ROG simultánea a implante en incisivo inferior
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ROG simultánea a implante en incisivo inferior
ROG simultánea a implante en incisivo inferior: técnica de doble membrana 152 MAXILLARIS, septiembre 2009 Ciencia y práctica Paciente de 54 años de edad, sin antecedentes médicos de relevancia, que acude a consulta para reposición de un incisivo central inferior mediante prótesis implantosoportada. No siempre es sencillo detectar los defectos óseos bajo los tejidos blandos, y este caso clínico es un ejemplo: el paciente llega a nosotros con el defecto ya cicatrizado y desconocemos la historia clínica previa, así como la patología que ha afectado a ese diente (si se ha perdido debido a una fractura, a un proceso endodóntico fallido, a un problema periodontal, etc.). Aunque lo ideal es realizar una TC para el diagnóstico exacto, esta técnica puede resultar relativamente costosa para la restauración de un diente unitario, sobre todo cuando no va a ampliar nuestras opciones terapéuticas. La ROG (en este caso la técnica de doble membrana descrita por el doctor Buser) nos permite solucionar casos relativamente complejos con gran predicibilidad. Dr. Ramón Gómez Meda Licenciado en Odontología. Universidad de Santiago de Compostela, 1996. Premio “Fin de Carreira da Xunta de Galicia á Excelencia Académica”. Práctica privada en Ponferrada (León). [email protected] MAXILLARIS, septiembre 2009 153 Ciencia y práctica Es importante despegar un colgajo medianamente amplio, al menos de 10 mm de profundidad, y no sólo en la zona vestibular sino también por lingual. Simplemente con ampliar el colgajo a los dientes adyacentes, podemos evitar descargas que pueden derivar en cicatrices antiestéticas. Al despegar el colgajo comprobamos, con sorpresa, que el defecto óseo no está localizado exclusivamente en la zona vestibular sino también en la lingual. Emplazar nuestro implante tridimensionalmente en la posición ideal supone la aparición de dehiscencias por vestibular y lingual (de unos 5 ó 6 mm esta última). Colocamos un implante Xive® (Dentsply Friadent) de 3,4 x 13 mm de longitud. Un implante más ancho comprometería el hueso que sustenta las papilas, pues debemos conservar un mínimo de 1,3-1,4 mm por mesial de hueso entre nuestro implante y los dientes adyacentes. No vamos a insistir sobre este aspecto, que ya hemos expuesto en artículos anteriores (MAXILLARIS: diciembre 07, págs. 126-140; julio 08, págs. 152-174). 154 MAXILLARIS, septiembre 2009 Ciencia y práctica Decidimos realizar la regeneración ósea guiada simultánea a la colocación del implante, para lo que utilizamos la técnica de doble membrana descrita por el doctor Buser. Usamos una membrana Bio-Gide® (Geistlich), que modelamos siguiendo la forma del defecto. El material sobrante de la membrana, que mide 25 x 25 mm, nos servirá como segunda membrana y prolongaremos así, teóricamente, el tiempo de reabsorción de la misma. Usaremos como material de relleno un xenoinjerto Bio-Oss® (Geistlich). Colocamos el xenoinjerto y, con cuidado, lo cubrimos con la primera membrana, recortada siguiendo la forma del defecto. El material sobrante de la membrana Bio-Gide® nos sirve para cubrir la primera membrana, una vez humedecido con suero fisiológico para facilitar su fijación. Obsérvese que nos hemos visto obligados a realizar incisiones de descarga para facilitar la manipulación de los biomateriales y liberación del colgajo. Tendremos que suturar, como hemos dicho en otras ocasiones, con una combinación de colchoneros horizontales y puntos simples, evitando en todo momento puntos de tensión. 156 MAXILLARIS, septiembre 2009 Ciencia y práctica Radiografía panorámica del antes y el después. Control 15 días después de la cirugía, en el que podemos apreciar el punto de colchonero horizontal y los puntos simples. Apenas son apreciables las incisiones de descarga. Control a los tres meses. Control a los seis meses. 158 MAXILLARIS, septiembre 2009 Ciencia y práctica Reentrada a los siete meses de la primera cirugía. Realizamos una incisión intrasulcular evitando descargas. Podemos observar la regeneración ósea conseguida por vestibular y lingual de nuestro implante. Encontramos hueso sobre el tapón de cicatrización. Imágenes una vez retirado el hueso que cubre el tapón de cicatrización. 160 MAXILLARIS, septiembre 2009 Ciencia y práctica En este momento la anchura de la cresta es considerable. Colocamos un tapón de cicatrización de 3 mm de altura para un implante de 3,4 mm Xive®. 162 MAXILLARIS, septiembre 2009 Ciencia y práctica Dos meses después de la cirugía. Colocamos la prótesis definitiva, realizada por el laboratorio de José Avelino Méndez (Ponferrada). Control radiográfico de la prótesis definitiva y del perfil gingival obtenido tras la regeneración ósea guiada. Control transcurridos 12 meses. Hemos decidido realizar una corona ligeramente más ancha que los dientes adyacentes para evitar diastemas excesivos. El paciente, que es bruxista, ha perdido parte del material dental y, por tanto, ha perdido los puntos de contacto originales entre los incisivos inferiores. La falta de un punto de contacto más próximo a la papila ósea hace menos predecible el conseguir de forma espontánea una buena papila conectiva. De todas formas, podemos observar que, en el control al año, la situación por mesial y distal de las papilas de nuestra prótesis ha mejorado considerablemente. 164 MAXILLARIS, septiembre 2009 Resolución de un caso extremo de atrofia alveolar con la técnica del injerto de hueso autólogo particulado y hueso bovino inorgánico en capas 168 MAXILLARIS, septiembre 2009 Ciencia y práctica Introducción Las restauraciones implantosoportadas constituyen una opción terapéutica consolidada en zonas edéntulas de ambos maxilares1. No obstante, el déficit de volumen óseo ha demostrado ser la razón principal que impide el tratamiento con implantes2. En aquellas áreas en las que el volumen óseo es inadecuado son necesarias técnicas de aumento de la cresta alveolar3. El objetivo de estas técnicas será conseguir una morfología y un contorno óseo adecuado, que permita la colocación de los implantes en las localizaciones óptimas desde el punto de vista de la restauración protética. Las técnicas de regeneración ósea guiada (ROG) se suelen combinar con injertos óseos autólogos o sustitutos óseos, y se basan en el principio de la cicatrización compartimentalizada de las heridas, creando un espacio cerrado mediante la colocación de una barrera física, con el objetivo de que sean las células formadoras de tejido óseo las que repueblen la herida en proceso de cicatrización4. De los materiales de injerto, el hueso autólogo se considera como la referencia debido a sus propiedades osteogénicas, osteoinductoras y osteoconductoras. Este hueso autólogo puede obtenerse de áreas intraorales o, cuando el caso requiere gran demanda, extraorales. Las áreas intraorales habituales incluyen la tuberosidad maxilar, rama y sínfisis mandibular. Las limitaciones de los injertos óseos monocorticales obtenidos de la sínfisis mandibular (que suele ser la zona de elección) incluyen la posibilidad de alterar el contorno facial, trastornos sensoriales posoperatorios y prolapso de la musculatura sinfisaria. Dr. Rafael Naranjo Motta Dr. Rafael Naranjo Motta. Médico odontólogo. Máster en Periodoncia, Facultad de Odontología UCM. Profesor colaborador del Máster en Periodoncia e Implantes UCM. Practica privada limitada a Periodoncia e Implantes en Málaga. [email protected] Dra. Josune Antía Mendiaraz. Odontóloga. Máster en Periodoncia, Facultad de Odontología UCM. Profesora colaboradora del Máster en Periodoncia e Implantes UCM. Práctica privada limitada a Periodoncia e Implantes en Córdoba. Dr. José Luis Fernández Quesada. Médico odontólogo. Máster en Periodoncia, Facultad de Odontología UCM. Profesor colaborador del Máster en Periodoncia e Implantes UCM. Práctica privada limitada a Periodoncia e Implantes en Córdoba. MAXILLARIS, septiembre 2009 169 Ciencia y práctica Por otra parte, las zonas usadas como donantes de hueso extraoral son principalmente la cresta iliaca y la calota craneal. Ello permite una amplia obtención de hueso, pero incluye procesos quirúrgicos complejos asociados a una morbilidad elevada. Estudios experimentales y clínicos han evaluado de forma positiva el uso del hueso bovino desproteinizado como sustituto óseo5. Además, debido a su lenta reabsorción, puede usarse como efecto barrera, reforzando la eficacia de las membranas de ROG. El objetivo de la presentación de este caso es aplicar la técnica del injerto de hueso autólogo particulado y hueso bovino inorgánico (Bio-Oss®) en capas6 para resolver una situación extrema de atrofia del proceso alveolar. Caso clínico Paciente mujer, de 48 años, que acude a nuestra clínica presentando ausencia de las piezas dentarias 12, 13, 14 y 15. Su motivo de consulta es valorar la posibilidad de reemplazar las piezas perdidas por implantes, pues refiere la dificultad para portar una prótesis parcial removible. La exploración clínica revela la existencia de una cresta estrecha (figs. 1 y 2). El estudio radiográfico y el Dentascan (fig. 3) confirman la sospecha clínica, observándose una cresta en “filo de cuchillo” que impide la colocación de implantes. Informada la paciente de las alternativas terapéuticas, se procede a realizar la intervención, la cual se lleva a cabo bajo sedación intravenosa realizada por un especialista anestesiólogo. Tras la anestesia local de la zona, se comienza por la preparación del lecho receptor mediante la elevación de un colgajo de espesor total, que abarca la zona edéntula, con una incisión crestal y dos liberadoras en el ángulo distovestibular de la pieza 16 y mesiovestibular de la pieza 11. Estas incisiones sobrepasan ampliamente la línea mucogingival y, además, se realiza otra incisión en periostio para permitir, posteriormente, la sutura del colgajo sin tensión. Una vez despegado el colgajo, se observa la morfología de la cresta (figs. 4 y 5) con una estrechez extrema, sobre todo en su aspecto más mesial. Se procede con una fresa lanceolada (fig. 6) a realizar perforaciones en la cortical para favorecer la salida de células de la medular (fig. 7). Una vez preparada la zona receptora, pasamos a actuar en la zona donante. Como zona donante se elige la sínfisis mandibular, por su facilidad de acceso para la toma del hueso particulado. Se realiza un colgajo de espesor total con una incisión en la línea mucogingival y dos incisiones liberadoras en los ángulos distovestibulares de las piezas 33 y 43. Con el rascador curvo de hueso (Safescraper® de Meta®) obtenemos 3 cc de hueso particulado. El hueso obtenido se coloca sobre la zona donante en una gruesa capa (figs. 8 y 9). Sobre esta primera capa, se coloca una segunda capa de Bio-Oss® (fig. 10). Posteriormente, se recubre con membrana reabsorbible de colágeno Bio-Gide®. Debido al tamaño de la zona edéntula, fueron necesarias dos membranas para cubrir totalmente el injerto (fig. 11). Una vez adaptadas las membranas al material de injerto, se procede a la sutura del colgajo. Se realiza de forma pasiva, sin tensión, con puntos simples y sutura de nylon monofilar de cinco ceros (fig. 12). La zona donante se sutura con idénticos material y técnica. Tras la intervención se prescribe antibioterapia (2 gr de amoxicilina y ácido clavulánico cada 12 horas durante cuatrodías) y medicación antinflamatoria (600 mg de ibuprofeno cada ocho horas durante siete días). Además, se prescriben enjuagues con clorhexidina al 0,12% cada 12 horas hasta la retirada de las suturas. Tras un periodo de espera de 24 semanas, se realiza un nuevo estudio tomográfico con Dentascan (fig. 13), en el que podemos observar el aumento de cresta logrado. Ante esta situación, se pueden colocar los implantes guiados por la férula quirúrgica. Se procede a realizar una cirugía para la colocación de tres implantes en las localizaciones 12, 14 y 15. Una vez despegado el colgajo mucoperióstico, se observa la nueva morfología de la cresta en anchura (figs. 14 y 15) y se comienza el fresado de los lechos implantarios, usando la Figs. 1 y 2. Imágenes clínicas del reborde alveolar. En la palpación ya se intuye una cresta estrecha. 170 MAXILLARIS, septiembre 2009 Ciencia y práctica férula quirúrgica (figs. 16 y 17). Se colocan tres implantes de 11 mm de longitud por 3,75 mm de diámetro Screwvent® de Zimmer® en las posiciones correspondientes a las piezas dentarias 12, 14 y 15 (figs. 18, 19, 20 y 21). Posteriormente, se sutura el colgajo con el material ya descrito (fig. 22). Discusión El tratamiento de los defectos de cresta alveolar con el objetivo de la colocación de implantes constituye un tema que suscita gran interés por parte de los clínicos. Se han desa- rrollado numerosas técnicas para abordar este problema, desde la corticotomía de expansión, uso de expansores óseos roscados o impactados, técnicas de ROG, injertos óseos particulados, sustitutos óseos hasta injertos monocorticales intra o extraorales. No obstante, cuando la atrofia maxilar es severa, las opciones terapéuticas se reducen notablemente. En este caso clínico, la extrema estrechez de la cresta y su longitud (que afecta al espacio de 4-5 piezas dentarias) haría necesario el uso de injertos óseos extraorales. Ello causaría una notable morbilidad a la paciente por la existencia de dos heridas quirúrgicas y la necesidad de realizar la intervención en ámbito hospitalario. Por ello se Fig. 3. Imagen del Dentascan en la que los cortes confirman la sospecha clínica. Se observa una cresta en “filo de cuchillo” que limita las posibilidades terapéuticas. Figs. 4 y 5. Una vez levantado el colgajo, se observa la morfología de la cresta con una atrofia severa del proceso alveolar. 172 MAXILLARIS, septiembre 2009 Ciencia y práctica planteó la posibilidad de realizar la técnica de injerto de hueso autólogo particulado y Bio-Oss® en capas. Esta técnica nos permite abordar el tratamiento de una amplia extensión de cresta edéntula con una relativa escasa cantidad de hueso donante intraoral. De esta forma, la morbilidad posoperatoria se reduce considerablemente. Ello es debido a que al estar el hueso autólogo de forma particulada se aumenta significativamente su volumen, por lo que se hace necesaria una menor cantidad de hueso donante, incidiendo en la disminución de las molestias posopoeratorias. Aunque en un principio pudiera parecer que la indicación fundamental de esta técnica sería las áreas edéntulas de poca extensión, nosotros pensamos, al contrario, que su principal ventaja puede estar en las zonas edéntulas extensas como una alternativa a los injertos óseos extraorales. Así se evitaría la necesidad de dos campos quirúrgicos y la morbilidad que conlleva la toma de hueso de cresta iliaca o de calota craneal. Por otra parte, el uso del hueso bovino inorgánico con función fundamental de barrera ha sido documentado en diversos estudios7, demostrando su efecto en la menor tasa de reabsorción de los injertos monocorticales. Nosotros hemos querido aprovechar esta cualidad del Bio-Oss® para usarlo como capa externa del injerto, favoreciendo la creación y mantenimiento de un espacio cerrado que facilite la maduración de la capa interna (hueso autólogo particulado). En resumen, en este caso se observa cómo esta técnica de injerto puede ser considerada como una alternativa terapéutica válida en aquellos casos de grandes demandas de hueso para la reconstrucción de crestas alveolares severamente atrofiadas. Figs. 6 y 7. Con la fresa lanceolada, se procede a realizar perforaciones en la cortical para favorecer la salida de células de la medular. Figs 8 y 9. El hueso autólogo particulado se coloca como primera capa del injerto, de forma homogénea y con un grosor suficiente. 174 MAXILLARIS, septiembre 2009 Ciencia y práctica Fig. 10. Sobre la capa de hueso autólogo particulado se coloca una segunda capa de Bio-Oss®. Fig 11. Todo el injerto se recubre con dos membranas de colágeno (Bio-Gide®), que se adaptan cuidadosamente sin necesidad de fijarlas al reborde alveolar. 176 MAXILLARIS, septiembre 2009 Ciencia y práctica Fig. 12. El colgajo se sutura con puntos simples de nylon unifilar de cinco ceros. Es imprescindible la ausencia de tensión en la sutura. Fig. 13. Dentascan realizado a las 24 semanas de la primera intervención. Se observa la nueva morfología de la cresta ósea tras el injerto. Si la comparamos con la figura 3, se puede valorar la ganancia obtenida en anchura que va a permitir la inserción de los implantes. Figs. 14 y 15. Al despegar el colgajo mucoperióstico, se puede valorar la nueva morfología crestal si la comparamos con las imágenes 4 y 5. 178 MAXILLARIS, septiembre 2009 Figs. 16 y 17. Nos valemos de la férula quirúrgica para la colocación de los implantes en las localizaciones requeridas por la futura prótesis. Figs. 18, 19, 20 y 21. Los tres implantes de 11 mm x 3,75 mm de diámetro de Zimmer® colocados en su posición. MAXILLARIS, septiembre 2009 179 Ciencia y práctica Fig. 22. Sutura final del colgajo. Bibliografía 1. Albrektsson T, Dahl E, Enboml L, et al. Osseointegrated oral implants. 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Horizontal ridge augmentation using autogenous block grafts and the guided bone regeneration technique with collagen membranas: a clinical study with 42 patients. Clin Oral Impl Res. 2006; 17: 359-366. 180 MAXILLARIS, septiembre 2009 Extrusión ortodóntica: un procedimiento para tratamiento implantológico 184 MAXILLARIS, septiembre 2009 Ciencia y práctica Resumen El éxito a largo plazo clínico y estético de una restauración implantosoportada hoy día está determinado por la morfología periimplantaria estable del tejido blando, que debe estar en armonía con la arquitectura tisular de la dentición natural remanente. Un tratamiento multidisciplinar puede mejorar considerablemente la predictibilidad del caso, especialmente cuando se trata de restaurar dientes perdidos en el área anterosuperior. En este caso clínico, describimos cómo la aplicación de la extrusión ortodóntica forzada, previa a la inserción quirúrgica del implante y su posterior restauración prostética, nos ayuda a mejorar la posición tridimensional del lecho implantario y a asegurar una adecuada arquitectura ósea y gingival al finalizar el caso. Dr. Luis J. Pazos Cóppola Dr. Luis J. Pazos Cóppola. Licenciado en Medicina y Cirugía por la UPV. Licenciado en Odontología por la UPV. Formación en prostodoncia avanzada en la clínica del doctor Antín, en San Sebastián. Honorary member of BSOI (British Society of Oral Implantology). Práctica privada dedicada a Odontología Restauradora en Gijón y Mieres (Asturias) Dra. M. Elena Plaza Macho. Licenciada en Medicina y Cirugía por la UPV. Especialista en Anestesiología, reanimación y terapia del dolor (MIR) por el hospital de Basurto (Bilbao). Actualmente en excedencia del Hospital de Jove en Gijón y práctica privada dedicada a la sedación consciente intravenosa en odontología. MAXILLARIS, septiembre 2009 185 Ciencia y práctica Introducción A pesar de que sustituir dientes unitarios perdidos por implantes dentales ha llegado a ser un procedimiento rutinario en la mayoría de las clínicas dentales, restaurar dientes anterosuperiores con coronas soportadas por implantes permanece como uno de los máximos desafíos para el clínico restaurador. Entre los factores que influyen directamente en el éxito o fracaso del procedimiento debemos incluir la cantidad de cresta residual remanente, el biotipo gingival, el correcto posicionamiento del implante en los tres planos del espacio, la restauración provisional, el diseño y el material del abutment y la fabricación de la corona definitiva. Uno de los factores clave en el éxito estético del caso reside en la presencia o ausencia de adecuado hueso alveolar tanto en altura, volumen, como espesor de la cortical vestibular en el sitio a implantar, ya que el contorno gingival sigue a la estructura ósea subyacente. Debemos prestar atención también al habitual remodelado de los tejidos óseo y blando que tiene lugar entre los tres y seis meses posteriores a la cirugía de inserción de las fijaciones. Un método que puede ser utilizado para contrarrestar la esperada remodelación ósea y la ulterior recesión gingival es la “extrusión ortodóntica forzada”. Se trata de una técnica no quirúrgica destinada a mejorar la topografía tridimensional del lecho implantario, previamente a la extracción del diente y su sustitución por un implante dental. Esta técnica, descrita inicialmente por Heithersay y después por Ingber, se fundamenta en principios ortodónticos y osteofisiológicos. La extrusión ortodóntica ha sido ampliamente utilizada para corrección de defectos infraóseos aislados, para reposicionamiento del margen gingival o alargamiento clínico de coronas. Cuando los dientes son extruidos usando fuerzas ortodónticas ligeras, el hueso y la encía migran coronalmente. En este artículo describimos un caso de tracción ortodóntica forzada previa a la extracción del incisivo central superior con el fin de crear una situación ósea y gingival tridimensional adecuada para la sustitución del diente por una corona implantosoportada. Caso clínico Paciente sano de 45 años de edad, que acude a nuestra consulta indicándonos que ha observado un cambio de color en su incisivo central superior (fig. 1). En su historia clínica reflejamos que no presenta antecedentes médicos de interés ni ninguna contraindicación relativa o absoluta a la realización de cualquier tipo de cirugía implantológica. Realizamos exploración extraoral e intraoral completa (figs. 2, 3, 4 y 5), despistaje de caries, sondaje periodontal de todas las piezas, toma de modelos y registro de mordida para montaje en articulador (fig. 8). Hacemos una serie periapical completa y una OPG (fig. 6). Ante la sospecha de una inminente necesidad de tratamiento ortodóntico, solicitamos también una telerradiografía lateral de cráneo (fig. 7). Tras analizar clínica y radiológicamente el caso, apreciamos fallo endodóntico irreversible en el central superior, por lo que el tratamiento de elección es su extracción y sustitución por un implante dental. Observamos también apiñamiento en los incisivos inferiores (fig. 4) así como rotaciones y apiñamiento en el sector anterosuperior (fig. 5). El paciente presenta a su vez un biotipo gingival fino, circunstancia que dificulta aún más el éxito estético del caso. La telerradiografía lateral del cráneo nos Fig. 1. Fig. 2. 186 MAXILLARIS, septiembre 2009 Fig. 3. Ciencia y práctica muestra una relación esqueletal de clase I con una biprotrusión dentaria, con lo que el incisivo inferior se encuentra en una posición proclinada que no deseamos incrementar. Una vez estudiados todos los condicionamientos clínicos y radiológicos y viendo la dificultad de implantación inmediata por el escaso espacio mesiodistal del central, proponemos al paciente un tratamiento ortodóntico previo de alineamiento y nivelación para corregir rotaciones y apiñamiento y, posteriormente, extrusión ortodóntica del central para, finalmente, extraerlo y sustituirlo por una corona implantosoportada. Finalmente, y tras explicar detalladamente al paciente los pros y contras de esta alternativa de tratamiento así como el costo-beneficio del procedimiento, él acepta y, tras firmar el correspondiente consentimiento informado, comenzamos el tratamiento. Iniciamos siempre este tipo de tratamientos con procedimiento de detartraje supragingival e instrucciones de higiene oral. Cuando el paciente se encuentra en un adecuado estado de salud gingival, procedemos a la colocación de los brackets que, en este caso, serán de segundo premolar a segundo premolar. Con el fin de evitar la proclinación del incisivo inferior, obtenemos el espacio necesario para corregir el apiñamiento mediante la realización de Stripping que hacemos con tiras Ortostrip (Dentacare) (fig. 9). Fig. 4. Fig. 5. Fig. 6. 188 MAXILLARIS, septiembre 2009 Comenzamos la fase de nivelación con un arco redondo de cobre NiTi de 016 (figs. 10 , 11 y 12 ). Una vez conseguido el alineamiento (figs. 13 y 14), progresamos a arcos redondos de acero inoxidable de 020 y, finalmente, a acero de 19 x 25. Aún con arco redondo de acero de 020 en la arcada superior, y para mejorar la arquitectura gingival y compensar la temida recesión gingival debida al remodelado óseo y gingival que se produce con la cirugía de implante, procedemos a extruir ortodónticamente el incisivo central superior (fig. 15). Para ello colocamos el bracket 0,5 mm más cervical que el incisivo adyacente y vamos progresivamente extruyendo y colocando nuevamente el bracket 0,5 mm más cervical cada vez. Una vez conseguida una adecuada migración coronal del hueso y la encía, procedemos a la estabilización de la nueva situación por un periodo de seis meses. Pasado este tiempo, realizamos extracción atraumática del incisivo y colocación de un implante en el alveolo de 3,75 x 13 mm (Ace Surgical) con 45 Ncm de torque de inserción. Realizamos carga inmediata con un cilindro provisional de titanio recubierto con resina modelada con la forma del incisivo y atornillado al implante. Seis meses después, tomamos una impresión a implante y elaboramos una corona de metal-cerámica atornillada (figs. 16 a 21). Fig. 7. Ciencia y práctica Fig. 8. Fig. 9. Fig. 10. Fig. 11. 190 MAXILLARIS, septiembre 2009 Fig. 12. Fig. 13. Fig. 14. Fig. 15. Fig. 16. Fig. 17. Fig. 18. MAXILLARIS, septiembre 2009 191 Ciencia y práctica Conclusiones Un tratamiento multidisciplinar combinando extrusión ortodóntica forzada con inserción inmediata de implante en el alveolo de extracción, provisional de carga inmediata y finalmente corona metal-cerámica fija atornillada, puede suponer un plan de tratamiento exitoso y predecible en determinadas situaciones seleccionadas, lo que reduce la necesidad de costosos y largos procedimientos quirúrgicos con mayor morbilidad. Sin embargo, la elección de este tipo de tratamientos depende principalmente de la experiencia y el conocimiento del clínico, así como la cooperación del paciente que debe entender que este tipo de soluciones requieren tiempo. La integración del tratamiento ortodóntico dentro de la disciplina implantológica nos proporciona a los clínicos un nuevo horizonte de posibilidades de tratamiento que incrementa la predictibilidad de determinadas situaciones complejas. Fig. 19. Fig. 20. Fig. 21. Agradecimientos Deseamos expresar nuestro máximo agradecimiento a los doctores Ramón y Marisa Antín, de San Sebastián, sin cuyo continuo apoyo y enseñanzas, nunca hubiéramos podido acometer este tipo de casos. Bibliografía 1. Heithersay GS. Combined endodontic-orthodontic treatment of transverse root fractures in the region of alveolar crest. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1973;36:404-15. 2. Ingber JS. Forced eruption: alteration of soft tissue cosmetic deformities. Int J Periodontics Restorative Dent 1989;9:416-25. 3. Solakoglu O, Cooper LF. Inmediate implant placement and restoration in the anterior maxilla: a tissue-related approach. Observations at 12 months after loading. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:571-9. 4. Sadan A, Blatz MB, Salinas TJ, Block MS. Single-implant retorations: a contemporary approach for achieving a predictable outcome. J Oral Maxillofac Surg 2004;62(9 Suppl 2): 73-81. 5. Sclar AG. 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