Page 1 of 4 NE Colorado Cellular, Inc. que opera

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NEColoradoCellular,Inc.queoperaconelnombre
comercialdeViaeroWireless‐FormulariodeCertificacióndeLifeline
Lifelineesunprogramadebeneficiosdelgobiernofederalysololaspersonasquecumplenlosrequisitospueden
participarenél. ElserviciodeLifelinenopuedesertransferidoaotrapersona,incluyendoaotroconsumidorquecumpla
losrequisitosdebajosingresos.Porley,elprogramaLifelinesoloestádisponibleparaunalíneatelefónicapor
hogar,yaseateléfonofijooteléfonocelular.ParaelpropósitodelprogramaLifeline,unhogarsedefinecomo
cualquiernúmerodeindividuosquevivenjuntosenlamismodirecciónycompartenlosingresosygastos.Cualquier
infracciónalalimitacióndeunalíneadeteléfonoporhogarresultaráenlacancelacióndelprogramaLifelineypuedeser
sancionadoconunamultaoconcárcel.
InscripcióninicialdeLifeline
RecertificacióndeelegibilidadparaLifeline
(Serequierepruebadeingresosodeparticipaciónenelprograma)(NOserequierepruebadeingresosodeparticipaciónenelprograma)
INFORMACIÓNPERSONAL
Primernombre:_____________________________ Segundonombre:________________________
Apellido:_____________________________ Fechadenacimiento:____/____/________
Núm.deSeguroSocial(últimos4dígitos)_______________Número de identificación tribal:____________
Direccióndecorreoelectrónico:_______________________Núm. de contacto alternativo(___)___‐____
DIRECCIÓNRESIDENCIAL(NOSEACEPTACASILLADECORREO—POBOX—,TIENEQUESERSUDIRECCIÓNFÍSICAPRINCIPAL)
DIRECCIÓN:_______________________________________________________________________________________
Apartamentonúm.:_________________
(Si es el caso) Nombre de la institución: __________________Habitación/Cama núm.: ________
Ciudad:________________________________________________Estado:_________________CódigoPostal:_____________________
Estadirecciónes:[]Permanente[]Temporal[]Multifamiliar
___________Certificoquevivoentierrareconocidafederalmentecomotribal.(Sieselcaso.)
InitialHere
DIRECCIÓNDEFACTURACIÓN/CORREO
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DIRECCIÓN_____________________________________________________________________________________________________________
CIUDAD_______________________________________________________ESTADO____________CÓDIGOPOSTAL________________
ELEGIBILIDAD
USTEDPUEDECUMPLIRCONLOREQUISITOSPARARECIBIRLOSDESCUENTOSDELIFELINESEGÚNLA
SECCIÓN1ÓLA2ABAJO.PORFAVORLLENELASECCIÓN1ÓLA2,SEGÚNLECORRESPONDA:
SECCIÓN1‐ELEGIBILIDADCONBASEENELPROGRAMA
Porfavormarqueel(los)espacio(s)adecuadosabajoparaindicarqueustedounodesusdependientes
participaenunoomásdelosprogramaslistadosabajo:
Ayuda temporal para familias necesitadas
(TANF, sigla de Temporary Assistance for Needy
Families).
Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI, sigla
de Supplemental Security Income).
Programa de almuerzo gratis del programa
nacional de almuerzo en la escuela.
Asistencia del gobierno federal para alquiler de
vivienda (Sección 8).
Programa de asistencia con la energía para
hogares con bajos ingresos (LIHEAP, sigla de
Low Income Home Energy Assistance Program).
Medicaid
HeadStart(Tienequecumplirlosrequisitosde
ingresos).(Soloentierrastribales).
Ayuda General de la Agencia de Asuntos Indígenas.
(Solo en tierras tribales).
Ayuda temporal para familias necesitadas en
comunidades tribales (Tribal TANF, sigla en inglés de Tribal
Temporary Assistance for Needy Families). (Solo en tierras
tribales).
Programadedistribucióndecomidaencomunidades
tribales.(Soloentierrastribales).
Programa de asistencia nutricional
suplementaria (SNAP), conocido como
Estampillas para Comida.
CERTIFICOQUEYOOUNODEMISDEPENDIENTE,PARTICIPAENUNOOMÁSDELOS
PROGRAMASCOMOSEINDICAARRIBA.
____________
Escribasus
inicialesaquí
Solo para nuevos solicitantes: Para calificar con base en la participación de programas, tiene que proveer
documentación que compruebe que usted o uno de sus dependientes participa en un programa que cumple
con los requisitos. (Nota: No se requiere prueba de participación en un programa para la recertificación anual de
la elegibilidad para Lifeline).
Siustedtieneundependienteviviendoensuhogarquerecibelosbeneficiosdeunodelosprogramasde
arriba,porfavorescribaelnombredeldependiente:
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Primernombre:___________________________Inicialdelsegundonombre:________Apellido:_________________________
SECCIÓN2‐ELEGIBILIDADCONBASEENLOSINGRESOS
SIELTOTALDELOSINGRESOSDESUHOGARESTÁNALNIVELOPORDEBAJODELNIVELMOSTRADO,
USTEDESELEGIBLEPARAUNCRÉDITODELIFELINE.
¿Cuántaspersonasvivenensuhogar?_________
135%delasdirectricesdepobrezaanivelnacional:
Personasen
elhogar
1persona
2personas
Ingresoanual Personasen
total:
elhogar
$15,890
3personas
$21,506
4personas
Ingresoanual
total:
$27,122
$32,738
Personasen
elhogar
5personas
cadapersonaadicional
Ingresoanual
total:
$38,354
$5,616
Solo para nuevos solicitantes: Para cumplir con los requisitos con base en sus ingresos, usted tiene que
mostrar o enviar copias de uno o más de los documentos listados abajo. Si entrega documentación que no
cubre un año completo (como los talones de los recibos de salario actuales), usted tiene que entregar recibos
del mismo tipo de documento de tres (3) meses consecutivos, dentro de los doce (12) meses anteriores. (Nota:
No se requiere prueba de cumplir los requisitos de ingresos para la recertificación anual de la elegibilidad para
Lifeline).
Formasaceptablesdedocumentacióndeingresosdelhogar(porfavormarqueuna):
Declaracióndeimpuestosfederales,estataleso
tribalesdelañoanterior.
Decretodedivorcioodocumentodemanutención
demenor.
Cartadeavisofederalotribaldeparticipaciónde
laAyudaGeneraldelaAgenciadeAsuntos
Indígenas.
Estadodecuentadelosbeneficiosde
jubilación/pensión.
EstadodecuentadelosbeneficiosdelSeguro
Social.
Estadodecuentadelosbeneficiosdela
AdministracióndeVeteranos.
Estadodecuentadelosbeneficiosdelsegurode
desempleoydecompensaciónparalos
trabajadores.
Estadodecuentaactualdeingresosdela
empresaotalóndepago.
CERTIFICOQUELOSINGRESOSDEMIHOGARESTÁNALMISMONIVELOPORDEBAJO
DEL135%DELASDIRECTRICESDEPOBREZAANIVELFEDERALYQUEHEINDICADO
CORRECTAMENTEARRIBAELNÚMERODEPERSONASENMIHOGAR.
CERTIFICACIONESDELCLIENTE
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____________
Escribasus
iniciales
aquí
LaleyfederalleexigeaViaeroqueobtengasucertificacióndelassiguientesdeclaraciones.Porfavorleay
aceptesuconformidadescribiendosusinicialesdebajodecadadeclaración,bajopenadeperjurio:
Entiendoque,porley,elprogramaLifelinesoloestádisponibleparaunalínea
telefónicaporhogar,yaseateléfonofijooteléfonocelular.Amilealsaberyentender,
ningunapersonaenmihogarestárecibiendoserviciodeLifeline.
Certificoquetengoporlomenos18añosyactualmentenorecibounserviciotelefónico
deLifelinedeningunaotracompañíadeteléfonofijoocelular.Solovoyarecibirel
servicioLifelinedeViaeroynodeningunaotracompañíadeteléfonofijoocelular.
____________
Escribasus
iniciales
aquí
____________
Escribasus
iniciales
aquí
AutorizoaViaeroateneraccesoamisregistros,incluidosregistrosfinancieros,
necesarioparaverificarmielegibilidadparaelserviciodeLifeline.Tambiénautorizoa
ViaeroatransmitiraladministradordeLifelinetodalainformaciónqueheincluidoen
esteformulario,asícomominúmerodeteléfonoylafechadeinicioyterminación(si
existe)demiserviciodeLifeline.Entiendoqueestainformaciónserátransmitidapara
____________
asegurarlaadministraciónapropiadadelprogramaLifeline,yquenopuedorecibir
Escribasus
serviciodeLifelinesinoautorizolatransmisióndeestainformación.
iniciales
aquí
Entiendoqueseránecesariolaverificacióndemicumplimientodelosrequisitospara
continuarconlaelegibilidaddelservicioLifelinedeViaero,porlomenosanualmente,y
quepuedasernecesarialaverificacióndemicumplimientodelosrequisitosen
cualquiermomentoparacontinuarconlaelegibilidadyquedenohacerloresultaráen
____________
laterminacióndemisbeneficiosdeLifeline.LenotificaréaViaeroinmediatamentesi
Escribasus
yanocumploconlosrequisitosparaLifelineositengounapreguntadesitodavía
iniciales
cumploconlosrequisitos.
aquí
Alfirmarabajocertifico,bajopenadeperjurio,queheleídoyentiendoesteformulariode
certificación,quelainformacióncontenidaenesteformularioesverdaderayfidedignaamilealsaber
yentender,yqueentiendoquedarinformaciónfalsapararecibirlosbeneficiosdeLifelinees
sancionadoconunamultaoconcárcel.TambiénreconozcoqueseránecesarioquenotifiqueaViaero
enlosprimerostreinta(30)díasdelcambiodemidirecciónderesidencia.Además,simidirección
listadaarribaesunadireccióntemporal,entiendoquetengoqueconfirmarmidirecciónconViaero
tanamenudocomocadanoventa(90)días.Elincumplimientodeproveerdichanotificacióno
verificaciónresultaráenlacancelacióndelprograma.
Firma___________________________________________________Fechadehoy___________________________
For Company Use Only:
I certify that I have reviewed documentation (identified below) from the customer, and to the best of my
knowledge, this documentation accurately represents the customer’s participation in the program above, or
that the customer’s household income is at or below 135% of the Federal Poverty Guidelines.
Document reviewed: ____________________________________________________________________
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Method provided: In person ___ U.S. Mail ___ Fax ___ E-mail___
Expiration date:________________________