C15385-PR-SP-FF_9-12 Master Group Application

Transcripción

Solicitud Grupal Principal
(para grupos de 2 a 50 empleados que reúnen los requisitos)
Blue Shield of California y Blue Shield of California
Life & Health Insurance Company
En vigor a partir del 1 de enero de 2013
Favor de completar todos los campos; los campos exigidos aparecen delineados en rosa.
Unidad de facturación del grupo
Planes Premier PPO/Enhanced PPO*
,†
No escriba en las áreas sombreadas
Planes Base PPO*
Planes Shield Spectrum PPO *
,†
SM ,†
Planes Simple Savings*,†
Planes Access+ HMO®
Planes Local Access+ HMO®
Plan Access Baja® HMO
Planes Dental INO*,†
Planes Dental HMO
Planes de seguro de Vida Grupal Temporal Básico y por Muerte y Desmembramiento
Accidentales (AD&D, por sus siglas en inglés)*
Beneficios de Paridad de Salud Mental
Planes Dental PPO
Planes de la vista
Otro
Escriba a máquina o en letra de imprenta clara. Use tinta negra. Lea las notas importantes al final en la página 7.
Fecha de vigencia
1 Nombre completo legal de la empresa
2 Dirección de facturación: número, calle, ciudad, estado, código postal (en caso de ser una casilla postal, complete el punto 3 a continuación)
3 Dirección física de la empresa (si difiere de la anterior)
Condado
4 Nombre/puesto de la persona de contacto del grupo: SOLO la persona de contacto del grupo designada N.º de teléfono
tendrá acceso a la información del grupo
Dirección electrónica:
Nombre/puesto de la persona de contacto del grupo secundaria: SOLO la persona de contacto del grupo
designada tendrá acceso a la información del grupo
N.º de fax
N.º de teléfono
Dirección electrónica:
El administrador del grupo puede establecer el Acceso a la Cuenta en Línea y delegarlo a su corredor a fin de ver y/o administrar su cuenta grupal en blueshieldca.com/
employer. Si está interesado en establecer una cuenta en línea, designe y proporcione la siguiente información de contacto para su administrador en línea de grupo (GOA,
por sus siglas en inglés):
Nombre
N.º de teléfono
Dirección electrónica
Nota importante: Aunque su corredor sea quien se encargará de administrar la cuenta en su nombre, Blue Shield le enviará primero un correo electrónico
de registro con un enlace de activación al contacto de administración en línea de grupo designado en su organización. Una vez registrado, usted podrá
optar por delegarle el acceso a su corredor.
5 Tipo de entidad legal
c Soc. anónima c Soc. colectiva c Emp. unipersonal c Otro (especifique)
N.º de Identificación Fiscal Federal ______________________ ¿Tiene varios números de identificación fiscal? c Sí c No
Si respondió “Sí”, indique el número de Identificación Fiscal Federal del Empleador del patrocinador del plan: ______________________
6 Tipo de empresa (incluya tanta información como sea posible):
Mencione las principales industrias y productos/servicios de su empresa
Código/s de clasificación industrial estándar (Código SIC, por sus siglas en inglés) que clasifica/n a la empresa:
7 Mencione compañías subsidiarias o afiliadas. Indique nombre/s y dirección/es. Indique qué compañías subsidiarias/afiliadas deben incluirse en la cobertura.
En caso de que no corresponda ninguna compañía subsidiaria o afiliada, marque “N/C”
c N/C
*Asegurados por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life).
†
S e encuentra en trámite la aprobación reglamentaria de todos los planes Premier PPO (a excepción del plan Premier PPO 20), Enhanced PPO, Shield Spectrum PPO,
Base PPO, y de los planes Simple Savings y los planes Dentales Solo Dentro de la Red.
C15385-SP (8/11) Solicitud Grupal Principal 1 de 7
An Independent Member of the Blue Shield Association C15385-PR-SP-FF (9/12)
N.º de fax
8 Nombre/s de la/s compañía/s de seguros de salud anterior/es del grupo
Fecha de inicio
Fecha de finalización
¿Ofrece a sus empleados planes de
salud por medio de otras compañías
de seguros?
c Sí c No
Si respondió “Sí”, indique las fechas del
período de inscripción abierta
Desde: ________ Hasta: _________
Si se ofrecen seguros de salud por medio de otras aseguradoras (además de Blue Shield), mencione el nombre de la aseguradora y la cantidad de empleados que cubre
Nombre:
Cantidad de empleados:
9 El plan Simple Savings 3400/6800*† (que reúne los requisitos para una cuenta HSA) es el único plan de Blue Shield, ofrecido por Blue Shield of California o
Blue Shield of California Life & Health Insurance Company, que se puede combinar con cualquier tipo de plan global patrocinado por el empleador. Según los criterios
de suscripción, no está permitido combinar sus otros planes de salud con un plan global en ningún momento, excepto cuando se trate de una Cuenta de Ahorro para
la Salud (HSA, Health Savings Account) o una Cuenta de Gastos Flexibles (FSA, Flexible Spending Account) con fines generales financiada por el empleado.
Si tiene alguna pregunta acerca de esta política, comuníquese con Blue Shield antes de completar esta sección.
A. ¿Ofrece, o tiene pensado ofrecer, algún plan global patrocinado por el empleador? c Sí c No
Si respondió “Sí”, describa el tipo de plan global: ______________________________________________________________________
B. Si respondió “No” en el punto (A) anterior, ¿entiende y acepta que, excepto en el caso de una HSA o una FSA con fines generales
financiada por el empleado, si usted combina un plan global patrocinado por el empleador con cualquier plan de salud de Blue Shield
que no sea el plan Simple Savings 3400/6800*†, su contrato/póliza grupal serán cancelados? c Sí c No
Presente una Verificación y Declaración de Entendimiento (C20283) firmada junto con su solicitud para la cobertura médica.
10 Período de espera para nuevos empleados: _____ meses (mínimo de 0 meses, máximo de 6).
¿Ofrecerá el grupo una excepción especial al período de espera para nuevas contrataciones de nivel gerencial o ejecutivo? c Sí c No
Indique a continuación el período de espera de excepción: _____ meses (mínimo de 0 meses, máximo de 6).
¿Se eximirá del período de espera a los empleados que actualmente trabajan de manera activa? c Sí c No
Se podrán inscribir nuevos empleados en la primera fecha de facturación luego de que finalice el período de espera del grupo.
Ejemplo: si la fecha de contratación de un empleado es 1/8/12 y el período de espera del grupo es de 3 meses, el empleado se podrá inscribir a partir del
1/11/12. Si la fecha de contratación es 2/8/12 y el período de espera del grupo es de tres meses, el empleado se podrá inscribir a partir del 1/12/12.
11 Total de empleados ________ Total de empleados que reúnen los requisitos ________
Total de empleados inscritos: Cobertura médica ________ Cobertura dental ________ Cobertura de la vista ________ Seguro de vida ________
¿Se le exige cumplir con la Federal Mental Health Parity and Addiction Equity Act (Ley Federal de Equidad para la Adicción e Igualdad para la
Salud Mental) de 2008 (HR1424)? c Sí c No
Si respondió “Sí”, proporcione al menos dos formularios DE9C trimestrales del año civil anterior donde se indique que hay más de 50 empleados en total. Blue Shield
modificará la cobertura que brinda el plan para salud mental y/o por abuso de sustancias adictivas a fin de que haya paridad con la cobertura médica una vez
verificado el requisito de cumplimiento. Si tiene alguna pregunta sobre este requisito, comuníquese con su corredor para obtener más información.
Cantidad de empleados de tiempo completo en período de espera:____________ Cantidad de empleados que renuncian a la cobertura:_____________
El empleador es responsable de reunir los formularios de rechazo de cobertura.
Para empleadores con menos de 20 empleados:
¿Tiene actualmente uno o más empleados inscritos en Medicare? c Sí c No
Si respondió “Sí”, proporcione una copia de la/s tarjeta/s habilitante/s de Medicare y copias de dos formularios DE9C trimestrales del año civil anterior.
¿Tiene empleados en otros estados? c Sí c No ¿Cuántos empleados tiene en otros estados? __________
12 ¿Se les ofrece cobertura de salud a todos los empleados de tiempo completo que reúnen los requisitos? c Sí
c No Si respondió “No”, explique por qué:
¿Todos los empleados de tiempo completo que reúnen los requisitos a quienes les ofrecerá cobertura de salud trabajan activamente
al menos 30 horas semanales?
c Sí c No Si respondió “No”, explique por qué:
¿Desea ofrecer cobertura a sus empleados permanentes que trabajan menos de 30 horas pero más de 20 horas semanales? c Sí c No
Los empleados que trabajan menos de 30 horas deben haber estado contratados durante al menos el 50% del trimestre del calendario anterior a
fin de poder reunir los requisitos para la inscripción.
13 Cobertura de parejas convivientes: (marque una); opción 1 ó 2
c 1. Cobertura mínima: deben estar inscritos en el estado de California (ambos miembros de la pareja presentaron una Declaración de Asociación
Doméstica ante el estado de California. Ambos miembros de la pareja deben ser del mismo sexo. Se admiten parejas de distinto sexo si uno de los
miembros tiene 62 años o más y reúne los requisitos para acceder al Seguro Social).
c 2. Cobertura amplia: no es necesario estar inscrito en el estado de California (los miembros de la pareja pueden ser del mismo sexo o no).
14 ¿Están todos los empleados cubiertos por la indemnización por accidentes laborales conforme lo exige la ley?
c Sí Nombre de la compañía de seguros:_______________________________________________________________
c No Si respondió “No”, explique por qué:
*Asegurado por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life).
†Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria del plan Simple Savings 3400/6800.
15 ¿Alguno de los participantes de COBRA que se inscribe en un plan de Blue Shield/Blue Shield Life tiene alguna incapacidad o está hospitalizado, o alguno
de los empleados activos está actualmente incapacitado, hospitalizado o sin poder trabajar? c Sí c No
Suplementario de Incapacidad N.º C11248.
Si respondió “Sí”, complete el Formulario
16 Si al momento de la inscripción inicial del grupo no se informa sobre la existencia de personas inscritas en Cal-COBRA/COBRA o de
quienes se encuentran en el período de elección de Cal-COBRA/COBRA, es posible que el grupo sea evaluado nuevamente.
A. ¿Su grupo está sujeto a COBRA federal? c Sí c No
B. ¿Qué cantidad de personas inscritas en Cal-COBRA o COBRA tiene actualmente? _______________
Es necesario que cada persona inscrita complete un formulario de transferencia de Cal-COBRA o una solicitud de COBRA.
C. Personas inscritas actualmente en Cal-COBRA o COBRA: complete los siguientes datos para cada empleado o miembro de la familia
inscrito actualmente en Cal-COBRA o COBRA.
Nombre _______________________________ Fecha de nacimiento _______________ N.º de Seguro Social ____________________
Descripción de la circunstancia habilitante _____________________________________ Fecha ______________
D. ¿Qué cantidad de empleados y/o miembros de la familia se encuentran en un período de elección/cumplimiento de requisitos para
Cal-COBRA/COBRA? __________
Complete los siguientes datos para cada empleado o miembro de la familia que se encuentre actualmente en el período de elección/
cumplimiento de requisitos.
Mencione cualquier afección de la salud que sepa que tienen el empleado y/o el/los miembro/s de la familia ______________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Plan de beneficios médicos
17 Opción de Plan Médico Simple1 Los grupos que cuentan con menos de dos empleados que se inscriben están limitados a elegir un plan médico simple.
c Marque esta casilla para ofrecer una opción de plan simple. Elija entre los planes que se mencionan a continuación.
Paquete de plan SimpleSelect 1 Los grupos que tienen al menos 2 empleados inscritos pueden elegir entre 2 y 28 planes de la lista que figura a
continuación, sin incluir el plan Access Baja. Los empleadores pueden ofrecer Access Baja además de SimpleSelect.
c Planes seleccionados (indicados a continuación)
c TODOS LOS PLANES excepto los planes Local Access+ HMO (incluye los planes Access+ HMO)
c TODOS LOS PLANES excepto los planes Access+ HMO (incluye los planes Local Access+ HMO)
Plan/es Premier PPO*,†
c 5
c 15
c 25
c 35
c 45
Plan/es Enhanced PPO*,†
c 15
c 25
c 35
c 45
Plan/es Base PPO*,† Plan/es Shield Spectrum PPOSM *,†
c 750 Value
c 1000 Value
c 1500 Value
c 2500 Value
c 30
c 40
c 50
Plan/es Simple Savings*,†,2
2500/5000
3500/7000
4500/9000
5500/11000
c
c
c
c
La cobertura HMO se encuentra disponible al elegir una red. Usted debe elegir la red Access+ HMO o la red Local Access+ HMO para todas las
opciones HMO que se ofrecen. No es posible combinar las opciones.
Empleadores en ciertos condados y ciudades: si usted se encuentra en el área de servicio de Local Access+ HMO3 y sus empleados que reúnen
los requisitos viven y/o trabajan en dicha área, tiene la opción de elegir nuestra red Local Access+ HMO. La red Local Access+ HMO es una red de
proveedores selecta y no es tan amplia como la red Access+ HMO. Revise la Guía del Resumen de Beneficios (formulario A16609) si desea obtener
información detallada respecto de la red de proveedores Local Access+ HMO y su área de servicio.
Plan/es Access+ HMO
Premier
c 15
c 25
c 35
c 45
Plan/es Local Access+ HMO
Enhanced
15
25
35
45
Premier
15
25
35
45
c
c
c
c
c
c
c
c
c Access Baja HMO Plan 10
Enhanced
15
25
35
45
c
c
c
c
c Otro ______________________________________________
Paquete de plan SimpleSync4,5 Los grupos que tienen de 5 a 50 empleados inscritos pueden elegir hasta un máximo de 9 planes de la lista que figura a
continuación. Los planes SimpleSync no pueden combinarse con ningún otro plan que no esté específicamente indicado a continuación, a excepción de Access Baja.
El paquete SimpleSync no incluye la opción de un plan Local Access+ HMO. Los empleadores pueden ofrecer Access Baja además de SimpleSync.
c Planes seleccionados
c TODOS LOS PLANES
c Premier PPO 20
c Shield Spectrum PPO Plan 750 Value*,†
c Simple Savings 3400/6800*,†,2
c Enhanced PPO 30*,†
c Access+ HMO Enhanced 40
c Enhanced PPO 40*,†
Nota: Se encuentran disponibles formularios de Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) para todos los planes médicos.
Dichos formularios proporcionan un resumen de la cobertura y los beneficios para todos los planes de manera uniforme. Ingrese en blueshieldca.com/
sbc para descargar los formularios de SBC correspondientes al o los planes que ha solicitado.
Una vez que se apruebe su solicitud de cobertura, podrá descargar desde el sitio web bscadocs.com/sbc el o los formularios de SBC personalizados
correspondientes a su(s) plan(es) adquirido(s) para su distribución.
Beneficios opcionales (no se pueden comprar sin un plan médico)
18 Para los paquetes de planes SimpleSelect y SimpleSync, se debe comprar cada beneficio médico opcional para todos los planes
médicos seleccionados.
c Tratamiento por abuso de sustancias adictivas para pacientes internados∆Δ
c Cláusula adicional de cobertura de Quiropráctica/Acupuntura de HMO
c Cláusula adicional sobre cobertura por esterilidad∆Δ
c Cuenta de Gastos Flexibles: Flex 123 6
c Cláusula adicional de cobertura de Quiropráctica de HMO
c Premium Only Plan (POP, 'Solo Plan Premium')6
*Asegurados por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life).
†Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria de todos los planes Premier PPO (a excepción del plan Premier PPO 20), Enhanced PPO, Shield Spectrum PPO, Base PPO, y
de los planes Simple Savings.
∆
No se pueden comprar sin un plan médico. Las cláusulas adicionales de cobertura por esterilidad y abuso de sustancias adictivas de Blue Shield of California solo se pueden
adquirir con un plan médico asegurado por Blue Shield of California. Las cláusulas adicionales de cobertura por esterilidad y abuso de sustancias adictivas de Blue Shield of
California Life & Health Insurance Company solo se pueden adquirir con un plan médico asegurado por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company.
Planes de beneficios dentales7
19 Opción de Plan Dental Simple c Marque esta casilla para ofrecer una opción de plan dental simple. Elija entre los planes que se mencionan a continuación.
Dual Option Dental c Marque esta casilla para optar por Dual Option (2 o más empleados que se inscriben). Elija a continuación los dos planes dentales.
Planes dentales PPO SmileSM
c Smile Deluxe Gold 50/1500/Ortho/U85
c Smile Plus 50/1500/Ortho/MAC
c Smile Deluxe Plus 2000 50/2000/Ortho/MAC
c Smile 50/1500/No Ortho/MAC
c Smile Deluxe 2000 50/2000/No Ortho/MAC
c Smile Value 50/1500/No Ortho/MAC
c Smile Deluxe 50/1500/Ortho/MAC
c Smile Basic 75/1000/No Ortho/MAC
c Smile Plus Gold 50/1500/Ortho/U85
c Smile Basic Voluntary 75/1000/No Ortho/MAC 8
Planes dentales Smile Solo Dentro de la Red*,†
Planes dentales voluntarios Smile Solo Dentro de la Red*,†,8
c 50/2500/Endo-Perio Plus/Ortho
c 50/2500/Endo-Perio Plus/Ortho
c 50/2500/Endo-Perio Plus/No Ortho
c 50/2500/Endo-Perio Plus/No Ortho
c 50/2500/Endo-Perio Basic/Ortho
c 50/2500/Endo-Perio Basic/Ortho
c 50/2500/Endo-Perio Basic/No Ortho
c 50/2500/Endo-Perio Basic/No Ortho
Planes Dental HMO Smile
Planes voluntarios Dental HMO Smile8
c Deluxe c Plus c Basic
c Deluxe c Plus c Basic
Cobertura de la vista**
20 Planes Vision Deluxe (12/12/12)
Planes Vision Plus (12/12/24)
Planes Vision Standard (12/24/24)
Planes Vision Basic9
c Vision Deluxe 0/0/130
c Vision Plus 0/0/130
c Vision Standard 0/0/130
c Vision Basic Plus 0/15/120
c Vision Basic 0/0/130
c Vision Standard Voluntary
0/25/120 ***
Seguro de Vida Grupal Temporal Básico y AD&D*
21 Seguro de vida para empleados: (Beneficio mínimo: $15,000. Si elige escalonado, incluya la descripción de Clase).
c Fijo $ ________________ c Múltiplo del salario a razón de ___________ veces el salario, hasta un máximo de $ ________________
c Escalonado $ ___________, _______________ ; $ _____________, _______________;
Descripción de clase
$ ___________, _______________ ; $ _____________, _______________
Personas que reúnen los requisitos: c Todos los empleados de tiempo completo c Empleados de tiempo parcial; _________ horas como mínimo
c Únicamente los empleados inscritos en el Plan Médico de Blue Shield/Blue Shield Life
c Seguro de vida para dependientes (disponible únicamente con el Seguro de vida para empleados/AD&D): $ _____________ cónyuge/pareja
conviviente/niño(s) (mín. $1,000/máx. $5,000, en incrementos de $1,000; el beneficio para el cónyuge/pareja conviviente debe ser igual al beneficio
para el niño). A fin de reunir los requisitos para la cobertura de seguro de vida, los solicitantes deben trabajar activamente por un mínimo de 20 horas
semanales y no pueden inscribirse en los planes Access Baja.
* Asegurados por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life).
† Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria de todos los planes dentales Smile Solo Dentro de la Red.
Los planes Vision Basic están asegurados por Blue Shield of California o Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life), según el plan de salud
**
al que acompañan. Los planes Vision Standard, Plus y Deluxe están asegurados por Blue Shield Life.
***Un plan de la vista voluntario requiere de un mínimo de 5 empleados que se inscriban.
Contribución del empleador
22 Contribución para la cobertura médica: el empleador debe aportar (1) una contribución determinada mínima de $100 por empleado (o el costo de la
tarifa total de los empleados, el monto que sea menor), o bien (2) un mínimo equivalente al 50% de la tarifa total de los empleados.
Indique aquí el monto de la contribución: Para los empleados _____% o $ ________ Para los dependientes _____% o $________
Si el empleador aporta el 100% de las tarifas de los empleados, todos los empleados que reúnen los requisitos para un plan de salud grupal deben
inscribirse en la cobertura que ofrece el grupo por medio de cualquier compañía de seguros o plan de salud.
Contribución para la cobertura dental: para la contribución del empleador, indique el porcentaje de cuotas (debe ser un mínimo del 50% de la tarifa
total de los empleados, excepto cuando el pago sea voluntario) que el empleador paga para los empleados y los dependientes. En caso de ser el 100%,
todos los empleados que reúnen los requisitos deben inscribirse.
Indique aquí el monto de la contribución: Para los empleados _____%
Para los dependientes _____%
Contribución para la cobertura de la vista: para la contribución del empleador, indique el porcentaje de cuotas (debe ser un mínimo del 25% de la tarifa
total de los empleados para todos los planes, excepto cuando el pago sea voluntario) que el empleador paga para los empleados y los dependientes. En
caso de ser el 100%, todos los empleados que reúnen los requisitos deben inscribirse.
Indique aquí el monto de la contribución: Para los empleados _____%
Para los dependientes _____%
Contribución para la cobertura del seguro de vida
c 100% pagado por el empleador c Con contribución: el empleador paga _____% para los empleados (mínimo del 25%), _____% para los dependientes
Formulario del Miembro: folletos de Evidencia de Cobertura/Certificado de Seguro
23 Usted es responsable de distribuirles los folletos de Evidencia de Cobertura/Certificado de Seguro (EOC/COI, por sus siglas en inglés) a sus empleados
cubiertos. Se distribuirán versiones electrónicas en CD. El empleador es responsable de distribuir los documentos por medio de uno de los siguientes
métodos: 1) publicándolos en la red interna del empleador a la que accedan los empleados; 2) enviándolos directamente a los empleados por correo
electrónico. Las versiones impresas únicamente serán enviadas por correo directamente al empleador si lo solicita.
Observaciones: la distribución electrónica no se aplicará a los certificados de seguro de vida. Las versiones impresas de los certificados de seguro de vida se les
enviarán por correo directamente a los empleados.
c Elijo recibir los folletos de EOC/COI impresos, no electrónicos. Entiendo que soy responsable de distribuirles los documentos a mis empleados cubiertos.
Autorización: se debe firmar la siguiente sección de autorización.
(Es necesario entregar a Blue Shield of California/Blue Shield Life una copia original de este documento legal con las firmas originales)
24 Este documento es únicamente una solicitud de cobertura. El grupo entiende que no existirá un contrato de
cobertura hasta que Blue Shield/Blue Shield Life hayan finalizado su revisión y comunicado al solicitante o
a su corredor que la solicitud ha sido aceptada y que se emitirá un contrato de servicio de salud grupal o
una póliza grupal. El representante del grupo certifica que, a su leal saber y entender, todas las respuestas
proporcionadas son verdaderas, correctas y están completas. El grupo entiende que si cometió fraude o
falseó intencionalmente cualquier hecho fundamental en relación con esta solicitud dentro de los primeros
24 meses siguientes a la emisión de la cobertura, es posible que Blue Shield/Blue Shield Life tomen alguna
de las siguientes determinaciones: que se cancele la cobertura, que se modifiquen las cuotas/tarifas
correspondientes, o que, previo aviso, se anule el Contrato de Servicio de Salud/póliza de Seguro.
Firma autorizada
Fecha
Nombre y puesto (en letra de imprenta)
Información del corredor
25 Nombre del corredor
(debe completarla el corredor o agente general)
Dirección electrónica del corredor
N.º de teléfono
N.º de fax
Dirección electrónica/nombre de la persona de contacto del corredor
¿Cómo prefiere que nos comuniquemos? c Fax c Correo electrónico
Dirección del corredor (no se admiten casillas postales)
Ciudad
Estado
Código postal
N.º de identificación fiscal del agente general
N.º de identificación fiscal del corredor (las comisiones se informarán conforme a
este número)
N.º de licencia del Departamento de Seguros
Región
¿Es comisión compartida? c Sí c No
Si respondió "Sí", especifique los porcentajes: Corredor N.º 1 _____ % Corredor N.º 2 ____ %
Nombre del agente de la segunda compañía aseguradora
N.º de identificación fiscal del agente de la segunda compañía aseguradora
Nombre del agente general
Dirección electrónica del agente general
Número de código
Fecha de hoy (obligatorio)
Firma del corredor (obligatorio)
Nombre en letra de imprenta
____________________
X_________________________________
________________________________
Certifico que, a mi leal saber y entender, todas las respuestas proporcionadas anteriormente son verdaderas, correctas y están completas.
Ejecutivo de cuenta de Blue Shield
Ejecutivo de cuenta y región
N.º de teléfono
N.º de fax
N.º de oficina
Gerente de cuenta/representante de servicio (si corresponde)
Notas al final:
1
Se requiere el 75% de participación.
2
Plan de salud con deducibles altos que reúne los requisitos para una cuenta HSA.
3 Los productos Local Access+ HMO están disponibles únicamente en condados designados: partes de Contra Costa, Los Ángeles, San Diego, San Bernardino, Riverside, Kern,
Sacramento, San Mateo y Ventura, como así también los condados de Orange, Marin, Sonoma, Stanislaus, San Luis Obispo, Santa Clara, Santa Cruz, San Francisco y Yolo.
Revise la Guía del Resumen de Beneficios (formulario A16609) si desea obtener información detallada respecto de la red de proveedores Local Access+ HMO y su área
de servicio.
4
Se requiere el 65% de participación en SimpleSync con un mínimo de cinco empleados que se inscriban.
5Si se ofrece junto con el plan de beneficios de otra aseguradora, debe inscribirse el 65% de la cantidad total de empleados que reúnen los requisitos Y una participación
mínima en los planes SimpleSync combinados debe equivaler a cinco empleados inscritos o al 50% de la cantidad total de empleados inscritos, lo que resulte mayor.
6
Ofrecidos por Ceridian Benefits Services.
7
Se requiere el 75% de participación para todos los planes dentales, excepto para los planes voluntarios.
8
Cuando se combina un plan no voluntario con un plan voluntario, se requiere el 75% de participación de los empleados que reúnen los requisitos.
9
Los planes Vision Basic deben comprarse junto con un plan médico; asimismo, la inscripción en los planes Vision Basic debe coincidir con la del plan médico.

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