XENIUM RESOURCES Plan de múltiples niveles RESUMEN DE

XENIUM RESOURCES Plan de múltiples niveles RESUMEN DE

XENIUM RESOURCES
RESUMEN DE
BENEFICIOS
Plan de múltiples niveles
10/20/40 VAR SD No MAC 1212
PLAN FARMACÉUTICO
Este plan de salud de PacificSource incluye cobertura para medicamentos recetados y algunos productos farmacéuticos,
sujetos a la información que aparece a continuación. Este plan de medicamentos recetados califica como cobertura
acreditable para la Parte D de Medicare.
PAGO A CARGO DEL MIEMBRO (no incluye los medicamentos especializados)
Cada vez que se surte un producto farmacéutico cubierto, el miembro pagará el copago o coseguro que se indica a
continuación.
Nivel 1:
Genérico
Nivel 2:
Preferido
Nivel 3:
No preferido
$10
$20
$40
Suministro máximo de 30 días:
$10
$20
$40
Suministro de 31 a 90 días:
$10
$40
$80
De una farmacia minorista participante, usando el
programa farmacéutico de PacificSource (véase más
abajo):
Suministro máximo de 30 días:
De un servicio de pedidos por correo participante (véase a continuación):
De una farmacia participante sin usar el programa
farmacéutico de PacificSource o de una farmacia no
participante (véase a continuación):
No cubiertos
(a excepción de un suministro de emergencia
para 5 días)
PAGO A CARGO DEL MIEMBRO POR MEDICAMENTOS ESPECIALIZADOS
Cada vez que se surte un medicamento especializado cubierto, el miembro pagará el copago o coseguro que se indica a
continuación.
De una farmacia especializada participante:
Suministro máximo de 30 días:
De una farmacia minorista participante, de un servicio de pedido por
correo o de una farmacia no participante o proveedor de servicios
farmacéuticos:
20% hasta un máximo de $100
No cubiertos
(a excepción de un suministro de
emergencia para 5 días)
LO QUE SUCEDE CUANDO SE SELECCIONA UN MEDICAMENTO DE MARCA (No Mac)
Independientemente de la razón o la necesidad médica, si usted recibe un medicamento de marca o si su médico le
receta un medicamento de marca cuando un genérico disponible, usted será responsable por el copago no preferido.
CÓMO USAR EL PROGRAMA FARMACÉUTICO DE PACIFICSOURCE
Red de farmacias minoristas
Para usar el programa farmacéutico de PacificSource, el miembro tiene que mostrar en la farmacia participante el
número del plan farmacéutico que aparece en su tarjeta de identificación de PacificSource con el fin de recibir el
nivel más alto de beneficios del plan. Cuando obtenga medicamentos recetados en una farmacia minorista
participante, sólo puede tener acceso al programa farmacéutico de PacificSource a través del número del plan
farmacéutico impreso en su tarjeta de identificación de PacificSource. El número del plan permite a la farmacia cobrar al
miembro la parte que le corresponde y facturar el saldo a PacificSource electrónicamente.
Servicio por correo
Este plan incluye un servicio participante de pedidos por correo para medicamentos recetados. La mayoría de los
medicamentos recetados cubiertos se pueden conseguir a través de este servicio, aunque no todos. Puede dirigir sus
preguntas sobre la disponibilidad de medicamentos específicos al Departamento de Servicio al Cliente de PacificSource
o al proveedor de servicio de pedido por correo participante del plan. En PacificSource y su sitio web PacificSource.com
encontrará los formularios e instrucciones para usar el servicio de pedidos por correo.
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Programa de medicamentos especializados
PacificSource tiene contratos de provisión de medicamentos inyectables y biotécnicos de costo elevado con proveedores
de servicios farmacéuticos especializados. Un equipo de atención dirigido por un farmacéutico ofrece atención de
seguimiento personalizada y apoyo a nuestros miembros con recetas para medicamentos especializados, a través de
apoyo clínico intenso y los mejores precios en este tipo de medicamentos específicos. El equipo de atención brinda
también educación y asesoramiento completo sobre la enfermedad, evalúa el estado de salud del paciente y le ofrece un
entorno amigable para responder sus preguntas.
Los beneficios de proveedor participante para medicamentos especializados se encuentran disponibles cuando usted usa
el programa de servicios farmacéuticos especializados. Los medicamentos especializados no están disponibles en la red
de farmacias detallistas o servicios de pedidos por correo participantes. En nuestro sitio, PacificSource.com, encontrará
más información acerca de nuestros servicios exclusivos de medicamentos especializados y problemas de salud, así
como una lista de medicamentos que requiere preautorización y/o están sujetos a restricciones en el servicio de
farmacia,
OTROS PRODUCTOS FARMACÉUTICOS CUBIERTOS
Los suministros cubiertos por el plan farmacéutico reemplazan los mismos suministros cubiertos por el plan médico, no
se adicionan a ellos. En esta sección, el pago a cargo de los miembros por los artículos se aplica sobre la misma base
que para los demás medicamentos recetados, a menos que se indique en forma diferente.
Suministros para la diabetes
•
Hay insulina, jeringas para diabetes, lancetas y tiritas de prueba.
•
Kits de recuperación de glucagón con el copago del plan de medicamento de marca preferida.
•
Glucostix y los aparatos para medirse el nivel de glucosa no están cubiertos por este beneficio farmacéutico, pero sí
están cubiertos por el beneficio de equipo médico duradero del plan médico.
Anticonceptivos
Están exonerados los pagos de deducibles, copagos y/o coseguros de la lista anterior para los métodos anticonceptivos
aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) para todas las mujeres
con capacidad reproductiva, con el respaldo de la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA, por sus
siglas en inglés), cuando los suministra una farmacia participante. Si existe un genérico, los anticonceptivos preferidos de
marca permanecerá sujeto a los beneficios de farmacia del plan. Cuando no exista genérico, la marca preferida está
cubierto sin costo alguno. Si un genérico disponible, la marca preferida ya no serán cubiertos por la atención preventiva.
Programa para dejar el tabaco
Los medicamentos específicos del programa para dejar de usar tabaco están cubiertos con la participación activa en un
programa aprobado para dejar de usar tabaco (véase Atención preventiva en la sección Gastos cubiertos de la póliza).
Medicamentos orales contra el cáncer
Hay medicamentos orales contra el cáncer usados para eliminar las células cancerosas o desacelerar su crecimiento.
Los copagos de los medicamentos orales contra el cáncer se aplican sobre la misma base que para los demás
medicamentos. Los medicamentos orales contra el cáncer cubiertos por el plan farmacéutico reemplazan los mismos
medicamentos cubiertos por el plan médico, no se adicionan a ellos. LIMITACIONES Y EXCLUSIONES
•
Este plan cubre únicamente medicamentos recetados por un médico que tenga la debida licencia (u otro profesional
con licencia a quien se le pueda reembolsar conforme al plan) y que recete dentro del alcance de su licencia
profesional, excepto:
−
Los medicamentos de venta libre u otros medicamentos que la ley federal no prohíba surtir sin receta (incluso si
se necesita una receta en virtud de la ley estatal);
−
Los medicamentos para una afección excluida en el plan de salud. Eso incluye medicamentos que tienen el
propósito de estimular la fecundidad, los tratamientos para la obesidad o la pérdida de peso, los medicamentos
para dejar de usar tabaco (excepto por lo provisto específicamente en Otros productos farmacéuticos cubiertos),
los medicamentos experimentales y los medicamentos disponibles sin receta (incluso si se presenta una receta).
−
Algunos medicamentos especializados que no se puede administrar el paciente mismo no están cubiertos por
este beneficio farmacéutico, pero sí están cubiertos por el beneficio de suministros en el consultorio del plan
médico.
−
Vacunas (las vacunas podrían estar cubiertas dentro del beneficio de atención preventiva del plan aún cuando no
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estén cubiertas por el beneficio farmacéutico de esta sección).
−
Medicamentos y dispositivos que tratan la disfunción eréctil.
−
Medicamentos usados como medida preventiva contra riesgos de viaje.
−
•
Vitaminas, minerales y complementos dietéticos, con excepción de productos con fluoruro y vitaminas prenatales
recetados, y de servicios que tengan una calificación de “A” o “B” de la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos
de los EE.UU. (U.S. Preventive Services Task Force o USPSTF).
Para que ciertos medicamentos estén cubiertos, se requiere la autorización previa de PacificSource. La lista
actualizada de medicamentos que requieren autorización previa se encuentra en nuestro sitio PacificSource.com.
•
Algunos medicamentos están sujetos a protocolos de tratamientos por pasos. La lista actualizada de protocolos de
tratamientos por pasos que requieren autorización previa se encuentra en nuestro sitio PacificSource.com.
•
PacificSource podría limitar la cantidad despachada sobre la base de la necesidad médica, las normas generalmente
aceptadas por la práctica médica, y la revisión de bibliografía médica y el estado de aprobación por parte del
gobierno.
•
Las cantidades de cualquier medicamento surtido o resurtido están limitadas a no más de un suministro para 30 días
cuando se adquieren en una farmacia minorista, o a un suministro de 90 días cuando se compran a través de un
servicio de pedidos por correo, o a un suministro de 30 días cuando se compran a través de una farmacia
especializada.
•
Para medicamentos adquiridos en farmacias no participantes o en farmacias participantes sin usar el programa
farmacéutico de PacificSource, el reembolso está limitado a una tarifa permitida.
•
Los cargos de farmacia no participante no se pueden reembolsar, a menos que el miembro tenga una verdadera
emergencia médica que le impida usar una farmacia participante. Los medicamentos obtenidos en una farmacia no
participante debido a una emergencia médica están limitados a un suministro para 5 días.
•
El pago a cargo del miembro para medicamentos recetados (copago, coseguro y cargos por servicio) no aplica al
deducible médico ni al límite de gastos personales de la póliza. El miembro sigue siendo responsable de los copagos
de medicamentos recetados y de los cargos por servicio, independientemente de si se llega o no al límite de gastos
personales de la póliza.
•
Los beneficios de medicinas recetadas están sujetos a la coordinación de la provisión de beneficios del plan. (Si
desea más información, véase Pago de reclamaciones: coordinación de beneficios [Claims Payment-Coordination of
Benefits] en el Manual de beneficios del miembro).
INFORMACIÓN GENERAL ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS RECETADOS
Un vademécum (formulario) es una lista de medicamentos preferidos usados para tratar diferentes afecciones médicas.
El vademécum para este plan se conoce como Lista de Medicamentos Preferidos (Preferred Drug List o PDL). El
vademécum se usa para ayudar a controlar los costos en aumento del cuidado de la salud, al tiempo que se garantiza
que el miembro reciba medicamentos de la más alta calidad. Es una guía para que el médico y el farmacéutico puedan
seleccionar medicamentos seguros, eficaces y económicos. El vademécum está compuesto por productos de marca.
Una lista completa de medicamentos cubiertos por el vademécum se encuentra disponible en el área Para Miembros de
nuestro sitio Web, PacificSource.com. El vademécum es elaborado por Caremark® en cooperación con PacificSource.
Los medicamentos no preferidos son medicamentos de marca cubiertos que no están en el vademécum.
Los medicamentos genéricos son equivalentes a los medicamentos de marca. La ley dicta que deben tener los mismos
principios activos que el medicamento de marca y están sujetos a las mismas normas que el medicamento de marca
homólogo. Los medicamentos de marca pierden la protección de la patente después de una cantidad de años. Cualquier
compañía farmacéutica puede producir el medicamento, y el fabricante debe pasar las mismas estrictas normas de
calidad y seguridad del producto de la FDA que el fabricante original. Los medicamentos genéricos son más económicos
que los de marca porque hay más competencia y no hay necesidad de repetir la investigación y desarrollo costosos. Se
exhorta a los farmacéuticos y a los médicos a que usen medicamentos genéricos cuando estén disponibles.
Tratamiento por pasos se refiere a un programa que exige que el miembro pruebe medicamentos alternativos de más
bajo costo (medicamentos del paso 1) antes de usar medicamentos caros (medicamentos del paso 2). El programa no
cubre un medicamento de marca o de segunda línea, hasta que primero se haya probado el genérico de primera línea y
menos caro de la misma clase terapéutica.
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