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Transcripción

Grupos
Relacionados
por el
Diagnóstico
(GRD)
Conjunto Mínimo Básico
de Datos (CMBD) y medición
de producto sanitario.
Rubén H. Torres • Saúl Rossi • Julio Siede • Jorge Becerra
PLAN FEDERAL DE SALUD
Presidente de la Nación
Dr. Néstor Kirchner
Ministro de Salud y Ambiente de la Nación
Dr. Ginés M. González García
Superintendente de Servicios de Salud
Dr. Rubén H. Torres
Los autores agradecen de manera especial
a la Lic. Vanessa Sacconi,
al Contador Norberto Peliccioni
y al Sr. Víctor Radl
por su aporte a la confección
y corrección de esta publicación.
Grupos
Relacionados
por el
Diagnóstico
(GRD)
Conjunto Mínimo Básico
de Datos (CMBD) y medición
de producto sanitario.
grupos relacionados por el diagnóstico (GRD)
Índice
Prólogo
6
1
Introducción al problema:
La información para la toma de decisiones
en gestión sanitaria.
8
2
Sistemas de clasificación de pacientes
17
3
Grupos relacionados por el diagnóstico. grd
20
4
Historia del desarrollo de los grd
23
5
El conjunto mínimo básico de datos (cmbd)
25
6
El proceso de clasificación de pacientes por grd
29
7
Cálculo de indicadores a partir del procesamiento de grd
32
8
Utilización de la información de producción sanitaria:
Aplicación a la toma de decisiones de gestión
38
9
Bibliografía
42
Anexo I: Glosario de términos
43
Anexo II: Modelo de Informe de Producción Sanitaria
45
Prólogo
En la gestión de los servicios de salud, los datos, más allá de las variaciones en
su calidad, constituyen insumos decisivos en la producción de información,
pero no siempre se procesan de la manera adecuada para obtener medidas
de resumen que permitan tomar decisiones estratégicas. El Hospital Público
resulta, hoy, el ámbito donde con más crudeza se comprueba este aserto. La
falta de estandarización, el subregistro y las dificultades tecnológicas, entre
otros factores, confluyen para conformar este déficit. Más allá de la toma de
decisiones, la ausencia de una buena herramienta de combinación de datos
ha privado, muchas veces, al Hospital de una correcta recuperación de sus
costos, y a todos los actores del sistema (prestadores y financiadores) de una
herramienta técnica contundente para valorizar la transferencia de riesgo a
la hora de establecer contrataciones.
Convencidos de esta necesidad, decidimos -en el año 2003- iniciar un programa piloto de procesamiento de datos de los Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada, a partir de una preselección de los mismos (CMBD,
Conjunto Mínimo Básico de Datos) que permita concluir en la confección
de GRD – Grupos Relacionados por el Diagnóstico, y podamos hoy decir, con
enorme satisfacción, que esa experiencia se ha concluido con éxito, y que
en pocos días más podremos exponer al sector los resultados. El propósito
de esta publicación es presentar a todos los decisores del sector, una descripción pormenorizada y sintética de las características, ventajas y alcances
de los sistemas de clasificación de pacientes y la medición de producción
hospitalaria, a fin de que los resultados obtenidos sean del mayor provecho
para todos.
Uno de los elementos es la información referida a las necesidades que la
población tiene con respecto al sistema de atención sanitario. Una parte
de dichas necesidades relacionadas con la salud de la comunidad, sólo es
caracterizable y mesurable mediante estudios realizados en el seno mismo
de la comunidad. Sin embargo, otra importante parte de las necesidades se
puede determinar mediante el análisis sistemático de los procesos de atención (preventivos, diagnósticos, terapéuticos o de rehabilitación) a los que
aquellos que toman contacto con el sistema son sometidos.
Un primer cambio estratégico esta dado por la concepción de estos procesos como de “producción sanitaria”, aún teniendo en cuenta las características que diferencias a esta “producción” de otras.
Reconocer y analizar “lo que sucede” con dichos procesos implica la posibili-
dad de modificarlos, articularlos y coordinarlos, de modo que mejore aquello que intentan producir.
Otro elemento de importancia está dado por la atención al gasto de recursos que el desarrollo de los procesos antes mencionados implica. En los últimas tres décadas, merced a los valiosos aportes de la llamada economía de
la salud, la atención a cuánto y cómo gastamos en la atención de la salud
ha cobrado mayor nivel técnico y ha aumentado nuestras habilidades para
la asignación de recursos, siempre limitados, con el fin de obtener el mayor
beneficio posible en términos de salud.
A nadie escapa, en el mundo actual, que las actividades relacionadas con la
atención de la salud requieren del desarrollo de conocimientos y destrezas
específicas para la gestión adecuada de los recursos, ya sean estos materiales,
físicos, humanos o financieros. Desde un ministro de salud hasta el profesional médico que atiende en un consultorio en el seno de la comunidad, todos
los implicados en el sistema administramos recursos con el mismo fin.
Los sistemas de clasificación de pacientes, y en particular los Grupos Relacionados por el Diagnóstico, permiten identificar pacientes, grupos de pacientes, procedimientos y procesos encadenados o aislados que conllevan
determinada modalidad de gasto. Esta valiosa información, a su vez, hace
posible, mediante las acciones de gestión pertinente, maximizar el beneficio en términos de salud, de la asignación de presupuestos y recursos en
general a dichas acciones.
Un tercer elemento hace pie en los dos anteriores y está referido al diseño y
rediseño de los sistemas de salud. En este sentido, la tendencia actual es a
fijar el determinante principal de estas acciones de gestión en las necesidades de atención de la salud y no en la oferta de servicios.
En la gestión sanitaria actual se habla de construir el sistema de salud no
desde la oferta de servicios sino desde las necesidades y demandas reales de
la población. En este sentido el usuario de los servicios ha dejado de ser un
mero objeto de atención cuando su salud se encuentra dañada, para constituirse en el centro del sistema aún cuando no haya enfermado todavía.
La vertiginosa evolución del conocimiento médico junto al desarrollo de
nuevas tecnologías destinadas a la atención sobre todo curativa, constituyeron, hasta pasada la mitad del siglo XX un incentivo a “ofrecer” nuevos y
más complejos servicios sin tener en cuenta, en muchas ocasiones, tanto
las necesidades reales, como la relación entre la asignación de recursos y los
resultados obtenidos.
Definitivamente aspiramos -con este esfuerzo- a contribuir -humildemente,
y en el marco del Plan Federal de Salud- a la construcción (con herramientas
técnicas sólidas y serias) de una Argentina más saludable para todos.
Dr. Rubén H. Torres
1
Introducción al problema:
necesidad de informacion
para la toma de decisiones
en gestión sanitaria
En estos primeros años del siglo XXI los sistemas formales de salud, con menos de un siglo de historia, atraviesan cambios progresivos aunque profundos. De la clásica administración sanitaria se llega hoy a un concepto mas
complejo y abarcativo, el de gestión de servicios, incorporando a la tarea de
coordinar y conducir las actividades de atención de la salud de las personas
nuevas y poderosas herramientas, entre ellas las destinadas al tratamiento
de la información sanitaria. Estas épocas de cambios en los sistemas sanitarios están signadas también por la mayor complejidad tecnológica que no
siempre contribuye de manera lineal y directa a conseguir mejores niveles
de salud en la población, y, por otro lado, condiciona un crecimiento alarmante del gasto en salud.
La gestión sanitaria constituye un conjunto de actividades y procesos que
tienen, como objetivo fundamental, la disposición adecuada de recursos físicos, humanos y procedimientos para la detección y atención de problemas
de salud y la mejora del estado sanitario de la población.
Como en todas las actividades profesionales tendientes a la promoción,
tratamiento o rehabilitación de la salud, las referidas a gestión consisten
básicamente en la toma de decisiones dirigidas al diagnóstico, diseño,
implementación o evaluación de acciones técnicas. Podríamos decir, entonces, que las decisiones sanitarias constituyen el producto clave de las
actividades de gestión en esta área.
En nuestro País, como en el resto del mundo, el cuerpo de conocimientos
aplicable a la gestión sanitaria se encuentra en constante crecimiento, consolidación y sistematización. Esta situación determina que hoy nos encontremos con una mayor necesidad de capacitación y especialización para el
ejercicio de funciones de gobierno de procesos relacionados con los servicios de atención de la salud.
En forma elemental y sintética, las decisiones relativas a la gestión en salud
pueden caracterizarse de la siguiente manera:
1 Tienden a la realización, normalización, regulación, faci-
litación o limitación de acciones de cuidado de la salud de un
individuo o población.
En una concepción actual del rol de los sistemas sanitarios, las tareas sa-
nitarias han dejado de ser la mera atención de la enfermedad para incluir
en forma destacada a las acciones técnicas tendientes a la conservación de
la salud. Las prácticas preventivas, que intentan adelantarse a la aparición
de problemas y disminuir el riesgo de su ocurrencia no son, habitualmente,
las acciones por las cuales se demandan servicios. Es necesario que los sistemas de salud se tornen activos en lo que respecta a la atención de estas
“necesidades” que no se expresan como “demanda explícita”. Por otro lado,
las tareas relativas a la atención de problemas de salud y rehabilitación continúan siendo objetivos primordiales de los sistemas y, sin lugar a dudas, su
gestión se ha tornado más compleja merced a la incorporación de nuevas
tecnologías y procedimientos.
2 Se desarrollan en un medioambiente complejo condicio-
nados por factores de diverso origen (políticos, económicos,
técnicos, éticos, legales, etc.).
Esto fue, es y será así debido a que la atención de la salud forma parte de
las acciones que todo estado opera, organiza o regula en pos del bienestar
de la población. Los problemas, y temas de “salud” se encuentran instalados entonces, cada vez mas firmemente, en las agendas políticas y sociales
de las naciones modernas. El centramiento en el usuario, la atención a sus
derechos, decisiones y preferencias, como megatendencia, es el correlato de
la importancia que la atención de su salud tiene hoy para los individuos y
familias que componen la sociedad. La complejidad del ambiente en el que
se toman las decisiones de gestión en salud comprende, entonces, factores
técnicos y factores de orden político, social o cultural.
3 Conllevan o desencadenan gastos (directos o indirectos).
Así como la existencia de problemas de salud condiciona gastos (al individuo, a la familia, al estado), también la atención de la salud de la población
constituye una fuente de gastos de importancia. En todo el mundo, el gasto
en salud es uno de los mayores de entre las actividades de servicio. En la
actualidad, además, cobran especial importancia los problemas de equidad
en la distribución de dicho gasto. La economía de la salud, una disciplina
desarrollada en las últimas décadas, ofrece en la actualidad un conjunto de
herramientas indispensable para la toma de decisiones en cualquiera de los
niveles del sistema.
4 Están relacionadas con conocimiento científico que sus-
tenta la/s decisión/es.
La práctica de las profesiones ligadas a los servicios de salud aplican conocimientos científicos a la toma de decisiones frente a individuos, familias,
grupos o comunidades. Este hecho implica que la gestión de este tipo de
servicios debe sustentar parte de sus argumentos en la mejor evidencia
científica disponible en ese momento. Esto no debe llevarnos a pensar que
toda la información necesaria para la gestión tiene su origen en la indagación científica. Parte de la información proviene del mismo sistema (esta
es la que nos ocupa en este documento) o bien se relaciona con análisis de
10
escenarios, oportunidad, estrategia, etc. Al analizar una determinada decisión de gestión en el área de la salud se reconocen nichos de incertidumbre
constituidos por aquella información con la cual el decisor no cuenta en determinado momento. Esta incertidumbre, a su vez, puede ser clasificada en
dos tipos bien definidos. La incertidumbre relacionada con conocimiento es
aquella que podrá ser reducida en la medida en que se obtenga información
pertinente al problema o decisión en juego. Se habla aquí, en la mayoría de
los casos, de información científica. En cambio, la incertidumbre no relacionada con información constituye un espacio que no podrá ser “llenado” con
conocimientos provenientes de la producción o el acervo técnico-científico.
Las más de las veces, este nicho de incertidumbre se relaciona con aspectos
estratégicos o tácticos propios de la toma de decisiones políticas.
5 Tienen la capacidad de producir daño (físico, psíquico o fi-
nanciero) a individuos y/o poblaciones:
Esta capacidad es la que torna especialmente delicadas a muchas situaciones de toma de decisiones en la gestión sanitaria. Una mirada actual sobre
los temas relativos al error médico y el conocimiento existente sobre el daño
potencial o real que causa la actividad de “atención” de la enfermedad nos
alerta acerca de la enorme responsabilidad que implica este tipo de decisiones. En relación con este tema, las más modernas tendencias marcan un
rumbo en el sentido de compartir las decisiones con el paciente individual e
involucrar a los ciudadanos en el gobierno de sus sistemas de salud.
Siguiendo a Ortún Rubio se puede dividir a las tareas de gestión en tres niveles de igual importancia y valor estratégico pero con tareas diferenciadas:
La Macrogestión o Gestión en el nivel Macro: está referida al gobierno del
sistema como un todo. Este nivel es el responsable de “las reglas de juego”.
La regulación es entonces su principal cometido, junto con la definición de
políticas a corto, mediano y largo plazo, en un marco político intersectorial, a
su vez más amplio.
La Mesogestión o Gestión en el nivel Meso: se refiere a coordinación de personas, equipos y planteles, la aplicación de recursos físicos y el manejo de
presupuestos que se desarrollan con la finalidad de hacer efectivas las políticas del sector.
A su vez la Microgestión o Gestión en el Nivel Micro comprende al conjunto
de técnicas y recursos a administrar en la atención de la salud de pacientes
individuales, grupos, familias o comunidad en el nivel de las intervenciones
técnicas. Las decisiones que se toman en este nivel tienen impacto directo
en el sujeto que las recibe y tienen como objetivo la modificación de su estado de salud o la conservación de esta.
Cada decisión que un agente de salud toma está inmersa en un contexto
(temporal, geográfico, científico, político, estratégico). Este contexto requiere
11
que una buena decisión combine de la mejor manera posible cuatro parámetros: racionalidad para que esté basada en argumentos ciertos, efectividad
para que realmente logre sus objetivos, oportunidad para que se ponga en
juego en el momento adecuado y estrategia para que el cómo de su implementación asegure el éxito.
A diferencia de lo que corrientemente se cree, una decisión técnica en gestión sanitaria no se toma exclusivamente en base a conocimientos objetivos provenientes de la investigación científica. Un buen decisor deberá
combinar estos argumentos con los elementos que hacen a la “política” en
su acepción más estricta, para obtener buenos resultados.
Llegados a este punto, resulta conveniente recordar, aunque parezca obvio, a
qué se denomina información cuando se habla de Gestión Sanitaria.
Es habitual que se confundan tres conceptos íntimamente ligados pero diferentes uno del otro: datos, información y conocimiento.
En Gestión Sanitaria, un dato puede definirse como hechos y cifras en
bruto, tales como cantidad de pacientes atendidos en un mes, o número
de determinaciones de glucosa, los cuales pueden ser procesados para
obtener información.
Aunque es habitual que se confundan ambos conceptos, datos e información son conceptualmente distintos si bien la segunda se construye mediante el procesamiento de los primeros. La información relaciona datos, los
procesa favoreciendo su análisis y es aplicable a la toma de decisiones.
La información constituye el resultado del procesamiento, mas o menos
complejo de los datos recolectados.
La información puede estar referida a cualquier parte del proceso de atención
de la salud de las personas, desde el diagnóstico de necesidades en la comunidad hasta los resultados sanitarios atribuibles a la prestación de servicios o
el gasto relacionado con un proceso o un conjunto de procesos de atención.
Resulta útil recordar que la información constituye un recurso estratégico, imprescindible para la toma adecuada de decisiones sanitarias. También conviene tener en cuenta que la información resultará más aplicable a las decisiones cuanto mas específicamente orientada a ésta se encuentre.
Es común encontrar gerentes que creen tener buena información cuando
solo poseen volúmenes descomunales de datos que no se pueden aplicar al
análisis de gestión en el estado en que se encuentran.
12
El conocimiento, por su parte, está constituido por la facultad de entender y juzgar las cosas. Es el conjunto de nociones e ideas que se tiene
sobre una materia.
Llevado a nuestro campo de acción, insistimos en que tener muchos datos y
aún buena información, no es sinónimo de “conocer sobre gestión”.
Por último, podríamos decir que el conocimiento está constituido por el bagaje intelectual que resulta del análisis mas o menos sistemático de problemas, información y saberes técnicos o no técnicos, aplicables a la toma de
decisiones.
Teniendo en cuenta estos conceptos, se debe considerar a la información
sanitaria como un conjunto de argumentos concretos que deben estar presentes como insumo en la mayor parte de las decisiones que ocupan a quien
ejerce el rol de gestión en salud.
Esta información, la necesaria para la toma de decisiones de Gestión en Salud, procede, fundamentalmente, de tres campos del saber:
1. Información proveniente del campo Técnico-clínico o de las ciencias de la
gestión con respecto al problema sobre el cual se pretende decidir.
2. Información derivada del procesamiento de datos de los servicios que se producen: producción sanitaria.
3. Información resultante del análisis estratégico relativo al problema (escenario, oportunidad, etc).
Este tipo de información es la que surge del punto dos, es decir, aquella que
proviene del adecuado procesamiento de los datos de los pacientes, los problemas de salud que estos presentan y los procedimientos a que fueran sometidos, así como los resultados de la interacción entre el personas y grupos
de personas y el sistema de salud.
Un gerente en salud se ve embarcado en una búsqueda permanente de información tal como:
¿Qué es lo que se compra o debería comprarse (especificidad del
producto)?
Habitualmente, la respuesta a esta pregunta insume buena parte del trabajo
del conjunto de decisores del sector. El mercado de la salud, por sus imperfecciones, pero también por sus características de avidez de ciertas incorporaciones innovativas (por ejemplo, nuevos medicamentos), suele tornarse un escenario particularmente complicado para encontrar la información útil a la hora
de decidir la “compra”. En este sentido se observa cómo la llamada asimetría
de conocimientos se da, no solo entre paciente y médico, sino también entre
otros actores involucrados en el cuidado de la salud, tales como proveedores
de salud y gerentes.
13
¿Cuánto cuesta la unidad del producto (costo)?
El problema de los costos de producir servicios de salud y los esfuerzos por
hacerlos visibles, medirlos y convertirlos en insumos de decisión, ha ocupado buena parte de los esfuerzos de las ciencias de la Gestión Sanitaria en las
últimas décadas. Hoy se acepta universalmente que la medición de costos
resulta indispensable para producir mejoras en la eficiencia de los procesos
de prestaciones de salud.
¿Cómo es el proceso real y óptimo de producción (calidad y eficacia
técnica)?
Tradicionalmente, la medición de “lo que se produce” en una institución de
salud se basa en contar actos asistenciales brutos, es decir, llevar un adecuado registro y constatar lo que realmente se hizo de entre lo que se ofreció.
Como ejemplos, se ofrecen consultas y se cuentan produciendo un indicador: Número de consultas en determinado período de tiempo. Se producen
internaciones que culminan con egresos, entonces se procede a contarlos y
se construye un indicador: Número de egresos en determinado tiempo y lugar. Se ofrece atender partos, se concreta la asistencia de partos, se cuentan
los partos realizados y se produce un indicador: Número de partos en determinado tiempo y lugar. Y así, mediante el adecuado registro realizado sobre
un formato previo y su procesamiento se puede obtener información ligada
fundamentalmente a la oferta de servicios y que expresa claramente qué
se hace de aquello que se ofrece. En estos ejemplos, resulta evidente que la
perspectiva de análisis que esta información permitirá es la de la “oferta” de
servicios. Como limitación, este tipo de información dice muy poco acerca
de las características de la demanda de servicios, es decir qué y cómo quiere
o necesita la población que le brindemos atención, y, por otro lado, tampoco
dice nada acerca de las características de quienes demandan, la población
en si misma.
Por otro lado, este tipo de unidades de medición no refleja las variaciones
en los consumos ni aporta información acerca de “quienes consumen qué
cosas”. Son “opacas” (al menos parcialmente) para la visualización de lo que
se gasta en términos de recursos.
“¿Qué es?”, “¿Cuánto cuesta?” y “¿Cómo es/son los procesos?”
son las preguntas claves de un gerente de salud puesto a obtener el mejor
resultado posible, en términos sanitarios, de presupuestos siempre limitados
y que, muchas veces apenas alcanzan para el financiamiento de la atención.
Las características de fragmentación de nuestro sistema sanitario lo hacen
especialmente débil frente a las necesidades de optimizar el gasto para obtener el mayor beneficio sanitario posible.
Uno de los elementos que deben transformarse en forma progresiva, sostenida y con la mayor rapidez posible, para conseguir mayor integración y una
adecuada distribución de la oferta de servicios es el tipo de información que
se utiliza para decidir sobre esta.
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Dicho en otras palabras, para aumentar el nivel de efectividad y eficiencia
del sistema, entendido como un complejo conjunto de procesos de atención, se debe obtener información que relacione datos referidos a las necesidades de la gente con otros que describan lo que se ofrece y ejecuta como
servicios de atención. Para ello, resultaría muy engorroso (si bien sirve como
ejercicio y ejemplo) visualizar individualmente a cada uno de los pacientes
que toman contacto con el sistema para analizar los problemas que presenta y los recursos que consume.
Esta necesidad sumada a la dificultad planteada constituyen el fundamento de la búsqueda de sistemas que permitan agrupar sistemáticamente a
pacientes que poseen, merced a las necesidades y problemas de salud que
presentan, patrones de consumo de recursos similares. Este es el fundamento de los sistemas de clasificación de pacientes.
Dicho en otras palabras, en la actividad de gestión de servicios de salud, debemos acompañar los cambios y transformaciones que continuamente se
desarrollan en el sector.
En lo referente a la “producción” de servicios este cambio se registra en
el pasaje de una gestión centrada en la actividad y la oferta a una gestión basada en el producto o líneas de productos.
Un ejemplo de particular importancia en relación con estas transformaciones es el referido a los “contratos” que existen en el sector sanitario.
Cuando hablamos aquí de contratos lo hacemos en un sentido amplio, mirando mas allá del mero instrumento legal escrito que lleva ese nombre. Incluimos dentro del concepto de “contrato” al contrato formal pero también
a las “cláusulas tácitas” que se establecen entre dos partes o que responden
a la cultura institucional de trabajo.
En el sector de la producción de servicios de salud, el contrato es el elemento clave que articula la relación entre comprador y proveedor de servicios
sanitarios.
En el marco de la transacción que regula, el contrato implica un modo de
relación, un sistema de financiación y riesgos que se transfieren, en mayor
o menor medida, desde el sujeto o institución que paga por los servicios al
proveedor de los mismos
El ámbito de las actividades sanitarias presenta, sin embargo, dificultades
particulares para el establecimiento de contratos.
A continuación se enumeran algunas de ellas:
1 Los servicios son intangibles:
Tienen consecuencias pero no tienen forma. La mayor parte de los servicios
que se prestan constituyen acciones o procedimientos que no son tangibles
en si mismas. Tienen alto contenido intelectual, y la evidencia de su “existencia” no asegura su calidad.
15
2 La producción y el consumo son simultáneos.
La prestación de servicios y el consumo de los mismos se da en un mismo
momento. En este sentido la producción de servicios se diferencia de la producción de otros bienes de consumo que se fabrican, se empacan, se transportan y se consumen en otro tiempo y lugar.
3 La producción de servicios sanitarios no puede existir sin
la participación del cliente.
El paciente, cliente o usuario, como se prefiera llamarlo, en salud, forma parte del
proceso de producción de servicios. De hecho está (al menos debiera estarlo) involucrado en los procesos de microgestión, debido a que debe participar de buena
parte de las decisiones que sobre su salud, su cuerpo y su vida se toman.
4 La creación de valor a lo largo del proceso de producción
tiene lugar por medio de instrumentos no inventariables o
controlables (seguridad, comportamiento, flexibilidad, etc.).
5 La producción de servicios de salud es recurso humano -
intensiva.
Como es sabido, el sector de producción de servicios de salud es uno de los
que ocupa mas cantidad de personas en el mundo. A pesar del desarrollo
tecnológico vertiginoso, la atención de la salud de las personas, así como su
educación, sigue estando, fundamentalmente, en manos de otras personas
con destrezas específicas.
6 Existe un papel preponderante de las percepciones subje-
tivas en el proceso de producción y en la apreciación de lo
producido.
El contacto del individuo, su familia o su grupo con el sistema de salud establece relaciones humanas integrales. A partir de este hecho, las percepciones y los impactos subjetivos pasan a ser una parte fundamental de la
apreciación de los mismos procesos y sus resultados.
Estas dificultades ilustran algunas de las características del establecimiento
de contratos de servicios de salud. De igual manera, su análisis nos permite
inferir que si se pudiera “medir” de manera mas efectiva lo “producido” o
lo “que se va a producir”, resultaría más factible y sencillo, preestablecer el
acuerdo entre quien contrata y quien presta los servicios.
Si se tuviese la capacidad, merced a nuevas herramientas de tratamiento
de la información, hacer mas transparentes los procesos de producción de
servicios sanitarios, los contratos podrían, tal vez, reflejar mejor aquello “por
lo que se paga”.
Es en esta área donde la medición del producto sanitario y la información derivada de esta pueden transformar profundamente el modelo de
relación entre agente, cliente y pagador.
16
Como ejemplo importante de ello, se puede nombrar al pago capitado ajustado por riesgo o por casuística. En un esquema clásico de contratación de
servicios, y sobre todo cuando no se cuenta con información adecuadamente
detallada acerca de cuáles son los servicios que se prestan y qué resultados
se obtienen con ellos, la atención de la salud se contrata con la modalidad de
pago por prestación. En esta modalidad, el pago se realiza de acuerdo a listados de precios o nomencladores que establecen una tarifa convenida para
cada práctica (consulta, determinación de laboratorio, cirugía, etc.).
Esta forma de convenir transacciones, extendida en nuestro medio, establece, aún sin buscarlo un incentivo a la “venta” de prácticas por parte del
prestador, favoreciendo situaciones habitualmente llamadas de “sobreprestación”. Por otro lado, jerarquiza, en forma errónea a las prácticas mas complejas o con mayor interposición de tecnología de aparatos, en detrimento
de las prácticas que se basan en tecnologías cognitivas, en las cuales el recurso humano calificado es el esencial.
Un ejemplo de ello es la dificultad de este modelo para el pago de prácticas
preventivas o de promoción de la salud.
El pago por cápita, a diferencia del modelo de pago por prestación, permite
contratar un conjunto de “acciones de cuidado de la salud”, que pueden incluir promoción, prevención, recuperación y/o rehabilitación, destinados a
determinada población por cuyo cuidado el prestador debe responsabilizarse. Este modelo se acerca más al pago por resultados de gestión de cuidados. Ahora bien, al no existir aquí un menú valorizado o nomenclador, y ser
las demandas diferentes de poblaciones diferentes la principal variable del
gasto que debe afrontar el contratado, es necesario establecer mecanismos
llamados de “ajuste por riesgo”: Esto es: poblaciones para cuyo cuidado de la
salud será necesario un gasto mayor, implicarán montos de cápita mayores
que otras en las cuales el gasto previsible es menor.
Habitualmente se piensa en el promedio de edad como primer ejemplo de
variable para ajustar por riesgo. Esto es así debido a que, sobre todo, las poblaciones añosas o con promedios de edad mayores, razonablemente, tienen una probabilidad de gasto mayor que otras poblaciones más “jóvenes”.
La medición de producto sanitario, permite, mediante la caracterización detallada de la demanda de servicios por parte de determinada población, establecer este tipo de pago de una manera más segura tanto para el financiador
como para quien ofrece los cuidados. Como se detalla mas adelante, el establecimiento del costo por producto sanitario tienen en cuenta un conjunto
de variables, además de la edad, que permiten caracterizar con alto grado de
precisión, las demandas potenciales de servicios que dichas poblaciones presentan o presentarán a futuro. Esta condición es la que hace que los sistemas
de clasificación de pacientes faciliten enormemente el establecimiento de
contratos de capita ajustada por riesgo.
2
17
Sistemas de clasificación
de pacientes
En numerosas ocasiones se observa que los servicios de salud se desarrollan con un modelo de “caja negra” dónde las acciones que forman parte
de procesos, así como estos mismos procesos, no son visibles, registrables
o medibles para el paciente ni para quien gestiona dichos servicios. Lo que
no puede observarse técnicamente, medirse o compararse, no es pasible
de ser mejorado en forma sistemática y en función de las necesidades de
los usuarios.
Estos conceptos explican la necesidad de comenzar a observar la demanda
de sistemas y los procesos que se ponen en marcha para satisfacerla. Esto es
hacer transparente lo que ocurre dentro de la “caja negra”. Una manera de
hacerlo, tal vez la que mayor grado de avance y consolidación haya tomado
en los sistemas de salud que la utilizan, está constituida por los llamados
Sistemas de Clasificación de Pacientes.
Se define a los Sistemas de Clasificación de pacientes como:
“La Combinación de tipos de pacientes tratados por un hospital, un servicio, un médico o cualquier unidad funcional según categorías o clases pre definidas. Describe la producción de dicha unidad en términos de
clases de pacientes similares desde un punto de vista clínico y consecuentemente, del proceso de cuidados recibidos.”
Salta a la vista, en esta definición, que estos sistemas no clasifican pacientes
per se, sino en función de variables propias y provenientes de los procesos
de cuidados a los que se someten. En otras palabras, los Sistemas de Clasificación de Pacientes agrupan en categorías predeterminadas a personas con
un patrón de necesidad de servicios parecido. Al observar esto no en un modelo teórico sino en la realidad de utilización del sistema de salud es posible
visualizar, a la vez, características epidemiológicas y procesos de cuidado y
resultados. Esta forma de ver modifica el punto de vista desde la oferta y
las necesidades como dos campos separados a la visión de la demanda de
servicios y el comportamiento de la población en contacto con el sistema y
el sistema en contacto con la población.
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¿Para qué sirve tener una clasificación de pacientes?
1 Para desarrollar gestión clínica:
Resulta prácticamente imposible visualizar la información correspondiente
a todos y cada uno de los pacientes atendidos en un efector en determinado
periodo de tiempo así como analizar, para cada uno de ellos, los procesos de
atención a los que fueron sometidos, sus resultados, costos, etc.
Los sistemas de clasificación de pacientes, al agruparlos según un criterio
preestablecido (por ejemplo, las características de su “gasto de recursos”),
hacen posible el análisis y la utilización de dicha información para tomar
decisiones de gestión relacionadas, por ejemplo, con mejora de procesos,
asignación de presupuestos, etc.
2 Para gestionar de la manera más eficiente posible los efec-
tores de salud:
La eficiencia, en gestión sanitaria, consiste en el logro de los mejores resultados
con el dinero disponible. Como es sabido, los recursos son siempre limitados y las
capacidades principales a desarrollar por un gerente sanitario están relacionadas
con poder obtener los mejores resultados a partir de presupuestos disponibles.
Incluir el punto de vista de la demanda y sus características en la información
que se utiliza como insumo de decisiones no solo aumenta la racionalidad y
efectividad de estas sino, fundamentalmente, mejora los niveles de eficiencia
de las acciones que se desprenderán de las decisiones en cuestión.
Para desarrollar políticas sanitarias cumpliendo con los
3 pasos de diagnóstico planificación y control:
Como sucede en todas las áreas de la producción, la gestión sanitaria requiere de elementos de conocimiento que describan la situación de partida. Esta
información resulta de alta importancia estratégica para poder diseñar caminos de acción (planificación) para arribar a resultados determinados. De
la misma manera, contar con la información adecuada permite monitorear
y controlar el desarrollo de los procesos planificados durante su ejecución.
Acciones que pueden desarrollarse cuando se cuenta con sistemas
de clasificación de pacientes:
1 Obtención de parámetros de comparación entre hospitales.
Habitualmente, cuando los datos estadísticos se basan solo en la oferta y
realización de prácticas, resulta difícil comparar información perteneciente
a distintos efectores del sistema. Los Sistemas de Clasificación de Pacientes permiten a quien lo requiere hacerlo incluso corrigiendo la información
según las diferencias en el riesgo que presentan las distintas poblaciones
atendidas por estos efectores. Esto permite establecer metas y estándares
de efectividad y eficiencia que enriquecen enormemente las tareas de gestión y gobierno del sistema para cada uno de sus componentes.
19
2 Evaluación de diferencias en las tasas de mortalidad.
Al igual que en el caso anterior, la mortalidad general o específica de dos diferentes hospitales es pasible de ser comparada eliminando las diferencias
atribuibles a las distintas poblaciones que atienden. Esta evaluación constituye el primer paso para la introducción de procesos de mejora.
3 Implementación de vías clínicas (clinical pathways).
Al hacer transparentes los procesos que se desarrollan en el cuidado de la
salud (modelo de la caja negra), es posible proponer la estandarización de
los mismos, de modo tal que aumentan la factibilidad de su evaluación y su
modificación en busca de mejoras medibles.
Como se sabe, uno de los factores que conllevan menor eficiencia de resultados y riesgos de error está dado por la variabilidad en las decisiones clínicas frente a situaciones similares. Esta variación es abordable mediante el
diseño e implementación de instrumentos que permitan guiar, en forma
consensuada, las decisiones fundamentales, en pos de lograr el mejor nivel
de efectividad posibles. La información proveniente de los Sistemas de Clasificación de Pacientes constituyen, sin duda alguna, un excelente insumo
para trabajar estandarizando en forma dinámica los procesos de atención.
4 Identificación de proyectos de mejora continua de calidad.
Desde la perspectiva de la calidad aplicada a servicios de salud, los Sistemas
de Clasificación de Pacientes permiten involucrar a los mismos actores en
la mejora continua de los procesos en los que intervienen.
5 Dar base a la gestión interna y a la planificación.
La información que estos Sistemas ofrecen a los responsables de gestión
permiten planificar de manera mas ajustada a las necesidades de la población usuaria y a los recursos disponibles por parte del sistema sanitario.
6 Implementación de sistemas de pago prospectivo de servi-
cios de salud.
Como expresáramos en párrafos anteriores, el conocimiento detallado de
las necesidades, la demanda de servicios, y el grado en que se cumple con el
cuidado de la salud en una población, permite a los responsables de la gestión de servicios proponer formas de pago que privilegien el desarrollo de
procesos y el logro de resultados preestablecidos, en lugar de simplemente
comprar “acciones técnicas”.
3
20
Grupos relacionados
por el diagnostico. Grd
En la actualidad, existen varios sistemas de clasificación de pacientes que,
utilizan, en mayor o menor cantidad, datos básicos referidos al paciente
mismo y a su episodio de atención. A estos datos se los conoce con el nombre de Conjunto Mínimo Básico de Datos o CMBD.
De entre estos sistemas, se destacan por el grado de aplicación que han alcanzado en los sistemas de salud de todo el mundo los llamados Grupos
Relacionados por el Diagnóstico, o GRD como habitualmente se los conoce.
El criterio principal por el cual cada paciente es asignado a un GRD es su
“manera” o modalidad de gasto de recursos para su atención. Resulta fácil, entonces, deducir que este sistema de clasificación será de gran utilidad
para generar información de gran aplicabilidad a la asignación de recursos
en la gestión sanitaria.
Podemos definir a los Grupos Relacionados por el Diagnóstico como:
“Sistemas de Clasificación de Pacientes que proveen medios para relacionar el tipo de pacientes que un hospital trata (es decir su casuística), con
los costos en que ese hospital incurre”. (Averil, Richard).
La agrupación de pacientes en estos sistemas, permite definir la “mezcla de
casos” (case mix) que se “produce”. Cada grupo de la clasificación, relaciona
la casuística clínica con la demanda de recursos o los costos asociados.
A su vez, esta definición permite deducir por qué se llama genéricamente a
este tipo de información y análisis “de Producción Sanitaria”.
Entran en juego, entonces, en un único proceso, el juicio médico, el análisis
estadístico y la verificación de datos históricos. Estos datos, que tradicionalmente, en el concepto de la Administración Hospitalaria clásica, se procesaban por separado, pueden conjugarse en indicadores comunes que establecen relaciones directas entre el tipo de demanda de servicios, los procesos
que se desarrollan y los resultados obtenidos a determinado costo.
El objetivo principal de esta perspectiva de análisis debe ser, sin lugar a dudas, la mejora de la eficiencia del efector o sistema de salud al que se aplique. Es decir, procurar una óptima alocación de recursos para obtener los
mejores resultados posibles y la mayor adecuación a las necesidades reales
de la población que se atiende.
21
¿Qué se requiere para su implementación?
1. Un sistema de información que integre aspectos administrativos, clínicos y financieros.
2. Un sistema de agrupación de pacientes que permita definir y clarificar el
producto sanitario.
En la actualidad los sistemas de clasificación de pacientes que utilizan grupos relacionados por el diagnóstico permiten:
1 El monitoreo epidemiológico:
La vigilancia de la demanda, de los casos que un efector atiende o debiera
atender, constituye uno de los más valiosos conjuntos de información que
se puedan aplicar a la gestión en ese nivel. Los efectores de salud, así como
los sistemas en los que se encuentran emplazados deben responder a necesidades cambiantes a lo largo del tiempo así como en función de variables
geográficas, sociodemográficas, culturales, etc. Esta información resulta sumamente rica cuando se utilizan sistemas de clasificación de pacientes. De
esta manera, el estudio de necesidades y demandas de atención por parte
de la población no constituirán ya una acción realizada en forma esporádica
con fines de producción de mero conocimiento científico sino un monitoreo constante sobre que y cómo “necesita” servicios de salud la población
blanco. Este cambio forma parte de la lógica de reemplazo de la “atención a
la oferta” por la “atención a la demanda”. Dicho en otras palabras, conocer
lo que la población realmente necesita y demanda y sus cambios, permite
adecuar inicialmente y modificar continuamente la oferta de servicios en
función de dichas necesidades.
2 La gestión clínica:
En el punto anterior se enumeraron ejemplos de gestión clínica basada en
información por clasificación de pacientes. Es necesario tener en cuenta que
resulta muy difícil, si no imposible, hacer gestión clínica si no se cuenta con
este tipo de información.
3 La comparación estandarizada de la actividad del hospital
con otros efectores o grupos de estos:
Esta comparación constituye una actividad fundamental para que la información cobre aplicabilidad y se torne más útil. En el análisis por GRDs existen dos tipos de comparación. Basadas en la casuística (el tipo de pacientes
que se atienden) y basadas en el funcionamiento (el tipo de efector).
4 La presupuestación y planeamiento hospitalario:
La asignación racional de los recursos y la planificación de acciones de este
para la utilización adecuada de dichos recursos constituye el núcleo de la
gestión en el nivel meso o referida al gobierno de efectores sanitarios.
Medir, conocer y analizar “a quiénes” se atiende y “cómo” se los atiende, así como
22
la comparación con estándares, brinda información de gran riqueza aplicable a
la gestión de hospitales u otro tipo de establecimientos sanitarios.
5 El desarrollo e implementación de sistemas de pago pros-
pectivo.
Este tipo de modelo contractual, anteriormente mencionado, paga por la
atención brindada a determinada población. Para poder acordarlo resulta
indispensable conocer qué tipo de demanda presentará dicha población y
qué procesos ofrecerá el proveedor. Esta información logra especificidad suficiente para permitir este tipo de contratos cuando se obtiene a partir de
sistemas de clasificación de pacientes. En todo el mundo, las tendencias en
cuanto a formas y modelos de contratación en salud, corresponden a este
tipo de pagos.
4
23
Historia del desarrollo
de los grd
Los sistemas de clasificación de pacientes tienen poco más de treinta años
de historia. Se enumeran a continuación algunos hitos históricos en el desarrollo de aquellos sistemas que se basaron en lo que hoy se conoce como
Grupos Relacionados por el Diagnóstico o GRDs.
En el año 1967 Robert B. Fetter de la Universidad de Yale desarrolló para su
aplicación en Medicare un sistema de clasificación de pacientes basados en
la Clasificación Internacional de Enfermedades en su octava versión o CIE 8.
Este sistema fue denominado DRG – Yale.
Posteriormente lo adecuó a CIE9 una versión mas actualizada de la Clasificación, para terminar utilizando CIE9-CM, que incluyó procedimientos
médicos, en 1982.
New Yersey fue el primer estado de EEUU en adoptar y utilizar GRD para el
pago prospectivo de servicios de atención.
La versión desarrollada en la Universidad de Yale consta de 23 categorías
diagnósticas mayores. Dentro de estas los casos se subclasifican utilizando
diagnósticos secundarios, procedimientos, sexo, edad, complicaciones y comorbilidad.
Las principales limitaciones de esta versión consistían en la dificultad para
captar la severidad de la enfermedad y el gasto en recursos tecnológicos
que se utilizaban.
En 1983 la Administración financiera de cuidados de salud de Medicare y
Medicaid desarrollaron un sistema de clasificación de pacientes propio llamado HCFA - DRG.
A mediados de la década de los 80, dicha administración, trabajando en
colaboración con la Universidad de Yale un sistema denominado REFINED
– DRG o R – DRG.
Este sistema implicó un avance significativo al incorporar datos que permitían consignar complicaciones y comorbilidades (CC). Para esta nueva categoría, definieron cuatro grupos: ausente, moderada, mayor y catastrófica.
El estado de Nueva York comenzó a utilizar el sistema de DRG en 1987, sobre
la base del éxito de la administración de Medicare para el pago prospectivo.
Para ello tuvo que agregar al sistema pacientes “no ancianos” . Para hacer tal
adaptación, el Dto. De Salud de Nueva York contrató a 3M Health Informa-
24
tion Systems (3M HIS). El resultado de este desarrollo es conocido como ALL
PATIENT – DRG (AP – DRG).
Una versión posterior, el ALL PATIENT REFINED – DRG (APR-DRG) se utiliza
actualmente en muchos países de Europa y Asia, y en varios estados de
EEUU.
Este sistema constituyó un importante avance al incluir dos criterios principales a la clasificación: severidad y riesgo de mortalidad. Ambos criterios se
clasifican en cuatro grupos: menor, moderado, mayor, y extremo.
Con la finalidad de “internacionalizar” el producto, 3M-HIS ha desarrollado
el llamado INTERNATIONAL REFINED – DRG (IR-DRG). Este sistema, de gran
similaridad con el anteriormente nombrado, sólo utiliza tres subgrupos para
el ajuste por severidad: sin CC, con CC y con CC mayor (CC= complicaciones
y/o comorbilidades.
La siguiente tabla muestra algunas características de los tipos de clasificación de pacientes utilizados en otros países:
5
25
El conjunto mínimo básico
de datos (cmbd)
El Conjunto Mínimo Básico de Datos, constituye el insumo fundamental y
necesario para poder producir información mediante la clasificación de pacientes. Consiste en la información proveniente de episodios de cuidado de
la salud necesaria para medir producción sanitaria.
Se define “Conjunto Mínimo Básico de Datos” (CMBD) como el listado
más corto posible de datos de la actividad de atención de la salud,
sobre los cuales se construye toda la información necesaria para
sustentar la adopción de decisiones en el marco de una gestión sanitaria profesional.
Existen tres categorías de datos básicos que deben ser requeridas: de identificación del paciente, de identificación del episodio y de los eventos, procedimientos y resultados clínicos correspondientes a dicho paciente en dicho episodio.
A continuación listaremos los datos que cada una de estas categorías contienen:
1 Datos de identificación del paciente:
1.1. Identificación del paciente
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
(Nº de Historia Clínica).
Fecha de nacimiento.
Sexo.
Municipio.
CIAS_PRO ( Area y Zona de salud).
2 Datos de identificación del episodio:
2.1. Financiador
(Tipo y entidad responsable de la cobertura).
2.2. Fecha de ingreso
2.3. Tipo de ingreso (Urgente o programado)
26
2.4. Servicio responsable del alta
2.5. Sección
2.6. Área Clínica
2.7. Fecha de alta
2.8. Médico
2.9. Tipo de alta
(Domicilio, Fallecimiento, Otro hospital, etc).
2.10.Fecha de la intervención
3 Variables clínicas
3.1. Diagnóstico principal.
3.2. Diagnósticos secundarios (12).
3.3. Procedimientos diagnósticos
y terapéuticos (21).
3.4. Morfología de las neoplasias (7).
Como es evidente, los datos de identificación del paciente y del episodio de
enfermedad surgen de la intervención administrativa en dicho episodio. A diferencia de estos, las variables clínicas que forman parte del conjunto mínimo
básico de datos requieren del registro de diagnósticos principal y secundarios,
y de procedimientos diagnósticos y terapéuticos con el mayor grado de especificidad posible por parte del profesional actuante y de la intervención de
personal experto en la utilización de sistemas de clasificación.
Al observar estos tres grupos de datos, es posible inferir la importancia de
estos sistemas de clasificación de pacientes para la producción de información de utilidad a partir de la combinación de datos de características y naturaleza diferente. Hasta la aparición de estos sistemas, la mayor parte de
estos datos, si se procesaban, lo eran por vías diferentes, sin relación entre
ellas (ej: información demográfica, información administrativa, información
de diagnósticos, información de procedimientos diagnósticos, etc.).
CIE-9-MC es la sigla que identifica a Clasificación Internacional de Enfermedades, en su 9ª revisión, Modificación Clínica. Consiste, básicamente, en una
lista tabular organizada según una clasificación principal, dos suplementarias y tres apéndices.
La estructura actualizada de la CIE-9-MC Puede ser consultada en español
en http://www.madrid.org/sanidad/planificacion/cmbd/codigo/
La clasificación de enfermedades y lesiones constituye la clasificación principal. Está estructurada en 17 capítulos que clasifican enfermedades según
su etiología o por el lugar anatómico que afectan.
Cada capítulo, a su vez, está compuesto por secciones que agrupan patologías según lugar anatómico que afectan o etiología. El título de cada sección
indica los límites de las categorías clasificadas dentro de la misma.
En algunos capítulos existen subsecciones dentro de las secciones. Estas
agrupan patologías por tipo de enfermedad o de lesión.
27
Las categorías dentro de cada sección o subsección, se identifican con un código de tres dígitos. Cada categoría puede representar una causa específica
o un grupo de causas relacionadas.
Las subcategorías se representan con un código de cuatro dígitos que incluye
un punto (formato: ###.#) y resulta de la subdivisión del código de categoría.
Dan mayor especificidad al código de la categoría a la cual pertenece.
Las llamadas subclasificación son códigos de cinco dígitos (formato ###.##)
que ofrecen información más específica que la subcategoría. Sólo se aplica a
los códigos de enfermedad, no a los de procedimiento.
A continuación se desarrolla un ejemplo práctico de clasificación de variables clínicas para un paciente hipotético:
Se trata de un hombre de 52 años, que ingresa al servicio de traumatología
procedente del servicio de Urgencia tras sufrir un accidente de tránsito al colisionar su moto contra un coche.
Presenta fractura de fémur a nivel de diáfisis en ambas extremidades, fractura
de segunda vértebra lumbar y herida con cuerpo extraño en mano derecha.
Durante su internación, se le practica la reducción de la fractura de fémur, se
coloca un yeso y se hace la extracción del cuerpo extraño.
El paciente presenta, además, antecedentes personales de diabetes tipo II y antecedentes familiares de diabetes.
Durante su internación presenta una reacción alérgica (urticaria) a la medicación analgésica administrada.
Se le realizaron las siguientes pruebas diagnósticas: análisis de sangre, Rx de
tórax, Electrocardiograma, Rx de mano y Rx de pierna.
Con una visión tradicional de la atención de este paciente los datos que provee el sistema contabilizarían un “egreso”, un “diagnóstico de egreso” y algunos datos sobre procedimientos realizados recursos consumidos tales como
determinaciones de laboratorio o radiografías. Cada uno de estos datos, se
procesaría por separado agrupándolos con otros datos del mismo tipo (el
egreso con otros egresos, el diagnóstico con otros diagnósticos, etc.).
Veamos el tratamiento inicial distinto que una mirada que se basa en “Clasificación de pacientes” nos permite.
Las variables (datos) clínicas que se obtendrán de este episodio de atención de
la salud de una persona son:
Código Principal:
821.01 Fractura de diáfisis de fémur.
Otros Códigos:
805.4 Fractura cerrada de vértebra lumbar.
882.1 Herida abierta complicada de mano.
E812.2 Accidente de tránsito con colisión, en moto.
28
250.00 Diabetes tipo II.
V18.0 Antecedente familiar de Diabetes Mellitus.
708.0 Urticaria alérgica.
E935.9 Analgésicos y antipiréticos no especificados.
995.2 Efecto adverso no especificado de fármaco.
Procedimientos Quirúrgicos y obstétricos:
79.05 Reducción de fractura de fémur.
98.26 Extracción sin incisión de cuerpo extraño
de mano.
Otros procedimientos:
90.59 Otro examen microscópico.
87.44 Radiografía torácica rutinaria.
89.52 Electrocardiograma.
88.23 Radiografía ósea de muñeca y mano.
88.29 Radiografía ósea de miembro inferior
no especificada.
En el capítulo siguiente se explica, en forma somera, como se procesan estos datos junto al resto de los datos del paciente que constituyen su CMBD,
para arribar a información mediante uno de los sistemas de clasificación de
pacientes.
6
29
El proceso de clasificación
de pacientes por grd
Para cada paciente atendido, utilizando los datos ilustrados en el punto
anterior, se desarrolla el llamado proceso de clasificación. Este proceso comienza con el primer contacto del paciente con el efector de servicios y termina con su alta.
Se describen a continuación, brevemente, los pasos del proceso de clasificación de pacientes por GRDs:
A Análisis documental
Es el conjunto de actividades mediante las cuales se prepara la documentación para que pueda ser recuperada en forma selectiva.
Se llama indización a la acción de seleccionar la información relevante de la
historia clínica que constituye lo que se denomina “perfil” del documento.
B Codificación
Consiste en traducir, desde el lenguaje natural o técnico con el que se recoge la información en la historia clínica a un lenguaje normalizado o documental. Se utiliza para ello la Clasificación Internacional de Enfermedades
en su versión CIE9-MC (Es lo que hicimos en el ejemplo que presentamos
en el punto anterior).
Se llama “Diagnóstico principal” a aquel que, tras el proceso diagnóstico del
paciente, se comprueba que fue la causa que motivó el ingreso.
“Diagnósticos secundarios” son, a su vez, el resto de los diagnósticos que
están presentes durante el ingreso, bien porque ya existían con anterioridad
o bien porque aparecen durante el episodio de atención.
C Obtención del CMBD para cada paciente atendido
Al finalizar un episodio de cuidado de un paciente, ya se trate de una consulta ambulatoria como de una internación, debemos contar con un conjunto
de datos administrativos y asistenciales. Dicho registro constituye el conjunto mínimo básico de datos que describe el episodio de cuidado.
D Algoritmo de clasificación por grd
30
Consiste en una clasificación inicial según criterios diagnósticos principales o mayores. Posteriormente se clasifican los pacientes según hayan o no
requerido una intervención quirúrgica. Finalmente según los criterios de
edad, tipo de alta y complicaciones/comorbilidad, son asignados a un GRD
determinado.
31
7
32
Cálculo de indicadores
a partir del procesamiento de grd
A Cálculo de tasas de mortalidad estandarizadas
Para el cálculo de estas tasas se utilizó una tabla de ejemplo. Esta tabla
muestra información correspondiente a cuatro GRDs imaginarios, organizados en las filas. En las columnas se registra información correspondiente al Hospital y a un Centro o Conjunto de Centros que se utilizan como
Referencia. Para cada uno de estos se expresan Número absoluto de Altas,
Número absoluto de Fallecidos y Una tasa de mortalidad que corresponde
al cociente entre Fallecidos y Altas.
Índice de mortalidad estandarizada indirecta (imei)
Esta Tasa relaciona la Mortalidad observada en el hospital (la que la tabla informa), con la Mortalidad que se podría (o debería) esperar en el hospital. Es
decir, habla de la relación entre la mortalidad de nuestro hospital y la que el
hospital tendría si se comportara como el Centro elegido como referencia.
Se calcula de la siguiente manera:
33
La interpretación del resultado en este ejemplo consistiría en que, para los
GRDs que se analizan, por cada paciente fallecido en el Centro de referencia
en el hospital tenemos 1,001 pacientes. Dicho de otra manera, por cada 1000
pacientes fallecidos en el centro de referencia en el hospital fallecieron 1001.
Índice de mortalidad estandarizada directa (IMEd)
Este Indice relaciona la Mortalidad que hubiese obtenido el centro de referencia si tuviese las tasas del hospital con la Mortalidad efectivamente
observada en este.
En el ejemplo, podríamos inferir que si el Centro de Referencia hubiese tenido las mismas tasas de mortalidad que el Hospital, su Mortalidad hubiese
sido un 3% mayor que la de este.
B Promedio de dias de estada ajustada por grds
El análisis de Promedio de Días de Estada Ajustado por GRDs, permite descomponer la información sobre el Promedio de Días de Estada en dos partes.
La primera será atribuible exclusivamente al tipo de pacientes atendidos en
cada uno de los centros que se comparan (Casuística o Case-Mix). La segunda, en cambio, será atribuible exclusivamente al funcionamiento de cada
uno de ellos. En algunos informes de producción sanitaria podemos encontrar al Promedio de Dias de Estada con la denominación Estancia Media.
34
Uniendo ambos cuadros:
Cálculo del promedio de dias de estada ajustado por el funcionamiento del
estandar (pdeafe)
El Promedio de Días de Estada (PDE) ajustado por el Funcionamiento del
Estándar (PDEAFe), corresponde al Promedio de Días de Estada que hubiese
tenido el hospital en el caso de haber tenido el mismo funcionamiento que
el centro o grupo de referencia. Para ello, relaciona matemáticamente la casuística del hospital (CH) con el funcionamiento de referencia (FR).
35
El valor obtenido nos dice el valor de Promedio de Días de Estada que nuestro
Hospital hubiese tenido, en caso de atender a los pacientes que atendio el
estandar en el mismo período. Es decir, si los pacientes atendidos en nuestro Hospital hubiesen correspondidos a los mismos GRDs de aquellos que se
atendieron en el estandar.
Medición de la complejidad: cálculo del índice de case-mix y de la diferencia
de complejidad
PDEAF
Índice de case-mix =
PDEr
En nuestro ejemplo:
Índice de Case-Mix =
8,22
4,20
= 1,957
Como vemos, el Índice de Case-Mix (casuística) es igual a la relación entre el
promedio de días de estada ajustado por funcionamiento y el promedio de
días de estada de la institución de referencia.
En nuestro ejemplo, nos da una idea acerca de la complejidad de nuestro Hospital en relación con el/los efector/es seleccionado/s como estándar.
Diferencia de complejidad = PDEAF – PDEr = 8,22 – 4,20 = 4,02 días
La Diferencia de Complejidad corresponde a la diferencia entre los días de
estada que nuestro Hospital tendría si tuviese el mismo funcionamiento que
el estándar y el promedio de días de estada de este.
36
Medición del funcionamiento por método indirecto: calculo del indice de promedio de dias de estada ajustado (IEMA) y de la diferencia de funcionamiento
Índice de promedio de dias de estada ajustado =
PDEh
PDEAF
En el ejemplo: IPDEA = 9,87 / 8,22 = 1,20
El número obtenido nos indica el Promedio de días de estada que hubiese
tenido nuestro Hospital con el funcionamiento del estándar.
Diferencia de funcionamiento = PDEh - PDEAF
En el ejemplo: Dif .de Func. = 9,87 – 8,22 = 1,65 días
La Diferencia de Funcionamiento expresa la diferencia neta entre el promedio
de dias de estada de nuestro hospital y el que hubiese tenido si su funcionamiento fuese identido al del estandar.
Cálculo de funcionamiento por método directo:
Índice de funcionamiento =
PDEAC
PDEr
En el ejemplo: IF = 5,56 / 4,20 = 1,32
El valor obtenido nos indica el promedio de días de estada de nuestro hospital
en función del que corresponde al estándar.
Diferencia de funcionamiento = PDEAC - PDEr
En el ejemplo: Dif. de Func. = 5,56 – 4,20 = 1,36 días
El valor obtenido representa la diferencia de funcionamiento entre nuestro
Hospital y el estándar, expresando la cantidad de días de promedio de estada
atribuibles al funcionamiento que los diferencia.
C Estimación de costos: cálculo del peso de cada grd
Se denomina “Peso” de un GRD a un estimador relativo del costo del conjunto de procesos de atención agrupados en este.
Cada GRD, tiene entonces un peso relativo que corresponde al costo previsible
respecto del costo promedio de todos los pacientes hospitalizados.
37
Entonces, si decimos que:
El GRD 359 correspondiente a Procedimientos en útero y anexos tiene un
Peso de 0,9766, significa que, en promedio, los pacientes agrupados en este
GRD, gastan 0,9766 pesos por cada peso gastado por el promedio de todos
los pacientes internados.
Visto de otra manera:
Si el promedio de gasto de los pacientes internados en el hospital es de $ X,
y el promedio de gasto de los pacientes correspondientes al GRD 359 es $ Y,
entonces, el “Peso” del GRD 359 es igual a Y/X.
Expresándolo en una fórmula:
Peso de un GRD =
Gasto promedio de los pacientes incluidos en ese GRD
Gasto promedio de todos los pacientes hospitalizados
El cálculo y utilización de Pesos relativos nos permite comparar gasto aún entre lugares con monedas o escalas de costos diferentes, o para un mismo efector realizar comparaciones en distintos momentos sin necesidad de ajustar
por cambios en los costos (cambios inflacionarios por ejemplo).
8
38
Utilización de la información
de produccion sanitaria:
aplicación a la toma de decisiones
de gestión
Como se expresa en los primeros párrafos de esta publicación, la información
de Producción Sanitaria obtenida por medio de Sistemas de Clasificación de
Pacientes puede constituir un insumo de mucho valor para la toma de decisiones de gestión en los escenarios político-sanitarios que se avecinan. Esta
forma particular de obtener, procesar y presentar la información permite,
fundamentalmente, observar la demanda en términos de necesidades de la
población atendida, prestar atención al gasto de recursos de los distintos pacientes o grupos de estos en sus procesos de atención, y, como resultado del
análisis correspondiente, tomar decisiones para adecuar los servicios, planificar y evaluar resultados en pos de mayor calidad, eficiencia y efectividad de las
acciones de cuidado de la salud.
Un informe periódico (como el que se muestra a modo de ejemplo en el anexo
II) permite a un Director de Hospital, Jefe de Zona Sanitaria, o Ministro de Salud, evaluar la marcha de la producción de servicios en un determinado establecimiento, un conjunto de estos o, incluso, en el conjunto del sistema.
Más destacable aún, resulta el hecho de que este tipo de informe, basados en
sistemas de clasificación de pacientes, permite a los responsables de gestión
de un establecimiento de servicios de salud la toma de decisiones mas precisa
acerca de la adecuación de lo que se ofrece en base a las características de la
demanda de la población a la que se atiende. Dicho en otros términos, modificar la oferta de servicios en función de atender las necesidades, prioridades
y demandas en forma más racional.
Los siguientes constituyen algunos ejemplos significativos de la aplicación de
la información disponible con este tipo de sistema.
1 Monitoreo epidemiológico de la demanda
La adecuación de la oferta de servicios a la demanda y necesidades de la población a la cual se atiende constituye uno de los cambios más importantes
que se dan en los sistemas de salud en la actualidad.
La información basada en GRDs permite caracterizar dicha demanda mediante la producción de información precisa proveniente de la estandarización de
datos que se colectan acerca de cada paciente atendido. El establecimiento
del Conjunto mínimo Básico de Datos, constituye, per se, un esfuerzo que redunda en beneficios a la hora de producir información válida en un efector
39
de salud. En forma adicional, el establecimiento de ese nivel de estandarización hace posible que dos campos de información, habitualmente divorciados puedan ser procesado en forma combinada. Mediante estos sistemas, la
información de base del paciente se procesa junto con la información prestacional, los datos clínicos y los detalles de consumo de los procesos de atención
a los que fue sometido. De esta manera, los pacientes dejan de ser personas
que ingresan a una caja negra, en la cual se produce el “tratamiento” de sus
problemas para ser en forma individual o agrupada personas que transitan
por procesos de cuidado o reparación de la salud con consumo de recursos
cuantificado adecuadamente.
El valor epidemiológico de este tipo de información, radica en la posibilidad
que nos brinda de relacionar los problemas de salud que presenta la población atendida con lo recursos necesarios para su atención adecuada.
Un informe como el que se ejemplifica en el Anexo II incluirá información de
altísimo valor epidemiológico tal como:
• Distribución de los pacientes atendidos según criterios variados tales
como: edad, sexo, lugar de ingreso (emergencia, programado, etc), forma
de egreso (alta, traslado, alta voluntaria, fuga, etc.).
• Distribución de los pacientes según el servicio o área del establecimiento que efectuó la mayor parte del proceso de atención.
• Distribución de los pacientes por provincia de origen.
• Distribución de los pacientes por entidad de la cual obtienen cobertura
(ej: obra social a la que pertenecen).
• Altas totales.
• Promedio general de días de estada.
• Promedios de prácticas diagnósticas y procedimientos realizados a los
pacientes.
• Agrupamiento de pacientes en GRDs y ordenamiento de estos según el
porcentaje de pacientes que incluyen.
Como es de esperar, esta valiosa información permite, entre otras decisiones,
caracterizar a la población consultante para adecuar los servicios de entrada
a las necesidades con que llegan, llevar a cabo acciones de recupero de gastos
mediante la facturación de los mismos según la cobertura de los pacientes,
lograr mayores niveles de coordinación con las regiones o instituciones de las
que provienen los pacientes cuando estas no dependen del hospital.
2 Desarrollo de acciones de Gestión Clínica
Probablemente, este grupo de acciones sea uno de los más innovadores a desarrollar a partir de la nueva información obtenida.
La visualización de la producción sanitaria mediante GRDs permite, por ejemplo, observar medidas de variación clínica, es decir, diferencias no justificables
en la atención de distintos pacientes con problemas similares, no debidas a
necesidades técnicas sino a diferentes criterios o capacidades profesionales
así como a déficits relativos en las estructuras, a modo de ejemplos.
En la actualidad, la reducción de dicha variación de procederes es posible mediante la estandarización de procesos administrativos o de atención médica.
40
La utilización de normativas y guías de atención clínica orientadas a los problemas o grupos de pacientes mas frecuentes o que presentan mayor variabilidad en su atención se desarrolla mediante la formulación de propuestas
basadas en la evidencia científica y se instalan mediante pasos de consenso
y adecuación local. El desarrollo e implementación de instrumentos de estandarización de procesos tales como guías normativas y guías de atención
clínica excede a los propósitos de esta publicación y constituyen, a su vez, procedimientos técnicos de gestión clínica complejos. Sin embargo, es necesario
subrayar que tanto la selección de problemas para trabajar con estos instrumentos cuanto la adecuación a las posibilidades reales son posibles sólo si se
cuenta con la información necesaria.
El impacto de estas acciones redunda, no solo en una mejor utilización de
los recursos, sino, y fundamentalmente, en mayor calidad de atención a
los pacientes.
3 Comparación estandarizada de la actividad del hospital
con otros hospitales o grupos de estos:
Este componente del análisis de la información mediante GRDs se logra merced a a utilización de ajustes de dos tipos: por casuística y por funcionamiento.
El ajuste por casuística, permite comparar indicadores pertenecientes a dos
hospitales o grupos de estos similares en cuanto a su estructura y procesos
pero que atienden a poblaciones con necesidades y demandas diferentes.
El ajuste por funcionamiento, por su parte, permite comparar, por ejemplo a
hospitales de complejidad distinta, que atienden a al misma población.
Estos análisis hacen posible encontrar diferencias en el rendimiento que, una
vez analizadas, permiten introducir acciones de mejora y volver a medir resultados comparativos. De esta manera, los aciertos de gestión aplicados a un
establecimiento se pueden transferir a otro u otros, utilizando instrumentos
de medición que permiten asegurar que el resultado obtenido es el deseado,
dadas las diferencias entre los hospitales.
4 Mejora en las actividades de planeamiento y presupuestación
Como es sabido, no existe gestión sin niveles aceptables de planeamiento y
sin la asignación racional de los recursos dentro de un sistema sanitario o al
interior de cada institución efectora que lo compone.
En ocasiones, cuando la información referida a la utilización de recursos se
obtiene a partir de volúmenes de dinero o recursos gastados, sin relación con
los procesos desarrollados o los pacientes atendidos, la lógica de distribución
de partidas presupuestarias sufre una desviación inducida por la oferta de
servicios o por la voluntad de ofrecer nuevos y mejores acciones de cuidado.
Cuando la información se analiza mediante GRDs, es posible caracterizar la
utilización de recursos en grupos de pacientes con similares formas de consumo y problemas de salud.
Este tipo de información nos permite, aún sin conocer el gasto en términos
absolutos, atribuir un peso relativo al gasto entre diferentes grupos con respecto al promedio, de modo tal que podamos determinar cuales de los grupos
atendidos gastan cuanto y con que frecuencia.
41
La distribución de recursos presupuestarios según esta lógica resulta mucho
mas ajustada y realista que la anteriormente descripta y, al acceder periódicamente a este tipo de información se pueden, además, implementar mecanismos de variación de asignaciones que permitan atender a cambios en la
demanda, por ejemplo por variaciones estacionales.
5 Desarrollo e implementación de sistemas de pago prospectivo:
Los sistemas de salud marchan hacia formas de pago que permitan comprometer a los agentes intermediarios en el cuidado de la salud de la población,
que es el proposito primordial, y no solo a la atención de la enfermedad.
Para ello, nuevas formas de contrato y pago se desarrollan e implementan
continuamente. La novedad fundamental consiste en que el pago no se liga a
procedimientos o prestaciones ya desarrolladas sino a el desarrollo de procesos de atención que incluirán a dichos procedimientos y prestaciones para la
atención de determinado grupo nominal de personas. Esta es la lógica de los
sistemas basados en el concepto de seguro de salud.
Para el desarrollo de estas formas de pago, llamados prospectivos (se paga
por los cuidados a brindar), la información que brindan los sistemas de clasificación de pacientes permiten la anulación del riesgo derivado de una mayor
probabilidad de enfermar de la población a cargo.
Conocer los GRDs ordenados por frecuencia y por peso relativo en términos
de gastos que una población atendida presenta permite asignar pagos ajustados según el perfil de riesgo de cada grupo de personas a atender, logrando
mayor equidad en la distribución de recursos y disminuyendo el riesgo financiero de quien brinda los cuidados.
En resumen y a modo de conclusión, los sistemas de clasificación de pacientes
constituyen una herramienta para la medición de la producción sanitaria que
aporta valiosos y crecientes elementos de juicio para la toma de decisiones en
la apasionante tarea de gestionar servicios de atención de la salud.
La incorporación a la práctica de tan importante conjunto de herramientas no
debe guiarse por la novedad, la moda o la mera innovación vacía de contenidos, sino que debe acompañar a los necesarios cambios que se han puesto en
marcha en los sistemas de salud.
Adecuar estos últimos a las necesidades reales de la población requiere,
además del necesario análisis y decisiones políticas, la puesta en marcha de
procesos nuevos y la reformulación de modelos de operación. Estos últimos
dos cometidos son, tal vez, junto con la adecuación en las destrezas de los
recursos humanos, los pasos críticos para arribar a Sistemas de Atención de la
Salud más satisfactorios para la población, mas eficientes y, sobre todo mas
comprometidos con las necesidades reales de la gente. En el camino de concreción de estos propósitos resulta probable que la instalación y utilización
de estas nuevas formas de obtener, procesar y utilizar información tengan un
objetivo central a cumplir.
9
42
Bibliografía
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to case mix groups redevelopment. Background paper for the redevelopment of the acute care impatient grouping methodology using
ICD-10-CA/CCI Classification Systems. February 2004. Canadian institute for Health Information. Ottawa, Ontario. Canadá.
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5. Lopez i Casansnovas. La Gestión Sanitaria: Orientaciones a futuro para
el cambio organizativo, del control y la financiación. Dto. De Economía y
Empresa. Univ. Pompeu Fabra.
6. Lorenzoni, L, Use of APR-DRG in 15 italian hospitals. Casemix, Volume 2,
Number 4, 31 december 2000.
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8. Young, D S y Col. Comparative costs of treating adults and children within
selected Diagnosis – related – groups. Clinical chemistry 150-160. 2002.
I
43
Anexo
Glosario
Agente: Persona que realiza una determinada actividad o misión por cuenta
de un gobierno u organización. En salud, aquella persona o entidad que presta servicios a terceros en nombre de un financiador.
Cápita, contratos de: Modalidad de contrato sanitario en la cual el financiador paga por la prestación de un paquete predeterminado de
servicios teniendo como unidad de recepción de dichos servicios a cada
beneficiario.
Clasificación de pacientes, sistemas de: Sistemas que permiten agrupar a los
pacientes que demandan servicios según un criterio preestablecido.
Codificación: Acción de identificar con un código una característica de una
acción de servicio de salud (Ej: diagnóstico, práctica)
Efectividad: Atributo de una acción de cuidado de la salud referida al resultado de esta en condiciones habituales de práctica.
Eficacia: Atributo de una acción de cuidado de la salud referida al resultado de
esta en condiciones ideales, teóricas o de laboratorio.
Eficiencia: Atributo de una acción de cuidado de la salud referida al resultado
de esta en relación con el gasto de recursos que insume su práctica.
Estancia hospitalaria: Tiempo que un paciente permanece internado en un
hospital. Se expresa mediante indicadores de estancia hospitalaria.
Financiador: Sector, gobierno o institución que administra fondos para la
prestación de servicios de salud.
Gestión clínica: Rama de la gestión sanitaria que tiene por objeto la optimización de los procesos clínicos de atención de la salud.
Gestión sanitaria: Conjunto de conocimientos y actividades que tienen por
objeto el cuidado de la salud de una población determinada.
44
Grupos relacionados por el diagnóstico: Sistema de clasificación de pacientes que utiliza el diagnóstico resultante de su atención como criterio principal para su agrupamiento.
Indización: Acción de seleccionar la información relevante de la historia clínica, que forma parte del proceso de recolección de los datos que se utilizan
para la construcción de grupos relacionados por el diagnóstico.
Mezcla de casos, casuística o case-mix: Perfil de problemas de salud que
presentan los pacientes atendidos por un hospital en determinado período
de tiempo.
Monitoreo epidemiológico: Acción de seguimiento de la información sobre
fenómenos relacionados con salud y enfermedad en un tiempo y lugar determinado.
Pago prospectivo: Forma de pago de servicios sanitarios en la cual se paga por
la atención integral de una población en un determinado período de tiempo.
Producto Sanitario: Resultados, en términos sanitarios, del conjunto de procesos de atención de los problemas relacionados con la salud por parte del
sistema sanitario.
Tecnología Sanitaria: Drogas, dispositivos, procedimientos y modos de intervención utilizados para prevención, tratamiento o rehabilitación de problemas relativos a la salud.
II
45
Anexo
Modelo de informe de produccion sanitaria
El informe de producción sanitaria que se incluye a continuación a modo
de ejemplo, pertenece a un hospital. Incluye sólo una parte de la producción
sanitaria de dicho establecimiento.
Con su inclusión pretendemos mostrar la enorme riqueza de datos sobre producción que pueden obtenerse a partir de un informe de esta naturaleza.
1 Tabla de datos generales
2 Distribución de grupos de edad y sexo
3
4
5
6
46
7 Distribución por promedio de días de estada
8
Distribución según ingreso
Distribución según egreso
Servicios más frecuentes
Provincias de proveniencia más frecuentes
Obras sociales de pertenencia más frecuentes
47
9 Grds más frecuentes
48
10 Diagnósticos principales más frecuentes
49
11 Grds de mayor consumo de recursos
50
51
12 Análisis de la estancia media con exclusión de valores extremos. Grds ordenados según el numero de altas
52
13 Análisis de la estancia media con exclusión de valores extremos. Ordenación de los grds según el número de estancias ahorradas
53
14 Análisis de la estancia media con exclusión de valores extremos. Ordenación de los grd según el numero de estancias evitables
54
15 Análisis de la casuistica hospitalaria con exclusión de valores extremos
Descomposición de la diferencia en la estancia media entre el
hospital y el estándar
NOTAS
NOTAS
NOTAS
NOTAS
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NOTAS
NOTAS
NOTAS
NOTAS
NOTAS
Dentro de los profundos cambios a que los Sistemas de
Salud se encuentran sometidos, la producción y utiliza-
ción efectiva de la mejor información proveniente de los
servicios mismos constituye un verdadero desafío.
Los sistemas de clasificación de pacientes proveen, fundamentalmente la posibilidad de medir la producción sanitaria mediante la combinación de datos de base de las
personas atendidas, datos de cobertura y datos clínicos.
Estos se agrupan en lo que se conoce como Conjunto Mínimo Básico de Datos.
Su procesamiento se realiza agrupando a los pacientes según su modalidad de consumo de recursos.
Los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) constituyen el sistema de clasificación de pacientes más ex-
tendido en la actualidad. Este sistema de recolección y
tratamiento de la información, permite visualizar no solo
la producción de servicios sino su relación con las necesidades reales de la población que los demanda, agregando
valor a las decisiones de gestión sanitaria que se toman
incluyéndola.
El trabajo que aquí se presenta pretende, a modo de sín-
tesis inicial, aportar las definiciones y elementos básicos
para comprender la esencia y las aplicaciones principales
de estos sistemas y, en particular, de los GRD.
PLAN FEDERAL DE SALUD

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