7+
b)
Carne, aves, pescado, huevos, o frijoles/chícharos secos
0
1
2
3
4
5
6
7+
c)
Arroz, pan, cereal, tortillas
0
1
2
3
4
5
6
7+
d)
Vegetales verdes, zanahorias, broccoli, calabaza, camote
0
1
2
3
4
5
6
7+
e)
naranjas, toronja, tomate, (fruta/jugo)
0
1
2
3
4
5
6
7+
f)
Otras frutas y vegetales
0
1
2
3
4
5
6
7+
g)
Aceite, mantequilla, margarina, manteca
0
1
2
3
4
5
6
7+
h)
Pastel, galletas, sodas, bebidas de frutas, dulce
0
1
2
3
4
5
6
7+
3.
¿Qué comidas le gustan a su niño/a? _____________________________________________________________________
4.
¿Qué comidas no le gustan a su niño/a? ___________________________________________________________________
5.
¿Tiene su niño/a una dieta especial:
Sí
No? Si la respuesta es si, documentación requerida.
¿Qué clase? _________________________________________________________________________________________
6.
¿Es su niño/a alèrgico/a o intolerante a algún alimento?
Sí
No? Si la respuesta es sí, documentación requerida.
¿Què alimentos? _____________________________________________________________________________________
7.
¿Cuánta agua toma su niño/a cada día? Circule:
1 tasa 2 tasa
8.
¿Está su niño/a tomando alguna vitamina o suplemento mineral?
9.
¿Está tomando su niño/a alguna medicación?
Sí
No? Si la respuesta es sí, ¿qué medicamentos y por cuanto tienpo?
___________________________________________________________________________________________________
10.
¿Tiene su nino/a problemas masticando?
Si
Sí
3 tasa
4 tasa
5 tasa
6 tasa
7 tasa 8 tasa
No? Si la respuesta es sí, ¿què clase? ___________
No? Si la respuesta es si, explique: ______________________
___________________________________________________________________________________________________
11.
¿Tiene su niño/a diarrea o estreñimiento regularmente?
Sí
No? Si la respuesta es sí, explique:________________
____________________________________________________________________________________________________
12
¿Come su nino/a almidon tierra, barro u otros articulos que no son alimentos?
Si la respuesta es sí, explique:
Si
No?
______________________________________________________________________
13.
¿Quièn prepara las comidas y bocadillos para su niño/a?
14.
¿Toma su niño/a biberón/botella?
15.
¿Está su niño/a actualmente en el programa de “WIC”?
16.
¿Tiene usted otros intereses adicionales sobre el crecimiento, nutrición o patrones de alimentación de su niño/a?
Sí
Madre
Padre
Abuelos
Centro de Cuidado de niños
Otros
No?
Sí
No?
Sí
No?
_____________________________________________________________________________________________________
dwebb/forms/enrollment/Food History