utilización de antiulcerosos

EN ESTE NUMERO ...
1 • Util ización de Medicamentos
Redacción: CAD1ME
Escuela Andaluza de Salud Publica.
Apl do. 2070. 18080 Granada. Espa ~a .
TIno. (958) 16 1044. Fax(958) 16 12 04
Prevención de las lesiones gastrointestinales inducidas
por AINES: utilización de antiulcerosos
En la profil axi s de las lesiones gastrointestinales inducida s por antiinflamatoríos 110 esteroideos es tan importante identificar al paciente de riesgo , como
instaurar III Il1 adecuada prevención.
2' Tribuna Terapéutica
Interacciones de la Fluoroquinolonas
Existe abundante bibliografía sobre las posibles interacciones de las jluoroquinolonas, pero ¿cuáles son realment e important es en la prác tica ?
3 • Farmaconotas
Portadores de Salm o nella: tra tamiento antibiótico
•
l!I
Utilización de Med icamentos
Prevención de las
lesiones gastrointestinales
inducidas por AINES:
utilización de
antiulcerosos
:z
w
:lE
::::>
en
w
a:
Las reacciones adversas gastrointestinales graves de los
antiinilamatorios no esteroideos representan /111 importante
problema de salud pública. Estas complicaciones podrían
ser evitadas con una utilización racional de estos medicamentos. Así mismo, resulta de gran importancia identificar
los individuos COIl un alto riesgo de presentarlas. en los que
estaría indicado un tratamiento farmacol ágico preventi vo,
siempre que el uso de estos medicamentos resulte imprescindible. A pesar de que para la profilaxis de estas lesiones
gastrointestinales se están inve stigando los mismo s IdmUJcos que en el untamiento del úlcus péptico (antagonistas de
los receptores H2' omeprazol, sucralftuo, misoprostol y acexamato de zinc), por el mom ento, el único de estos agentes
que ha demostrado su eficacia en las prevención de los dos
tipos de úlceras -gástricas y duodenales - ha sido el miso-
prostol.
INTRODUCCION
El 8o}etin Tera,oevrl(O AndJl'u? (BTA) ~5
uno pubJJcaoón blmesrral, que de forma
g rdt(JIta se df.".i,iniJ;¡ kr: samranos de
A ndalu(.ia Con el fm eje Informar y
conTrIbuir a promO"I"f:'( eA uso rar.iotldi de
/05medi'crJmenros Es re- boletln es
rrúembra de f.a Soc1f:dad Internacional de
Bo/enneslndependlenrE'S" de
,\tledicamE'n(Os (t .5.D.B.).
Escuela Andaluza
deSaludPública
Los antiinflamatorios noesteroideos (AINES) seencuentran entre
los medicamentos prescritos con mayor frecuencia en todo el mundo
(1-4). Existe unagran variedad de AINES disponibles en el mercado,
aunque no se han encontrado grandes diferencias en cuanto a eficacia. Sin embargo, existe una gran variabilidad en la respuesta interindividual (4,5). Se emplean en una amplia variedad de indicaciones en
tratamientos cortos, intermitentes, o de larga duración. Se utilizan con
elevada frecuencia -yen ocasiones de forma indiscriminada- tanto en
el tratamiento de cuadros inflamatorios o degenerativos de lasarticulaciones, como en el tratamiento paliativo del dolor muscular o articular;
e incluso se emplean como analgésicos, en situaciones en las que no
se precisade unefecto antiinflamatorio(2,6).
Las reacciones adversas (RA) de los AINES quese han descrito con una incidencia más elevada corresponden al tracto gastrointestinal (GI), son dosis-dependientes y suelen serensu mayoría decarácterleve;ocasionando raramente complicaciones GIgraves, tales como:
úlcera péptca, perforación o hemorragia(1,2). Existenimportantesdife-
AINES-FACTORES DE RIESGO DE LESION
GASTROINTESTINAL
-
Utilización de AINES a dosis elevadas
Ancianos
Anlecedenles de úlcera péptica
Administración concomitante de más
de un AINE
Administra ción con comitante de
corticoesteroides o anticoagulantes
Tabla 1. Modific ada de (1.2).
rencias en el riesgo de hemorragia gastrointestinal y/o perforación asociada a los AINES
de mayor uso. Según labibliografía disponible,
elibuprofeno parece asociarse a unmenor riesgo y por ello se podría considerar de primera
elección en la mayoría de los pacientes (4).
El mecanismo de gastrolesividad de los
AINES es doble: local y sistémico. El mecanismo local se debea que los AINES se ionizan
en el interior de las células de la mucosa gástrica originando edema, hemorragia y ruptura
de las uniones intercelulares. Sin embargo, el
principal mecanismo de gastrolesividad es el
mismo mediante el queejercen su efecto terapéutico:lainhibición delaciclooxigenasa anivel
sistémico, conla consiguiente reducción en la
síntesis de prostaglandinas (5).
Enlatabla 1sepresentan losprincipales
factores queaumentan el riesgo de desarrollar
complicaciones GI en pacientes tratados con
AINES. Resulta deimportancia investigar laposible existencia de dichos factores; ya que, las
complicaciones GI graves aparecen , concierta
frecuencia, en pacientes previamente asintomáticos. AlserlosAINES unode losgrupos de
medicamentos másutilizados ennuestro entorno, y estar asociados ocasionalmente a RAGI
graves, se recomienda instaurar un tratamientofarmacológico preventivoenlospacientes con
factores de riesgo queprecisen un tratamiento
con AINES; y, adoptar unas medidas generalesdeutilización de estos fármacos para todas
aquellas personas queconsuman AINES, sean
o no grupos de riesgo (tabla 2) (1-3.7).
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
PREVENTIVO
Se están investigado los mismos medicamentos queseutilizan para eltratamiento del
ulcus péptico: antagonistas de los receptores
H2' misoprostol , sucralfato, omeprazol (1,2,7)
Yacexamato de zinc. De todos estos medicamentos, en lactualidad, losúnicos autorizados
ennuestro país paralaprevención delaslesionesgastrointestinales inducidas porAINES, son
el misoprostol y el acexamato de zinc.
ANTAGONISTAS DE LOS
H2
Aunque los antagonistas de los receptores H2handemostrado su eficacia en el tratamiento de la úlcera péptica, por el momento, no la han demostrado suficientemente en
la prevención de las úlceras gastroduodenales índucidas porAINES (7). En dos ensayos
clínicos realizados enpacientes conartritisque
estaban en tratamiento con AINES, la ranitidina (150 mg/dos veces al día) mostró su eficacia en la prevención de la úlcera duodenal
inducida porAINES peronodelagástrica (8,9).
Recientemente, en un ensayo clínico realizado en pacientes con artritis que estaban en
tratamiento crónico con AINES, la famotidina,
a dosiselevadas, ha mostrado su eficacia en
la prevención de la úlcera duodenal y gástrica (10).
RECEPTORES
OMEPRAZOL
Losestudios publicados sobre omeprazol en la profilaxis de las lesiones GI inducidas por AINES son escasos, siendo en su
mayoria de cortaduración. Losresultados de
algunos de estosestudios hansidocontradictorios: estees el casode dos trabajos realizadosparaevaluar la eficacia delomeprazol en
la prevención de lesiones GI inducidas por
ácido acetilsalicílico donde, mientras en uno
se indica que es eficaz, en el otro se indica
que no lo es (7).
Enotroestudio, mullicéntrico, realizado
en pacientes conantecedentes de dispepsia o
de úlcera péptica no complicada que estaban
en tratamiento crónico conAINES, el omeprazol (20 mg, una vez al día) mostró ser eficaz
en la prevención de úlceras pépticas y síntomasdispépticos; aunque en dicho estudio, no
se evaluó su capacidad potencial para prevenir complicaciones ulcerígenas a largo plazo
como hemorragia y perforación (11).
SUCRA LFATO
Son escasos los ensayos clínicos disponibles en la literatura sobre la utilización de
sucralfato enlaprevención delesionesGI inducidas porAINES,siendo losresultados dealgunosde éllos (realizados en voluntarios sanos)
contradictorios (7). En un estudio multicéntrica, realizado en pacientes en tratamiento crónicocon AINES por osteoartritis, se comparó
la eficacia de misoprostol frente a sulcralfato
en la prevención de úlceras gástricas inducidas por AINES, observándose que el sucralfato se mostró menos eficaz que misoprostol
(12). Encuanto a la prevención de lasúlceras
duodenales, el sucralfato, por el momento,
tampoco ha demostrado su eficacia (2).
MISOPROSTOL
Es el fármaco que mejor se ha estudiado enla prevención delaslesiones gastroduodenales inducidasporAINES. En varios ensayosdínicoscontrolados elmisoprostolhademostrado reducir la incidencia de úlceras gástricas
y duodenales en pacientes tratados crónicamente conAINES (7). Así,enunorealizado en
8843pacientes (edad media, 68 años) en lratamiento crónicoconAINES porartritis reumatoide, el misoprostol redujo lascomplicaciones
GIgraves inducidas porAINESenun40%comparado frente a placebo (13).
El tratamiento con misoprostol es causa
frecuente de efectos adversos como: diarrea,
calambres o dolorabdominal (hasta en el40%
de los pacientes que reciben dosis de 200
mcg/6h) (1,5); por lo que se recomienda utilizardosis más bajas, de 200mcg/2-3 veces al
día, para intentar mantener la eficacia y, disminuir la incidencia de efectos adversos. El
misoprostol está contraindicado en mujeres
embarazadas o susceptibles de estarto, debido a su efecto uterotónico (7).
Por el momento se recomienda la utilización demisoprostol,enpacientes dealtoriesgo en losqueseaindispensable un tratamienlo con AINES, para prevenir la aparición de
úlceras GI inducidas por ellos, así comootras
complicaciones; si bien su usose ve frecuentemente limitado por la elevada incidencia de
efectos adversos (1 ,3,7).
ACEXAMATO DE ZINC
Presenta un mecanismo de acción que
al parecer esmixto: citoprotector de lamucosa
y antisecretor. En laescasa experiencia clínica
publicada, ha demostrado unas tasas de cicatrización comparables a las de los antagonistasde los receptores H2 y unabuena tolerancia; si bien se desconoce su perfil de reacciones adversas a largo plazo, y existe el riesgo
teórico de quelaadministración dezinc adosis
altas interfiera la homeostasis del cobre. Está
contraindicado en pacientes con insuficiencia
renal grave (6,14,15).
Enunensayo clínicomulticéntrico adoble
ciego, realizado en 276 pacientes reumáticos
tratados con un AINE (diclofenaco, piroxicam,
naproxenooketoprofeno) conantecedentes de
úlcera péptica o intolerancia a los AINES, el
acexamato de zinc fuebientolerado y produjo
una disminución del 92% en la incidencia de
úlcera gástrica y duodenal, comparado con el
placebo (16). Noobstante, y dadoque' este es
el único ensayo clínico localizado sobre esta
indicación, la experiencia clínica es aún insuficiente para establecer su papel en la prevención de lesiones gastrointestinales inducidas
por AINES (16).
MEDIDAS GENERALES DE UTILIZACiÓN DE AINES PARA EVITAR LA APARICION DE LESIONES GASTROINTESTINALES.
-
Revisar las indicaciones de estos fármacos, utilizándolos sólo si es necesario. Utilizar tratamientos alternativos, en la medidade lo posible, sobre todo cuando
puedasersuficiente un llI18lgésico comoel paracelamol.
Identificar a los pacientes de alto riesgo, y cuando su uso sea necesario en estos pacientes, administrar concomilantemente un tratamiento farmacológico
preventivo con misoprostol.
Seleccionar un AlNE de losconsiderados más segurosy a la dosis mínimaefcaz, ya que la toxicidad gastrointestinal estáreladonada con ladosis. Si el AINE
seleccionado no es eficazcambiara otro, peronuncaasociar dos AINESdistintos, ya quelosefectosadversos sonaditivos.
Evitarlos tratamientos prolongados. Actualmente no se dispone de ningún AlNE que esté exentode toxicidad GI. Se reoomienda revisarperiódicamente la
necesidadde continuar el tratamiento.
Evitar su uso concomitante junto a medicamentos que aumenten el riesgo de reacciones adversas gastrointestinales inducidas por AINES, como
corticoesteroideso anticoagulantes.
Evitarsu empleoen pacientes con antecedentes de enfermedad ulcerigena péptica, con manffestaciones dínicasimportantes, aun cuandose les administre
misoprostol.
Erradicar la infección porH. Py10ri en pacientes con antecedentes de úlceragástrica o duodenal.
Evitarel usoconjuntada alcohol, tabaco o café ya que aumentan la gastrolesividad de los AINES .
Tabla 2, Tomada de (1-7)
6
7lul 7;,1' AN DAL
1997; 13 (2)
01misoproslOl. An Asia-pacl/¡c oetsoective
and consensus. Drugs 1997: 53:6- 19.
RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE LOS ENSAYOS CLlNICOS REALIZADOS SOBRE LA
PREVENCION DE ULCERAS GASTRICAS YDUODENALES EN PACIENTES TRATADOS
CRONICAMENTE CON AINES
FARMACO
8- Robinson MG el al. Eflecl 01rani/idine
gastroduodenal mucosst damage induced by
nonsteroidal anliinflammatory drugs. Dig O IS
Sci 1989: 34424-8
EFICACIA EN LA PREVENCION DE ULCERAS
INDUCIDAS POR AINES
GASTRICA
NO a
ANTAGONI STAS H 2
OMEPRAZOL
SUCRALFATO
MISOPROSTOL
ACE XAMATO DE ZINC
NO DEMOSTRADA
NO
SI
E.1.
9- E/lsanuJlall RS el al Prevenlion 01
gaslroduodenal damageinduced by nonsteroidal anli-inl/ammalory drugs. conlrolJed
trial ol ranilidine. BMJ 1988: 297: 10 /7-21.
DUODENAL
SI
NO DEMOSTRADA
NO DEMOSTRADA
SI
E .1.
10- Taha AS el al. Famoliaine for the
preven/ion 01gaslric and duodenal ucets
caused by nonsteroidal antiinllammatory
drugs. N Engl J Med 1996; 334: 1435-9
¡ 1- fks lrom P el al. Prevenuo» 01peotc u/cer
and oyspeot«: symptoms wilh omeprazole In
patiell!Sreceiving continuous non·sleroidal
anli-in(¡ammalory drug therapy A roraic
mullicentre sludy Scand J Gastroen/erol
1996: 3 1:753-8.
a Estud ios reci entes motean que la fancotldlna es eficaz a d osis elevadas.
E.1. Exp erienc ia c línic a ínsuñciente
Tabla 3 . Moc!dlcada de (7)
Enla tabla 3 se resumen los resu ltados
de los ensayos clínicos realizados con varios
antiulcerosos en la prevenciónde úlceras gástricas y duodenales, enpacientes tratados crónicamente conAINES.
CONCLUSIONES
Para prevenir lascomplicaciones GIgravesinducidas porAINES se recomienda adoptar unas medidas generales de utilización de
estosfármacos entodoslospacientes; asícomo
la instauración de una tratamiento farmacológicopreventivo en lospacientes de riesgo que
lo precisen,
Los antagonistas de los receptores H2
han mostrado su eficacia en la prevención de
las úlceras duodenales, pero no de las gástricas; si bien, recientemente, la famotidina -a
dosis elevadas- ha mostrado su eficacia en la
prevencióndeambos tipos de úlceras, Elomeprazol, el sucralfato y el acexamato dezinc, se
han estudiado insuficientemente, precisándose más estudiosa largo plazopara evaluarsu
eficaciapreventiva; de ellos, tansóloel acexamato de zinc está autorizado en España para
esta indicación.
Por el momento, el misoprostol parece
ser el fármaco de elección; ya que, hademostrado su eficacia en la prevención de úlceras
gástricas y duodenales en pacientestratados
crónicamente conAINES;sibien,concierta frecuencia, sus AA han limitado su uso.
12- Agrawal NM el al. MIsoproslol ccaipetet:
v/ilh sucrallale in tne prevenlion 01
nons/eroidal anli-mflamma/ory drug-induced
gas/ric ulcerea randomized, conuonea Irial.
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13- Silvers!ein FE el al. Misoproslol reduces
serious gastrointestinal coroucetcoe in
parients \'Iilh rheumaroid arthrilis receiving
nonsteroidal anti.in/(ammatory drugs.· a
teroomued. doub,'e-bhnd, placebocontrolled Irial Ann Inlern Med 1995:
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2- Hollander D. Gaslroinlestinal complicalions
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prophylactic and therapeulic slrategies. Am J
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app roach lo prescribing NSAIDS In
14- Consejo General de Colegios Ollc/afes
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Especialidades Farmacéuticas. Madrid: El
Consejo, 1996.
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4- Choosing a non-s/eroidal anti-inllammarory
drug Merec Bull 1994: 5 (12): 45-7
15- Humbert Yagúe P el al. La terapéutica de
maoJenimiento en la úlcera p éoúc«. Med
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5- LeSiones gas/roouooenales por AINES Bo!
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16- Rodriguez de la Serna A et al.
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Ihe prevention 01nonsteroidal
anliinllammatory drug iooccea
gas!roenteropalhy SpanisIJStudy Group on
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Oficial de Médicos de Málaga. Serie de
recomendaciones fármaco-terapéulicas n" 3.
Tratamiento y Prevención de la Ulcera
Péptics . Málaga: Junta de Andalucía: 1994
7- Champion Gñ. NSAID-induced
gastrointestinal damage. Epidemialogy, risk
and preven/ion, witt: an evaluallon 01the role
Interacciones de las
fluoroquinolonas
:z
w
::::!;
::1
en
w
a:
La amplia utilización de lasfluoroquinolonas ha generado la notifi cacion de ntunerosas interacciones publicada s en la literatura biomédica, si bien es dificil evaluar
.1'11 magnitud y su relevancia en la práctica clíni ca: sobre todo porque existen dijereucias en cuant o al diseño de los estudios y evaluación de los datos. el resultado
de la interacción, y los mecan ismos demostrados o propuestos, Para asegurar la
eficacia y toleran cia de estos antibióticos se requiere una cuidadosa selección de
los medicamentos con los (lil e se pueden administrar conjuntamente.
Las fluoroquinolonas
(FO) son modificacione químicas de lasantiguas quinolonas
(ácidos pipemídico, nalidíxico y oxolínico)
indicadas como antiinfecciosos de usogeneral. caracterizados por su amplio espectro
bacteriano , buena absorción oral y amplia
distribución tisular; siendo sus reacciones
adversas más frecuentes gastrointestinales
y neurol óqicas, EnEspaña estándisponibles
las FO denominadas "quinolonas de segunda generación", y másconcretamente: cipro-
floxacino (CI), ofloxacino (OF), enoxacino
(EN), pefloxacino (PE) y norfloxacino (NO)
(1-3).
Los mecanismos por los que pueden
interaccionar estos antibióticos pueden ser
farmacodinámi cos o farmacocinéticos, sien-
7;,,/ h.,1' ANDAL
1997; 13 (2)
6/1
tnERACCIONES DE LAS
MEDICAMENTO (M)
CI
AI NES
Fena zona
Fenbu fe n
-t-
o
ANTIÁCIDOS y ANTIULCEROSOS
Sales de Al y Mg
o Sales de Bi
o
o
Sucralfato (cationes Al )
C imelidina
o
Ranitidina
o
O mepraz ol
ANTI ARRITMICO S
Metro po lol
o
o
o
o
NO
OF
PE
Me xile tina
Procainamida
Ouinidina
Mecanis mo
Interacci ón
LMe tab M
FD
+/-
o
o
EN
Ol
+
+/-
+
+/-
+
+
+
+
+/-
+
+/+/+/.
+/ -
+
+
+/-
+/-
+/-
.l.Abs FO
.lAbs FO
LAbs FO
l Metab FO
.l.Ab s FO
l Meta b FO
LAbs Fa
JAclM
+/-
JM et ab M
J Acl Ren al M
+/+/-
(Fa)
RE SULTADO DE LA INTERACCiÓN Y COMENTARIOS
1M
Convul si ones . Precauc ió n en pac ientes epil éptic os ,
J FO (#)
·t FO , Re sultados contrad ictorios, aunq ue el bism uto
liarece influir poco en la biodisporub ilidad de las FO ,
FO (#).
TFO . No es necesa rio aju star la dosis .
l FO ,
'f FO , No es necesario ajustar la dosis .
t FO ,
1M. Brad icar dia , Ins uficie nci a ca rdiaca,
conducc ión atrio ventricu lar pro longada.
1 M . Vigilar la respuesta del paci ent e.
1 M. Papitaciones, náusea s. Monitorizar.
AN TINEO PLA SICO S
(Cic lofosfami da , Citarabina ,
Da unorubici na, Doxorubic ina ,
Etoposido , Ifos fam ida-M esna ,
Mitoxantrona y Vincri stin a )
+/ -
AZLOCILlNA
+/-
lAcl Renal
Fa
1 Fa . Mon itorizar en pac ientes con insuficiencia rena l.
Precaución en el uso conjunto de CI y ot ros ant ibiót icos
con sec reción renal ac tiva (penic ilinas, im ipenem ) .
BENZOD IAZEPINA S
Diaz epam
+/-
LMe tab M
1 M . Sed ac ión excesiva , ataxia . Usa r con precaución.
T eó ricamente ta mbién pod ria n inte racciona r compitie ndo
po r el rec eptor de l GABA
?
1 M. Nefroto xicidad. Resultados contradictorios en ca sos
aislados . El mecanismo podria deberse a la lMetab de la
cic losporina y/o a nefrotoxicidad ad itiva , Monit orizar.
o
o
l FO. Pa rece que por l A bs FO .
V igilar la eficacia de las FO.
Temazepam
C IC LOS PO RINA
+/-
+/-
+/-
+
l Abs FO
F ENITOI N A
+/-
?
FOSCARNET
+/ -
FD
DID ANO SI NA
HIERRO
+
+
NUTRICiÓN ENTERAL (cationes)
PROBENECIDA
+
+/-
PRODUCTOS LACTEOS(cationesCa)
+/-
-t-
TACRINA
LAbs FO
l FO (#).
l A bs Fa
l FO (#)
+/-
l AcI Renal
Fa
l Abs Fa
+/-
WARFARINA
+
+/-
+
+/-
o
XA NTINAS
Cafeina
Teofilina y derivado s
o Pentoxifilina
+
+
+
+
+
+
+
+/-
ZINC
+
Fuente : 1-15:
l Metab Fa
l Metab M
+/-
o
C onvul si ones. Precaución en pacientes epilép tico s.
+
+/-
RIFAMPIC INA
1 M o J,M, Resu ltados contradictorios en casos ai slados .
Usar con precaución Fa y anti convulsivantes, la epilepsia puede empeorar por la toxicidad neurol ógíca de las Fa.
+/-
+
+
l FO , (#) . La interacción se debe a los cal iones A l y Mg
del tampón que contiene la form ulación de oldanosoa .
+
?
+
t ro No parecen necesarias
precauciones espec iales
l Fa (#). Los produc tos l ácteos inte raccionan en menor
proporción si se ing ieren co n otros alimentos.
lFa. No parece necesario ajustar la dosis.
1 M. Datos in vitro. Se recom ienda
precaución , especia lmente con EN y CI.
1 M . Se supone que debido a una de l Metab de w arfarina.
Aum ento del tiem po de hemorragia. Monrtorizar.
i Metab M
J.Metab M
l Metab M
i M. Evitar inges ta de cafeina.
1 M. Monitorizar,
1M. Monitorizar,
lAbs Fa
l FO (#). Las cantidades de zinc contenidas en los polivitam inicos parecen afectar poco la biodisponibilidad del C I.
Nota: Los espacios en blanco de la tabla han de interpretarse como ausencia de información, nunca como ausencia de interacción.
(C l) Ciproflo xacino; (EN ) Enox acino ; (NO) Norflox acino ; (OF) Ofloxac ino ; (PE) Pefloxacino .
(#): Administrar la FQ 2 h antes del M. o utilizar otro antibiótico.
Abs: Absorción
Ac\: Aclaramiento
Metab: Metabolismo
FD: Farmacodinámica
?: Desconocido
6/11
./)'(,f 7",t' AN DAL 199 7; 13 (2)
1 M ó rrc
l M ó l Fa :
+:
-:
+/- :
Aumento de eficacia y/o toxicidad, de M o de Fa .
Disminución de eficacia y/o toxicidad, de M o de FQ .
La significaCión clinica de la interacción es relevante.
Noexiste interacción.
La significación c1inica de la interacci ón es irrelevante o no ha sido determinada
do los más frecuentemente implicados: la
reducción de la absorción gastrointestinal
(GI) de las Fa , y la inhibición del metabolismo del medicamento que se coadministre
con éstas (2, 3). Aunque existendiferencias
individuales en cuanto al perfil de interacciones potenciales, relacionadas con su
estructura y comportamiento farmacocinética; que junto al margen terapéutico del otro
medicamento,pueden tenerconsecuencias
de distinta magnitud y significación clínica
(2-4), como se refleja en la tabla adjunta.
ALTERACIONES DE LA
ABSORCION
La administración conjunta con otros
fármacos puede disminuir la biodisponibil idadde lasFa debido a: laformación dequelatos, que condiciona cambios en su capacidad para atravesar la membrana GI, o a
una reducción de su solubilidad (2).
Por un lado, este tipo de interacción
se produce cuando las Fa forman un quelato con compuestos (alimentos, medicamentos o excipientes) que contienen cationes metálicos, especialmente di y trivalentes: calcio, magnesio, aluminio, hierro, zinc.
La formación de estos quelatos de escasa
solubilidad,provocaunareducción delaconcentración plasmática delantibiótico, en una
proporción variable, dependiendo de la Fa
y el medicamento con el que interaccione;
así, por ejemplo, el sucralfato puedereducir
la biodisponibilidad del CI entre un 30 y un
96%, según los distintos autores (2). Este
efecto es más marcado para EN, CI y NO,
a diferencia del OF que parece interaccionar en menor proporción. En cuanto a los
cationes que dan lugar a la formaci ón de
quelatos, el aluminio, el magnesio y el hierro parecen reducir en mayor grado la biodisponibilidad de las Fa que el calcio (2-5).
Por otra parte, la ranitidina no forma quelatos, sino que reduce la biodisponibilidad del
EN oral, al disminuir la acidez gástrica; sin
embargo, estecambio delpHnoparece afectar la absorción del CI (2, 6, 7).
La significación clínica de este tipo de
interacción puede variar dependiendo de la
dosis a la que se administra el medicamento que interacciona, si éstese administrade
forma habitual o esporádica, o si la Fa está
indicada para erradicar unorganismodesusceptibilidad intermedia, en cuyo caso cualquier disminución de la concentración mínima inhibitoria (CMI) puede originar un fallo
del tratamiento (2).
Para evitar estaposible interacción se
aconseja administrarla Fa 2 h antes -ó 6 h
después- del medicamento o alimento con
el que puedeinteraccionar. Esteperiodode
tiempo debe aumentarse si el paciente presenta un retraso del vaciado gástrico (p. ej.,
gastroparesis diabética). Espreferible administrarla Fa en primerlugar, para asegurar
que su absorción sea completa, especialmente cuando el otro medicamento que se
administra conjuntamente no se absorbe,
sino que permanece en el tracto GI (2, 4).
A LT E RACION ES METABOllCAS.
El sistema enzimático del citocromo
P450 (CIP), y concretamente el isoenzima
CIP1A2, es el responsable de la desmetilación de las metilxantinas (p. ej., cafeina) y
lametabolización deotros medicamentos (p.
ej., tacrina). Las Fa son inhibidores selectivos de este isoenzima; aunque con distinto
grado de potencia, que en orden decreciente sería: EN> CI > PE > NO > OF. Se desaconseja la administración conjunta de EN y
teofilina (ya que el aclaramiento de teofilina
puede reducirse hasta un 50%), recomendándose determinarlos nivelesplasmáticos
de teofilina si se coadministra con otras Fa
(2,3,4, 8, 9). Losantiuicerosos anti-H2, además de interaccionardisminuyendo la absorción de algunas Fa (EN), también pueden
reducir su metabolismo,especialmente el de
aquellas Fa que sufren una elevada metabolización comoel PE (4);si bien, no seconsideran interacciones c1inicamente relevantes (6),
Por el contrario, la rifampicina es un
potente inductor enzimático que puedeacelerarelmetabolismodelasFa, aunque según
los datos actualmente disponibles no parece necesario ajustar la dosis (4).
A LT ERACIONES EN LA
ElIMINACION .
La excreción renal es una importante
víaparala eliminaciónde las Fa y sus metabolitos. Ciertos medicamentos (comola probenecida) pueden inhibir la secreción tubular renal de algunas Fa . La interacción de
la probenecida con PE, CI y EN, tieneescasa repercusión c1 inica, ya que éstas poseen
una excreción significativa porotrasvías(4);
sin embargo con OF p,odria requerirse un
ajuste en la dosis, ya que el OF es ampliamente eliminado -en su mayor parte, de
forma inalterada- por la orina (2, 4).
Seha descrito la existencia deunainteracción entre azlocilina y CI, que parece
deberse a que ambos compiten en el transporte activo en el túbulo proximal. Además
de la reducción deaclaramiento renal delCI,
también disminuye sy eliminación no renal,
lo cual puede deberse a que la azlocilina
también afecte el metabolismodel CI (2, 4).
INTERACCIONES
FARMACODlNAMICAS .
Usualmente se deben a un mecanismocompetitivo entre dos medicamentos por
ocupar el mismo receptor. Muy representativa es la interacción entre fenbufen y EN,
ya que ambos medicamentos parecen inhibir la unión del ácido gamma-aminobulirico
(GASA) asu receptor; pudiendoproducirestimulación cerebral y convulsiones (2, 4).
También se han notificado casos aislados
de convul siones tras la administración conjunta de CI con indometacina o naproxeno
(6, 10);aunque , sonnecesarios estudiosadicionales que clarifiquen su perfilde interacción con otrosAINES ; por ejemplo, el CI no
parece interaccionar con el diclofenaco (2),
ni elOFconotrosAINES (ketoprofeno, diclofenaco, paracetamol , metamizol, indometacina, etc.) (6,9)
CONCLUSIONES
En la literatura biomédica, sólo algunas interaccionesdelasFa estántotalmente
establecidas en cuanto a su mecanismo, las
que afectan a la absorción de la Fa debido
a la formacióndequelatoscondiversoscationes (p. ej., antiácidos), y la inhibicibn delisoenzima CIP1A2, responsable del metabolis-
mo de diversos medicamentos (p. ej., teofilína).
Conocer el mecanismo de la interacción permite considerar las diferencias entre
las distintas Fa y la magnitud de la interacción, instaurar un posible tratamiento con el
objetivo de evitarla y establece r su importancia en la práctica c1inica. De muchas de
las posibles interacciones descritas para las
Fa , (p. ej., ciclosporina) se desconoce su
mecanismo, perocuando puedan tener repercusionesgraves parael paciente, habrán de
extremarse las precauciones.
Como contrapartida, se ha demostrado la existencia de interacción entre las Fa
y algunos medicamentos (antiulcerosos antiH2),queno parecen tenerrepercusiones clínicasimportantes, ni precisan cambios en la
dosis administradas.
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7
-
Portadores de Sa/mane//a:
tratamiento antibiótico
El estado de portador crón ico de Salmonella
se def ine como la persistencia de Salmonella, en heces
o en orina, durante períodos superiores
a 1 año; se presenta con mayor frecuencia
en mujeres e individuos con trastornos
biliares. Esta situación puede diferenciarse serológicamente de una infección
aguda, porque los portadores crónicos
poseen títulos séricos más elevados del
antígeno Vi (subtipo del antígeno capsular) (Mandell GL. Principies and Practice
of Infeclious Oiseases. 4th ed . New York :
Churchill Livingstone , 1995: 2013-33) .
Los portadores crón icos de Salmonella
suelen permanecer aslntorn áticos, pero
const ituyen un peligro potencial para la
sa lud públi ca , espec ialmente los individuos que man ipulan alimentos y los que
trabajan en contacto con niños o adul tos , en institu ciones cerradas (hospitales , asilos , etc.) (Rev Infect Ois 1986;
8:189-207) .
Los tratamientos ant ibióticos más
utilizados para esta indicación han sido:
amoxicilina (6 g/d ía, durante 6 semanas),
ampicilina (6 g/d ía, durante 6 semanas)
sola o con probenecid (4 g/día) , o trime-
toprim-sulfametoxazol-cotrimoxazol- (80400 mg/2 veces al día, durante 3 mese s) .
La utilización de penicilinas presenta algunos inconvenientes, ya que: pueden ser
ineficaces, estar contraindicadas, u ori ginar reacciones adversas que interrumpan el tratamiento, debido a que han de
emplearse a dosis elevadas du rante largos períodos de tiempo . En el pasado ,
el cotrimoxazol constituía la altenativa
oral a las penicilinas, pero esta asociación no suele ser bactericida "in vitre"
frente a las especies de Salmonella y
tampoco está exenta de toxicidad. La
cefoperazona y ceftriaxona presentan una
mayor actividad "in vitre" frente a las espe cies de Salmonella , que las pen icilinas y
las cefalosporinas de primera y segunda
generación, alcanzando concentraciones
elevadas tanto en la bilis como en la pared
de la ves ícula biliar, si bien han de administrarse vía parenteral (Rev Infe ct Ois
1986; 8:189-207; Rev Infect Ois 1989;
11(85): 81179-81187). En España la ceftriaxona está calificada como de diagnóstico hospitalario (precisa prescripción
por un especialista y visado previo a la
dispensación); la cefoperazona es de uso
exclusivo hospitalario.
Las quinolonas orales, principalmente ciprofloxacino (500 mg/2 veces al
día) y norfloxacino (400 mg/2 veces al
día), son muy eficaces incluso en pacientes con litiasis biliar, situación que ocasiona numerosos fallos del tratamiento
con otros antibióticos. Esta superior eficacia se debe a que presentan una mayor
penetración intracelular, y sólo precisan
ser adm inistradas durante 4 semanas
(Mandell GL . Principies and Practice of
Infectious Oiseases. 4 th ed . New York:
Churchill Livingstone, 1995: 2013-33).
Además, no pare cen inducir cambios en
la flora intestinal , pudiendo incluso erradicar el reservario intestinal (Rev Infecl
Ois 1989 ; 11 (8 uppl 5): 81179-81187;
Rev Infect Ois 1990;12:873-89). 8in ernbargo , aunque se ha afirmado que no favorece la aparición de cepas resistentes ,
se ha detectado algún caso de Salmonella
resistente al ciprofloxacino, lo cual hace
dudar sobre la conveniencia de utilizar
las quinolonas -corno tratamiento de primera elección- para esta situación clínica , al ser antibióticos muy eficaces para
el tratamiento de otras infecciones (Rev
Infect Ois 1989; 11(85): 81179-81187;
Rev Infect Ois 1991; 13:343-4).
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Programa d el Servicio Andal uz de
Salud dirigido por la Escuela
Andaluza d e Salud Públic a
CONSEJO DE REDACCION
REDAa ORJEFE : iose f""1 ' Recalde M a m~ q LJ~
SECRET. R EDA CCION Ant oniO Ma1dS Hoces
Red acción CADI ME : Vlcto rl J
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Esp.nolil , ~,,1 a f~d Del Mar LJ;Jnez S ~n [he z .
Ant oniO M ata!. Hoces. ivlaria Tefe a Nretc
Rodri gue l , Jo s é Mari!l RecaldE'
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CON<fJO D<REDACOON Mana"" Agua¡oCane!a,
vktor Bolivar Galldoo. Juan Rarnó :1 ( astIllo
""'amo.k>ie A Duran OCOI1.,"", J.l'o,,,,,G30aflil
Manirez, Pabko Gorda L0pe1. Rafael Angel
GilJlNas. MariaIsabel LucenaGonzalez. Mogue!
Marqli's de Too",. Fr.w.c,;co Martir z1lr:lme<o,
An toruc Peinado Alval ez. Julio Rom ero
Gonzalez. M",,,>eI de.. RosaF,..1e.Josésaf'd>:>z
Mcrnllo, Ja~r Sepúlveda Gafcla d e la Torre
DIS.NO GRAf lCO Pablo Gallego, Cordoba
FOl OCOMPOSIClON '
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.7Jn/7..'r A NDAL 1997 ; 13 (2)
Portada. ) l G:fanada
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