INTRODUCCIÓN Y RESEÑA HISTÓHJCA MICHAEL J~ LAMBERT

INTRODUCCIÓN Y RESEÑA HISTÓHJCA MICHAEL J~ LAMBERT

INTRODUCCIÓN Y RESEÑA HISTÓHJCA
MICHAEL J~ LAMBERT
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Traducción: Lic. Cristina Ten.reyro
Revisión técnica: Lic. Lemwra Lieverulag
La psicoterapia ha recorrido un largo
camino desde sus humildes orígenes como
un "movimiento nuevo" a comienzos del
siglo XX .Y continúa siendo un campo
caracterizado por cambios de énfasis en
determinados temas, nuevos desarrollos y .
considerable· controversia. Recibe una
notable atención, por patie de los medios
masivos de comunicación, los que le
confieren un ímportatite espacio tanto en la
televisión . como en novelas, películas, ·
Internet (Barkham, Stiles, Connell, Twigg,
Leach & ·Angus, 2008) y sus. métodos ·
ocupan un'lP.gar destacado en la industria de ·
la "autoayuda". Es considerada como una
fonna indispensable de tratamiento· para
muchos problemas de salud mental y crisis
personales y representa un área en la que
están involucrados un número creciente de
profesionales y paraprofesionales.
Su evolución ha sido adecuadan1ente
resumida en 'l71e Hist01y of Psychotherapy:
Continuity and Change, .- Norcross,
Vandenbos y Freedheim (2011).
embargo, una búsqueda realizada por lSJ
Web of Knowledge (un buscador de
Internet) .revela que se ban publicado
alrededor de 60.000 artículos aei:Ldémicos
sólo en los últimos 30·años. Si cada uno de,
estos artículos llevara una hora de lectura, la
lectura completa de esta bíbliografla llevaría
aproximadamente 13 años (trabajando a un
ritmo de un artículo por hora, sin parai:
duúmte 12 horas por día) y esto no incluye
todos los capítulos de libros, informes ni
artículos en publicaciones no académicas.
El campo de la investigación en
psicoterapia es también una empresa vital y
en evolución, que complementa la práctica
_clínica que los psicoterapeutas practican a
partir de teorías; y se está transformando
rápidamente en la base de las guías de
tratatniento y de las "mejores prácticas
clínicas" en uso en el mundo actualmente.
Las distintas f01mas que fue
tomat1do la investigación durante estos años
reflejaron una evolución similar a la de la
. psicoterapia misma -·buscando comprender
cada vez con mayor precisión los factores
-que llevan a la mejoría del paciente. Esta
evolución ha sido adecuadamente resumida
en las
ediciones de este manual.
(Bergin & Garfield, 1971, 1994; Garfieid
&Bergin, 1978, 1986; Lambert, ;2.004).
· Antes de analizar las tendencias y
los temas actuales de Ia investigación (~n
contraste con esta difusión
popular,
investigación
los procesos
y efectos de la
mucho menos
. conocida y en cierta medida,
aspecto menor en la tarea
psicoterapia, con su
en temía y su
aplicación .en la práctica profesional. Sin
í
..
----'...._..--
una actitud positiva hada si münno y la
que el terapc~uta ofh::zca un
rico en respeto y calidez así como '
psicoterapia, se
con el
actual .en el
investigación anterinrcs
registrados en la .',u'""cu"'"'
p~u1oráma
empática. Se consideraba que
un
positivo de personalidad · era
inevitable en ese tipo de ambiente. El uso de
las interpretaciones, tan comunes en el
tratamiento freudiano, era visto no sólo
inútil~
.sino · también · cm:no
como
potencialmente dañino.
Otros desarrollos más radicales
incluyeron el crecinlicnto de enfoques
basados en el aprendizaje, que aparecieron
tempranamente, desde 1920 en ndelantl;.
(.Tones, 1924; O. Mowrer & Mown~r, 1938).
Los
procedimientos basados en el
genera1
;:¡ecrca de las tend.L:ncias ..en 1~ practica
c!Jnic4L, .el entwnarniento i.?ásiéc,Lpara. lós
pn1fesionale8, lm:
cuestiones de interés
incluye una resef)a
libro.
d~d?~O y algunas
Fiñalmente, sél
los· contenidos del
aprendizaje
enfatizar<m la condu1Aa del
paciente, lttS contingcmcia.~ sit'undonalcs y un
rol activo/directivo del terapüuül. Estos:
enfoques no tuvieron un f\J\';rte impacto
la psicoterapia basta la publicación en
de
"Fsychothcwctpy l~y Rcdprocal
Inhibition'~
(Psicoterapia. por Jnhibición
Rec.iproca)) de Wolpe. Desde entonces los
. cml.tinuanm
creando
psicólogos han te11ido gran iuill.l.cnda en el
desan·ollo de enfoques orientados n e:arnhios
co:oductuales basados er.1. el aprendizr\je.
Tanto la posición de Rogcrs, con.w la ·
de los métodos basados en el aprendizaje,
un gran énfasis (:11 la il:nport•J:ncia de
evaluar. fonnalmente los efectos de la terapia
que
sido obtenidos por otras
orientaciones.
El
equipo de investiga.ción de
Rogers aplicó técnicas seguras de registro de
sesJOnes reales, lo que perrrútió que los
examinaran cuidadosarncntc
n:wrrwnto a mon1ento,
cual se redujo el misterio de la
terapéutica y se identificaron
correlatos
cambio tanto positivo como
Los métodos basados 'en el ·
pusieron más énfasis en
monitorear las respuestas al tratamiento y su
conex1ón con las intervenciones gmacbs por
UV,,H<l.U
métodos se
1971)
punto
potencial de
2
el terapeuta.
Ambos métodos eran
relativamente breves (duraban semanas ,o
meses) en comparación con las técnicas del
psicoanálisis o similares (que duraban años),
un factor que aumentaba la viabilidad de
encuestas de investigación.
El surgimiento de la terapia
cognitiva fue un desarrollo natural de las
limitaciones de los métodos basados en el
aprendizaje con su énfasis sobre la conducta
a expensas del pensamiento, pero también
representó la insatisfacción con los
tratamientos psicoanalíticos. La terapia
cognitiva era particularmente apoyada por
Ellis (1962) y Beck (1970) y lideró los
tratamientos· basados en la teoría para
mediados de 1970, con la publicación por
palie de Beck ( 1976) de "Cognitive Therapy
and the Emotional Disorders" (Terapia
Cognitiva y los Trastornos Emocionales).
Estos trabajos y otros relacionados, tales
como la aparición de la . teoría del
aprendizaje
social
(Bandura,
1969)
mostraban ricos contrastes entre las teorías
cognitivas y los métodos de tratamiento, y
ésto condujo a un fuerte énfasis en la
investigacÍÓJ:!.
Las décadas de 1950 y 1960 fueron
un periodo estimulante e innovador para el
campo ele la psicoterapia y de la salud
mental en general. El movimiento de salud
mental en la comunidad, junto con fuerzas
adicionales surgidas en el seno de la
psicología misma,
condujeron a la
declinación de la popularidad de los
tratamientos a largo plazo, y objetaron
muchos de los supuestos psicodinámicos
acerca de las intervenciones para lograr
cambios en el comportamiento. Estas
objeciones provenían, en gran medida, de
fuerzas sociales que presionaban para lograr
que los tratamientos fueran accesibles a
todos los segmentos de la población. La
necesidad de reducir la duración del
tratamiento continúa hoy en día y se ha
acelerado en las dos últimas décadas debido
·a 'presiones económicas' y a los costos de
hacer la terapia más accesible a todos.
Dentro de la psicología, la'> cuestiones
teóricas han sido una potente fuerz;a de
empuje hacia cambios en el tratamiento
(DeLeon, Kenkel,
Garcia-Shelton,
&
VandenBos, 2011) pero los resultados de la
sido .importantes
investigación también
y, en la actualidad, se han transfonnado en
una fuerza dominante (por ejemplo,
Evidence-Based Psychotherapy:
Wher'c
Practice and Research lvfeet, Goodheart;
Kazdin, & Steinberg,2006). En la historia de
]a psicoterapia, ~á.s allá de. las necesidades
de 'la práctica, las batallas teóricas acerca de
las causas y de las curas de la psicopatología
ocuparon un lugar muy destacado.
La controversia teórica que se
estaba . gestando entre los modelos de
tratamiento, ~on sus supuestos y prácticas
implícitos, se cristalizó en· el controve1tido
artículo publicado por el psicólogo británico 1
Hans Eysenck. Eysenck publicó una
temprana
reseña
de
24
artículos,
concluyendo que no había evidencia en las
investigaciones realizadas que apoyara la
efectividad de la psicoterapia si se la
comparaba con gmpos que no recibían
psicoterapia, y que el psicoanálisis era
menos efectivo que la ausencia de
tratamiento
(Eysenck,
1952).
Esta
afirmación tan provocativa fue fumiemente
c¡-iticada por numerosos psicólogos (e.g.,
Bergín, 1971; Larnbert, 197 6). Si,n embargo,
el artículo de Eysenck fue importante para
hacer surgir un considerable interés en las
investigaciones científicas en psicoterapia.
Desde entonces ha habido tm aumento
espectacular tanto en la cantidad eomo en la
han
1
Hans Eysenck nació en Alemania, pero emigró a
Gran Bretaña en 1933 'tras la ascensión del nazismo al
poder. Vivió allí el resto' de su vida, falleciendo en
1996 (N.delT.)
.
3
Los estudios meta~analíticos de los
de la psicoterapia han evolucionado, y de
muy escásos
la década de 1980
pasado a ser muy comunes en la actualida
lo que proporciona estimaciones
precisas· t.arlio de los efectos de los
tratamientos psicológicos como de los
factores coadyuvantes.
Varios otros desarrollos han tenido
Jugar en este campo y merecen ser
destacados. Se han expandido el número y
los tipos de psicoterapia. Los psicoterapeutas
han aumentado en número y en diversidad,
como
también
lo.s
programas
de
entrenamiento. Los· si~temas de reembolso
del tratamiento han cam.biado notablemente;:,.
y surgen como una fuerza poderosa tfnto eu
la práctica profesio,nal como en la
investigación y se pone un gran énfasis en
proveer el tratamiento' con·ecto para cada:
trastorno. Todos estos temas merecen un
mayor análisis y se destacan a continuadón,,·
además.de ser tratadospor los autores de los
diferentes capituJos.
calidad
de
las
investigaciones
psícot(';rapéuticas, cuyas nuevas conclusione~
son el foco de éste manual y de sus
anteriores ediciones.
Desde la revisión de Eysenck
(1952), la ma.yoda' de las revisiones que
evalúar1 la eficacia de la psicoterapia ha11.
sido mucho más positivas. Ya en 1970 había
tantos estudios sobre el resultado de los·
tratamientos que se requería la ¡'paciencia de
Job y la mente de un auditor bancario" para
integrar toda la información. (Meltzoff &
Korneich, 1970). Esta tarea fue emprendida
por vaxíos investigadores (Bergín, 1971;
Bergin & Lambert,1978; Meltzoff &
Komcích, 1-970). Con el surgimiento de las
técnicas e;stadísticas de meta~análisis, las
revisiones ·de esta creciente bibliografla
fueron sometidas a análisis cuantitativos, lo
que permitió resumir una gran cantidad de
información proveniente de estos estudios.
El libro de Srnith, Glass y Miller (1980) fue
el "reanálisis~ más extenso de
literatura
publicada acerca de los efectos de los
tratamientos psicoterap6trticos. A través del
análisis de más de 475 estudios confirmó los
hallazgos
de anteriores revisiones: . los
efectos de la psicoterapia son superiores a la
ausenc:ia de tratamiento y al placebo, y la.s
diferentes terapias parecen tener efectos
equivalentes para una vmí.edad de trastornos,
(ver el Capítulo 6 de este volumen para una
mayor explicación del tema). Desde el
trabajo de Smith y cols. (1980), el número de
estudios en psicoterapia ha aumentado
notoriamente y, consecuentemente, las
revisiones JTJeta--analíticas son tan numerosas
que sólo el ponerse al tanto de estas
rcvi'siones se vuelve una tarea agobiante. Sin
pretender ser exhaustivos, los capítulos de
este libro proporcionan una integración de
los efectos de la psicoterapia, con énfasis
sobre
los
hallazgos
recientes
en
investigación. Se basa11 principalmente en
los hallazgos de los estudios cuantitativos.
en
la
·-·.·
. ,,·
TEMAS
Un tema central de la práctica y la
investigación contemporáneas es el hecho de
que los profesionales que se dedican a la.
clínica no toma11 en cuenta o no integran los
hallazgos de la investigación a su actividad
cotidiana, y desafío consiguiente, para Jos
investigadores, de transformar sus hallazgos
en recomendaciones con utilidad clínica para
10- práctica profesional.
el
4
Integración de la investigación y la
práctica profesional
La importancia de la investigación
para· guiar la práctica clínica ha sido limitada
históricamente. Las teorías que guían
intervenciones
se
desan·ollaron
y
diseminaron por lo general independientemente de los estudios de investigación. A
pesar de las abunda:útes declaraciones sobre
la importancia de la investigación para la
práctica,
muchos
profesionales
no
encuentran utilidad clínica en los reportes de
investigaciones sobre tratamientos. Los
artículos que informan sobre ensayos
clínicos .no. suelen ser considerados entre las
fuentes importantes de infonnacíón sobre·
tratamiento. (Cohen,Sargent, & Sechrest,
1986; Morrow-Bradley & Elliott, 1986). Sin .
fuer.Gas
dinámicas
embargo
varias
confluyeron en un renovado interés por los
resultados de la investigación y su
integración con la rutina profesional. Estas
fuerzas. són tanto· teóricas como· económicas.
El surgimiento de los tratamientos cognitivo-
conductuales y lá creciente especificidad. del ····
Diagnostic and StatÚtical Manual of Mental':')
Disorders (DSM) de la Asociación ·
Americana de Psiquiatría (2000) han llevado
a aumentar el interés por el desarrollo de
tratamientos específicos para trastornos
específicos. En años recientes creció el
interés por detemlina1~ qué forma de terapia ·
es más efectiva dentro de las clasificaciones
, diagnósticas. Por ello, la investigación y la
clinica pasaron de considerar a los síntomas
como manifestaciones superficiales, a
considerar la remoción de los síntomas como
una meta central del tratamiento. Esta
tendencia puede verse tanto en los proyectos
de investigación que incluyen sólo pacientes
con un trastorno específico, como en el
creciente uso de variables dependientes para
analizar la<> nuevas propuestas para
trastornos específicos (como lo observado
5
por Ogles, Capítulo 5 de este líbro ). El. ·
resultado. ha mostrado clara evidencia de la
de algunos tratamientos que se ·
pueden . trasladar
del
contexto
de
investigación al ambiente de la clíniea
·
(Burns & Hoagwood, 2005).
Los cambios en los sistemas de
reembolso, bajo la forrna de sistemas
gerenciados de salud, también han causado
impacto tanto en la práctica profesional
la
investigación. Estas
como en
organizaciones han enfatizado el desarrollo
de guías de tratamiento que tienen por
objetivo hacer que el tratamiento sea más
unifonne entre los profesionales y en los
diferentes
ámbitos
. clínicos,
y,
supuestamente, más efectivo.
A
·pesar
de
que
apuntan
principalmente a la reducción de costos (más
que a la calidad del tratamiento), estas
. organizaciones han remarcado la necesidad
de desarrollar una práctica profesional
basada en la evidéhcia. Aunque su interés
principal sea de orden financiero, la
exigencia de una práctica profesional eficaz
y eficiente, basada en los resultados de la
investigación empírica, promete beneficiar· él>
los pacientes a largo plazo, si la evidencia se
va traslada:ndo a la práctica y a las políticas
de salud.
De las Psicoterapias validadas
empíricamente al surgimiento de la
Práctica Clínica Basada en la Evidenda
Basándose en el supuesto de que la
sociedad
necesita
·tratamientos
con
resultados conocidos, y que los especialistas
en el cuidado de la salud conductual
concuerdan en la necesidad de dar una ba.sc
fuerte de apoyo empítico a su actividad, se
han hecho numerosos esfuerzos para
consolidar la evidencia como guía piml la
1996; Natl1tm1 1998; Strupp, 1997). Por
Gmvin Andrc;;w¡:¡ (2000), q1.1~ ¡m.1dujo
práetica prolhsíonal. Los
~.:~jemplo
c~J::! c~sta
óre,a fucrc.)ü 1<:>:>
1 Dlvit'\ión 12 de la
P~>y(;ht:llogic.al A~sr.x;itl.tion (la División de
Pr:licologi.a Clinimi), que creó los
algunas de hw primeras: guía~
tratatt:lÍenrto,
enunció su punto de vista sobre los
tratamientos GOJ1 apoyo ~:nnpirleo en un
crlt~rios
lü gtlo lXmstituyo (;¡1 apoyo empírico dtii
tratm'l1J€~ntos. La tan~a et1COJ:11~ndada a la
"No se trata de ruJgw·
ident~ficar los tratcunhmr.o.s· , con apoyo
'I'are.u.G original para la Prcml0ci6n
y Difusión de· los Proc(;:dimientos
'F'ftíc:ológicm; (1995) :ft1e la
~valuar 1m;
métodos para informar a los pMic.ólogos
<~Hnicos, a los potenciales proveedores de
fondc;1s fimmc.ierqs y Ld público acere~ dc. hu1
empírico ll(;tva.dos a cabo por una prq(esión
no· tenga ventajas politicas .importantes pará
la proj¿J,s•ión. T'a11to los .flnanciadores, como
los prestad01:es, y . cmtslmlldores, gustan
creer que e:.:fu;acw
~~fectivldad, y la.Y Listas
r;:em
psü~r'ltc~rapüls
e.:fectivas.
}'<'uerza de
Tnreas (uctualmer1te denon1inadn Stc:au:ling
Cornmirte€4 cm Scícmce and Practice) gem~r6
tJ]JO.YO e1n¡;irico allrn~nton
t'~rt'lpfrico,
rrJ.or~truban
.Beutlc;¡r (2000) 1 CJntrc: otror,;, hizo
re::t:1efia de k,iS prlme:ror~ (!SÍ1twrzos
identificó lm; e:r.'ltlJ.diolll c¡,ue
r~su)t\tdos relevnntt~s a.cr~rca
1
ilusió11 ~ •
(p.267)
y diiimdió tos c.ri.teríos pttra los niveles
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~stablccer lo~;; critedof! cientif1(;t:n~ hmtü en
los Estados Ur1idos wrno em e:.l 'jxtranjt~ro.
Beutlcr obSCl"VÓ 1 sin 1;;;mbargo, que
de
los tratamientos ·y evalu6 la evidemcin de
acue~rdo a criterios dt~finidc¡s, Este trabcijo
derivó en la eonfccdón de lJ.na
.:o:~ltmrH.mit~ polérnica d<~· t1'i'IÜ1J:nícntos qu¡¡;:
curnplian eon los ·c.~dte:rir'~ para difer¡;;;ntes
n.ivelc~s dr;; apoyo émpidco, listar3 de re;cursoFJ
para m.a:nu:ales ·(!t.: entrenamiento y ·
tratamiento (Wóo(~y & Sru1derson,1998) y
dio
origeri a:· la
fras(~>
validada
~.!tltándares
científicos
p!'lTil
la
prác:tic:.i.~
profesional se habíart baK;adt! en
subjetivas dt; los mi¡;;.mbros dr:l
que~ S<:1b¡·e líl cviden.cia nüsnut (t:.fh
Oon:nru:t & Sl1.lkind's 2002 Treating J\-ümtal
Disorders: A 'Wha.t Works fur ~íJ10m? A
Critica/ Review q( Psychothc:rap)'' Research).
Muchos juzgarcm
la respuesta inicial dci
la Fuerza de Tareas a esas criticas reflejaba
una postura defensiva- insistian en retener·
términos tales como terapias "validadas"
empüicamente (luego se cambió por el de
terapias "con apoyo empírico, Cbambless,
1996) y parecían carecer de la humildad de
reconocer las limitaciones de su propio
trabajo, mientras que al mismo tiempo cn;m
especialmente duros con Jos profesionales
cuya práctica era considerada como no
basada en el conocimiento empírico.· Esta
"metodolatría" no parecía una forma
auspiciosa de zanjar diferencias entre la
práctica profesional y la investigación,
favoreciendo una mayor distancia más que
mayor consenso.
empíricam.e11te, . para
describir
estos
tratamientos (Chambless,1996; Chambless et
al.) 996; Cbambless & Hollon, 1998).
Las controversias, generadí:LS ya a
partir del ínfórme inicial, provenían de
profesionales que consideraban al infonne
rígido, sino dogmático, y con un contenido
de temas sesgado a favor de un pequeño
número de terapias que eran promovidas por
los rnicmhros de la Fuerza de Tareas (por
ejemplo, se establecieron criterios que
podrían dar ventajas a los tratamientos
conductuales o cognitivo-conductuales, de
corta duración, apoyados por muchos
miembros de la Fuerza de Tareas). Por otra
pclrle, también hubo fuertes críticas de
investigadores en psicoterapia ( Garfleld,
6
Desde los primeros
la
"""' "', ,,, ·.r~• los tratamientos efectivos
el trabajo,
emprendido por comités, de privilegiar
ciertas psicoterapias es una tarea dificil que
nunca se completará porque
tratamientos
se modifican continuamente y se inventan
otros nuevos. Los tratamientos evolucionan,
al igual que las estrategias de investigación,
y la búsqueda de conclusiones finales
llevada a cabo por los comités debe
reconocer siempre la naturaleza tentativa de
los resultados que surgen de la investigación
y de la práctica . profesional. Los
de los
de la
Asociación
de Psiquiatría (AP A)
parecen tener en cuenta esta realidad y ser
más cautos en sus afim1aciones que el
comité
Woody,
Follette, 2000).
comité continuó hacia la meta
una "lista única de tratamientos con apoyo
de
empírico y
profesional" (Weisz et al.,2000,
Pero este Comité sobre Ciencia
Práctica
también orientó
en base a una
agenda con tres
(Weisz y co., 2000):
(l) aumentar
confiabilidad
procedimientos de
estandarización noín1as de
mejorar la calidad de la ·
aumentar su trascendencia y difusión entre
los profesionales y al
Dado el número de
de
paradigmas de
de tratamientos
y de formas de
de
tratamientos, un
informar t3!rto a Jos
al
público
sobre los avances que la
investigación en curso va ofreciendo.
listas de "tratamientos con apoyo empírico"
son estáticas y parecen ofrecer sólo una
garantía de efectividad.
podrían
aducir que aún los esfuerzos
el
ténnino "validado", por la
modesta "con apoyo empírico", no han
avanzado lo suficiente.
Más recientemente, · ha habido
nuevos intentos de llenar la brecha entre la
práctica y la investigación. Quizás el más
importante fue llevado a cabo por Alan
Kazdin mientras era presidente de la
Asociación
Americana de Psicología
(Kazdin, 2008). Kadzin ayudó a aclm:ar las
diferentes posturas que, con respecto a la
evidencia empírica, sostienen quienes se
dedican a la investigación y a la práctica
clínica, observando que la psicología como
disciplina ha aumentado su énfas.is sobre lo
que comúnmente se llama práctica basada
en la evidencia. (AP A Presidenti al Task ~
Force on Evidence-Based Practice, 2006). ·
Los términos claves que se utilizan para
debatir acerca de los tratamientos y del uso
de la evidencia, reflejan .las diferencias y
de los diferentes actores
Por ejemplo, tratamiento con
apoyo empírico o basádo en la evidencia
sus siglas en iriglés, o T AE en
español) se refiere a intervenciones o
"'"'"'"""'~<4> específicas que produjeron cambios
terapéuticos en ensayos controlados (por
ejemplo, terapia basada. en la exposición
para trastornos fóbicos). La práctica basada
en la evidencia (EBP, por sus siglas en
es un térn1ino más amplio y se refiere
clínica que se nutre de la
acerca de intervenciones, acerca
clínica, y acerca de: las
valores y preferencias de los
su integración, con el fin de
sobre la asistencia
individual
(por ejemplo,
American Psychological Association [APA],
2005).
1 la Asociación Americana de
inic1. ó un proceso para desarrollar
en la· evidencia y la
guías de tratamiento
por diversas organizaciones
ufka, 2011). En este esfuerzo
cmnbiQI+de algunas estmcturas,
las
o!·ganizaciones,
que
amenazadas, . las obsoletas nom1as
reembolso, la falta de un entrenanüentó
efectivo de los prestadores y, lo más
impmi:ante,
la
falta
de
recursos"
(http://www.mbreform.org).
Surgen cuestionamientos serios
acerca de quienes, (los profesionales, las
agencias prestadoras de salud, las agencias
· est(ltales o los administradores) del;lerian ser
los responsables de tomar decisiones cuando,
la evidencia se aplica a un paciente en
particular.
Los
investigadores,
los
profesionales y los que definen las políticas
de atención de la salud continúan debatiendo
los méritus de la evidencia a favor de varias
intervenciones, qué es lo que cuenta como
evidencia y cómo se debe usar e integrar la
evidencia (por ejemplo, Bums & Hoagwood,
2005 ; Goodheart et al., 2006; Hunsley, .
2007;TanenbEmm, 2005; Wampold, 2001;
Westen,Novotny, &
Thompson-Bre1me,
2004). La n:tayoria, seguramente, estaría de
acuerdo en que la decisión fi:nal debe ser
tomada por el profesional a cargo de la
práctica clínica.
Desde el punto de vista de muchos
profesionales
e
investigadores,
otro
problema de las guías de tratamiento basadas
evidencia es que la confianza en el
de investigación predominante
clínicos aleatorios) ha tenido el
organizacional de dificultar que
terapias e intervenciones específicas
sear¡ consideradas como "basadas en la
debido a que no han seguido
estos procedimientos. Esto tiene un efecto de
ya que los fondos para
se otorgan en su mayoría a los
investigación que ya hayan
grupos de
con éxito proyectos financiados.
tratamientos se consoLidan y se
:r:r:lÍentras que otros languidecen y
L""iesaparecer. Las decisiones de·
se distingue entre el ténnino más restrictivo
guía de tratamiento (treatment guideline) y
el de guia para la práctica (practíce
guideline).
Kazdin (2008) también observa
que: "En la evolución de los intentos para
colocar a la práctica psicológica sobre una
mayor base de apoyo empírico, el análisis de
los tratamientos preferidos y de Jos servicios
que se proporcionan se ha trasladado a la
esfera pública, como parte del escenario más
amplio de la atención de la salud. Hay un
para
proveer
fuentes
de
esfuerzo
información y facilitar el acceso a las
intervenciones basadas en la evidencia. Por
ejemplo, en los sitios de Internet un solo
enlace puede incluir más de 30 sitios
federales,
estatales,
profesionales
y
universítmios
que
enumeran
estas
intervenciones
Por
ejemplo,
AdministraciÓn de Salud Mental y
Sustancias
creó un sitio basado en la \"7eb que está en
constante
ya que
·nuevas opcwnes de
evalúa
tratamiento.
Se pueden elogiar los esfuerzos
para proveer recursos tanto a los
de
salud como a los profesionales con el
propósito de
los
también es
Imponer que se
los
recibirán
Campaña para la
Mental- un grupo de
mental que incluye
asociaciones
Psicología- el
para
el uso de los tratamientos
basados en la
resistencí a
8
ñ:r:umciamiento
investigación
v
lo~
abnwiar
dt::b(Ch ~élt
'EL CONrJNtJO PREDOMlNlO DE LA
la evidencia de
an conjurttamente para
PRÁCTICA INTEGRATIVA 1
ECLECTlCA ·
tratamientos
COttlb Ctm
Una clara tende:mcia en las
intervenciones psicoterapéuticas, desde
empírico. Aunque algunos pueden
que se justifica ignorar a los tratamientos
que no tiem:CJ1 una base con fuerie evidencia
mediados de la década de 1960, ha sido la
proliferación no sólo de tipos Hde terapeutas
sino de tipos y cantidades de .psicoterapias,
la práctica
usadas solas o en combinación
diaria. Garfield (1982) .identificó 60 formas
de psicoterapia en uso en la década de 1960.
En 1975 la Fuerza de Tareas de
Investigación del Instituto Nacional de Salud
Mental
estimó que había 125 fonnas ·
diferentes. Henrick (1980) registró más de
200 enfoques separados, mientras que
Kazdín (1986) observó 400 formas de
psicoterapia. No existe investigación sobre la
efectividad de todas y cada una de las fonnas
de terapia que han surgido. Ya en la década
de 1980 Parloff (1982) señaló que "un
enfoque sistemático para manejar una matriz
de 25 O terapias psicosociales y 150 clas·es de
trastornos requeriría aproximadamente 47
millones
de
comparaciones"
(p.723).
Claramente, la invención ·oe diferentes
tuvo lugar independientemente de la
de investigación, y los resultados
investigación no disminuyeron el
y el apoyo a diferentes modelos
de
Observemos que Parloff hizo
su comentario hace más de 30 años y que lo
sostiene aún más actualmente.
llevar a cabo el testeo
cada terapia existente o
nueva, aún SI se dispusiera de }os fondos
empiric.a, pierden de vista la complejidad
real, tanto sociológica como epistemológica,
de la labor científica; ese punto de vista
condena a organismos reguladores
y
consultivos
a
marginar
algunas
intervenciones psicosociales y a permanecer
focalizados, restrictivamente,
en las
intervenciones
fannacológicas
y
en
detenninadas
como en·
determinados
y grupos de
pacientes.
posibilidades para
y la captación del
de toda la
salud mental.
en
1
público en
idea de que
una psicoterapia apoyada
funciona mejor, Jo cierto
parece
en gran
del
terapeuta y del
no del uso de
tratamientos
(ver Capítulos
prueba de que un
debería provemr
tratamiento
haber
"correcto"
tratamiento correcto para
correcto no
hemos cumplido con nuestro
el
que provocan
paciente que
los problemas
1 ema se vuelve aún más
rque la proliferación de
estado acompañada por la
de los terapeutas de no
co modelo de tratamiento,
ba-sado sólo en una teoría. El
representa el uso ele ·
9
<11
en la" teoria-párecen estar basadas,
medida, eri 1a tradición más que
consideraciones empíricas.
Sin embargo, el eclecticismo refleja
que hay muchas orientaciones teóricas
diversas con fortalezas diferentes.
fortalezas son ampliamente reconocidas y
ocasionalmente.refrendadas por la evidencia
que surge del -éstudio de abord¡-¡jcs que se
baSal1 en una teoría única. Este movimiento
hacia el uso combinado y la integración de
estos abordajes es posible que continúe y
parece inevitable dada la diversidad de
problemas manifestados por las personas que
requieren
ayuda.
Consideremos,
ejemplo, la clara tendencia de la
cognitivo-conductual (CBT por sus siglas en
inglés, o TCC por sus siglas en castellano)
d~
incorporar enfoques psicodinámicos,
en el paciente o en la experiencia,
junto con prácticas de conciencia plena que
provienen
de
tradiciones
religiosas
orientales. Es fácilmente observable que aún
los enfoques de "orientación {mica'',
lo
cOmo la CBT, son más eclécticos
sú nombre sugiere,· con variaciones
· st;.:Stanciales a lo largo del rnundo y a
procedimientos de diferentes sistemas
teóricos y el integracionismo, que representa
la unión teórica de dos o :t:nás posturas en un
enfoque consistente, han reemplazado al
predominio de teorías principales en la
práctica terapéutica. Las encuestas a los
profesionales repetidamente indican . que
entre la mitad y los dos tercios de los
prestadores prefieren usar una variedad de
técnicas que han surgido de las principales
líneas teóricas (por ejemplo, .Tensen, Bergin,
& Greaves, 1990: Norcross, Karg &
Proshaska., 1997). Los terapeutas que se
identifican con una orientación ecléctica se
sienten libres de sel~ccionar técnicas de
cualquier oxjentación si consideran que
responden al mejor interés de un paciente en
particular. Aunque tomarse Ja libertad de
aplicar intervenciones eclécticas en la
práctica
tiene
por
objetivo
maximizar
de respuesta del
krapcuta a
individuales de
los
entes,
no sistemáticas
alientan
la
de guías de
tratmmcnto.
parece haber
poco consenso entre los terapeutas eclécticos
terapéuticas que son
acerca de
más
lo tanto
posibilidades de que dos
eclécticos usen
rmsmo ~-'"''-''~dn•~.
del
Aún dentro de la práctica vvlvvL.1\..
de la CBT hay fueries desacuerdos entre los
ace:rca de la necesidad e importancia
de procedi:mientbs específicos; no parece
sugerir que dos pacientes que
comenzarar:t un tratámiento cognitivoconductual
ofrecido por proveedores
podríán recibii· tratamien1os muy
veces las razones por
que
nuevas variaciones desplazan a las
tienen más que ver con la
humana de cambio y novedad, que
empírica misma.
abordajes
eclécticos
e
podrían también explicarse por
ersidad de individuos que son
dentro
aún
disciplinas
psicodmámica
psiqmatJÍa,
trabajo
familia,
conductuales en
por
tipos
10
..~
diagnósticas específic1~s. Kazdin (2008)
observa que dados los criterios para
diagnosticar un trastorno de conducta, hay
más de 32.000 combinaciones de síntomas
que los individuos pueden tener y aún
cumplir con los criteríos para ese
diagnóstico. Lo mismo puede decirse de
trastornos como la agorafobia. Williams
(1985) observó que: "la. configuración de
miedos en la agorafobia es tan altamente
idiosincrática que es sustancialmente cierto
que no hay dos agorafóbicos que tengan
exactamente el mismo p,atrón de fobias y que
dos personas que virtualinente no tienen en
común ninguna discapacidad fóbica puedan
agorafóbicas" (pser ambas
I 12).
El
a la práctica
meta de de
comúnmente se llama factores comunes en
psicoterapia, los que son más extensamente
en el Capítulo 6 de este libw.
factores comunes pueden usarse para
una cantidad significativa. de
cambios en el paciente. Incluyen: el dar
esperanza, la oportunidad de desbloqueo
emocional, la exploración . e integración de
los . problemas propios, el brindar apoyo,
consejo y estímulo para probar nuevas
conductas y fonnas de pensar.
El énfasis sobre los ·factores
comunes co~10 un aspecto central de los
· cambios realizados en psicoterapia, un
fenómeno distinto al eclecticismo, tiene el
potencial de reducir los conflictos entre las
vrswnes
teóricas
específicas.
La
polarización, basada sobre la afin!lación de
efectividad singular y. única de algunas
teóricas,
ha producido
conf1ictos dentro de este campo que han
tenido consecuencias positivas (por ejemplo,
la
estimulación
de
estudios
de
pero también ha causado
reacciones defensivas y el
progreso (por ejemplo,a través de .
de afirmaciones de é~ito y los
crear listas exclusivas de
efectivos). Los movimientos
e integracionistas reflejan intentos
de los terapeutas, de
1es en su· enfoque para
pacientes.
manual ha sido ecléctico desde
en 1967 y su primera
ave~"·"' por Bergin y Garfield en 1971.
empíricos de todos los
considerados potencialmente
abierto a los hallazgos de
desde cualquier enfoque,
coino negativos, es la misión ,
central de este Inanual. .Este objetivo es
consistente con
las metas ideales del
entar lo que funciona para
actitud de apertura a los
crecimiento
en la formación y en el
para la Exploración
Psicológica (SEPI).
Además de estos
investigación de procesos,
examinar la conducta de los
dentro de sesión, a través de
que la
orientaciones, ·
entre los
es menos ~~,,~,.~
la práctica que en el
teoría. (Ablon &
Goldfried, 1992). Por
cambio son bastante independientes de
actividades reales que los terapeutas llevan a
cabo y estas actividades muestran un alto
grado de solapamiento entre los
teóricamente diversos. La superposición
parte de lo que
las conductas es
11
independiente de la
por psicólogos, se
realidad. (Garfield, 1983).
Los
trab<:>:jadores
sociales,
consejeros escolares,
conse;j eros
religiosos, consejeros matrinwniales y de
familia, consejeros con licencia profesional,.
consejeros sobre abuso de sustancias, tanto
como un gran número de paraprofesionalcs
· pmticipan de una gran variedad de prácticas
psicoterapéutícas.
Los
profesionales
responsábles de entrenar a través de las
distintas disciplinas, lo mismo que los
comités regulatoríos, no se ponen de acuerdo
acerca del tipo y extensión del entrenamiento
necesario para poder proporcionar un
tratat11iento seguro y efectivo a los pacientes.
pensar que si podemos ponernos
Se
de acuerdo sobre las prácticas más efectivas,
· entonces podría haber acuerdo acerca del
entrenamjeuto y preparación ac.adémica de
los prestadores, pero esto no es así.
E¿1 los Estados Unidos, tanto como
el 60% de la atención ¡¡sicoterapéutica que
se proporciona actualmente, es llevada a
cabo por trabajadores sociales cuyo curso de
entrenamiento en psicoterapia, al menos
desde el punto de vista de la psicología~ es
inadecuado. lJna práctica común en Europa
y e] Reino Unido es otorgar licencias
profesionales dentro de programas de
entrenamier:lto en psicoterapia . que están
basados en una sola teoría (más que los
el entrenamiento profesional) y
basados
se requieren estudios de
maestría para ingresar a esos programas (en
estos
de entrenamiento el foco del
credenciales que otorgan·está
puesto
enteramente
en
la
práctica
métodos de investigación
también es valorada, y
la
de
que
práctica basada en la
a
de
redes de investigación enraizadas en la
práctica, así como a una variedad de
métodos cualitativos que actualmente se han
incluido en este manual (ver los capítulos 3 y
4 de este voltU11en).
Los
profesionales
psicoterapia son
vez
Este fenómeno
otras profesiones también.
ejemplo. muchos
escribir una receta o
eran ante1iormente
médicos, pero ahora
la
enfenneras, asistentes
relacionado. Desde la
profesionales de la
principalmente médicos, y
Segunda Guerra Mundial,
clínica era lUla
énü1sis en
psicológicos.
de
ca).
la divergencia entre diferentes
sta acerca del entrenamiento
emente adecuado, y de los
icos necesarios
s como en el
rema
1
.'!·.
una suprema confusión, lo que hace que los
organismos regulatorios y el público estén
inseguros acerca de las diferencias y ventajas
qu~ podrían surgir de la elección de t;tn
prestador accesible.
Actualmente algunos consideran la
posibilidad de que se elija un detenninado
prestador basándqse en el conocimiento de
los resultados que obtuvo en sus tratamientos
(Okiishi y co., 2006). Sin embargo, sería tan
raro en psicoterapia corno en medicina, que
se puedan prever los resultados que podrían
obtenerse de ser atendido por un prestádor
en particular.
Los
tipos
de
profesiones
involucradas
en
los
servicios
psicoterapéuticos han aumentado para
responder a las demandas de servicio,
especialmente cuando esas demandas de
servicio provenían de las necesidades de
poblaciones desatendjdas como las clases
pobres, los individuos que abusan de
sustancias, aquellos en el sistema de justicia
criminal y los enfennos mentales graves y
crónícos. Las profesiones establecidas
resistieron t<mto como facilitaron tales
desarrollos. Debido a los miedos acerca de
las consecuencias negativas para el paciente
que sería tratado por personas míniman1ente
entrenadas y el miedo a la competencia por
parte de los prestadores menos entrenados, la
resistencia a las nuevas clases de prestadores
fue, y frecuentemente es, la reacción más
común dentro de la profesión.
Sin embargo, las fuerzas en juego
en la sociedad y dentro mismo de los
individuos parecen extender las fi"ontera'> de
quienes pueden ser conside:rad()S prestadores
confiables. Además de las necesidades de las
clases menos atendidas y del hecho de que
muchos tratamientos, una vez desarrollados,
pueden ser prestados rutinariamente a través
del uso de manuales de tratamiento, las
fuerzas económicas juegan u:na pmte
impmtantc en la búsqueda de personas
":
·menos entrenadas para que proporcionc:n
psicoterapia (Bright, Baker, & Niemeyer,
1999; Weisz, Weísz, Harn, Granger, · &
Mmion, 1995).
Esta situación es particularmente
evidente en procesos recientes en el Reino
Unido donde el acceso a servicios de salud
mental especializados se ha caracterizado
por largas listas de espera mientras que la
prestación de servicios imnediatos está en
manos
de
médicos
generales
que
frecuentemente sólo recetan medicación
(Carey, 2010; Carey & Spratt, 2009).
.
A pesar del hecho de que muchos
profesionales de la salud mental estaban·
disponibles y podí;1n prestar el tratamiento
prescripto, en 2008 se comenzó una
iniciativa llamada Mejorando el Acceso a los
Tratamientos Psicológicos (IAPT, por sus
siglas en inglés), que aborda la ansiedad y lri
depresión a través del uso de terapia
cognitivo-conductual (CBT) exclusivamente.
"Los trabajadores cognitivo-conductuales",
quienes no necesitan ser profesionales de la
salud mental,
ofrecen tratamientos
cognitivo-conductuales de "baja" y "alU/''
int~nsidad,
luego
de
un
año
de
entrenamiento. Tienen una activa y pesada
ca:rga de 45 pacientes semanales, viendo
entre 175 y 250 casos por año. Usan
protocolos de CBT de cuatro sesiones, guías
de tratamielito del Instituto Nacional de
Salud y Excelencia Clínica (NICE)., y un
enfoque escalonado de la atención (steppedcare approach) que se basa en la
at1togestión, por parte del individuo, de sus
propios problemas; de esta manera se creó
una profesión completmnente .nueva (ver
http://www.iapt.nhs.uk, 2011 ).
Algunos d(~ las más prometedoras
(¿y preocupantes?) eonclnsiones de la·
investigación en psicot.enipia surgieron de
investigación
de
los
efectos
del
entrenamiento en los resultados obtenidos
por el paciente. Dentr·o de este contexto,
13
una fuerte
o tipo· de
resultado de
Durlak ( 1
entre otros,
realizada en esta área . :?,1
y
que los
tratados por,
paxaprofesionales tenían resultados que eran
esencialmente equivalentes a aquellos
ofrecidos
por
profesionales.
Esta
fue criticada por numerosa..s
razones (Hattie, Sharpley, & Rogers, 1984;
Fisher, 1981; Steín & LambeJ.t,
y sus detractores rápidamente
de esta
aquellos
el valor de
observó·
y
por lo
Esta investígación hace surgir
preguntas acerca del va~or del.entren.amiento
cHnico y de la smgulandad de las
intervenciones psicoterapé1..1ticas enseñadas ·
en la fom1ación de posgrado. Sin embargo,
la investigación en esta área da apoyo al ·
valor de. la psicoterapia, sin tener er1. cuenta
el nivel o clase de entrenamiento típico de
cada profesional y de los paraprofesionales a
quienes ellos entrenarr y en1plean para
extender su ínfluencía. Si se . tornan
seriamente, tales hallazgos apoyan el uso
popularizado de servicios psicoterapéuticos
y asegurarán que los mismos sean
ampliamente accesibles. Sobre la base de la
evidencia
de
investigación,
monopolio de prestación superior puede ser
reclamado por profesión alguna y el uso
responsable de paraprofesionales '. debería
estirnularse,no sólo por razones ecoúórnica1>,
smo porque· se ha encontrado que son
efectivos en una grarr variedad
. claramente
delirnitados,
cuando
son
s4pervisados apropiadamente. Un. hallazgo
repetido en los trabajos de investigación
orientados
a lograr
una pr6stación
satisfactoda sugiere que Ia caiidad de
es
igual
en todas
especialidades de la salud mental, 00n el 46
% de más de 1500 pacientes que cmltestaron'
. la . psicoterapias había "mejorado
mucho" su vida y 45 % que dijeron que se
encontraban "algo mejor" (Consumer
Reports, 2010). El experüriento a gran escala
actualmente en cmso en el Reino Unido
(IAF•T), será una fuente importante de
información durante la próxima década.
Quizás una de la razones para
de diferencia entre los resultados ·
psic<~Jterapéuticos obtenidos por las distintas
profesiones sea que el entrenamiento en
psicoterapia es altamente· diverso aun dentro
de cada profesión. Los psiquiatras son
primero en medicina y en
lugar en soluciones fannacológica.s,
1
entrenamiento
1
superficial. Los primeros prestadores de
terapia psicoanalítica prescribían años de
tratamiento., lo que era muy costoso·. Voth y
Orth (1973), por ejemplo, infonnaron de una
dnración promedio de 835 sesiones ()11 su
estudio sobre psicoanálisis. Una tendencia
clara en la práctica ha sido el movimiento
h<1cia traiamientos relativamente breves, si
bien en algunas partes del mundo persiste
nna preferencia por tratamientos más largos,
no representan modelos de práctica corriente
en los Estados Unidos y en muchos otros
países. En una conversación reciente con un
grupo de psicoanalistas de Alemania, donde
el ststema de salud continúa apoya."'1do las
terapias de largo plazo, el debate giró hacia
una
CQntroversia reciente entre los
prestadores con orientación psicoanalítíca,
en
la . que
algunos
apoyaban
la
implementación de tres sesiones por 0emana
en vez de las tradicionales cuatro sesiones
siendo la psicoterapia la tercera, lejos, en
orden de importancía. Los psicólogos han
sido
usualmente
entrenados
en
departamentos académicos de psicología,
pero también son frecuentemente entrenados
por
instituciones
profesionales
independientes.
Ambos tipos de programa difieren
dentro y entre sí en la cantidad e intensidad
de experiencia didáctica y supervisada. No
se puede distinguir el entrenamiento recibido
por un psicólogo (ni su calidad), sólo por
conocer el título que ha obtenido. Dado que
los diferentes programas pueden enfatizar
orientaciones
teóricas
diferentes
y
la
experiencias _ prácticas
diferentes,
diversidad en el entrenamiento puede ser
muy grande.
Además, el conocumento de los
certificados profesionales no da información
acerca de la participación de ese profe:>ional
en instituciones postdoctorales ampliamente
accesibles, en los programas de educación
continua, talleres, encuentros profesionales,
etc. Las cualidades personales de aquellos
que ofrecen tratamiento pueden también ser
de gran importancia, pero. rarainente son
estudiadas. Sin embargo, la investigación en
psicoterapia ha resaltado la amplia
de
las
intervenciones
efectividad
psicológicas, a través de una gran variedad
de profesionales que ofrecen sus servicios, y
está efectividad es remarcada en muchos de:
los capítulos a continuación, especialmenk
los Capítulos 7 y 19.
~:emanaks.
Esta terapia ¡nenos intensa era
por los psicoanalistas más
tradicionalistas como perjudicial para los
intereses·. del paciente. Este autor era un ·
compldd· extraño en ese debate, debido a
qne en los Estados Unidos la terapia breve se
ba \:uelto aceptable para la mayoría de los
profesionales y es, sin duda, la experiencia
común para la mayoría de los pacientes. En
efecto, la mayor parte de la investigación se
r\':aLza.. sobre terapias ofrecidas una vez a la
st.mana, por no más de 14 a 20 semanas, y
eil los distintos ámbitos de práctica el
tr;ü<,míento se acerca a un promedio de cinco
sc~si,mes. (Hansen, Lambcri, & Forman,
2002.). Las ediciones anteriores de este
manual incluían un capítulo dedicado a la
terapia breve. Los programas organizados de
terapia breve tendían a usar intervenciones.
que duraban de seis a diez sesiones y
generalmente repo1taban resultados positivos
(Kos;-; & Shiang, 1994). En la edición de:
2004 y en la actual no se incluyó tal capítulo
con~;iderada
Investigación sobre los servidos
gercnciados y la relación dosis-efecto
En la primera mitad del siglo XX la
psicoterapia efectiva era considerada como
un proceso a largo plazo, mientras que la
terapia más breve era tomada como
15
11
empresas gcrenciadoras de salud surgíero
en parle, como re:spuesta al creciente costo
de la atención de la salud en general. El
limitar las sesiones es una for:rna obvia y
relativamente simple de redudr costos. La
cantidad de tratamiento
para
aquellos que lo necesitan está determinada
por el costo de los servicios. Obv1amente, si
se puede lograr lo mismo con 10 sesiones de·
tratamiento que con 30, entortcé~s, reducir la
cantidad de terapia tiene sentido en ténninos
económicos. La terapia breve es una opción
que responde a la necesidad d.e eficiencia, un
tema que preocupa a muchos. Hasta este
momento, los investigadores en psicoterapia
no han prestado Il1ucha atención a estudios
de la relación costo-ef<;;ctividad,
analizarían simultáneamente costos y
resultados, aunque han comenzado a esi11diar
la relación entre "dosis" de tratamiento y
respuesta; con su obvia correlación con los
porque fue considerado redundante debido a
.los resultados de los estudios incluidos en
muchos de los otros capítulos, los que
raramente resefí.a.n trat<unientos a largo
plazo. Casi todas las terapias estudiadas
(particularmente en los Estados Unidos) son
breves y duran menos de 20 sesiones. Para
comprender Jos tratamientos a ·largo plazo,
se deben tomar en cuenta los estudíos más
antigüoB, re:wñ.ados en edicíonés anteriores
de este manual, examinar la investigación
realizada en paises europeos donde los
pacientes continúan recibiendo tratamientos
que duran por aíbs (los que frecuentemente
no están disponibles en inglés) consultar el
capítulo 12 ste este volumen.
Uno de los cambios rnás profundos
de los últimos años que afecta .la duración de
los tratarnientos füe el advenürüento de las
o
empresas
gerenciadoras
de.·· salud.
La
los planes de~ salud ponen límite
de sesiones que re:embolsarán
tratamiento (alrededor de ocho
y frecucnte1nente realizan
procodimientN~ paru asegurarse de que su
cobertura no se extienda más a'Ilá de lo que
consideran la duración necesaha para ese
tratamiento. I~sta práctica se lleva a cabo sin
tener eh consideración el hecho de que la
mayoría de los estudios de psicoterapia con
apoyo empíric.o se basan en tratamientos que
se extienden por catorce semanas en
promedio. Como muchas personas no
pueden pagar tratamientos privados que
sobrepasan el límite de cobertura de su
seguro médico, las gerenciadoras de salud
detem1inan la duración del tratamiento
gran número
de
recibido por un
norteamericanos y esta misma tendencia
puede observarse en otros países.
Los pacientes, en su mayoría,
prefieren recibir atención lo antes posible y
mayoría de
al número
durante 1m
sesiones),
C;OStQS.
Las primeras investigaciones dentro
de este último tema se centraron en
deínostrar que la terapia breve · era tan
efectiva como las terapias más largas (por
ejemplo, Luborsky, Singer, & . Luborsky,
1975). Los estudios contemporáneos ban
estado más interesados en comprender la
relación dosis-respuesta (¿cuántas sesiones ~.
se necesitan para obtener un resultado
significativo en el tratamiento?). Esta
investigación tiene implicancias importantes
tanto para la toma de decisiones en política
social y los seguros médicos como para el
sufrimiento de los pacientes.
Howard, Kopta, 1-(rau.se, lVlerton y
Orlinsky (1986) fueron los primeros en
proporcionar datos de manera que se pudiera
calcular la relación entre dosis y respuesta.
En un mega-análisis con datos de 2.43 l
pacientes, extraídos de est11dios previamente
realízados en sus estados de premodificación
y postmodificación, usaron
de
modelos estadísticos paTa calcular el número
la eficiencia también es propiciada por los
servicios que proveen fondos, tales como las
compañías de seguro y el gobierno. Las
16
\
\
Estos estudios sugieren que el
movimiento hacia tratamientos más libres
está justi:(icado empíricamente para algunos
pacientes; pero que cerca del 50 % de los
pacientes no será bien atendido debido a que
las terapias son limitadas, intencionalmente,
a menos de dieciocho sesiones. También
sugieren que cuanto más pe1iurbado esté el
paciente al comienzo del tratamiento, más
debería durar la terapia para lograr que el
paciente retorne a su funcionamienio normal.
Lirnitar la duración del tratamiento a ocho
sesiones sólo sin;e para aquellos pacientes
que están menos perturbados, pero no puede
ser considerada una práctica justa e
igualitaria para la mayoría de los pacientes.
Algún reconoc'imiento de esta realidad y de
sus consecuencias sociales debe llegar a la
mente de los füncíonarios públicos y del
go/;Jierno de los EEUU, para ser tomada en
cuenta como guía para las empresas
gercnciadoras de salud, y para futuras
decisiones en política social, tanto como
para suposiciones teóricas acerca de la
psicoterapia efectiva.
de. sesiones necesarias para lograr un
estándar bien definido de. mejoría. Su
ar1álisis sugirió qt1e los cambios positivos
realizados
rápidamente
durante
un
tratamiento enm seguidos por cambios
menos notorios en las sesiones posteriores.
de los ·
También sugirieron que 75 %
pacientes habüm mejorado después de
tratamientos con 26 sesiones (cerca de seis
meses de psicoterapia una vez a la semana)
Investigaciones posteriores que
siguieron este mismo paradigma; peto que
usaron datos de pacientes que calificáb<10. su
funcionamiento semanalmente (obviando la
necesidad de procedimientos estadísti<;:os
para calcular el cambio por semarm),
enc:ontraron las mismas relaciones generales:
un cambio rápido á comienzos de lfl. terapia
seguido por pequeíi.os avances en, cada
sesión;
pero más terapia aumenta la
posibilidad de m~joria y recuperación de los
pacientes individualmente (por ejemplo,
Anderson & Lambert, 2001 ; Kadera,
Lambert, & Andrews, 1996). De acuerdo a
est~ investigación y a los estudios reseñados
en el capítulo 6 de este volumen, el 50% de
los .;pacientes que entran en tratamiento en
centros asistenciales mostraron un canJcbio
clínicamente significa;tivo después de 13 a 18
sesiones de tratamiento, un 2.5 %. apicional
logrará los mismos estándares de~;i:més de
aproximadamente 50 sesiones de tratamiento
una vez a la semana (un cálculo .de "dosis"
suficiente que supera el proporcionado por
Howard y cols., 1986).
M:ás
recientemente,
los
investigadores que estt1dian la atención en
ánibitos más naturales h3A sugerido, que los
pacientes tienden a. dejar el tratamiento
cuando han mejorado claramente o se han
recuperado.: Barkham... y colaboradores
(2006), por ejemplo, sugieren que el impacto
de las sesiones no disminuye a m,edida que la
"dosis" aumenta, un hallazgo apoyado por
Percevic, Lambert, y IZordy (2006).
EL SlJRGIMIENTO DEI; MONITOJREO
DE RESUL'I'ADOS BASADO KN LA
EVIDENCIA
V arias tendencias en el campo de la
investigación y de la práctica en psicoterapia
parecen ser muy prometedoras para los
pacientes, más allá del ofrecimiento de
t;~atamientos basados en la evidencia. Estas
nuevas estrategias en la práctica y la
investigación posiblemente harán que L1
investigación sea más útil para lo~;
profesiqnales y que probablernente
más .impacto sobre los pacientes que ei
ofrecerles
"tratamientos
con
arioyo
empíric.o". Dos paradigmas de investigación
17
que se superporwn,
resultados háce qt¡e el ern.pir1smo sea
c.cnno ·
de la. prá.etka
rutina,
por caso) n1ás que una
t;ste
investigad ón fbcf.dizaclf¡ 1;:n t~l
pacient~~ y la basada en la práctica.
investigación j()calizad.a
los
inicial<::s pari'l
alternativo de investigación
fue.ron díe,sedtos en una
abstracción lejana
en.cuentran dificil de incorporar a su
Ac.tualmente
práctica..
evidenda de
para mcH:Lrar gtiC• tales
of Consulting
significativamerite los
pacientes (La.1T1bert &
Shix:nokaw!ct~ L.ambert, &
estos métodos son relativarnent.c nuevos y
necesitan t.wr replic.ados.
considerable J'esistencia entn::
evaluaciones de resultados
Psyc:hology (Lambert,
de investigación
(quali~y
nombres:
en el paciente, gestión de
m.anagement) y gest.ión
(outcome managem.ent), u.sa
para modelar la
tratamiento por
regular, como una
(Jenscn:.J)oss & Ha\Vley, 201 0).
relación a
y devuelve esta
los terapeutas, supervisores y al paci~::ntc.
esta Jn.anera los resultados
una definición
este 11uevo
basada en la
conciencia., _explícito y
investigación son integrados a la
rutina,
incluye el monitoreo,
k1s signos vitales de salud
evidencia corriente que
distintós ámbitos de práctica,
deci.síones acerca de la
paciente individual'' (Barkharn
2007, p. 446). Estos autores
evide;n()Ía basada en la práctica
la pericia médica como Jos
calidad d( servicio, con la
disponible sacada de la investigación
rigurosa que se realiza en ambientes "'·'"''''"·-"'
de rutina. La investigación
en la
práctica analiza cómo y.
tratamientos
o servicios se. ofrecen a los indÍviduos
de los sistem.as de atención
evalúa cómo mejorar el tratamiento o· la
entrega de ser~icíos a nivel clínico.
propósíto no es· tanto aislar o generalizar el
efecto de :--una intervención en todos los
ambientes, _sino examinar las
la atención psicoterapéutica y
implementar los tratamientos basados en la
investígación. Mucho del trabajo en esta área
ha sido resumido por
Y
Mientras que la mayt'; parte de la
investigación ha dependido de
estadisticas basadas en las diü~rcncias entre
un grupo en tratamiento y un grupo
donde
diferencias son evaluadas a través
de
resultados
grupales,
la
focalizacla en c:l paciente usa
cambio clínicamente significativos, tales
como los elaborados por el difunto Neil
y su equipo (Jacobson, Follette &
1984; Jacobson
J
991)
corno
que el p<.;ciente iádividual
inkmnar al clínico cuando haya mejorado de
manera fiable o se haya recuperado. Las
en
estrategias de investigación
resultados tienen como objetivo ayudar a los
clínicos a monitorear formalrnente la
respuesta del paciente al tratanricnto y a
hacer
ajustes al tratamiento en
real. En contraste con otras estrateg1as de
la
18
··.1
integrarse en la práctica de rutina y de esta.
la
distancia
entre
manera
achicar
investigación y práctica, al mismo tiempo ·
que se mejoran los resultados del tratamiento
(ver cnpítulo 4 de este volumen para un
análisis más completo).
Mellor Clark (2010). El objetivo del libro
editado por ellos es mostrar cómo la
evidencia basada· en la práctica, que
comienza centrándose en el paciente
individual, a través del monitoreo de su
respuesta al tratamiento, luego extiende el
uso de esta recolección· sistemática de datos
a los profesionales, ·grupos de prestadores y
sistemas de salud. Finalmente, grandes
cantidades de datos se vuelven accesibles y
pueden ser usados de manera muy variadas,
desde fijar puntos de referencia que pueden
ser comparados entre y dentro de los
servicios a lo largo del tiempo, como
también identificar las prácticas que
f1.mcionan y-aquellas que no lo hacen (Stiles,
Barkham, Connell, & Mellor-Clark, 2008).
Buenos ejemplos de estos ptmtos de
referencia pueden encontrarse en una edición
especial de Counselling & Psychotherapy
Research (2006), que incluyen: . tasas de
plazos para concluir mediciones, frecuencia
de terminación unilateral del tratamiento,
tasas de recuperación y mejoria y tiempos de
espera (Trusler, Doherty, Grant, Mullin, &
McBride,
2006).
, También
puede
transformarse en punto de referencia la
comparación de la eficiencia de un método
en tm ambiente clíni~o ·en particular, contra
los resultados obtenidos en estudios de
eficacia (por ejemplo, Barkham et al., 2008;
Merrill, Tolbert, & Wade, 2003; Minami,
Wampold, Serlin, Kircher, & Brown, 2007).
Weisz and cols. (2005) indican que
las respuestas más válidas a preguntas acerca
del resultado del tratamiento y de los
procesos
de
cambio
viene~
mas
posiblemente de la investigación en
ambientes de servicios en "el mundo real"
que de los estudios controlados en un
laboratorio.
Basándose en las aplicaciones
iniciales de estos métodos de investigación,
queda claro que la investigación de la
evidencia basada en la práctica puede
LA ÉTICA EN INVESTIGACIÓN
El interés y la preocupación por .la ética en
las actividades de investigación relacionadas
con la psicoterapia tienen una larga historia:
Por ejemplo, en la década de 1950 Rogers y ....
Dyrnond (19 54) expresaron su preocupación
acerca del uso de un grupo control sin
tratamiento en su estudio de psicoterapia
centrada en el paciente, porque estaba clar.b
que la psicoterapia había mostrado ser
efectiva. El clima actual para realizar
estudios de psicoterapia, y psicología en
general abunda en consideraciones éticas y
legales que tienen por objetivo proteger a lds
participantes en los estudios.
·
La protección de los derechos" y
bienestar de los "sujetos" ha sido uri
desarrollo positivo, a pesar de la inhibición,
a veces obvia, de la creatividad y del
t~nlentecimiento del progreso en este campo.
Estas protecciones han tenido un impacto
obvio sobre el diseño y la conducción de los
estudios y ha llevado a la reducción en el uso
del grupo control, con placebo o sin
tratamiento, tanto como al aumento en el uso
de grupos con un "tratamiento estándar" o
"tratamiento usual", para subsanar los
problemas asociados con la quita de
tratan1.iento a los individuos que lo necesitan
y reemplazarlo por intervep.ciones genuinas.
Otros estándares para realizar estudios de
investigación han permanecido más estables.
La objetividad y honestidad en el registro de
datos, la tabulación, el análisis e informes
19
acerca de los resultados son soportes de toda
empresa científica. Es importante mantener
tales principios si la investigación quiere
existir 'y crecer. Hasta ahora la inves~gación
en psicoterapia ha evitado la notoriedad por
el tipo de fraude expuesto en otros campos
(alteración de datos y aún la creación de
· datos falsos). ·
1
:; •
un caso reciente que sí alcanzó
notoriedad en el campo de la psicoterapia, se
registraron acusaciones de registros fal'sos de
la infonnación, planteando discrepincias
entre el número de sujeto~ voluntarios que
· aparecí.an en Jos infonnes sObre av · ~ en
el tratamiento, que William F ~Ste art
presentó al Instituto Nacional para el A ~o
de Drogas," relacionados CO:rJ. s.ub&idios par~
los cuales él era ¡;;l investigador principal, y
sus acciones consecuentes con el objetivo de
cubrir este fraude. Este engaño intencional,
tanto como el manejo incorrecto de. datos y
sus variaciones, deben ser constderados
como
simplemente
intolerables.
Sin
en1bargo, dentro de este campo, se han
· o,bservado instartcias de interpretación
·sesgada (p.or ejemplo, Bergin & Garfield,
· -1994) y estas actividades pueden provocar
. ·· . daño para los, pacientes y el estatus de la
· · ,infonnación ci~ntífica; tanto como para la
reputación
y
carreras
de
aquellos
involucrados.
'
Algunos problemas relacionados
sm1· más sutíles y complejos, pero, de todas
fonnas, importantes en este campo. Por
ejemplo la presentación e interpretación de
datos por parte de Jos investigadores deja
considerable lugar para que verdades
parciales sean presentadas como el cuadro de
situación completo.
En
efecto,
los
procedimientos
de
revisión
de
las
publicaciones especializadas estimulan un
resumen rutinario de procedimientos que no
.asegura que los informes de ir¡.vestígacíón
presenten el caso de la manera más rigurosa
posible y hacen poca mención de la
necesidad de: exponer las limitaciones de los
estudios o de las conclusiones. En el
competitivo . mundo editorial de las
publicaciones profesionales más respetadas,
donde editores y revisores buscan en:ores en
diseño y desarrollo de los estudios y
rechazan el 85 % de los trabajos presentado$,
es posible que los investigadores enfaticen
las fortalezas.· de sus procedímientos y
r.nétodos de investigación en vez de proveer
una lista corn,pleta de problerñas. Aúli' la
investigación •más rigurosamente e:í ecuta<,'L~
es conducid<;~. de manera imperfecta, pero
poco se gana explayándose sobre los
problemas cuando se debe someter el
manuscrito a revisión.
Por .. eJemp¡o,, un requ~~rirniento
..... ·
comón en la investigación
ensayos
clínicos es propar los efectos del tratamiento
sobre un unicb trastorno. En el c.ontexto de
escribir ac.erca de los criteriqs de<selecc.ión y.
exclusión de pacientes· para el estudio, lo~;
investigadores · tienden a enfatizar la
inclusión de muestras ho~11ogéneas en cuanto
a diagnóstico.' Cuando son c:.rit,icados por la
falta de relevancia de,tal investigación para
la
práctica:: (coi1 •. pacientes
tan
cuidadosamente
seleccíonadoil ),
estos
mismos
i11vestígadores
posiblemente
presenten una' imagen bastante" diferente
estos pacientes para enfrentar ~~sta crítica.
Aducen que Íos pacientes son, después. de
todo, exactamente como los pacientes que se
ven en la práctica diaria. Los ávidos lectores
de ÍnfomleS cieJJt{ficos '.llSl,.lá.lrúente ·
que las políticas de publicación inf1ucncian
la presentación de métodos y que estas
presentaciones no son' completamente
' exactas. AforLunadamente el
resultados por palie de los autores
costumbre de la revisión hecha
colegas)
frecuentemente señalan
de la ·
investigación y reducen el
implicaciones que, de otra
tener para la práctica.
el
t
de que sus elecciones acerca de qué y cómo
estudiar los cambios producidos. por la
psicoterapia "guían" los fenómenos que
buscan investigar. La psicoterapia y la
investigación en psicoterapia ·están, en
efecto, guiadas por muchas elecciones
morales. El cambio en los seres huma11os es
tan complejo que es dificil estudiar d '
significado completo de los cambios que
tienen lugar en un tratamiento. Los cambios
sintomáticos frecuentemente tienen un
componente de significación que rara vez es
estudiado por la investigación tradicional.
Los errores y simplificaciones excesivas que
inevitablemente surgen en la investigación
en psicoterapia frecuentemente provienen de
la complejidad de una tarea de investigación
que es inabarcable, más que del descuido, la
ignorancia o la ingenuidad. Pocos estudios
apuntan a examinar el rango completo de las
consecuencias de comenzar un 'tratamiento
en un momento propicio de la vida de un
paciente que está inmerso en un contexto
familiar y social. Las reseñas de
investigación en este libro intentan reducir la
gran cantidad de métodos y resultados de la
psicoterapia en un todo cohesivo que tenga
influencia en la práctica, pero al hacer esto
los valores de qmenes realizaron las
revisiones afectan las conclusiones que se
sacan.
Por necesidad, los capítulos de este
texto, como ·los estudios de investigación
sobre los que están basados, a veces
enfatizan
franjas
estrechas
de
funcionamiento personal e incluyen estudios
de investigación que varían ampliamente en
sofisticación y rigor.
Aunque hay
limitaciones en las reseñas de investigación
que aparecen a continuación, pueden servir
de base para averiguaciones más amplias
acerca de los efectos de la psicoterapia, lo
que permitirá a futuros estudios avanzar
hacia preguntas de mayor precisión e
importancia. Aún con estas limitaciones, las
Además,
los
estudios.
de
tanto como la exposición de la
al escrutinio del público,
cou,.uauH,AlL\... corrigen mucho de los errores
que aparecen en este campo.
Pero esta acción correctiva frecuentemente
lleva años. La Asociación Psicológica
Americana ha hecho un gran esfuerzo para
establecer estándares. de información (AP A
Publications and Communications Board,
2008). Pero aparte de estos recursos, es
recomendable que los lectores de estudios de
investigación sean cautos en sólo sacar
conclusiones tentativas a partir de cualquier
estudio en particular.
En el área de interpretación de los
· resultados de la investigación, las revisiones
meta-analíticas representan una oporj:unidad
para aumentar la objetividad. Aunquy. tales
tampoco
· .' están
procedimi1entos
completamente
libres
de
elecdones
tendenciosas (comparar, por ejemplo,
Anderson & Lambert, 1995; Crits-Christoph,
1992; Svartberg & Stiles, 1991; o los
Prioleau,
resultados presentados por
Murdock, {5¿ Brody, 1983; Smith .:et aL,
1980). Aurique los procedimientos·-:;metaanalíticos no están libres de eleééiones
tendenciosas, las nonnas de decü~ión se
hacen explícitas y se publican, de · esta
manera puede darse un paso en dirección a
reducir sesgos en la revisión de la literatura
publicada sobre resultados en psicoterapia.
(ver Capítulo 2, de este volumen).
Los investigadores en psicoterapia
tienen considerable conciencia de que los
valores son centrales en el proceso
terapéutico, tanto como en la investígación
que se lleva a cabo. El énfasis sobre valores
y su impacto sobre la investigación se ven
frecuentemente
empañados
por
la
importancia que se les atribuye a las
tecnologías efectivas y a su evaluación en
los paradigmas de investigación estándar.
Aun así, los investigadores son conscientes
21
·~
reseñas :.de investigación incluidas en este
volumen tienen implicaciones importantes
entre investigad6x1 en
práctica de psicoterapia.
en la práctica en psicoterapia y por lo tanto
objetivo de lograr una mayor
en el entretejido de la vida social, en el
n:tayor sentido de la palabra.
entre cií~l.ltificos y
consecuencias positivas para el
Capítulo 5 (Ogles) se centra en un
esencial
el
del
psicoterapia: los métodos p(u·a
resultados de la psic0terapia.
estrategias~ y los métodos
contemporáneos, este capítulo
las variables de mayor h1teres son
operacionalmente y
evaluación c;mpirica.
particul annentc importante
estén planeando una
cambio de conducta y quieren
su significado.
La segunda
se aleja de Jos temas
examinar los resultados en un contexto
amplio. El Capítulo 6 (Lambert)
res~ña de los efectos generales de la
(efica.cia y eficiencia) y se
cuestiones centrales de la práctica,
los tratamientos específicos. El
(Bohart y Wade) se centra en la
de los pacientes a
psicotera±?ia. El Capít1:J.lo 8
resume el impacto del
resultado de la psicoterapia.
(Crits~Chtistoph, Gibbons~ a.nd
en esta sc-occión evalúa el rol de
resultados
(actividades
estudiados simultáneamente
RESEÑA DEL LIBRO
Este manual
está dividido en cuatro
seccion~s. Como en las anteriores cinco
ediciones 1 cada capitulo puede ser leído por
sí mismo y representa una contribución
independiente a la bibliografía sobre
psicoterapia. Los p;.·imeros cinco capítulos se
centran en temas metodológicos más
amplios. ·. Luego del presente capítulo
introductbrio, Comer y Kendall resumen
princ1p1os ·
importantes
y
métodos
contemporáneos aplicados en los diseños de
investigación experimental tradicionales. El
capítttlo ayuda al lt~ctor a comprender la
terminología,
procedimientos,
métodos
estadístic6s, y qué tipo de diseños son
conveni6J.1tes para responder a las preguntas
de una ·.investigación en particular. La
infonm¡¡;:ióri en el Capitulo 2 es esencial para
comprender y evaluar los matices de los
hallazgos de investigación existentes. El
Capítulo· 3 (McLeod) pone énfasis en los
métodos cualitativos y su uso para esclarecer
la experiencia subjetiva de los participantes
en la investigación, así como para formular
las preguntas de investigación, ubicán¡:lose
misma investfgaciórL Estos
en un marcado contraste con los métodos
focalizadós en el Capítulo 2. El cuarto
capítulo (Castonguay, Barkham, Lutz, and
McAleavey) expone al lector a estrategias,
relativamente nuevas, que tienen por
objetivo mejorar la prestación de servicios y
la obtención de resultados, con un énfasis
sobre
investigación en la atención de
rutina. El énfasfs está en acortar la brecha
juntos, aunque se
·
grado, ofrecen una
hallazgos más básicos y
investigación en psicoterapia.
· La tercera sec:ci ()n de
resefía los hallazgos de la
han surgido dentro de
escuelas de psicoterapia
Incluye Gapítulos
la
22
Americln Psychiatric Association. (2000).
Diagnostic and statistical manual of mental
dism-ders (4th ed.).Washington, DC: Author.
(Emmelkamp ),
cognitiva,
cognitivoconductual (Hollon y Beck), psicoterapia
psicodinámjca (Barber, Mutran, McCruthy,
and Keefe) e inttr-Vencione's experiencialeshumanisticas ··(Elliot, Gieenberg, Watson,
·
Timulak, andFreire).
La cuarta y última sección del
manual -"Investigación sobre las las
aplicaciones
en
grupos
y
'ámbitos
especiales"- es la sección más larga COll 6
capítulos.
Incluye
capítulos
sobre
psicoterapias con niños y adolescentes
(Weisz, Ng, Rutt, Lau, y Maslan4)~ terapias
\le pareja y de familia (Sextoh, f?<ltchi,
Evans, LaFollette, y Wright), psicoteiipia.s
grupales ~urlingame, Strauss, ~ Joyc'e) y
medicina conductu~l y psicología d~' lá sAlud ·
(Smith y Willian1s). El Capítulo 1'8 (Forlllid,
DeRubeis, y Amsterdain) revfsa la
investigación sobre el tratamiento de
problema.<;; psicológicos sólo coli nú~d.ibación
y en conjunto con psicoterapia. Las pi':kticas
psicoterapéuticas
en
estos
C~pítulos
representan, en cierto · grado, · áreas
especiales, que siendo distintas una de la
otra, sin Jembargo, se superponen tanto eíllos
problemas pn:!sentados por paciente, como
en las intervenciones usadas.' El 'capítulo
final (Hill y Knox) anaiíza lo' que sabemos
sobre
la
investigaCión
acerca . del
entrenamiento, la superv1si6n y sttS'efectos.
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23