1 A B C - Scuola Italiana Madrid

Asociación Extraescolar
 609171775 - 620691049
[email protected]
MODULO ISCRIZIONE ATTIVITÀ EXTRASCOLASTICHE A.S. 2013/14
(Da consegnare dal 9 al 20 settembre 2013 presso lo sportello che sará attivo dal lunedi al
venerdi dalle h 8:30 alle h 10:30 e dalle h 16:00 alle h 17:30 o tramite posta elettronica)
S. MEDIA - CLASSE 1ª
-
SEZIONE A□
B□
C□
(Indicare con una crocetta la sezione. Riempire il presente modulo in MAIUSCOLO)
Io sottoscritto/a ....................................................... dichiaro
DATI GENERALI ALUNNO
COGNOME/I
NOME
LUOGO E DATA DI NASCITA
INDICARE INTOLLERANZE ALIMENTARI O ALLERGIE A MEDICINALI:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
FRATELLI CHE FREQUENTANO ATTIVITÁ EXTRASCOLASTICHE (in ogni ordine di scuola):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DATI GENERALI PADRE
COGNOMI
NOME
CONTATTI PER EVENTUALI COMUNICAZIONI (EVIDENZIARE IL PRINCIPALE)
TELEFONO CASA
TELEFONO LAVORO
CELLULARE
E-MAIL
DATI GENERALI MADRE
COGNOMI
NOME
CONTATTI PER EVENTUALI COMUNICAZIONI (EVIDENZIARE IL PRINCIPALE)
TELEFONO CASA
TELEFONO LAVORO
CELLULARE
E-MAIL
1) Desidero che mio/a figlio/a frequenti, in orario extrascolastico presso le strutture
della Scuola, il corso di:
CORSO
DAL 16 SETTEMBRE 2013 AL 10 GIUGNO 2014
QUOTA ANNUALE
TI AIUTO A STUDIARE + SERV.-MENSA
5 g/set
€ 1860
TI AIUTO A STUDIARE + SERV.-MENSA
4 g/set
€ 1506
TI AIUTO A STUDIARE + SERV.-MENSA
3 g/set
€ 1137
TI AIUTO A STUDIARE + SERV.-MENSA
2 g/set
€ 765
TI AIUTO A STUDIARE + SERV.-MENSA
1 g/set
€ 387
SI
NO
SI
NO
Indicare con una crocetta i giorni prescelti:
LUNEDÍ
CORSO
MARTEDÍ
MERCOLEDÍ
GIOVEDÍ
VENERDÍ
DAL 16 SETTEMBRE 2013 AL 10 GIUGNO 2014
GIORNO - ORARIO
QUOTA ANNUALE
GIOCOSPORT
MARTEDÍ /GIOVEDÍ H 16.40 – 18.00
€260
PIANOFORTE
DA DEFINIRE 1H SETTIMANALE
€ 390
CHITARRA
DA DEFINIRE 1H SETTIMANALE
€ 390
Indicare con una crocetta la/e attività prescelte
Per i corsi di: Pianoforte – Chitarra indicare con una crocetta il/i giorno/i prescelto/i:
LUNEDÍ
MARTEDÍ
MERCOLEDÍ
GIOVEDÍ
VENERDÍ
2) Desidero che mio/a figlio/a usufruisca del servizio mensa:
Si
No
DAL 16 SETTEMBRE 2013 AL 10 GIUGNO 2014
SERVIZIO MENSA
QUOTA ANNUALE
SERV.-MENSA
5 g/set
€ 1260
SERV.-MENSA
4 g/set
€ 1026
SERV.-MENSA
3 g/set
€ 777
SERV.-MENSA
2 g/set
€ 525
SERV.-MENSA
1 g/set
€ 267
3) Indicare con una crocetta i giorni prescelti:
LUNEDÍ
MARTEDÍ
MERCOLEDÍ
GIOVEDÍ
VENERDÍ
SI
NO
CONDIZIONI

Mi impegno al pagamento delle quote previste.

Mi impegno a far pervenire le ricevute del versamento al personale dell’“Asociación”.

Accetto le “condizioni relative ai corsi e servizi” presenti nel “Progetto Annuale” per l’anno
scolastico 2013/2014.
INDICARE LA FORMA DI PAGAMENTO PRESCELTA
Versamento in un’unica quota entro il 29 ottobre 2013
(Ingreso de la cuota en una única solución)
Versamento in tre quote sul conto corrente della “Asociación”
29 ottobre 2013 - 3 gennaio 2014 - 28 marzo 2014
(Ingreso de las cuotas en la cuenta corriente de la Asociación)
Domiciliazione bancaria; si prega di indicare i dati richiesti
(Domiciliación bancaria en la cuenta indicada a continuación)
TITOLARE DEL CONTO
(titular de la cuenta)
_________
NOME DELLA BANCA
(nombre del banco) _______________________________________
NUMERO BANCA
(número entidad bancaria)
NUMERO SUCCURSALE
(número oficina)
NUMERO CODICE CONTROLLO
(número dígito de control)
NÚMERO CONTO CORRENTE
(número de la cuenta corriente)
Autorizzo il trattamento dei dati personali in accordo con il D.Lgs. italiano del 30/6/2003, n.196 e la Legge Spagnola
“Ley Orgánica 15/1999, del 13 de diciembre”.
Les informamos que en cumplimento de la Ley Orgánica15/1999, del 13 de diciembre, los datos de carácter
personales de los alumnos/as y familia que disponemos como consecuencia de la relación que tenemos con Ustedes
serán actualizados en el Fichero de Alumnos, propiedad de la Asociación extraescolar Arco iris, creado con la
finalidad para la gestión administrativas interna y las actividades que organiza.
Se acepta que puedan ser cedidos nombre, apellidos y fecha de nacimiento del alumno/a a otras sociedades con la
que concluya acuerdo de colaboración
Si lo desea puede ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante solicitud escrita al
responsable del fichero Natali Mariarosaria calle Augusto Figueroa 5 – 2º Izq - 28004 Madrid
MADRID ........................
FIRMA