Apendicitis aguda en el embarazo

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 193-196
CASO CLÍNICO
Apendicitis aguda en el embarazo
Angélica Díaz R1, Pedro Barrios R1, Fernando Bravo Z2, Cristián Padilla C2,
Pablo Soffia S3.
RESUMEN
La apendicitis aguda es una causa común de cirugía no obstétrica durante el embarazo. Es de
difícil diagnóstico en la mujer y más aún en la embarazada.
Se presenta un caso clínico, ocurrido en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital
Dr. Luis Tisné Brousse durante julio del año 2006, en una paciente embarazada con
apendicitis aguda, de evolución atípica, que requirió apoyo diagnóstico imagenológico (TAC)
y resolución con drenaje percutáneo.
Palabr as clave: Apendicitis, embarazo, TAC.
SUMMARY
Appendicitis is the most common non obstetric surgery during pregnancy. The diagnosis is
difficult in women and much more in pregnant.
We present a clinic case occurred at Obstetrics and Gynaecology Service, Dr. Luis Tisné
Brousse Hospital in july 2006, in a pregnant patient with acute appendicitis, with an atipic
evolution, who requires imagenologic support (TAC) and percutaneous drainaje resolution.
Key words: Appendicitis, pregnancy, TAC.
INTRODUCCIÓN
L
a apendicitis aguda es la causa más común de
cirugía no obstétrica durante el embarazo1,2. La
incidencia de apendicitis durante la gestación a nivel
mundial es de un caso por cada 1.200 embarazos3.
Sin embargo, algunos autores postulan que esta tasa
es aún menor ya que el embarazo podría tener un
efecto protector frente a esta enfermedad4.
El diagnóstico de apendicitis aguda no es fácil en
la mujer, más aún durante el embarazo. Durante éste
existen cambios fisiológicos y anatómicos, como
leucocitosis relativa y desplazamiento del apéndice
por el útero grávido, lo que retrasa el diagnóstico5.
1
Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse.
2
Interno de Medicina. Facultad de Medicina. Campus Oriente.
Universidad de Chile.
3
Servicio de Radiología. Hospital Padre Hurtado.
Correspondencia a: Dr. Angélica Díaz R.
E mail: [email protected]
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Paciente de 40 años, multípara de 2, con antecedente
de doble cicatriz de cesárea y miomectomía (1996),
cursando embarazo de 26+2 semanas. Consulta en
urgencia del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse el 15/
07/06 por dolor abdominal mal definido y contracciones uterinas dolorosas aisladas. Ingresa con diagnóstico de síndrome de parto prematuro. Al ingreso
afebril (36,2ºC), PA 106/62 mmHg, en buen estado
general, bien hidratada y al examen dirigido destaca
un abdomen blando, depresible e indoloro, con
ruidos hidroaéreos presentes y normales. En el
examen ginecobstétrico destaca dinámica uterina
presente (2/10 minutos), latidos cardiacos fetales 140
por minuto, regulares. Al examen con espéculo:
Cérvix cerrado, con flujo genital de aspecto micótico.
Ecografía transvaginal: cervicometría 50 mm, funnel
(-). Exámenes de ingreso: leucocitos 12.100 x mm3
con 12% de baciliformes, hematocrito 34,9%, sedimento urinario con hematuria microscópica (eritrocitos 12-20 por campo). Se indica corticoterapia,
tocolisis con fenoterol y terapia antibiótica con
ampicilina más eritromicina.
Evoluciona afebril, con dolor abdominal mal
definido en cuanto a localización y carácter, intermitente, de mediana intensidad, sin signos de irritación
peritoneal. Persiste dinámica uterina a pesar de
terapia tocolítica con fenoterol por lo que se agrega
nifedipino. Cursa con taquicardia materna 110 latidos
por minuto, leucocitos 12.700 x mm3, PCR 15,5. Sin
modificaciones cervicales. Cultivo vaginal negativo y
estudio de líquido amniótico no concluyente (realizado tres días posterior a inicio de terapia antibiótica), de aspecto claro, leucocitos 600 x mm3, glucosa
44 mg/dl, gram y cultivo negativos. Sedimento
urinario y urocultivo negativos.
Al quinto día de ingreso por persistencia de dolor
abdominal difuso se solicita ecografía abdominal que
muestra pequeña cantidad de líquido libre en la
gotera parietocólica y se solicita evaluación por
equipo de cirugía quienes descartan patología de
resolución quirúrgica. Se agrega diarrea, sin productos patológicos, de dos días de duración que se
interpreta como secundaria a uso de antibióticos y se
trata con biolactus orales.
Al día 11 de evolución se realiza ecografía
transvaginal que muestra colección líquida de aspecto organizado en fondo de saco. Ecografía abdominal
muestra ligera distorsión de la grasa peritoneal en
fosa ilíaca derecha, pero no se logra determinar si las
imágenes visualizadas son de origen intestinal o
anexial. Se cambia tratamiento antibiótico a ceftriazona más metronidazol.
En evaluación conjunta multidisciplinaria (equipo
de alto riesgo obstétrico, internistas y cirujanos) se
decide realizar tomografía axial computada (TAC)
abdominopélvico, que muestra colección encapsulada en fosa ilíaca derecha en relación a apéndice
cecal dilatado y engrosado, compatible con absceso
de origen apendicular (Figuras 1 y 2). Se realiza
Figura 1. Colección encapsulada en fosa ilíaca derecha.
Figura 2. Instalación de drenaje pigtail.
Todo esto resulta en un incremento del riesgo de
complicaciones y además aumento de la morbilidad
o mortalidad tanto materna como fetal.
CASO
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CLÍNICO
APENDICITIS
punción guiada bajo TAC y se instala pigtail para
drenaje, a través del cual se extraen 80 cc de pus de
mal olor, vaciándose completamente la colección. Se
envían muestras a cultivo las que a las 48 horas
muestran desarrollo de Escherichia coli sensible a
antibióticos habituales. El drenaje se maneja con
irrigación diaria de 5 cc de solución fisiológica. Se
recolectan 50 a 100 cc diarios de secreción purulenta.
Evoluciona en buenas condiciones, sin dinámica
uterina y con disminución del dolor abdominal.
Al día 4 posdrenaje la paciente refiere pérdida de
líquido por genitales, sin sangrado. En el examen con
espéculo se aprecia pérdida de líquido turbio a través
del cérvix. Se realiza cesárea de urgencia por rotura
prematura de membranas a las 28+4 semanas de
embarazo. Durante la intervención quirúrgica se aprecian adherencias múltiples, sin líquido libre intraabdominal, líquido amniótico escaso y turbio enviando
muestra a cultivo cuyo resultado es negativo. Se extrae
por polo cefálico recién nacido de sexo masculino,
1.435 gramos de peso, apgar 9-9. Se realiza revisión de
la pelvis con imposibilidad de explorar corredera
parietocólica derecha por múltiples adherencias. Se
mantiene tratamiento antibiótico por 14 días, con
buena evolución posoperatoria. Se controla con TAC
al segundo día de puerperio encontrándose regresión
del proceso inflamatorio apendicular, retirándose catéter pigtail (Figura 3). Se da de alta en buenas
condiciones al sexto día de puerperio.
En control ambulatorio puerperal, la paciente se
encuentra en buenas condiciones generales, sin
dolor abdominal, en lactancia materna. Lactante en
buenas condiciones, con desarrollo normal y sin
complicaciones neonatales.
Figura 3. Control posretiro drenaje.
AGUDA EN EL EMBARAZO
DISCUSIÓN
El cuadro de apendicitis aguda es un desafío diagnóstico, más aún durante el embarazo. Este hecho ya
fue señalado por Hancock en 1848, quien describió
el primer caso de apendicitis en una mujer embarazada6. Esto es más difícil si consideramos los cambios anatómicos que presenta el ciego durante el
embarazo, como lo señaló Baer5. Todo esto resulta
en un retraso en el diagnóstico de esta patología que
puede llevar a importantes complicaciones que incluso pueden resultar en mortalidad fetal, la que se
ha comunicado en hasta 5%7. Las complicaciones
maternas o fetales se derivan directamente de un
retraso en el diagnóstico de la apendicitis aguda. El
diagnóstico se basa en los elementos de una detallada anamnesis y examen físico, los que permiten
establecer conductas en la mayor parte de los casos
con el apoyo de elementos sencillos de laboratorio8.
Sin embargo, esta aproximación tiene un margen de
error que varía entre 12% y 23%8,9. En el estudio
realizado por Butte et al, en nuestro país, se
concluye que el diagnóstico de esta patología es
tardío en las embarazadas, llegando incluso a cifras
de 25% de pacientes con apendicitis perforada con
una morbilidad de 28,3% en el mismo grupo10.
En la mujer no gestante el diagnóstico ya tiene
sus dificultades, al considerar los diagnósticos diferenciales propios de ella, desde el embarazo ectópico, ovulación hemorrágica y otras patologías
anexiales. En la mujer embarazada el espectro
diagnóstico diferencial se amplía a las complicaciones propias de la gestación y el cuadro clínico se
modifica por los cambios anatómicos y fisiológicos
que el embarazo conlleva. Se ha descrito que sólo en
50% de las pacientes embarazadas que cursan una
apendicitis aguda se presentan náuseas o vómitos y
el 25% se presentará afebril11. El síntoma cardinal es
el dolor abdominal en la fosa ilíaca derecha11, el que
puede estar acompañado de contracciones uterinas.
Creemos que la clave diagnóstica es indagar acuciosamente en la temporalidad de los síntomas, ya que
el dolor abdominal en muchos casos precede el
inicio de las contracciones uterinas12. Indagando
retrospectivamente en la anamnesis, la paciente
refiere dolor abdominal desde una semana antes de
la aparición de contracciones uterinas dolorosas.
Por otro lado el recuento de leucocitos en la
embarazada es de menor utilidad que en la población general, debido a un aumento fisiológico que se
ve en el curso del embarazo.
En un estudio realizado por Tracey et al, se
concluye que la incidencia de apendicitis perforada
en el tercer trimestre es mayor, lo que refleja una
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mayor tardanza en el diagnóstico y por tanto un
mayor número de complicaciones hacia el final del
embarazo2.
En cuanto a exámenes de apoyo para el diagnóstico, se describe la tomografía axial computada como
un examen imagenológico seguro en población no
obstétrica para la identificación de apendicitis y
aparece como útil, seguro y no invasivo para realizar
el diagnóstico de apendicitis aguda en el embarazo17.
Cabe destacar que el uso de imágenes durante el
embarazo (ya sea radiografías o TAC) es motivo de
controversia para el equipo médico. Existen revisiones
que señalan que el uso de imágenes diagnósticas
durante el embarazo no se asocia con efectos adversos significativos si son a bajas dosis, hecho que se
encuentra estandarizado según examen imagenológico y trimestre del embarazo13,14. Para el caso específico de una TAC de abdomen, la dosis media utilizada
en útero es 8 mGy y la dosis máxima es 49 mGy. El
riesgo de anomalías para el feto es realmente significativo a partir de los 500 mGy14,15. En este caso la dosis
aproximada sería de 8 mGy de acuerdo a los
parámetros utilizados durante el examen.
Otra herramienta descrita es la resonancia magnética, que aparece como un examen promisorio
para el diagnóstico de apendicitis en una paciente
embarazada con dolor abdominal agudo cuando no
se puede visualizar el apéndice ecográficamente16,
aunque no existe experiencia en nuestro medio en
esta patología.
El tratamiento es quirúrgico, no existiendo diferencias significativas en cuanto al abordaje, ya sea
abierto o laparoscópico, aunque se sugiere el uso de
la vía abierta en el primer y segundo trimestre del
embarazo1.
En este caso, el diagnóstico tardío obligó a un
manejo médico, con terapia antibiótica y drenaje
percutáneo. Creemos por tanto, que una adecuada y
acuciosa historia clínica nos ayudará a hacer un
diagnóstico más preciso, sin esperar la presencia de
los síntomas clásicos de la apendicitis en las pacientes embarazadas.
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