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REPORTE DE CASO MANEJO DE TUMOR ODONTOGÉNICO GIGANTE EN GESTANTE, MEDIANTE EVACUATORIAS PERIÓDICAS PUNCIONES Management of odontogenic giant tumor through periodic evacuating punctures Gustavo Sáenz Poma1 Francisco Avello Canisto 1,2 José Núñez Castañeda 1 Miguel Huaroc Alvarez1 1 Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y Maxilo Facial, Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima-Perú 2 -rofesor Asociado de Cirugía, Facultad de Medicina, UNMSM, Lima-Perú Resumen: Mujer de 18 años con tumor odontogenico gigante y embarazo de alto riesgo, que impide el pronto manejo quirúrgico, haciendo que la sintomatología empeore. Al momento del diagnóstico, las posibilidades terapéuticas usuales: extirpación quirúrgica en uno o dos tiempos (marsupialización seguida de extirpación del quiste), no se realizaron porque requerían anestesia general. Dado el embarazo de alto riesgo se optó por realizar punciones evacuatorias periódicas del contenido del tumor quístico para evitar la progresión del crecimiento tumoral y el empeoramiento de la sintomatología. Al término del embarazo la paciente fue cesareada, realizándose posteriormente la extirpación programada del tumor quístico facial, en un solo tiempo. Palabras clave: tumor odontogenico gigante, embarazo de alto riesgo Abstract: 18 year old woman with giant odontogenic tumor and high risk pregnancy, which prevents prompt surgical management, making the symptoms worse. At diagnosis, the usual therapeutic possibilities: surgical removal in one or two steps (marsupialization followed by removal of the cyst) were not performed because such procedures required general anesthesia. Given the high risk pregnancy it was decided to perform periodic punctures in order to evacuate the cystic tumor content, to prevent tumor growth progression and worsening of symptoms. At the end of pregnancy the woman underwent a Caesarean procedure. After that, was performed the scheduled removal of facial cystic tumor in one time. Key word: Giant odontogenic tumor, high risk pregnancy ANAMNESIS: Mujer de 18 años de edad, natural y procedente de Iquitos, estudiante de nivel secundario, vive en una comunidad amazónica del Perú, sin antecedentes patológicos, hospitalizaciones o intervenciones quirúrgicas previas. Síntomas principales: Tumor facial gigante, dificultad para ingerir alimentos, dolor, dificultad para respirar por obstrucción de ambas fosas nasales. Refiere que hace 8 meses presenta tumoración pequeña en región maxilar superior derecha de aproximadamente 2 cm, de crecimiento lento y progresivo lo cual le causa una progresiva dificultad para la respiración nasal, que luego se hace permanente. Asimismo, nota que los dientes de la región maxilar derecha se movilizan, perdiendo algunas piezas dentarias. Refiere además, que el tumor facial le causa aislamiento social. Posterior a la consulta inicial en el Servicio de Cabeza y Cuello donde se le solicita una tomografía de macizo facial con ISSN: 2413-2608 Revista Medica Carrionica 2016:3(2): Página 157 REPORTE DE CASO reconstrucción 3D. Posteriormente, la paciente acude al consultorio de Medicina Interna por: disuria, poliaquiuria y fiebre, siendo internada en el servicio de medicina donde entre otros exámenes se solicita test de fracción beta de la gonadotropina coriónica que resulta positivo. I. HALLAZGOS CLÍNICOS 1.1. Examen clínico Figura 1. Gran asimetría facial asociada a tumor de aproximadamente 15 cm de diámetro, de consistencia dura que parece corresponder a plano óseo, no móvil y no adherido a piel; que causa deformidad de la región nasal, piso de órbita, hueso alveolar y todo el seno maxilar derecho. Figura 1 Dentro de la cavidad oral (Figura 2), la tumoración causa deformidad del reborde alveolar con movilidad dentaria (pieza 13), remanentes radiculares de la pieza 14, fractura de la pieza dentaria 21. Se observa asimetría de hueso palatino a predominio derecho en toda la extensión del paladar duro. Resto del examen de cavidad oral sin alteraciones. Figura 2 ISSN: 2413-2608 Revista Medica Carrionica 2016:3(2): Página 158 REPORTE DE CASO Exámenes auxiliares Resultaron positivos el cultivo de orina (E. coli y Klebsiella pneumoniae) y el test de embarazo (beta HCG). Dentro de los exámenes por imagen se realizó una tomografía de macizo facial con reconstrucción 3D (figura 3), donde se aprecia gran deformación del tercio medio facial con afectación del piso de la órbita, huesos nasales, tabique nasal, hueso palatino del lado derecho, y seno maxilar derecho completamente ocupado, dejando libre solo la unión pterigomaxilar. Obsérvese los cortes axial y coronal donde dentro de la lesión quística hay una imagen de densidad ósea que corresponde a una pieza dentaria retenida. Figura 3 II. INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA Dado que esta paciente tiene situaciones concomitantes, el manejo es multidisciplinario, interviniendo los servicios de medicina interna, gíneco-obstetricia y cirugía de cabeza, cuello y maxilofacial. En junta médica se decide esperar que llegue a término el embarazo bajo manejo y monitorización del servicio de gineco-obstetricia. El servicio de cirugía de cabeza, cuello y maxilofacial realizará drenajes evacuatorios periódicos para evitar que la sintomatología causada por el tumor quístico empeore y el servicio de medicina interna realizará el manejo integral del paciente, permaneciendo la paciente hospitalizada en su servicio. ISSN: 2413-2608 Revista Medica Carrionica 2016:3(2): Página 159 REPORTE DE CASO Posterior al termino del embarazo mediante cesárea, la paciente es transferida al servicio de cirugía de cabeza, cuello y maxilofacial donde es programada para realizarle la exéresis de la tumoración facial (Figura 4). Mediante un abordaje Caldwell Luc, se procede a delimitar el margen óseo de la tumoración quística respetando las estructuras adyacentes como el piso de la órbita, tabique nasal, hueso alveolar, pared posterior del seno maxilar conservando la arteria maxilar interna. Luego de la exéresis se procede a realizar hemostasia del lecho cruento con surgicel y la colocación de un tapón de dren laminar con gasa telescopada el cual sale por la fosa nasal derecha, se cierra por planos anatómicos con sutura de ácido poliglicólico. Además se coloca una férula de yeso en los huesos del dorso nasal para posicionarlos de forma adecuada. FIGURA 4 III. SEGUIMIENTO Y RESULTADO Posterior a la intervención quirúrgica la paciente pasa a sala de hospitalización y después de dos días se retira el tapón nasal que ocupa la región del lecho cruento, ocurre un discreto sangrado que se autolimita. Luego de cinco días de tratamiento analgésico y antibiótico la paciente es dada de alta tras retirar la férula del yeso nasal. El resultado en cuanto a la recuperación de la simetría facial es aceptable, no se ha presentado ninguna intercurrencia. La paciente no ha acudido a sus controles posteriores por consultorio externo. El resultado anatomo-patológico de la tumoración fue tumor odontogénico adenomatoide, quístico (Figura 5). FIGURA 5 ISSN: 2413-2608 Revista Medica Carrionica 2016:3(2): Página 160 REPORTE DE CASO Obsérvese en la macroscopía el diente retenido, en el interior del quiste. IV. DISCUSIÓN El tumor odontogénico adenomatoide (AOT) es un tumor epitelial benigno de origen odontogénico, inicialmente descrito por Philipsen y Birns en 1961, siendo aceptado por la Organización Mundial de la Salud en 1971. Sin embargo el 2005 la OMS definió al tipo histológico del tumor odontogénico adenomatoide como un tumor compuesto de epitelio odontogénico con una variedad de patrones histológicos dentro de un estroma de tejido conectivo maduro1. La edad de presentación es la segunda década de la vida, siendo más frecuente en mujeres que en varones. Frecuentemente son tumores que aparecen en la maxila, en un canino no descendido o en la región posterior de la mandíbula, alrededor de un tercer molar no erupcionado2-3. Es un tumor poco frecuente, habiéndose reportado a la fecha unos 750 casos en todo el mundo4. Existen dos formas de intervención quirúrgica en estos tumores, la enucleación primaria en un solo tiempo y la intervención en dos tiempos. En primer lugar se realiza una marsupialización y posteriormente la enucleación; esta segunda forma es preferida para tumores de tamaño considerable que causan gran deformación, de tal forma que tras la marsupialización se espera una contracción del quiste y una recuperación de la anatomía que la circunda5. Este mecanismo sucede por la disminución de la presión del contenido quístico que disminuye los mediadores inflamatorios que estimulan la deformación del hueso circundante al tumor, como la interleucina-16. En el presente caso por el tamaño tumoral debió ameritar realizar en primer lugar una marsupialización para la posterior enucleación, sin embargo considerando el estado de gestación de la paciente no se puede realizar por requerir anestesia general y por la amenaza de parto pre término. Se decide realizar punciones evacuatorias hasta que termine la gestación. Este procedimiento jugaría el mismo papel que realizar una marsupialización, con la salvedad que se realiza bajo anestesia local. De acuerdo a Smolká7 el tiempo de descompresión por marsupialización es de tres meses a dos años. En el caso presentado se realiza la descompresión por punción y aspiración durante tres meses, hasta después de terminar el embarazo. Aunque en este periodo no se observó una gran regresión del tumor, ni recuperación de las estructuras vecinas; se logró que no progrese el tamaño del tumor. En este caso particular se decide realizar la enucleación temprana pues para realizar el seguimiento largo de la descompresión se requiere que el paciente acuda permanentemente a consulta y se someta a distintos exámenes radiológicos. Esto no es favorecido por la idiosincrasia de nuestra paciente. De otro lado no sería prudente dejar que se descomprima el tumor sin supervisión, pues estos tipos de tumores son asientos de neoplasias malignas como el tumor de células escamosas8. ISSN: 2413-2608 Revista Medica Carrionica 2016:3(2): Página 161 REPORTE DE CASO V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Garg D, Palaskar S, Shetty VP, Bhushan A. Adenomatoid odontogénico tumorhamartoma or true neoplasm: a case report. J Oral Sci. 2009; 51 (1): 155-159. 2. Swasdison S, Dhanuthai K, Jainkittivong A, Philipsen HP. Adenomatoid odontogenic tumors: an analysis of 67 cases in a Thai population. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 105:210-15. 3.Toida M, Hyodo I, Okuda T, Tatematsu N. Adenomatoid odontogenic tumor: report of two cases and survey of 126 cases in Japan. J Oral Maxillofac Surg 1990; 48:404-8. 4.Díaz CR et al. Tumor odontogénico adenomatoide. Revista Odontológica Mexicana 2015;19 (3): 187-191. 5.Zhao Y, Liu B, Han Q, Wang S, Wang Y. Changes in bone density and cyst volume after marsupialisation of mandibular odontogenic keratocysts (keratocystic odontogenic tumors). J Oral Maxillofac Surg 2010;69:1361–6. 6.Kubota Y, Ninomiya T, Oka S, Takenoshita Y, Shirasuna K. Interleukin- 1alphadependent regulation of matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) secretion and activation in the epithelial cells of odontogenic jaw cysts. J Dent Res 2000;79:1423–30. 7.Smółka B, Stypułkowska J. Ocena wyników leczenia torbieli kości szczękowych metodą dwuetapową w materiale klinicznym Zakładu Chirurgii Stomatologicznej Istm UJ (The evaluation of the results of two-stage surgical treatment of 140 cysts of the jaws in the clinical material of the Department of Oral Surgery at Medical College, Jagiellonian University). Por Stomat 2005; 12:29-41. 8.Harikrishnan Prasad, Krishnamurthy Anuthama, M. Chandramohan, K.K. Sri Chinthu, Vadivel Ilayaraja, Muthusamy Rajmohan. Squamous cell carcinoma arising from a dentigerous cyst – Report of a case and review of literature. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Medicine, and Pathology.2015:121-125:28(1):121-125 Correo electrónico [email protected] Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y Maxilo Facial, HNDM, Lima-Perú Parque de la Medicina Peruana. Av. Grau s/n, Lima-Perú ISSN: 2413-2608 Revista Medica Carrionica 2016:3(2): Página 162