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RCC
Revista Colombiana de Cardiología
e
MAYO 1988 , VOLUMEN 2 NUMERO 5
Contenido
EDITORIAL
313 ¿Nol EnCOnlr1lmOi err u de l. Ultim a FrOnltrll u
ti
Trltlmknlo del Infarto Aludo del Ml ocl rdlo1
Jorae LeOn Calinda, MD
EDITOR INv rrADO
]21 Nuevos Co n«pI Oll de l. Jolliiop.lolol'a y dtl MIDejo
del Inflno Aludo del Mionrdio
Joaquin G. Ard niegas, MD
Silvio E . Papapietro, MD
376 Slndro me de Prol.pso de la
Fernando Hidalgo, MD
Randal G. HC!ii, DO
William A.H. MacLcan, MD
Michae] T. Simpwn, MO
Alfre.:! H . Stan!ey, JR., MD
V'I~ ul a
Mll ral
CARDlOLOGlA PEDlA TRICA.
PRESENT ACION DE CASO
NOTAS DEL PRESIDENTE
Enrique U rdanm
J73 Un 51adrome lamunol6,ltG en UD CISO coa Mb.oml
Atrl.1 Dtrecbo
Ml¡uel A. Urina-Triana, MD
Maria Do lo res Vbquez. Abld , MO
Albc:n o Vidaurri , MO
A nlonio Estandia, MD
Pedro A . Reya;, MD
CARDIOLOGlA DEL ADULTO.
REVISION DE TEMAS
Terry B. Cooptr. MD
Ll oyd lo Hef ner, MD
351 Puado, PrtSoHIlt y f'uluro de l.
CARDIOWGlA DEL ADULTO.
PRESENTACION DE CASO
Cardiototl. eo Colomb"
Holguin, M D
J83 8l0qufO AurlcuJoVflllncuJlr CODlpltto Adquirido
Tnasitono. 00 Quiníralco, ell Pdla trl.
RuW:n Ackcrman , MD
HlIgo Mart ínez. MD
Mauricio Artvalo, MD
PREMIO RAMON ATALAYA (S.C. de C.) 1937
lSJ TtlI l.mitolo Quirúr¡ico de l. VI. Allellll
A lvaro M en , MO
Alberto ViIle¡as, MD
Marco A. Durin. MD
Nelson Giraldo. MD
PREMIO GUILLERMO LARA HERNANDEZ
(S.C. de C.) 1987
361 Estudio Comp .... tivo eDlre Tnu.mitnlo MH.leo
COlutmtll)llll , Trombóll5ls 1.a11'1l.'el)()s1 e 1.all'1lco ro" aria,
Rtcanlllucl6a M edllin 0011 CIll. y A. o¡io pl.~1I1 y 'a
Combloadllo de fsun al el l.flll1 o Agudo dd M1ocardio.
MOr1aUdad , MorbWdt.d y E.. QlocIóo • 30 d lu.
Daniel I~ , MO
Gilbtno Emada, MD
Alber to 5uare:, MD
Luis 1, Calderón, MD
Pablo Cam o , MD
CARDJOLOGlA PEDlATRICA.
REVISION DE TEMAS
l&6 Defectos del Complejo Septal InlerveolnC1l lar
(Co muolcaclóo Ioterventrkullr, C.I.V.)
Gabri el F. Dial, MD
Alicia Márqucz, MD
Susana de Onatra , MD
TEMAS GENERALES
401 laveslisadóa Cllnla: Id ~ v• . He't'bos
TelUl'1I Pane: ~""ttlu Dlqa6stlc.s, AprolÚ.aclón
a
VII) Ibdl)aa.l
Alvaro Ruiz, MD, M Sc.
Juan Gabriel Ruiz, MO, MSc.
5.
CARTAS A,L EDITOR
4 10 Sel/.lÚmltnlO de BallelllS VII Sltillte
11
RCC
MA YO 1988, VOLUMEN 2 NUMERO 5
Editor
JORGE LEON GALINDO. MD
Co-Edllons
HERNANDO DEL PORTILLO CARRASCO, MD,
HECTOR GONZALEZ RECAMAN , MO .
Edltons Asociados
HARRY ACQUATELLA, Caracas
JOSE ALBERTO 8ERNAl RAMIREZ, MD, Bogotá
JORGE ARAUJO GRAV. MO, Cali
JOAQUIN ARCINIEGA S, Birmingham , Alabama
JUAN CONSUEGRA ZUlAICA . MO , Bogotá
EDUARDO ESCORCIA RAMIREZ, MD. Medellfn
GUILLERMO FORERO NOUGUES, MD, BORotá
AREL GIRALDO ECHEVERRI, MO, Manizales
JÜSEPH KI SSLO, MO., Durham, North Carolina
DARlO MORON, MO, Cartagena
LUIS MOYA JlMENEZ, MD, Bogotá
ANTON.:(Q RAMIREZGONZALEZ, MO. Medellfn
EDMONO SAAIBI SEIFER, MD, Bucaramanga
ENRIQUE URDANETA HQLGUIN, MD. Bogotá
MANUEL URINA DAZA , MD, Barranquilla
ALBERTO VEJARANO lAVERDE, MO, Bogotá
CARLOS VILlALBA GOMEZ . MD. Barranquilla
MARTIN WARTENBERG VILLEGAS. MD . Cali
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dlr«tores o los editores de la Re"ista Colombiana de CardkJlogia. Lu 5ugerendu dlap65tkas o terapéutkas, como
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Avenida 9 No. 117·20, Oficinl 424
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111
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MAYO 1988 , VOLUMEN 2 NUMERO 5
Sociedad Colombiana de Cardiología
Jun ta Directiva 1987-1989
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Segundo Vic('presidente:
MANUEL A . UR INA DAZA, MD
OSeAR CASTAÑO VA.LENC IA, MD
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LUIS MO YA JlMENEZ, M D
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,"lo USCAS,
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VICTOR MANUEL VELASCO, MD
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Revista Colombiana de Cardiologia ~
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gín alcs dfnicos y experimentales .sobre e nfermedades cardiovsscula·
res. lepones .sobre lerapéUliea medica y quirúrgica . cardi ologla ped ili1 rica , estudios oooperat ivos, epide mi ología . tstudiQs de medicamenlOS. melados diagnÓStico~. reportes de caSO!; cJinicos. ca rtas al
editor y editorial es.
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de la Sociedad Colombiana d e Cardiologla. publica los resum e nes
de investigacio nes o rigina les pre~ntadas a los co ngrC!Sos de la Socie·
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material publicado puede ser reproducido sin permi.so escrilo del
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El mllnur.crito debe ser escrito a máquina a doble espacio en hojas
de papel bond blanco opaco de tamaño 22 x 28 cms. con 3 cms
de margen alrededor del escrilO.
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El manuscrito debe o rde Tl arse en la siguien tc forma: (1) Una p~gina
con e l tilulo, (2) una página con el re sumen . en español 'J tn
inglés. (3) el tex lo. (4) referencias. (5) leye ndas. (6) figura s y
tablas. Las paginas deben ~r numeradas. come nzando con la página del titulo. como pagin a No_ 1.
424, Bogotá. O . E., Colombia
VI
Cada referencia. figuT3 o labia . se debe citar en e l texto e Tl orden
numérico (e l orden e n cJ cua l se mencionan en e ll el:todete rminará
los números de las referencias, figuras o tablas).
r
- Se de ben indicar en e l telllO los sitios de las figuras tablas.
- Los reconocimientos se deben escribir al final del tcoxto. ante~ de
l~s
referencias.
Refcorrncias
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Las refe rencias se idenlifican en el texto con númerO!> arábigos
colocados rntre paréntesis. Se debe n e nviar a máquina a doble
espacio, en hojas se paradas del tCItO, y numeradas en el orde n
en el cual Son mencionadas.
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En la sección d e referencias no se deben citar comunicacion es
personales, manuscritos en preparación y otros datos no publica·
dos ; e~tos. s in embargo, se pueden mencionar en el texto colocá n·
dolos entre parén tesis.
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las páginas e n las cua les se e ncuen tran.
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Si el texto de la referencia es un resume n . se debe citar la palabra
"resumen" entre paréntesis. Si es una carta. se debe coloca r entre
parentesis la palabra "carta".
-
La~ abreviaturas de los nombre s de las revistas ~ deben poner de
acuerdo a l ¡ndel: Medicus de la Nalional Library of Medicino:.
~
La forma y la puntuació n de las referen cias de ben seguir e l fo rmato
que se ilustra a continuación:
Mpecto Genual
- Se deben envia r tres copias del manuscrito (i nclu yendo fotografia~.
figuras y dibujos).
ot.
RI'I'i.sltlf
(Co locar la lista de los apeUidas de todO'! los aUlOrC$, si son seis O
, I menos: si son mlb de se is. colocar los apellidos de tres y agregar "el
- El apellido de l primer autor se debe escribir a máquina en la
a l", No coloca r puntOS despu és de la inicial d(" los nombres).
esqu in a superior derecha de cada p~gina .
21 . Hager WD , Fenster P, Mayersoh n M, e t a l. Oigoxin-quinidine
interaction : pbarmacokinetic evahilltion . N Engl J MI!d 1979;
Pigin. con el Titulo
300: 1238-46.
- Titulo de l artiCu lo con el nombre del auto r o autor es (nombre.
apdlidos y gnldo) . Elt!tlllo debe ser lo mas co nciso po.o;ib1e y nO
CuprtU/Q de /In /ibrQ
se deheTl u~ar abrevialUras.
14. Smith WM. Ga llgber lJ . Management o f arrhythmias and
- No mbre y di rección de la inst itución o inst itu cionel en las cuales
conduetioo abnormaljti es. En: Huut JW . The Hean. New
se realizó el trabajo, incluyendo la ciu dad y pais.
York: McGraw-Hill. 1982: 557·75.
- Nombre. d irección y Ieléfono a donde se deben en viar las ~olicitu
Libro
des de reimpresos del art iculo. Estos da tos ~ deben l-oloc ar en
(Todas las rclerencias de libros deben citar las pagi nas) .
la parte inferior de la p~gina .
45. Cri teria Commiltee of the New York Hean Association. No-
Rtsunwnts
-
El resumen debe oonstar de 100 a 250 palabras en 105 artlculQS
grsndes. incluye ndo los lIrtículos de revisión. y de SO a 100 palabras
pars 105 reportes de C'J.sos cllnicos. Se deben e nvi3r a máquina a
doble espacio y en hoja ,;epar~da (en español e inglts).
mendature and C riteria lor Di;jgnosi~ of Diseasesof the Heart
and Great Vessels. 8t h ed. Boston: little. Brown , 1979: 290.
Leyendas de Figuras
-
La.~ leyendas de las figuras debe n enviarse escritas a maquina, a
doble espacio y en hojas separsdas dc1te~to. Los nlime ros de las
figu ras deben correspo nder al orden en el C\lal ~e presentan e n el
texto.
-
Todas la~ abreviatu ras que apa recen e n las figuras se d ebe n identifica r en orden alfabético al final de cada leye nda .
-
Al reproducir cualquier figura publicada previamente se debe incluir por escrito el pemliso de 1m; edit o res o autores.
_ El resumen debe ~e t concreto y poco descriptivo y debe ser escrito
en un est il o impersonal (no usar "no.sotros" o "nuestro" ).
-
No se deocn usar abre ~iatu ra s e n el re sumen , [.XCCplO cuando se
un;dade~ de medida ,
usan
Texto
-
El tcxlO debe. e n lo posible, seguir este orden: introducción. mé·
todos. resultados. discusió n. conclusio nes.
_ No se pueden usar abreviaturas como ECG. H VI ,) 1M . debe
escribi r>e electroca rdiog rama, hipertrofia ve ntricular izquierda o
infarto del miocardio. etc .
_ Se pueden abrev ia r solamente las unidades de medidas (mm. Keal .
cte.) . según lo recomendado e n: " Reqllerimientos unifo rmt:5 de
manuscritos enviados a rcvistas biomedicas". pre parado por el
Comi té' Inte rnacional de Editores de Revistas Médicas y pu blicado
e n Ann Intern Med 1982: %: 761).71 y t'n el Sr Med 11982. 284:
1. 766·70.
Figul'1l5
-
Si hay (otografias y/o dibujos , se de ben enviar 3 copias de cada
uno en tres sob res separados. Nota: los trabajos de arte TlO se
devolverán .
-
FOIOgc:afias, panicularmente de microscopio. se deben enviar con
los siguien tes requisitos: ninguna figura debe lener un tama ño
mayor de 22 x 28 cms. La~ lelfas en la figllra deben tener un
tamaño adecuado q ue permita su reducción. La anchura máxima
de una figura de una columna es de 8.5 cms; para una figu ra que
Heu pe dos ool umna~ la IInchura rmixima es d e 17 .5 ems. El tam a ño
m<bimo que p uede rener una figura p.m. que' pued~ :;e r publicad a
~i n reducción <' 5 dt: 17.5 l 12 .5 c m,..
- Se debe u'i<lr linm r.cpa en todos los dibuJos. Lo.. numeroso Jíneas.
signos. ,·re . . debe n se r e!>l:ritu~ en negro rn tenso pa ra SU mejo r
rc prntl ucciún.
-
Las m.. rrns en h¡s micrOfOlognfias deben solamente ind itar lo
o ~i t ios de irll t rt:s se deben indicar co n
ne<:hll s. Los si mbolos y Ia.~ letras en las mi crofolOpll fí~5 dehcn
eS!;lr bIen con trastad~s con e l fo ndo de la folQgrll fia .
e~e ncial. LII 5 e~ !lu( t uras
-
-
-
L:IS iluSlr¡lC"iu ne ~
que se e nvíen deben eStar marcadas al respaldo
con l ~pil. neJ!lOcon o:J nombrC" de l autor (so: debe escribir suaveme nte).
E l título de la ilusrracICm debe apartl1:r en la leyenda y no en la
Crsura.
Lu C'Jntidlld de figu ras será la necesari a pilra te ner cla ridad . Todos
In,; CUSIU~ de Impres ión a co lo r se cobr arán al lIu lo r.
Tablas
-
I.... ~ tablas deben ser escnt as 11 m¡iqu ina . a doble espacio, en hojas
loon el numt'm de I:J labia y 1;'1';tu lo de Ista en el ce ntro
de la hui... De ~ n C"o nlener un a nota acl~raturia . l a cual se coloca rá
deba io de In tabla. Los n íi me ros dc 1¡\5 labi a) d ... hcn ser arábigo~
y corr esponder a l o rden e n el ~ual ellas apar ece n en clll" ~ to .
-
Las flQla~ al margen (k' C"1Ida labia se debe n identific¡., e n ord",n
;rlfahétlcu y loe deben <-""¡(pl,ca r las abre vla<:lune1 qu .... !\C' u~n .
-
Las l¡.blas dcb.! n se r cla ra s y los resultad us
e n e l lelto y en la fi gu ra .
-
Pa ra reproduci r tabla~ publicadas pre\llflme nl e ,;c debe e m';ar pOi
escri to¡11 ed ilO' el permisl> c$Cril Odet aUlOr de l arrjcul<, o rigi na l.
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"" tllSOS dinKOS pfl,ra SlCr pubflcad~ en la Revuta C oklmbianl de
C.rdj~il.
deben enviar el sigu ienle n'rtirlCldo nrmado:
Certifico que e l m~terial d e ~s le manu scrilo no ha sido publieado
previame nte y nI> se eneuenll 3 Cil la acl uali dad en consideración para
publicació n e n ouo ~iliQ . Es to incluye si mpo»ios. lib ros y publicaeio·
nes ple l;minar~ ~ de cualquie r clase . e.ll~"CpIQ resúmenes de 400 pala·
bras () me nos.
scp<lr:.d~s.
Firma det aU IOf
m
RCC
e
EDlTOR IAL
¿NOS ENCONTRAMOS CERCA DE LA ULTIMA
FRONTERA EN EL TRATAMIENTO DEL INFARTO
AGUDO DEL MIOCARDIO?
Uno de los objetivos de la Revista Colombiana de Cardiolog{u es el invitar a prom/nen/es
cardiólogos colombianos reside/ltes en el exterior a publicar SIIS experiencias cienlíji<:as
en este órgano y dar así u conocer sus trabajos al cuerpo médico colombiano (1) .
Por esta razón la RCC presenta en esta edición al Dr. Joaquín G. Arciniegas de Birmingham, Alabama, como EdiTOr Invitado con el artículo "Nuevos Conceptos de la FísiopUlología y del Manejo de/Infarto Agudo del Miocardio", El Dr. Arciniegas ponicipó
Qcri vameflle junto con los Drs. Silvio E. Papapierro, Terry B. Cooper, Lloyd L. He/ner,
Randa' G. Hess. Wi/liom A. H. M ueLean. Michael T. Simpson y Alfred H. Sran/ey, coautores de este artículo, en el eSlUdio T1MI (Trombo/ysis in M yoeardiallnfarct ion). La cardio/agio colombiana se siente m uy honrada)' bien representada con la participación en
esa importante prueba de este ilustre cardiólogo colombiano.
La sección editorial de la revisla le solicitó al Dr. Ardniegas este articulo debido a lo
Importancia y actualidad del tema en el campo de la medicina y especialmente en el de
la curdiologfa. La trombólisis ha revolucionado en forma lógica el tralamiento del infarro
agudo del miocardio. Es/a /erapia quiere disminuir la mortalidad y la morbilidad. dismi~
nuyendo la disfunción ventricular izquierda, la cual esto directamente relacionada con /0
sobrevivencia del paciente a carIO y largo pla'l.O. Limilando la extensión de la necrosis l1Iio('lÍrdica se disminuirlÍ la mortalidad y la morbilidad y se mejorará el pronós/ico del pacienle con infarto agudo del miocardio.
En /977, Reimer y colaboradores describieron lo qlle ellos llamaron " El fenómeno del
f rente de la ola en la muerle de la célula isquémica" (1). Según ellos lo describen. el infarfa del miocardio tiene un "core" o núe/eo interno de necrosis, rodeado por lino zona de
inflamación y por un borde ex/erno de isquemia, la CIta! es potencia/mente reversible. Si
se prolonga el tiempo de isquemia, el área de necrosis. que inicialmente es subendoeórdica, se extiende, según el fenómeno del ''frente de la ola ". Klonn y Col. demoslraron en
estudios en perros que gran parte de es/a zona externa isquémica se puede salvur de lu
nec:rosis si se restaura en forma temprana el flujo sanguíneo luego de la oclusión coronaria. Por lo unferior se ve la lógica de la reperfusión mecánica por medio de la revascularización coronaria COII puen/es aorro·corOllarios o por medio de la allgioplastia. Desde el
Plinto de vista lerapéutico y del paciente respecto a los riesgos e incomodidad que estos
procedimientos invasivos cOI1/1evan, sueno ideal el tratamiento far macológico con agenles
lrombol/licos capaces de disolver el coúgulo. Es imporranle ret'ordar que existe ulla trom~
bólisis in silll, la ellal se inicia luego del infar/o del miocardio, pero desaforwnadamente
'"
RCC Vol. 2 No. )
Mayo 1918
éSla no es lo suficientemente rápido paro prevenir la necrosis miocardica. De Wood y Col.
probaron en 1980 (3) con evidencia angiogrófica y con demostración en cirugía de corozón
abierto, la presencia de una placo Qleroesclerót;ca o/lamente ObSlfl/ct;vo como la cauSa
mas carmín en la trombosis coronaria. También demostraron que (1 las CUatro horas del
inicio de los síntomas el 87% de las arterias relacionadas eOIl el infarto estaban ocluIdas,
(1 las seis horas el 85%, (1 las doce horas el 68% y (1 los 24 horas el 65%, como efecto
de la trombólis;s in situ Que, aunque está presente, obra larde para sab'ar el músculo mio·
cÓrdiCQ. Esle trahajo de De Wood, junIo COII el de Rentrop (4), pusieron fin Q una {argo
cOllfroversio sobre qué venia primero, si "el Jl/le'llo" o "lo gallina", o sea si lo trombosis
de lo orterio corOllario comprometido ell el infarto del miocardio precedla al infarto, o
vice'llfrsa. Ellos demostraron que en lo gran mayoría de los infartos del miocardio la trombosis de la arteria ocurrlo sobre uno placa ateroesclerót;ca obstnlcfiva. La leorla más aceptado en fa actualidad sobre la causa en sí del porqué se obstruye uno artería con uno placa
ateroesc/erótica parece ser la de que se debe o lo ruptura de la placo y ola ulceroción de
esta, lo CIlol prodllce Uf/a agregación de plaquetas y la formación del coagulo inlracoronario. Eswdios COII modelos experimenrales han demostrado que lo necrosis se inicia a los
veinte minutos de la obstmcción de la arteria y, como se explicó anteriormente, el sistema
fibrinolltico del individuo se activa, pero generalmente no logra lo reperfusión de la arteria en fo rma rápido poro prevenir fa ne_'rosis miocárdica. Esta trombólisis endógeno se
presenta durante los primeras 12 o 24 horas pos/infarto. Teniendo en c/lema esta fisioparologia, lo lógico es administrar ulla substancia trombo /ltica lo rIIás rápidamenle posible,
paro lisor el trombo y así salvar la mayor ("OlI tidod posible de miocardio de la necrosis,
restaurando el flujo coronario. El primer agente trombolftico usado en la clín ico fue lo
estreptokinasa, uno proleillo oíslodo del estreptococo befO hemolltico del grupo e, lo cual
fue descrila por primera vez en 1933 por Tillel y Gorner (5) y se usó en la cllnico o jinoles
de los UfIOS 60. En Colo m bia el Dr. Pedro J. Sarmiento lo utilizó por primera vez en el
Hospilol San José de Bogotá en un paciente con infarto del miocardio.
En la oClllolidod eslamos viviendo UIIO carrera supersónico científica para el desarrollo
del agente trombolílico ideal. el cual debe ser muy selectivo 01 coagulo recién formado,
no debe producir reacciones ontigénicos, debe actuar rápidamente en reperfundir lo arlerio y no debe U.'ner efecto Irombolítico sistémico. Estamos cerca de esta elaptJ~ como lo
describe el Dr. Arciniegos, con el foclor octivador tisular recombinante del plasrll;nógeno
(rt-PA), y la prollrokinaso. Possamoni y colaboradores publicaron Jos resultados del estu·
dio TlMIII (en el cual el Dr. Arciniegas porlicipó en nombre de lo Universidad de Alabamal y encontraron que administrando r(-PA endovenoso dentro de los primeras cuatro
horas del inicio de los sílllomas del infarto y luego entre los 18 y los 48 horas de fa arteriografía coronario y de la angioplostio. cuando ésto ero posible y estaba indicado realizarla,
se conseguía lino mortalidad temprano de sólo el 4% y una permeabilidad de lo arteria
comprometido en el infarlo de en tre 1'/820/,1 y e187% (6). Sin embargo, eSlos agenles trOI1lboliticos lodovlo no son los ideales. pues o los dosis recomendadas muestran efeclos sistémicos. Como lo dice el Dr. Arciniegas en la parle fin al del articulo: se I/ecesitan agentes
mejores y mas específicos. Paro cumplir es/os normas se esuin desarrollando agentes /rombolíticos odheridos a al/licuerpos monoclonales conlra moléculas de fibrina para allmenlar la selectividad 01 coágulo. Según él nos cuenta, se estón llevando o cabo impor/ontes
trabajos buscando limitar e/ daflo cOllsado o los células miocárdidas por '!tI reperfusión.
ESflJ lesión se p resento dl/rollle lo isquemia. el infarto y lo reperfusión subsecuellte y se
debe a la presencia de radica/es libres deri\lodos del oxlgello (el anión s I/peróxido 0, el
peróxido de hidrógeno H 0 , Y el radical hidrox ilo OH) (7). Estos radicales libres son substancias químicos al/amente reactivas, que contienen un electrón que no liene parejo y se
producen duronte la isquemia. El blallco de estos radicales libres son los mioeilos y las
células endoteliales (8). Los leucocitos son atraldos por es/Os radicales. y ellos o su vez
producen más de dichos radicales (9).
También la "sobrecarga" de calcio a nivel inlro y eXlfocelular en el infarto puedl' causar daliaS irreversibles (10). Lo liberación de ácidos grasos libres. por medio de la peroxi-
'"
RCC Vol. ~ No. S
101')·0 19&1
dación de los lípidos, prodllce una depleción de la enzima QIO. lo cual es 1m anlioxidame
porente (11). Este aumento de la peroxidaci6,¡ lipidica produce un aumento en lasfosfolipasas y las lipasas que genero un efeclO detergente dentro de lo célula miocÓrdica. Esto
reacción lleva a una destrucción progresivo de la membrana celular. lo cual reS/llta en el
aumento de la permeabilidad ul calcio (12) .
Entonces. probablemente lo lerapio del inJurIO agudo del miocardio en IIn f uturo. 01
parecer cercal/O. estaría orientada a salvar lo máximo posible del mus("ulo cardiuco por
medio de uno terapia combinado de trombólisis y un /ro/amiento para minimizar la producción y liberación de radicales dl/rante fa fose de íSQuemia y de reper!usión. principalmente e/ anión superóxido, el peróxido de hidrógeno y el radical hidroxilo. Se han propuesto varios agen/es rerapéulicos para m inimiz.ar el daño de los radicales libres. como
elalopurinol. inhibidor de la xontina oxidosa (13); la coenzima Q 10, o el manitol, entre
o/ros, como agentes " recogedores " de radicales /ibre.~ y agel/les untioxidatl/es (14); la aspirina o lo indomelucina. como inhibidores del metabolismo del ácido araquidónico (15);
la heporina, los inhibidores deltromboxono sinle/asa, los bloqueadores de los receptores
de tromboxano entre otros, como inhibidores de lo agregación plaQuetoria (l 6); an/;cuerpos antineutrófilos como agente ontineutrófilo (16); tambiin los agentes beta bloqueadores y los bloqueadores de los cana/es de calcio. ellos disminuyen el trabajo del miocardio
y el consumo de oxígeno y disminuyen el stress de lo célula isquémica (/ 7.19). Sin embargo, los resultados a largo plaw de esto lerapeutico deb enin verse)' analizarse por medio
de estudios prospectivos y hechos al azor.
Es/e lema apasionante es expuesto con maestTÍo por el Dr. Arciniegas. Y queremos con·
cluir con una dta: "Pocas veces en la historia de la cardiolugía se hu generado tanto e1ll/lsiasmo e interés por un desarrollo terapéll/ico nuevo y pocas veces se ha /llovido tan rópi.
do la investigación clínica en evaluar su eficaciu". Eugene Braunwald (20).
Jorge Lron Colindo. MD
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"ni
'"
RCC Vol. 1 No. J
M.yo I9SB
E DITOR iNVITADO
Nuevos Conceptos de la
Fisiopatología y del Manejo
del Infarto Agudo del Miocardio
Current Concepts in the
Pathophysiology and Management
of Acute Myocardial Infarction
JOAQ UIN G. ARC IN IEG AS, MD,
SIL VIO E. PAPAPIETRO , MD , TERRY B.
COOP ER, MD, LLOYD L. HEFNER, MD,
RANDAL G. H ESS, DO, WILLlAM A.H .
MacLEAN , MD , MI CHAEL T. SIMPSON ,
MD, ALFRED H . STANLEY, JR ., MD
JOAQUIN G. ARCIN IEGAS, MD ,
SILV IO E. PAPAP IETRO , MD, T ERRY B.
COOPER, MD, LLOYD L. HEFNER, MD,
RANDALL G . HESS, DO , WILLlAM A.
MacLEAN, MD, MI CHAEL T . SIMPSON,
MD, AL FRED W. H . STA NLEY , JR ., MD
Birmingham, Alabama, ESllJdos Unidos
Sirmingham, Alaba/l1a, U.S.A.
Introducció n
Introduclion
La enfermedad arterial coronaria con sus manifestaciones propias como el infarto agudo del miocardio. la falla ventricular izquierda crónica. las taquiarritmias ventricu lares recu rrent es y la muerte súbita es causa importante de morbilidad y mortalid ad.
Coronary artery disease with its prOlean manifestations,
Le. acute myocardial ¡nfarc tion. ch ron ie left vent ricular
failure, recurrent ventricular tachyarrhythmias and suddcn
death is an imporl.ant cause of morbidity and martality.
Con la aparición de las unidades de cuidados inlensi·
vos corpnarios, con la organización de redes de un idades de rescate con aClilud "agresiva", mancjadas por personal paramédico entrenado y con la amplia difusión en
el conocim icnlo de la resucit ación eardiopul monar enlre
la genlc laica, las arrit mias asociadas al infarto del miocardio, no son ya en el momenlO actual la causa de muerte
y de morbilidad más común (1) . La morbilidad y la mortalidad en pacientes con infarto agudo del miocardio que
alcanzaron a llegar a un hospita l no ha cambiado hasta
el mom emo (2). La di sfunción del ventricu lo izquierda
actualmen te es la causa más importanlc de morbilidad
y mortalidad. La super vivencia a COrlO y largo término
esta directamente relacionada al tamano del in farto del
miocardio . Page y colaboradores reportaron en 1971 que
una pérdida del 20·350'/0 del mioca rdio se acompana de
falla cardiaca y que una pérdida de un 400'/0 o más, de
choque card iogenico co n su consabida elevada mortali·
dad (3). Como consecuencia de esto el reto cambió de
rumbo, del control de arritmias a la limitación o disminución de la eXlensión del tamano del infa rto. Maroko
y colaboradores real iza ron muchos estudios experimentales en an imales orientados a limitar la exte nsión del ta·
mano del infarto por medio de la administ ración de oxigeno, soluciones de glucosa·insulina, hialuronidasa, agen-
With the introduction of coronary care un its,
aggressive networks of rescue units manned by trained
pa ram edic s and the wide sprcad knowled ge of
cardiopulmonary resuscitat ion by lay pcople, arrhythmias
associated wilh myocardial infarer ia o are no longer the
mos( com mon cause of death and mo rbidity (1 ). The
morbidity and mortalit y of patients that have reached the
hospital with an acute myocardial infarerion has remained
unchanged un¡il recent ly (2). Today Ihe most importan!
cause of morbidity and mortality is left vent ricu lar
dysfuner ion. Short and long ter m su rvival are dircer ly
related to the size of the myoca rdial infarerion. As early
as 197 1 Page, et al. reponed t hat loss of 20-3511'/0 of the
myocardium i5 accompanied by Ihe developmenl of heart
failur e and 1055 of 400'/0 o r more of the myocardium by
t he developmenl of cardiogenic shock wit h its attendant
prohibitive mortality (3). As a consequenee ¡he challenge
shifted from controlling arrhythmias to limit ing infaret
size. Maroko and co ll aborators per formed many
experimental studies in animals ai med to limit infarel size
by the administration of oxygen, giucose-insulin solution .
hyaluronidase, beta blockers. nitroglyceri n, nonsteroidal
anti -i nflammatory and many other agent s with
statisticall y significant positive rcsults (4). However, when
the snme intervcntions were applied to patients with acute
myocardia1 infarction no significant resulu were obtained
De la División de C¡¡rdi ologia, DeparlamtonlO de Medicina Inter·
na. Carrawly Mo:thodist Ml.'dicaJ Cenler and Norwoad C linic. 8irrning·
ham, Alabama.
SoIidlud de rrimprcsos: Joaquín G. Arciniegas, MD, P.O. 80JI C·2)O
üirmingham, Alabama 3S283.
fro m the Di vidon 01' CardiolOIY, Departmenr of Interna! Medicine,
Carraw.y M~hodist Medicat Cenltor and Norwoad ainic, Birmingh.m,
Alabama .
Atk!r('St for f(flrinls : JooQuin G. Ardniegas. MO, P .O. Bol! C· 2l0.
Birmingha m, Al abama 3'283
ARelNIEGAS v eou.
NUEVOS eo~eEPTOS
les beta bloq ueadores•. nit roglio:rina ....amiianamatorios
no estcroidcos y muchos otros agentes con result ados positivos}' estadistica mente sign ificalivos (4). Sin embargo
cuando los mismos agentes se utiliz.aron en pacientes
infano agudo del mioca rdio, los resultados no fueron significativos, excepto con los beta bloqueadores en un grupo seleelo de pacientes. La fa lta de resultados eHnicos
posi tivos có h el uso de la mayoria de eSlos agentes no
es sorprendente pues el evento inicial qu e lleva al infarto
del mioca.rdio es la supresión del Dujo sanguineo en el
área comprometida, la cual no es reversible. Es evidente
que en un caso clínico para lograr el objetivo de limitar
el tamai'lo del infarto y red ucir de esta for ma la morbilidad y morlalidad , se deben ex pl orar otros caminos, particu larmente aquellos que revierlan la interrupción del nojo sanguíneo al miocardio.
Para poder atacar en forma racional este problema era
esencial tener conocimiento muy claro de dos aspectos
de la palofisiologia del infarto del miocardio; estos son:
las causas que llevan a la oelusió n de una arteri a coronaria y el tiempo que transcurre una vez. que el flujo se ha
int errumpido entre la lesión miocárdica y la aparición de
necrosis.
Actual mente está ampliamente aceptado que el infarto del miocardio en la mayoría de los casos es el resultado de una oclusión por trombo de la arteria coronaria ,
el evento precipitante parece ser la hemorragia en la placa aterosclerótica con ruptura del endotelio que la recubre. así permitiendo a la substancia base del vaso, incluyendo el colágeno, entrar en co ntacto con las plaquetas
y proteí nas circu lantes. A su tur no, estO activa la coagu·
lación y los sistemas fib rinolíticos junto con la liberación
si multánea de prostaglandi nas y otras substancias vasoactivas. El p.apel del espasmo de las arterias coronarias y
los otros evenlOS secundarios estimulados por las substancias vasoact ivas no se han establecido complclamente en la risiopatologia del infa rto del mioca rdio (5) . Es
interesante menciona r q ue el co ncepto de la trombosis
coronaria ha dado una vuelta co mpleta con el tiempo.
En 1912 Herrick fue el primero en proponer que la trom bosis coronaria eon obst rucción subita de la s arterias coronarias era el diagnóstico correCIO de los pacientes que
morian con ¡ofano del miocardio (6).
A través de los años este punl O de vista fue puesto a
prueba por RoberlS y asociados del Instituto Nacional
de Sa lud quienes sugi rieron basados en examenes pOSImortem que la trom bosis coronaria no era la causa del
infano del miocardio sino un evento secun dario resu ltante de una marcada reducción del nujo sanguíneo en
el vaso afectado severamente por arterioesclerosis. En resumen, su punto de vista efa que la trombosis coronaria
era el evento secu ndario y no primario (7). Si n embargo.
RCC Vol . 2 No . ,
~t.)'O 19111
except with bela blockers in .a selec le.d group . Thc lack
of a clfnical impacl in palient management of most
intervention s was not surprising if one eonsiders (hat the
prima ry event lead ing to myocard ial infa rct ion is Ihe
cessat ion of blood now to the involved arca and il was
not reversed. It became evident ¡hat in the clin ical
si tuation in order to achieve {he goal o f ¡nfarel size
limilation and red uct ion o f mo rbidi ty and mortality,
other aven ues wou ld have to be explored, part icu larly
reversa] of the intcrruption of the blood flow lo {he
myocardiu m.
In order to rationally attack. the problem, knowledgc
of two very important aspects o f the pafhophysiology of
myoca rdial ¡nfarction was essential, Ilamely the evenlS
¡hat Icad [O Ihe occ\usion of the coronary an cry and {he
time sequence of myocardial injury and necrosis once
blood now is inlerrupted.
Today, it is widely accepled that myocardial infarction
in the majority of instances i5 t he result of tluombotic
ocelus ion of a coronary artcry, the mOSl Jikely
precipit ati ng even l bcing hemorrhage wÍlhin an
athcrosclerOlic plaque wi th break ing up of the covering
endothelium , lhus allowing the grou nd substance of the
vcssel inc\uding collagen to come into contacl with
circulating platclets and prOleins . In lurn , this activateS
the coagu lation and fibrinolYli c syslems along with lhe
si multaneous release of prostaglandins and ot her
vasoactive substances. The role of co ronary anery spasm
and other secondary even ts eJici ted by the above
menlio ned vasoactive su bstances in Ihe palhophysiology
of myocard ial infa rct ion remains to be fu lly estab lished
(5). It is interesti ng to mention (hat the concept of
coronary t hrom bosis has come fu ll ci rcle over the years.
In 1912 Herrick was the first one 10 propose that coronary
thrombosis with sudden obstruCl ion o f the coronary
an eries was the proper diagnosis of patients dying from
myocardial infarclion (6). Over lhe years this view was
challenged particula rly by RoberlS and associates from
the National lnstitute of Health who suggested , based on
post mortem examinations, (hat coronary lhrombosis was
not the cause of myocard ial infa rction but a secondary
cvent resulting fro m marked reduction of blood now in
a severcJy alherosclerotic vessel. In brief, his poilll of view
was fhat coronary thrombosis was thc secondary and not
the primary even( (7). However, pioneer work by Rentrop
reporlcd in 1979 demonstrated rhat acute myocardial
infarclion was usuaUy the result of a complete thrombot ic
occlusion of a coronary artery and that in most instances
the arlery could be recanalized by thrombus dissolving
agents and/ or mechanical manipu lation (8). Furthcr
evidence and conC"irmation of the role played by coronary
th rombosis was provided by other in ves{igawrs. In 1980
Dewood presenlcd angiographic evidence with frequent
RCC Vol. 1 No.
Ma)'o 1988
j
un trabaj o que fue pionero realizado por Rtntrop reportó en 1979 que el in farto agudo del mioca rdio fue el resullado de una oclusión t rombótica completa de una aro
teria coronaria y en mu chos casos la arteria podla ser
recanalizada por agentes que disuelven trombos y/ o por
manipulació n mecánica (8). Evidencia posterior y confirmaciÓ n del papel que juega la trombosis co ronaria fue
suministrada por otros investigadores. En 1980 Dewood
presentó evidencia angiográtíca con frecuente confi rmació n en la cirugia de corazón abierto que el hallazgo
predominante era que la lrombosis coronaria estaba más
comunmente asociada a una placa atcroesclerótica a ltament e obstrucliva. Ochenta y siete por ciento de los pacient es estudiados angiográficarnente durante las cuatro
primeras horas de haber comen ....ado los sintomas, ten ian
trombosis coronaria. Ellos también observaron que enIre más largo el intervalo de tiempo del inicio de los si ntomas y el tiempo de la aneriografia, era más baja la incidenci a de la trombosis inlracoronaria. Especi fi camenle cuando los pacientes eran estudiados entre las 12 y las
24 horas, solamente el 64OJo de el10s most raron evidencia
de trombosis coronaria , lo cual aporta importante evidencia de la eficacia de la activaciÓn espontlmea de los
mecanismos de disolución del coágulo (fibrinólisis) y la
sub!.eeucnte recanalización arterial (9). Estos est udios enlerraron las teorías de Roberts mencionadas anteriormente. Esto es entendible debido a que el eSludio de Roberts
se ba!.ó en hallazgos postmorl em, yen el momento de
la muerte la trombó1isis espontánea ya había ocurrido en
muchos casos_ Recienlememc, e.-< iste mas evidencia que
ha fortal ccido y ampliado el conceplo del papel dc la
trombosis en sí ndromes isquémicos la cual ha sido suminist rada por el grupo del Cedars Sina! de los Angeles.
Usando examen angioseópieo de las arterias coronarias
en el mom ent o de la cirugía de puentes coronarios, se encontró trombosis coronaria , no solamente en pacientes
con infarto agudo del miocardio si no ¡ambién en pacientes con el slndrome de a ngina ineslable acelerada. Ochenta y siele por ciento de pacientes con angina ineslable acelerada se encontró q ue tenían trombos intra¡;oronarios
que sorprendentemente, en la gran mayoria de los casos ,
no se sospechó en el momento de la angiografia preoperatori a. En mas del novent a po r cienlo de los casos el
trombo estaba adherido a una superficie endOlelial ulcerada dando una con firmación definit iva al papel de la
aleroescletosis con hemorragia y ulceración en asociación
con la trombo!.is. Es llamativo que ninguno de los pacientes co n angina estable tenían evidencia angioscópica
de trombos int racoronarios (10).
El trabajo pionero de Jennings y colabo radores de la
Uni versi dad dI:! Duke es muy perti nenl c en relacjón al
tiempo de la secuencia de la lesió n mioca rdica y la necrosis, una vez que la ocl usión de la arteria coronaria ha
ocurrido. En preparaciones de animales ellos demostra-
ARCINIEGAS ET Al.
CU RR ENT CONCEPTS
'"
confirmat ion at t he lime of open heafl surgery [hal
coronary thrombosis mosl commonly in associatioll with
highl y obstrU Cli ve athcrosclerOlic plaq ue , was the
predominan! finding . Eighty-seven percenl of the patients
studied angiographically within four hours of the oosel
of symptoms had co ronary thrombosis . They also
observed that the longer the. time interval fro m the onset
of sympt oms to the time 01' angiograph y, the lower the
incidenee of intracoronar)' thrombosis_Specificall y, when
palients were SlUdied between 12 and 24 hours o nly 64(1/0
of Ihem showed evidence 01" coronary thrombosis, thu s
providing importa nt evidence of Ihe efficacy of
spont aneous acti valion of clot dissol"i ng mechanisms
(fibrino l ys i .~ ) and subseq uent 8nery recanalizalion (9).
Thesc s!udies pUl 10 rest Ihe theories of Robcrts
mentioned earlier. h ;s conccivablc thal since Robens'
study was based on postmonem findings, by the lime
death occurred sponta neous thrombolysis had lak.en place
in many instances . More recently, fu nher evidence
slrenglhening and widening Ihe ro le of thrombosis in
ischemic syndro mes has been provided by the Cedars
Si nai group of Los Angeles. By usin g angioscopic
e.-..:aminalion of Ihe coronary arteries at the lime of bypass
surgcry, co ronary thrombosis was found, nOl on ly in
acute myoca rdial infare tioo patients but also in patient s
with Ihe syndrorne of accelcrated unslable angina. EighlYseven percent of Ihe patient s with unstable accelcrat ed
angi na were found to have an intracoronary thrombus
which. surprisingly, in lhe greal majority of instances was
not SUSpeCled at the time of the preopcrative angiography.
In ove.r 90 llio of cases the thrombus was auached la an
uJcerat ed endOlhelia l surface, providing definili ve
confirmation of Ihe role of alherosclerosis with
hemorrhagc and ulceration in associ at io n wilh
Ihro mbosis. lt is remarkable Ihal none of Ihe;r pat iems
with stable an gi na had angioscopi c evidence of
intracoronary thrombu s (10).
The pioneer \York o f Jennings and eollaboralors from
Duk e Un iversit y is quite pertinent with regard lO the time
sequence of myocardial injury and necrosis oncc the
corona r}' artcry occl usion has occurrcd. In animal
preparations thcy demonstrat ed thal, afte r coronary
oecl usion, myoca rdial injury and necrosis is time
depcndent and moves in a stcp-wise fas hion from the
subendocardi um tOward the epicardium and after 4 lO
6 hou rs is usuall y complete and irreversible. Alth ough
extrapolation of these expcrimems to Ihe human si tuution
has tO be make wilh caulion, these studies clearly provide
an experi mental framework for the timing of clinical
interventions in patients with acule myocardial ¡nfarction.
Finally, recently it has become evident tha t restoration
of blood now may lead tO a new host of problems that
hOl :-:" b~ n groupcd under the heading of "n;perfusion
inj ury" (11 , 12, 1]).
Il<I
ARCINIEGi\S ... COLS.
RCC Vol . 2 No . 5
Ma~Q 1 98~
r-IUEVOS CONCE PTOS
ron que después de la oclusión coronaria la lesión miocardica y la necrosis son dependientes del tiempo, se
mueven en forma escalonada del subcndocardio a l epi .
cardío y despues de cuat ro a seis horas la lesió n es completa e irreversible. Aunque la ext rapolación de estos ex·
peri mentos a los humanos se debe hacer con cautela . es105 estudios clararnCnlC proveen un marco ex perimental
para la programación de las intervenciones clínicas en pacientes con infarto agudo del mioca rdio. Por último, es
evidente que [a restauración del nujo sangu íneo puede
llevar a nuevos prob lemas que se han agrupado bajo el
nombre de "Iesión de rcperfusión" (11, 12, 13).
Oc la discusión anterior, se puede concluir Que el in·
farto agudo del miocardio es casi sie mpre el res ultado de
una oclusión trombótica aguda de una aneria coronaria
en un sitio dc ulceració n o ruplUra de una lesión atero·
matosa y una vez que eSlo haya sucedido, el proceso de
la lesión isquémica y de la nccrosis miocárdica este proceso continua en forma estable y es dependiente delt iernpo. extendiéndose del subendocardio hacia e l subepicardio. Si los experimentos en animales lienen a lguna rela·
ción con la situació n humana, el daño se ha comp letado
en la mayoría de los casos entre las cuat ro y seis horas.
Para limitar el lamai'lo del infarto el flujo sanguí neo de·
be ser restaurado a las arcas afectadas lan pronlo como
sea posible dc.'ipués del comienzo de los síntomas clínicos y el miocardio debe ser protegido de los eventos relacionados con la reperfusión.
En la sigui ente parte de esta revisión hablaremos de
la reperfusión por medio de terapia trombolitiea y an gioplastia pereutánea trasluminal con enfasis en los estudios más recientes.
Terapia Tromb olílica
Antes de discutir los diferentes agentes tromboliticos y sus
aplicaciones en el tratamiento del infarto del miocardio ,
es pertinente discUlir brevemente los sistemas de coagul ación y de disolución del coágulo (siste ma fibrinol it ico) (Fi.
gura I y 2).
Una vel. se haya rOlo la integridad del sistema vascular. se activan los trcs mecanismos principales de hemos·
lasis norma l: (1) VasoconstricciÓn. que por si misma no
nos lleva a ti na hemostasis, pero la favorece desviando la
sangre del área lesionada, disminuyendo el fluj o sangui.
neo para permitir un mejor contacto de las plaquctas y
las protei nas ci rculantes con el area lesio nada ; (2) la respuesta plaquelaria que comprende la adhesión de las plaquetas al área lesionada , libera ndo diferentes substancias
vasoactivas y la formació n del coágulo plaquclario por la
agregación plaquetaria; (3) Fo rmación del coagulo de fi·
bri na. que se logra por la acción de la trombina sobre
From the forégoing discussion, one can safely cQnc\ude
Ihal acute myocardial infarction is a lmos! always Ihe
result of acule thrombotic coronary artcry occlusion in
\he selti ng of ulceration o r ruplu re of a n atheromatous
lesion and t hat once this has happencd Ihc process of
ischcmk injury a nd myocard ial necrosis is sleady and time
dcpenden!. moving from the subendocaedium toward Ihe
subepicardium. If Ihe animal experiments bear any
rclat iollship lo the human situalion, Ihe iusul! should be
com plete in Ihe majorily of instances with ill 4-6 hours .
In order 10 limil in farct size , blood now tO the affectcd
arca has 10 be restored as early as possible aftt'r !he o nset
of t he clinical symptom s and, mosl likely, Ihe
m yocardium has tO be protccled from repcrfusion related
events.
In the oext part of th is review wc will address Ihe topie
of reperfusion by means of thrombolytic therapy aod
percul :lOcOUS lrallsluminal angioplasly , with particular
emphasis o n the mosl recenl developments .
Thrombol ytic Therapy
Befare d iscussing Ihe djfferenl thrombolYlie agen lS aod
ils applicalion to Ihe treatmenl of myocardial infaretion,
it is pertinen t to discuss in brief che coagulation and clO!
dissolving (fibrinoIYlic) system s (Figures I and 2).
Once rhe integril)' of Ihe vascular sySIC'ffi is broken ,
the three main mechanisms 01' normal hemostasis are
activated: (1) Vasoconsl ricl ion, which in itself does no\
lead 10 hemoslasis but favors il by shunt ing blood away
from Ihe area of injuey and by slowing down Ihe blood
now to alJow beller contact of the platelecs and circulaling
protei ns with the injured area; (2) Platelet response Ihal
involve$ che adhesion o f the plalelets 10 Ihe injured area
with t he re!ease of different vasoactive subslances and
Ihe aggregation of the platelets lO form the platelel clOI ;
(3) Fibrin clot formalion. which is accomplished by Ihe
actions of thrombin 00 the soluble plasma protein
fibrinogen, which is converted 10 the insoluble fibrous
prolein fibrin in rhe damaged area of Ihe vesscl.
Simultaneous with the format io n of the fibrin dot Ih e
fibrinolytic syslem is aClivaled so as 10 limit coagulation,
remove Ihe clot and restore Ihe bload fla w Ihrough Ihe
damagcd vessel. Fibrinolysis i ~ mediatcd by plasmin. a
nonspecifie proteolytic cnzyme that allacks different
molecules such as clolling faclors. fibrinogen and fibrin
leadi ng to Ihe generation of fibrin split producls which
on lheir own a re anticoagulanls. Plasmin also interferes
with Ihe normal funclion of plalelcts. Key 10 ¡he
activation of the fib rinolytic sy~ t em is a protein produced
by the endothelial cells called lissue plasminogen activator
(TPA) which has high amnílY for nbrin bound
p[asminogen at the level of the clot where plasmin is
RCC Vol . 2 Nu.
.\ Iayo J~88
ARCINJEGAS ET AL .
CURRENT CONCEPTS
la proteína soluble de fibrinógeno en el plasma, ésta se
convien e en la proteína insoluble y fibro sa de fi brina en
el área lesionada del vaso. Sim ultáneamente con la for mación del ('oagulo de fib rina cI sistema fibrinolitico se
activa para limitar la coagu lac ión. remover el coágulo y
rcstau rar el flu jo sanguíneo a tra ves del vaso lesionado .
La fibrinólisis es mediada por la plasmina, una enzima
proteo!itica no especifica que ataca diferentes molécu las
tales como los fa ctores de coagulación, fibri nógeno y fibrina, Ilev<indolos a la formació n de produ ctos derIvados de fib rina que por sí mismos son anticoagulantes. La
plasmina también interfiere con la fundón no rmal de las
plaquetas . La clave para la activación del sistema fibrinolitico es una proleina producida por las células endoteHales llamada activador tisular del plasminógcno (TPA)
que tiene una gran afin idad por la fibrina unida al plasminógeno al nivel del coágulo donde la plasmina se forma y a su turno d ivide la fibri na llevando eventualmente
a la disolución del coagulo. La plasmina es una proteína
no especifica que cuando es liberada en la ci rcu lació n y
no es neu tralizada en forma apropiada puede tener una
acción amplia que pued e llevar a un estado sistémico Iitico. Inhibidores de sus accione.~ circulan normalmente
en la sangre , siendo el mas import ante la enzima antiplasmina alfa 2 (14).
La Tabla I resume los diferentes agentes tromboliticos q ue han sido so mel idos a est udios recientemente. La
Figura 3 resume el sit io de acción y la relativa potencia
de varios agenles trombolit icos. Está claro que ningun
agente idea l ha sido desarro llado . A pesar de que se ha
conseguido una relat iva selectividad por el coagulo, ningun agente se ha encontrado que sea especifico para el
"'
generat ed which in turo cleaves fi brin lead ing evcntually
to clot resol uti on. Plasm in is a rather nonspecific protein
thal when rcleased into ¡he circulation and nOI
approprialely neutralizcd may have wide spread actions
leading lO a syslemic lylic statc. lnhibitors o f ils actions
ci n.:ulatc normaJly in the blood. ¡he most importan!. the
enl.yme alpha two ant iplasmin (14) .
Table I summarizes the different throm bolytic agents
thal have been under most acti ve stud y in the rectnt pas!.
Figure 3 summarizes Ihe site of aclion and relativc
potency of various th rombolYlic agents. It is clea r tha!
110 ideal agent has becn developed. Although relative dO!
selecli vely has been achieved , no a genl has beeo found
10 be. organ specific ando as a co nscquence, dot
disso luLÍon will occur not only in t he thrombosed
coronary anery bUI whercver vascular inj ury has
occurrcd , In general, all t hrombolytic agelllS are
contrai nd icated in Ih e presence of recenl major trauma,
incl udin g surgicaJ
int erve nli o ns , p rolo nged
cardiopu lmonary resuscilation parlicularly in Ihe presence
of rib injuries. receOl internal hemorrhagcs such as upper
or lower gastrointestinal bleeding , unco ntr oJled
hypenension because of [he risk of intracranial bleeding,
and in palients with history of cerebrovascu lar accidcnt s.
Streptokinllse: h is Ihe most frequently employed and
t he most studied Ihrombolytic agcnt. It is a bacterial
protein isolatcd from group e beta hemolytic slreplococci
by Tillen in 1933 (15). h is ao indi rect activator of
plasminoge n. In other words, st reptokinasc it self has no
Ihrombolytic aCl ivilYunless it binds 10 serum plasminogen
10 form a complex that converts addit iona l circulating
plasminogen into pl asmin. Theoretically, if too much
TtlRO/!fBOCF.NES IS
,.',"0'"1 "..
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1. Representación esquemitica de la formación del trombo.
flr; ure 1, Schemilr ic tepre!.(malion of rhrombus formalion .
A RCINIEGAS V COlS.
NUEVOS CONCEPTOS
RCC Vol . 1 No. S
MIro 1981
Tablp I
AGI-:Nn :s TRO;\fHOUTI CO S: PRO .. I EOA UI-:S GENI-:K ALES
t:.\IrC'plokinISI
A.I"ntr
(S tO
Cuhivo
baCltriano
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Disponibilidad
Amplia
Cllmplt jo I ct;'·ador
dI!' pllsmin6ttnotslreplokinlS:II 0 0
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Us i~ 5i~l ~m ica
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Am icoagu lación
HipoleMión
Real'tió n alérg ica
EfiC'dcia
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•
Ingenieria
bacteriana
16 milI
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I
llora de infusió n
c~)ulas
renale~
lOS mio
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Selectividad
el ~oagulo
Cullll·O de
Am plia
20 min
ProurokinlU
(Pro-UK)
(U K )
ReSl ringida
(invcslig:llll1·a)
Vid" media
•
Urokio ilSl
gen~l ica
Cult ivo de cclu Jali
renalC$
Ingeoieda gen~liea
bacteria lUl
Re~ l riol!ida
An i,·.dor
lisull' dl'l
pllsminóa,ftIU
(.·IPA )
DNA de E. coli
Ingen iería
gen~lic a
Amplia
(invcsligaliva)
7 min
S min
" !lolo' ·
I
hora dt ¡o(lIsió n
"Bolo·'
Infusión
prolongada
de
Baja en do.~i~
lerapeulkas
Haja
Alta
Aha
U~ is sislemiC'.t
AnlÍtoaguladó n
Li si$
Estado lítico
moderado
AmÍl:oagulanle
moderado
Eslado lílico
moduado
Información
limitada
Probada
Información
limitnda
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Pre$umiblemem t
~¡mHilr
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Anl¡coagulación
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1.I'AI
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IThmmbolysl. I
ProcI_<kd~
lit r.briM.flbrinór .....
f llur. 2. Represen lación esquem:it ica del sislema fibrinalílico .
nltllre 2,
Scll~matic fCPf~n[alion
of Ihe fibrinolydc system.
RCC Vol.
M~yo
~
ND. S
III
ARCII'IIEO >\S ET AL.
CU RRE r>H CONCEPTS
1\188
Tll blt I
TtIKOMHOU' TlC AG t:¡I'IT S: (; ENER Al PROPERTlt:S
Sl ~ploki n ll§t
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Bacteria!
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t'ngin eaing
Wid cs pread
R C~lril·led
10 min
105 min
[)o ~inl!
Bolus , 1
h01l1 inru ~ion
Bo ltls
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Sde.:li\'Íly
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IlItrarrulic
S)'s lclllic
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Sysll'mic
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Ant icoagulalio n
Il ypol cllsion
Alkr,i( RCa(l ion
Pr o~<,n'
I. imilcd dala
Erlieacy
Widc,p rcad
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\ i n'C"~ligal ¡o ns l )
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(T-IPA)
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Saclrrial
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TISSllt
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P rourokinll.'it
(Pro -U K)
I im e~1 ¡gal io nall
16 min
7 min
5 min
Bolus • 1
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of -+ indicalt"s relali\'C" IlOIent)' .
ARCIN IEGAS y COLS.
NUEVOS CONCEPTOS
órgano y en consecuencia la disolución del coágulo no
ocurri rá solameme en la arteria coronaria trombosada
sino donde se encuentre una lesión vascular. En general,
lodos los agentes Iromboliticos están co ntrai nd icados en
la presencia de un trauma mayor reciente, incluyendo intervenciones quirúrgicas, resucitación cardiopulmonar
prolongada especialmente si hay lesiones costales, hemorragias internas recientes, tales como sangrado gastrointesfinal de vias altas o bajas, hiptrtensión an erialllo controlada por el riesgo de sangrado int racraneal y en pacientes co n historia de accidentes cerebrovasculares.
Estreplokinasa: es el agente más frecuenteme nte empleado y el agente [rombolítico ma s est udiado. Es una
proleina de ri vada de bacterias, y aislada por Tillett en
1933 del estreptococo bela hemolitico del grupo e (1 5).
Es un acl ivador indirecto del plasmi nógeno. En otras palabras. la estreptokinasa por si so la no tiene act ividad
Irom boHtica al menos q ue esté unida al plasminógeno sérico para formar un complejo que conviene el plasminógeno circu lame en plasmi na. Teóricamente, si se administra mucha est reptok inasa O el nivel de plasminógeno se red uce. la estreplokinasa se podria unir a lodo el
plasm inógeno d isponible y no favoreceria su actividad
fibrinolílica. Sin embargo , en la mayoria de los casos y
con las dosis que se emp lean act ualmente la ca mi dad de
plasmina que se genera no solamenle lleva a la li sis local
del coágulo sino a un estado sistémico lieico, luego de sobrepasar las proteínas circulantes neulralizames de plasmina . Ademas de la fibrin ólisis la anticoagulación es inducida por la for mación de productos de degradación del
fib rinógeno y el at aque a las proteínas del coágulo. Siendo una proteina bacteriana, la estrepto kinasa es antigénica y puede producir reacciones alérgicas. La estreptokinasa se puede inactiva r en pacientes que han ten ido administración previa de eSlreplokinasa o por una infección
anterior por estreptococo; estas situaciones puedcn llevar a la prod ucción de anticuerpos en suficiente cantidad que pueden neutralizar el efecto terapéu lico de la esIreptok inasa durante un año o más. despucs de la in fec ción o de la admin islración del agente. ( 16).
La estreptokinasa puede ser administrada en forma intravenosa o íntracorona ria. Usando la via intravenosa,
los estudios más recienles usan dosis que van de 750.000
unidades a 1.500.000 unidades administradas en un lapso de 30 a 60 minutos. En nuestro hospital nosotros USI) mos dosis de 1.500.000 unidades di sueltas en 250 ce de
dextrosa 5070 en A.D., ad ministradas en un lapso de 30
a 60 minutos. Utilizando liempos de infusión cortos (menos de 30 minutos), se han asociado con hipotensión arterial y taquicardia, que pueden ser lo suficientemente severas, que pueden requerir el uso de vasopresores. Cuando se admi nistra por via intracoronaria la eSl repto kin asa , se inyecta en la arteria comprometida en el in fa rto
luego de haber obtenid o la angiograna de base. Como
RCC Vol. 2 No. ,
MilYO 1988
st reptokinase is given Or the level of che plasminogen is
rcd uecd al! Ihe strep[okinasc could bind [O all the
availablc plasminogen and no fi brinolytic activity eliciled.
Howcver, in most instanees in t he doses present ly
employed the amount o f plasmin generated not only lcads
to loca l clOI Iysis but al50 10 a syslemic Iyt ie state. after
overcoming the ci reulating plasmin neulralizing proteins.
In addition to fibrinol ysis, amicoagulation is induced by
the gcneratio n of ¡he fibrinogen split products and ¡he
attack on Ihe clolling prolei ns. Bei ng a bacterial prolein,
streptokinase is antige nie and allergic rcaelions Ola)' be
elici ted. Prior streptok inase administration or prior
streptococcal ¡nfeclion may lead 10 ¡he development of
cnough antibodies 10 neutralize Iherapeutic amounts of
s¡ repto killase given wi! hin one year or even longer arter
the infecrion or ¡he prior admi nistration of the agelll,
rendefing il ¡ncrfeetive ( 16).
Strepto l.::inase ca n be ad mini stered intravenously or
intracoronary. Intravenously. mos! recem studies have
used doses that range be[ween 750,000 units and 1.5
mili ion unil S administercd over 30 lo 60 minutes. In ou r
hospital we used adose of 1.5 million units dissolvcd in
250 ce of D5W administered over 30 to 60 minutes. ShoTl
infusion times (lcss [han 30 minutes) have been associated
with the development of hypotension and lachyeardia,
which o n oceasion is severe fhQu gh 10 require treatmem
wit h vasop ressors. When give n intracoronar y,
streptokinasc is adm inistcred in t he infaret relaled artery
after the complelion of base/i ne angiography. As with lhe
¡n traveno us admi niSlrat ion, several protocols have been
used by differcnt investigators. In Ou r institul ion we uscd
a bolus of 20,000 units over one minute, followed byan
infusion of 4,000 units a min ute 10 complete a total of
250,000 uni[s of slreptokinase. Angiographic assessmellt
of the success of lherapy was made al 15 minute intervals
or whenever reperfusion was suspected. The tOlal of
250,()(X) units was usualty adnli nistercd even if reperfusion
oce u rrcd carly o n . In eve ry pali en! rcce ivin g
streplokinasc, rega rdless of I he route of the
administ ral ion, 25-50 mg. of IV Benadryl are I!liven in
addi tion 10 systemic sleroids, although the effieacy of the
lalter in prevcnting systemic allergic reaetions, is
unproven. Al! patients are slarted on a heparin drip
in iti aUyal 1,000 units ptr hour, with lalcr adjustmenl 10
keep the part ia llhromboplast in ti me 2 to 2 Vl times the
conlrol value. Every cffort is made to avoid unnecessary
arterial and veno us punct ures 10 decrease Ihe risl.:: o f
hemorrhagic compl ications. In pati ents undergoing
im racoronary administration of sl replokin ase or other
throm bo lytic agents, an arterial sheath is Idl in place at
the site of ealheterization for 24 [O 48 hours . If access
10 t he central veno us eirculation is required, a venous
sheath is left in rhe punct ured vessel. Leaving Ihe sheaths
in place nOI on ly minim izes the chanees of complicalions
RCC Vol . 1 1'10.
M.~o
19!1a
~n la administración endovenosa. varios protocolos han
sido ut ilizados por diferentes invest igadores. En nuestra
inslitución usamos un "bolo" de 20.000 unidades duranle
un minu {Q, s~g u idas po r una infusión de 4 .000 unidades
por minu to hasta completar un total de 250 .000 unidades de estreplokinasa . Valoración angiográfica para comprobar el éxito del tratam iento se hace en intervalos de
15 minutos o cuando se sospecha la reperfusión. Usualment e se administra un tota l de 250.000 unidades aunQue la repcrfu sió n Ocurra tempranamcm e. En cada paciente que recibe eSlreptokinasa . no importando la vla
de adm inist ración, se aplican 25-50 mg de Benadryl endovenoso fuera del empleo sistémico de esteroides. aun que la eficacia de estos últimos en prcvc nir reacciones
alérgicas sistémicas no se ha comprobado. En todos los
pacienles se inicia un goteo in icial de heparina de 1.000
un idad~s por hora, con ajustes posteriores para mantener el tiempo parcial de lromboplasti na de 2 a 2.5 veces
del conlrol. Se debe hacer todo lo posible por abolir pun ciones arteria les y venosas innecesarias, para disminuir
el riesgo de complicaciones hemorrágicas. En pacientes
que reciben administración de est replokinasa int racoronaria u Olros agentes tromboliticos, una cam isa arterial
se deja en el sitio de punción para el cateterismo du rante
24 a 48 horas. Si se req uiere un acceso a la ci rculación
venosa central, se deja una camisa venosa en la vena puncionada. Dejando las camisas. no solamente disminuye
las posi bilidades de complicaciones en el sitio para la caleterización sino que también permite un acceso rápido
para interve nciones como dilatación con ba lón. m.onitorco hemodinámico, marcapasos temporales o el uso del
balón de contrapulsadón.
E,l pacientes a los cuaJes se les administ ra eSlreptokinasa u otros agentes tromboJÍlicos por via endovenosa,
uno usualmente tiene Que valorar el éxito del tratamiento por parámet ros indirectos a menos que las condiciones clínicas del paciente requieran estudio angiográfico.
Usualmente cuando ellratamiento ha tenid o éxito el do.
lor mejora o desaparece , los cambios eleeltOeardiográficos de isquemia mejoran o evolucionan rápidamente y
el paciente hemodi nám icamente se estabiliza. A la reperfu sión exitosa se asocia la presencia de un ritmo idioventricular ac~ le rado . En pacientes con infarto agudo del
miocardio de pared inferior la reperfusión exitosa frecuentemente se acompaña de un a hipotensi ón Iransitoria , bradicardia y ocasionalmente de bloqueos A V de alto grado los cuales usualmenle desaparecen espon táneamente y responden a Atropina y a liquidas endovenosos;
sin embargo en ocasiones requ ieren marcapaso temporal. Se postu la Que la causa de eS los event os es la activación del ren ejo de Bezold-Jarisch el cual es mediado por
el vago (1 7, 18).
Para valorar los resullados del IratamienlO con eslreptok inasa o de otros agentes IromboHticos, se debe anali-
ARCINIEGAS ET Al.
CURREhT COSCEPTS
al Ihe si le of approach for Ihe calheterization bUI also
allows rapid access, should intervemions such as balloon
dilatat ion, hemodynamic monitori og, temporary paciog
or balloon co unterpul sa tioll becomc necessary.
In patient s given st reptok inase or OIher Ihrombolytic
agent intravenously one usuall y has 10 asscss Ihe suceess
of therapy by iodirecl paramelers unlcss the c1i nica!
condition req uires angiographic studies. UsuaJJy when Ihe
therapy is suecessfu! the pain impro vcs or disappcars, Ihe
electrocardiographic ehangcs of ischemia improve or evolve
quickly and Ihe hemodynamics stabilize. Acceleraled ¡diovent ricular rhyt hm has becn associatcd freq uen¡ ly wilh
successful reperfusion. In pat ie nt ~ with acute inferior
rnyocardial infaretion success ful repcrrusion is frequent ly
accompani ed by Ihe de vcl op menl of transient
hypotension , bradycardia and occasionally high degrcc
A V block thal are usually self-l imited and respond 10
Atropine and IV fluid s bu\ occasio na ll y req u i r~
lemporary pacing. Th is series of eve nu have been
pos!ulaled 10 be ¡he resul t of the activation of Ihe vagall y
mcdialed BelOld-Jarisc h renex (17 , 18).
lo assessing the resulu of therapy with slreptoki nase
and for t hat matter with any o f Ihe throm bolytic agent s,
one has lO analyze nOI o nly (he frequency of artery
reeanali zali o n bU! also the ¡mpacI in prese rving
ventricular fu netion and ultimately in redueing mortality.
With inlraveoous st reptokinase the Success rate of
recanalizalion of Ihe ¡nfarct relaled coronary anery has
ranged from as low as 10% lO as high as 94"!0. This wide
discrcpancy results from di fferenl protocols and ways to
assess thrombolytic therapy. Studies in wh ich success was
judged by c1inical paramelers and angiography performed
several days tO weeks aft er the acute myocardial
infarclion probab!y ove reslimated ! he success rale. This
is particularly !rue when one remembers Ihat spontaneous
thrombolysis occurs in a good num ber o f patients. Studies
in which angiogra ph y prior 10 Ihe administ ration of the
agent was requ ired obviously underestimated Ihe cfficaey
of slreptokinase , given the time req uired to perform
baseline aneriography and Ihe time required lO administer
Ihe medicatíon. The first thrombolysis in myocard ial
infa rction (TIMI-I) Irial which reQuircd baseli ne
a ngiography before Ihe admi nistration of cither
slreptokinase or lissue plasminogcn act ivator found a
recanalizat ion rate c10se lo 30% for imravenous
streptokinase and in the mid 60's for liss ue plasminogen
aCl ivalor (1 9). In this s\udy st reptoki nase admioiSlfalion
(oo k place o n an average four hours after (he onsel of
symptoms. Is in fair lO suspect that if slreptokinase is
given early on after the onset of symploms Ihe success
rale is higher (somewhere between 50-60"!0) as reported
by Schroeder and others (20, 21). So it is clear Ihal
st replo kinase adminislered in lravenously is eapa ble of
,JO
ARC1NIEO .... S y COLS.
NUEVOS CONCEPTOS
zar no solamenle la frec uencia de recanalización arterial
sino el impacto en preservar la función ventricular y por
último la reducción en mortalidad.
Con el uso de est replok inasa endovenosa la rata de
éxito de la recanalización de la arleria relacionada con
el in fa rt o el rango va desde ci fras lan bajas como un 10010
hasta cifras ta n altas como un 94 "l0. Esta gran discrepan·
da resulta de los diferentes protocolos y de los di fe rentes modos de evaluar la terapia tromboJitica. Estudios en
los cua les el éxito se valo ró con parámetros clí nicos '1 en
los cuales se realizó la angiografia varios días o semanas
después del infart o agu do de:! mioca rdio. probablemente sob restimaron la rala de éx ito. Esto es verdad cuando
uno recuerda que la trombólisis espontánea ocurre en un
buen número de pacientes. Estudios en los cuales se rea·
lizó la angiogra Oa previa a la admin ist ración del agente,
obviamente subestimó la eficacia de la estreptokinasa, da·
do el tiempo req uerid o para realiza r una angiografia de
base y el tiempo requerido para adm inist rar el medica·
mento. El primer eslUdio multicéntrico sobre t rombóli·
sis en infarto agudo del miocardio (TIM I- I) requ irió una
angiografia de base antes de la administración de emep·
tokinasa o del facto r activador de plasm in6geno, se en·
cont ró una Tata de reca nalización cerca na al 30'10 COII la
cstreptoki nasa intravenosa y cercano al 65 070 para el fae ·
tor activador del plasminógeno (19) . En eSle estudio la
ad min istración de estrcplok inasa ocurrió en un promedio de 4 ho ras luego de l inicio de los síntomas. Es j usto
sospechar que si la estreplokinasa se da en forma temo
pra na o luego del inicio de los sintomas la rata de éxilo
seria alt a (entre el 50-600'/0) como lo repo rtó Schroeder
y otros (20,21). Es claro que la administración endove·
nasa de estrcptok inasa es capaz de producir tro mbólisis
y reperfusió n de [a arteria compromelida en un infart o
al menos en una tercera parte de los pacientes. o tal vez
en más, especialmente si se da luego del inicio de los
síntomas.
En pacientes en los cuales la estreptokinasa endovenosa produjo reperfusión de la arteria comprometida en
un infarlo, la función vent ricu lar, en particular en las
arcas irrigadas por la arteria recanali zada, parece que mejora, con los resultados mas sobresalientes en pacien tes
con una función ven lricular izqu ierda de base más de·
prim ida. Esto se traduce en mejoría global y regional de
la fracción de eyección, lo más probable es que es el re·
sultado de un infarto más pequeño. como lo reportó
Sheehan y olros (22) .
P rueba de la disminución de la mortalidad con la administración de estreplo ldnasa endovenosa ha sido reportada por un reciente eSludio de Italia conocido como el
estudio multicenlrico G 1551 (23). En ese estud io participaron más de 11 .000 pacientes y los que no tenian contraindicación para la terapia trombolil ica se randomizaron entre estreptokinasa y placebo. No se realizaron ot ras
RCC Vol . 1 No. S
Ma)'O 1988
achi eving thrombolysis and reperfusion of ¡he infaret
rela ted artery in at least one-third of ¡he patients and
pcrhaps more, particu[arly if given shortly after the onse!
of symptoms.
In ¡he patients in whom intravenous st replokinase
achieves reperfusion of the infarCI reJated artery,
ventricular function . particularly in Ihe areas supplied by
t he reopened aTlery, seems to improve, with the most
remarkable results in the patients with the most depressed
baseline venlticular funct ion. This is translated into
improved globa l and regiona l ejcction fraetion, most
likel y as a result of a smaller infarct as reporled by
Sheehan and others (22).
P roor of reduction in mortali ty with [he administration
of int ravenous streptoki nase has been provided by a
recent study fto m Ital y known as the G ISS I trial (23).
In [his stud y over 11 ,000 pa[ien ts were en rolled and lhe
o nes with no contraindications fo r t hrombolytic therapy
were randomized 10 strcptokinase or placebo. No olher
allcmpts to modify the mediC'd.1 regimen wcrc made and
('very paticnt \Vas tre31ed otherwise as customar,}' in each
hospital. T reat ment wilh sITeptok inase produced a
statistically highly significan! 18070 dccrease in ¡he overall
mortality of the wholc populat ío n [JO. 707, (treated) vs .
13% (untreatedO. These cffects were more remarkable
in Ihe subgroup of paticnts Iha! \Vere lre3ted early on after
the ooset of pain. In patients thal reeei ved trealmenl
within t hree hours the red uction of overall mortality was
23 '1, . In patients thal wete randomized wilhi n o ne hour
after the o nsct of pain Ihe inhospilal monalit y was
reduced by ¡¡bout 470'/0.
So , in summary wlth int ravenous slreptokinasc Ihere
are data now avai lablc thal ~ugges t that in ¡he patiems
in whom recanalizatio n of the artery Is achieved [herc is
improvemem in ven t ricu lar funclion and in survival,
particularly if Ihe agen! is administered within the firsl
three hours from Ihe onset of symptoms. Although the
rate of recanalizat ion with intravenous slreplOkinase is
lower when compared 10 intracoronary slrepto kinase, lhe
ease of admi nistration and Ihe widespread earHeT
avai labi lity from the epidemiologica l point of view clearly
gives sl reploki nase so advantage over agents Ihal have
10 be admi nistered inl racoronary.
The in¡raeoronary adminiSlration of streplOkinase is
accompan ied by a highcT success in recanali :ti ng atleries
when compared to the intravenous ro ute. However, thi5
modalily of Ircalmenl is limited by the need of cmergency
cardíac ca lhcterizalion with Ihe unavoidable delay in
starting administration o f Ih e agenl and ¡he ¡nherent risk
assodaled with merial puncture and angiographic studies.
As will be discussed Jater, íl has been the ovcralJ experience
including that of our own instilUtion, ¡hat Ihe Tale of
succcssful reperfusion wilh lhis modality o f Iherapy is
RCC Vol. ! No. S
I'iRa
M a~o
conductas para modificar ellratamiento médico y cada
paciente se trató en forma usual en cada hospital. tltratamiento con cstreplokinasa produjo una disminución al·
tamente significativa desde el punto de vista est adistico
de la mortalidad global en toda la población de un 180/0
110. 71170 (tralad~) vs. 131170 (no tcatados)l. Estos efectos
fue ron mas sobresalientes en el subgrupo de pacientes que
fueron fralado s tempranamente luego del in icio del dolor. En pacient es que recibieron el t ratamiento dentro de
las primeras tres horas, la red ucción de la mortalidad global fue de 23OJo. En pacient es los cuales fueron lomados
al azar dentro de la primera hora del inicio del do lor, la
mortalidad hospitalaria se redujo en un 47010.
Asi, en resumen, con estrepto kinasa endovenosa exis(en resultados que sugieren que en pacie ntes en q uienes
se ha logrado la recanalización de la arleria, hay una mejoria de la función velllricular y de la sObre\'ivencia, cs·
pecialmente si el agente se ha admin istrado dentro de las
primeras tres horas del inicio de los sintomas. A pesar
de que la rata de rcca nalización con la estreptoki nasa en·
dovenosa es más baja cua ndo se com para co n la est rep·
lokin asa intracoronaria, la fa cilidad de ad ministración
)' la amplia disponibilidad temprana desde el punto de
visla epidemiológico, claramente le da a la estrcptokinn·
sa una venlaja sobre agentes que tienen que ser adminis·
Irados por via [ntracoro naria .
La admini sTración intracoronaria de la eSTreplO kina·
sa se acampana de un a lto éxito en la recanalización de
las arlerias. cuando se compara con la via endovenosa .
Sin embargo , esta modalidad de tratamiento se encuen·
Ira limitada por la necesidad de tener un cateterismo caro
diaco de emergencia con el inevitable relardo que impli·
ca este método en iniciar la administración del agent e y
con cl riesgo inherenle de hemorragia de la punción aro
{erial y de los est udios angiográficos. Como se discut irá
luego, la ex.periencia global y la de nuesT ra propia inst i·
tución, cs que la rata dc éxilo de reperfusión con esta modalidad de tratamicnto sc encucnt ra enlre el 75 ·85O¡o. Los
efecloS en la función ventricular cn pacienles con reper·
fus ión exi lOsas con eslreptok inasa intracoronaría, no
ha sido lan clara como uno esperaría; algunos estudios
han reportado mejoria en la fracción de eyección del ven·
lrículo izquicrdo }' de la motilidad de la pared, mientras
que Otros estudios no han encontrado ningún cambio (24 ,
25 , 26). Esto en parle refleja las dificultades que existen
en va lorar la eficacia del tratamienlo respecto a la fun ·
ción ventricular. Es claro, que durante el infart o agudo
del miocardio la movilidad scgmentaria de la pared en
el miocardio írrigado por la aneria reperfu ndida , se en·
cuelllra deprimida, mient ras que la molil idad segmenta·
ria de la pared en áreas normales se encuentra aumentada: probablemente esto ocurre co mo resu ltado de una ac·
Tividad simpáT ica aumentada, que se encuentra en el in·
farto agu do del miocardio. Los eSludios quc han anali·
ARelNIEGAS El' AL.
CU II.RENT CONCEPTS
ll7
anywhere from 75 to 85010. The cffects on venT ricular
funct ion of success ful rcperfu sion with intracoronary
st reptoki nase have not been as clear cut as o ne would
e.-.:pecI. with ~o me studies reporling improvemenl in lefl
ventricular ejcction fraclion and wal! mOlion, while other
sludics repOr! no change whalsoever (24, 25 , 26). This
in parl reneclS Ihe difficuhies in assessing Ihe efficacy
of therapy on ventricular function . It is clcar that al the
time of the acule myocardial in farel ion Ihe segmental wall
mal ion in Ihe myoca rd ium supplied by The reper fused
artery is depressed while the segment a! wall motlon in Ihe
normal arcas is increased , mosl lik e[y as a res ult o f Ihe
enhanced sympal hetic activity t hal goes along wit h acute
myoca rd ial in farction . The sludies Ihat ha ve loo ked at
~cgme nlal wall motío n a naly ~is have shown favorable
dfccls in ventricular functío n in repcr fused patienls when
compared 10 cont ro l or unreperfused patients. It is al50
possible That Ihe effeclS on ventricular fun ction when
repcrfusio n is achicved by intracoronary slrepto kinase are
not ~,d r ama tie bccausc o f the li me deJay ¡nvolved with
t hc per form ance of Ihe cardiac cathelcrization flnd
ad ministration of Ihe drug.
The effects on ~ u rviva l of succcssful repcrfu sion of ¡he
infaret rc1al ed artery wit h intraco ronary streplOkinase
have also been difficult 10 proveo Howcvcr, posi tive
re~ uh s have becn reported by severaJ sludics. The \VCSlern
randomized trial whic h involved community bascd
hospitals randomized 250 patient s to inlracoronary
streptokinase and control (134 vs. 116 palients).
Reperfus ion was obscrved in 68 '10 of Ihe patients
recciving slreptokinasc and only in 12 u/o of the controls.
The one month mortalil Y for the streptokinase group was
3.701, whiJe the morlalir y for Ihe cont rol group was
JI .2OJo. high ly significa nI from Ihe stalistical point of
view. Quite remar kably death in the streptokinase treated
group occurred in pat ients with an occluded lefl anterior
dcscending coronary arter}' Iha! in most inslanees failed
10 ret~analize a[ter slrcpt okinase administration. In Ih is
study the 30 day mortality \Vas related to Ihe location of
the infarction . Arter anterior ¡nfa rclion Ihe mortality was
18.90/0 for the cont rol grou p compared to 7.9OJo for ¡he
streptokinase group (26). Recent studies by Si maon's in
which most , but nO! aH paticnls, receivcd illlracoronary
st rcptokinase ( IV slreplokinase was also used) reported
reduced mo rta lity in repcrfused palients "",hen compa red
to controls. The one month mortaliTy was 6010 in Ihe
t hrom bolysis group while Ihe con trol group was 12OJe.
This t\\lO fo ld differen ce was qu ite significant from Ihe
s tatis tical poinr of view (27).
Not all Thc studies looking at v('ntrieu lar function and
survival arter Ihe administration of int raeoro na ry
st reptokinasc report positive resuhs. Yusuf in an overview
of Ihe resuJts o n mortality and s ide effccts from several
randomized lria ls fa Bed 10 find a stat ist ically significant
'"
ARe/NIEGAS \ ' COL';,
NUEVOS COl'-'CEPTQS
zado la motilidad segmentaria de la pared del ventricu lo
izquierdo, ha n mostrado efectos fa vorables en la función
ventricular en pacientes rcperfundidos. cuando se como
paran con pacientes co ntrol no reperfundidos. Es posi.
ble, que los resullados obtenidos en pacientes reperrundidas con estreplokinasa ¡ntracaronaría. sobre la fun ción
ventricular, no son la n dramáticos deb ido al relardo en
,icmpo que implica la realización del cateteri smo cardia·
ca 'Y la administración de la droga .
Ha sido di ficil de probar el efwo de la emeptokina5a en la supervivencia de los pacient es e n quienes se logr6 Ja reperfusión exitosa de la a rteria comprometida en
el infarto. Sin embargo, resullados positivos se han
reportado en vados es tud ios. El estudio mul ticent rico
Western hecho al azar. incluyó hospitales comunitarios,
tomó al aza r 250 pacienlcs en quienes se utilizó eslrepto·
kinasa inlracoronaria y a un grupo conl rol ( 134 vs. 11 6
pacientes). Se eneon¡ró rc=perfusión en el 68 "70 de los pacientes que recibieron eslreptokinasa y solamenle en 120/0
en el grupo cO nlroL Pa ra el gru po co n est rept okinasa .
la morta lidad al m c~ fu e del 3.7070 , mienlras que la mor·
ta lidad en el grupo conlrol fue de Il .2(t¡10, resultados al·
lamenl e signi fica tivos desde el punl o de vista estadisti·
ca. Una notoria mortalidad se enconlró en el gru po de
pacientes tratados con est replokinasa. con la arteria descendenle anterior izquierda oclu ida, en los cuales la ma·
yoría de los casos falló en ser recanalizada luego de la
adminiSlración de estreptokinasa. En este estudio la mortalidad a los 30 días est aba relacionada a la localización
del infarto . En pacientes con infarto de la pared anterior. la mortalidad fu e de 18.9010 para el grupo control,
comparada con e I 7.9~0 en el gr upo tratado con estreptoki nasa (16) . Un estudio reciente real izado por Simoon,
en el cua l la mayorla. pero no lodos los pacientes re·
cibieron estreptokinasa ¡ntracoronada (estreptok inasa en·
dovenosa también se usó) reportó una mortalidad redu·
cida en pac ientes que reperfundiero n, comparada con
grupos cont rol. La mo rtaljdad al mes fue del 60;0 en el
grupo de trombólisis mien tras que en el grupo conl rol
fue del 110/0 . Esta dob le diferencia fue bastante signifi .
cativa desde el pun to de vista est ad i.~ l ica (27) .
No lodos los estudios que valoraron [a función ventricular y la supervivencia luego de la admini stración de
eSlrcptokinasa intracoronaria reportaron resultados positi vos. Yusuf en una revisión reportó que los resultados
en mortalidad y en efectos secundarios de varios eSludios
mullicéntricos realizados al azar, rallaron en encontrar
una diferencia cstadl st icamente s igni ficati va en la rata de
mortalidad entre pacientes tratados co n estreplokinasa
intracoronaria y grupos control (28). Desafortunadamente los protocolos fueron tan diversos, que es muy difíci l
sacar una conclusión defi nitiva. En resumen, la administración de cstreptoki nasa en la arteria co mpromet ida en
el infarto, lleva a una recanalización en la mayoría de
RCC Vol. 2 No. 1
M.yo 1988
differen cc in the morta lil y rate between patients treated
wilh inl racorona ry st reptokinase and conlrol (28).
Unfortuna tcly the prolocols wcre so di verse that it is very
difficult 10 draw a de fi nile cond usion. In summary , Ihe
admin istration of streploki nase in the infarct relaled
artery Icads 10 recanalization in the majorit y of instances
a nd is clearly superior in this regard to the intrave nous
administr3tion. lmprovement in venlricular funetion and
survival has been reported in so rne but not all studies.
The increased rate o f recanalization is offset by the
invasiveness of thi s route and the dclay involved in the
perfor mance a f Ihe cardiac cat heterization. It is our
opinion that with the availability of newer more effective
thrombolyt ic agcnls thal can be ad ministered systemically
Ihe use of intracoronary slreptoki nase will be quite
limited.
Acylated Pl as minogen·Streptokinase
Aclivalo r Co mplex (A PSAC)
This is a com pound in whic h strc pto kinase has been
co upled tO plasminogen a nd the cat alyt ic si tc of
streptokina se has bccn eovcrcd wit h a chemical gro up.
Ihe anysoil group, thus prevenling the immediale acl ion
of sl reptokinase on circu lating plasminogen. Once the
t:omplex reaches the t hrombus site. Ihe a nysoil group ís
released allowing the S1Tcplokinase·plasminogen complex
10 interaet wilh local as well as syste mic plasminogcn 10
generate plasmin a nd d issolve the eJo!. These chem lcal
modjfications were introduced wjlh lhe hope of producing
local fibri nolysis and !ess systemic Iytic effecls. Howcver,
the limited numbet of c1í nical studics so far conducted
have shown t hat in Ihe doses nceded c1i nically 10 achieve
3cctplable rcperfusion of the infarcl rclated artery a
systemic Iytic effect is produced as determined by
reduct ion 01' Ihe plasma fibrinog en leve!. the gcneration
of fibri n split products and reduclion of the alpha IwO
antiplasmin level (29). APSAC has Ihe advantage of beíng
given as a bolus over five min utes in a small vol ume of
nuid lhus faci lil at ing in adminiSlralion early on durins
the COlltSe o f acule myocard ial infarction . A long half·
life af 70 10 105 minutes provides this agent a prolonged
ly¡ic aelion which may in term result in a lower rate
of reocdusion. Preliminary reports indieate Iha! APSAC
is effective in achievi ng reperfusion of lhe infar¿t related
artcry in about 600/0 of palients when baseline
angiographic documentalÍon of Ihe infarcl related artery
occlusion is requircd (30). As wi lh st replokinase ,
hypotension has been reponed although its precise
incidence has not been st udied cxtensivdy. There is no
reason to beJievc thal its antigenicity will be any different
from streplok inase. The reoccJ usion rate of Ihe infarct
relatro artery after Ihe administ ralion of intravenous
APSAC has been found 10 be low. In a recent reporl it
was !J0]0 , which is certainly lower than the 18 to 30llJo
rcported afler intracoronar)' or inlravenous streptok inase
RCC vol . 2 r-:o. S
Mayo 1988
los casos y es claramente s uperior en este respeclo a la
administración endovenosa. Una mejoria en la función
ventricular y en la sobrevivencia ha sido reportado en
algunos pero no en lodos los estudios . La vía invasiva
produce un aumentO en la rala de recanalización; desafO rlunadamente implica un retardo por la realizadón del
cateterismo cardiaco. Es nuestra opinión que con la disponibilidad de agentes trombolílicos nuevos y mas efectivos, los cuales se pueden adminislrar sistémica mente.
el uso de la estrcproki nasa intracoronaria va a estar muy
Jirn.ilado.
Complejo AClivador Acilado del Plasminógeno[streplokinasa (APSAC)
Es un compuesto en el cual la est replokinasa se ha unido
al plasminógeno y el sitio catalitico de la cmcplokinasa
se ha cubierto con un grupo quimico. el grupo anisoU,
previniendo la acción inmediata de la eSlreptokinasa sobre el plasrninógeno circulante. Una vez que el complejo
llega al sitio del trombo, el gru po a nisoil es dejado en
libertad permitiendo al complejo eSlreptokinasa-plasminógeno interactuar con el plasminógeno local y sistémi ·
co. para generar plasmina y disolver el coágulo. Estas modifi caciones qulm;cas se introdujeron con la esperanza
de producir fibrinóJisis local y menos erectos líticos
sist~mi cos. Sin embargo. el número limitado de estudios
clínicos hasta ahora realizados, han mosnado que en las
dosis Que se necesitan clínicamente para alcanzar una reperfusión aceptable de la arteria re lacionada con el in fano, se produce un efecto IItico sistémico , demostrado
por la reducción de los niveles de fibrinógeno en cI plasma. por la generación de productos de degradación de
la fibrina 'J la reducción de los niveles de al(a 2 antiplasmina (29). El APSAC tiene una ventaja y es que se administra como un "bolo" en un período de 5 minutos.
en un ~quei'lo volumen de liquido. lo cual facilita su ad·
minist ración temprana durante el curso del infarto agudo del miocardio. Una vida media larga de 70 a 105 minUlOS, da a eSle agente una acción lítica prolongada que
puede resultar en una rata más baja de reoclusiÓn. Reportes preliminares indican que el AP$AC es efectivo en
producir reperfusión de la arteria comprometida cn el infarto en un 60070 de los pacientes, en estudios en 1m; cuaJes se realizó una angiografia de base para documem ar
la oclusión de la an eria comprometida en el infarto (30).
Como con la eSl reptokinasa, se ha reportado hipotensión,
aunque su incidencia no se ha estudiado en forma extensiva. No hay razón para creer que su antigenicidad sea diferente a la de la estreptokinasa. La rala de reocl usión
de la arteria comprometida en el infarto, luego de la administración endovenosa de APSAC se ha encontrado
que es baja. En un repone reciente ~sta fue de un 13 070,
la cual es más baja que el 18·300/0 reportada luego de la
administración intraco ronada o endovenosa de estrep·
ARClr-:I EGAS ET AL.
CURRENT CONCt:PTS
(31). This may be due to its prolonged halr-life as
mentioned earUer. Not enough long term follo\\' up is
a vai lable addressing the effects of reperfusion wilh
APSAC in ventricular function and survival but it is
suspected th at it will have the same effects as
streplOkinase. In summary thus far, ¡he only advantages
of APSAC over IV or intracoronary streptokinase are the
easc of administratio n and the reported lower incidence
of reocclusion. The precise place of this agent in :he
trealmen! of patients wilh acute myocardial infarction
i5 nOI clear al the presenl time and clearl y rurther5tudies
are ind icated .
Urokinase
This cnzyme was firsc isolated by British investigator ftom
human urine in 1946, la ter on obtai ned from human
cmbryonic kidney cell cu ltures, and most rccently has
becn produeed from Escherichia coli a(ter Ihe gene for
human urokinase was cloned and expressed in this
bacteria by genetic engi neering techniques (32). Urokinase
is a direct plasminogen aCI,valo r that in Ihe doses used
d inlcaJl y produces enough plasmin 10 induce a systemic
Iytic effeel as well as anticoagulation, che lalter as a result
of Ihe aClion o f plasmin on the eirculaling c10tting
pr01eins and platelets. Being a protein 01" human origln
ils use is not associatcd with development of alJergic
reaelion and one necd not be concerned with the presence
of antibodies Ihal wou ld neutralize ils Ihrombolytic
action. AdminiSl ralion of urokinase eilher as a
continuous infusion or high dose bolus has notled to lhe
development of hypotens;on as has been ocrasionally the
case with s1reptokinase. Urokinasc has not becn as
exccnsive ]y sl udicd a nd used in the treatment of
rnyocardial infarelio n as streptokinase and other agents
mainly bccause of ils high COSI , which in the average is
seven times that of an equivalen1 dose of st reptokinase.
A review of the efficacy of urokinase in achieving ;nfarCI
rclated anery palency, improving venlricular funClion
and s urvival is hampered by the paucil y of studies and
the diversilY of protoco ls.
Urokinase has bcen used more extensively by Japanese
invesrigators (33 , 34). The rate of reeanalization of Ihe
infarct relaled artery, has becn found lO be dose related .
In patienls wilh angiographic eo nfirmation of oecl usio n
of the infaret rclated coronary arlcry adose of 480,000
unils administered intravenously ovcr 30 minUles was
associated with arate of recanalization of only 13.6%
compared to a succeS5 rale of 50070 when a dose o f
980,000 unlts was used. In ¡ater s1udies using 1.410 1.9
million units given also inlravenously over che same
perlod of time Ihe tate o f tecanalizalion was as high as
76.50/0, however, this was accompanied by an incidence
of hemorrhagic complications close to 4OOJQ . Adose of
approximatcJy 1.2 million unil S intravenously over 30
,<O
AItC INIEGAS V COLS.
NUEVOS CON CEPTOS
lokinasa (3 1). Esto puede ser debido a su vida media prolongada reportada anteriormente. No ha habido sufic iente tiempo de seguimie nto ni info rmación disponible
todavia, que indiquen los resultados de la reperfusión COn
A PSAC en cuanto se reriere a la fu nción ventricu lar y
a la sobrcvivencia, pero se sospecha que va a ser simi lar
a la de la cstrcptokinasa. En resumen hasta ahora las unicas vent ajas del APSAC sobre la cstreplokinasa endavenosa e ¡n¡racaronaria son la faci lidad en la administ ración y la baja incidencia en reoclusión reportada. El si¡io exacto de este agente en la terapéutica de pacientes
con infarlo agudo del miocardio. no está daro hasta el
momentO y se necesi tan mas estudios.
Urokinasa
Est a enzima fue aislada primero de la ori na humana en
1946 por un invest igador ingles, luego se obtuvo de cultivos de célu las de riñones humanos embrio na rios, y re·
cienteme nte se ha producido por tecnicas de ingenieria
genét ica de la escherichia coli, luego que el gene humano
de la urokinasa fue clonado y "ex presado" en esta bacteria (32). La urokinasa es un activador d irecto del plasmi nógeno que en las dosis usadas clí nicamente produce
suficiente plasmina para inducir efectos liticos sistémicos asi como anticoagu lación, este último erecto es el resultado de la acción de la plasmina sobre las protcínas
circu lantes de coagulación y sobre las plaquetas. Siendo
esta una proteina de origen humano su uso no se asocia
a la aparición de reacciones alérgicas y uno no se debe
preocupa r con la presencia de a nl icuerpos que pueden
neutrali zar su acción trombolitica. La admin istración de
urok inasa en infusión continua o en "bolos" en alIas do·
sis no produce hipotensión, como se observa ocasional·
mente con la eSlTep¡okinasa. Debido a su alto costo , la
uro ldnaS3 no se ha estudiado en fo rma extensiva como
lampoco se ha usado ampl iamente en ellr81amiento del
infarlO del miocardio, como la eSlreptoki nasa y OIros
agentes, éste es en promedio 7 veces mayor en relación
a la dosis eq ui va le nte de la est rcpto kinasa. Debido él [a
escasez de estud ios y a la di versidad de prolOeolos ex islentes, no existe un a revisión clara sobre la eficacia de
la urokinasa en logra r apertura de la arteria relacionada
con el inrarto, como tampoco so bre la mejoría de la fu nción ventricular ni sobre la sob rcvivencia.
La urokinasa ha sido usada en fo rma más eXlensiva
por los invest igado res japoneses (33, 34). La rata de recanalización de la arteria com prometi da con el infarto
se encuentra relacionada con la dosis. En paciemes con
confi rmación angiográfica de oclusión de la a rteria compromelida e n el infano, una dosis de 480.000 unidades
administrada por vía end ovenosa duranle un periodo de
30 minutos se asoció a una rata de rccanalización de sólo 13.6OJo, comparada con un a rata de éxito de un 50OJo
RCC Vol. 2 No. S
Ma)'(l 1988
mi n ules is prese ntly recommended by Japanese
investigalors. Unfortunatel)' in the ~ ¡¡lud ies the number
of patiems trcateel was smal! (less than 200 in 101al) and
no precise informalion regard ing effects on ventricular
fu nction and survival was availa ble. Urok inase has also
been adm inistered as a bolus ;mravenously as reporled
b)' Mathey and collaborators (35) . In ¡hei r st udy 50
patiems with myocardial ¡nfaretion reccived a two million
unit bolus as saon as the diagnosis or myocardial
infarelion was madc. Corona ry angiography perrormed
o n an a verage 1. 1 hours after the administration of
urokinase revcaled 600/0 patency of the infaret related
corunary artery. Anal ysis o f venlricular function
discJoscd improvcment in regional wall motion in
reper fu sed pal;cnts particularly in the oncs thal rece;ved
urokinase Wilhill two hours from the onset of symploms.
Unfortunately no a nalysis or ¡he effect of therapy on
survival was provided a nd angiographic confirmalion or
(he occ!usion o f (he ¡nfarcl related artery before ¡he
administration of urokinase was nO! rcq uired. In a review
or four ra ndomized lrials of intravenous urokinasc Yusuf
found no difference in mortalit y between lTealed and
controlled pal ient s (17 .6OJo vs. 18.2OJo) (28). However,
thcse stud ie5 d ifrercd drast ica ll y in the doses given and
Ihe ti me elapsed from the onset of symptoms 10 the
adminislration of urokinase , in sorne or them as late as
48 hours. In summary, uroki nase when adminiSlered
inlraveno usly seems to be as succcssful as int ravenous
streptokinase in achievi ng repe rfusion of Ihe inrarCI
relatcd a rtery. It can be given as a bolus of up 10 two
million units or as a eont inuous infusjon over one hour.
It does nOI require pretreatment wi th steroids or
am ihistaminics and ils administration is nOI accompanied
by Ihe development or hypolcnsion. The main advanlagcs
or intravenous urokinase over inlravenous streptokinase
are ¡he abilil y 10 deliver Ihe med ici ne as a bOlus, Ihe [ack
of devc10pment of hypotensio n even at high doses,
making il 5afe in patients Ihat are already hYPolensive
because of Iheir myocardia l inra ret ion, a nd Ihe laek of
anti gcnicit y. A lt hough similar 10 slTcpwkinase in
achieving recanalization of Ihe ¡nfarcI related artery, ils
efrecl on ventricular prescrval ion and sUT\'ival havc nOI
been clearly eSlablished .
¡ntracoronar)' adm inislration of urok inase has also
been Sludied mOSI cXlensively by Japanese invesligators.
Usually a bolus o f 240,000 units is infused ovcr 10
minutes and is followed by the administration of a drip
10 complele 960,000 units over 30 minules. Using Ihis
route Ihe rate o f ¡he recanalizatio n of the infarel re[ated
artery has been si mi lar 10 streptokinase a\leragíng in the
neighborhood or 64OJo. As wit h streptokinasc , lhe patients
Ihat \Vere Ireatcd ea rlier had a higher sueccss rate of
rceanalizalion of the in rarcl related a rtery (76.7'/0
RCC VOL 1. No. S
M_yo L9U
cuando se usó una dosis de 980.000 unidades. En recien tes estudios en los cuales se usaron de 1.4 a 1.9 millones
de unidades administ rados también por vía endovenosa
en un periodo de tiempo igual. la rala de reca nalizaci6n
subió a un 76.5 ~0, sin embargo, se acompañó de una
incidencia de hemorragia cercana a un 40%. Investigadores japoneses reco miendan una dosis endovenosa de
aprox imadamente 1.2 millones administrados en un periodo de 30 minutos. Desafortunadamente en estos estudios el numero de pacientes Hatad os fue pequei'lo tmenos de 200 en total) y no se encuentra disponible información precisa de los resullados sobre la funció n ventricular izquierda y sobre sobrevivenda. La urokioasa también se ha admini strado en for ma de " bolos" endovenosos, co mo lo report ó Mat hey y colaboradores (35). En
este estudio de 50 pacieOles co n infarto del miocardio se
administraron 2 millones de unidades en " bolo" tao
pronto cuando se hizo el diagnóstico de infa n o del miocardio. La arteriografía coronaria se realizó a la 1. 1 hora en promedio luego de la administración de urokinasa
y reveló una permeabilidad del 60070 de la arteria compromelida eo el infano. El análisis de la función ventricular mostró una mejoría del movi mient o regional de la
pa red , esto ocurrió especia lmente en aquellos pacientes
quienes recibieron urokinasa dentro de las dos horas del
inicio de los sintomas. Desafortunadamente no se reportó el análi sis del efecto de la terapia sobre la sobrevivenci a, y en este estudio no se obtuvo la confirmación ano
giográfica de la oclusión de la arteria comprometida en
el infarto. antes de la administración de urokinasa. En
una revis ión de cuatro estudios realizados al azar, Yu susf no encontró diferencia en mortalidad ent re pacientes tratados y pacientes de! grupo control (17 .60/0 vs.
18.2070). Sin embargo, difirieron drásticamente en la dosis que se ad ministró y el tiempo que pasó entre el inicio
de los síntomas y la administración de uro kinasa, en algunos de ellos hasta 'de 48 horas. En resumen, la urokinasa cuando se admin istra por vía endovenosa parece que
es tan exitosa como la estreptokinasa endovenosa en producir reperfusió n de la arteria comprometida en el infarto. Esta droga se puede administrar en forma de "bolo"
hasta dos mi llones de unidades o en infusión continua
durante una hora . No requiere t ratami ento previo con
esteroides o antihistamínicos y no produce hipotensión .
La mayor ventaja de la administración endovenosa de
urokinasa, sobre la administración endovenosa de estreptokinasa es la posibilidad de administrar la medicación
en forma de "bolo", q ue no produce hipotensión :J.ún
a alias dosis; es un tratamiento segu ro en pacientes con
hipot ensión arterial causada por un infarto del miocardio y no produce reacción de antigenicidad. Aunque los
resultados son similares a los de la est reptoki nasa en producir recanalización de la arteria comprometida en el infart o, sus efectos en la preservación ventric ular y en la
sobreviviencia no se han establecido en forma clara.
A RCIN tEGAS ET Al ..
CUII.RENT CONCEt'TS
'"
recanali.uUion. rate whcn given less than.two hou rs from
the onsel of pain vs . 64 .2"10 when given past two hours).
As with intravenous ad mi nistration, the reeanalizalion
rate is a funClion o f the dose of urokinase with ¡hc bes!
results obta inOO wit h a total dose of 960,000 un Íls. T he
analysis of ¡hc erfecls of reperfusion with inlracoronary
administ rat ion on ve ntricular function and mort alit y is
hampcred by ¡he fa c.t that sorne of (he patients had
intervenlions 5uch as angioplast y. Al aoy rate improved
vent ricul ar function and survival in patien ls wilh patenl
art eries was reponed . The mea n ejecl ion fraction in Ihe
palienls wilh persisl ent patent artery was 55070 in
comparisons lo 47"70 wit h Ihe ones with occluded an eries.
The mean monalily for the reperruscd grou p was 3.5070
and for Ihe unreperfused 16.2070. Bot h Ihe positive effects
on ventricu lar functio n and survival were highly
significant from Ihe statistical point of view.
To su mmarize, uro kinase can be used in place of
strcptokinase in selccted clinical situations. lis widespread
availability is offset mainly by Ihe high cost. Thc precise
place of uroki nasc in the treat ment o f myoca rdial
¡nfarction remaios 10 be defi ned.
Single Chain Urokin ase Type
Plasminogen Activator (SC ~ U ro kina se ,
Prourokinase
SC-urokinase (prourokinase) is a single chain proteio
precursor of urokinase that is secreted as an inactive form
by embryonie kldney ceUs in culture and presumabl y
kidney eells since il has been fou nd in uri ne as well as
plasma. Initially most of the single chain urokinase was
obtained from embryonic kidney cel l cultures but since
il has been cloned and ex pressed in bacterial cultures, it
is presently produced in bacte rial cultures by DNA
recombinan! tech niques (3 1). The inact ive single chal n
urokinase (prouroki nase) is ae( ivaled into ¡he two chain
urokinase molecule at the clOI leve! by the small amounl S
of plasmin normally present at the site of clot formation .
Fibrin whieh is also present in the clo! seems to facilit ate
the activation of plasmin ogen to p lasmin by the single
chain urokinase. Because of this particular property si ngle
chain urokinase is also known as a clo! seleClive or clot
specific agenl .
Clinica l expcrience wilh prourokinase is q uite limited .
It is nonantigenie and ils admin istrati on has nOI becn
accompan ied by hypotension or any other untoward
reaetions. lt ca n be administered intravenously or
intracoronary in Ihe infarct re1aled artcry . In mas! studies
a small bolus of 4-7.5 mg followed by an infusion of 40
to 60 rng over 60 minut es has been used. Success in
reperfusing the infarcl relatOO artery has bcen similar 10
¡hat obtaincd wilh intracoronary strept okinasc; however,
lO'
.... RCINIE(jAS y COLS .
NUEVOS CONCEPTOS
La admini st ración endovenosa de la urokinasa ha sido estudiada en forma extensiva por investigadores japoneses. Usualmenl e se usa un "bolo" de 240.0Cl0 unidades inf undido en un periodo de JO minu tos, seguido
por un goteo de 960 .000 unidades administ radas en 30
minutos. Usando este protocolo la rata de rcca nalizadón
de la arteria comprometida en el infano es similar a la
de la estteptokinasa que se encuenna alrededor dcJ 64°10.
Como con la estreptokinasa, los pacientes que se lrata·
Ion tempranamente tuvieron una rata de éxito de recanalizadón más alta de la arteria comprometida en el in-
farlo (76.7'10 de rala de recanalización cuando se admi·
nistró ames de dos horas del inicio del dolor vs. el 64.2%
cuando se dio luego de las dos noras). Como con la administración endove nosa, la rata de recanalización depende de la dosis de urokinasa y los mejores resultados
se o btuvieron con una dosis lotal de 960.000 unidades.
El ana..lisis de los efecto s de la reperfusión con la administración ¡nlracoronaria sob re la funciÓn ventricular y
sobre la mo rtalidad es confusa debido al hecho que en
algu no s pacienles fueron sometidos a algunas intervenciones, como la angioplastia. En pacientes en quienes persistió abiert a la arteria coronaria, la fracción de eyección
fue del 55 11]0 en comparació n al 470¡o de quienes la aneria estaba ocluida. La mortalidad med ia del grupo que
reperfund ió fue del 3.5070 mient ras que en el que no reperfundió fue del 16.20/0. El efeclo positivo sobre la fun ción vent ricular y sobre la sobreviviencia fue altamente
significativo desde el punto de vista estadlstico.
Para resumir, la urokinasa se puede usar e n lugar de
la eSlreptokinasa en situaciones clínicas seleccionadas. Su
amplia disponibilidad compensa su alto casio. El sitio
exacto de la urokinasa en el traulmiento del infarto del
miocardio q ueda po r establecerse .
Urokina sa de Cadena Sencilla Tipo Activador
del Plasminógeno (SC·Urokinasa ,
Prourokinasa)
SC-urokinasa (prou rokinasa) es un precursor de proteína de cadena sencilla de urokinasa que es secretada en
forma inactiva por un cultivo de células embrionarias de
riñón y presumiblemente por células de riMn ya que sc
ha encontrado tanto en orina como en plasma . Inicialmente la ma yorla de la urokinasa de cadena sencilla se
obtenia de cuhivos de células embrionarias de riñón "ero desde que se ha podido obtener en cultivos de bacterias que se nan " clo nado y expresado"; actualmente se
produce en cultivos de bacterias por la técnica de DNA
recombinanle (3 1). La uroki nasa de cadena senci lla inactiva (prourokinasa) es activada dentro de la molécula de
dos cadenas de urokinasa al nivel del coágulo por pequei'las cantidades de plasmina que normalmente está presente en el s ilio de formación del coágu lo. La fib rina que
RCC Vol . 2 /'lo. 5
Mayo J988
the numbcr of patients studie<! SO far is smatl (36, 37).
The impaCl on ventricu la r function and survival nas nOl
becn addressed . The systemic errects in Ihe patients
studied so far have been mild , the f1brinogen level falli ng
10 80-90 1170 . the alpha two anliplasmin, and the
plasminogen ¡evels to around 50°10 01' prelreatmenl
values.
In summary , single chaln urokinase type plasminogen
activalor (prourokinase) is a relatively clot sdeclive agen!
¡nal offers many tneoretical advantages over ¡he
nonsclcctive slreptokina~ and urokinase. Clear/y, funner
cl ínical sludies are rcquired 10 establisn its final role as
a thrombolytic agen!.
Tissue Plasminogen Activator (t-PA)
Tissuc plasminogen activ;:uor i5 a polypeptide produced
most ly bUI nOI exclusively by endothelial cells. It nas a
high affinity fo r plasminogen and high enzymalic activity
io the presence of fib rin but a lmoS! no cnzymalic aClivity
in its absence. which explains why Ihis particular protein
is vcry active al Ihe clOI level but not in lhe ci rculation.
Small amo unts of t-P A are normally found in the
circulation . nowever, Ihey a re inactive because of ¡ne
absence of fibrin and Ihe presence of otner inhibitors.
toPA is synthesized as a single polypept ide chain that later
on is converled into a IWO chain molecule tha! is neld
together by a disulfide bond. Although the single and two
chain polypeptides have slightly differem half-lives and
chemical properties, from tne point of view of aClivation
of plasminogen in the presente o f fibrin they are identical.
By means o f recombitaru tcchnology, tissue plasminogen
activator (n -PA) has becn prod uced in bacteria/ cells.
Early cHnical st udics were per formed using (Wo chain
polypeptide preparation; nowever, due lO a more efficient
and commercially more profitable tec hnology n -PA
contaioing mostly single chaio polypeptide has becn used.
This cnange elicited controversy rega rding tne efficacy
of each preparat ion. rt -PA nas attracted considerable
attention a!i a InrombolYlic agent because of its reJalive
clOI selcct ivity. As di scussed ead ier . tissue plasminogen
activalOr cleaves plasminogen efficiently on ly in Ihe
presence of fibrin, a sit uation Inal occurs al (he sÍle of
clot formation. However . in Ihe doses required for clinical
efficacy, sorne syslemic fibrinolysis is unavoida ble. Tnis
is confirmed by the mi ld reduclion in the fibrinogen level,
mild elevation in fibrinogen split products and moderate
reduction oftne alpha Il ant iplasmin leve!. n -PA can be
administercd intracoronary or inlravenously, it is
nonantigenic and as a consequence alle rgic and
nypersensit ivity react ions are not a problem. lis
administ ration is nOI accompanied by hypotension, allowing
ilS use in patiems hypolensive bccause of tneir myocardial
in farclion. Tne half-life of n -PA is s hon . in tne
RCC Vol. 1 No, ,
Mayo 1'J8H
(ambien esta presente en el coágulo parece racilitar la activación del plasminógeno a plasmina por la urokinasa
de cadena senci lla. Debid o a eSlo la propiedad específica
de la urokinasa de cadena sencilla, ella también se conoce como un agente selectivo o especifico en el coáguJo .
La experiencia clinica con la prourokinasa es muy limitada. Esta es no aotigénica y su administración no se
ha acompañado de hipotensión ni de cualquier Otra reacción adversa. Puede ~e r administrada en rorma endovenosa o iOlraeoronaria en la arteria comprometida en el
inrarto. En la mayoría de los estudios se usó un pequeño
"bolo" de 4-7.5 mgs seguido por una in rus ión de 40 a
60 mgs en un periodo de 60 minutos. El éxi to de reperfusión de la arteria compromet ida en el inrarto ha sido similar al obtenido con la eSlreptokinasa inlfacoronaria ;
sin embargo, el número de pacientes eSlUdiados hasta
ahora es pequeño (36, 37). El impacto en la runción ventricular y en la sobrevivencia no ha sido reportado. Los
efectos sistémicos en los pacienles estudiados hasta ahora han sido moderados, el nivel plasmatico de ribrinógeno descendió en un 80 a 9QO"Jo, los niveles de antiplasmina aira 2 y de plasminógeno descendieron aproximadamente un 50070 de los valores antes del tratamiento.
En resumen, la urokinasa de cadena sencilla de tipo
activador del plasminógeno (prourokinasa) es un agente
relativamente selectivo del coágulo que orrece muchas
ventajas teóricas sobre la estrcptokinasa y urokinasa no
selectivas. Claramente se necesi tan estudios clínicos posteriores para establecer su papel fina l como agente
trombolítico.
Activador T isular del Plasminógeno (t-PA)
El activador tisular del plasminógeno es un polipéptido
que se produce en las ceJu las endoteliales, aunque no exclusivamente. Tiene una gran afinidad por el plasminógeno y tiene una actividad enzimática elevada en presencia de fib ri na, pero casí ninguna actividad enzimátíca en
su ausencia. lo que explica el por qué esta proteína es muy
activa a nivel del coágulo pero no la circulación. Pequenas cantidades de toPA se encuentran normalmente en
circulación, sin embargo, estas peque~as cantidades son
inactivas por la ausencia de fibrina y la presencia de otros
inhibidores. t-PA se sintetiza como un polipéptido de cadena se ncilla que mas adelante se convierte en una molécula de dos cadenas que se mantiene unida por una unión
de disulruro. Aunque los polipéptidos de cadena sencilla
y de cadena doble tienen pequeñas direrencias en sus propiedades químicas y en su vida media, desde el punto de
vista de activadores del plasminógeno son idenlicos en
presencia de fibrina. El activador tisular del plasm inógeno se ha producido en bacterias por la técnica de recombinación (rt-PA). Los primeros estudios se realiza·
ran usando preparaciones de polipéptidos de dos cade-
ARCINIEO ..... S ET AL .
CURRENT CONCEPTS
,u
neighborhood or 5 minutes for ¡he two chain preparation
and 4 minutes ror the single chain preparation. A short
halr-Jire has the advamage or relatively quick reversal or
the Ihrombolytic status should lhe need for surgery arise.
However, (he short half-li rc or r-TPA requires the
administration or an inrusion following an initial bolus
to obtain maximal thrombolytic erficacy and reduce the
chances of rethrombosis (38). Successful recanalization
or coronary arteries has been reported with dirferent
prolocols or admini stration. The thrombol ysis in
myocardial inrarction (T1MI) study mandates the
administ ration or a total of 100 mg orrt-PA over 6 hours
(60 mg the fir st hour . 20 mg the second hour. 5 mg per
hour ror four addit ional hours) and since we are a
participating inst itution. lhiss iS' the one we use in ou r
hospital. With this protocol sorne systemic fibrinolysis
ls unavoidabl e. Co mplication s related to the
administration of rt-PA are mostly hemorrhagie at the
site or invasive proccdures although tike any other
¡hrombolytic agent intracranial and gastrointestinal
hemorrhages have occasionall)' occurred. During the
phase I or the T IMI st ud)' 291170 or the patients required
transrusions, a numbcr not different from ¡he patient s
(hat received st reptokinase. Ir angiograph)' is nol
perrormed eurly on afler the adm in istration of rt-PA the
incidence or hemorrhagic eomplications is much lower .
The role played by anticoagulalion with heparín (required
to reduce the chances or rethrombosis) as a cause or this
bleeding problem remains 10 be determined. It has to be
st ressed that rt-PA although relatively elOl select ive, in
the doses required elinically with the concomitant therapy
..... ith hepa dn, is not inrrequentl)' associated ..... ith
hemorrhagie complieations. particularl)' ir invasive
proeedures are perrormed .
ft -PA administered intravenously has been found to
be as effective as intraeoronary st reptokinase and twice
as frequently erfective as high dose intravenous
streptokinase in reestablishing pateney of the infarct
related arter)'. The TIM I I study was terminated earlier
than anticipated when preliminary analysis showed that
admi nistration or rt-PA was accompanied with a 621flo
inraret related patency artery while intravenous
slreptokinase was only aecompanied by a 31 % patency
or the infarct relaled artery, although it is rair to mention
that in this s¡udy ¡he time elapsed between (he
administralion of the therapeutic agen! and the onset or
symptoms \Vas in the average over four hours, a rael that
would put streptokinase al a lremendous disadvantage.
atleast rrom a theorctical point or view (19). However.
nO( very dirrerent results were obtained by several other
studies. particularly the European cooperative trial in
which again IV streptokinase was compared with
intravenously administered rt-PA (39). In this study the
patenc)' rate with the administration of rt-PA was 700/0
".
.... Re INIEG.... S v CO LS.
NUEVOS CONCEPTOS
. nas; sin embargo. debido a una tecnologia más eficiente
y comercialmente más rentable, se ha usado el rI-PA que
contiene polipéptidos de cadena sencilla . Este cambio trae
controversia en relació n a la eficiencia de cada preDNaciÓn . El rt-PA ha alraído considerable atención como
agente trombolítico debido a su rel ativa selectividad por
el coagulo. Co mo se discutió antes; el activador tislllar
del plasminógeno divide al plasminógeno en presencia de
fibrina, esto ocurre en el si tio de la rormación del coágulo. Sin embargo, en dosis usadas en la clínica. es inevitable que ocurra alguna fibrinóJisis sistémica. Esto se
confirma debido a Que ocurre una moderada reducción
del fibrinógeno, una moderada elevación de los productoS de degradació n del fibrinógeno y una moderada reducción del nivel de antiplasmina alfa 2. El rt-PA puede
ser administrado intracoronaria o intravenosamente, no
es antigénico y como co nsecuencia no son problema las
reacciones alérgicas o de hipersensibilidad. Su administració n no se acompana de hipotensión y por lo tanto se
puede usar en paciem es con hipotensión debido a un infarlo del miocardio . la vida media del rt-PA es corta,
es de aproximadame nte cinco minutos para el n -PA de
dos cade nas y de cuatro minutos para el rt-PA de cadena sencill a. La vida media con a tiene la ventaja de poder regresar a [a normalida d el estado tro mbolitico en forma relativamente rápida , en caso de cirugla. Sin embargo, la vida media corta del rt-PA requiere la ad ministración de una in fusió n despues del "bolo" inicial para obtener un efeclO trombolitico maximo y reducir la posibilidad de una retrombosis (38). Se ha reportado en diferentes protocolos una exitosa reca nalización de las arterias coro narias. El ESlUdio Trombólisis en el In fa rto del
Miocardio (TIMI) recomienda la administración de un
tOlal de lOO mgs de rt- PA en un periodo de seis horas
(60 mgs la primera hora, 20 mgs la segunda ho ra y 5 mgs
po r hora para las cuatro horas restantes) y como nosotros somos una institució n que participa en este estudio~
esle es el melodo que usamos en nuest ro hospital. Con
este protocolo es inevitable Que haya algo de fjbrin ólisis
siSlémica. las complica ciones relacio nadas con [a admi·
nistración de Tt-PA son en su mayoria hemorragias en
el sitio de punción del procedi mien to invasivo, a unque
como cualquier otro agente trombolítico, han ocurrido
ocasio nalmente hemorragias intracrancales y gastrointest inales. Durante la Fase I del estudio TIMI , 29"10 de los
pacientes requirieron trasfusiones . número Que no difiere de los pacientes que recibieron eSlreptokinasa. Si no
se realiza una a ngiog ra fi a inmedialamente despues de la
administ ración de rl -PA, la incidencia de complicaciones hemorrágicas es más baja. Eslá por determinarse el
papel que juega la anl icoagulación con heparina (utilizada para reducir la posibilidad d e retrombosis) como
causa de hemorragias. Hay que enfalizar que aunque la
rt-PA es relativamente selecti ya para el coágulo en las dosis recomendadas clínicamente. cuando se usa ju nto con
RCC Vol. 2 No .
j
MRl'O ]988
a nd o nl y 55070 wilh IV slreptokinase, the difference being
statisl ically significan l . The repo ried rate of reocclusion
afler rt-PA and has been between 13 and 20DJI. Further
studies using standard ized prolocols are awaited to
delermine Ihe rcal rate of reocel usion after rt-PA . In
summary, intravenou sly ad ministercd rl -PA has becn
found as effective as intracoronary streptokinase in
oblaining palency of the infa rcl related anery when
administered lO patienl s wilhin 6 hours fro m rhe onsel
of symptom s of aCUle myocardial ¡n farcHo n.
Information regarding the efficacy of reperfusion with
rt-PA in preserving ventricu lar function is quite ¡imited .
Sheehan , el al (22) recently repo rted improvement in
regi onal wal! mo tio n in palients reperfused within 90
minutes from the onsel of trealmenl wilh TI -PA and
streptokinase, the improvement bei ng unrelated lo the
lhrombolytic agent administered (streptoki nase o r rt-PA).
Informal ion regarding the impact of reperfusion with rlPA on long term su rvival is nOI available. If rhe positive
results of the GISSl lria\ a re due 10 reSloralion of a rter}'
patency and nOI 10 lhe slreplokin ase ilself ji is to be
anticipated lhal si milar benefits should be obtained by
the adminiSlration o f inlravenous n-PA . h Is hoped that
TIMI 11 sl udy (la be di scussed lalet) will provide sorne
answers.
Ifwe go back 10 our introduclory commenls regarding
Ihe pathophysiology of rnyocard ia l infarclio n il is elear
Ihat Ihrombolytic Iherapy is jusI the fírsl slep in the
trealmenl. rt addresses only ¡he final slage, thal is
lhrombosis, but it dOes not address Ihe other im portan¡
undcrl ying problem , the com plicaled alherosclcrOlic
plaque. As a conseq uence it is no t s urprising 10 find out
lha! in spite of successful thrombolysis an impo rtan l
pro portion of palien ls experience reocclusion of the
arlery, usually wilhjn the fi rst houts o r days from {he
original c1ínical evenL OUt own e,,",perience as well as {hat
of other groups has been that Ihe reoccl usio n rate is
anywhere belween 15 10 30070 wil h streplokinase. Heparin
and antiplalelet agents are rou t inely prescribed 10 al1
patients a fter Ihe admin istralion of Ihe Ihrombolytic
agen!. Managemenl of the residual stenosis t hat is
frequently fo und in these palienrs has been Ihe subjecl
of intense research by TIM I and olher lrials. It is clear
Ihal a subgroup of pa tienls will rcquire corona ry arlery
bypass surgery because of Ihe presence of lefl main, severe
three vessel coronary artery disease with residual ischemia
or because of angioplasl}' failu re. AnOlher subgro up of
patients will nOI req uire a ny furthe r intervemions because
the residual stenosis is nOl severe (Iess Ihan 60"10 ). A third
group will probably benefit from pcrculaneous
transluminal coronary angioplasty when feas ible.
Angioplasly (PTCA) in Acule Myoc::ardial Infarelioin
Emergency balloon di lalation (PTCA) of Ihe infarct
rcla ted artery has been used as primary trealment
Itce
MIYo
V()I, 2 No. 5
1 98~
la heparina. no es infrecuente que se asocie a complicaciones hemorrágicas especialmente cuando se realizan
proced im ientos invasivos.
Se ha encont rado qu e el n · PA administrado por vla
endovenosa es tan efectivo en restablecer la permeabilidad de la arlería comprometida en el infano. como la
estTcptokinasa intracoronaria y dos veces más efectivo
que cuando se usan alt as dosis de estreptokinasa endovenosa. El est udio T IMI 1 se termin ó antes de lo anticipado debido a que los análisis preliminares mostraron que
la administ ración dc n - PA se acompañó de un 62a¡0 de
reperfusión de la arteria compr.ometida en el infarlo.
mientras que la est reptokinasa endovenosa se acompañó
únicamente de un 3 1"lo; es justo mencionar que en este
estudio. el tiempo trascurrido entre [a administración de[
agente terapéutico y el comienzo de los sintomas , tenia
un promedio de cuatro horas. factor que pone a la cs·
treptokinasa en una t remenda desventaja. al menos desde el punto de vista teó rico (19). Sin embargo, no se obtuvieron resultados muy diferentes en otros estudios , especialmente en e[ estudio cooperativo muhieéntrico Europeo , en el cual se comparó la estreptokinasa endovenosa
con la administración endovenosa de rt -PA (39). En este
estudio la rata de reperfusión con la admin iSlración de
rt-PA fue del 70'10 y solamente del 55'1. con la estreptokinasa endovenosa. esta diferencia fue estadísticamente
significativa. La rata reportada de rcoclusión luego del
rt-PA fue de[ 13 al 200"/0. Estudios posteriores que están
utilizando protocolos estandarizados, se espera de- ellos
su conclusión para determi nar la ra ta real de reoelusió n
después de n -PA . En resumen, se ha encontrado que la
administración endovenosa de n - PA es tan efectiva como la cst reptokinasa intracoronaria en obtener la permeabilidad de [a arteria relacionada con el infarto, cuando
se administra a pacientes dentro de las seis primeras ho ras de haber comenzado [os síntomas del infarto agudo
del miocardio .
Información sobre la eficiencia de reperfusión co n TIPA es muy limitada en rclación a la función ventricular.
Sheehan y colaboradores (22) reportaron recientement e
mejoría en el mOvimiento regional de la pared en pacientes reperfund idos dentro de los 90 minut os del inicio del
tratamiento con n -PA y estreptokinasa. la mejoría no se
encontró que estaba relacionada con el agente trombo[jlico administrado (es lreptokinasa o TI-PA) . Información
sobre el impacto de la reperfusió n con rt -PA de sobrevivenda a largo plazo no se encuentra dispo nible. Si los
resultad os positivos del estudio cooperativo GISSl son
debidos a [a restauración de la permeabiJirJad aTlerial y
no a la est reptokinasa misma, se debe anticipar que beneficios similares se deben obtener con la administración
de TI -PA endovenoso. Se espera que el estudio T1M I 11
(que se discutirá más adelante) proveerá algunas respuestas.
ARCINIEG I\S El AL.
CU RR Er-T CONCEPTS
'"
modality as wel! as complementary thera py after
Ihrom bolytic Iherapy when high degree slenosis or
complete ocdusion is present. After Ihrornbolytk Iherapy
Ih e timing of PTC A has becn ¡he subjec¡ of intensive
slUdy by ¡he 1IMI and olher tdals and as discussed later,
a I.:onscnsus has emergccJ for dclaycd angioplaslYwhencver
possiblc.
Ernergency PTCA in acute myoca rdia[ infarction,
aJthough Iheo relicall y a very allractive option to solve
Ihe problcrn o f Ihe acut e occlusion and the undcrl ying
chronic stenosis o f the infarcl related artery, has
importanl praetical limitations. lt req uires around the
clock availabi lity of a card iac cathete-rization laboratory,
operat ing room and a highly skil [ed cardiovascular leam.
Obvious[y thi s kind of sel-up bcsides bcing very expensive
is not readily available lO Ihe majori lYof patients with
acule M I. Evcn in the besl o f ci rcumSlances Iherc is an
unavoidable delay belween the time [he palient fiTSl
arrives and ¡he actu al performance of ¡he PTCA and
rl'C'analizalion of t he i nfarct re[ated artery. Given the right
circu mstances angioplaslY can be "'ery successfu[ in .
reperfusing the infa rct related artery and preservi ng
ventricular fun ction wilh improved survival. Rothbaum
el al recently reponed their expcriencc wilh 151
consecul ive acule myocardial infaretion patiem s trealed
by direct PTCA (40) . The overa[] successful rate was 87D"Jo
w¡th Ihe resu hs being bett er when the infarel relaled artery
was at [easl partiall y patent lhan when it was totally
ocd uded (93 0"/o \'5 85""/0). Quite remarkably Ihe mean
residual stenosis after successful PTCA was 29"10. The
rnortalit y rate was 90/0 for Ihe entire group . When
analyzed according to the success or failure of the PTCA,
the mo rlality was 5% for the group with successful
angioplasl Y and 37 u/o fo r the group in who m 11 failed .
The high mortaJit y ror Ihe unreperfused group is in part
explai ned by Ihe fact that these inve.sligators took all
corners ineluding paticnl s wilh cardiogenic shock and
hemodynam ic insl.abílity which in mosl other studies are
excJuded . When vent ricular funet ion was analyzed in the
survivors the most impressivc resu lts were obser\'ed in
patients with success fu[ reperfusion of a left anterior
desccnding coronary artery occlu sion. In this grou p the
cjection fracti on incrcased from a basel ine of 34 ± 10D"Jo
10 47 ± 15 0"/0 al follow up. In patienls with ocduded right
or ci rcumfle.\: eoronary artery Ihe rrsult s ",ere also
positive , lhe mean ejcction fra cl ion increasing from
43 ~ 110"/0 at baseline 10 53 ± \00"/0 at follow up. At follow
up 20 mo nths after hospital diseharge ca rdi ac mortality
was 20"/0, much better Ihan the mOTlality of palients
reperfused with streptokinase alone as reported earliet.
T he rale of restenosis or reocclusion arler successful
emergency PTC A was 400;0, wh ich is higher than [he 20
10300"/0 observed after elective PTC A. However, in the
majority of instances a repeal PTCA was feasib le and
ARC ' NIEGAS }' COLS.
NUEVOS CONCEPTOS
Si regresamos a los comentari os de la introd ucción de
este articulo sobre la fisiopato logia del infa rto del miocardio, es claro que la terapia (rombolitica es sólo el pri mer paso en el t ratamiento. Ella al·tua solamente en el
paso fin al que es la trombosis, pero no obra sobre otros
problemas importantes subyacentes, co mo la placa ate·
roesclerótica complicad a. Como co nsecuencia no es de
sorprender el encontrar que a pesar de la trombólisis exitosa, una proporción importante de pacientes experimen~
tan rroclusió n de la arteria, usualmente dentro de las primeras ho ras o días del evento cl ínico. Nuestra experiencia como lo es también la de aIras grupos, es que la rala
de reoclu sió n se encuenlra entre el I S·30"!/! co n estreplokinasa. Heparina y agentes amiplaquetarios se formulan
rutinaria mente a tod os los pacie ntes después de la administració n del agente trombolilico. El manejo de la estenosis residual qu e frecuentemente se encuent ra en estos
pacientes ha sido objeto de in tensa investigación por el
estudio TlMI y por OIrOS estudios. Es claro que un subgrupo de pacientes requerirán ci rugía de puentes aonocoronarios debido a [a presencia de estenos is residuales
en el tronco izq uierdo, presencia de enfermedad severa
de tres vasos de las arterias coronarias con isquemia residual, o fa lla de la angioplas{ ia . OtrO slIbgrupo de pacient es no requeri rén mas intervenciones porque la estenosis residual no es severa (menos del 600'/0). Un tercer
grupo probablemente se beneficiará de la angioplastia coronaria pcrcutánea transluminal, cuaIldo es posible
realizarla.
RCC Vol. 2 No. 5
MIYo t988
Angioplastia (PTCA) en Infa rlo Agudo del Miocardio
usually successfu!' Miller et al reported si milar results in
a group of 127 paticnts with acute rn yocard ial in fa rction
(41) . PTCA was successful in 920'//1 of the pat ient s and
the mea n time from Ihe ooset of ches! pain 10 the
performance of Ihe procedure 3.3:: 1.8 ho urs. In Ihis
slUd y also patienls wit h infarCIS in lile distribution of Ihe
left anteri or descending coronary artery cxperi enced the
mOSI improvemenl in ejeClion fraClion when compared
to the other arJeries. Although , thc numbers were
relatively smalt 10 allow defin íte concl usions regarding
difference in survival, palien ts in whom PTCA was
successful fa red much better than patien ts in whom il
failed. rn Ihis slud y the rate of reoccl usion early after
PTCA was 7.90'/6 which is lower than Ihe one reported
wilh intra venous SIreptokinase (1 0-200'/0), inl ravenous rtPA (up 10 330'/0), or ¡ntfacoronary streptokinase (1 70'/0).
A 36070 rate or reoccJ usion or reslenosis after discharge
from {he hospital in this study was also higher than the
one rcported after decti ve PTCA. In o ur hospital sim ilar
resulls have been obtained in the absence of thrombolytic
Iherapy with an overa ll primary success rate or 87"70 with
no patients excluded because of shock or unstability. So,
in su mmary, PTCA, as a pri mary therapeutic modality
for treatment of acute myocardial infa rct ion is a viable
alternat ive with a high reperfu sio n ral e, a low eatly
incidence of reocd usio n and low proeed ural mortality
when performed by s killed o perat ors bu t is Quite limited
by the restricted availability and t he Iremendous expense
of having a high ly s killed team, ca rdiac catheterizat ion
laboratory and surgica l back up ava.il able 24 hours
a round the dock.
Se ha usado la dilatación de emergencia con balón
(PTCA) en la arteria comprometida en el infarto . como
una modalidad de tratamiento primario y también como
terapia com plementaria, luego de la terapia trombolili ca cuando ésta presente una estenosis severa o una oclusión completa . Después de la terapia trombolitica el tiempo en que se debe realizar el PTCA ha sido o bjeto de eslud ios imensivos por el eSlUdio TlMI y por otros, lo cual
se discut irá luego, un consenso ha emergido de estos estudios para retardar la angioplastia cuando esto sea
posible .
PTC A after Ihrombolytk th erapy for treatment of
resid ual high degree stenosis or for treatmem of persistent
occlusion has been the subj ect of extensive slUd y. Our
group has prev'iously report ed our early experience with
PTCA after inlracoronary strepl okinase in evolving acute
myocardial infarctioo and si nce ¡hen our obscrvations
ha ve been confirmed and ex panded by us as well as by
ot he r investigalOrs (4 1). Em ergency PTCA a fter
t hrombolytic therapy has a lower success rate Ihan when
pcrformed as a primary modalit y or when perfo rmed
severa l days after suecessful thrombolysis.
La PTCA de emergencia en infarto agudo del miocardio aunque teóricamente es una opción en resolver el problema de la oclu sió n aguda y de la estenosis cró nica subyacent e de la arteria comprometida en e[ infarto, tiene
limitaciones prácticas importantes. Esta requiere una disponibilidad de 24 horas del laboratorio del ca teterismo
cardiaco, de una sala de cirugía y de un equipo cardiovascu lar altamenle entrenado. Obviamente esta clase de
montaje fuera de ser muy costoso, no está siempre listo
para la mayoría de 105 pacicmcs con infart o agudo del
mioca rdio. Aun en las mejores circunstancias, existe un
retardo inevitabl e entre el tiempo de la llegada de! pa-
The resu lts of the Europcan cooperative stud y gro up
and Ihe T1MI 11 trial art quite pertinent and probably
rcpresent Ihe largesl experience publishcd to dale
add ressing (he issuc o f irnmediate PTCI\ versus delaycd
PTCA in pat iem s with acute myocardial ¡nfafelion. In
Ihe European trial 367 pat icnts that were Irealed wi lh
lissue pl asminogen activator wil hin S hours from the
onsel of symptoms were randomly assigned 10 eilher early
cardiac calheterization wilh PTC A (in vas ive strateg)') or
dclayed catheterization with no attempts to recanalize Ihe
artery (nonínvasive strat egy). This s!udy involved several
European ceme rs \Vith large experience in Ihe
RCC Vol. 2 No .
M~y<>
~
1988
ciente, en la realizació n del PTCA y en la recanalización
de la arteria comprometida en el infarto. Cuando existen la circunstancias apropiadas la angioplastia puede ser
mu y exitosa en reperfundir la arteria compro metida con
el infarto y preservar la fu nción ventricular con mejoría
de la sobrevivencia. Rothbaum y colaboradores recientemente reportaron Su experiencia en 151 pacientes con
infa rt o del miocardio tratados directamente con PTCA
(40). La rata de exito global fue de l 871170 con resul tados
mejon:s cuando la arteria comprometida en el infarto se
encont raba al menos parcialmente permeable, que cuan·
do estaba totalmente oclu ida (93% vs 85"10). Es lIamati·
\'0 que el promedio de la estenosis residual despues de
una PTCA exitosa fue del 29O'Jo. La rata de mortalidad
fue del 91r/o para lodo el grupo. Cuando se hace un análi·
sis sobre el exilo o el fracaso de la PTCA la mortalidad
fue del 5O'J~ para el grupo con angioplastia exitosa y del
370;0 para el grupo en la que esta fa lló. La alta monali·
dad para el grupo que no reperfundió se puede e;(plicar
en palIe por el hecho de que estos investigadores toma·
ron a todos los pacientes incluyendo a los que se encon·
traban en choque cardiogénico e inestabilidad hcmod inámica, los cuales en la mayoría de otros estudios fu eron excluidos. Cuando fue analizada la fun ción venlri·
cula r en los sobreviviemes, los resultados más llama ti·
Vos se observaron en pacientes con reperfu sión exilOsa
de la oclusión de la arteria coronaria descendente anterior. En este grupo la fracción de eyección mejoró de una
linea de base de 34 + 1OO'J0 a 47 + 15O'Jo en su seguimien10, En pacienles con arteria coronaria derecha o circunneja ocluida , los resultados lamb ien fueron positivos,la
fracción de eyección media aumentó de un 43 + 110¡o
de base, a un 53 + 100;o en su seguim iento. Con un seguimiento de 20 meses luego del egreso hospitalario la
morta lidad fue del 2070, siendo ésta mucho mejor que la
mortalidad de pacientes reperfundidos con estreptokinasa
sola, como se reportó anteriormente. La rala de reesle·
nosis o rcoc lusión luego de una PTCA de emergencia exi·
tosa, fue del 400'/0. la cual es mas a lta que ('\ 20 al 30%
observada en PTCA electiva. Sin em bargo, en la mayo·
ría de los casos la segunda PTCA fue posible y exitosa,
MiIler y colaboradores reportaron resultados similares en
un grupo de 127 pacient~s con infarto agudo del miocar·
dio (4 1). La PTCA fue exitosa en el 92 11/0 de los pacientes y el tiempo promedio entre el inicio del dolor del pe.
cho y la realización del proced imiento fue de 3,3 + 1.8
horas. En este est udio, pacientes con infarto de la arteria coronaria descendente anterior izquierda, presenta ·
ron la mayor mejoria de la fracción de eyección, en com ·
paración con las otras arterias. Aunque el numero de pa·
cientes fue relativamen te pequci'lo para poder sacar co ndusiones definitivas, en relación a sobrevivencia. en pa·
dentes en quienes la PTCA fue exitosa , les (ue mucho
mejor que a los pacientes en los cuales éSta falló. En eSte
estudio la rata de reoclusións temprana des pues de la
ARCIN tEGAS ET AL .
CU RRE/'IT CON CEPTS
''7
performance of PTCA and failed 10 dcmonstratc an
advamage for the perrormance of immediate PTCA after
the administration of thrombolYlic ¡herapy. Even funher ,
Ihe mortalilY al 14 days was much higher in the gtoup
ofpaliems Ihal underwem early PTCA ¡han;n the group
thal was treated conservative!y (7 070 vs. 30lo). In addition,
the incidence of rccurrent ischemia and even ts within the
first 24 hours of admission to the hospital was also higher
in the invasive than in the noninvasive group (170/0 vs. 3070).
FinaJly, there was no difference betwecn Ihe IWO groups
regarding the infaret sizc as estimated by enzyrnatic means
and the globalleft ventricular function as esl imated by the
measuremem of ejection fraclion at predischargc cardiac
cathel er;zat ion 10--22 days later. Even more, Ihe tria l was
terminated carlie! ¡han anticipated by the data monitoring
and cth ieal commiltee given the increased ma rta lit y in lhe
intervention group. The resu lt s of the TIMI IIA reeemly
concluded and reporled confirmed the obsen 'ation thal
early emergency PTCA of the infarct relaled artery aftet
the adminislTation of tissue plasminogen act;valOr offers
no advanlage over the delayed perfo rmance of the
procedure 18·48 hours later. Seven clinical centers, of
which ou r hospital was one, randomized a lotal of 389
patien ls trcated wilh rt· PA wilhin 4 hours from onset of
symptoms to PTCA wilhin t\Vo hours from the onsel of
adminislration (195 patiems) or PTCA 18-48 hours later
(194 patients). In both groups PTCA \Vas pcrformed only
ir a stcnosis greater than 600¡o was present, the lesion was
considered SlIitable for PTCA and in lhe judgcment of
t he physician left main stenosis was not presen! and the
procedure did nO( endanger the tife o f the patien! . Seventy
percent of the patients randomized 10 early PTCA
underwent the proeedure wil h a n 88070 suecess rateo
PTCA was performed in 54070 of the patients randomized
to 18·48 hours with a 9SO'J0 success rateo Predischarge
assessmenl of globalleft vent ricular funct ion which was
the primary end· point of the litu dy railed to discloe any
difference between the early and late PTCA g¡oups. A
remarkable finding in this study was lhe increased
f reque nc)' of comp licat;ons (dealh. myocardial
infarctions, and emergency coronary artery bypass
grafting) in the earty PTCA group compared 10 the
d ela ycd PTCA group (8.5% vs. 4.7 O'Jo ). Al so,
hemorrhagic complications were much more prevatem in
¡he early PTCA (han in Ihe late PTCA group (33.8% VS.
19. 1'lo ). A finding of Ihis sludy thal shou ld be
em phasized is that in up 10 16 11/0 a f Ihe patients the
slenosis of the infarCI related artery was less than 60070
18·48 hours arter ¡he adminiSl ration of thrombolytic
therapy, a group 01' patients that cerlainly did nOI require
any further mechanical intervention .
In summary. cmergency PTCA in the treatmenl of
acute myocardial infarclion seems 10 achieve the best
results when performed early after Ihe onset of symptoms
".
ARCINIEGi\S y COl.S.
NUEVOS CONCEPTOS
PTCA rue del 7.9DJo, la cual es más baj a Que la reportada co n cst reptokinasa cndovenosa (10-20070), que la rt -
PA cndovenosa (33070), o eSlrcploki nasa ¡nlraca ronaria
(l7()/o). En eSlc est udio. se encontró una rata del 3611J1l de
rcocl usión o de reestenosis después del egreso del hospi.
ta l, esta fue más alta que la que se reportó luego de la
PTCA electiva. En nuestro hospía! resultados similares
se han obtenido sin terapia Irombo litica, con una rala
de exito global primario del 87070 sin exclusión de pacientes con choq ue o inestabi lidad hemodi námic:a. En resumen, la PTCA es una modalidad primaria terapéutica pa-
ra cltratamiento del infarlo agudo dct miocardio y es una
alternativa viable con una rala de reperfusió n alta , una
baja incidencia temp rana de reoclusión y con una mortalidad baja en el procedimienlo , cuando se realiza por
operadores con experiencia; si n embargo, se encuenlra
bastante restringida debido a la dispon ibilidad limitada
y el tremendo costo de tener un equipo altamenle entrenado, un laboratorio de cateteri smo cardiaco y un equipo Quirtl rgico disponible dura nte las 24 horas del día .
El uso de la PTCA luego de terapia trombotítica, como tratamien to de les iones estenóticas residuales severas, o como tratamient o de oclusiones persistentes, ha sido objcto de eSlUdios extensivos. Nuestro grupo previ amente reportó nuestra experiencia in icia l con PTCA luego del uso de estrepto kinasa int racoronaria en el infano
agudo del miocardio en evolución y desde entonces nuestra experiencia ha sido confirmada y ampliada por nosot ros y por otros invest igadores (4 1). La PTCA de emergcncia. luego de la terapia trombol itica tiene una mas baja
rata de éxito que cuando se real iza como tratamiento primario, o cuando se hace varios días despucs de una trombólisis exitosa.
Los resu ltados del est ud io dcl grupo cooperalivo.
Europeo y del est udio mult icentrico TlM I II so n pertinentes y probablemente representan la ex periencia más
extensa hasta ahora publicada, la cual se orienta hacia
realizar la PTCA inmediata versus la PTCA tardia en pacientes con infarto agudo del miocardio_ En el estudio
cooperat ivo Europeo se estudiaron 367 pacientes tratados con fac tor activador del plasm inógeno, administrado dent ro de las cin co horas del inicio de los síntomas
y fueron tomados al azar para la realización de un cateterisOlO cardiaco con PTCA (cstrategia invasiva) o un cateterismo cardiaco tardlo, sin intentar rccanalizar la arteria (estrategia no invasiva). Este estudio involucró a varios cenlros Europeos con basta experiencia en la realización de la PTCA y fa lló en demostrar la ventaja Que
implica el hacer la PTCA inmediatamente luego de la administración de la terapia trombolitica_ Más aun . la mortalidad a los 14 días fue mas alta en el grupo de pacientes que fuero n somelidos a una PTCA temprana que en
el grupo Que fu e tratado en forma conservadora (7010 vs
RCC Vol. 2 No . ,
Mayo 1981
<within 4 hours) and in the absence of thrombolytic
therapy. Clcarly, logistical problcms limil the availabilit)'
o f this treatment modalit y to a few centers. In patients
in whom thrombolytic therapy has been administered
PTCA should be defcrrcd at least 18-48 hours if successful
reperfusion is clinicall)' and clectrocardiographical1y
suspect!.'d. It is om opinion that in paticnts with extensive
anterior myocardial infartlion or cardiogenic shock, given
the limitations of ¡he clinical and elcctrocardiographic
parameters to assess the success of thrombolytic therapy
and the high mortalit )' associated with lack of
reperfusion , that earl y cardiac catheterization for
diaglloslic purposes should be und ertaken lo determine
palenc)' of the infarct related arttry_ However, PTCA in
Ihi s sett in g sho uld be undenak en only in patients with
persistcn! total occlusion or sublotal occlusion with
marked reduction of anregrade flo w.
Future Directions
The search fo r beller and more selcClive thrombolytic
agents will continue. Assessmenl of combinarion therapy
wit h prou rokinase and rl-PA is prcscnl ly underway.
Other th rombolytic age nl s are also bci ng developed and
lhe use of fib rinolyt ic agenls attachcd 10 monoclonal
antibodies to lhe f¡brin molccules to enh ance clot
selectivilY and targct spccificily is being explored.
Much work remains lO be done in lhe understanding
o f the events thal follow reperfusioll_ particularly the
possi bility of injury mcdi3led by the gcneration of frct'
radicals. free fauy acids, calcium innux. and Icukocytes_
Limitation of the reperfusion inju ry by the use of cakium
blocking agents, free radical scavengers. cle . will be the
subjcct of much rcsearch in the near future. It is our feeling
that we are jusI al Ihe begi nn ing of a new era in l he
managemcnt of patients wilh acul e myocardial infarction.
Acknowledgmenl
Wt" ...... n' 'u tmmk M ~. 8renJa rhonl3' (01 h~, ~,,:~)k1" ~,(,afla! ~'''~L~nr~
in.m- "'''J>3 l1l1Jior. Qr Lhi. m3nu>cn pl. AI!oQ •• M '-3,11,." ~3,h~"nl~LIO<I fXT"'lIInd
(Qll hf ~on,i""o\l~ 'UppOfl and el1lhl.l,ialm Il ur¡n~ ,h" fI<Il' """t,~r)·~a".
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RCC VeL 2 No .
Mayo 1988
~
311]0). Fuera de eslO, la incidencia de isquemia rec urrente
y de eventos dentro de las pri meras 24 horas de la ad misión al hospital, fue más alta en el grupo invasivo que
en el no invasivo (1 7070 vs 3o/B). Finalmente, no se enconn ó diferencia ent re los dos grupos en relació n al tamaño
del infano, evaluado desde el punto de vista enzim.{l.Iico
y de la fu nción vent ri cular global izquierda como se est imó 10-22 d ias luego por medio de la medición de la fracción de eyección con el cateteri smo cardiaco antes del
egreso hospitalario . Aun más , el estudio se terminó antes de lo antici pado debido a los datos obten idos y el comité de ética lo suspendió por el aumento de la mortalidad enco ntrado en cI gru po que fue sometido a la intervención. Los resultados del est udio TlMI II A el cual se
termi nó y pubiieó recientemente. concluyó que la realización de la PTCA hecha de emergencia en la arteria compromet ida en el inrarlo luego de la administración del ractor activador del plasminógeno, no ofrece ventajas sobre la realización tardía del procedi miento 18-48 horas
más tarde . Siete centros clínicos. de los cuales nuestro
hospital era uno de ellos, tomaron al azar un IOtal de 389
pacientes tratados co n rt+PA, dentro de las cuatro horas
del inicio de los síntomas y se les realizó PTCA dent ro
de las dos horas del inicio de la ad ministración de la medicación ( 195 pacientes) o se les realizó una PTCA 18-48
horas luego (1 94 pacientes). En ambos gru pos la PTCA
se hizo sólo si la lesión eSlenótica era mayo r dcl 601170,
si la lesión se consideró como apropiada para la PTCA ,
si a juicio del médico no se encont raba presente una estenosis dellronto coronario izquierdo y si el procedimic:n·
to no ponía la vida del paciente en peligro . El setenta por
ciento de los paciemes tomados al a7.ar fueron sometidos a una PTCA temprana con una rata de éx ito del 880'/0.
La PTCA se realizó en el 540/0 de los pacientes tomados
al azar y a quienes se les realizó este proced im iento 18-48
horas luego, se obt uvo una rata de éxito del 95%. La evaluación de la función vent ricular izquierda global antes
del egreso hospitalario de los pacientes, q ue fue el objetivo principal del estudio, falló en demost rar una diferencia ent re los grupos en los cuales se les realizó la PTCA
en forma temprana y en fo rma tardía. Un hallazgo sobresaliente de este estudio fue el aumento en la frecuencia de complicaciones (muerte, in fa rto del miocardio y
ci rugía de emergencia con puentes aorta-coronarios) en
el grupo en el cual se les realizó una PTCA temprana .
comparado co n el grupo al cual se les realizó una PTC A
tardía (8.5% vs 4.70/0). También, las complicaciones hemorrágicas fue ron mucho más prevalentes en el grupo
de la PTCA temprana que en el de la PTCA tardía
(33.8070 vs 19. 10/0). Un hallazgo de este estudio que debe
ser enfati zado es que hasta el 161110 de los pacientes. la
estenosis de la arteria compromeiida en el in farto era menor del 60% 18 a 48 horas luego de la administración de
la terapia trombolítica, grupo de pacientes que ciertamente no requ ieren ninguna otra intervención mecán ica .
ARCIN IEGAS ET A l .
CU RRE NT '-"'ONCEPTS
~.
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FOH-CS'~'
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",
RCC Vol. 2 No. ,
Mayo 19sa
ARCINIEGA S y COLS .
NUEVOS CONCEPTOS
En resum en, la PTCA de emergencia en el tratamienlo del infarto agudo del miocardio logra los mejores resultados cuando se realiza tempranamente luego del inicio de [os síntomas (dentro de las cuatro horas) y en
ausencia de terapia lrombolítica. Es claro, que problemas log islicos lim itan la disponibilidad de esta modalidad de tratamiento a pocos centros hospitalarios. En
pacientes a los cuales se les ha admi nistrado terapia trombolílica , la PTC A se debe retardar al menos J 8-48 horas, si la reperfusión exitosa se sospecha clinica y electrocardiográficamentc. Nuestra opinión es que pacientes co n infartos del miocardio de cara ant erio r y extensos, o que se encuentren en choque cardiogénico, dadas
las limitaciones de los parámetros clinicos y elec{ roca r~
diográficos para evaluar el éxito de la terapia trombolitica y la alta mortalidad asociada con la no reperfusi6 n,
creemos que se debe realizar un cateterismo cardiaco para pro pósitos diagnósticos para dete rminar la permeabilidad de la arteria compromelida en el infano. Sin embargo, la PTCA se debe realizar s610 en pacientes con
persistencia de oclusión total o subtotal y con marcada
reducción del fl ujo anterógrado .
H.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
~ 1.
4l.
43.
Futuras Directrices
La búsqu eda de agentes Irombotíticos mejores y más selectivos continuará . Va loración de terapias combinadas
con pro uro kinasa y rt-PA se encuentran actualmente en
proceso. Otros agentes trombolíticos están siendo desarrollados y el uso de agentes trombolíticos adheridos- a
anticuerpos monoclonalcs a moléculas de fibrina pa ra
aumentar la selecti vidad al coágulo está siendo desarro¡ladado y de esa manera " dar en el blanco " en forma
ma s especi fi ca .
Mucho trabajo queda por hacer para comprender los
eventos que siguen a la reperfusión, principalmente en
cuant o se refie re a la posibilidad de producció n de lesión
causada por la generación de radicales libres , de ácidos
grasos libres, del influjo de caldo y de leucocitos . En el
futuro cercano bastante investigación se realizará para
limitar la lesió n de reperfusión con el uso de agentes bloqueadores de calcio , "recogedores" de radicales libres .
et c. C reemos que estamos solamente en el comienzo de
una nueva era en el manejo de pacientes con infarto agudo del miocardio .
Agradecimiento
Qutrtmo~ alrad~r ~ I~ Srl~. grenda Thúm a~ pO' lu e~celenlt ~~illencia ~ec'(·
<"rtal en fa preparación de ~!c m~nU$C,t<o. También , al pe r.onal dd Inoolalo,io
de calere,isOlo car d¡~C{) pOr IU <;'Ominuo sopon e)· en ru,i asmo dUl ame 1M ai'los
~nreri",es.
44 .
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¡;arh.retila rion h' ()I'fforll1 on,iopI8><\" f"lIo",i" ... lhrombolr\j¡ Ihor3p~
(TI MI ti A). Submiued for publicarton .
RCC Vol. 2 No.
'"
j
Maro 1988
NOTAS DEL P RESIDENTE
Pasado , Presente y Futuro de la Cardiología en Colombia
ENRIQUE URDANETA HOLGU IN. MD
Presiden re Sociedad Colombiana de Cardiología
Bogorá, D. E., Colombia
En pasadas notas editoriales de esta revista se han presentado excelentes revisiones sobre los origenes de la cardiología colombiana y su pau latino desarrollo. En esas
paginas hemos recordado a nuestros pioneros y a los grandes maestros del pasado. En ellas también se ha registrado cronológicamente la creación de los distintos Servicios de Cardiología y Cirugía Cardiovascular que hoy
funcionan en el país con una eficiencia equiparable a la
de los Centros más sofist icados del mundo occidental.
Hoy podemos decir con cierto orgullo que Colombia
tiene una cardiología de mu y alto ni vel científico y tcc·
nológico. Una prueba fehaciente de ello se tiene al revisar
los abstractos de los dos últimos Congresos realizados por
nuestra Sociedad, pudiéndose observar el incremento de
su número pero sobre todo la indudable mejoría de su
calidad . Las ponencias libres, los carteles, las controversias y los trabajos de co ncurso fueron en su mayoria excelentes en el Congreso de Cúcuta y así lo reconocieron
abierta y francamente todos los profesores extranjeros
¡nvilados.
Sin embargo. hay. un hecho evidellle que resalta a la
vista y produce desazón. De los 130 trabajos aceplados
para presentación en el último Congreso, más de 100 provenlan de la c.iudad de Bogota y la mayoría de los restantes se originaron en Medellín . En ello se ve claramen·
te que si bien hay un acelerado desarrollo de la cardiología colombiana, éste no es armónico ni homogéneo. Es
obvio que este fenóm eno es el fie l renejo de lo que generalmente sucede en el país en los d isti ntos campos de la
ciencia, la tecnología y aún de la política. Pero no por
ello deja de ser preocupante.
Pero además, en tanto que se observa la abundsnre
presentación de trabajos relacionados con lo más sofis-
ticado de la cardiología moderna: nuevas técnicas de ei:Ocardiografía y doppler acolar, angioplastia transluminal percutanea, trombolisis, valvu loplastia con ba lón.
cirugía de arritmias . cirugia precoz del infano, etc., tam o
bién es evidente Que brillan por su ausencia las investigaciones más básicas de tipo epidemiológico y comunitario .
Consciente de estos hechos tozudos, la Junta Directi ·
va de la Sociedad Colombiana de Cardiología ve muy
complacida la formación de nuevos cen tros cardiológi.
cos en la periferia., como la Fundación del Valle de lily
en Cali o la Fundación Cardiológica del Oriente en Bu·
caramanga y desea brindarles todo su apoyo.
Así mismo busca propender por el desarrollo y el perfeccionamiento de las sub-especialidades card iológicas y
para ello se han conformado Comités Asesores y Ejecutivos en las áreas de Cardiologia PediAtrica, Hemodinamia, MélOdos no Invasivos y Ci rugía Cardiovascular.
Además. con el fin de contribu ir a reorientar el adiestramiento y la investigación cardiovascular, se ha creado
un Comité de Educación e Investigación con miembros
de altisimo nivel y co mpetencia cuya larea fundamental
será estudiar y colaborar en el redisei'lo de los conteni·
dos curriculares, la constitución y financiación de pro-gramas de prestamos, auxilios y becas para poslgrado
orientado y supervisado , y la formación de grupos mu lticéntricos cooperativos de in vestigación que también disponga n de un adecuado soporte económico.
Los anteriores propósitos . enunciados en forma muy
somera, constituyen una prolongada y ponderosa tarea
que requerini el apoyo y cooperación de todos los miembros de nuestra Sociedad.
RCC vol. 2 No. l
'"
MJYO 1981
PREMIO RAMON ATALAYA (S.C. de C .l_
-'- I_9_87_ _ __ _ _ _ __ __
Tratamiento Quirúrgico de la Vía Alterna
ALVARO MESA, MD, ALBE RTO VILLEGAS, MD, MARCO A. DURAN, MD,
NELSON GIRALDO, MD
Medellln, Colombia
Once pacientes (PIS) con síndrome de wolrr Parkinson
White. rueron somelidos 1l cirugla cardiaca. Seis no le·
nian anormalidad cardiaca de base; de los restanles, 4
lenlan enfermedad de Ebslein y uno cardiopalla reumá·
lica. Sitie pts habían lenido si ncope o sincope cercano.
Se realizaron estudios electrofisio lóglcos (EEF) preo·
peratorios, infraoOpetaforios y posl·operatorios. En ca·
da u so se diagnosticó un haz anómalo mediante estudio
EEF pre·operatorio. El EEF ¡n lra·operatorio confirmó
el diagnóstico en lodos los piS, y diagnosticó múlliples
(2) haces anómalos en un pi .
El fratami enlo quirúrgico consislió en la realización
de una Incisión transmural a nivel del sitio de inserción
atrial del rascículo anómalo. En lodos los pIS hubo abo·
lición inmediala del palrón de pre-excitación después
de cirugía.
Con el EEF posl.operatorio no rue posible inducir
laqularritmia en ningún pt . Durante el st'gul miento (11.4
± 7.7 meses) un pi tuvo laquicardia asodada a la apari·
clón de un nuevo palrón de pre·excl!ación. Los demás
pIS han permanecido asinlomílicos.
Introducción
Las técnicas de estimulacióR cardiaca programada (est u·
dios ele<:lrofisiológicos), clari ficaron la fisiopatologia del
sindrome de Wolff Parkinson Wtlite, permitiendo a su
vez un manejo terapéutico racional basados en los resultados de estos estudios (1 ·3). El perfeccionamiento de
estas técnicas ha permitido estud iar los componen les in·
volucrados en las taquiarritmias producidas por este sin·
drome. as' como sus propiedades electrofisiológicas. Ade·
más con este tipo de estudio invasivo, se puede también
Fundaci6n CardiOVllicular $aMII Maria, Mcddlin, Colombia.
Solicitud de rcinprcsos: Or. Alvaro MC5l.l'undad6n Ca rd iovaic ular
SaMa Mari •• Mcdcllin. Colombia.
Eleven patients with lhe Wolff P arkinson While syn·
drome underwent cardiac surgery. Si" patiens( did nol
have cardiac abnormalities. Of Ihe remaining fi ve paUents, rour had Ebslein anomaly and one patien' rheumalic hearl disease. Seven patienls had had syncope or
near s)'ncope.
Preoperalive, in.lraoperaUve and posloperalive elt(·
troph)'siological sludies (EPS) were perfomed. In each
case I anomalous bseide was diagnosed using preopera·
ti ve EPS. Inlraoperative EPS confirmed Ihe diagnosis
in every patient and diagnosed mulliple (2) anom alous
fascicJes in ORe palient.
Su rgical trealment was perfomed lIsing a transmural
endocardial incision al the level or Ihe at rial ¡nsertion
of (he fascicle. In every patienllhert was total abolition of
Ihe preucitation paUern afler surgery. Postoperative
EPS, failed lo induce lachycardia in all patients. During
fo llow·up (1 1.4 ± 1.1 months), ORe patient developed
tachycardia associaled 10 a new preexcitaci6n pallern .
The remainiRg patieRls are rree o , symp loms.
de una manera indirecta localizar anatómicamente el
o los fascículos anóma los (haces de Kent) , que son uno
de los componentes necesarios para el mantenimiento
de las taquiarritmias en estos enfermos. El mapeo iotra·
operatorio de estas taquiarritmias y la cirugia contra
las mismas guiadas por los resultados de estos est ud ios,
han permitido confirmar que estos fa sclculos son indis·
pensables en el sí ndrome, ya que la sección de los mismos
lleva a la desaparición del patró n de pre·excitación ven·
tricular y de las arritmias (4). Varias series en la literatura
arrojan resu llados pos itivos en cuanto al tratamienlo
quirúrgico de los pacientes con síndrome de Wolff Parkinson White (5-10).
En nuestra [nstitución estamos aplicando de URa
manera sistemática el estudio eJectrofisiológico en pa·
cientes portadores del síndrome del Wolff Parkinson
".
MESA Y COLS.
TR"TA~IENTO
RCC Vol. 2 No. J
QUI RURGICO
White, con propósitos diagnósticos y terapéuticos. En
Colombia no conocemos info rmación acerc,a del tratamiento Quirúrgico del síndrome de Wolff Parkinson
White. El objetivo de esta publicación es mostrar nuesIra ex periencia en el manejo quirúrgico de este síndrome.
Material y métodos
Entre sepliem bre de 1985 y julio de 1987. tuvimos la
oportunidad de eSludiar mediante estudio electroflsiol6gico. un grupo de once pacientes con síndrome de Wolff
Parkinson White, refractario a la mayoria de los anliarrílmicos convencionales disponibles en nuestro país, que
aceptaron el tratamiento quirúrgico después del estudio
electro fisio lógico. Cada uno de los pacientes Icnia documemada desde el pun to d~ vista ~Iect rocardiográfico
uno o varios episodios de taquicardia. Seis pacientes
(Paciente 1-6; tabla No. 1), no tenian anormalidad cardiaca de base aparte d~ 1 síndrome de wolrr Parkinson
White. En el pacient e No. 7 se diagnosticó cardiopatia
reu mática inactiva co n afecció n mitroaórtica, de imporla nte repercusión hemodinárnica. Los pacienies No. 8-11 ,
tenian asociado enfermedad de Ebstein y en cada caso
se había recomendado correcció n qui rúrgica de dicha
malformac ión cardiaca.
A todos los pacientes se les practicó estudio electrofisioJógico de base except o al paciente No. 10 en el cual
no fue posible debido a s u pobre cond ición hemodinámica. En cada caso hubo consentimim ie nto por escrito por
parte del paciente y/ o familiares inmediatos.
Los estudios fueron realizados en a yunas y en au~n
cia de sedación . De rutina se monit orizaron las derivaciones electrocardiognHicas de superficie DI y VI. Se in!rodujero n ~ n cada caso via percutanea de [a región inguinal derecha catéteres cuadripolares de Josephson, que
se colocaron con ayuda nuoroscópica a nivel de la pared
libre de la auricu la derecha, surco atrioven!ricular derecho por debajo de la válvula tricuspide, para registro del
electrograma del H az de H is, ápex del vent riculo derecho y a nivel de la auríc ula izquierda cuando se utilizó
la vla directa (Foramen Ovale y/o Comunicación in tera uricular). C ua ndo se o btuvieron electrogramas de la
a uricula izquierda a través del seno coronario se utiljzaron catéteres h~xapolares Que fue ro n introducidos con
técnica percutanea a través de la vena subclavia izquierda y guiados hasta ~I corazón co n ayuda nuo roscó pica.
Los polos distales de cada uno de los catéteres se utilizaro n para registro y/ o estimuladón , mientras que los polos proxi males se utiliza ro n para regist ro de los electrogramas bipolares procedentes de las respectivas cavidades. Siempre se estimuló a través del polo distal y al doble del umbral diastólico, con una duradón del pulso de
2 mseg.
Mayo 1m
Las partes distales de los catéteres fueron conectadas
a una terminal (Websler - Labs), que permite registrar
electrogra mas o estim ular segun el par de electrodos ele·
gidos. De esta terminal por conectores espedales toda la
informació n se pasó a un polígrafo VR 12 en donde se
exhibió la sei\a1 . Los electrogramas procedentes de la aurlcula derecha, auric ula izquierda, cavidad ventricular derecha y seno coronario , fue ron filtrad os en frecuencias
entre los 10 y 500 Herlz. Los electrogramas del Haz de
His fue ron filtrados en frecuencias e nue los 30-500 H~rtz.
Toda la in formació n (ue registrada en (arma constanle
en papel fotográ fi co en velocidades entre 25 y 100
mm/ seg.
Con propósitos de estimulación utilizamos estimuladores Medtro nic modelos 5325-5326.
Se consid eró como diagnóstico de pre-excitaci6n ventricu lar , la presencia de un intervalo H -delta en ritmo
sinusal menor de 30 mseg, así como un incremento en
la duración de los complejos QR S durante las técnicas
de estimulación au ricula r junto con un desplazamiento
del electrograma de H is dentro del complejo QRS .
Seconsideró como diagnóstico defi niti vo de sindrome
de Wolff Parki nson White la presencia de activación
retrógrada a uricular excéntrica durante taquicardia ortodrómica, asi como la demostración de pre.excil ación
auricular mediante un extraestlmulo ventricular generado en el momento en que el His se ~ ncontraba refrae.
tario.
Se consideró que un Haz anómalo era de localización
derecha cuando duranle la taquiarrilmia se observaba
act ivación prematura en el eJectrograma de la auricula
derecha. La localizació n anatómica precisa se obtuvo
med iante mapeo endocavitario del anillo tricuspideo utilizando mul tiples planos nuo roscópicos. Se consideró
UII H az a nó malo como izquierdo en el caso de activación
prematura de la autlcu la izquierda durante la taquicardia. La localización anatómica precisa se obtuvo medianle el cat éter colocado a nivel del seno coronario.
Los polos distales identificaban haces de localización
latera l, los polos medios haces de localización posterior,
y los polos proxi males haces paraseptales izquierdos.
Previo consent imiento por escrito los pacientes fuefon llevados a cirugía utilizándose la premedicación y
las técnicas anestésicas convencionales para cualquier
cirugia de corazÓn abierto. En e! cuarto o peratorio se
monitorizaron las derivaciones eleclrocardiográficas de
superficie DI y A VF y en cada uno de los pacientes
se colocaron un par de electrodos epicárdicos (registro
bipola r), a nivel de la au.ricula derecha , ventriculo dere·
cho, aurícu la izq uierda y ventriculo izq uierdo.
RCC Vol. 2 No , S
M~yo
1918
En cada caso se mape6 desde el epic.ardio el surco
atrioventricular en toda su extensión, comenzando por
la cruz del corazón como pumo 0, y avanzando a cada
lado desde este sitio con puntos equidistantes 1 cm el
uno del otro. El mapeo del surco alrioventricular den~
cho se realizó primero en ausencia de circu lació n cardiopulmonar. Bajo ci rculaciÓ n extracorpórea y en normotermia se mapeó el surco alrioventricular en toda su
extensión. Para el mapeo utilizamos un probador especialmente diseñado el cual consta de tres electrodos dispueslOs en forma triangular que nos da informaciÓn bipo lar entre los pares 1-2; 1-3; 2-3. Las sei"lales de [os
electrodos de referencia as! como la obtenida con el probador fue ron ordenados en la pantalla de un peligra fa
VR 12. utilizando las tecnicas convencionales que se utilizaron para el estudio electrofisiológico pre-operatorio.
En esta oponunidad filt ramos todos los canales a una
frecuencia ent re 10-500 Hertz. Durante el mapeo intraoperatorio registramos la información en papel fotográfico a una velocidad constante de 100 mm/ seg.
El mapco int ra-operatorio siempre se realizó en presencia de taquiarritmia por complejos estrechos (tipo
ortodrómico), similar a la que los pacientes sostuvieron
en condición clínica. Durame este procedimiento se consideró como sitio de inserción atrial de un fascículo aquel
punto con un tiempo de activación ventrícu lo-aurícu la
por lo menos 30 mseg más corto que los tiempos de
activaci6n de sitios adyacentes durante la taquiarritmia.
Una vez terminado el mapeo ¡ntra-operatorio, los pacientes fue ron colocados en hipotermia moderada (28°C),
se pinz61a aorta ascendente en su parte dista!. y se inyectÓ la solución card ioplejíca en su parle prolCimal. Se
procedió luego a seccionar el Haz aberran te de la siguiente for ma: Si éste estaba localizado aliado derecho.
despues de ocluir con torniquetes las venas cavas se hizo
una atriotomía oblicua, identificándose el área en docárdica sobre el anillo tricuspídeo, que correspo ndia al sitio
de inserción alrial del fa scículo, determinado ep icárdicameme co n el mapeo ¡otra-operatorio. En este sitio se
hizo una incisión sobre el endoca rdio au ricu lar, unos
2 mm por fuera del anillo tricuspideo. Esta incisión se
extendió aproximadamente I cm a lado y lado del puntO
de referencia. La incisi6n se profundizó hacia el anillo
valvular. seccionando todas [as fibras y vasos que se
encuenlra n hasta visualizar el tejido graso epícárdico
que contiene la arteria coronaria derecha. Con un gancho especial "se arañ6" el tejido cuidadosamente. tratando de imerrumpir cualquier terminal del Haz anómalo en esta región. A continuación se suturó la incisión
con puntos continuos utilizando prolene No. 5-0, se continuó con el cierre de la alTiotomía,
En el caso de haces anómalos localizados en el lado
Izquierdo del corazón, se procedió de la siguieme mane-
MESA Y tOLS.
TRATAMIENTO QU1RURGlCO
fa : La atriotomía izquierda se hizo mediante incisión
longitudinal por detrás del surco interauricular o a trav~s
de la parte posterior del septum interauricu lar previa
atriotomla derecha. Esta última técnica da mejor acceso
a los puntos paraseptales. A nivel supravalvular mitral.
se localizó en el plano endocárdico el sitio de inserción
atrial del fasciculo determinado epicárdicamente. En esle sitio se hizo una incisión transmural, la cual se extendió por lo menos I cm a cada lado del puntO de referen·
cia. Con un gancho espeeial "se arai\ó" el tejido con
el áni mo de interrumpir cualquier terminación. Se cerr6
el plano quirúrgico y la atriolomía como en el caso de
los haces anómalos derechos. Una vez recalentado el
paciente (36 D C), se suspendió la circulación extracorpórea.
Con el paciente nuevamente en normoterinia pero aún
bajo circu lación extracorpórea se mape6 de nuevo el
surco atriovent ricular durante estimulación ventricular.
Al conclui r el acto quirúrgico los pacientes fueron trasladados a la unidad de cuidados intensivos para monitoreo
de rutina después de cirugia cardiaca.
Al llegar a la unidad de cuidados imensivos y diariamenle hasta el día en que los pacientes fueron dados
de alta se tomó un trazo electrocardiográfico de su perficie de 12 derivaciones .
Al octavo día post-operatorio. los pacientes fueron
llevados previo consentimicnlO por escrito a estudio electrofisiológico, Este estudio Se realiz6 a través de los clectrodos epicárdicos colocados en el momento de la cirugia. Durante el estudio electrofisiológico post-operatorio
se monitorizaron las derivaciones electrocardiográficas
DI, AVF, VI. Se obtuvieron electrogramas bipolares
vía epicárdica de la auricula derecha. auricula izqu'ierda.
vent rículo derecho y ventrículo izquierdo. Se estimuló
vla cpicárdica al doble del umbral diastólico con una
duración del pulso de 2 mseg. Con propósitos de estimu·
lación utilizamos nuevamente estimuladores Medtronic
modelos 5325-5326. En esta oportunidad se fi ltraron todos los eloctrogramas con frecuencias entre 10 Y500 Hertz.
El protocolo de esti mulación post -operatoria incluyó
estimulación auricular incremental, comenzando con una
longitud de ciclo 20 mseg más corta que la longitud
de ciclo espontánea del paciente. man teniend o la estimulación po r un tiempo de 10 seg durante cada ciclo. A
este ni vel el protocolo se llevó hasta desencadenar laquiarrilmia o demostrar fenómeno de Wenckebach en
el nodo atrio ventricular . Se realizó además estimuladón
auricular (ambas auriculas) con técnica de extraestimulo. utilizando dos longitudes de ciclo bAsico SI51 de
500 y 400 mseg. Con cada longitud de ciclo se introdujo
un extraestimu lo tardíamente en la diástole y se disminuyó en decrementos de 20 mseg, hasta desencadenar ta-
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TRATAMIENTO QUIRURG1CO
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BRDHH: Bloqueo do kama o.roch del Haz de- 11"
ICC:
IOMlrki.nda Cardiaca COIljj"tivI
NR:
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Síndrome de Wolff, P • • kínSOn. Whi¡e
quiarritm ia U obtener el periodo refractario del nodo
atriOvenlricular.
Posteriormente se estimuló el ventricu lo derecho utilizando tres longitudes de ciclo bcisieo 51St de 500-400
y 300 mseg respect ivamente.
Resul tados
En cada caso se demosl ró pre-excitación ventricular durante el ritmo sinusal y/o con tecnicas de estimulación
au ricular. En todos los pacientes se desencadenó taquiarritmia por complejos estrechos. que permitió la realización de los estud ios elect ro fi siológicos (Figura 1) . En
la Tabla I y Figura 2 aparece la localizació n de los haces
anómalos.
Todos los pacientes con anomalia de Ebstein tuvieron
naces anómalos de localización paraseptal derecho . En
el caso de pacientes co n haces en el lado derecho del
corazón y sin alteración cardiaca de base estos fueron
de localización postero lateral (Figura 3).
Al lerminar el procedimiento quirúrgico siete pacientes fueron remapeados sin que en ni nguno se demOSlrara
conducción retrógrada auricular excéntrica . En todos
los pacientes se realizó est imulac ión increme ntal auricu-
RCC Vol 2 No, ,
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ngura l . Estudio declrol"isiológico pre-operatorio dt un pacitnte con
un Haz anómalo en la región po~ttrior derecha dd coraZÓn. Claramen·
te se observa taquicardia onodrómica)' aClilación aurkuJar relrógradll
que se inicia por la aurkula derecha. De arriba·abajo se observan
las dtri"adones electrocardioar{¡fica~ 1 )' VI. dt'Ctrogramas bipolares
de la aurícula dtrecha (AD), Haz. de H i~, aurícula izqultrda (Al) )'
'tnlrkulo derecho (VD).
A: Depolari tación rtlróglada auricular.
H: Depolarilaci6n aoteró¡¡radll del haz de His.
v: Depotari1.aelón aOIl'lóarada '·l'ntrkular.
Vtlocidad det papel: lOO mm /ses.
Hgun 2. COr!t tsquem~lico desde la base dl'l corazón a nh'l'1 dtl
surco alrio"entricuJar. Los puntOS representan los sil 105 tn dondt ¡ntra·
operatoriamente fueron encontrados)' seccionados los haces anómalos.
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2.
3.
4.
S.
Posterior dtrccho: Dos pacienltS
Paraseplal derecho: Cualro pacientes
Paraseplal izquierdo: Un paciente
Posttrior izquierdo: Un pacitnte
Lateral izquierda: Cuatro paciente~
lar demostrándose fenómeno de Wenckebach en el nodo
atrioventricular.
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figura J. Mapeo intra·operatorio de un paciente con un haz anómalo
dl'recho, leatizado durantt laquicardia ortodrÓmica. De arriba· abajo
se aprt'Cian las dniLaciones eltetrocardiogrlll"icas de supcrrlCit 1, A VF.
Claramente se aprecia acti,'ación auricular retrógrada l'xctntrica que
se inicia por la aurícula dcrecha (AD). La aurícula i7.Quierda (Al)
se activa tardlamcnte. El probador (P) tSlaba colOl;ado 50brt el surco
atrioventricular dtrcch o 3 cms por futra de la CTUl (punto O) )' clara·
mente se dtmuestra acti"ación Il'mprana en esll' si tio (PI. P2. P3).
En la partt mlls baja dd Ira1.O St obsen'an tlCClrogramas dtl \'tnlricul0
dtrecho (VD).
Durante el post·o peratorio inmediato el paciente No.
] entró en taquiarritmia simi lar a la quc el paciente tenia
antes de ser sometido al procedimiento quirúrgico. Este
enfermo tenía un Haz anómalo localizado en la región
paraseptal izquierda del corazón según el eSlUdio electro·
fisiológico pre·operatorio e intra-operatorio (Tabla 1).
El paciente fue nuevamente llevado a cirugía. En este
caso se prolongó al máximo la incisión hacia la región
septal izquierda del corazón. Después de la reintervención el paciente no volvió a presentar trastornos del rit·
mo. Durante el post-operatorio inmediato, ningún otro
pacientc manifestó taquiarritmia y en todos [os casos
hubo abolición inmediata del patrón de pre·excitacióll
ventricular (Figuras 4-5).
En ningún paciente se detectó disfunción ventricular,
con excepción del paciente No. 10. quien era un niBo
de cuatro años de edad con una severa enfermedad de
Ebstein, al cual hubo necesidad de reempl azarle la válvula tricúspide por una prótesis de Bjork'. En el postoperatorio inmediato este paciente tuvO bajo débito cardiaco falleciendo tempranamente por esta causa, pero
sin manifestar preexcitación ventricular ni taquiarritmia.
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"¡aUn! 4. Trazo declrocardiogrMico d~ 12 derivaciones preoperaJorio
dt! pacieme No. S (Tabla 1). &: observa pre·()lcitaciÓn ventricular
en
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las deri vaciones
~kct rocardiogrMica~.
" ¡gura S. Trazo ele-ctrocardio¡n111co de J 2 derivaciones posl-QperalOrio
del paciente No. ~ (Tabla 11 st obstrva aboliciÓn del patrón de pre·tXc1·
laciÓn venl ricular.
Al pacicmc No. 9, aparte de la cirugía contra el si n·
dromc de Wol ff Parkin son While. se le realizó una plastia sobre la válvula mitra! y se le cambió la válvula a6rlica por una bioprótcsis. En los pacientes con enrermedad
de Ebstein con excepció n del paci ente No. 10. el aClO
quirúrgico consistió en cierre de la comunicación intcrauricu lar y valvuloplastia tricuspidea.
Los nueve pacien tes restantes han permanecido si n
manifestar recurrencia de las laquiarritmias, y sin exhibir pre-excitación ventricular desde el punlO de vista
eleclTocardiográfico.
En el paciente No. 4, posterior al procedimiento qui rúrgico se detectó un discreto grado de regurgitación
minal , el cual fue corregido por el cirujano en forma
inmed iata .
Discusión
Diez pacientes fueron llevados a estudio electrofisiológico post-operatorio. En ningún paciente se pudo induci r taquiarritmia y en cada caso se demostró activación auricular retrógrada normal.
Segllimielllo (11,4
.±
7.7 meses): El paciente No. 2,
un mes despues de la intervenció n tuvo laquiarrilmia
supraventricular, diferente en cuamo a frecuencia a la
que el paciente manifestaba antes del procedi miento qui rurgico (más lenta) y asociada a la aparición de un nuevo
patrón de pre-excitación vent ricular. Esta " nueva " taquiarritmia ha sido controlada con dosis bajas de Amiodarona (200 mgr por día). En este caso en particular
estamos en espera de la decisión del paciente para la
realización de un nuevo estudio electrofisiológico.
En los pacientes 1.8, 11 , se ha documentado taquicar.
dia sinu sal asi ntomática.
El síndrome de Wolff Par kinson White es una ent idad
que desde el punto de vista terapéutico clásicamente se
consideró susceptible unicamente de tratamiento farmacológico. A través de los afias, este tipo de uatamiento
se realizó basados en la respuesta clinica de los pacientes.
a los diferentes antiarrítmicos.
Mediante las tecnicas de estimuJación cardiaca, popularizadas en la última década se puede de una manera
reproducible. inducir la s taq uiarritmias de los pacientes
con el síndrome de Wo lff Parkin son White. Estos estudios han permitido la eSlimulación subsecuente de los
pacientes en presencia de uno u olro fármaco antiarrítmico, buscando por tanto de una manera objetiva el
antiarritmico que impida la inducibilidad de la arritmia.
con lo cual a largo plazo se co nsiguen excelentes resultados. caracterizados por una baja incidencia de eventos
arrítmicos (11 - 12).
RCC Vol. ~ NO. !
Ma yu
MESA Y COLS.
1m
El perfeccionamiento de las técnicas de estimuladón
cardiaca programada y la cirugía cardiaca han permitido
enfocar quirú rgicamente esta patología. La indicación
quirúrgica, clásicamente se ha hecho en casos de taquiarritmia incesante a pesar del tratamiento médico, en pacieOles co n aOlecedentes y/ o en riesgo de muerte súbita ,
así como en pacientes portadores de palologia cardiaca,
requiriendo corrección quirú rgica mediame cirugía de
corazón abierto. Es evidente que el grupo de pacientes
que nosotros reportamos, tenia una clara indicación de
tratamiento quirúrgico. Aun más, seis de los pacientes
aquí reponados procedian del area rural, locua] en nuestro medio, se constituye en una indicación más para
el tratamiento radical de esta condición, dadas las dificultades para obtener servicio médico opOrt uno en áreas
alejadas de los centros urbanos en nuestro país.
Dados los resultados con este tratamiC'nto, la indicación quinirgica se ha ampl iado, y ya se ofrece a paciemes
que no deseen tomar drogas antiarrít micas por periodos
prolongados de tiempo , o a pacientes q ue durante el
tratamiento antiarritmico desarroll an algún grado de toxicidad o int olerancia a estos medicamentos.
En la actualidad co nsideramo s, que los paciemes con
síndrome de Wolff Parki nson White , deben ser enfocados como pacientes portadores de una card iopatía co ngénita, corregib le con cirugia , siempre y cuando los estudios demueslren que el o los fa scicu los se encuentran
localizados en puntos anatómicos tales, que permiten
un aClO quirurgico simple, seguido de un alto porcentaje
de éxito.
En nuestra serie nosotros pudimos cu rar a diez de
nuestros once pacientes con el síndrome (90OJo), cifra
que es similar a la publicada por disti ntos autores (4-10)_
Solamente en un caso hubo reaparición de taquiarrit mia asociada a un nuevo patró n de pree)(.citación ventricular . Muy probablemente este fu e un caso de múltiples
haces anómalos, los cuales no detectamos en su totali dad . Lo anterior contrasla con ot ro de nues tros pacienles (paciente No. 4) , en el cual preoperatoriamente se
diagnosticó un fasciculo único en la pared lateral izquierda y durante el mapeo intraoperatorio se puso al
descubierto un segundo fascícul o en la región posterior
izquierda del corazón . Estos dos pacientes son ejemplos
de mulliples haces anómalos que representan el 19OJo
del total de nueSlros pacientes, cifra similar a la info rmada por otros autores (13-15).
Cuatro de nuestros pacientes tenia n anomalía de Ebstein , asociada al sí ndrome de Wolff Parkinson While.
Seal)' (16), infor mó sobre pacientes con Ebstein y taquia·
rritmias. Cinco de los pacientes informados por este autor,
TRAT.AM IENTO QU IRURGICO
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tuviero n mult iples haces anómalos. En nuestros pacientes con anomalía de Ebstein , no detectamos ningún caso
de múlt iples haces anómalos, lo cual contrasta con lo
informado por Sealy y colaboradores .
Es indispensable por tanto en el paciente con sí ndrome de Wolff Parkinson White. la realización de una
técnica com binada (mapeo preoperatorio y mapeo intraoperatorio), Que permita poner en evidencia la totali·
dad de haces anómalos en estos pacientes. De esta manera nosotros pensamos que es posible obtener éxito en
un alto porcentaje de pacientes como el que hemos obtenido nosotros (90OJo).
Nuestros pacientes rec uperaron su capacidad de trabajo de una manera rápida (un mes aproximadamente),
y regresaron a sus actividades sin tomar ningún tipo
de medicació n ant iarritmica . Lo anterior es fundamental, conocedores del alto costo Que los far macos antiarrÍlmicos tienen en nuestro medio, y de la pObre capacidad económ ica de la mayori'l de nuestra población .
La realización de este tipo de tratamiento aú n cuando
consume mucho liempo, es costoso y no es de disponibilidad en todo el territorio nacional, representa un medio
diagnóslico-terapéutico de gran utilidad, el cual se debe
ofrecer a todos aque llos pacientes sintomáticos de difícil
manejo en las diversas partes del territorio colombiano.
En pacientes con el sindrome y con antecedentes de
sincope o muerte súbita, hay info rmes en la literatura
que recomiendan el Iralamienlo farmacológico de esos
casos con Amiodarona (1 5-19). Si nembargo la Amiodarana es una droga costosa y tóxica por lo cual nosotros
pensamos que su costo beneficio es muy inferio( al costo
beneficio que tiene la cirugia en eslOs enfermos.
Se debe insistir en Que hay que ser sist emat icos en
cualllo a la evaluación preoperatoria e intraoperatoria
de estos pacientes, pa ra poder alcanzar un alto porcenta·
je de éxito , de lo co ntrario se corren riesgos y lo peor
el procedi miento puede ser ineficaz.
Bibliografía
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J4H ' O. 1982.
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IQ87.
Seal)' \Ve . Efr""li,·. n.~. of , u,!po,.] managemwl oflne Wolff,Parki¡¡S<}nWhil c s) ndrom • . i\m J. Surget t 145 : 756.7 112. 1983 .
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RCC Vol. 2 1"0. i
Ma)'O J9118
PR EMI O GU ILL ERM O LAR A HER NANDEZ (S.e. de e.) 1987
Estudio Comparativo entre Tratamiento Médico Convencional,
Trombólisis Intravenosa e Intracoronaria, Recanalización Mecánica
con Guía y Angioplastia y la Combinación de éstos
en el Infarto Agudo del Miocardio
Mortalidad, Morbilidad y Evolución a 30 días
DANIE L ISAZA, MD, G ILBERTO ESTRA DA, MD , ALBE RTO SUAREZ, MD,
LU IS 1. CALDE RON , MD , PABLO CASTRO, MD
Bogota. D. E., Colombia
Se compara el erecto qu e so bre la morbim ortalidad hospita laria ejerce n los di fe rentes tra ta mientos. Se es tudian
los pacientes q ue in gresa n entre e nero/ 86 )' ju nio / S1
l'ursando primeras n ho ras de Infa rto Agudo de Mioca rdio (lAM ). Reciben trata miento médico (MO) 99 pacientes (pts) . tro mbó lisis intravenosa (5Th: IV ) 31 piS,
trombó lis is inuacoro na ria (STK IC) 33 pts , recana lización mecánica con g uia)' angiopl asl.ia (ACTP) 6 pis )'
l'o mbinació n STK )' ACTP S pts, La principa l d ife re ncia
al co mpa rar grupos , surge en el tiempo de evolució n
entre el in icio de síntomas y la consull a, sie ndo de 11.5
ho ras en el grupo M D y 3.1 hrs en el grupo STK. l a incidencia de a rritmia ventricula r (T V o fV) en las primeras 24 hrs e n el grupo 5TK IV - IC fu e de 11.40/11 co m-
pa rado con 1'10 en el gru po M D. El 37.1 0'/0 del gru po
ST K - IV - IC requirió ACT P ta rdía o eirugia , comparado con el 19.2"'. e n el gru po MO . El va lor pro medio de
creatinkinasa miocárdica (CK-MB) fue significativa mente
mayor (1 06 .9 U I) en el g rupo ST K co mpurado con (41.3
UI) en el gru po MD . La mortalidad hospitalaria en el grupo STK f ue de 4.3 '10 y e n el grupo medico 11.1 'l• . No
hay cambios significa ti\'os en la fracci ó n de e)'eeción en
los primeros 8 días e nlre los d iferentes gru pos. El 89.4OJo
de los \'II S0S reperfundiero n utilizando trombólisis contra un 39. 111']0 de a uto reperfu sión en el grupo MD evidenciado por a ngiografi a. E" e ntos hemo rrágieos mayores
ocurrieron e n 7.40/. del grupo STK (ninguno fa ta l) co mparado con un a inciden da del 20io en el grupo MD ,
InJrodu cci ón
nalizació n media nte guia y Angioplastia Co ro na ria Transluminal PereUl ánea (ACTP) como terapia inicial y hacia
la Ulilizaci6n combinada de los diferentes tratamientos (6-7).
La via mas efectiva para li mitar la necrosis en el Infarto
Agud o del Mioca rd io puede ser la res ta uración tempra·
na del n ujo sangu íneo coro na rio (1). Com pletamos una
dccada desde la aparición de los re po rtes inkiales acerca de la utilizació n de sustancias Iro m bo lit icas en el
[AM i si n em bargo, todavía no tenemos los e lementos de
juicio su fi cientes para esta blecer q ue forma de restauración de n ujo es superior , si la tro m bó lisis far maco lógica
co n agentes fib t inoJiticos o la repcr fusión mecá nica con
guia y angioplaslia (2). En una a lta pro porció n de pacientes el l AM se asocia co n obstru cción tro m bó tica de
las a rterias coronarias (3). Esta demostrada a mpliamen le la efectividad de la infusió n de Estrep¡ok inasa por via
intra venosa como por via intracoronaria para alcanza r
la reca nalizació n del vaso ocluído (4-5). Recie ntemente
[a atención se ha dirigido hacia [a apl icació n de la recaDplo. de Htmodinamia. Cti nica SlIalo, Bogo la. D. E .• Cotomb ia.
Soticilud de rt; m pre~()§: Dr. I) anit ! h aza. R~ ¡de1\l e de Cardio to·
gia. Clinica Sha lo. A ~ , 54 No. 104·S0. DogOl:!. D. 1: .. Colo mb ia .
llisd c 1982 se inic ió e n la Clín ica A. Sha io el empleo
de susta ncias fib rino liticas pa ra el trata mient o de la fase
ag uda dell A M, lo cual posteriorm ente se co mplementó
co n [a int roducción de la ACT P . Co m pa ra mos los resultados obtenidos desde 1985 en 180 pacientes, de acuerdo
con la terapia empleada .
Materi al y Métodos
O bjetivos del Estudio
Los objetivos primaños del estudio son el comparar los
cfectos que los distjntos tratamientos empleados, es decir.
el tratamiento méd ico co nvencional (M O) - la trom bólisis
intravenosa con Streptoki nasa (ST K - IV) - la tromb6 lisis
int racoro na ria con Streplokinasa (STK - le') - la recanalización mecá nica mediante gu ia y Angioplastia Coro naria
Translumi nal PercUlanea (ACfP) y la co mbinació n de
Streptok inasa y Angioplasria (STK - ACTP) ejercen so-
'"
ISAZA y COLS.
ESTUDIO COMPA RATI VO
bre la morbilidad y la mo rtalidad en los primeros 30 días
del Infarto Agudo del Miocardio (lAM).
Los o bjetivos secundarios so n determinar la tolerancia de los difcrenlC's regímenes terapeuticos, con especial
enfasis en la detección de complicaciones hemorrágicas.
Tam bién se evalúa la reslau ración del flujo coronario a
partir del co mportamiento de la enzima Creatinros rokinasa de origen miocardico (CPK M B), el grado de obstrucción angiogrMica de 1 vaso relacionado al infarlo}'
la fracció n de eyección (FE) por vcnt riculografia.
RCC Vol. 2 1'111. S
~byo 19"
diaca y quienes no dan su eonsentimiemo para ser tralados con estos mélOdos (8). El grupo que recibió el tra·
tamient o médico convenciOnal (MOl lo consti tuyen los
pacientes que por cualquiera de las anteriores razones no
fuero n incluidos en los protocolos de tro mb61isis y el cual
conrormó el grupo control. La elección de pacientes para
re(:ibi r la S¡reptoldnasa por vía endovenosa o ¡ntracoronaria no obedece a ningún criterio preestablecido sino a
la disponibilidad cn ese momento del Laboral orio de Hemadinamia. La recana lización mccan ica sola a combinada con trombólisis fue la terapia uti lizada en un grupo de
pacient es de acuerdo al criterio del hemodinamista.
Població n
Procedimiento para la Aplicación de Slreplokinasa
Se analizan 180 pacientes q ue in gresan en forma consc~' uli v a a las Un id ades de- Cuidado Intensivo y Cuidado
Coronario, de acuerdo a la inscripción en los libros de
registros de éstas. Debe considerarse que existen limitadones en la recolección de los paciemes a causa dc subregistro y nu meros de historia c1i nica no concordantes.
La invcstigadón es retrospectiva para el periodo comprendido entre el 1" de enero de 1986 y el 1" de julio de 1987.
Ingresan al estudio todos los pacie ntes cu rsa ndo las primeras 72 ho ras de IAM de acuerdo con los criterios clásicos dínicos, electrocardiográficos y e nzimaticos.
Los 180 pacientes que cumplen los anteriores criterios
fueron subdivididos en 5 grupos de acuerdo a l tralamiento que re<>ibieron ; 99 pacientes qued a ro n en el g rupo de
tnu a miem o medico convencional y los cuales nos sirvieron como grupo control para las posleriores comparacioner¡, 37 paciemes fue ro n sometidos a trombólisis con
STK IV , 33 paciemes co n STK IC, a 6 pacientes se les
practicó rt'Canalización mecanica y 5 pacientes fueron sometidos a la combinació n de STK y ACTP .
Criterios de Elección de Pacientes
Fuero~ incluidos en este cstudio para ser tratados mediante
trombólisis y/ o angioplaslia los pacientes que cumplieran
los siguientes criterios: ser meno res de 75 años, que el tiempo de evolución del dolor desde su inicio hasta el momenlO de consultar fuese menor de 8 horas y que presentaran
en el Electrocardiograma (ECG) de ingreso elevación de
1 mm O mas del segmento ST en las derivaciones de las
extremidades o 2 mm o más en las derivaciones precordiales o cambios agudos de la onda T en presencia de síntomas típicos. Fueron excluidos aquellos pacientes que no
llenaron los anteriores criterios asi como quienes presentaban enfermedad sistémica que comprometiese la vida
(cáncer, descompensación diabCtica, ~psis , cte.) comraindicació n para recibir terapia amicoagulante por úlceras activas, aneurismas de aona , ci rugía mayor en las ültimas
dos semanas, etc . Tampoco son candidatos al manejo
trombolilico pacientes con antecedente de insuficieocia car-
Vía intracoronaria: Se caractcrizan selectivamente los va·
sos femora les y se insertan introductores No. 7F, se aplica n 10.000 U. de Hepa r ina en la raí z de la aorta , se pasa
un electrodo temporal de marcapaso al ápex del veRlriculo derecho y se procede a l cateteri smo izquierdo registrando las presiones y posterio rmente se hace vemriculagrafia izquierda en posición OAD a 30 grados con el
nn de co nfirmar el arca sospechada de infano para luego proceder a la coronar iografia selectiva de la arteria
relaci o nada con el segmentO infartado, practicando angiografia en por lo menos dos proyecciones. Con el diagnóst ico de oclusión total se inyecta Nitroglicerina 200 mi crogramos int racaro nari a y se repile a neriografia a los
tres m inutos con el fin de descarlar espasmo. De persistir la oclusión, se inicia la infusión de STK , previa administración de cort icoides y anlihislamíllico, aplicando
20.000 U . iniciales y tuego 3.000 U.lmin. con angiografía dc control cada 15 minutos hasta o bt ener reperfusión
de la arteria o compl elar un total dc 250.000 U. de STK.
Luego el paciente es trasladado a la Unidad de Cuidados
In tensivos o C-oronarios con los introductores femorale s
y se inicia in mediatament e la infusión de 10·15 U/ kg / hr
de Heparina y la medicación de acuerdo al cuadro clínico.
Se intenta el repelir la arteriograna y vcntriculograma en las primeras 72 horas para determinar reperfusión
y rracción de eyecció n a nt es de reti rar los introductores,
lo cual ocu rre cuando el fibrinógeno es mayor de 100 mg.
Via Intravenosa : Canalización de vena perirérica (se contra.indica punción subclavia o yugular), administraciÓn de
vasodiJatadorcs tipo nitratos o antidllcicos y toma de muestras de sangre y nuevo ECG a los 5 minutos para descanar
espasmo. Luego se procede a adm inistrar 10.000 U. de Heparina. corticoidcs y antihistaminicos. Inmediatamente se
infunden 750.000 U. de STK diluidas en 20 cc. de solución
salina . El paciente es trasladado a la Unidad Coronaria o
Intensiva y se continua el mismo manejo que con la vía
intracoronaria. El paciente es estudiado hemodinámicamenIC entre las 24 a 72 horas en la mayor parte de los casos.
RCC Vol . 2 No_
\1 '>'0 19U
Procedimienlo para J'ractica r la Angioplaslia Coronari a
La cateterización se praclica medianlC las lécnicas convencionales por via femoral. Se aplican 10.000 U. de Heparina inlraaneria!' Se coloca cam isa 8-9 Fr en la arleria
femoral y se coloca en el ventriculo derecho el elecrrodo
de man:apaso lempora!. La a ngiografia coronaria es practicada anles y después de la dosis intracoronarí a de Ni·
troglicerina. De acuerdo con las t écnicas standard de Angioplastía se pasa la guia a Iravés de la obslrucción y lue·
go se coloca en su lugar el balón del calcter de dilalación
de tamaño adecuado respecto al calibre de la arteria el
c ual es ¡n nado repetidamente hasta obtener el resultado
esperado. Los introductores so n dejados en su lugar, se
traslada el paciente a la Unidad Corona ria o Inlensiva
y se inicia infusión de Hepari na y administración de antiagreganles plaquetarios. Es nuevamente eSl udiado antes de reti rar los introductores.
Análisis de Co mporta miento Enzim :ítico ,
Angiografia )' Ventriculografía
Muestras seriadas de sangre para ' la determinación de
los niveles de Creat infos fokinasa de origen miocardico
(CPK MB) fueron lomadas en la mayor parte de los pacientes a las 12, 24. 48 Y n horas de iniciado el tratamiento y sus valores reportados en Unidades Internacionales UI/ L.
El porcentaje de estenosis del vaso y la fra cció n de
cyección derivadas del eSI udio angiográfico y el ventriculograma fueron cualitat iva mente ana lizados en el l abo·
ratorio de Hemodinamia.
Análisis Estadísticos
La proporción de evelllos ocurridos en los distintos gru1>05 de tratamienlo fuero n comparados por mélodos standard del x2 y tesl. Para fines de análisis estadistico se
excluyeron los grupos tratados co n ACTP y la combinación de ACTP y STK pues sus poblaciones de 6 y 5 pa·
ciemes resultan pequeñas al com pararlas co n los restantes grupos , lo cual ind uce imprecisiones estadísticas; por
tanto los result ados en estos dos grupos de tratam iento
son presentados en las tablas para observar la tendencia
en el comportamiento de éstos. pero en ellos se omite la
valoración de la significancia o no estadística. Para la
com paración de las proporciones de muertes tOtales se
lOmó un valor Z (desviación standarizada) mayor de 1.96
(P< 0.05) como estadísticamente significativo (9) . Los
analisis eSladisticos fue ron llevados a cabo en colaboración con el Departamento de Estadistica de la Universidad Nacional de Colombia.
[SAlA Y CO LS.
e i" UDlO COMPARATI VO
'"
Resu ltados
Canteterísticas de los grupos d(' lrat a mienl o
La labia I mueSlra la dist ri bución de características
de los pacientes de cada uno de los grupos de tratamiento al ingresar al eSludio. A pesar de no Ser un estudio
al al ar se observa en gcneral bucn balance entre los grupos. Por la razones expuestas en la deSl.:ripción de los amilisis estadisticos el va lor de P fue determinado para los
!res primeros grupos, o sea quienes recibieron tratamiemo
medico con vencional (M O), Streplokinasa I",ravenosa
(STK IV) y $treplok inasa lntracoronaria (STK le). Hay
diferenci<i estadisticameme significativa en la distribución
de acuerdo a l sexo (P < 0.05), aunque ésta se debe al di sbalance e",re los dos grupos de STK y r." con respecto
al grupo control de tratam ienlo MO . La edad promed io
en los gru pos varía entre 53.4 y 61 .9 años siendo la ma ·
yor en el grupo MD pero sin resultar significativa. El
tiempo de evolución de los sint omas desde su preSenl3ción hasta el momento de la consulta aparece en la tab la
comO la diferencia mas importante y significat iva enlre
los grupos, siendo de promedio 17 .5 horas en el grupo
MD y no mayor de 3.6 horas en los restantes grupos
(P < O.OI). haciéndose eSla earacleristica como la princi·
pal C'n determ inar en nuestra población el que un pacien ·
te fuesc a tratamiento convencional o no. En cuanlO a
la localización del in fa rto fueron más frec uentes los in·
feroposle riores sin ser d ife rente la proporción en!Te gru·
pos. En cuant o a la hislOTÍa médica y los antecedentes
y factores de riesgo investigados se nOla que el más frecuente de ellos es el tabaquismo presente en el 70070 de
los pacientes, seguido por la H ipertens ión arterial , la hiperlipidemia y la diabetes mell it us sin ser su incidencia
diferente significativa mente entre los gru pos. Eventos coronarios previos como infarto . angina o procedimientos
de dilatación coronaria o revascu la rización miocard ica
no difieren en los distintos grupos siendo el más frecuente
de ellos la angina inestable referida por cerca del 300/0
de los pacientes. Se encontró diferencia significativa en
[a incidencia de historia de insuficiencia cardiaca previa ,
siendo de 8. 1% en el grupo MD, 2.7U¡'O en el grupo STK
I V y 0070 en los demá s (P<0.05); este di sbalance es ex plicable por ser la insuficiencia cardiaca uno de los criterios de acuerdo con los cuales se conformaron los grupos de tratamiento y debe tenerse en c uenta al analizar
los res ult ados finale s de morbimortalidad pues los in ·
nuencia; es la (mica caracterí stica cuyo disbalance afecla los resultados en nueslro est ud io. En relación con las
condiciones de los pacientes al ingresar a la clin ica se encuentran diferencias significalivas en la incidencia de bra·
dicardia (P< 0.05) y bloqueos (P< 0.01) habiendo resultado más frecuentes en el grupo que fue posteriormente
tralado con STK IV .
,
...
RCC Vol. 2 No.
¡SAZA V COLS.
ESTUDIO CO MPARAT1 VO
~
Mayo 1988
Tabla I
OlSTRI8UClON " CARA t.'t; RI STlCAS DI:: LOS T IPOS DE TRATAMIENTO
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Edad Pr om~dio
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H. Z a
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LI~lIlbadón
Am.:ri or
39.4
In rerior
60.6
lI isluria MediCll
Hiperlen ~ió n
lIncrial
Diabetes Melliws
Hi pcrlipidemia
Fumad ores
No. Paq / ar'lo
lora no previo
,\ngina
e)rabl~
ineSI;¡ble
lnlcnenció n prcvia ACTP
Cir. Re".
ln.~ufiden..:ia cardiaca
<':u ndi ciones a l ln¡:no,o
Pr e~ión Anerial menor 'Xl
Taqukardia ma yor 100
Bradil'lIfdia menor 6Ú
Al oqueo A .V. lo. y Jcr. ~
Arrilmia Taq. "cntricular
Fib. '·... mri..:lllar
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18.2
O
O
600
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O
O
Evolución, complicaciones l' necesidad de tratamientos
complem{'ntarios
Mortalidad
La Tabla 2 muestra la forma cn que eyo lucionan. la incidencia de ·complicacioncs relacionadas con el evento
coronario y el numero de tratamientos complementarios
necesitados en cada UllO de los grupos. No so n sign ificativas las diferencias observadas en cuanto a reinfarto y
angina persistente. Es significativa mente mayor la presencia de arritmias ventriculares de tipo fibrilación y
taquicadia en las primeras 24 horas en los grupos tratados con Streptokinasa en comparación con el que reei·
bió manejo médico convencional, alcanzando en el grupo STK le una incidencia total de 15.2010 contra 1OJo del
grupo MD (P<O.05). El 30% dc los pacientes tratados
..:on trombólisis fue sometido a Angioplastia CorOll aria
Translumi nal Percutánea entre el 2.2 y el 3.7 día en promedio contra un 17.2% de pacíentes del grupo MD que
requirieron este mismo tratamiento el dia 8.2 en promedio; esta direrenda resultó estadísticamente signi ficativa
(P<O .05). El numero de procedimientos de revascularización en los diferentes grupos no difirió significativamente en los primeros 30 días de evolución del infarto .
En los primeros 30 dias del infarto murieron I 1 pacien tes ( 11.I OJo) !Tatados médicamente y 3 pacientes (4.3%)
tratados con trombólisis, lo cual da una diferencia esta·
dlst icamente significativa con un valor Z = 2.1 8 Y
p < 0.05. Di scrim inadas las causas de muerte entre las de
origen cardiaco y otras causas, se observa qlU~ las dife·
rencias entre los grupos no son significali vas pero apare·
ce la clara tendencia a disminuir las de causa cardiaca
en el gru po tratado con St reptokinasa determ in ando que
la mortalidad global sea significativamente menor . Las
muertes de origen no cardiaco en el grupo MD est uvie·
ron dadas por 2 casos de hemorragia, uno secundario a
una punción ca rotldea durante la instalación de linea ceno
tral, otro secundario a un hematoma retroperitonealluego
de punción y desgarro de la arteria femoral y el tercero
en el postoperatorio de revascularización de emergencia.
La muerte de origen no cardiaco en el grupo tratado co n
trombólis is fue un caso de severa insuficiencia respiratoria secundaria a una Enfermedad Pulmonar Obst ructi va
Crónica.
ISAZA y COLS.
ESTUDIO CO:>.1PARATIVO
RCC Vo!. 2 No.
Mayo 1988
T liblll 2
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La Tabla 4 muestra el co mportam iento. durante las primeras 12 ho ras, de la enzima Creati nfosfo kinasa de ori·
gen miocárd ico. Se observa en los grupos de STK picos
maxi mos a las 12 horas as! co mo en los sometidos a
ACTP y terapia combinada , mientras que 1:0 el grupo tratado convencionalmente este pico aparece a las 24 horas
y las cantidades de enzi ma liberada so n sustancialmente
menores: hacia las 72 horas en todos los grupos se ha lle·
gado a normalizar el va lo r dc C PK M B. Se presentan las
gráficas comparando la cu rva de los tratamientos contra
el convencio nal.
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fracción de [yeeción
La Tabla S muestra el promedio :!. DS de la Fracción
de Eyección de acuerdo al ventriculo grama, medida pa-
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¡SAZA y COLS.
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RCC Vol. 2 No. S
Mayo 1988
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cSlUdio hemodinámico a[ ingresar a [a clinica y a quienes
se les eSludió duranle l>U estad ia y que conforman el grupo de co ntrol. La Fracción de Eyeccióll al ingreso no
muesn a diferencias s i gn ificativ a ~ en los grupos en que
el número de estudios practicados es represcm ativo. Tampoco hay di ferencias en la Fracción de Eyeeción tardia
al compa rar los grupos entre si . Sin embargo aparece un
incremento de la Fracción de Eyección de! grupo tratado co·n STK IC de 37.8 ± 5.5 inicial hasta 42.0 ± 4.4O?u
tardía, lo cual es significat ivo (P<0.05). Para el grupo
medico esta di ferenc ia no aparece y para los dermis grupos el tamaño de la muestra impide la com probación
es tadi stica.
An~ i og ra ri a
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Co nmaria
Las Tablas 6 y 7 muestran el compo rt amiento de la lesión causante del infarto. Se observa que al ingreso se
encuen tra obstrucción total de la arteria en el 1000;0 de
los pacientes del gru po somet id os a STK IC y en 60 1110
de los llevados a manejo medico en los cuales el tiempo
de consulta y por tanto el estudio hemodinámico es posterior en el tiempo. Sc aprecia un índice de autO-
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reperfusión espontánea en el grupo medico del 39.1 OJo,
comparado con un índice de reperfusión global para los
pacientes tratados con ST K del 89.4"10 :::onstituycndo una
diferencia altamente signi ficativa (P< O.OOI). Se encuentra que los grupos en los cuales fi nalmente la severidad
de la lesión fue menor corrcsponden a aquellos en los cuales se hace abordaje del infarto medianle Angioplast ia
Coronaria.
Complicaciones
H ~morrági ("a s
Se consideró como sangrado mayor aquel q ue requiera
la transfusión de dos o más unidades de sangre o que necesitase intervención qui rúrgica o qu e desencadenase la
muert e. Se present an en la Tabla 8 las complicaciones hemor rágicas discriminadas en sangrado mayor y menor.
La incidencia de sangrado mayor, globa lmen te para todos los pacientes que recibieron STK, alcanzó un 81170 aunque ninguno fue fatal; en el grupo medico la incidencia
fu e del 20/0 pero ambos epi sod ios mortales. El sangrado
menor para todos los pacientes qu e recibieron STK fu e
de 10.60/0 contra un 6.1 % de] grupo control medico. La
anterior diferencia es significativa (P< 0.05).
RCC Vol. 2 No . 5
~1a yo 1988
lSAZA V COLS.
ESTUD IO COMPARAT IVO
FRACC ION
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16.
lSAZA y COLS .
ESTU OIO COMPARAT IVO
Discusión
Carllclerislicas de los grupos de tratamiento
De ac uerdo con los resultados expuestos a part ir de los
datos derivados de la Tabla 1 vemos que existe una apreciable homogeneidad entre los diferentes gru pos de lTatamiento. 10 cual nos permite analizar los res ultados en
forma mas independiente con relación a las poblaciones.
Las variables sexo, tiempo de evolución de los síntomas,
insu riciencia cardíaca previa, bradicardia y bloq ueos al
ingreso del paciente fueron las únicas entre las 27 anali·
zadas que dieron diferencias estadísticas sig nificativas .
De éstas, la ún ica que puede haber in flu ido los resulta ·
dos en favor de los grupos tratados con Streptokinasa
fue la mayor incidencia de insuficie ncia cardiaca prevía
observada en el grupo tratado médica mente, en el cual
alcanzó un 8.1 lIJo. Por lo demás, co mo ya lo anotamos,
son grupos bien bala nceados para cucslió n de comparación de efectos dependieOles de los di fe reOles tratam ientOs, a pesar de los criterios pre-esta bJecidos para [a se[ección de pacientes y asignación a los 5 grupos. Los analisis estadisticos no incluyeron Jos dos gru p,?s en los Que
se ut ilizó la A ngioplastia pues los tamaños de [as muestras fa lseaban [os resultados de los otros; se muestran sus
resultados en [as Tablas para ap reciar las tendencias.
La incidencia de In farto Agudo del Miocardio conlinua predomi nando en el sexo masculino en relación de
3-4: I respeclo al sexo femen ino (9-4). La edad promedio en nuestro grupo estuvo ent re los 53 y 62 años , nolándose alguna lendencia del gru po médico hacia mayor
edad. pero no siendo significaliva; el promedio dc edad
esta de acuerdo con los report ados en las demás series
(9-5-8-JO). El tiempo de evo lució n de los síntomas hasta
el momemo de la co nsulta resu lló la va riable principal
que determinó el tipo de terapia; un promedio de 17.5
horas en el gr upo medico es un lapso de tiempo muy largo para una pato logia de tan ailo riesgo lo cual es renejo
de las condiciones culturales de la pOblación y de los problemas de atención de sa lud en el pais, puesto que la demora en las solicit ud de los servicios impide que la mayor parte de los pacientes Que en la act ualidad su fren un
infarto agudo del miocard io se beneficien de los tratamiemos moder nos actualmente d isponibles; las campañas ed ucativas deben en parte solucionar este problema.
La más pronta intervención conlleva los mejores resu ltados (9-4).
La incidencia de infarto de localización ¡n reroposterior predomina en to da la población: única mente en el
grupo Qu e se le pract icó reeanalización mecimica yangioplastia primaria se observa predominio en Jos infarlOS de cara anterior pues la dilatación translum inal de la
arteria relacionada con infart os de esta locali zación es la
RCC Vol. 2 No. S
Ma}'O I!nS
que mejores resullados reporta. la incidencia general de
acuerdo con la localizac ión del infarto está de acuerdo
con las demás series ( 11- 12) .
Ent re los a ntecedemes y facto res de riesgo co ronario
analizados s urge el tabaqui smo como el de mayor incidencia en la población , seguido por la Hipertensión Arlerial , Hiperlipidemia y Diabetes Mellitus. Emre los grupos estas caraClerislicas se encomraron balanceadas. Vale
recalcar que el pri mer raClOr de riesgo es totalmente
preven ible.
Cerca de la müad de los pacientes que ingresaron con
el infarto habían experimentado angina anteriormente ya
fuese estable o co mo ocurrió en la mayoria. inestable.
La incidencia de procedimientos prev ios de tipo ACTP
O revascularizació n no di firió en los grupos. La frecuen cia de los anteriores evenlos es ma yor para nuest ra población que la de Otros reportes (9).
El análisis de las condiciones del paciente al ingresar al estudio descarta Que el tratamiento haya sido dependiente del estado cfinico in icial y de la gravedad, no
existiendo diferencias significativas en el grado de la clasi ficación de Killip . Las dos variables diferentes estadísticamente rueron la bradicardia y los bloqueos que estuvieron prese ntes con mayor frecue ncia en los pacientes
a Quienes se cont inuó terapia lTombolitica endovenosa.
Mas del 90% dc los pacien tes ingresaron en los grados
I y 11 de la clasi ficación de Killip.
Evolución, co mplicaciones )' necesidad de Iratamienlos
complementarios
Con el tratamiento trombolitico se aprecia tendencia a
disminui r los casos de angi na postinfarto. si n ser significativa (4), así como tampoco lo es la tendencia a mayor
rein farto en el grupo STK y Que está de acuerdo con los
otros repones, lo cua l soporta la necesidad de la terapia
a nticoagulante y tratamientos complement arios posteriores a Que se haya logrado la reper fu sión (1 3). Es explicable la mayor frecuencia de arrit mias du rante las primeras 24 horas teniendo en cuenta Que pueden ser las lla madas arrit mias de reperfu sión, si n embargo éSla es una
característica Que no es consistente a l revisar las distinlas publicaciones (4-9).
Los tratamientos complementarios de tipo ACTP aparecen en proporción significativamente mayor en los grupos tratados primariamente co n STK debido al mayor
número de vasos permeables pero con lesiones suboclusivas que deben ser corregidas. Est udios recientes consideran que en los casos de trombólisis inicial exitosa, la
ACfP inmediata no ofrece una clara ventaja sobre el procedim iento electivo ( 14) ; el 300'/0 de los pacientes trata-
RCC Vol . 2 No .
Mlyo 198.
ISAZA Y COlS.
ESnJDlO COM PAR ATIVO
lO'
dos con STK fueron somet idos a ACTP durante los primeros 30 días de tratamiento; mediciones objetivas del
proceso de trombólisis demuestran que las obst rucciones
trombóticas sobre lesio nes coronarias art eriorescleróticas son solo parcialmente lisadas luego de la infusió n
¡ntracoronaria de STK (15), hecho que refuerza la ne<.-esidad de la ACTP en gran numero de pacientes y/o la necesidad de desarrollar agenles q ue produzcan "trombólisis 100a l". Las anterio res consideraciones son tambien
válidas al considerar que cierto po rcentaje de paciemcs
requieren cirugía de revascularización de acuerdo a la anatomia coronaria y más imponamcmeme dependiendo de
la fisiologla; éstos procedimientos Quirurgicos no difirieron significativamente en nuestros grupos de tratamiento.
c1usión u oclusiones t ro m bóticas intermitentes; el pico de
la enz.ima se alcanza antes de 14 horas e n el grupo de reper fu sió n tempra na y luego de 16 horas en quienes persiste la oclusión (4) . La medición y detección del pico temprano de C PK MB es por tanto , una manera útil y no
invasiva para demostrar la permeabilidad de un vaso; sin
embargo trabajos clinicos han demost rado que eSle parámet ro puede sobre estimar la efectividad del tratamiento trombolitico por no d iscri mi na r a aquellos pacientes
en q uienes la reperfusió n es espontánea (16). Se hacen
intentos para determinar el tamaJ).o del infano en relación con la estimació n de CPK MB (17- \ 8), pero en IOdos ellos se hacen necesarios incluir otros pará metros para
tener buena correlación .
Mortalidad
. 'racción de E)'eeción
El un ico estudio qu e actualmente tiene suficiente pode r
estadístico, por constar de una pob lación de 11 .806 padentes, es el G ISSI en el cua l se logró comprobar una
significativa reducción de la mo rtalidad en e [ grupo STK
comparado con el control (4). La mortalidad en el grupo
de tratamiento convencional en nuestro estudio fue del
1\ . IOJo, la cual está de acuerdo con [a mayoría de series
que dan ra ngos entre II y 14OJo : la mortalidad de este grupo en el G ISS I fue del l30J0 .
Por estudios c1inicos y experimentales se ha demostrado
que la resta uración del fluj o coronario puede afecta r favorablemente la funció n sistólica del ven tricu lo izquierdo y la reserva cont racli l del corazón (19). Sin embargo
gran numero de trabajos han fallado en mostrar diferencias en la fr acción de eyección entre los grupos (11 ). Las
invest igaciones más detalladas han hecho énfas is en las
diferencias que se observan dependi endo del tiempo Que
demoró la instauració n de la terapia encami nada a logra r la reperfusión y en que la sola permea bilidad de vasos no es suficiente para conser var miocardio sino que
además se necesita q ue el fl ujo sea adecuado (20). Entre
más temprana la reperfu sión y mejor el n ujo, se preservará mejor el m iocardio. La evaluación temprana de la
fracc ió n de eyección en el curso del infarto puede estar
enmascarada por el daño metabólico y edema cel ular sec unda rio a l evento ag udo y el cua l compromete la función inicial del ventriculo (21) . Dos semanas después del
episodio ag udo es factib le co mprobar la mejoria de la
fra cción de eyección (19). Se recomienda para la valoració n más real de la función ventricular, medir el movimiento regional de las paredes pues la fracc ió n de eyección global puede resultar no rmal debido a segmentos hiperquinéticos compensadores d urante el infarto en fa se
aguda (22). Los estudios de fu nción ventricular luego de
infarto y reperfusió n deben idea lmente hace rse luego de
los primeros 8 días para evita r los fac tores de error ya
mencionados; estas consideracio nes explican Que las Fracciones de Eyección medidas en nuest ros grupos no difieran ent re si. Una dife rencia que si es no table es la significat iva mej oria en la FE medida al ingreso y a las 48 horas en 14 pacientes en quienes se infundió STK l e y en
los cuales se logró hacer ventriculograma de comparación. No podemos hacer análisis en los gr,upos tratados
co n ACTP por falta de dalaS suficientes pa ra estudio.
pero pensamos que si se logra la reperfusión por eSle mela do. se aplicarían las mismas consideraciones que cuan·
do se hace po r trombólisis. A pesar que la tro mbólisis
Comprobamos en nuesao est udio una red ucción estadísticamente significati va en la mort alidad en los pacientes tratados con terapia ribrinolítica y o bservamos
una tendencia si milar e n los pacientes a quienes se les
practica ACTP sola o e n combinación. El porcentaje de
mo rtalidad de 4.3070 en el grupo tratado con STK se correlaciona mejor con los repo rtados por el TIMI (5 a 8%)
yel ISAM (6.3Vfo) Que con el GISSI (1O.7OJo ). La reducción en la mortalidad fue a expensas de las muertes de
o rigen ca rdiaco puesto que las de ot ras causas fueron similares para ambos grupos. La mo rt a lidad más baja en
nuestro grupo de trombólisis en comparación con los demás reportes (4-9- 13 ) no t ienen una razón clara hasta el
momento, pues el desequilibrio en las caracteristicas de
los grupos no fue lo suficient em ente grande pa ra explicar la difere ncia.
Actividad de CPK MB
Comprobamos la utilid ad en la determinación de la enzima Creatinrosfokinasa de origen miocárdico como indicador de reperfusión. Son evidentes las difere ncias en
el pico y el tiempo.de liberación de la enzima , como lo
muestra las gráficas, para lodos los tratamientos al compararlo con el grupo de tratamienlO médico. Es sabido
que la reperfusió n temprana es seguida por un abrupto
a umento de la CPK MB y una liberación más temprana
de la enzima, lo cual tambien se ve en los casos de subo-
370
RCC Vol. 2 No. ~
Mayo lonS
¡SAZA. \' COLS.
ESTUDIO COMPARAT IVO
y la angioplastia producen ratas sim ila res de reperfusión,
la angioplaslia es significativamente más efectiva para re·
ducir la estenosis subyacente lo cual puede resultar en una
mayor preservació n de la función vent ricular , au nque no
afecta la duración de la isquemia pre-reper[u sión y la rata de reoclusiones responsables también de la función ventricular final (23); un aspecto negativo seria la demora
que implica el procedimiento hasta lograr la reperfusión .
Se intenta delinear los segmentos de miocardio viab les
luego de la reperfusión util iza ndo Talio 20 1 (24). El resu ltado global de los estud ios finalmente ha demostrado
Que s í se preserva función vent ricular cua ndo la reperfusión es oportuna y suficiente.
AngiograFla Coronaria
Está comprobada la reperfus ión que se logra con la infusión de STK desde hace mucho tiempo (25). Comprobamos la ocurrencia de reperfusión espontánea en el 400/0
de los pacientes del grupo control. Se obtuvieron altos índices de reperfusión en los grupos tralados con STK y se
logró un 10011]0 en aquellos que fue ron sometidos a a ngioplastia so la inicial. Vemos que entre el 70 y 8011]0 de
los pacientes sometidos a trombólisis quedan con lesiones
coronarias Que comprometen entre el 50 al 9911]0 de la luz
del \'aso; el hecho anterior nos comp rueba la creciente ne·
cesidad de practicar procedimientos complementarios para
mejora r el nujo a traves de la les ión y apoya los benefi·
cios Que trae la angioplastia como terapia única en el lAM
(26-33). Este último procedimiento es de considerable
valor en pacientes a q uienes se les practica manejo ¡nterwllcionista del IAM, pudiendo ser usado como la única
terapia , como complemento para tratar lesiones residuales luego de la trombólisis inicial y fina lmente, para lograr la reperfusión Que en muchos pacientes no se alcanza a traVes de la terapia fibrinolitica (27-32). Se sugiere
que la preservación de la función ventricular es mejor
cuando por medio de la ACTP se asegura un nujo Que
no es suficiente luego de la trombólisis (28-29); tambien
se reporta una mayor estabilidad clín ica en los pacient es
tratados con STK y ACTP inmedi ata (30), aunque los informes más recientes no han logrado demosuarlo (14). Beneficios sim ilares se están obteniendo al combi nar Activador Tisular de Plasminógcno y ACTP (31), aunque exis·
ten dificultades en evaluar el momento de decidir la ACTP
pues se están observando cambios e n el tamaño de la luz
del vaso hasta 8 a 14 días luego de la reperfu si6n, y Que
pueden ser debidos a rcmodclación de una placa arterioesderótlea rota, a resolución de un espasmo prolongado o
a lisis del trombo persistente (34).
plicaciones hemorrágleas. Nuestra serie no muestra sangrado en el grupo STK que hu biese sido fatal, aunq ue
la incidencia de sa ngrados mayores fue mayor así como
la de sangrados menores en los pacientes tratados con
STK, siendo s uperior la incidencia a la Que reportan otras
series (4-9).
La combinación de procedim ientos invasivos y terapia fibrinolí tica y anticoagulantes hace Que sea útil recalcar la importancia Que tiene el manejo meticuloso de
los catele res y las punciones en estos pacientes. En este
campo se está avanzando con la producción de nuevas
sustancias fibrinolíticas Que como el Activador tisular del
Plasminógeno recom bi nante produce una mucha menor
activación sistémica fib rin olítica asociado con una ma·
yo r reperfusión del vaso ocluido (35-36) .
Co nclusio nes
Los procedimientos actua les encaminados a lograr la re·
perfusió n d urante las primeras 3 horas de lAM consistentemente demuestran mejoria en la función ventricular y la mortalidad. Esta misma tendencia se observa
cuando se realiza du rante las primeras 6 horas de instaurados los síntomas.
Nuest ro trabajo con firma las anteriores o bservaciones, habiéndose dismin uido significativamente la mortalidad a 30 dias en el Infarto Agudo del Miocardio. La
t rom bólisis mediante infusió n int ravenosa o intracoronaria de STK es un metodo seguro y efica z para lograr
la reperfusión del vaso ocluido, como se puede comprobar con el comportamiento de la acti vidad enzi malica
de C PK M l:3 Y la imagen angiográfica de la arteria com·
prometida. Deben tenerse meticu losos cuidados en los
procedi mientos invasivos en los pacientes en estado de
fibr inólisis. Las nuevas sustancias tromboliticas estan demostrando ma yor seguridad lo cua l mejorará aún más
el horizonte de estOs pacient es.
La experiencia con la Angioplastia Coronaria en el manejo inicial del lAM muestra tambié_n resultados alentadores obteniéndose tempranamente un mej or nujo a traves del vaso afectado, sin hasta el momento poderse demost rar en forma absoluta la ventaja de un procedimiento
sobre el ot ro. Estudios más extensos aclararán estos
interrogantes.
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Cumplicaciones Hemorrágicas
Una de las mayores resistencias Que se ha e ncont rado en
la Irombólisis coronaria ha sido debida al peligro de com-
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ItCC Vol. 1 No.
m
~
Mayo 19U
CA RD IOLOGIA DEL AD ULTO . PRESE NTA CION DE CASO
-------------------------
Un Síndrome Inmunológico en un Caso con Mixoma Atrial Derecho
MIGUEL A. URINA-TRIANA, MD , MAR IA DOLORES VA ZQUEZ-ABAD, MD,
ALBE RTO VIDAURR I, MD, ANTON IO ESTAND IA, MD , PEDRO A. REYES, MD
Se describe el caso de una mujer de 38 años con un
mi ~ oma alrial derecho que t uvo sinto mas y hallazgos de
labo ra to ri o que simula ro n un Lupus Eritematoso Sistémico , )' que desaparecieron po r completo después de la
e~é resi s del tumo r.
El diagnóstico diferencial de un mixoma car d iaco puede
ser difici l, pa rticularmeOl e si este tumor pro duce man ifestado nes sistémicas que simulen o tras e nt idades ( 1).
Este in fo rme describe el caso de una mu jer con hallazgos sistém icos qu e plantearon el d iagnóstico de Lupus Eritema toso Sistémico.
Caso Clinic();"'
Una mujer de 38 años fue ad mitida a l Instituto Nacional
de Cardiolo gia " Ignacio Chávez" de México D .F., en
a bril de 1986, con historia de hipertensió n a n erial sisté·
mica de 5 años, trata da de fo rma irregular con alfametildopa q ue suspendió dos años antes de su admisión.
En enero de 1986 tuvO fiebre no cuant ificada , astenia, anorexia . ictericia, acolia y colu ria, con recu peració n completa a los 30 d ías. Un mes más tarde. tuvo pérd ida subita de la visió n del ojo derecho que se recuperó
en 4 ho ras. Consultó por ello a un médico q ue le encontró hemorragia vít rea en el ojo derecho . un soplo protomesosist6 lico en mesocard io, eq uimosis en las extrem idades in fe riores e hipertensión a rterial sistémica ( 150/ 110
mm Hg). Le prescribió metoprolol (200 mgrs/día) y le solicitó labo ratorio que mostró a nemia rerropénica (hemoglobina: 10.8 g'J.), a nticuerpos a ntinudeares positivos y
de puración de creatinina de 40 ml/m inul o. Un ecocard iagra ma (I::igura 1) mostró una masa imra-atri al derecha .
lnstilUlo Nacionat de Cardiotogi¡¡ ··Ign acio Chávez'· .
M ~xko
D.F ..
Mcxic"o.
Soticitud de reimpreSO-': Dr. Miguel Alberto Urina -Tri ana, nJ te IU
No. 51-2). Apartamento 301. Barranquilla, Cotombia.
W e des<:ribe Ihe case oC a Ihirl y-eighl year o ld wo mlln
wit h a right alria l myxo ma who prese nted c:onstilutio na l
sympto ms II nd laborulo ry fin d ings rescmbling ~ Systtmie Lupus Erylhema losus, whieh resolved completely after myxoma rem nv al.
Al mome nto de su ingreso len ia mia lgias, debilidad
ge nera lizada, fiebre de 38°C. múlt iples equimosis en todo el cuerpo y presentó sangradO de vlas d igest iva s a ltas
con una panendoscopia q ue mostró gastritis peteq uia l.
Se le encontró hemoglobi na de 8 gil/D . trom bocitopenia
grave (plaquetas por de bajo de 3.000 mm) con una respuesta megacariocitica en el froti s de médul a ósea y elevación de la erit rosed imentació n . Los a nt icuerpos a nt inucleares fu eron posi tivos con un pat ró n fibrilar y homogeneo, y se identificó un título bajo de a nticuerpo a mi
S m . No se e ncOnl ró hipergammaglobulinemia . ellesl de
Coombs fue negativo y las enzim as hepát ica s fue ron
normales.
El 30 de a bril de 1986 t uvo s úbita ment e pará li sis fa cial cent ral derecha con hemiplej ia ipsilatcral que se recuperó por com pleto a las 12 horas. Dos días des pués tuvo
lesio nes pumiformes eritematosas y do lo rosas en las yemas de los dedos de las ma nos q ue desapa reciero n sin
dejar cicatriz .
Se le dio trata miento con estero ides y medicamentos
d to lóxicos co n lo q ue se a ten ua ro n las a lteraciones hematológicas, con pla q uetas no rma les (Figura 2), por lo
q ue se le prop uso cirugia q ue fue rechazada por la pacient e q ue solicitó su a lta . En oct ubre de 1986 fue readmitida a la U nidad Coro na ria por crisis hiperte nsiva q ue
se conko ló con vasodilalado res, su c uenta plaq uetaria
fue de 40.()(X)/ mm ) y se le encontrÓ am itis séptica de rod illas po r estafilococo do rado. Se le dio Iratamiento co n
d id oxacilin a y gentamicina, y se le realizó a rtrOlomia bila teral de rodi llas.
El 17 de marzo de 1987. con plaq uetas no rmales , hemocultivos nega tivos y presión arterial no rmal , se le rea -
RCC "01 2 No. S
URLNA.TRIANA y COLS
'"
'1;t~'O 19~
UN SINDIlO\1E IN.\IU/l.OLOGI CO
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.·I¡:llr~ J. Corte hi slO16gko del mi~om~ . lIa y mill!iple~ ce lula ~ ~un ni!·
dros elongado. delllro de una malri z mixoide com pu\' ll a por muco·
polisadridos (200 x l .
s
s
¡izó extracción de una masa intra-atrial derecha de 3 x 4
centimetros, de aspecto mixoide, rodeada por un trombo organizado. El informe histopatológico de esta masa
(Figura 3) diagnosticó mixoma cardiaco. A los 15 dias
se le dio de alta y después de II meses de seguimiento
ha estado asintomática, con hipertensión arterial leve controlada con propranolol (80 mgrs/dia). Su laboratorio
ha mostrado las plaquetas normales, los anticuerpos ant¡nucleares, el VDRL. las CeJulas LE y el Factor reumatoideo negativo. Un ecocardiograma de control realizado el 19 de octubre de 1987 fue normal.
fl¡:tlrII 1. Ecocardioarama 2·0. ViS1a apical de 4 d mara~. LA : Alrio
itqUiffdo. LV : Ventriculo ilquierdo. RA : Alrio dcrccho. RV: Venw.:ulo derC'Cho, \I\': V!lIHala mitral, TV: ViIol\llla l rkuspide, \, : Ma·
~ uura illrial derecha.
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r
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~
•
•
ril!\UnI 2. E"olución de la cuenta plaquC'laria de enero de 1986 a octu·
bre de 1987. BT: Transfusión sanguínea. PT : Transfusión plaquetaria, C: Ciclofosfamida (500 mgrs IV). ex: Ciclofosfa mida oral. V: Vin o
cr islln a (2 mgrs IV), MI': Mctilprednisolona , PO: Prednisona, A : Ar HOlomía de rodillas. MR: Cirugía del lumor.
Discusión
El mecanismo por el cual los mixomas producen mani·
festaciones sistémicas permanece aún desconocido.
McGregor y Cullen en 1958 describieron a un paciente
con mixoma atrial izquierdo que tuvO fieb re. anemia y
eritrosedime ntación elevada y que fue diagnosticado en
vida como una "oscura enfermedad del tejido coneclivo" (2). Tres años más tarde, Goodwin revisó a cuatro
pacientes con mixoma alrial izquierdo que simularon un
"desorden sistémico" y que tuvieron proteinas séricas
anormales (3). Un año después, el mismo autor re\·isó
45 casos con mixoma, la mitad tuvieron anemia, fiebre,
eritrosedimentación elevada e hipergammaglobulinemia
(4). Aunque la patogénesis de estos hallazgos es desconocida, Vuopio (5) sugirió que la localización intravascular
del tumor produce una respuesta inmune con la formación de anticuerpos contra los componentes del tumor.
Currey (6) encontró en un pacient e con mixoma y hallazgos sistémicos. anticuerpos contra corazón que desaparecieron después de la cirugia. Kaminsky (7) informó un
caso de un paciente con mixoma atrial izquierdo que "simuló un desorden del colágeno" con enzimas musculares, componentes de la cascada del complemenlo y amicuerps anlicorazón normales o negativos. Byrd (8) estu-
RCC Vol. 2 No.
M,yo 1988
dió a un paciente que tuvo eH 30"70 bajo, con anticuerpos ant i DNA de doble cadena posit ivos y vasculitis digi tal, q ue desaparecieron despu és de la cirugía.
En el presente caso el mixoma estaba localizado en el
al rio derecho, y fue el ecocardiograma el que realizó el
diagnóstico. La anemia, la trombocitopenia debida a destrucción periférica, el com promiso de la función renal,
el accidente isquémico cerebral transitorio y los anticuerpos ant inucleares positivos contra dsDNA y antígeno Sm
encontrados en este paciente, son hall azgos que pueden
hacer difíc il el diagnóstico diferencial de un mixoma con
el de un Lupus Eritematoso Sistémico. El tratamiento con
inmunosupresores atenuó algunas de las manifestaciones,
en especial la trombocitopenia, sin embargo, co mo complicació n de este, se produjo una artrit is séptica de
rodillas.
URI N..... TR IANA V CO l S.
UN SINDROM E II'MUNOlOG ICO
lugar a conrusió n con ninguna otra interleuquina . Con
este anticuerpo, Hira no y sus colaboradores (10) demostraron Que el mixoma produce una molécu la similar al
BSF-2 derivado de una linea celular T en cultivo, implicando la participación de este factor de direrenciación B
en la producción de autoamjcuerpos. Este trabajo ayuda a construir una hipótesis interesante, que podria explicar la autoinmunidad asociada a los mixoma s y será
necesario que en el rut uro mantengamos un alto indice
de sospecha para reconocer los mixomas e identi ficar las
piezas Quirúrgicas, co n el objeto de intentar estudios bioquímicos que nos permitan conocer mas acerca de la biologia de estos interesantes tumores.
Bibliografía
lo
2.
Barrios (9) en un estudio anatomopatológico de 17
mixomas cardiacos encontró Que el tumor está compuesto
por nidos de ,¿.Iulas con aspecto est rellado dentro de una
matriz mi xoide rodeada en la mayoría de los casos por
célul as linfoplasmocilarias, que pueden sign ificar la respuesta inmunológica del huésped con activación policlonal y lal vez una autoinmunidad humoral cruzada. Con
este marco conceptua l resulla muy importante un trabajo donde se purificó el facl.or BSF-2 de diferenciación de
células B. Se obtO
uvo un fragmento de la molécula que
contenia el N H2 term inal y se produjo un péptido sintético identico al BSF·2, al menos a parte de él . Co n el péptido se obtuvo un anticuerpo que reconoce el BSF-2, sin
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Síndrome de Prolapso de la Válvula Mitral
FERNANDO HIDALGO, MD
QuilO. Ecuador
El síndrome de prolapso de la váh'ula mUral constiluye
una e ntidad compleja en la que predomina el despl azamiento sistólico de una o de las dos hoj uelas mitra les.
hacia el inlerior de la a urícula izquierda .
Su inci dencia es elevada enlre la pOblación general por
lo que su comprensión y ma nejos adeculldos, por parte
del médico especialista, so n im perativos. sobre lodo si
se tiene en c uent a que p uede dar lu ga r a co mplicaciones
serias como insufici encia mlCral significa tiva, uccidentes
cerebro-vasculares. )' p uede l' ursar con muerl e subha.
Defini ció n
El prolapso de la válvula mitral (PVM) for ma parle de
un sindrome neuroendocrino cardiovascu lar y por tanl o
no es posible una concepción aislada de las alteraciones
que afectan a la válvula mitral; sin embargo, puede definirse el prolapso , como un desplazamiento anormal de
una o ambas hojuelas mitrales hacia la aurícula izquierda, du rante toda la sísto le o parte de ella, lo cual puede
originar regurgit ación sanguínea a través del orificio mitral. a pesar de que puede exist ir cont inuidad del apara10 subvalvu lar.
Antecedentes Históricos
Los pri meros reportes de esta a nomalía se remontan a
fi nes de siglo pasado y principios de éste. cuando Gallavardio describe el c hasquido mesosistólico propio de este sindrome : sin e mbargo. este autor atribuyó este fenó meno a la presencia de adherencias pleuro·pericárdicas
(I ); por o{ ro lado, al soplo meso-telesistólíco que suele
acampanar al prola pso 10 cat alogó como inocent e.
OpiO. de Cardiolo~ia, Facuhad. de Medicina , U. Co:nt rat, Quila.
El'\lildor.
Solicilud de reimpresos:
Dr. Fernando Hidal go Onotfnghi, Cenlro Olnico Quirú rgico, Ay.
10 de Ago~to 2730 y Orellana. Quito. Etuador.
l a a nomalia a na tomo-pa tológica más frecuente es l.
degeneración mhomatosa de la válvul a mitral. que ocurre en pacientes, casi sie mpre mujeres. con una co nstituci ón definid a y co n alte racio nes de la cllj a torácica, lo
que ha dado lugar a que se co nsidere el prola pso mitral
denl.ro de un cuadro de displasia mesenquimal ,
En estr a rt ículo se revisan los aspectos más so bresalientes del tema. como son la incidencia. clín ica. examenes complementarios de diag nóst ico, asi como las complicaciones y trata miento.
Posteriormenle Reid en 1961 (2) y Barlow en 1963 (3),
publicaron sus hallazgos al respecto, sugi riendo que los
fe nómenos a uscultatorios a nteriormente señalados, eran
el resu lt ado de! abombam iento sistólico de la válvula mitral prot ruyendo en la a urícula izquierda.
Barlow ya indicó entonces que estos pacienles serian
suscept ibles de presentar endocardil is subaguda , pero se
equivocó al sugerir que en los pacienles jóvenes la cau sa
de la insuficiencia valvular mitral que acompaña al prolapso seria de origen reumático, y por lanlo recomendó
profilaxis con antibióticos (3).
En 1967 Stannard y Cols . (4) y en 1969 Hunt y Cols.
(5) describieron formas familiares del prolapso. H unt describió una fa mi lia en la que encontró once casos con prolapso y sugirió que éste se trasmitía por un mecanismo
aU[Qsómico dominante .
Luego, los estudios de Shah-Gramiak (6), Dillon y Cols.
(7) y Kerber y Cols. (8), publicados en 1970-1971, permi-
tieron conocer las imágenes ecocardiográficas del PVM .
En 1974, De Maria y Cols. (9) describiero n los hallazgos ecoca rdiográficos del prolapso pa n-sistólico .
Hoy sabemos perfectamente que el PVM es parte de
un proceso complejo (lO), que no siempre es benigno y
RCC Vol 1 No, ,
MIYO 1988
IIJDALGO
Slr-;OROME DE PROLAPSO
que algunos paci ent es qu e lo present an pueden terminar
con muerte súbita ( 11).
mesenqu ima l (30), que po dría ser el pUnl O de partida del
PVM.
Incidencia
En la mayoría de los prolapsos se encuent ra una dcgl'neradón mixomatosa, que en algunos casos puede tener una
base heredita ria, con un mecanísmo de trasmisión autoSÓ·
mico d omina nte y con pcnetraneia variable (5, 29).
En la población sana es frecuente el P VM. el cual con freo
cuencia es si ntomático; sin embargo , Olras vcces es asimomálieo y aún silente. d iagnosl icándose ünicamentc en chequeos rutinarios en los que se emplea el ecocardiograma.
Depen diendo de los grupos estud iados y de los medios
dc diagnóstico utilizados, el porcentaje de presemación
oscila ampliamente , con unos rangos de variación que van
desde un 1,4 U¡o (12) hasta un 21 1170 (13).
El PVM se rclal'io na con una la rga lista de enfermedades, a lgunas de ellas adquiridas, co mo la cardiopatía
isq uem ica. De este lipa de p rolapsos, denominados secundarios (1 1), no nos ocupamos en est a revisión. si no
únicamente d el p rimari o o "idiopático".
Amuomía Patológica
Entre los estudios que presentan un a menor p rcvale nda dest aca el realizado t!n una población de nUlOS escolares de rala negra , en Sud africa. en el q ue se enconlró
PVM en el 1.41J{o (1 2) , lo cual haria pensar que esta anomalia es rara en esta población , pero ésto no ha s ido confirmado y, al contrario , en la serie de Cohen (14) se reporta una incidencia del 17,91110 , en una població n similar.
0lros a utores (15, 16) ta mbien reportan una relativa
baja incidencia de PVM que oscila ent re 2 ,5 y 4,30/0 .
En series de necropsias se han encontrado porcentajes similares. cercanos a l 5070 (6).
Se acepta q ue el PVI\1 es mas frecuente en mujeres ,
en una proporción de al menos 2: 1 respecto a los varo·
nes (13, 16); sin embargo, algunas series repo rtan por¡;eutajes iguales para gru pos de varones y muj ere,~ jóve·
nes ( 17. 18. 19).
Si bien es cierto que el PVM puede prese nta rse a cualquier edad, la frecuencia máxima de aparición esta alred edor de los cuarenta a ños (15).
Macroscó picamenle :
Las valvulas mit rales son mas gra ndes de Jo normal y p resentan superficies más amplias: a si, Kiog y Cols. (20) enCOnlraroo una arca med ia d e 1990 mm . cuadrados en su
grupo de pacientes fa llecidos que lenian pro lapso. mientras que las valvas de los lest igos presenraron una super·
ficie media de sólo 760 mm . cuad rad os.
Asi mismo, la densidad s uele ser menor en las va lvas
con prolapso, mientras que el d iámetro de las com ísuras
y los diámetros mellor y mayor de las valva s fueron muc ho mayo res en los afectos de PVM (20).
Por otro lado, las valvas pueden ser redundantes . no
coaptantes (si hay regu rgitación), y se introducen en la
a uricula izq uierda duranle la sísto le . Suelen afectarse las
dos valvas, pero con mayor frecuencia la posterior (21).
Por OtrO lado, a simple vista puede reconocerse en muchos casos una degeneració n mixomatosa a nivel de las
valvas. la misma que puede extenderse hacia las a Iras valvas cardiacas (11) .
Etiopato genia
MicfOKó pica mentt' :
A pesar del gran inten!:s que ha s uscitado el PVM en los
ultimas ai'los, su etiologia sigue siend o oscura ; de IOdas
fo rmas, sabemos que en su génesis intervienen alteraciones d el colágeno (1 1), habiéndose re lacionado el prolapso con una producción anormal del colágeno tipo 111 (29),
El PVM se asocia co n frecuencia a enfermedades del
tejido conjuntivo y alteraciones estruclurales óseas, co n
deformaciones esqueléticas como escol iosis, pecIOs c).;cavat um, espalda recta, etc. (11), y d ebido a que durante
la sexta semana d e vida fetal se forman conjuntamente
muchas estructuras óseas torácicas y la válvu la mitraJ,
es fact ible suponer que pueden su fri r alteraciones comunes, lo que perm it ió desarrollar el coocepto de d isplasia
La a no malía más frcc uenle es la dcgcneradón mixomalosa (20, 22) . Se o bserva una ex pa nsión de la capa esponjosa a expensas d e la capa fibrosa (21), que es inva·
dida por un estroma rico en mucopolisaeáridos (1 1, 23).
Con frcrueocia se encuentran eo la superficie va lvular agregados de fibrina y plaquetas (2 1) .
El anillo valvular con frecuencia está dilatado, pudiendo llegar a medir hasla el doble d e [o no rmal (24, 25).
Las cuerdas tendino sa s p resenlan aheraciones impo rtantes, debido a la tracció n exagerada que ti enen que so-
RCC Vol. 2 No. ~
1'.1"-)'<11928
HIDALGO
SINDROME OE PROLAPSO
portar, 10 que provoca su distensión, y con frecuencia
se rompen (2 1) y es muy posible que algunas rupturas que
se describen como idiopat icas (26) correspondan a pacientes con PVM. De todas formas, en estos pacientes a veces se rompen las cuerdas como consecuencia de una endocarditis (21).
La ruptura espontánea es la más frecuente y es casi
constante en pacientes con PVM; así, Hicky y Cols. (27)
encuen tran rupturas en 29 de 31 pacicmes con degeneración mixoide.
C uando la disnea es grave puede deberse a regurgitación mitral, pero en otros casos se presentaría como consecuencia de la inestabilidad emocional propia de estos
pacientes, siendo en este caso más un problema de hipervenLilación que de disnea propiamente dicha (15).
Otros sintomas menos frecuenles son los mareos y síncopes, que pueden originarse en rrastornos del ritmo cardiaco (36), asi como en trastornos emocionales. También
se ha descrito ansiedad, lasitud, etc.
Examen Físico
Por último. diremos que pueden estar afectados ei endocardio y el miocardio, habiéndose encontrado fibrosis reaccional a isq uemia por tracción excesiva de los
musculos papi lares (11).
La válvula mitral suele ser la mas afectada pero también se describe el prolapso de la válvula tricúspide aislado (28).
Clínica
Debido a que el PVM for ma parte de un sindrome complejo. una buena paTle de quienes lo presentan tienen una
sintomato logia florida. siendo el coneja sintomático mayor en mujeres (15).
Uno de los síntomas más frecue ntes es el dolor torácico , que a veces puede simular angina de pecho; si n embargo, el dolor suele ser atipico en la mayoría de los
casos, pudiendo localizarse a nivel inframamario i7.quierdo con una gran va riabilidad y, al mismo tiempo, guardando poca o ninguna relaciÓn con el esfuerzo y si n que
sc alivie con la nitroglicerina (\ 5,31).
El dolor torácico se presenta en un 50070 de los casos
(15, 32, 33), aunque hay estudios que reportan una incidencia menor (16),
No se conoce bien la patogenia del dolor, dudándose
de que este sea de origen isquémico (1 S); sin embargo,
el hecho de encontrarse conju ntamente anomalías electrocardiogrMicas, con o ndas de isquemia (34), hace pensar quccl dolor es conse<:uencia de la distemión de la base
de los músculos papilares, como piensan algu nos autores (32) .
Las palpitaciones tambicn son frecuentes, presentandose en un 501170 de los pacientes (16, 33), muchas tienen
como sustrato arritmias cardiacas (35). Cuando eslOs dos
sintomas se presentan en mujeres jóvenes, deberían infundir un alto grado de sospecha en el medico hacia el PVM
(16). La presentación de disnea es más variable, reportándose una incidencia que varia emre el 13 y 33 11Jo ( 15,16).
Si bien es cierto que el síndrome del PVM puede presentarse en hombres y mujeres de cualquier constit ución (16),
es evidente que una const itución asténica juntO con alteraciones torácicas como el pectus excavatum, la espalda
recta, el diámetro torácico anterior-posterio r pequeño y
la hiperlaxitud anicu lar, son indicadores de la posibilidad de un PVM (15, 16,37), habiendose relacionado las
alteraciones de la caja torácica con el PVM mediante un
mecanismo de displasia mesenquimal común (15).
Otro signo importante lo constituyen el latido apexiano, que si bien tiene una localizaciÓn normal (a no
ser que exista una regu rgitación mitral importante), suele ser bífido (16), debido a que el movimiento anterior
del corazÓn sc ve interrumpido cuando la válvu la mitral
empieza a prolapsarse. lo cual coincide con el dic (15, 38).
Sin duda alguna los datos mas valiosos de la exploración física se obtienen de una adecuada auscultación cardiaca, debido a Que la presencia de uno o más clies sistó licos tardíos y/o de soplos meso-[elesistólicos o telesistólicos es muy sugesti va del síndrome (15 , 16); sin
('mbargo, en el prolapso pansistólico suele encontrarse un
soplo pansistólko, signo de regurgitación severa , 10 que
es característico del PVM severo (23).
En cuanto a los cHcs, estos pueden ser únicos o múltiples y aunque generalmente son tardíos pueden escucharse
tempranamente en la sísto le (32. 39).
Todas las maniobras o drogas que disminuyen el volumen del llenado ventricular izquierdo producen una
acentuación y prolongación de los fenóme nos auscultatorios (15). La aplicación de IOrniquetes neumáticos
representa una prueba simple y no invasiva, ya que al disminuir el retorno venoso, disminuye el volumen de llenado del ventrículo izquierdo, provocando un acercamiento
del die al primer ruido y un alargamiento del soplo sistólico. Esla prueba por su senci ll~¿ es muy recomendable (43).
Los soplos sistólicos tardios comienzan siempre des·
pués del cHe, si existe (15), }' su epicentro 8uscultatorio
!Cce
Vol . 2 No . j
Mayo 1988
Itl OALGO
SINOROME DE PROLAPSO
s~
sitúa en apex y mesocardio. siendo su int ensidad variable, pudiendo ser suave o manifeslarse como soplo social (V I/ VI), como en los casos descritos por Cortina y
Cols. (16).
En algunas ocasiones los prolapsos son silentes. y por
tanto no tienen traducción auscuhalOria alguna, lo cual
ocu rre en un 16-49"10, segun las series (9. 10, 40).
La auscultación puede ser cambiante debido a la variabilidad hemodinámica que puede presentarse (32) y a
veces se escucha un ruido protodiasló lico, que coi ncide
con el retorno de la válvu la prolapsada a su posición normal (41. 42): así mismo. pueden escucharse pequeños soplos diastólicos que pueden confundirse con soplos de regu rgitación aórtica (42) .
asociarse al PVM son el QT largo (50) y arritmias supraventricu lares y ventricu lares (15 . 34).
Por ultimo. se sabe perfectamente que la incidencia
de preexcitación es mayor e n eSta población que en la genera l (301J7o contra 1011'/0) (15,39).
Fo nomecanocardiografía
En principio se identificó el sindrome del PVM con el
dic y con los soplos sistólicos tardios (3), Con el ad venimiento de la ecocardiografia (6) y con los est udios simultáneos eco-fono-cardiográficos (51), se ha puesto en evidencia la gran variabilidad de los fenómenos auscultatodos en el PVM . que pueden ser muy llamati vos como en
los prolapsos pansistólicos severos o por el contrario pueden no existir en absoluto (prolapsos silentes) (52).
Electrocardiograma
Se describen con frecuencia aheraciones de la repOlarilación en pacienles con PVM , siendo el hallalgo más frccuenle ondas T negativas en DII , Dl11 y aV F (palrón inferior), que aparecen en un 301)/0 de los casos ( 15. 34);
con menor frecuencia, las ondas T plana:, o negat ivas se
encuentran en DII , DIII aVF y V5. Vil (pat rón combinado) y raramente estas alteraciones se ci rcunscriben a V5
y V6 (patrón anterior) (34).
Generalmente estos trastornos consislen en ondas T planas o ligeramente negativas; sin embargo. en algunos casas los traSlOrnos de T semejan cam bios isquemicos, aunque la profundidad de la T raramente excede de 5 mm (44).
Estos cambios pueden aparecer O ha¡;erse más eviden tes cuando se realizan ECG en ortoestatismo, lo que ha
sido dcscnto tambien en la astenia neu rocirc ulatoria ,
sugiriend o un mecanismo com un (45). lo que se confirmaria por el hecho de que las anomaHas pueden desaparecer tras la adminis tración de proprallo\ol (34. 46), al
mismo tiempo que s uelen modificarse con la hiperventilación y con la maniobra de Valsalva (44).
Generalmente. el prolapso lelesistólico es más frecuenre, presemandose en un 8011'/0 de casos . mientras que el
prolapso holosistólico y el pro la p~o :,ilelllc son menos rre·
cueOles (9. 52, 19).
Los pacientes con prolapso holosis¡ó lico presentan en
su mayoría sopl o holosistólico (640/0 de la serie de Garda del Casti llo) (52); pero algunos casos (22 070 de la misma serie) con prolapso pansistólico presentan unicamente
un soplo telesistólico y/ o dic (52). Por el cont rario, el
soplo holosistólico suele aparecer unicamente cuando el
prolapso es pansistólico.
Como ya se d ijo anteriormente, los renómenos auscu!tatorios pueden variar con maniobras o drogas que hagan variar la relación de la superficie valvular mitral con
el volumen vcntricular izquierdo .
Cuando se Tl'alizan maniobra s o se administran drogas que disminuyen este volumen. el elie o el soplo tardio tienden a aproximarse al prim er ruido, lo que traduce la anticipación del prolapso a l quedar flácidas las
cuerdas tendinosas por lo que las valvas protruyen con
mayor faci lidad en la cavidad de la au rícula ilquierda
(52) .
Tambien se han descrito alteraciones de la repolarizadón en forma de desniveles positivos o negativos del segmento ST (34). Con poca frecuencia se describe la apariciÓn de ondas patológicas que simulan necrosis (34. 47).
casi siempre en corazones con coronarias sanas y buena
función ventricular (48. 49) . El significado de estas on·
das no es bien conocido y es probable que se deba a la
coexistencia de alguna enfermedad miocárdica de base
(44).
En un 500'/0 de prolapsos pued(' aparecer en el apexcar·
diograma una muesca o retracción sistólica , lanto en el
prolapso telesisrólico como en el holosiMÓlico. que se produce en el momento del maximo abombamiento de las valvas en la a urícula izquierda (38), lo que coincide con el elie.
Por ot ro lado, se han descrito asinergias ventricu lares
izqUIerdas en algunos pacientes con PVM (48), lo que
confirmarla lo aOlerior. Otras alteraciones que pueden
En el puJso carotideo esta retracción es menos frecue nle (52) . Se han descrito fenómenos auscultatorios diasló licos (51), como ya se indicó anteriormente.
M ecanoca rdiogra fía:
lOO
RCC Vol , 2 No. j
mDALGO
SIf\lDROME DE PROLAPSO
Mayo 19U
Ecocardiografía
Con la tecnica bidimensional pueden observarse, además, los prolapsos asociados con o tras válvulas cardiacas, hecho que pa recc ser común, habiéndose reportado
la asociació n co n el prolapso tricuspideo en un SOll{o de
los casos y con el aórti co en un 20% (55),
Modo M :
El diagnóstico del PVM ~("ría una de las aplicaciones más
importantes de la ecocardiografia en modo M., siendo
uno de los signos principa les el movimiento posterior de
una o de las dos valvas. du rante la segunda mitad de la
sístole; eSlc movim ie nlO puede ser más acusado en la valva posterior (5 3) , cuando el prolapso es holosistólico o
"en vaIvén" el movimiento posterior de las valvas es también ho losislólico.
Si n embargo. pueden darse fa lsos posit ivos, debido a
variaciones en la posición del tran sdu¡;tar o porque no
se adopten criterios rigurosos de diagnóst ico (15), siendo necesario un movim ient o posterior de las valvas de
El ad ve nimiento de la ecocardiografía doppler ayuda
a demostrar la regurgitación mitral con muy buenos result ados, incluso en los casos silent es (57).
Angiografía
Existen varios patrones angiográficos de PVM , que dependen de la región Que se prolapsa y del grado de prOlusión
hacia la aurícula izquierda ; cuando el prolapso compromete
toda. la valva posterior o a las dos va lvas, se obticne la imagen llamada " en buñuelo" de los anglo-sajo nes (58).
por lo meno s 3 mm .
C uando se administ ra nit ralo de amBo a un paciel.:e
(On PVM telesistólico, éste puede ant iciparse y converti rse en prolosislÓlico (53).
Por otro lado. el espectro de las manirestaciones ecocardiográricas del PVM es amplio (9) y se han descrito
11 patrones ecoca rdiog ráficos diferent es (9). En a lgunas
ocasio nes se obse rva un patrón ecocardiográfico muy similar al del PVM , Que se denomina patrón de "pseudo·
prolapso" (15). que puede verse en casos de derrame pericárdico imponantc, debido a l movimicmo exagera do
de todo el corazón q ue interesa también a la válvula mitra l. también se ven pseudoprolapsos en corazones m uy
dilatados con mala función ventricular (54).
Bidimen sio nal:
Si bien la ecocard iografía modo M mejoró las pos ibi lidades de realizar un diagnóstico correcto del PVM, pronlO se vio qu e no era el método ideal , debido a la li mitada visión del movimiento mitral que provee. El advenimiento de la ecocardiografia bidimensional ha mejorado mucho esta posibilidad al ofrecer una visión complela. del movimiento mitral y actualmente es considera do
el método estánda r para el diagnóst ico de este sindrome
(55 ), al mismo tiempo que permite el diagnóstico diferencia l con otras patologías que crean fa lsos positivos ,
perm itiendo además, incluso. cuant ificar el g radO de prola pso (55).
Se ha descrito una buena correlación eco-cardiográfica
(56). aun utilizando cortes ecocardiográficos s iguiendo
el eje largo del ventriculo jzqu ierdo . Actualmente se pre·
riere observar la válvula mítral, desde una posición apical de cuat ro camaras, con lo q ue se consiguen mejores
resultados (55 ).
En algunos casos el prolapso es visi ble desde el comiezo
de la sistole. pero otras veces só lo puede se r observado
al fi nal de la sístole, siendo los prolapsos tardios los que
se asocian con mayor frecuencia con trastornos de la contractilid ad del ventriculo izq uierdo (58).
Cinco pat rones anormales de la contractilidad del ventriculo izqu ierdo han sido descritos (59), a saber: 1.- Image n en pie de bailarina, que es el más frecuente (contracción postero-medial exagerada con convexidad anterior).
2.- En reloj de arena (vigorosa contracción a manera de
anillo de la porción media del vent riculo izq uierdo). 3.'
Acortam iento inadecuado del eje la rgo del ventrículo izQuierdo . 4. - Aq uinesia posterior. 5.- Patró n de obliteración de la cav idad del ventrícul o izq uierdo.
La present ación de uno de los patro nes anteriormente descritos no presupone una di sfun ción global del venITÍcu lo izquierdo, conservándose casi siempre los índices
de funció n adecuada (59).
Una adecuada proyección a ngiográfica para visualizar el P VM seria la DAD-30 grados; sin embargo, parece ser Que la pro yecció n OA I a 70 grados, con inclinació n caud o craneal a 20 grados , seria más recomendada
para observar el prolapso de la valva anterior (60).
Si bien ~s cierto que la ci nea ngiografla permite en mu chas ocasiones un acertado diagnóstico en el PVM, a l ser
un méTodo cruento y no ser altamente sensi ble ha sido
reemplazado por la ecocardi ografía bidimensional, mé·
todo incruento y más especifico y sensible.
Complicaciones y Tratamiento
Genera lmente se ha considerado al PVM como una entidad frecuente pero benigna; sin embargo, existen repor-
lUDA LGQ
SIN DROME. DE PROLAPSO
RCC Vol. 2 1"0.
Ma yo 1988
tes sobre muefle súbita, infartos cerebrales, arritmias cardiacas graves, etc. , lo que ha hecho que es te concept o
esté en revisión.
Po r otro lado. debido a que el PVM es parte de u,u
.síndrome neuroendocrin o-cardiovascular complejo, existen a spcctos no bicn comprendid os del mismo, así, por
ejemplo, se ha demost rado que aún los pacientes con prolapsos silentes p resentan a lteracio nes del tono a utonó mico , consistente en hiperton ia simpática (10), si se comparan con grupos test igos.
A más del incremento de catccolaminas en sangre, exis·
ten ot ros hechos que apoyan esta aseveración , como so n
el acortamiento de (a sísto les elect romecánica y el comportamiento del test de tolerancia a la g lucosa , que de·
muestra q ue los va lores medios de gl ucemia son más elevados en portadores de l PVM, lo c ual se debería a q ue
d incremento de catecolaminas circundantes provocarían
una inhibición en la liberación de insulina y un incremento
de la secreció n de g lucagón (59) .
ESle tono simpatico exagerado puede ser el responsable
de arritmias cardiaca.. graves y de otras complicaciones.
La di sfunción del sistema autóno mo se completa con
presencia de un estado hipervagQ(ó nico, asociado o no
a l estado hipersimpático. El estado hipervagotónico se
encontraría en por lo menos un tercio de los casos (3 5).
'"
liza el método de Ho ller (35). También se han encontrado co n frecuencia taquicardias vent ricu lares (20 0/0) (35) ,
fibr ilación a uricu lar, T SV P. ext ra sistolia supraven tricular y bradicardia (66) .
La muert e sú bita es infrecuente y no justifica medi o
das profilácticas en todos los ca so s de pro lapso; sin cm·
bargo , d ebe t ratarse enérgicamente las a rrit mias graves
y estar prevellidos fre nte a pacient es muy s intomáticos
y con manifestaciones neurológicas (67).
En una población de 10 millo nes de prolapsos se enco ntrarian 47 casos no fata les de endocarditis bacteriana asi como 2 fatales, si no se hicie ra profilaxis. Si se hiciera pro filaxis con penicilina se p resentaría n 5 casos de
endocarditis bacteria na y 175 fa lleci mien{QS por reacciones al fá rmaco, mient ra s que si se u tilizara erilromidna
cabria esperar 12 casos no fata les y uno fatal, de lo que
sc deduce que no se debería realiza r profilaxis en todos
los caso s o po r lo menos no se debería utili zar peni cilina
(68) .
La in suficicncia mitral puede agrava rse con el tiempo, req uiriendo s usti! ución valvular I pudiendo presentarse de forma su baguda (69), en part e debido a rm ura de
cuerdas tend inosas.
[a
Se ha descrito un acortamiento en la vida med ia de las
plaquetas en pacientes con PVM y que han p resentado
tromboembollsmo sistémico (61) . Así mismo , se ha visto
que los pacientes con PVM presentarían un incremento
de la aClÍvidad coagulante de las plaquetas. un incremen~
10 de la sustancias agregantcs circula ntes y alteraciones de
la agregabilidad plaqueta ria frente a la norepinefrina, habiéndose encontrado que la hiperaclividad coagulante plaquetaria se presentaría en un 701110 de los casos (62).
El síndrome de P VM se asocia con alteraciones neu ro·
psiquiátricas, ictus, accidentes isquém icos transitorios,
migraña s. si ncopes, ele. (63) . Parece ser que debido lanto a las a no malias plaquet arias como a las de las propias
\'alv3s, se formarían trombos plaquetarios que a l liberarse
provocarían ataques cerebrales .
Se ha recomendado la amicoagu [ación en pacientes con
PV M y ataques cerebrales e incluso parecería racional el
uso de la sulfinpirazona que a la rga la vida plaq uetaria,
pero és to está sujeto a controversia. En pacientes a si ntomaticos estas medidas no se recomiendan (65 ).
La e.'< lrasiS{Qlia ventricular es la arrit mi a más frecuenle, presentá ndose en un 500'Jo de los casos, cuando se uti-
La si nt omatologia d erivada d e las alteraciones autonómicas, como palpitaciones. cr isis d e ansiedad, etc .• deberia tratarse con barbituricos O con clonidina, según que
p redomine el tono vagal o el simpático, res rec! ivamente, u!i lizándose ambos fármacos cuando la alt eración sea
m ixta (11 ).
Agradecimiento
Mi a~mde",m;"nIO e. !'«ial a la
,,,' i6n Ú • .>1. manu ~ .il\l .
Se~ otB
Ma , )' E.
d~
Cárdena,. por la ciaDo ·
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Ya\<.'u lalf' ,,,,,.hr-,¡!e, . (". V.11. . and R.
I.d. ,..,p . ~ \'01. J. E~I.a octub,e l\lr. .
(,./. . Mahapalr:t R.. I,; r,,,,,,,, N. Strok,,~. I compl .... alion of mi"al ,·al.·c pro·
lap\( . POI-Ill lao;lual. M«Ioc;ne Vol 6. N- !. nO'<1IIM. 1980.
Ma.\incl f.lb~1 A. YCol,.: Fib .iLoOóo .~nl l1"u1~. en d Jind",n,e del p,olap..o de la .·. h'uL:t. mitr.!. .... elotnla("OIl Ot "n
con !'folar"" "'len."
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1\6. Superb)' Jeld'n A.} COls.: !'rolap .... 110 l•• :lI\·ull mural: a [lfOpÓ\II0 de
do. c.. _ qu c eomicnllln con Jimom"ololla , cn •• ~l di t"'on,e C V. M. ¡nd
It . (ed . ~'p. ) Vol. 2. N" 6. Junio I'IHL
61. SI.obo"k J . I:, : cOlIsu h;u al cu diólo¡¡o. C. Y. R. ~ nd R. l<."d , ~sp . J. VoL l.
N" 2. feb,ero 198 ~ .
68 . lIor 1).11 .. H ;m",ol>l oll1 D.U.: I 'rofi l ~ x 'l d.la t n doc~rd ll i •• n pa,;ff"t'
<on p,o!arn-o de .':i l~u la miua!. Un ao. l;,I, ,·u.n,¡'a,i~". Am. J ..'I ed. 76:
7J 1. 717. 11184.
69. "ma.o Cenllon A. '1 Col •. : Imu nciendl mill a' >\Ib.,ud a en mujor ... j6,~·
nn por degme,.ción miw ide. lina fOlma ~1'()l ul"" \lel prolapl(! •• Ivular
mirral. R o~. fol'. Carll,o!. Vol . J 1. t-/ " l. 1980.
3'.
'(',d.",••
"S.
,"loO
RCC Vol. 2 No.
Ma~o
j
1988
CARDIOLOGIA PEDIATRICA. PRESENTACION DE CASO
- - - - - - - -- - - -- -- -- - - -
Bloqueo Auriculoventricular Completo Adquirido Transitorio,
no Quirúrgico, en Pediatría
RUBEN ACKERMAN, MD, HUGO MARTINEZ, MD, MAURJCIO AREVALO, MD
Cali, Colombia
El bloqueo auriculovenlricular completo adquirido no
quirurgico es una rareza en cardiología pediát.rica. Sus
causas principales son inrecciones e inloxicación por dro·
gas. El manejo incluye, casi siempre, la colocación de un
marcapaso Iransilorio. Se presenla el caso de una niña
de 1 años con bloqueo auriculovenlricular completo IraD·
silorío de probable eliologia viral a quien se pudo retirar
el marcapaso transitorio a las 72 horas.
Complete, aquired, non surgical Illrioventricular block
is arare evenl in pedíatric cardiology. Virus a nd drugs
are the mosl common causes. Transient pacing is almosl
always part of the managemenl. A 7 years old girl with
lransienl complete alrioventricular block (probably viral
io etiology) who needed Iransíen! paciog for 12 hours is
presented .
El bloqueo auriculoventricular completo implica abso·
luta incapacidad de los impulsos auriculares para pasar
a los ventrlculos. Los atrios y los ventrículos se despolarizan independientemente, los primeros usualmente bajo el comando del nodo sinusal y los segundos a una frecuencia más baja respondiendo a un marcapaso siluado
en, o por debajo de, la unión auriculoventricular (I).
El bloqueo quirurgico puede ser transitorio o permanente, y por tamo la necesidad de marcapaso, puede
igualmente, ser transitorio o permanente . Estos niños
usualmente se o bservan en marca paso temporal por 10
a 14 días. Si pasado este periodo, no son capaces de mano
tener la frecuencia adecuada para producir un gasto cardiaco satisfactorio, se les debe implantar un marcapaso
permanente (4). Pacientes que logran mantener la frecuencia ventricular por encima de 50 por minuto sin sintomas de talla cardiaca o sí ncope deben ser sometidos a
estudio e leclrofisiológico intracardiaco (4).
En pediatria los bloqueos auriculoventriculares completos pueden ser congénitos o adquiridos y pueden ser
temporales o permanentes.
Estrictamente hablando, el bloqueo congénito es aquel
que se diagnostica desde el nacimiento; sin embargo cuando se descubre en la infancia temprana en ausencia de
alguna causa conocida y no hay registro electrocardiográfico previo que muestre ri tmo sinusal, usualmente se
reconoce como congénito (2).
Los bloqueos a urk uloventriculares completos adqui.
ridos en pedia¡ria, son casi en su totalidad complicaciones de cirugías correctivas de defectos cardiacos congéoitos (3).
Departamento de PedialJia , Universidad del Vall e, Hospital Unj·
de! Valle, Fundación Cirena. y Unidad Cardlova scul ar Fundac ió n Valle dei lilly . Cali, Colombia.
Para reimpre~os : Doctor Rubtn Ackerman. Drparlamento de Pe·
diatria. Hospital UniverSÍlario del Valle. Calle S No. 36-08. Piso S. Cali,
Colombia.
~ ersilario
El mejor conocimiento de la anatomía del tejido de
conducción ha permitido una disminución importante de
su lesión , pero sin embargo, ni la más amplia experiencia puede prevenir del todo la ocurrencia de esta complicación (5).
Infección es directa o ind irectamente la causa principal en los pocos casos de bloqueo completo transitorio
no quirúrgico en el niño: Virus, difteria, fiebre reumática aparecen como los más frec uentemente implicados (1),
intoxicación por drogas (digital, quinidina) es otra el iologia; sin embargo la li teratura no es muy abundante en
este tema por la escasa casuística.
Síncope es la razón más fr,ec uen te de consu lta en los
casos de bloqueo auriculoventricula r completo adquirido , c ualquiera que sea su causa. En general se presenta
con frecuencias vent riculares menores de 40 por minuto
".
ACKERMAN y COLS.
BLOQUEO
AURICUI.OVE~Tk I CUI..AR
y si en estos casos no se inicia pronto tratamiento el pronóstico es oscuro (1). El incremento en el volumen eyec·
ción (y el volumen diastólico final) es probablemente la
causa de aparición de soplos sistólico!. eyectivos y del
aumento del tamaño de la silueta cardiaca en la radiograna de torax. El electrocardiograma de superficie hace el diagnóstico.
En el caso de sospecha de etiología viral, es interesante recordar los criterios usados por Bolte y Ludwig para
el diagnóstico de miocardilis vi ral (6), utilizando cuatro
grupos de hallazgos clínicos y de laboratorio.
1. Síntomas Generales:
Signos ¡nnamatorios de vías respiratorias superiores.
RCC Vol. 1 No. 1
Mayo 1988
respiratorios. El día de su ingreso notan polipnea progresiva a di snea y episOdio de síncope, razón principal
de su consu lta .
Se encontró al intermgatorio que cinco dlas antes del
inicio de su enfermedad había presentado cuadro de fiebre moderada. malestar general , y odinofagia Que duró
dos días. Solo recibió aspirina, no consu ltó a médico en
esa ocasión. Se insistió en averiguar ¡ngesta de otras drogas q ue pudieran producir bloqueo, pero ningún adulto
en casa recibia drogas que la niña pudiera ingerir
acc identa lmente.
Los anlecedenles personales no revelaron nada de in·
terés. Ha tenido un dcsarrollo excelente, los conlroles médicos ocasionales nunca reporta ron patología imporlante . Recibió oportunamente sus inmunizaciones rutinarias.
Gastroenteritis ,
Un radenopatías.
Mialgias.
Al exame n fi sico : Paciente en muy buenas condiciones nutricionales, somnoliema. nuevo episod io de síncope durante el examen . Llamó la atención la fria ldad de
extremidades. piel sudorosa, bradicardia severa de 35 pulsaciones por minuto , y soplo eyectivo en la base.
Ficbre.
2. Disfunción Cardiaca:
Insuficie ncia cardiaca .
AnomaHas segmentarias en la contractilidad miocárdica.
Disrritmias .
El electrocardiograma mostró bloqueo auriculoventricular completo con rrec uencia vent ricular de 38 por minuto, complejos QRS ensanchados. En la radiografía de
tórax habia cardiomegalia global moderada y d Eco bidimensional sólo reveló moderada dilatación de cavidades izquierdas sin compromiso de la contractilidad global ni segmentaria .
Hemograllla : Leucocitos 17.700 con 480/0 de Neutrófilo s y 52"'0 de Linfocitos.
3. Pruebas Serológícas
4. Biopsia Miocárdica
Hemoglobina 13.6. Drcpanoc1los negativos. Eritrosedimentación 12.
Si se logra la coincidencia de hallazgos en los cuatro grupos . se obtiene mayor exact itud diagnóstica.
Fenómeno LE: Negativo. Anticuerpos antinucleares:
Negativos _
El manejo del bloqueo completo adquirido de etiología
infecciosa es expectante, similar al mencionado para el bloQUeo postquini rgico; esperando que al mejorar el proceso
agudo se pueda retirar el marcapaso transitorio (7).
Se lomaron muestras de sangre, frotis de faringe y fra·
tis rectal para pruebas serológicas y cultivos buscando virus respiratorios y ent erovirus Que rueron negativos.
En noviem bre de 1987 fuc recibida en el servicio de urgencias pediátricas del H ospital Un iversitario del Va lle
una niila de 7 allos de edad, de raza negra , H istoria Clínica No. 89-89-85.
La niila fue transladada de emergencia a la unidad de
angio. donde se colocó percutánemente a tra\'es de la vena femo ral derecha electrodo endocárdico en el ventriculo derecho para marcapaso transitorio. A una frecuencia de 100 por minuto. a demanda . Recuperó de inmedialo su estado normal de conciencia y fue llevada a sala
para observación.
Su en fermedad actual se inició tres días antes con dolor precord ial que aumenta con la tos y los m ovimientos
Setenta y dos horas d espués, el rilmo era sinusal. Se
observó por 48 horas más en el hospital y fue enviada
Presentación de un Caso
ACKt:.R MAN y COLS.
aLOQUEO AURICU LOVENTRICULAR
RCC Vol. 2. No. l
Mayo 1m
a casa en ritmo si nu sal y después de examen flsico, electrocardiograma y ecocardiograma, completamente
normales.
'"
La etiología no Queda clara, pero la historia y la for ma de presentació n sugieren la viral como la más
probab le .
Comentarios
Bibliografía
En nuestro medio , donde todavia el volumen de ci rugías
para corregir card iopalias congénitas no es alto, ver pacientes pediátricos con bloqueo auriculoventricular completo adquirido es un raro evento.
2.
En los últimos 5 ailos revisados, el caso aqui presentado es el primero, mientras Que hemos recibido aproximadamente un recién nacido al año con bloq ueo complet o congénito.
De mayor interés aún , porque se trata del primer caso
de bloqueo auriculoventricular complel o transitorio no
quirúrgico reportado en un paciente ped iátrico en el Hospital Universitario del Valle.
J.
4.
S.
6.
,.
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'lO
RCC Vol. l No. ,
Mayo JlllJI
CARDlOLOGlA PEDJ ATR ICA. REVISION DE TEMAS
- - - - - - - - - - - - - - - -- -- -
Defectos del Complejo Septal Interventricular
(Comunicación Interventricular, C.I. V.)
GABRIEL F. DlAZ, MD, ALICIA MARQUEZ, MD, SUSANA DE ONATRA, MD
Bogotá, D. E., Colombia
Defi nición
Se llama defecto de l complejo septal interventricular
(D.C.S.I.V.) o CIV a todo orificio localizado en este complejo seplal, que establece una comunicación y por tan10 permite en forma real o potencial Que exista un nujo
de sangre entre las dos cavidades vent riculares.
Embri opatogénesis
Nos referimos al tabiq ue ¡nlerventricular como complejo del septum interventricular (C .S.1. V.) teniendo en
cuenta que en su morfogenesis intervienen J dementas
embriológicos: $eptum Intervenl ricular Primitivo. Septum Conal y Cojines del Canal A,V, (4, 7, 8. 31. 32).
De esta forma comprenderemos que por una anomalia
en las transformaciones de cualquiera de estos elemen~
lOS se puede originar un defecto en la región del e.s.1. V.
en cuya formación panicipa normalmente el elemento
embriológico alterado. Es asi, que cuando se produce una
alteración en el Septum Conal (cresta sinistroventral del
Cono), ya sea por deficiencia (Figura 1) o por mala orientación, (Figuras 2A y B) se producirán defectos del Septom de salida en cuya formación participa la cresta sinistroventral del cono. Cuando es por maja posición del
Septum Infundibular, puede haber: a) un desplazamientO poslerior de este Seplum, por lo cual habrá un defecto seplal interinfundibular grande (Figura 2A). En estos
casos hay obstrucció n al flujo sistemico durante la vida
fetal, y debido a ello es muy frecuente que en estos pacientes exista además alguna obstrucción a la salida aórlica (atresia, hipoplasia aórtica o coartación aórtica) y
b) un desplazamiento anterior del Septu m Infu ndibular,
por detrás del cual habrá un defecto septaJ grande (Figura 2B). En estos casos la obstrucción será a la salida del
ventriculo derecho y te nemos como ejemplo tipico a la
Tetralogia de Fallo!. Finalmente puede haber una mala
De la Uni versidad Nadonal de Colombia, Centro M«Iico de Los
Andes e Insthut o Matcrno Infantil, Bogot~, D. E., Colombia.
Solicitud de reimpresos: Dr. Gabriel Dlu, Centro MMico de los
A.ndes, era. 9' No. 117·20, O,E., Colombia.
alineación de la cresta sinistroventral con el Septum Infundibular primitivo (Figura 3). En estos casos es frecuente que haya cabalgamiento de las dos arterias sobre el tabique interventricular .
Si la anomalia se produce en el cojín dorsal del Canal
A.V_, se producirá un defecto del Scptum posterior o Septum de entrada (Figura 4). Por otra parte si la anomalía
se produce en la formación del Septum Interventricular
primitivo, se originará un derecto en la porción trabeeulada del C.S. I. V. (Figura S). Finalmente en vista de que
en la fo rmación de la porción membranosa del complejo
septa! interventricuJar parece que influyen los tres elementos mencionados, comprenderemos por qué esta es la región en donde más frecuentemente se localiza la C.I.V _
Por esa misma razón, los defectos del Septum membranoso la mayoría de las veces no son exclusivos de esta
reglón sino que se extienden hacia el Septum de entrada
(Figura 6), al Septum de salida (Figura 7), a la porción
Trabeculada (Figura 8) o son muy amplios. extendiendose a más de una de las regiones mencionadas. La llamada ausencia del Septum Interventricular o ventrículo
común (Figura 9) generalmente se debe a ausencia de la
porción trabecuJada pero en estos casos se puede identi·
fi car una porció n musc ular que separa las dos válvulas
sigmoideas y que corresponde al Septum infundibular, e
igualmente puede identificarse una pequei'la porción muscular que separa las váJvulas atrioventriculares que corresponde al Septum de entrada, aunque estos casos es
rrecuente que se asocien con defectos tipo canal
auioventricu lar.
Estas consideraciones nos permiten comprender por
qué la C.1. V. es el defecto más frecuente en fo rma aisla·
da o rormando parte de defectos más complejos ya sea
de tipo troncocona! o malformación del canal alriovent ricular .
Patología
Estos defectos representan el 41170 de nuestro mu seo de
especimenes anatómicos que cuenla con 300 piezas.
RCC Vol. 2 No. S
Ma)'o 1988
Figura l . Piel.&. analómica que mueSlra un corazón abierlo por el VenIriculo Derecho (V.O.), Observese el defeclo flecha por deficiencia del
SeplUm lnterinfundibular.
Figura lA. Pieza anatómica que mueSlra un corazón abierto por el Ventrículo Izquierdo (V .1.). Obsérvese el Seplum lmerinfundibular (S. l.)
desplazado hacia atras obSlruyendo la salida hacia la AOrla. Por delame del Septum lmerinfundibular se observa un dcfe<:1O interventricular subpulmonar grande (flecha). La Pulmonar (P) eSla dilalada.
Figura 28. Pieza analÓmica que muestra un corazón por el Ventriculo
Derecho (V.d.). Obstrvese el Septum Interinfundibular (S. I. ) desplazado anteriormente por del ras del cual se encuentra un defeclO grande
(nccha).
DIAZ y CO LS.
DE FECTOS DE L COMPLEJO SE PTAL
'"
t'igura 3. Pieza anatómica que muestra un corazón abierto por el Ventriculo Izquierdo (V. l.). Obsérvese el Septum Interinfundibular (S.I.)
que cruza sobre el Septum Inter\'entricular al no alinearse con él. Se
observa una gran C.1. V. (nechas) semidividida por el Seplum lnterin·
fundibular que separa la Aorta (Ao.) y la pulmonar (P) que cabalgan
sobre el defecto.
.' igura 4. Pieza anatómica que muestra un co.razón abierto por el Ventrículo Derccho (V .d.). Obsérvese la C. I. V. del Septum de entrada (flecha) parcialmente cubierta por la vAlvula tricúspide (T).
>l'
DIAZ y COlS.
DEFECTOS DEL COMPLEJO SEPTAL
Analizaremos a continuación los diferentes defectos
que ocurren en el e.s.l .V., su localización según el elemento embriológico alterado y su relación con el sistema de cond ucción, con las válvulas sigmoideas y con la
valva septa] de la tricúspide (2, 4, 14, 19).
A) Odeclos de la Porción Membranosa del Seplum
Interventricular
Es importante señalar que el Septurn membranoso tiene
dos porciones: una inferior imerventricular y otra superior atrioventricu lar (Figura 10).
Estos defectos generalmente son pequeños. están rodeados po r lejido fibroso y son los que con mayor fre.eueoda se cierran espontaneamente por proliferación dt:
tejido fibroso, originando no raras veces aneurismas del
Septum membranoso (28).
Existen dos tipos de defectos de la porción membranosa: l . Defectos lnterventriculares que están separados
por escaso tejido fibroso del Haz de His el cual pasa por
la porción pastero inferior del defecto. Comunican el
tracto de salida del vent riculo izquierdo, co n la cámara
de entrada del ventriculo derecho. 2. Defectos de la pordón superior del $eptum membranoso que comunican
el veOlriculo izquierdo con la Auricula Derecha. Estos
son defectos gcneralmcOIc pequeños localizados en la por·
dón atrioventricular de l Septum membra noso y por ello
comun ican el Ventriculo Izquierdo con la A.urfcula Derecha. estableciéndose un cortocircuito "obligatorio"
porque no depende de la relación entre las presiones pul·
manar y sistémica, a di ferencia de todos los demás de·
fectos del complejo seplal ¡nlervenlricular q ue estable·
cen cortocircu itos "dependicnles" porque dependen de
ella.
Como la porción atrioventricular de Septum membranoso proviene del cojin dorsal del canal A. V., estos defectos son realmente defectos de los cojines endocardicos.
B) Defeclos Perimembnnosos
Estos defectos aunque siempre comprometen por 10 menos parte de la porción membranosa. se extienden ya sea
a la porción de ent rada. a la porción de salida o a la porción apical (porción trabeculada) del C.S. I. V. SU tama·
ño es variable y su relación con otras est ructuras (sistema de conducción, valva septal de la tricúspide, etc.) variara según el tipo de ex tensiÓn del defecto ( 14,1 6.19).
1. Perimembranosos con Extensión A nterior o Septum
de Salida (Figura 1). Estos defectos, vistos por el lado
izquierdo, sobrepasan el limite anterior normal del septum membranoso dado por la pane media de la cúspide
RCC Vol. 1 No. j
Mlyo J~88
corona ria derecha, mientras que vistos por el lado den~
cho se comprueba que afectan el Septum Infundibu lar,
porque está alterada la localización del músculo papilar
del cono. En este tipo de defectos, el sistema de conducción se encuent ra separada de su borde postero-inferior
que está constituido por tejido fibroso . El diámetro mayor de estos defectos es en sentido horizontal.
2. Perimembranosos con Extensión a la Porción de EnInda del e.s.J.V. (figunt 6). Estos defectos vistos por el
lado izquierdo se extienden desde la porción membranosa, sobrepasan posteriormente la linea media de la cúspide no coronaria y a través de ellos se visualiza la valva
seplal de la tricúspide. Vistos por el lado derecho están
parcialmente cubiertos por la valva seplal de la tricúspide
y es frecuente que esta valva tenga inserciones en los bordes de la comunicación interventricu lar, lo que obstaculiza su correcciÓn quirúrgica; además, la valva septal puede estar hendida lo que permite que pase nujo del ventrículo izquierdo a la auricula derecha. En estos defectos el
Haz de His pasa muy cerca de su borde pastero-inferior
y el músculo papilar del cono tiene una inserción normal
en el borde postero inferio r del Septum In fundib ular .
3. Perimembntnosos con Extensión ApicaJ o Porción Tnbetulada (Figura 8). Vistos por el lado izquierdo. estos
defectos se extienden desde la porción membranosa del
C.S.1. V. Y comprometen una porción muscular variable,
inferior a la región membranosa del e.s. l.v. Vistos por
el lado derecho, como todos los de [a región membranosa y perimembranosa , se localiza por detrás del Septum
Infundibular. El musculo papilar del cono tiene un origen normal y el Haz de His pasa por la parte posterior
de defecto. pero no por su borde. Su diámetro mayor es
en sentido vertical.
C) Defectos de la Porción de Enl rada del C.S.I .V. (Figura 4)
Estos defectos vistos por el lado izquierdo pueden extenderse hasta la pared posterior del ventriculo izquierdo:
A través de ellos se visualiza la valva septal de la tricúspide. que puede tomar inserciones en sus bordes anterior
y/ o inferior y generalmente son grandes. Vistos por el
lado derecho, están tapados en gran parte por la valva
septal de la tricúspide que con frecuencia se encuentra
deformada y el músculo papilar del cono tiene inserciones normales en el borde pastero inferio r del Septum Infundibu lar. El Haz de His pasa por la región anterosuperior de estos defectos pero cuando son grandes, existe
una alteración imporlante de la localización del s istema
de conducciÓn: el nódulo A. V. está desplazado posteriormente y el Haz de His puede pasar por el borde posterior del defecto .
RCC Vol , 2 !'lo, S
1981
~1J,yo
O) Defeclos dt'1 Seplum de Salida o Porción Infundibu-
lar del
e.s.I.V.
En este tipo de defectos diferenciamos 105 que se producen secundariamente a una deficiencia o ausencia del Septum lnfundibular y los secundarios a una mal posición
del Septum Infundibular ya sea por desplazamiento anterior, por desplazamiento posterior O por mala alineación con la porción trabecuJada de C.S. I.V.
1. Por Deficiencia o Ausencia del Septum lnfundibular
Wigura 1). Estos defectos vistos por el lado izquierdo se
localizan por delante de la porción membranosa del
C.S.I.V. Dependiend o del tamaño, pueden llegar hasta
la pared ventricular anterior y su borde superior generalmente lo forma la váJvula aórtica. en cuyo caso la cúspide coronaria derecha, queda sin soporte. Esto explica
por qué la complicación común en eltos es el prolapso
de la cuspide coronaria derecha hacia el ventriculo dere·
cho. con la consiguiente insuficiencia aónica (Figura 11),
Vistos por el lado derecho, está n limitados superiormente por el anillo valvular pulmonar, posteriormente
por el reSIO del SeplUm Infundibular y por el borde superior de la Irabécula septomarginalis que en este tipo
de defectos generalmente se delimita muy bien . El Haz
de His se encueRlra lejos del borde posterior de estos defectos y el musculo papilar del cono se localiza en la unión
de la rama posterior de la trabecula septo-marginalis con
el resto del Septum lnfundibular (región posteroinferior
del defecto), cuando la deficiencia es grande.
2. Defectos por Desplazamiento del Septum Infundibular. a) Por Desplar.omiento Posterior del Septllm In/un dibular (Figura lA). Estos defectos generalmente son
grandes y se caracterizan porque el Septum In fundibu lar esta bien desarrollado, pero desplazado posteriormente.
Vistos por el lado izquierdo su borde anterior lo forma la pared ventricular libre, su borde posterior el Septum Infundibular y su borde superi or el anillo pulmonar
o la válvula pulmonar, ya que no es infrecuente que exista
cierto grado de cabalgamiento de esta (estos son los tlpicos defectos subpulmonares), Su borde inferior esta constituido por la porci6n trabeculada deC .S.I. V. Vistos por
el lado derecho estos defectos son parecidos a los defectos por deficiencia o ausencia del Septum Infundibular,
con la diferencia que en los defectos que nos ocupan.
el Septum Infundibular está bien formado pero desplazado hacia atras, raz6n por la cual estos defectos son
grandes. La aorta se encuentra separada de estos defectos por el Septum In fundibu lar y el Haz de His se encuentra separado de su borde posterior. La. aorta con frecuencia es hipoplásica.
D1AZ y COLS.
",
b) Por Desplar,amiento Anterior del Septum Injundibu·
lar (Figura lB). Estos son los defectos que se encuentran
en la Tetralogla de Fallot; generalmente son grandes y
van desde la región membranosa del C.S. I.V. hasta el
borde posterior del Sept um In fu ndibu lar . Estos defectos reunen las características de los defectos perimembranasos CaD extensión anterior excepto Que son más grandeS que ellos.
e) Defectos por Mala Alineación del Sepru.m Infundibu lar con los demás Componenles del C.S. I. V. Diferenciamos dos variedades:
el) Aquellos en los cua les el Septum ln fundibu lar es perpendicular al plano frontal y " paralelo" a los demás componentes del eS .l . V.; son los defectos que se encuentran en las dobles salidas con arterias lado a lado.
el) Aquellos en los cuales el Septum In fundibular es
paralelo al plano fronlal y cabalga sobre la porción Ira·
beculada del C.S. l. V. (Figura 3). Estos defectos son grandes. afectan las regiones infundibular y membranosa 'j
estAn sem idivididos por el Septum lnfundibular . En ellos
la Aorta y Pulmonar cabalgan en mayor o menor grado
sobre la porción trabeculada de l C.S. LV .
E) Defectos de la Porción Trabeculada del
gura S)
e.s.1. V. (FI-
Estos defectos en genera l pequei'los no es raro que sean
mú ltiples pud.iendo encontrarse en cualquier parte de la
regi6n Irabeculada pero son más frecuentes en la parte
media. Se originan por alteraciones en la formación del
Seplum Lntervent ricu lar primitivo .
Son más fáciles de visualizar por el lado izquierdo que
por el lado derecho. precisamente por el tipo de trabeculación del lado derecho del C.S. I. V. (más gruesa que en
el lado izq uierdo). Como se puede comprender están le·
jos de las diferentes valvulas y del Haz de His. Las dificultades se encuentran en el acto quirurgico por su localización y porque si son varios. alguno de ellos puede pasar desa percibido.
F) Ausencia de la Porción Trabeculllda del C.S.I. V. (fi·
gura 9)
En los corazones con este tipo de defectos. muchas veCeS
se puede diferenciar los dos ventrículos; podemos encontrar bien formado el Septum lnfundibular (la porción del
C.S. I. V. de origen canal) y también podemos encontrar
más o menos formada (aunque generalmente está compromet ida) la porción del Septum de entrada que separa
las dos válvulas atrio-ventriculares como ya se mencionó.
,.,
RCC Vol. 2 No. ,
DJAZ y COLS.
UEFECTOS DEL COMPLEJO SEPTAL
"tlyo t9i1
a oi rse un soplo que cada vez es de mayor imensidad
a medida que el gradiente de presión entre los dos ventriculos aumenta, produciéndose turbulencias sanguineas
a nivel del defecto . Desde eSte momento se establece un
cortocircuito de izquierda a derecha con lo cual aumen·
tara el flujo sanguíneo a los pulmones; este flu jo aumentado regresa a las cavidades izquierdas que sufren una
sobrecarga de volumen progresiva (10). Parte de este nujo
sanguíneo (dependiendo del tamaño de la C, 1. V ,) vuelve
al ventrículo derecho , por lo cual e.l flujo a la aorta esta
relativamente disminuido . Por esta razón, en los grandes cortocircuitos la aorta esta un poco hipodesarrolla·
da, mientras que las cavidades izquierdas y el ventriculo
derecho crecerán progresivamente, tratando de campen·
sar el aumento del trabajo co n hipertrofia y dilatac.i6n
(29).
Finalmente debemos recordar que en un mismo cora~
zóo pueden encont ra rse defectos por alteració n de más
de uno de los elementos em brio narios que innuyen en la
g~ nesis del C.S.I.V.; por tanto pueden encontrarse dos
o mas defcclOs en diferentes sitios del C.S. 1. V. (3).
.la
En la Tabla J anaJizamos las caracteristicas basicas de
cada uno de los defectos.
Fisiopatología
En general la magnitud de los cortoci rcui tos de izquierda a derecha esta influida por el tamaño del defecto, por
la relación de presiones de las cavidades o estructuras que
intercomunica el defecto y por la relación de las pastear·
gas comra las cuales tienen que bombear las cavidades
comunicadas; es decir, de la relación enlre las resistencias pulmonar y sistémica, lo que indica que estos cortocircuilOs son co rtocircuitos "dependientes" con excepción de los cortocircuitos de la porción alta del Septum
membranoso (comunicaciones Ventrlculo.Atriales) que
so n cortocircuitos "obligatorios" (17).
Mencionábamos que las resistencias pulmonares dismi nu yen progresivament e después del nacimiento, pero
hay eSlUdios que permiten asegurar que en presencia de
gra ndes cortocircuitos, esta disminución de las resisten·
cias pulmonares es mas lenta y con frecuencia no se logra llegar a niveles normales; (9, 10) por otra parte, el
aumento del nujo a los pu.lmones conlleva a la larga un
cambio progresivo en la pared de las arteriolas pulmonares (engrosamiento de la media, proliferación de la in·
tima, elc.), dando como resultado un aumento progresi.
vo de las resistencias pulmonares hast a llegar a estable·
cerse la enfermedad vascular pulmonar obstructiva (12,
24). Además, el nujo aumentado en los pulmones propicia bronco neumonias a repetición mientras que el hipoflujo sistemico que ocurre en los grandes co rtocircuitos
origina el hipodesarrollo porgresivo de estos pacientes.
Una vez analizado lo anterior, podemos comprender
más fáci lmente la fisio logla de los cortoci rcuitos y es asi,
como en los defectos del e.s,1. v. el cortocircuito comell'
zará a hacerse aparente y aumentará, a medida que dis·
minuyan las resistencias pulmonares, razón por la cual,
generalment e estos nil'los pasan los primeros días de vi·
da como recien nacidos sanos, pues incluso no se auscultan ningun soplo (23). Sin embargo después de 2 o más
semanas, (lo cual es va riable depe ndiendo de la velocidad con que bajen las resistencias pulmonares), comien-
T.btll
t
COMUf"o'ICACI O:-l[S I:-ITERVENTR tCU LA.RES
CARACTER I STlCAS
-
Comunica la cámara de ~aBda del V.1. con la cilmara de entrada del V.O.
El si ~lema de conducción se locali¡:.a en la rellión poslero· infcrior del defl't'to.
El mu sculo papilar del cono C51~ en posición normal , c.~ceplo en la C.LV. pt'ri·
membranosa con eJCtensión infundibular (anterior).
2. InrundibularH
al Por deficicncia del Seplum Infu ndibular.
-
bl Po r malposición del Septum Infundibular.
-
Comunican las camara1 de salida de ambO-' ycnlrkul05.
Están relacionadas con la válvula aórtica y/ o pulmonar. Cuando eXiJh~ un des pl~.
xamienlO posterior del Seplum Infundibular, se retacionan ~oto con t. pulmOIlIT.
No e5tan relacionadas con el sistema de conducción.
ExiSlell alteraciones en la posición del mil!iculo papila r dtl co no.
1.
M~mbrB IWSII
J, Sto p'um
y
~rim e OlbnnO~1I
po~rerior
-
Comuniean 195 cámaras de entrada de amboS veOlricutos.
El si~tema de conducción se loealita en la región amer(k';upcrio r del dcfecto,
10 ~uando SOn grandes que pueden ir por la región posterior e infuior.
Sgn frC\;uenles tas anomalias de inserción de la v¡j]vula Irku~pide .
-
Comunican las dmanu de enlrada de ambo, '·enlricuI05.
No !le reladonan con el HII:t de His ni con ninguna de las ...él vulas.
-
e.~eep-
.,
"
IICC Vol. l No . S
MI )'O ¡'SS
Ocasionalmente, por razones no conocidas, puede haber una hipertrofia progresiva del Septum Infundibular,
con lo cual se produce a la larga una estenosis infundibular pulmonar con el consiguiente aumento progresivo
de presión en el ventrículo derecho, hasta llegar a sobrepasar la presión del ventriculo izquierdo. produciéndose
en este momento una inversión del cortocircuito que a
partir de este momento será de derecha a izquierda, apareciendo por lanlo cianosis en estos paciemes (34). Esta
evolución debe diferenciarse del aumemo progresivo de
la presión en ventrículo derecho, por aumento de las resistencias pulmonares, pues también llega un momento
en Que se invierte el cortoci rcuito, pero en este caso existe una enfermedad vascular pulmonar obsttuctiva que es
irreversible y que recibe el nombre de síndrome de Eisenmenger (26), mientras que en el cuadro anterior el lecho
vascular pulmonar está protegido. En los dos casos hay
una disminución progresiva del aumento de nujo hacia
las cavidades izquierdas. pero mientras que en la C.1. V.
con estenosis infundibular secundaria. existe una disminución generalizada del nujo pulmonar. en el síndrome
de Eisenmenger, como la obstrucción al Oujo ocurre a
nivel arteriolar, emo nces habrá una disminución del flu jo en la periferia de los campos pulmonares pero habrá
una gran dilatación del tronco y ramas pulmonares (Figura J 3e).
Respecto a la cualidad y origen de los soplos, depende básicamente de la localización del defecto y del gradiente de presiones entre los dos ventriculos (5. 16). Cuando existe un defecto pequeño, habrá un importante gradiente sistólico a favor del vent riculo izquierdo con lo cual
habrá un soplo sistólico intenso de tonalidad alta. En estos casos eKiste un gradiente incluso durante la diástole
pero es tan pCQueño que no se originan turbulencias sanguíncas y por lanto no se auscul ta so plo diastólico. En
los defectos grandes con resistencias pulmonares bajas
exisle un gradiente sistólico significativo por lo cual habrá también un soplo holosistólico, pero a diferencia de
los defectos pequeños, durante la relajación isovol umétrica temprana la pres.ión ventdcula r izquierda baja mas
rápidamente que la derecha. con lo cual se produce un
pequeño cortocircuito de derecha a izquierda pero que
no es muy significalivo. En los cortoci rcuitos con resistencias pulmonares altas, el gradiente de presión disminuye a medida que aumentan las resi stencias pulmonares, con lo cual el soplo disminuye en forma progresiva
hasta Uegar a desaparecer cuando las resistencias pulmonares se hacen iguales a las sistémicas. momento en el
cual las presiones en los dos ventrículos son iguales. Hay
que tener en cuenta que cuando los defectos son muy
grandes (más del 1.5 cm de diámetro) las presiones de
los dos ventrículos son iguales o casi iguales, pero si las
resistencias pulmonares son bajas el cortocircuito de izQuierda a derecha será grande, por lo cual hablamos en
DLAZ y COLS .
lO'
estos casos de hipertensión pulmonar hiperquinética. En
los cortocircuitos grandes al haber un nujo de retorno
aumentado en la aurícula izquierda, el cual tiene que pasar a Iravés de una válvula mitral normal, es frecuente
que se produzcan turbulencias diastólicas, originándose
un pequeño soplo diastólico a nivel de esta válvula mitral, fenómeno que también puede producirse por igual
mecanismo a nivel de la válvula pulmonar originándose
un soplo eyectivo a nivel de esta válvu la.
Cuadro clínico
Los recién nacidos generalmente pasan como niños.
sanos excepto los prematuros con grandes defectos, los
cuales precozmente pueden presentar un cuadro de insuficiencia cardfaca severa; en ellos los pulsos serán hiperdinámicos con hiperactividad biventricular y habrá un
soplo holosistólico entre 3° y 4° espacio intercostal izQu ierdo irradiado en banda . Con frecuencia se ausculta
un retumbo diastólico en ápex , de hipernujo a través de
la válvula mitra!' Puede haber galope vent ricular, el higado estará congestivo y la respiración será polipnéica.
A la auscultación pulmonar, pueden auscultarse estenores alveo lares por edema pulmonar (12).
Después de analizar el cuadro de la C. 1. V. grande en
el prematuro, analizaremos los diferentes cuadros clínicos segun el tamaño de los defectos interventriculares.
e.l.v.
pequeña
Estos pacientes generalmenle son asintomátícos por lo
cual se inicia el estudio en base a un soplo que se ausculta en un examen pediátrico practicado por otros motivos (5). Al examen clínico se encuentran pacientes con
un desarrollo normal, pulsos normales, no hay hiperactividad cardiaca o si la hay es mínima . Los ruidos cardiacos son de características normales y se ausculta un
soplo holos istólico de tonalidad alta entre 3° y 4° espacio intercostal izq uierdo irradiado en banda (en forma
horizontaO, con frecuen cia acompañado de frémito. La
palpación del higado es norma!' A la C .I . V. muy pequeña sin ninguna repercusión hemodinámica, se le conoce
como comunicación interventricular tipo Roger. Cuan ·
do la c.1. V. es de tipo muscular, el soplo es de tonalidad
mas alta Que la común .
C.1. V. grande
Estos pacientes generalmente son lactantes, que lienen
anlecedentes de problemas pulmonares a repetición y diaforesis desde los primeros meses de vida, no ganan peso
en forma adecuada y si se investiga correctamente se en·
cuentra Que eKiste disnea con la ¡ngesta de alimentos. Muchas veces se diagnostican durante una hospit alización
DIAZ y COLS.
RCC Vol. 2 No. j
Mal'O 1988
t'igunl 6A. Píeza anatómica que mueStra un coralÓn abieno por el Ventrículo Izquierdo (V .1.). Obstrvese el defecto perimembranoso con extensión posterior (f1e<:ha) parcialmeme cubierto por la valva septal de
la tricúspide T. y la aona (Ao ) que forma el techo del defecto. 8. La
misma pieza visla por el Ventriculo Derecho (V. O. ); P: Pulmonar.
Figur1l 7A. Pieza anatómica que muestra un corazón abierto por el Ven·
triculo Izquierdo (V. l.). Obsérvese que el defecto (flecha) va llaMa la
pared ventricular anterior. 8 . Por el Ventriculo Dere<:ho (V. O.) se observa el defecto perimembranoso con extensió n anterior y la alteración
del Sepwm Infundibular (f1e<:IIa). El milsculo papilar del cono (m) está implantado en la parte inferior del defe<:!O. (asterisco).
t'igura 8. Pieza anatómica que muestra un corazón abierto por el Vcnlrículo Izquierdo (V .1.). ObSl!rvese el defecto (flecha) que com promete
la porción inferior del Scptum Membranoso y la parte superior de la
pordón trabeculada. Está se parado de la válvula aórtica (Ao) por teji·
do fibroso. (asterisco).
Figun 9. Pieza anatómica que muestra un coralÓn abierto por el Ventriculo Derecho (V.O.). Obsérvese la au sencia de la porción trabeculada del Septum. aunque el Septum Interinfundibular (S.I.) está conser·
vado y de aspecto normal. (P) Pulmonar.
RCC Vol. 2 Ne.
DIAZ y COLS.
Mayo 1988
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Fij\Llf"I.I 10. ESQuellla de un corazón Que mueSlra el Septum membranoso dividido en dos porciones: una alriovfnlrieular S.M .A. V. y otra inten'ent ricular S.M.J. V. A.D.: Auricula Derecha. A.J.: Aurícula IZQuierda; V. O.: YellHleulo Derecho; V.l.: Ventriculo Itquierdo.
o un examen practicado en un paciente que ingresa o consulta por una bronconeumonía. Al examinarlos, se encuentra que están hipod esarro llad os, puede haber diaforesis profusa y la respiració n es polipnéica. No so n cianóticos, salvo que tengan una bronconeumonía , en cuyo
caso la cianosis mejorará marcadamenle con el oxigeno.
A la palpación se encuentran unos pulsos que pueden estar hiperdinámicos en forma leve o moderada, siempre
hay hiperac¡ívídad cardíaca, generalmente biventricular,
pero puede ser de predominio derecho cua ndo las presiones pulmonares están ya altas, en cuyo caso se encuentra hiperactividad importante a nivel infundibular (2° espacio intercostal izquierdo con linea paraesternal) y se
puede palpar el cierre de la vá lvu la pulmonar. A la auscultación se encuentran unos ruidos cardíacos con el 2°
ruido con frecuencia desdoblado en forma permanente,
reforzamient o variable del componente pulmonar dependiendo del grado de hipenensión pulmonar y hay un soplo holosistólico entre]O y 4 ° espacio intercostal izquierdo con linea paraesterna1. Puede haber un soplo eyectivo en 2° espacio intercostal izquierdo y es muy frecuente
auscultar un retumbo diastólico en el ápex siempre y
cuando las resistencias no estén altas. El hígado es congestivo y con frecuencia encont ramos estos pacientes con
un cuadro de severa insuficiencia cardíaca, en cuyo caso
no es raro encontrar estertores alveolares a la auscultación pulmonar.
En general en los casos con C. I. V. de tipo interinfundibular el soplo se ausculta un poco más arriba. en tercer espacio intercostal y puede haber un soplo diastólico
de insuficiencia aórtica.
Es importante sei'lalar que en el recién nacido a término aunque la c.1. V. sea grande el soplo no aparece hasta que no bajan las resistencias pulmonares por lo cual
es frecuente que pasen como niños sanos.
Figura ItA . Pieza an3tómica de un corazón visto por diado iZQuindo. Obsérvese el defeclO (flecha) y la cuspide coronaria derecha (C)
prolapsada sobre el defecto. B. La misma pieza vista por diado derecho.
C.1. V. con Hipertensión
1~t1lmonar
Severa
Estos pacientes pueden tener edades variables pudiendo
ser lactantes, pero lo más frecuente es que se trat e de escolares que tienen una C.t.V. grande. Son pacientes con
antecedentes de problemas pulmonares a repetición, algún episodio de insuficiencia cardiaca, diaforesis durante
la lactancia y disnea de esfuerzo progresiva. Cuando la
hipertensión pulmonar es severa, a diferencia del cuadro
clínico presentado previamente, hay gran hiperactividad
del ventrículo derecho, el soplo holosistólico ha venido dis-
DIAZ y COLS.
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RCC Vol. 2 No. 5
Mayo 1988
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Figura 12. Electrocardiograma de ¡res caso~ de Comunicación ¡nlerventricular A. Comunicación InteTventricular sin enfermedad vascular pulmonar. Obsérvese el isodifasismo amplio en precordiales medias
(ka!:/! wachtc! posi¡ivo), 8. E.C.G. de un paciente con Síndrome de Eisenmenger. Obsérvese el severo cr«imienlO del Ventriculo Derecho y pocas fuerzas ventriculares izquierdas. C. E.C.G. de un paciente con eL V.
del Scptum de entrada (¡ipo canal). Obsérvese que exiSlc un eje izquierdo
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minuyendo de intensidad, desaparece el retumbo en el ápex
y el 2° ruido (su componente pulmonar) se hace cada vez
más intenso y puede aparecer un soplo diastólico "aspi.
rativo" COrto (soplo de Graham Steel) en el 2° espacio in·
tercostal izquierdo con linea paraesternaJ. Puede haber cia·
nosis que ha aparecido en las etapas finales de la enfer·
medad lo cual al principio solo se presenta con el ejercicio.
Cuando las resistencias pulmonares están muy eleva·
das y sobrepasan las siSlémicas, ha habido inversión del
cortocircuito y el paciente es cianótico en forma perma·
nente (Síndrome de Eisenmenger), cuadro que en nuestro
DtAl. Y COLS.
RCC Vol. 1 :-¡o. 5
1988
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DEFEcros DEL COMPLEJO SEPTAl
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medio (2.640 m sobre el nivel del mar) hemos visto en
dos ocasiones antes del año de vida. La disnea de esfuerzo
aumenta progresivamente, pero antes de la inversión del
cortocircuito hay una ctapa en que el paciente relativamente se siente mejor, pues al aumentar las resistencias
pulmonares, disminuye el exceso de flujo a los pulmones. A la palpación hay gran hiperactividad del ventriculo derecho, y ha desaparecido la del izquierdo; aumenta
la congestión hepática y el 2° ru ido ha aumen tado de intensidad en forma muy importante. Es muy frecuente en~'ontrar un clid y el soplo holosistólico con frecuenda
ha desaparecido, mientras que se ausculta un soplo eyectivo en 20) espacio intercostal izquie rdo y el soplo diastólico (Grahan Steel) se hace constante y aumenta la intensidad; además, puede aparecer un soplo de in suficiencia
tricúspidea en región paraxifoidea izquierda que aumenta de intensidad en la inspiración. Con frecuencia estos
pacientes padecen ep istaxis periódicas.
Electrocardiograma
En general se pueden enconlfar varios patrones electrocardiográficos dependiendo del tipo de C.I. V. y de la sobrecarga que exista. de acuerdo a su tamaño y grado de
hipertensión pulmonar, lo que significa que el electrocar·
diagrama es una gran ayuda para valorar la repercusión
hemodinámica del defecto (5, 29).
En las comunicaciones interventriculares pequeñas sin
repercusión hemodinámica el electrocardiograma es normal. Cuando la comunicación es grande, con presiones
pulmonares normales, inicialmeme puede encomrarse crecimiento del ventriculo izquierdo y aurícula izquierda por
la sobrecarga de volumen que se produce. Sin embargo,
tempranamente, lo má s frecuente en estos casos es encontrar signos elect rocardiográficos de crecimiento biventricular y de aurícula izquierda. Como signo de crecimiento biventricular, es muy característ ico encontrar el signo
de Katz-Wachtel positivo, es decir, ondas isodifásicas amplias en tres deri vaciones precordiales (generalmente V2,
V3 y V4) con R + S mayor de 45-50 mm (Figura 12A).
A medida que aumentan las resistencias pulm onares, empiezan a disminuir los signos de crecimiento de cav id ades izquierdas y van aumentando progresivamente los signos de sobrecarga sistólica del ventriculo derecho, hasta
que cuando se establece el síndrome de Eisenmenger, se
aprecia un gran crecimiento de cavidades derechas (Figura 128). Cuando existe una C.I. v. posterior o del Septum de entrada es decir una C. 1. V. tipo canal, el eje del
Q.R.S. es izquierdo (Figura 12C), lo cual orienta mucho
en el diagnóstico .
Radiología
El patrón radiológico de la c. I.V. depende igualment e
del tamaño de ésta y del grado de hipertensión pulmo-
nar existente . En la c.I.V. pequeña puede encontrarse
un corazón de tamaño normal con un nujo pulmonar
normal o dudosamente au mentado (5 y 29).
En la CI. V. grande se encuentran los sigu ientes sigilOS radio lógicos: el flujo pulmonar está aumentado lo
que se manifiesta por unos hilios y unas marcas pulmonares bastante prominentes que llegan hasta la periferia,
hay crecimiento bi ventricular y en la placa lateral se encuent ra compresión de la columna de bario por crecimiento de la aurícu la izquierda; hay dilatación en mayor o
menor grado de la arteri a pulmonar y la aorta en general
impresiona como pequeña (Figura l3A y B). A medida
que aumenta la presión pulmonar haciéndose cada vez
más severa , empieza a haber disminución del flujo pulmonar en la periferia, se hacen más prominentes los hi·
Uos y el tronco de la arteria pulmonar y desaparecen los
signos de crecim iento de cavidades izquierdas, mientras
que se hacen más marcados los signos de crecimiento del
ventriculo derecho y aparecen signos de crecimiento de
aurícula derecha ,
Estos últimos signos se encuentran caracteristicamente cuando se ha establecido el sindrome de Eisenmenger
(Figura 13C).
Si existe una C I. V. interinfundibular con compromi.so de la va lva coronariana derecha llevando a insuficien+
cia aórtica (Figura 130) se hace prominente la aorta ascendente lo cual puede desorientar el diagnóstico si no
se tiene en cuenta la cHnica.
Ecocardiografía
La Ecocardiogra fia Bidimensional con los recientes avances del Doppler y Color es un método no invasivo que
permite diagnosticar co n seguridad los defectos septales
interventriculares; sin embargo . no es suficiente decir si
existe o no el defecto; se debe prec isar la situación anatómica dentro del tabique, el tamaño, las presiones ventriculares y la dirección del flujo. Las c.1. Vs. subvalvulares se encuentralól relacionadas di rectamente con las
válvulas A- V o las semilunares o ambas, sin que se encuent re tejido entre ellas y el defecto (Figura 148). Los
defectos musculares se encuentran exclusivamente rodeados de músculo y no tienen relación directa con ninguna
válvula (Figura 14.'\) (35. 36).
El termino perimembranoso desde el punto de vista
Ecocardiográ:fico es un poco confuso, porque incluye vatios tipos de CJ. VS. Definir ellímÍle exacto en el paciente,
entre la porción membranosa, el traCia de entrada y la
porción trabecular del septum ventricular, es dificil ya
que estas regiones aparecen trabeculadas en la Ecocardiografía; por tanto, es más fácil describir los defectos
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IICC Vol 2 No !
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DIAZ y COLS.
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flaunI DA . Radiografia de tóru en proyección A.P. de un paciente con e.l.v. ¡rande sin enfermedad vascular pulmonar. Ob~rvese la
cardiomc¡alia con flujo pulmonar aumentado, dilatación de la pulmonar y aorta pcqucfta. B. RadiolJTafla de t6ru con bario en proyección
Jaleral que muestra la compresión del es6fa¡o por la Auricula l«luierd. ,rande. C. Radiografia en proyección. A.P. de un paciente con
Slndromc de Eisenmen.¡cr . ObKrvese el crcdmiento del Ventriculo Deretho, dilatación imponante de la arteria-pulmonar, ramal pulmonares
proximales prominentes e hiponujo con la perircria de los campos pulmonares. D. Radioaran. en proytcci6n A,P. en un paciente con e.l.v.
inlerinfundibular e insuficiencia aórtica . ObKrvese la ¡lona prominente (existe arco aórtico derecho).
RCC Vol. 2 No. 5
Mayo
DIAZ y COLS.
1~88
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grandes arterias. Los defectos musculares pueden ser apicales, cemrales y del septum de sa lida (35, 36).
Generalmente los defectos subaórticos y del septum
de entrada son fáci lmente reconocidos; por el cont rario
se puede errar en distinguir los defectos relacionados con
las dos válvu las arteriales. Los defectos sub pulmonares
y del septum muscular de salida que generalmeme son
pequeños son también dificiles de observar, principalmente en los paciemes grandes pero los errores más signifi·
cantes se cometen cuando hay más de una CL V., generalmente localizadas en el septum muscular apical o central; en estos casos el Doppler Color ha mostrado mayor
sensibilidad que la Ecocardiografía Bidimensional con
Doppler convencional.
El Doppler pulsado permite detectar la presencia de
nujos turbulentos causados por los defectos septales ventriculares, lográndose detectar cortocircuitos residuales
en el periodo post-operatorio de cierre de la e.LV. Es
posible tambien calcular el gradiente de presión a través
del defecto con Doppler continuo y por lanto la presión
sistólica pico del ventrículo derecho y la relación de flujos pulmonares y sistemicos .
La velocidad de las células rojas atravesando el defecinterventricular es proporcional al gradiente de presión
entre los dos ventriculos. En los defectos musculares pe.
queños se producen altas velocidades que permiten su detección. siendo de ot ra manera difíciles de detectar.
tO
Figura t 4. E"x:ardiograma de dos paciemes que mueSl.ran una C.l. V.
muscular (A) y una c.I.V. subLricuspídca (B).
seplales en relación con eSlTucturas constantes y universalmente reconocidas tales como la válvula aórtica, la válvula pulmonar y las válvu las auriculo-ventriculares, estructuras que pueden ser fácilmente indemificadas por
Ecocardiografla Bidimensional. El Defecto puede ser denominado de acuerdo a la válvu la debajo de la cual está
ubicado y cuando el defecto no está confinado a una sola área, se debe describir la zona hacia donde se extiende
el defecto (36).
Cuando el defecto está separado de las válvulas por
tejido, se trata de un defecto localizado en el seplUm muscular. Esta clasificación es fácil de usar principalmente
cuando hay lesiones complejas asociadas a la CI. V. como en el caso de la Transposición corregida, Dobles salidas, Malposición de las grandes arterias y Transposición si mple.
Los defectos septales del grupo subvalvular pueden ser
llamados subtricuspideos, subaórticos, subpulmonares,
del septum de entrada y doblemente relacionado con las
Se puede concluir que la identificación anatómica del
sitio de la CI.V. por Ecocardiografia Bidimensional,
Doppler y Color es posible y en algunos casos de CL V.
no complicados puede reemplazar la invest igación invasiva antes de la cirugia.
Cateterismo Ca rdíaco
Es importante tener en cuenta, que no debemos llevar a
caterismo cardiaco a IOdo paciente en quien hayamos
diagnosticado una comunicación interventricular, si no solo a los pacientes que teniendo una repercusión hemodinámica significativa, necesitamos valorar con fines
quirúrgicos.
Una vez decidamos hacer el cateterismo, debemos hacerlo en la forma más completa posible pues este estudio
nos permitirá valorar el tamaño y localización del defeco
10, magnitud del cortocircuito, resistencias pulmonares
y descartar o comprobar defectos asociados. Generalmente lo hacemos iniciando un cateterismo derecho por punción de vena femoral y si no es posible por disecció n de
vena femoral, con lo cual podemos tomar presiones y sa-
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RCC Vol 2 No_ 5
DIAZ y COLS.
DeFECTOS DEL COMPLEJO SEPTAL
.\11)'0 1988
proyección axial elongada (Figura 16), excepto cuando
se sospecha un defecto del Septum de entrada (tipo canal A. V.) en cuyo caso la inyección debe hacerse en proyección de cuatro cámaras (hepato-clavicular). Esto nos
permitirá. va lorar el tamano y localización del defecto
(39).
Si existe hipertensión pulmonar cercana o igual a la
sistémica debe valorarse muy bien el lecho vascular pulmonar lo cual puede hacerse poniendo al paciente a respirar 02 al 1000'/0 por 10 minutos o más. Si existe disminución de las presiones pulmonares con aumento del
cortocircuilO lo cual indica reactividad de las arteriolas
pulmonares y dism inución de las resistencias, se considera que la respuesta es positiva. También se puede valorar la reactividad de las arteriolas pulmonares con inyección de Priscoline (Tolazoli na) a dosis de 1 mgr/ kilo
en la arteria pu lmonar, tomando presiones y sat uracio·
nes 5 y 10 minulOs después de la inyección.
Las pruebas de 02 y Tolazolina se toman como positivos, cuando las resistencias pulmonares disminuyen al
70OJo de laS sistémicas.
Figura IS. Radioarana que muestra el paso de un catéter desde el Vencricuto Ikr~ho a la aorta a ua\'k de una e.LV. perimcmbranoSl..
¡uraciones en el lado derecho encontrándose siempre un
aumento en la saturación de 02 a nivel ventricular por
el cortocircuito.
Cuando la c.1. V. es illlerinfundibular, debido a que
el jet del cortocircuito pasa casi directamente a la pulmanar, es frecuente encontrar el principal salto oximétrieo a nivel de la arteria pulmonar. lo cual no implica
que el cortocircuito se esté realizando a nivel arterial. Esta
via de abordaje para el cateterismo (safena o femora l)
es muy beneficiosa, porque a partir de ella es muy fácil
pasar a aurícula y ventriculo izquierdo a traves de un foramen ovalo C.I.A. si existen. Cuando los defectos son
grandes no es difícil pasar a la aorta ascendente a través
de ellos (Figura 15) con lo cual nos evitaremos puncionar las arterias. Si se ha pasado a cavidades izquierdas
a traves de una foramen oval también es posib le sondar
la aorta desde el ventriculo izquierdo en forma anterógrada con un catéter balón. Si no es posible sondar la
aorta de ninguna de las dos formas indicadas se hace necesario sondarla retrógradamente por punción de arteria femoral para medir presiones y saturaciones sistémicas.
Una vez valoradas las presiones y saturaciones se debe hacer un angiocardiograma en ventriculo izquierdo en
ng 'lMl 16. Vtmricu]oirama izquitrdo en pro)'tcCi6n axill Ilrl' que
muestra una e. l. v. perimembrlnosa Irande. V.O.: Ventriculo Otrt·
cho V.l. Ventr icu lo lzquitrdo. S. Stplum intt r\'cntricular.
DIAZ y COLS.
DEFECTOS DEl COMPLEJO SEPTAL
RCC Vol. 2 No. 5
M,yo 1988
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Angiográficamente podemos valorar el lecho vascular pulmonar inyectando contraste manualmente con un
catéter con agujero terminal, acunado en la arteriola pulmanar, lo cual nos permitirá valorar las características
del lecho arteríolar pulmonar analizando el llenado capilar y el tiempo de circulación del medio.
Hisloria Natural
En general las c.1. Vs. pueden seguir varios caminos en
su evolución natural (12, 24):
1. Cerrarse espontáneamente (6, 21, 22): esto ocurre
por proliferación de tejido fibroso en los bordes de
la C. 1. V. Y no es raro, pues puede ocurrir aproximadameme en un 400/0 de estos defectos, incluso cuando la
C.I. V. es grande. Lo notamos clinicameme porque las
manifestaciones del paciente se hacen menos aparentes,
el soplo empieza a disminuir de imensidad y si ha existido signos de crecimiemo de cavidades ya sea clinica, radiológica y/ o electrocardiográficamente, eStOS empiezan
a disminuir hasta Que desaparecen. En estos casos por
la proliferación de tejido fibroso que origina el cierre de
la C. I. V. Que generalmente son de tipo membranoso o
perimembranoso, es frecuente que quede una pequena
obstrucción subvalvular aórtica lo cual originará turbulencias sanguineas a este nivel, manifestándose por un soplo eyect ivo que se irradia por el borde esternal izquierdo hasta la horquilla esterna\. También puede quedar al
fina l un pequeno aneurisma del Septum membranoso (Figura 17).
2. La C.l.v. puede persistir sin cambio alguno y si n
aumentar su repercusión hemodinámica y el paciente lleva
una vida normal. Esto ocurre en las C. I. VS. pequenas como por ejemplo en la C. l. V. tipo Roger y no requieren
estudio hemodinámico, pudiéndose valorar periódicamente con Ecocardiograma.
3. Las C. I.Vs. grandes en general tienen una evolución muy diferente: los pacientes casi siempre com ienzan a tener problemas desde la lactancia con bronconeumonías a repetición y muchos de ellos fall ece n en uno
de estos episodios. encontrándose en la autopsia una gran
C. I. V. Estos pacientes también hacen cuadros de insuficiencia cardiaca y van hipodesarrollándose progresivamente. Muchos de ellos pasan gran parte de su vida hospitalizados para tratamiento de sus bronconeumonias
(29).
4. En las c.1. VS. grandes el nujo aumentado va causando un aumento progresivo de las resistencias pulmonares hasta llegar a establecerse el síndrome de Eisenmenger . situación en la cual el paciente ya no es quirúrgico.
Es imponante tener en cuenta que cuando comienza a
Fllun 17. Ventriculograma h:Q.uierdo en proyección axial larga que
muestra un aneurisma del Septum membranoso (flecha) con un defeco
tO imer\'cmricular m[nimo (asterisco).
disminuir la intensidad del soplo holosislÓlico, no siempre indica que la C. I. V. se está cerrando, pues la disminución del soplo puede deberse al aumento progresivo
de las resistencias pulmonares. Para el diagnóstico diferencial clinicamellle nos orientará el segundo ruido, pues
mientras que cuando la C.l. V. se está cerrando. el segu ndo ruido persiste con una intensidad normal, cuando están aumentando las resistencias pulmonares el 20 ruido
aumenta progresivamente de intensidad. Por otra parte
nos ayudará en el diagnóslico diferencial el electrocardiograma, el ecocardiograma y la radiografía de tórax.
Desde el punto de vista electrocard iográfico es orientador el hecho de que empiecen a aumentar los signos de
crecimiento del ventrícu lo derecho y en el ecocardiograma se puede valorar la presión pulmonar. En los Rx. además de que hay aumenlo progresivo del crecimiento del
ven trículo derecho, se hacen prominentes los hilios pulmonares y disminuye el nujo en la periferia; por otra parte disminuyen las manifestacio nes clínícas y paraclínicas
de crecimiento de ventrículo izquierdo y aurícula izquierda que antes existían. Se hace hincapié en estos datos por
su importancia en el pronóstico. ya que indican la presencia de hipertensión pulmonar severa.
5. La c.1. V. interinfundibular generalmente después
de los 5 años de edad y ocasionalmente antes, tiene ca·
DIAZ y COLS.
DEFECTOS DEL CmlPLEJO SEPTAL
Figurll 111. Ve ntricu lograma IzqUierdo en proy«"cl6 n lilCiallarga. Obsénesc: 1" cuspide coro narial1 a derec ha (e) prolap,ada hacia el Ventriculo Derecho (V .D.) a Iravés del defecto inlen'entricula r (asterisco)
T. Tabique In lerve nlricu la r, Ao. Aorla: P an cria pul mo nar: V. 1. Venlriculo 11qu ierdo.
mo complicación la insuficiencia aórtica, originada por
un prolapso de la valva coronariana derecha a traves de
la C. l. V.: eSta complicación también pueden tenerla las
C.l. VS. perimembranosas amplias. Ocasiona lmente puede prolapsarse la cúspide no coronariana (18) (Figura 18).
6. La c. I. V. posterior por su localización, puede llevar a insuficiencia tricúspide severa y ello se debe a lesión de la val va septal de la tricúspide por el golpe del
jet de sangre a través de la e. l. v.
1. Finalmente puede haber una reacción infundibular
progresiva lo que lleva a estenosis infundibular pulmonar, aumento de presiones en V. O. que pueden llegar a
nivel suprasistémico con aparición de cortocircuito de derecha a izq uierda (Fallotización de la c. l. V.) Ycianosis
(34).
No debe olvidarse que todas las C. I.Vs. tienen un riesgo ailo de complicación con una endocarditis bacteriana.
Conduela
Todo dependerá del diagnóstico en relación con la repercusión hemodinámica que exista. Si se diagnostica una
Rec Vol 2 No. S
\I ayo 1988
comunicació n inlerventricu lar peq ueña sin repercusión
hemodinámica, se controlará periódicamente al paciente y como todo defecto cardiaco se indicará pro filaxis antibiótica ante cualquier procedimiento que exponga al paciente a una bacteremia; además, se hará hincapié en que
el niño debe ser tratado como un niño normal. Cuando
la repercusión hemodinámica es grande y ex iste insuficiencia cardiaca, diaforesis y/ o disnea, se digilalizará al
paciente y según hall azgos clinicos y paraclinicos, se admi nistrarán diuréticos con controles eardiológicos periódicos muy cercanos. Si no hay respuesta, sin importar
la edad del paciente ni el peso (pues muchos se van hipodesarrollando en forma progresiva); deberán ser estudiados hemodinámicamente con cateterismo cardiaco (11,
23,27). Si el cortocircuito, corno es 10 más frecuellle, es
grande; relació n flujo pulmonar: flujo sistémico mayor
de 1.5: 1 (a la altura en que vivimos: 2.640 m sobre el nivel del mar) (30), el paciente deberá ser intervenido quirúrgicamente ya sea para cierre de la C. I. V. o para ban ding de la arleria pulmonar (estenosis del t ronco de la
pulmonar con una cima, para disminuir el fluj o pulmonar) (15). Sin embargo, esto último se hace cada vez menos por la morbilidad que el bandi ng conlleva y la tendencia actual es a corregir el pacient e precozmente. Un
problema serio es el paciente con problemas pulmonares
a repetición y C. I. V. grande. En estos casos debe hacer·
se un tratamiento energico con antibióticos adecuados.
Si no hay respuesta sat isfactoria después de un mes de
tratamiento correcto, apenas haya mejoría el pacient e debe ser intervenido por lo menos para hacerle un banding,
informando previamente a los padres de los grandes riesgos que conlleva el caso. Si el pacient e es controlado con
tratamiento médico pero se observa que la repercusión
hemodinámica va en aumento y sobre todo si hay signos
de aumento de la hipertensión pulmonar, el paciente debe ser programado para cateterismo (23). Si se encuentra una relación flujo pulmonar: flujo sistémico mayor
de 1.5: I el paciente debe ser intervenido para cierre de
la c.l. V. Si el paciente ya tiene un síndrome de Eisenmenger, se controlará periódicamente y se le recomendará que viva lo más cerca posible al nivel del mar. Sin
embargo, para decir qu e un paciente tiene slndrome de
Eisenmenger y por tanto rechazarlo de cirugía, debe haberse estudiado en la forma más precisa posible, valorando muy bien las resistencias pulmonares y la reactividad arteriolar pu lmonar. Además, deberá hacerse biopsia pulmonar con estudio no solame nte cualitativo segun
la clasificación de Head y Edward sino que deberá hacerse estudios morfometricos-cuantilativos que son los
más fi dedignos (9).
En los casos con síndrome de Eisenmenger en los cuales la cianosis se acentúa progresivamente, cuando el hematocrito está muy elevado (más de 65-700"/0) debe hacerse sangría y reemplazo del volumen retirado por igual
DIAZ y COLS.
RCC .... 01. 1 So.
Mayo 1988
volumen de plasma. Hacemos hincapié en que eSte Síndrome no debe de existir ya que es completamente pre. . enible si valoramos y tratamos adecuada y oportunamente los pacientes con Cardiopatía.
Antes de cualquier cat eterismo y cirugía los pacientes
con C .I. V. deben ser va lorados y tratados desde el pun to de vista odontológico para erradicar todo tipo de focos s~ptic os.
Agradecimiento
... 10'1 doclorese¡br~1 ViLla., Cbdi¡ "biuo";¡h. Ed)'lh Amador)' a la.w-a_ Ed)'lh
5.incl\ez por l. coLaboradón ln La preparación dtl m~ IC'I'¡ .. L
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In conltnll . 1 Hear¡ Di~ Circu la" o" 41 : HJ : IIHO .
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,-en.
RCC Vol. 2 No. ,
Mayo lilU
."
TEMAS GENERALES
Investigación Clínica: Ideas vs. Hechos
Tercera Parte: Estrategias Diagnósticas, Aproximación a su Uso Racional
ALVARO RUIZ, MD, MSc.
JUAN GABR IEL RUIZ, MD, MSc.
Bogor6. D. E., Colombia
Una de las actividades en las que el cHnico ocupa una
considerable proporción de su tiempo de ejercicio profesional es la formulación de diagnósticos. Dicha actividad
constituye uno de los pilares del cuidado de pacientes.
Diagnosticar consiste esencialmcnle en clasificar adecuadamente, mediante el uso de la información disponible, eJ padecimiento de un paciente en una de múltiples
categorias. Este ejercicio no es meramente académico
sino que suele ser indispeosable para cumplir apropiadamente las otras funciones básicas de la actividad clínica:
explicar al paciente que es lo que liene, qué puede esperar
de la evolución de su enfermedad y qué acciones deben
tomarse.
El proceso mediante el cual un cllnico avezado llega
a un diagnóstico correcto no ha sido comprendido en
su totalidad. Indudablemente. para ser un buen "diag ~
nosticador" . es n ~esa rio tener un amplio y profundo
conocimiento de la historia natural y curso clinico de
las enfermedades. Estos conocimientos constituyen la
"base de datos" con la cual el médico organiza y clasifica la info rm ación Que obtiene de su paciente para llegar
a un diagnóstico. De lo anterior se desprende Que si
la base de datos es inadecuada o incompleta, la probabi ~
lidad de hacer un diagnóstico correcto disminuye.
Por otra parte, la calidad de una decisión diagnóstica
depende de la calidad de la infor mación que el médico
recolecte acerca del padecimiento de su paciente. Es obvio que una historia c1inica inadecuada. un examen fisico incompleto o mal interpretado o unas pruebas paracH nicas poco con na bies impedirán en la mayoria de los
casos la realización de un diagnóstico apropiado.
De la Unidad de Epidemiolosia CUnica y Departamentos de Medi·
cina Inlerna y de Pedialna, Facullad de Medicina. Universidad lave.nan •. Bosol'. O. E., Colombia.
Solicitud de reimpre sos: Dr. Alvaro
Rui~ ,
Unidad de Epidemiolo·
.ta Clfnlca. Facultad de Medici na. U. Ja veriana. Cra. 1 N° 40·62.
BOlot6.. O.E.. Colombia.
Aún en condiciones ideales, es decir Que el médico
posea conocimientos amplios y suficientes, y el proceso
de recolección de informació n acerca de la condición
del paciente sea óptimo , muchas de las alternativas diagnósticas son posibles y decidir entre ellas no es sencillo.
Casi todas las decisiones diagnósticas están basadas
en piezas múltiples de información parcial que solamente el médico puede recoger, interpretar e integrar. para
medir y describir la incertidumbre. Que debe ser tenida
en cuenta en el momento del análisis. y darles as! el
valor adecuado.
Las pruebas diagnósticas son un método para reducir
la incertidumbre en la toma de decisiones y para utilizarlos eficientemente. se debe estar familiarizado con sus
caractensticas generales y paniculares.
Los exámenes cumplen varias funciones y para cada
una de ellas deben tenerse en cuenta aspectos diferen tes:
l. Funció n diagnóstica propiamente dicha, Que tiene di·
fe rentes niveles según la probabilidad pre-examen de eocontrar la enfermedad. Puede servir para:
J. Tamitar: cuando se aplica a poblaciones generales
con una baja probabilidad de enfermedad , en busca de
ésta. Por ejemplo, la rad iograffade tórax de rutina como
requisito para ingresar a un trabajo.
1. Busca,. Casos: cuando a un paciente se le investiga
alguna entidad que no está en relación directa con su
enfermedad act ual . Por ejemplo el electrocardiograma
en un paciente diabético. mayor de edad, asintomático.
en busca de enfermedad coronaria.
3. Exclui, un Diagnóstico: cuando queremos asegurarnos de que alguna condición no está pr..esente (ejemplo: en el mismo diabético,. descompensado sin causa
conocida, con examen ffsico normal y hemodinámica~
mente estable descartamos un inJarto agudo de miocardio) .
.,
RCC Vol . 1 No. 3
Ma ,1I L988
RIJ IZ y RUIZ
INVEST IOAClOr-: ct.INlCA: IDEAS vS . HECHOS
4. Confirmar un Diagnóstico: cuando ha y evidencia
o sugerencias serias de que la condición existe y queremos asegurarnos.
Para evaluar la necesidad de un examen, una vez que
el médico ha reunido un acerbo de información y planea
hacer un examen diagnóstico, debe considerar la probabilidad de q ue el paciente tenga o no la condición investigada por el examen .
11. Función de Seguimiento , en la que utilizamos los
examenes para:
EJ~mplo:
/ . Conocer o controlar los efeclos de una droga o
medida terapéutica (dieta. etc.). Por ejemplo la roma
de la presión arterial para conocer el efecto de un agente
antihipertensivo. O la realizació n de pruebas de función
hepat ica a un pacie nte que recibe una droga potencialmente hepatotóxica (isoniacida etc.).
l_ Controlar el nh'el de agentes terapéuticos. Por ejempl o, la determinació n de niveles de fenitoi na en un pacienle con crisis convulsivas.
J. Establecer pronóstico en una enfe rmedad o condición. Se conoce, por ejemplo , la diferente evolución que
tienen las artritis teumatoideas seronegalivas co n respec10 a las seroposit ivas.
111 . Fundón de retroalimentación, que se cumple cuando el examen pro porciona al médico in fo rmación sobre
su práctica en la profesió n, permitiéndole comrolar y
corregir sus métodos diagnósticos y tera péuticos. Se conoce muy bien , por ejemplo, la gran utilidad de la autopsia desde que se estableció como examen rutinario hace
ya más de 150 ai\os.
Uso Diagnóslico de los Exámenes
En el uso de ayudas diagnósticas deben considerarse cuaaspectos fundam entales:
trO
l. La probabilidaqpre-examen de tener la enfermedad
2. Las características propias del examen
J . l a aplicación del resultado del examen aJ proceso diagnóstico
4. l a probabilidad post-examen de tener la enfermedad
Probabilidad pre-examen de lener la enfermedad
El primer aspecto impon ante es si el examen diagnóstico
está o no indicado. Es de anotar que en esa categoría
se incluyen no sólo los exámenes de laboratorio sino
el int errogatorio médico, el examen fi sico y ayudas imaginol6gi cas (radiografías, ecografías, ecocardi ogramas,
escanogramas, etc.). La decisión de hacer un examen
debe estar sólidamente basada en :
a) La necesidad del examen
b) la utilidad del mismo y
c) su aplicabilidad en la toma de decisiones
L. ,nlit adón de un a pruebl de rsfu!/lO en IIna mujer de 2' a~05 . asi nl om~
lica y si'l r~cl ores de rie~lo p. ,. enrn medad coron~ri. Hr;a .illl por la mayorl.
<.Le tO\ ,nokl k os como ino f i~to ll . c , to u- basa en qU! la proba bilidad (p,e-eumen)
de qU! dicha muje, lenga unl enfermedad rnronlt~ d ~e, cana a CUO. "lIn
en el ca'lO de 'Iue la prlldla diffl posi tiva, La probabiLidad de 'Iue la cnfe.mC/Úd
IISIUvieu. pr~l1le ~!¡'¡rt. l ielldo muy bljl, y l. mayo"a de mfllicol eoind diria
en opinar QIK dicho ' .,.lIltadO lIS faL.amente p<ni l ¡~o. PC'OI' aun, I nt( La dllda
¡u,¡ ida, ,~ MllnlJ'io inform. r a la paclcnle (anl usli.t.ndoll ' Y!CI]¡zar prud"f
rnmplem~nlllril$ mi¡ C(lSIO,",~ y pol enci~lmenle .inlosa! Que !lC'rmiu.:rl n des~;lIU.l l. en fermedad .
La estimació n de la probabilidad pre-examen de sufri r la enfermedad puede hacerse co n base en experiencia
pro pia o en información publicada . Generalmente el médico hace el proceso de evaluación y toma de decisiones
en forma intuitiva, pero con mucha frecuencia este paso
del cálcu lo de la probabilidad pre-examen se omite y
el resultado, no siempre obvio para el médico, es el uso
inadecuado de los métodos diagnósticos , aumentO de
costos para el paciente, para la inst ituci6 n o para la
sociedad , e;..;posición del pacient e a riesgos extra sin beneficios adicionales o que no los justifican , y posiblemente, la convicción errónea de que dicho procedimiento es correcto y efi ciente_
Aunque es dificil de calificar y de analizar, el proceso
de toma de decisio nes con base en experiencias personales en pacientes si mi lares es la forma más frecuentemente
empleada en la práctica corriente. El médico que está
fa miliarizado con un a enfermedad reconoce fácilmente
las características en el enfermo que corresponden aJ
diagnósti co y bu sca sin es fuerzo o con minima dificultad
las manifestaciones no evidentes que, po r su experiencia,
recuerda como represent ativas. Esta es, o bviamente, una
técnica peligrosa por la alt a frecuencia de errores debido
a so breslimació n de la experiencia o a la falt a absoluta
de esta_
cj~mp¡o:
Un modico UI¡i imllre,lonld o por eL ralleci mielllo /.d eote de un colrl'
B ~JIII' d. un Inf.no d. micx:ardio. Dk ho ~oL.la . ta una penana
J.patenlffll.nt~ lana y n n faclort~ de .vsIO, QUe ~ hl<:ia unos 6 maa
.e habla C(ln~enido en un " l lle11 de fin <k .unan''' . Lo QIIC . Lmtdico l,nora
es QUot el ro1tV. fallecido p.;itd«il " ... di.ripidem i• . Basado en nla . " !lC'fi.lICi• .
el mo!d.ito ckd ck pta<;Lic"41 PflKbu ck nfllerzo • 1<'Hktt lll> pacien.es menOfU
<le H allOS asi ntom¡. iro. y ,in factores de ríeslo Que/nlilaR oJ~o illl enW)
I Vtl por ranaRa_En uno do 51" pacltn •• , (0" 0 coLogaJo" euen lrl unl dep, ""¡lIn
CX:I,LonaJ del pUOIO J IX 2 mm . Mt!diro y pad enl • • ;\ n11l51iad05 PO' el rmtnle
fallecimiento doL colela deciden Q~ ~ pracrique unl lIn¡ioK, af1. roto nui.
Que I""ota cmoeh. mien la dd 8S ~ en La tUl d. la corona';1 descendeme pOlledo! . Con b ~ en este h~lIa llo . • 1clln irn dol ejem pLo ,e rea Fi rma en su rnnd ucta
de prltClkar prueba de aru erw en l.I;nlom.i11ros jÓ\ler\C$) Llevar I "";ol'l fI.
cotonaria a ¡OOoS lo, QIIC prC$folen .... alQuier descenso del punlo J.
<le I I 11100
La sobrestimadón d e la experiencia puede dar una
fa lsa seguridad al médico sobre el vaJor de un hallazgo
frecuentemente observado en su practica clinica pero
RCC Vol. 2 No. S
Mayo 1988
KUIZ y RUI l.
INVIOSTI GACIQN CLINlCA: IDEAS VS . HECHOS
que no corresponde con lo esperado para una población
general.
Un médico que trabaje en un centro universitario.
generalmente centro de referencia, puede tener expe~
riencias amplias con ciertas enfermedades, frecuentes
por el proceso de referencia, pero que no necesaria~
mente tengan la forma usual de presentación de la enfe rmedad . Puede suceder que las manifestaciones de
un hipoti roidismo que se ven en un centro de referencia
sean mucho más floridas que las habitualmente observadas en un consultorio particular, ya que para ser
referido el paciente generalmente pasa por filtros que
distorsionan el panorama habitual de presentación de
la enfermedad. Así, el médico que ejerce en el cen tro
de referencia puede estar acostumbrado a tener muchas
de las manifestaciones descritas para el hipotiroidismo
y, ante la presencia de un paciente con escasos signos
dudará de su valor o simplemente, al no encontrar el
palrón tan frecuentemente present e en s u ejercicio, no
reconocerá la enfermedad o no la considerará en su
diagnóstico.
Sin embargo, la sislemalizació n en el "procesamien10" de dalos provenientes de experiencia y el uso de
estrategias en el recuerdo de esa experiencia puede dar
valor a una técnica tan ampliamente utilizada y que es,
tal vez, la característica operativa más importante del
ejercicio de la medicina. El uso de esquemas mentales
completos en el análisis de datos permite validar, con
con fiabilidad, las observaciones personales.
Ocasionalmente la información publicada de experiencia médica permite su uso en el cálculo de probabilidades. La primera utilizaciÓn de la experiencia de imporlantes y respetados profesores fue muy popular en los
comienzos de la medicina , en forma de aforismos. Sin
embargo, muy pronto se fueron reconociendo las muy
serias limitaciones de ese conocimiento por sus numerosos sesgos y su poca comparabilidad y se dio entonces
paso a estudios estadisticos de creciente seriedad y complejidad.
La información publicada puede ser util como fuente
de datos sobre prevalencia de la enfemedad (o probabilidad pre-examen de tener la enfermedad en la población
general) siempre y cuando los datos sean aplicables a
la población a la cual pettenece nuestro paciente.
Otra limitación en el uso de información reportada
es el hecho de que los estudios publicados hablan en
forma frecuente de la prevalencia de hallazgos clínicos
en los pacientes con la enfermedad pero esto no es directamente aplkable a nuestro paciente concreto, puesto
que la información que necesitamos es la prevalencia
de la en fermedad en pacientes con un hallazgo o hallazgos clínicos especificos.
Ejemplo:
En un hospital neuroló¡icO$e u'aliza un eSlUdio dcsctipti,o .abre 101 lignol,
,íntoma:> y hallazgo. de ~ámcnti dias.nóstiro¡ de oillol ron turnares tHebra!es,
y enlre 1M múltiples datos reporl ados . .e dei;Cribe que el 80'7, de 1M nlM5
COn IUmores cerebralti presenlaron en algOn momento de .u evolución crisis
co ,,,u[.ivn focales. Basado en Cita información. un medico que atiende nilloJ
cpil~pticos en un crolro de salud d~ide ,olidtu cscan081al1a cerebral a todo
nillo que con~uhe con historia de crisis rocales •• in con.idera, el re.ro de lU
historia clinica y Su .volución. Al cabo de un 8110 (y de mis de 300 eseano¡rafias),
descubre con de""liento que nin¡uno de dichos cdmenes ha sido positi"o para
tumOr cereb ral. La e~plkación de este hecho es doble: en primer lupr . lo~
sujetm del <iludio y lo. de la consuha de epl i<opsia provien en de pobladonts
diFerentes. eon prevalellciu diferentes de turnar cerebral. En ~Iundo lugar.
el estudio describe la fr~t"Uencia con la cual el si¡no oon"ulsionn Foca l.! csti
presente en pleienre¡ con tumo' ce reb ral, !>HO no permite nrimar la Fr«IJcnc¡~
con la cual lo~ ninos OOn convul$ionel focales tienen tumo,.. =ebraJes.
Las mayores limitaciones son los métodos de selección de pacientes (generalmente hay una referencia de
pacientes al centro médico del autor de la publicación,
lo que impide la comparabilidad con una población ge ..
neral).
Un segundo, pero no menos serio inconveniente es
la falta de entrenamiento formal de los médicos en apreciación crÍlica de la evidencia. Las investigaciones en
seres humanos están suj etas a múltiples fuenles potenciales de error (ver Ruiz JG, Ruiz A. Investigación Clínica: Ideas vs. Hechos, RCC 1987 Noviembre; 2 (4):
266-270). Antes de incorporar los resultados de una experiencia personal o publicada en la literatura a la propia
práctica clínica. uno debe preguntarse y poderse contestar: 1. ¿Con los métodos expuestos y la población estudiada pueden aceptarse como adecuados los resultados
y conclusiones informadas? y 2. En caso de que la respuesta a la pregunta anterior sea afirmativa ¿son los
sujetos estudiados comparables a mis pacientes?
Los conocimientos y requisilos para una adecuada
apreciación crit ica de la evidencia sólo hasta ahora se
están ensenando formalmente en las Escuelas de MediciDa. Para muchos clínicos dedicados a la práctica, dichos
conocimienlos no siempre están, tristemente, a su aJcance.
Una vez que el médico ha reunido los elementos necesarios para la estimación de la probabilidad pre-examen
de que el paciente tenga la enfermedad, debe considerar
los dos extremos del espectro: o bien es muy altamente
probable que el paciente tenga la enfermedad, o es muy
improbable que la tenga. La Figura 1 muestra en forma
gráfica las posibilidades: Una situaciÓn extrema es la
Problb¡lid~d
OOJt
1000;,
Figul"lI 1. Probabilidad prc-!:xamen de una enfermedad
del paciente que no tiene factores de riesgo, ni historia
ni hallazgos clinicos compatibles con el presumo diag-
~ cc Vol. l No.
Mayo 19H8
IUJ IZ y RUJZ
' i" VEST IO¡\C ION (UNt e .... : JOE .... S VS. HECHOS
nóstico. Por ejemplo el paciente que ingresa por una
hemorragia digestiva alta por u na úlcera duodenal, sin
antecedentes Iransfusionales, sin vida sexual activa, sin
antecedentes de drogas y con un examen fí sico que solamente muestra palidez mucocutánea e hi potensión arterial, no amerita un examen serológico para investigación
de SIDA . Si la probabilidad pre·examen es de OCIJo o
muy baja no hay justificació n pa ra la realización de
una prueba diagnóstica .
lesiones isq uémicas mu ltiples cerebrales es muy alta, asi
como es baja la probabilidad de airo tipo de lesiones
como neoplasias, in fección del SNC o inloxicaciones.
Aun cuando la probabilidad de lesiones vascu lares es
ail a, y un escanograma cerebral podda mostrar en forma clara las lesiones, la cond ucta posterior no se va
a modificar. El escaso o ningun beneficio de comprobar
el diagnóstico no justifican los altos costos de un escanograma cerebral.
En el airo eXlremo, la situación opuesta. El paciente
con alcoholismo severo de veinte ai'ios de evol ución. con
historia de sangrado digestivo masivo en una oportunidad , hallaz.gos físicos compatibles con hipertensión porlal y que ingresa con cambios mentales luego de un episodio de sangrado digestivo no amerita una biopsia hepática para diagnóstico de su cirrosis alcohólica .
2. Las características propias del examen
En la zona de incertidumbre, están indicadas las ayudas diagnósticas. La d uda puede ser pequei'J a. pero la
seriedad de l diagnóstico, o la posibilidad de curación ,
o las consecuencias sociales, médicas, psicológicas o económicas derivadas d el diagnóstico harán Que deba investigarse a fo ndo la condición sospechada. Esas mismas
condicio nes hacen qu e no haya un limite preciso a partir
del cual deban pedirse los exámenes o por encima del
cual deje n de ser necesarios. La sospecha de infa rto del
miocard io, aun con un nivel de probabilidad pre-examen
muy baja en un paciente con factores de riesgo debe
ser aclarada .
La utilidod del exomen en el proceso diagnóstico debe
también ser considerad a. La investigación de un posible
lupus eritematoso sistémico en un paciente con anticuerpos anti-ONA de doble cadena positivos, con a iras pruebas complementarias, no va a cont ribuir a la clarificación del di ag nóstico. Y si no aclara el pro nóstico, no
se justifica la toma de mu lt itud de exámenes que. a menudo , se hace para "completar el caso " .
Una de las consideraciones más importantes debe ser
la Influencio en lo conducto posterior que va a tener
el resultado del examen . Ocasionalmente la comprobación de una sospecha clínica no lleva a ninguna modificació n de la conducta, y sí generalment e significa incomodidad, gasto económico para el paciente y su fam ilia,
'O para la institució n o para la sociedad. También hay
alTos casIos indi rectos y costos intangibles. como sufrimiento, dolor . ansiedad , pérdida de trabajo de la fa milia, elc., que deben ser considerados en el momento
de solicitar un examen. Tomemos como ejemplo al paciente de 7S ai'Jos con alteraciones mentales y convulsiones de 2 ai'Jos de evolución, con una vida social cada
vez. menor, con gran dependencia de los demás aun para
las fu nciones elementales, que llega al servicio de urgencias luego de una crisis convulsiva. La probab ilidad de
""
Una vez que se ha decid ido que es necesario el examen ,
que sabemos qué vamos a hacer con la información que
nos proporcione y cómo vamos a interpretarla , y que
dicha in fo rm ació n va a influir en la conducla que se
lOme con el paciente, debemos escoger el examen que
vamos a solicitar. Para dicha escogenda debemos conocer las caracteristicas del examen. Un examen perfecto
o ideal debe satisfacer los siguient es requisi tos:
a) Que todas las personas libres de la condición investigada tengan un valor unifO rme.
b) Que todos los pacientes con la condición investigada tengan lambién un valor uniform e pero diferente del
anterior.
e) Que todos los resultados del examen pertenezcan
a uno de los dos grupos anteriores.
Sin embargo, estas condiciones ideales no se cumplen
sino en un muy bajo porcenlaje de casos debido a la
va riabi lidad que puede exist ir en las poblaciones sana
y enferma y debido a variaciones en el examen mismo .
Es tal la variabilidad en los sujetos normales que ha
sido necesar io crea r un rango de normalidad que intenta
describir y cuamificar los valores que existen entre los
ind ividuos a parememente "sanos". Este rango deja a
propósito un 5~o de la población como "anormal", lo
cual es una fuente obvi a de errores, pero que permite
establecer un necesario punto de corte que no existe en
fo rma nalUral. Esta es una división descripti va, no diagnóstica. que busca identificar, con el menor error, a
individuos libres de enfermedad y que no pretende diagnostica r la enfermedad , ya que los valores por fuera
del rango de normalidad (o valores de referencia, como
se les quiere llamar ahora) pueden deberse a variación
aleatoria (o debida al azar), a cambios fisio lógicos no
relacionados con la enfermedad o a cambios patológicos
secundarios a ella.
Esto lleva a la absurda conclusió n de que la prevalencia de cualquier enfermedad que vaya a ser diagnosticada mediante una prueba diagnóstica será siempre igual ,
RUIZ y RUIZ
lNVESTIGACION CllNICA ; IDEAS VS. HECHOS
RCC 1,101. 2 No. S
Mayo 1988
del 5070. Sin embargo, si al porcentaje de personas con
hallazgos considerados como "anormaJes" se les investiga posteriormente con otras pruebas, se irán detectando cada vez mas, personas sin la condición buscada. Lo
que puede llevarnos a la también aparente absurda conclusión de que una persona con un hallazgo anormal es
una persona que no ha sido suficientemente investigada.
Lo cual no es del todo cierto, pero no está tampoco muy
lejos de la realidad ...
familiares ni personales de gota, que tienen niveles elevados de ácido úrico y nunca desarrollan sintomatología
ni signos de la enfermedad. En algún momento el valor
debe empezar a representar "enfermedad" o anormalidad. Pero ¿cuándo?
El conocimiento de este concepto de determinación de
la "normalidad" para un resultado de un examen es fundamental para la comprensión y uso racional de los resultados de las pruebas diagnósticas, ya que no sólo con
los dalas anormales hay dificultades. Todos conocemos
casos de individuos enfermos, que tienen valores "normales". (Por ejemplo, un paciente con daño del 5011]0 de
sus nefrones puede aun tener una creatinina "normal"
de 1.3 mgldl y ser considerado como "normal" si se usa
la creatinemia como único parámetro diagnóstico). Un
paciente delgado, cuya creatinina sérica hace 3 meses era
de 0.7 mgl dl , puede desarrollar insuficiencia renal con
compromiso severo de su función renal (mayor del 50'10),
y su nueva creatinina ser de solamente 1.5 mgl dl , aun
dentro de los limites del rango de "normalidad!".
Fllurill 2. Distribuci ones de la población normal y de la ¡mblación con
la enfermedad.
La Figura 2 representa la situación de los individuos
libres de enfermedad y la de los enfermos. Vemos como
hay una distribución especial A para la población sin enfermedad, en la que la mayoría de los individuos tienen
valores similares o cercanos y progresivamente disminuye el número de individuos con valores diferentes al de
la mayoria, lo que produce la forma de la curva. Hay
una curva de características similares, para la población
enferma, con valores diferentes a los de la curva de personas libres de enfermedad, pero también con valores comunes con ellos. Podemos notar que las dos curvas se
sobreponen . Algunas personas con valores altos, en el extremo derecho de la curva A pueden no tener la enfer·
medad, y algunos pacientes de la curva 8 con un valor
inferior pueden tenerla. Todos conocemos enfermos de
gota, muy sintomáticos, con alteración en la función renal y con artropatía, pero con valores de ácido úrico por
debajo del limite establecido de "normalidad". Igualmente conocemos personas asintomáticas, sin antecedentes
Muchos criterios han sido utilizados para definir la
anormalidad y ninguno de ellos es la respuesta única al
problema. El criterio estadistico, ya mencionado, del51lJo
utilizado para la mayoría de las pruebas diagnósticas de
laboratorio tiene las desventajas ya anotadas. El criterio
de anormalidad como asociación con enfermedad (por
ejemplo ácido úrico allo asociado con deformidad y dolor articular) o disminución de la hemoglobina sérica asociada con síntomas, deja por fue ra ot ras condiciones como neoplasias asintomáticas o enfermedad en el periodo
presintomático. Y la tercera definición frecuentemente
utilizada de anormal como tratable, si bien evita los tratamientos innecesarios a condiciones antes consideradas
como enfermedad pero no modificables (por ejemplo la
torsión tibia! en niños), deja de diagnosticar las condiciones intratables (neoplasias, algunas infecciones, etc.).
Algunas veces se usa uno de los criterios, a veces 1,Iarios a la vez y a veces ninguno. El objetivo final es diferenciar a la población sin enfermedad (A en la Figura 2)
de la población con la condiciÓn buscada (B en la Figura).
Pero obsérvese la región e de ambas curvas. Hay una
superposición, variable segun la enfermedad y casi siempre evidente . Un grupo de personas sin la enfermedad
tienen valores tan extremos que se superponen con los
de los pacientes con la condición. Y algunos enfermos
tienen valores lan extremos que se superponen con los
valores extremos de las personas sin la condición. Un método diagnóstico busca diferenciar con la mayor precisión entre los dos tipos de poblaciones. Pero independientemente de la magnitud de la sobreposición entre las dos
poblaciones, entre más diagnostique a personas sanas ca·
mo sanas hará el diagnóstico errado, de ausencia de en·
fermedad, en más personas con la enfermedad.
Si hacemos un punto de corte en la línea 1, identificaremos a pocas personas enfermas como sanas, pero a al·
gunos sanos dejaremos de diagnosticarlos como tales. El
usar ese punto de corte hará que el examen pueda identificar como enfermos a una gran proporción de los mismos. Esa caracteristica de un examen diagnóstico se conoce como sensibilidad. Al tomar un grupo de personas
de las cuales sabemos por otro método que sí tienen la
enfermedad (por ejemplo, por aspiración se ha determinado que tienen un absceso hepático amibiano) yaplicarles una prueba serológica nueva, el pon;;entaje de positivos en la prueba nueva sera indicativo de la capacidad que tiene el examen de identificar como enfermos
a los enfermos. En la Figura 3, corresponderá al totaJ
de enfermos que tuvieron examen positivo, dividido por
RCC Vol. 2 No. S
Mayo 1988
INVEsnOAC ION
Enfennedad
Preseme
Positivo
Verdadero
Positivo
•
,
Elllm.. n
Negativo
Fa lso
Negat ivO
CUNICA ~
IDEAS
.,
RU IZ y RU IZ
vs. HECHOS
lo de la sensibilidad solamente son necesarios los datos
sobre personas que tienen la enfermedad y sus resulta·
dos con el examen en cuestión, mientras que para el cálcu·
lo de la especificidad solamente son necesarios los datos
sobre las personas que no tienen la enfermedad .
Podemos resumir las relaciones entre la presencia o
ausencia de una enfermedad y los resultados de un exa·
men diagnóstico en la Figura 4. Los resultados pueden
ser correctos (verdaderos positivos y verdaderos negati·
vos) o incor rectos (falsos positivos y falsos negativos).
Enferme-dad
Flaul1I l, Ciltulo de la .sensi bilidad.
Prncnte
Ausente
Verdadero
Positivo
Falso
Positivo
el total de personas enfermas, es decir, por la suma de
enfermos con examen positivo y de enfermos con exa·
men negativo. En la notación internacionalmente acep·
tada se representa a los enfermos con examen positivo
con la letra a y se les llama verdaderos positivos, y a los
enfermos con examen negativo con la letra b, y se les lIa·
mafa1sos negativos. La proporción resultante de la divi·
sión ala + b se conoce como sensibilidad o tasa de lIer·
daderos positillos.
Pero supongamos que nuestro interés se centra en no
hacer diagnósticos a quien no tiene la enfermedad. Es
decir, que preferimos hacer el corte en la línea 2 de la
Figura 2. La caracteristica que más nos interesa del examen, entonces, es la que le permita idenUficar como saoos a los sa nos. A esta caracterlstica se la llama especificidad. También la conocemos como tasa de verdaderos negativos, debido a que mide la proporción de sujetos sin la enfermedad que tienen resultado negativo al
aplicar la prueba. Para su determinación podemos utilizar una tabla similar a la tabla I .2, pero esta vez tomamos solamente a aquellas personas sin la enfermedad.
PO$itivo
,
Exa men
,
Negativo
Ejemplo:
Para poner I p ru~ba IIn nllevo melOOO diasnÓ5lico ¡etológico pa,a amibas
~ practica el .um~n 1 34' per$onls !In enfermedad ~p.li~a o intestinal, de
las cuales 322 tienen IIn resullado negalivo . Asimismo, se practica el ~umen I
28S J)ffS()nlS con dil¡¡nÓ5tico de 1bscc50 hepttico amibiano comprobado po, mt·
100<» lmaJl nol6,kos y por 3i;plraciÓn. En n i. ""PO. 24~ personil5 liC1lCn un
,esllllado posilivo . Q=cmos saber cII~ l e5 son lu ca,aclerhlJca5 operativas de
esle examen dilinó' lico. Para 01l<;lI la, la5, llIilitamos 1, labIa de cuatro clsillu
y damos 101 resuhados en porcentlje.
Presente
'"
b
d
Negati~o
Verdadero
Negativo
Flaur. 3. CiUculo 'de la especificidad.
El cálculo resultante de la división de d/b + d nos proporciona la especificidad. Cabe anotar que para el cá1cu-
~
241
----
b
2J
d
J22
'"
.- 86%
245
• H
d
Especificidad = - -b + d
,
2"
,
Sensibili dad
Ause.nte
'" •
Positivo
EXimen
Falso
Positivo
EXImen
Verdadero
Negativo
Figura 4. Re5umen de taracteristica5 diagnÓ5tiCII5
Ellfermt'dllld
r~itivo
d
Faba
Negativo
Negativo
Ausen\e
b
+
40
32l
~
23
+ 322
Fiaul'1ll 5
Una IoI'Mibillded del g6~ ~gnifitll que si hl~m0 5 .1.~lmcn I 100 penonal
con Il enfermedad , 86de ellos tendr~n ,e.ulladO) positivo •• indiu' ;v!)1 de la en·
fermedad . Es la lasa de verdaderos positivos. Pero tambitn quiere decir que un
14'- ICOtit'n Un resultado falso po,¡tivo. Este po,,,,,nl.~ 101' obUcoe d~ d... mi.·
I\(fIS;
1001110 • 861110 = 14% 6
..
RUIZ y RUIZ
tNVESTIGACION CLl NICA: ID EAS VS. HECIIOS
,
TUI
d~
40
Falsos Negativos: - - ""
a+c
., 14117.
243+40
La sensib j(jdad puede expresarse también en términos
de probabilidad condicional. Podemos decir que la probabilidad de tener un (Kamen posilivo, dado que se tiene
la enfermedad, es del 86ClJo. O que la probabilidad de tener un ex amen negativo, dado que se tiene enfermedad.
es del 14 0/0,
De ¡guaJ fo rma podemos expresar la especificidad como probabilidad condicional: Dado Que no se tiene la
enfermedad, la probabilidad de tener un resultado negativo (verdadero negativo) es del 93"'0 en el ejemplo. Y
dado que no se tiene la enfermedad, la probabilidad de
tener un resu ltado positivo (falso positivo), es igual a 100
- Especificidad. en este caso del 70/0. O puede calcularse
a partir de la labia :
b
Tasa de Falsos Posi¡h'os: - - '"
b • d
2J
23 + 322
..
7~,
El conoc imiemo de la sensibilidad y de la especificidad se hacen útiles en el momento de escoger entre dos
o más exámenes. Si el no hacer un diagnóstico significa
un riesgo aho, debe escogerse el examen con la mayor
sensibilidad, es decir, el que sea usualmente positivo en
presencia de la enfermedad. Para decidir si hayo no un
infarto agudo del miocardio, por ejemplo. debe preferirse el examen con la mayor sensibilidad , ya que el diagnóstico falso negativo tiene riesgos altisimos para el paciente. En una valoración inicial a un paciente , cuando
hay muchas posibilidades diagnósticas. deben preferirse
también los exá menes muy sensib les, que permiten reducir el número de posibilidades diagnósticas que deban ser
investigadas más a fondo. En nuestro medio, la investigación de un paciente con perdida de peso e infiltrados
intersticiales pulmonares en la radiografía del tórax debe incluir una prueba de tuberculina. que tiene una sensibilidad relativamente alta . La otra situación en la que
son útiles los exámenes sensibles es en el tamizado, cuando se busca una enfermedad en pacientes con una muy
baja probabilidad de la enfermedad. Es el caso de la radiografía de tórax como requisito rutinario para ingresar a un trabajo. O la solicitud de anticuerpos anti-DNA
de doble cadena en la investigación de lupus eritematoso
en un paciente con baja probabilidad de la e nfermedad,
en lugar de anticuerpos aminucJeares , o de serologia, o
de células LE .
La confi rmación de un diagnóstico sugerido por otros
resultados necesita de un examen altamente especifico,
es decir, que en pocas oportunidades da resu ltados positivos en ausencia de la enfermedad. Algunos diagnósticos per se significan una enorme carga emocional para
el paciente, asi como el manejo terapéutico que se deriva
RCC Vol. Z No. 5
Mayo 19U
del diagnóstico, que también puede significar costo, sufri miento o riesgo para el paciente o para el médico . En
esos casos, en los que los resultados fa lsos positivos deben evitarse en lo posible, están recomendados los exámenes muy especificos. Antes de comunicar a un paciente
que tiene un cáncer inoperable, o a ntes de iniciar quimioterapia con todos sus efectos adversos, es deseable tener
un resultado de anatomía patológica, que es raramente
positivo en ausencia de la enfermedad. O antes de concluir que un paciente tiene el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida es preferible tener una prueba altamente especifica positiva.
Ocasiona lmente es factible alterar los niveles de "normalidad", buscando aumentar la sensibilidad o la especificidad. De la Figura 2 podemos deducir que, con el
mismo examen, es imposible aumentar, al tiempo, tanto
la sensibilidad como la especificidad. Pero, dependiendo de la situación. es posible darle a l examen mas sensi·
bilidad si es lo que necesitamos, es decir, si el precio que
tendriamos que pagar por los falsos negativos es muy alto. En el caso de sospecha de infección inlrahospitalaria
por Pseudomona aeruginosa es preferible aceptar recuentos menores de colonias en un cultivo que las habituales,
ya q ue la alta virulencia del germen y su habitual resistencia a antibióticos hacen de alto riesgo el no hacer el
diagnóstico, o el retardarlo. Al aceptar niveles menores
en el recuento de colonias estamos haciendo el diagnóstico a la mayoda de personas con la infección. Pero también estamos aumentando la pos ibilidad de falsos positivos , es decir, de calificar como infectados por el germen
a personas que no lo están . En este caso, los fa lsos negativos están en más riesgo que los falsos positivos.
La sÍl uación cont ra ria, de mayor riesgo para los falsos posit ivos que para los falsos negal ivos también se presenta. Y en ese caso es posible alterar los límites para
aumentar el número de personas sanas diagnosticadas como tales, aunque eso signifique que a a lgunos enfermos
no se les detecte la enfermedad. La construcción de una
curva que nos permita a lterar a nuestra volun tad tanto
la sensibilidad como la especificidad de una prueba mediante alteraciÓn de los puntos de corte O " límites de normalidad" es una práctica cada vez mas corriente. Esa curva se conoce con el nombre de Curva de Caracterlsticas
Operativas para el Receptor (COR) y se demuestra en la
Figura 6. En el eje de las Y se grafica la sensibilidad, o
la Tasa de Verdaderos Positivos , y en el eje de las X la
Tasa de Falsos Positivos, o I - Sensibilidad. Para cada
punto de corte se calculan la sensi bilidad y la eSpe<.:ifieidad y se g rafican, obteniendo una curva q ue característicamente se sitúa en la región superior izquierda del recuadro. Los diferentes puntos de corte producen diferentes sensibilidades y especificidades. Con los datos de la
Tabla 1 sobre las diferentes especificidades y sensibilidades de diferentes puntos de corte en una glicemia prepran-
RU ll y RUIZ
RCC Vol. ! No. ,
Mayo 1m
INvEST10AC ION CLl NICA : IDEAS VS. HECHOS
T.bl. I
CAMBI OS EN SENSIBiLIDAD Y ESPECIFICIDAD AL CAM BlAR
EL PUNTO DE CO RTE PARA EL DIACNOSTlCO
DE DIABETES MELLlT US
Clkemi. prepflIndl.1
m¡/dl
..
10
"'
lOO
160
..
..
Susibllld.d
Es p«lficldad
98.6
94.3
IIS.7
47. 1
27. 1
8.8
47.6
114.1
99.11
100.0
Es decir. diagnostica remos a más diabéticos como tales,
pero un pequei'lo porcentaje de pacientes no diabéticos
serán equivocadamente rotulados como enfermos. Ese
po rcentaje es del 0.20'/0, obtenido de la resta de 1- Especificidad , que para ese punto de co rte es del 99.80/0. De
la misma manera veremos cómo a l aumentar en sensibiüdad, es deci r, al subi r en e l eje de las "y" disminuirá
la especificidad, es deci r, avanzaremos hacia la derecha
en el eje de las "x".
Con frecuencia nos vemos enfrentados a escoger entre dos exámenes para hacer un diagnóstico. O bien practicar una ecografía o un escanograma en la invesligación
de un absceso pancreático. El superponer las dos curvas
COR correspondientes a cada examen nos dará una imagen visual de la exactitud de cada examen. El examen más
exacto, es decir , el que tenga el mayor porcentaje de respuestas acertadas (posit ivas y negativas) tendrá su curva
más hacia arriba y hacia la derecha (Figura 7).
loo r-~~-:::==::========~
A
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I - úpe~i r.ddad 1""
'fila df Fal..,.. PO$ili.·o~)
Filllt1l 6. Curva de Caracterluic llS OperativlU para el ReceplOr CO Ro
~
,"
~
dial para el diagnóstico de diabetes mellitus hemos construido la Figura 6.
As!, en el pu nlo A, correspondiente a una glicemia de
200 mgl dl, la sensibilidad corresponde a un 27. 11110, mientras que la especificidad es muy alta, del 1001110. Quiere
decir que con ese nivel de glicemia o con niveles superiores, todos los resultados positivos corresponderán a pacientcs con diabetes mellitus. Pero algunos resuhados negativos, es decir, algunas glicemias menores de 200 mg/ dl
corresponderán a personas con diabetes Que dejarán de
ser diagnosticados. Si queremos mejorar la sensibilidad
escogiendo como punto de corte 160 mg/dl, en la Figura
el punto B, mejoraremos la sensibilidad a un 47. 10'/0 .
ü ~----r---~~---c----~
o
so
~
7'
100
¡ - [)pfclfkidad l'!t l
,Ta",
d~
fllsol Po.ili "os)
Curva A _ Ecografla
Curva B '= Elicanolrama abdominal
fllll'" 7. Comparación enlre dos Curvas COR .
En una próxima entrega consideraremos los valores
predictivos , la probabilidad post-examen de tener la enfermedad , las estrategias combinadas de exámenes diagnósticos y su aplicación a problemas clínicos concretos.
<1,
RCC VoL 1 No. ,
M;j,yo 1988
CARTAS AL EDITOR
Seguimiento de Ballenas Vía Satélite
Apreciado Jorge:
En "The Seventh Biennial Conference on the Biology of
Marine Marnmals" celebrado en Miami, Florida, en diciembre 5 al 9 de 1987. se protocolizó un proyecto de investigación Que consiste en el seguimiento eJectrocardiográfico de 5 ballenas simuJtáneamente durante un período de 1 año, vía satélite.
Se contará con la colaboración del doctor Bruce Mate, Quien tiene experiencia en seguimiento, por periodos
prolongados, de las ballenas piloto y jorobada. Ha recibido señales de 300 posiciones diferentes, lomando dos
o tres posiciones por día y. con un sistema de detección
para contar las respiraciones de las ballenas, ha recibido
1.700 sei'lales de ellas.
Se escogió el período de un año por ser este el tiempo
que duran las ballenas para desplazarse desde las aguas
polares, emigrar y permanecer en las aguas tibias dellr6pico. Este lapso comprende los meses de alimentación y
apareamiento, los diferentes cambios de profundidad y
las variadas actividades de movimiento. También son importantes los cambios fisiológicos producidos por las diferentes temperaturas y presión durante los buceos.
Se ha escogido la memoria de 20 horas porque el paso
del satélite puede ocurr ir cuando la ballena se encuent re
sumergida y es necesario que se encuentre en la superficie para que el transmisor pueda funcionar con la antena izada totalmente en la superficie del mar. Las ballenas se mantienen por largos períodos de tiempo dormitando en la superficie del mar y es durante el buceo cuando
salen a respirar.
Se construirán equipos electrónicos diseñados en Colombia que se alojarán dentro de un contenedor totalmente impermeabilizado. Por medio de un sistema de disparo hidráulico sa1drán del contenedor unos ganchos que
sujetarán firmemente el equipo electrónico al lomo de la
ballena. Los ganchos servirán, así mismo. como electrodos para llevar la señal eU=ctrica a un sistema de amplificación y a una memoria digitalizada de 20 horas de duración. La señal estará acoplada a la producida por un
sistema de recepción centinela que funcionará continuamente. En el momento de recibir la señal del satélite, se
enviará por medio de un transmisor de 2 watts el bloque
de información que exista en la memoria. Este bloque
será recibido por el satélite y retransmitido a las estaciones terrenas que estén sintonizando la frecuencia de transmisión. Esta información será decodificada y procesada
con un sistema similar al usado en lectu ras de monitoreo
continuo electrocardiográfico (MCE), Holler.
Durante este periodo de l año las ballenas encuentran
a su paso diversidad de temperaturas qtie oscilan desde
los -30°C en aguas polares basta 35°C de temperatura
ambiente en el trópico, además de las distintas profundidades si n elapas a que se someterán estos mamíferos.
considerados los animales más grandes que existen y ban
existido en el mundo, incluyendo los animales prebistóricos .
Este sistema electrónico estará alimentado por dos
sistemas paralelos eléctricos; uno consistente en baterias
de Iithio y el otro con un sistemlJ alterno de celdas solares
y baterias de níquel-cadmio reeargables.
Las ballenas nos darán valiosa información comparativa del funcionamiento cardiovascu lar en condiciones
extremas.
En este proyecto participarán Hearl Research Ine. de
Miami, LongTerm Research Institute de Bastan e Interpolar Research Society de Los Angeles_
Espero para este trabajo volver a contar con la hospitalidad de la Revista Colombiana de Cardiología.
Cordialmente,
Jorge Reynolds P_

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