Cédula de Incorporación al Componente de Salud Escolar (por

 Dirección General de Promoción de la Salud
Programa de Promoción de la Salud y Determinantes Sociales
PPSDS - Cédula de Incorporación al Componente de Salud Escolar
Cédula de Incorporación al Componente de Salud Escolar (por Escuela)
I.
INFORMACIÓN DE UNIDAD DE SALUD Y ESCUELA.
1. Folio de incorporación: _____________________________
2. Jurisdicción: _________________________________________________ 3. Municipio: _____________________________________________________
4. Localidad: __________________________________________________ 5. Fecha de incorporación: ___ / ___ / ______
dd / mm / aaaa
6. CLUES: ___________________________________________________
7. Unidad de servicios de salud: ______________________________________
8. Responsable de promoción de la salud: _____________________________________________________________________________________________
9. CCT: ____________________________________________________ 10. Nombre de escuela: ______________________________________________
11. Nivel escolar: Pre-escolar
⃝ Primaria
⃝ Vespertino
12. Turno: Diurno
⃝ Nocturno
⃝ Trimestre
13. Periodo escolar: Anual
⃝ Secundaria
⃝
⃝ Medio superior
⃝
⃝ Jornada Ampliada
Tiempo completo
⃝ Cuatrimestre
⃝ Superior
⃝ Semestre
⃝
⃝ 14. Director(a) de la escuela: _____________________________________
15. Dirección: __________________________________________________________________________________________________________________
II.
MODALIDAD ESCOLAR.
1. Modalidad educación básica.
Indígena
⃝
⃝
Comunitaria
General
⃝
⃝
Técnica
Telesecundaria
⃝
Migrante
⃝
Para trabajadores
⃝
En caso de modalidad indígena (Indicar la lengua predominante):
⃝
Náhuatl
Maya
Mixteco
⃝
⃝
Tzeltal(Tseltal)
Zapoteco
⃝
⃝
Tzotzil (Tsotsil)
⃝
⃝
Otomí
Totonaca (Totonaco)
Mazateco
⃝
⃝
Chol (Chól)
⃝
Otra especificar:
2. Modalidad educación media superior.
CETIS
⃝
SAGARPA
⃝
CET
⃝
CBTIS
⃝
PGR
⃝
Preparatoria del Gobierno del Distrito Federal
⃝
CBTA
⃝
ISSSTE
⃝
UNAM CCH Bachillerato a Distancia UNAM ENEP y FES
⃝
CBTF
⃝
CONALEP
⃝
Otros programas de los Gobiernos Estatales
⃝
CETMAR
⃝
CETI
⃝
Preparatoria Federal Lázaro Cárdenas (Tijuana B.C.)
⃝
CETAC
⃝
COBACH
⃝
Preparatorias Federales por Cooperación
⃝
CEB
⃝
CECYTE
⃝
Preparatorias Estatales por Cooperación
⃝
INBA
⃝
EMSAD
⃝
Tele bachilleratos por Cooperación
⃝
IPN CECyT y CET
⃝
TELEBACH
⃝
Bachilleratos particulares
⃝
SEDENA
⃝
BI
⃝
Instituto Estatal de Bellas Artes
⃝
SEMAR
⃝
BIC
⃝
3. Modalidad educación superior.
Gobierno Federal
Centralizados
Descentralizados
Entidades Federativas
Centralizados
______________________________________
SECRETARÍA DE EDUCACIÓN PÚBLICA.
Descentralizados
Autónomos
_________________________________________
SECRETARÍA DE SALUD.
Privados