"diseño y uso de "check

“Checklists” en el Hospital:
herramienta para la mejora
Dr. Ángel Hernández Borges
Jefe de la Unidad de Calidad
HUC
Objetivos
 Origen y Concepto de checklist
 Modo de actuación
 Importancia y uso de los check
lists en el medio hospitalario
 Características de un buen check
list y claves para la implantación
 Origen y Concepto de checklist
Un checklist doble de la misión Apolo 16 con instrucciones detalladas para
la recogida de rocas y toma de fotografías durante una excursión lunar
“ Todo comenzó hace
unos 70 años …
30 de Octubre, 1935
Wright Field, Dayton, Ohio
El Modelo 299
de Boeing, que
posteriormente
se le conocería
como
B-17Aérea
o
La Fuerza
“Fortaleza
Norteamericana evalúa un
volante”
nuevo modelo de bombardero
Cabina de un B -17
Era un puro
trámite, pues
era muy
superior a
los modelos
de la
competencia
Pero algo no fue bien …
¿Qué ocurrió?
• El avión realizó un despegue inicial normal
• Comenzó a subir suavemente
• … pero repentinamente se bloqueó, inclinó un ala y
cayó, envolviéndose en llamas tras el impacto.
¿Por qué ocurrió?
• “Fallo humano”: el piloto no liberó el seguro de los
elevadores antes del despegue.
• Una vez en el aire, uno de los tripulantes se dio cuenta
de lo que pasaba e intentó llegar al asa del seguro pero
era demasiado tarde
¿Por qué ocurrió?
Major Ployer P. Hill
Piloto
Teniente Donald Putt
Copiloto
Leslie Tower
Jefe de Piloto de pruebas
de Boeing
C.W. Benton
Mecánico de Boeing
Henry Igo
Rep. fabricante de motores
¿Qué se hizo?
¿Cómo conseguir
evitar que se pase
por alto algo
importante?
Pero, ¿qué es un “check-list”?
• Una lista
usada para:
formal
• Identificar
• Planificar
• Comparar, o
• Verificar …
• Para servir de
ayuda visual u oral
que
facilite
al
usuario superar las
limitaciones de su
memoria
… un grupo de
elementos.
IJQHC 2010; 22: 365-370
 Modo de actuación
Teoría del Error Humano de Reason
ERRORES
Fallos
Activos
Condiciones
Latentes
En la interfase entre el humano
y el sistema donde trabaja
Imperfecciones en el diseño del
sistema
Infra-especificación cognitiva
“Sobresalto” cognitivo
Error basado en habilidad
Funcionamiento en Automodo
Teoría del Error Humano de Reason
• Infra-especificación cognitiva
Falta de concreción de la comunicación que crea
vacíos en el conocimiento que son completados
inadecuadamente
• “Lapsus” cognitivo
Intrusión de una práctica habitual en lugar de otro
proceso similar
• Error basado en habilidad
Un experto realizando tareas rutinarias en automodo
no detecta información discordante
 Funcionamiento en Automodo
Modo de “ahorro” cognitivo, para tareas rutinarias.
Facilita la multi-tarea, pero también los errores
Infra-especificación cognitiva
Teoría del Error Humano de Reason
• Infra-especificación cognitiva
 Procedimientos escritos
 Checklists de elementos esenciales a verificar
• “Lapsus” cognitivo
 Verificación independiente
 Checklists
• Error basado en habilidad
 Chequeos atencionales
• Funcionamiento en Automodo
 Participación activa
Funciones de un check list
• Permite condensar la información crítica
• Ayuda a reducir los errores de omisión
• Facilita la realización de evaluaciones
reproducibles
• Mejora los estándares de calidad y el uso
de buenas prácticas
 Importancia y uso de los
checklists en el medio hospitalario
Nº de artículos publicados (“checklist” AND “hospital”)
350
300
Total: 2923
Desde 2000: 1984
250
200
150
100
50
0
2000
2002
2004
2006
2008
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
2010
Ejemplos de “checklists” por especialidades y problemas
Área
Objetivo
Cita
REHABILITACIÓN
PEDIÁTRICA
Child Needs Assessment Checklist (ChNAC). Necesidades tras lesión
medular
J Spinal Cord Med. 2007;30 Suppl 1:S140-5
PSIQUIATRÍA INFANTIL
Child Behavior Checklist (CBCL). Grado de posible somatización
Idem. Trastornos comportamiento en epilépticos
Autism behavior checklist (ABC), detección autismo
J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;
16(3): 124-31
Acta Paediatr Taiwan. 2007 Jul-Aug;48(4):181-5.
J Dev Behav Pediatr. 2010 Jan;31(1):48-9.
URGENCIAS PEDIÁTRICAS
Features of serious illness in children checklist (FSIC), detectar
precozmente niños en grave estado
J Paediatr Child Health. 2009 May;45(5):274-8.
HOSPITALIZACIÓN
Elementos necesarios para el alta de un anciano
Elementos para el cambio de turno (TOS, Transfer of Accountability)
J Hosp Med. 2006 Nov;1(6):354-60.
Healthcare Quarterly, 9(Sp) 2006: 75-79
PSIQUIATRÍA
Hypomania Symptom Checklist-32 (HCL-32)
Psychopathy Checklist-Screening Version (PCL-SV)
J Affect Disord. 2007 Aug;101(1-3):43-55.
Can J Psychiatry. 2006 Oct;51(11):692-7.
Crim Behav Ment Health. 2010 Oct;20(4):285-94.
PEDIATRÍA
Evaluación del rendimiento en Megacode neonatal
Pediatrics. 2006 Dec;118(6):e1739-44
DIRECCIÓN
Conexión del hospital con la comunidad
Mass Casualty Disaster Plan Checklist , evaluar grado de preparación del
hospital ante ataques
Trustee. 2006 Oct;59(9):18-22, 1
Am J Infect Control. 2004 Oct;32(6):327-32.
ORL
Symptom Checklist-90-Revision. Evaluar síntomas de nódulos vocales
J Otolaryngol. 2007 Aug;36(4):227-32.
NEFRO-UROLOGÍA
Fugl-Meyer's Life Satisfaction Checklist (LISAT-8).
End-Stage Renal Disease Symptom Transplantation Module (ESRD-SCL).
J Sex Med. 2008 Jan;5(1):83-91. Epub 2007 Nov
27
OBSTETRICIA
Decidir administración de oxitocina
Detección precoz de depresión postparto
Am J Obstet Gynecol. 2007 Nov;197(5):480.e1-5.
J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2004 MarApr;33(2):191-7.
ONCO-GINECOLOGÍA
Berlin Symptom Checklist Ovary (BSCL-O). Evaluar calidad de vida en
pacientes con Ca. Ovario
Support Care Cancer. 2010 Aug;18(8):931-42.
Epub 2009 Sep 17.
ANESTESIOLOGÍA
Detectar fallos en los equipos en preanestesia
Detectar pacientes con riesgo de AOS
AANA J. 2000 Dec;68(6):497-505.
Anesthesiology. 2008 May;108(5):822-30.
GASTROENTEROLOGÍA
Hacer más eficiente el contacto endoscopistas - Admisión
Int J Qual Health Care. 2005 Jun;17(3):249-54
MEDICINA INTERNA
Evaluar el rendimiento de los pases de planta de residentes
Med Educ. 2004 Jul;38(7):700-7.
MEDICINA INTENSIVA
Mejorar la consideración de 14 buenas prácticas
Crit Care Med 2009; 37:2775–2781
Ejemplos de “checklists” por especialidades y problemas
Ejemplos de “checklists” por especialidades y problemas
Ejemplos de “checklists” por especialidades y problemas
Efectividad de los checklists: casos de éxito
Caso nº 1
• Problema: Bacteriemia asociadas a CVC
Peter Pronovost
Efectividad de los checklists: casos de éxito
Caso nº 1
• Problema: Bacteriemia
asociadas a CVC
 Alta incidencia de uso de
CVC (48% pacientes UCI)
 Alta mortalidad (18%) y
coste (~ 45.000 $)
Intervención:
 Formación
 Set de inserción
 Justificar no retirar
 Check list de inserción
 Capacitar a las enfermeras
para parar procedimiento
CCM 2004; 32:2014-20
Efectividad de los checklists: casos de éxito
Checklist
• Cumplimentación en < 3 minutos
• Hizo falta la intervención de enfermeras en 25% de casos
Resultados
• Tasa de Bacteriemia CVC (bacteriemias/1000 días catéter)
Primer trimestre 1998 Cuarto trimestre 2002
Grupo Intervención
11.3
0
Grupo Control
5.7
1.6
• Episodios de bacteriemias evitados (estimación): 43
• Muertes evitadas (estimación): 8
• Ahorro estimado: 1.945.922 $
CCM 2004; 32:2014-20
Efectividad de los checklists: casos de éxito
Caso nº 1
• Problema: Bacteriemia asociadas a CVC
• Ampliación de la experiencia: casi 100 UCIs
NEJM 2006; 355:2725-32
Efectividad de los checklists: casos de éxito
Caso nº 2
• Problema: Morbi- mortalidad quirúrgica
Atul Gawande
Efectividad de los checklists: casos de éxito
Caso nº 2
• Problema: Morbi- mortalidad quirúrgica
 Tasa de mortalidad= 0.4-0.8%
 Complicaciones= 3-16%
 1 millón de fallecidos y 7 millones de pacientes con secuelas/año en el mundo
Intervención:
 Check list quirúrgico, dirigido a :
 Cirugía paciente, sitio o procedimiento erróneo
 Problemas anestésicos
 Infección herida
 Cuerpo extraño en herida
 Comunicación en quirófano
Efectividad de los checklists: casos de éxito
Efectividad de los checklists: casos de éxito
El Checklist fue pilotado en 8 ciudades…
PAHO I
Toronto, Canada
EURO
EMRO
London, UK
Amman, Jordan
WPRO I
Manila, Philippines
PAHO II
Seattle, USA
WPRO II
Auckland, NZ
AFRO
Ifakara, Tanzania
SEARO
New Delhi, India
NEJM 2009; 360:491-9
Efectividad de los checklists: casos de éxito
...y se logró una reducción de la tasa de complicaciones
postoperatorias y muerte en más de un tercio!
Basal
Checklist
P value
Casos
3733
3955
-
Fallecidos
1.5%
0.8%
0.003
Cualquier complicación
11.0%
7.0%
<0.001
Infección sitio
quirúrgico
6.2%
3.4%
<0.001
Reintervención no
prevista
2.4%
1.8%
0.047
NEJM 2009; 360:491-9
 Características de un buen checklist
• Elegir el formato más adecuado al objetivo:
 Si se quiere sólo listar una serie de elementos, o se quiere respetar
una secuencia de acciones (iterativos)
• Contenido que resuma los aspectos críticos de las GPC
y políticas locales acerca del tema (no olvidar aspectos
importantes de todos los profesionales que lo usarán)
• Estructura lógica y funcional, que siga el orden del flujo
de trabajo y las rutinas de cuidados de pacientes
• Fuentes claras, con espaciado simétrico.
• Minimizar el uso del rojo (limitarlo a llamadas de peligro)
• Evitar que sea de larga cumplimentación
• Pilotar antes de implantar
 Características de un buen checklist
“Un check list para check lists”
Desarrollo
 ¿Tiene usted objetivos claros y
concisos para su check list?
¿Es/está cada ítem del check list …
 Un paso crítico de seguridad con alta
probabilidad de ser pasado por alto?
 No adecuadamente comprobado por
otro mecanismo?
 Influenciable, con una respuesta
específica para cada ítem?
 Diseñado para ser leído en alto como
una verificación verbal?
 Modificable por el uso del check list?
¿Ha considerado …
 Añadir ítems que mejoren la
comunicación entre los miembros del
equipo?
 Involucrar a todos los miembros del
equipo en la creación del check list?
D i s e ñ o (b o r r a d o r)
¿El check list…
 Utiliza pausas naturales en el flujo de
trabajo (puntos de pausa)?
 Usa estructuras de frases sencillas y
lenguaje básico?
 Tiene un título que refleje su objetivo?
 Tiene un formato lógico, y simple?
 Cabe en una página?
 Usa mínimamente el color?
¿El tipo de letra …
 Es Sans serif?
 Incluye
letras
mayúsculas
y
minúsculas?
 Suficientemente grande para ser leída
fácilmente?
 ¿Hay menos de 10 ítems por punto
de pausa?
 ¿Está claramente expuesta la fecha
de creación o revisión?
Validación
¿Ha usted …
 Probado el check list con los usuarios
de primera línea (en situaciones reales o
simuladas)?
 Modificado el check list en base a
ensayos repetidos?
¿El check list …
 Encaja en el trabajo?
 Detecta errores en un momento en
que aún pueden solventarse?
 ¿Puede cumplimentarse
periodo de tiempo razonable?
en
un
 ¿Ha planeado futuras revisiones de
su check list?
Atul Gawande & Dan Boorman, enero 2010
http://www.projectcheck.org/
“Un check list para check lists”
Claves de la implantación
• Lograr el apoyo de los líderes de la organización
• Pilotar antes de implantar: elegir profesionales/servicios
convencidos (campeones) pero con capacidad crítica
• Llevar a cabo un plan formativo y de entrenamiento de
los usuarios del check list
• Apoyar a los profesionales en pilotaje, aclarando dudas
• Tras la implantación, asegurar periódicamente que el
contenido está actualizado
Development of medical check lists
… IJQHC 2008;20: 22-30
Comentarios
• Las listas de comprobación (check lists) son un grupo de
herramientas potencialmente útiles en los hospitales, al
aportar orden, estandarización y sistematización a las tareas,
así como estimular la comunicación en los equipos
• Los hospitales son organizaciones de alta complejidad al
igual que la industria nuclear, o la aeronaval
• Las organizaciones de alta fiabilidad se basan en:
 Responsabilidad
 Procedimientos básicos sólidos
 Verificaciones múltiples
 Comunicación continua entre operadores
 Entrenamiento/simulación como preparación ante crisis
High reliability in health care
BMJ 2010;340: january