Artrodesis intersomática anterior mediante injerto de Otero: Estudio

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Artrodesis intersomática anterior mediante injerto de Otero: Estudio radiológico de la calidad de la artrodesis
L. García Pareras; L. González Feria y V. García Marín
Hospital Universitario de Canarias. Santa Cruz de Tenerife.
Resumen
and intersomatic arthrodesis using Otero's threaded
cylindrical bone at the University Hospital of the CaSe presenta una serie de pacientes diagnosticados
nary Islands (Tenerife). A total of 24 levels, in 18 paen el Hospital Universitario de Canarias (Tenerife) de
tients, with a follow-up of 22,6 months, was analysed.
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para uso personal,
se prohíbe
la transmisión
de este documento por
patología compresiva
medular
y/o radicular de colum- el 14/12/2016.The
study
included:
1) measurement
of cualquier me
na cervical y tratados quirúrgicamente mediante disthe final angulation at the operated level, 2) degree ofcectomía cervical por vía anterior y artrodesis intersofusion in dinamic cervical radiographies and 3) degree
mática con injerto roscado de Otero. Se analiza un toof assimilation of the graft 19 levels achieved a good
tal de 24 niveles intervenidos en 18 pacientes, con un
fusion (79.2%), 4 levels didn't fuse adequately presenting a movement range of 5°_7° (16.7%); angulation
tiempo de evolución postperatorio de 22,6 meses.
El estudio radiológico incluyó: 1) la medición de la
could not be measured in one case. Pathologic angulaangulación final del nivel operado, 2) el grado de fijation was considered arbitrarily if an anterior angulación del injerto en las radiografías dinámicas y 3) su
tion of more than 3 degrees was observed. According
grado de asimilación. Del total de los 24 niveles tratato that, 20 levels had no angulation (83.3%) and 3 shodos, 19 consiguieron una buena fijación (79.2 %), 4 niwed slightly angulated in flexion (12.5 %). The degree
veles no se fijaron totalmente presentando un rango de
of assimilation of the graft was classified as: assimilamovimiento del segmento entre 5° y 7° que no tuvo
ted, not assimilated, and doubtful assimilation. 12 catranscendencia clínica (16.7 %), Yen un caso no fue poses showed no assimilation (50%),7 cases showed good
sible visualizar correctamente el interespacio operado.
assimilation (29.2 %) and in 4 cases the assimilation
Se estableció arbitrariamente como angulación en flewas considered as doubtful (16.7%).
xión una angulacion superior a 3 grados. Según este
The anterior interbody fusion with Otero's graft
criterio 20 niveles tuvieron angulación nula (83.3%), Y
doesn't guaranty the absolute stability of the segment
3 casos presentaron una ligera angulación en flexión
neither the assimilation, but is effective in the majority
(12.5 % ). El grado de asimilación del injerto se clasificó
of the cases.
como: claramente asimilado, claramente no asimilado
y de asimilación dudosa. En 12 casos se observó una
KEY WORDS: Cervical discectomy, Cervical interbody
falta de asimilación (50 %), 7 se asimilaron totalmente
fusion, Threaded cylindrical bone graft.
(29.2%), y 4 fueron considerados como dudosos
(16.7%).
Introducción
Se puede concluir que la artrodesis intersomática
con injerto de Otero, aunque no garantiza completaEl abordaje por vía anterior de la columna cervical se
utiliza -ya sea con o sin artrodesis intersomática- en el
mente ni la fijación absoluta del segmento ni la intetratamiento de infecciones, traumatismos, enfermedades
gración del propio injerto en el lecho vertebral, es efivasculares, enfermedades degenerativas, malformaciones
caz en la mayoría de los casos.
congénitas y tumores 1,2,3,4,7,9.
PALABRAS CLAVE: DiscectollÚa cervical, Fusión cerviSe han utilizado distintos tipos de injerto para conseguir la artrodesis: hueso autólogo (de tibia o de cresta iliacal intersomática, Injerto roscado, Fusión cervical anterior.
ca) 5.6,11,12,13, hueso heterólogo (bovino) 15,16 o hueso artificial
(BOP) 8,10. Todos ellos acompañados o no de fijación con
Abstract
placa metálica y tomillos.
Los injertos cilíndricos roscados diseñados por Otero
A series of patients diagnosed of cervical spondylo15,16, son fáciles de colocar, presentan mayor superficie de
tic myelopathy were operated upon with discectomy
237
Neurocirugía
contacto con el lecho vertebral y no se desplazan una vez
colocados. El injerto puede realizarse con hueso homólogo o heterólogo. El uso de hueso heterólogo facilita la intervención al evitar la extracción de injerto iliaco y las
molestias consiguientes para el enfermo. No está clara, sin
embargo la calidad de la artodesis con esos injertos a medio y largo plazo en aspectos fundamentales de la misma:
grado de fijación, angulación y grado de asimilación del
injerto.
grado de angulación y el grado de asimilación del injerto.
Los pacientes fueron seguidos ambulatoriamente al mes, a
los 3 meses, a los 6 meses, al año y cada año en adelante,
con un tiempo promedio de seguimiento de 23 meses (1135 meses). En cada evaluación se realizaron las pruebas
radiológicas que son objeto de estudio, analizándose para
el presente trabajo las últimas radiografías realizadas en
cada paciente.
El grado de fijación se definió en base a la superposición de radiografías en flexión y extensión, evaluando la
movilidad del injerto y de ese modo la estabilidad de la arMaterial y métodos
trodesis formada, y fue clasificado como fijación completa o fijación incompleta.
Se han estudiado 18 casos de pacientes diagnosticados
Se estudió la angulación trazando una línea por el bory tratados de patología compresiva medular y/o radicular
de inferior de cada cuerpo vertebral y midiendo el ángulo
de columna cervical en el Hospital Universitario de Canaque
separa
formaba
entre
ambas,
estableciéndose
de modo
arrias, realizándose
el diagnóstico
de los mismos mediante
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uso personal,
se prohíbe
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por cualquier
me
bitrario la existencia de una angulación patológica en fletécnicas neurorradiológicas habituales (Rx cervicales,
xión como la superior a 3 grados. Se clasificó de ese moTAC, RMN). En todos los casos se trataba de discopatías
do la angulación en dos grupos: sin angulación, o con ancervicales, sin incluir fracturas o luxaciones.
gulación en flexión. Dado que no se observó ningún caso
Todos ellos fueron intervenidos quifÚrgicamente pracde angulación en extensión, no se tuvo que aplicar ningún
ticándose discectomía cervical por vía anterior -con técnicriterio para definirla.
ca de Cloward- y artrodesis intersomática mediante injerEl grado de asimilación radiológica del injerto se clasito roscado de Otero con hueso heterólogo (bovino), interficó como claramente asimilado, claramente no asimilado
viniéndose un total de 24 niveles cervicales. Se utilizaron
y dudoso, en función del grado de identificación del injer16 injertos de 14 mm de diámetro y 8 injertos de 12 mm
to en la radiografía cervical, a juicio de 3 observadores.
de diámetro. Previamente a la implantación del injerto, se
extrajo todo el material discal y se resecaron los osteofitos
Resultados
del canal medular y los forámenes. Durante el postoperatorio se utilizó durante 2 semanas un collarín cervical tipo
La edad media de los pacientes fue de 53.4 años, osciPhiladelphia.
lando entre los 36 y los 70 años. La distribución por sexos
En todos los casos se realizó un estudio evolutivo posfue de 15 varones (83,3%).y 3 mujeres (16,7%), en una
toperatorio mediante radiografías laterales de columna
clara preponderancia del sexo masculino en una relación
cervical, en posiciones neutra, y de flexo-extensión máxi5/1.
ma, con objeto de evaluar la calidad de la artrodesis obteLos niveles afectados se observan en la figura 1.
nida, utilizando como parámetros el grado de fijación, el
--.,.
•
•
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
: C3- C1
4.3%
17.4%
56.5%
21.7%
Fig. 1. Tabla de niveles intervenidos.
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Neurocirugía
Fig. 3.- Radiografías en flexión y extensión, mostrando fijaFig. 2.- Radiografías en flexión y extensión, mostrando fijaDocumento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 14/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier me
ción incompleta.
ción completa.
El grado de fijación fue valorado tras la práctica de radiografías dinámicas en flexo extensión máxima, observando la estabilidad de la artrodesis formada. Cuando esta
artrodesis no sufría modificación alguna en las radiografías de flexión máxima y extensión máxima, se la catalogaba como bien fijada. Por el contrario, las modificaciones
en el bloque artrodesado se consideraron como fijación incompleta. Del total de los 24 niveles tratados, 19 consiguieron una buena fijación (79,2%). Cuatro niveles no se
fijaron totalmente (16,7%) y en un caso no fue posible visualizar el nivel operado. Se estudiaron con mayor detenimiento esos 4 casos no fijados, tl,"atando de hallar algún tipo de relación con el resto de variables incluidas en el estudio (Tabla 1), sin obtener resultado alguno. Se trataba en
todos los casos de pacientes varones, de entre 35 y 70
años, con unos grados de movilidad del injerto que oscilaban entre 5° y 7°. Las figuras 2 y 3 muestran dos ejemplos
de fijación completa e incompleta.
En lo referente al grado de angulación postoperatoria,
en 20 niveles no se observó ninguna angulación (angulación menor de 3°) (83,3%), hallándose 3 casos angulados
en flexión (12,5%), con ángulos que oscilaron entre 4° y
12° (Figura 4).
El grado de asimilación del injerto se evaluó en función de la visibilidad del injerto en las radiografías postoEDAD
SEXO
NIVEL
MOVILIDAD DEL SEGMENTO
35
Varón
C4 - C5
5°
35
Varón
C5 - C6
6°
70
Varón
C4 - C5
5°
59
Varón
C5 - C6
7°
Tabla 1.- Cuadro de fijaciones incompletas con rango de
movimiento en la flexo-extensión.
peratorias a largo plazo. Con los criterios de asimilación
definidos en material y métodos (Figura 5) en 12 casos se
constató una falta de asimilación (50%), 7 se asimilaron
correctamente (29,2%) y 4 fueron considerados como dudosos (16,7%).
Se cruzaron entre si las variables siguientes: nivel operado, grado de fijación, grado de angulación, grado de asi-
Fig. 4.- Radiografía con angulación enjlexión.
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Neurocirugía
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Fig. 5.- Grado de asimilación del injerto: Ejemplos de injerto claramente asimilado y claramente no asimilado.
milación y tiempo de seguimiento postoperatorio, sin que
se obtuviera ninguna relación estadísticamente significativa entre ellas.
Discusión
Desde el inicio de la cirugía por vía anterior de columna cervical, se han publicado numerosos estudios acerca de
la evolución clínica de los pacientes con artrodesis intersomática por vía anterior. Sin embargo, pocos estudios se han
realizado acerca del comportamiento radiológico de dichas
artrodesis. En el presente trabajo, se intenta definir la calidad de la artrodesis en base a tres parámetros radiológicos:
grado de fijación, grado de angulación y grado de asimilación del injerto. Los dos primeros se refieren a si hay fijé!ción o no, y si ésta ha ocurrido en posición correcta. El gnldo de asimilación del injerto se podría haber determinado
por densitometría ósea, por TAC, o como hemos hecho nosotros, por radiografía simple cervical. Pensamos que la radiografía da una orientación suficiente sobre el grado de
asimilación. Un estudio más cuantificado se podría realizar
utilizando la mencionada densitometría ósea o la TAC, lo
que podría hacerse en estudios ulteriores.
240
La artrodesis intersomática por vía anterior utilizando
el injerto roscado diseñado por Otero, presenta una buena
fijación en alrededor de un 80% de los casos. Ello se favorece por el hecho de que el injerto presenta una gran
superficie de contacto con el lecho vertebral, y porque su
diseño roscado hace que no se desplace una vez colocado. Efectivamente en esta serie no se halló ningún caso
de desplazamiento del injerto. En el 20% de los casos
restantes no se obtuvo una buena fijación, no hallándose
ninguna asociación estadística con el resto de variables
incluidas en el estudio. En cualquier caso, los grados de
movilidad del segmento nunca fueron superiores a 7°, no
afectando a la evolución clínica de los pacientes. Considerando que la movilidad normal de la columna cervical
en los segmentos estudiados es en torno a los 20° '., unos
grados de movilidad de SO-7° representan un escaso movimiento.
Aunque sólo 4 casos no bien artrodesados impiden sacar conclusiones sobre sus causas, es la impresión personal de los cirujanos que un factor que podría intervenir en
el fallo de la artrodesis podría ser un mal ajuste inicial del
injerto en su lecho, si el mismo resulta por alguna razón
demasiado pequeño para la cavidad receptora.
Neurocirugía
2. DOHN, D.F.: Anterior interbody fmilln for the treatment of
No hubo angulación en el 83% de los casos, y sólo en
cervical disc disease. JAMA, 1966; 197: 897-900.
un 12,5% se cortstató una angulación en flexión. La au3. MAYFIELD, F.H.: Cervical spondy1osis: A comparison of
sencia de angulación en extensión parece lógica dado que
the anterior and posterior approaches. Clin Neurosurg, 1965; 13:
la intervención por vía anterior propiciaría un colapso de
181-188.
la parte anterior de las vértebras.
4. ROBERTSON, J.T.: Anterior remova1 of cervical disc witUn resultado no tan positivo se observó en el estudio
hout fusiono Clin Neurosurg, 1973; 20: 259-261.
del grado de asimilación radiológica del injerto. Lo más
5. CLOWARD, R.B.: The anterior approach for removal of
frecuente fue la no asimilación del injerto, resultando
ruptured cervical discs. J Neurosurg, 1958; 15: 602-617.
identificable con claridad en las radiografías postoperato6. SMITH, G.W., ROBINSON, R.A.: The treatment of certain
cervical spine disorders by anterior removal of the intervertebral
rias en la mitad de los niveles operados. En contra de lo
disc and interbody fusiono J Bone loint Surg (Amer.) 1958; 40:
que podría esperarse, el tiempo de evolución postoperato617-624.
rio no influyó en la asimilación del injerto. En todos los
7. CAROL, M.P., DUCKER, T.B.: Cervical spondy1otic mye1opacientes clasificados como «injerto claramente asimilapathies: Surgica1 treatment. 1 Spina1 Disord, 1988; 1: 59-65.
do», se pudo observar esta asimilación en los primeros 3
8. SENTER, H.J., KORTYNA, R., KEMP, Q.R.: Anterior cervical
meses tras la intervención. En los casos de no asimilación,
discectomy with hidroxiapatite fusiono Neurosurgery 1989; 25:
Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 14/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier me
el tiempo no pareció ir aumentando el grado de asimila39-43.
ción, permaneciendo, en ese aspecto, estables.
9. KURTZ, L.T., HERKOWITZ, H.N.: Surgica1 management of
Hemos revisado la literatura para verificar la calidad
Mye1opathy. Orthop Clin North Am, 1992; 23: 495-504.
10. WOOD, E.G., HANLEY, E.N. JR.: Types of anterior cervide la artrodesis utilizando nuestros parámetros, con objeto
cal grafts. Orthop Clin North Am, 1992; 23: 475-486.
de compararla con otras técnicas (Cloward, Smith-Robin11. SEGAL, H.D., HARWAY, R.A.: The use of fibular grafts
son, etc....), sin hallar referencias cuantificadas. Otero 16,
with anterior cervical fusiono Orthop Rev, 1992; 21: 367-369.
en un reciente estudio aún no publicado, encontró un gra12. BRODKE, Ds., ZDEBLICK, T.A.: Modified Smith-Robinson
do de fijación adecuado del 81 % de los injertos realizados
procedure for anterior cervical discectomy and fusiono Spine 17,
con hueso heterólogo, resultado muy similar al obtenido
1992; (10 supp1): S427-430.
por nuestro grupo. En cuanto al grado de angulación, utili13. TANAKA, T., NINDOJI, T., UEMURA, K., RYu, H., SUGIUzando como criterio de angulación patológica aquella suRA, M., OHISHI, H., TOMITA, M., TOKEHARA, S., YAMAMOTO, T.:
perior a 5 grados en flexión, obtiene un 7% de angu1ación
Mu1tilevel anterior cervical fusion using skull bone grafts. Case
reporto J Neurosurg, 1992; 76: 298-302.
en los injertos, algo inferior a la cifra verificada por noso14. PENNING, L.: Normal movements of the cervical spine.
tros. En su estudio, al igual que en el nuestro, la presencia
Am J Roentgen, 1978; 130: 317-326.
de angulación no tuvo repercusiones clínicas.
15. OTERO VICH, 1.M.: Anterior cervical interbody fusion
Se deberían realizar estudios en el futuro con las otras
with threaded cylindrica1 bone. J Neurosurg, 1985; 63: 750-753.
técnicas a fin de comparar la calidad de la artrodesis con
16. OTERO VICH, lM.: Update of Cloward's technique; new
la técnica de injerto roscado.
instruments. Technical note. J Neurosurg. In press.
Bibliografía
1. BAILEY, R.W., BADGLEY, C.E.: Stabilization of the cervical spine by anterior fusiono 1 Bone loint Surg, 1960; 42A: 565594.
García Pareras, L.; González Feria, L.; García Marín,
V.:Artrodesis intersomática anterior mediante injerto de
Otero: Estudio radiológico de la calidad de la artrodesis.
Neurocirugía 1994; 5: 237-241.
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Artrodesis intersomática anterior mediante injerto de Otero: Estudio

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