El Tratamiento con Dosis Altas con Rescate de Células Madre

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Comprender
El Tratamiento con
Dosis Altas con
Rescate de Células Madre
Una Publicación de la International Myeloma Foundation
Dedicada a mejorar la calidad de vida de los pacientes con mieloma
en su camino hacia la prevención y la curación.
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Mieloma Múltiple
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Cáncer de la Médula Osea
International Myeloma Foundation
Mejorando vidas • En busca de la curación
Sobre la International Myeloma Foundation
Fundada en 1990, la International Myeloma Foundation (IMF)
es la organización benéfica especializada en mieloma más
antigua y grande del mundo. Con más de 240.000 miembros
en 120 países, la IMF sirve a los pacientes con mieloma, a sus
familiares y a la comunidad médica proporcionando una amplia
gama de programas en las áreas de investigación, educación,
apoyo y abogacía:
INVESTIGACIÓN
La IMF es el líder en la investigación sobre el mieloma de
colaboración global. La IMF respalda la investigación de laboratorio y desde 1995
ha concedido más de 100 becas a investigadores noveles y veteranos de máximo
nivel. Además, la IMF aúna a los expertos líderes a escala internacional de la forma
más única y exitosa a través del International Myeloma Working Group (IMWG),
que publica en revistas médicas de prestigio, trazando el camino hacia la curación,
guiando a la siguiente generación de investigadores innovadores y mejorando vidas
con un mejor cuidado.
EDUCACIÓN
Por todo el mundo la IMF ofrece seminarios educativos para
pacientes y familiares, así como talleres en centros médicos y en comunidades
regionales. Estas reuniones proporcionan directamente a los pacientes con mieloma
y a sus familias información actualizada presentada por especialistas e investigadores
líderes en el ámbito del mieloma. Nuestra biblioteca de más de 100 publicaciones en
más de 20 idiomas para pacientes, cuidadores y profesionales sanitarios se actualiza
anualmente y está disponible de forma gratuita.
APOYO El personal de nuestra línea directa gratuita (800-452-2873) está formado
por coordinadores que responden a preguntas y proporcionan apoyo e información
por teléfono y por email a miles de familias cada año. La IMF sostiene una red de más
de 150 grupos de apoyo y ofrece formación a los cientos de pacientes dedicados, a los
cuidadores y a las enfermeras que se ofrecen voluntarias para liderar a estos grupos
en sus comunidades.
ABOGACÍA
El programa de abogacía de la IMF forma y apoya a los individuos
afectados para que puedan prestar asesoramiento en asuntos de salud que afectan a
la comunidad del mieloma. La IMF lidera dos coaliciones para abogar por la paridad
en la cobertura del seguro, tanto a nivel estatal como federal. Miles de abogados
formados por la IMF tienen un impacto positivo cada año en asuntos críticos para la
comunidad del mieloma.
Aprenda más sobre cómo la IMF está ayudando a mejorar la calidad de vida
de los pacientes con mieloma mientras busca la prevención y la curación
del mismo. Póngase en contacto con nosotros llamando
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Mejorando vidas • En busca de la curación
Índice
La serie Comprender
4
Introducción 4
Fundamentos para el uso de dosis altas de quimioterapia
y trasplante o rescate de células madre de la sangre 4
Tipos de trasplante de células madre 5
Cómo se usa el tratamiento con dosis altas con rescate de células madre
como parte del tratamiento del mieloma 6
¿Cuáles son los beneficios de las dosis altas de quimioterapia
con rescate de células madre de la sangre? 7
Pasos prácticos al considerar el tratamiento con dosis altas
con rescate de células madre como opción terapéutica 9
Cómo se recolectan las células madre 9
Administración de dosis altas de quimioterapia 13
Prevención de infecciones 14
Injerto y recuperación 14
¿Soy un candidato para el tratamiento con
dosis altas con rescate de células madre? 15
Trasplantes y ensayos clínicos 16
Problemas psicosociales 18
Preguntas y respuestas sobre el tratamiento
con dosis altas con rescate de células madre
18
Preguntas para el médico 21
Términos y definiciones23
La serie Comprender
La serie de manuales Comprender de la
IMF incluye el modelo 10 Steps to Better
Care® (10 pasos para un mejor cuidado).
Esto significa que en la página web de la
IMF (myeloma.org) y en otros formatos la
información se distribuye en categorías de
“pasos” apropiados. Pueden verse o descargarse electrónicamente artículos que
hacen referencia a resultados de ensayos
clínicos, directrices, vídeos de autores que
discuten datos y mucho más.
Para cualquier pregunta o para pedir una
copia impresa de cualquiera de nuestras
publicaciones, póngase en contacto con
la línea directa de la IMF escribiendo
un email a [email protected] o llamando al número gratuito 800-452-2873
desde EE.UU. y Canadá o al 818-487-7455
desde otras partes del mundo. Queremos
saber de usted.
Este manual Comprender solo pretende
proporcionarle información general que
le guiará cuando hable con su equipo
sanitario, y no está destinado a reemplazar
los consejos de su médico o enfermera.
Su médico o enfermera puede responder
a preguntas relacionadas con su plan de
tratamiento específico. Los términos que
aparecen en cursiva se explican en el
apartado Términos y definiciones al final
de este manual.
es el paso 5 de 10 Steps to Better Care de la
IMF. Este manual explica los fundamentos
y el proceso de recibir un tratamiento con
dosis altas con rescate de células madre
como opción terapéutica para el mieloma.
Se tratan las siguientes preguntas:
• ¿Qué son las células madre de la sangre?
• ¿Por qué se recolectan y se usan para el
trasplante las células madre de la sangre?
• ¿Cuáles son los beneficios y los riesgos de
las dosis altas de quimioterapia con rescate de células madre de la sangre como
parte del tratamiento para el mieloma?
• ¿Cuál es la función de las dosis altas de
quimioterapia desde la introducción de los
enfoques terapéuticos nuevos en la última
década? ¿Pueden usarse combinados?
Fundamentos para el uso de
dosis altas de quimioterapia
y trasplante o rescate de
células madre de la sangre
Las células de mieloma y las células
madre normales de la sangre están en
el mismo microambiente de la médula
ósea. A medida que las células de mieloma
se acumulan en la médula ósea, se entremezclan con las células madre normales de
Introducción
Las dosis altas de quimioterapia con rescate de células madre son una opción de
tratamiento importante para los pacientes
elegibles con mieloma múltiple. Tanto si se
hace como parte de un régimen de primera
línea como en el momento de la recaída de
la enfermedad, puede aportar importantes
beneficios en términos de remisión y supervivencia. El tratamiento con dosis altas con
rescate de células madre (o “trasplante de
células madre”, como a veces se denomina)
4
818-487-7455 internacional • 800-452-CURE (2873) gratuito en EE.UU. y Canadá
la sangre responsables de la producción de
eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Así pues,
cualquier fármaco antimieloma que llegue
al microambiente de la médula ósea puede
dañar tanto las células de mieloma como
las células madre normales de la sangre.
El melfalán, un agente quimioterapéutico, es un tratamiento muy eficaz para el
mieloma, pero también puede dañar permanentemente las células madre normales de
la sangre. Las dosis altas de melfalán pueden
ser especialmente útiles para la erradicación
de las células de mieloma de la médula ósea.
Para evitar el problema de un daño grave
simultáneo y la destrucción potencial de las
células madre normales de la sangre en la
médula ósea, pueden recolectarse y guardarse las células madre de la sangre antes de
la administración de melfalán.
Las células madre normales de la sangre se
recolectan del paciente o donante a través
de un proceso denominado aféresis. Las
células madre normales de la sangre que
se han recolectado se congelan a –80 °C.
Pueden conservarse indefinidamente a
esta temperatura. Después de que el paciente haya recibido dosis altas de melfalán,
las células madre congeladas se descongelan y se devuelven a la circulación sanguínea del paciente mediante un proceso
similar a una transfusión de sangre. Las
células madre pasan de la sangre circulante de nuevo a la médula ósea, donde se
dividen y crecen para repoblar (o “volver
a sembrar”) el espacio de la médula ósea
normal. Aproximadamente entre 36 y 48
horas después de administrar melfalán, los
niveles de melfalán en sangre y tejidos son
muy bajos y no dañan el nuevo crecimiento
de las células madre. Todo este proceso
de recolección y reinfusión se denomina
“trasplante de células madre” o “rescate de
células madre”, porque las células madre
“rescatan” a la médula ósea de los efectos
de las dosis altas de quimioterapia.
myeloma.org
Tipos de trasplante
de células madre
• Trasplante autólogo de células madre
(o más específicamente, tratamiento
con dosis altas con rescate de células
madre): se recolectan las células madre
de un paciente con mieloma después
del tratamiento inicial y se reinfunden
tras la administración de un tratamiento
con dosis altas de melfalán. Esta es la
forma más típica de trasplante de células
madre. El procedimiento puede realizarse
una vez (autotrasplante único) o dos
veces (trasplante en tándem o doble).
• Trasplante singénico de células madre:
se recolectan las células madre de un
gemelo idéntico. En este caso, las células
madre del gemelo idéntico se infunden
tras un tratamiento con dosis altas, ya
sea con melfalán o con otros agentes.
• Trasplante alogénico de células
madre: se recolectan las células madre
de un familiar que no es un gemelo
idéntico pero compatible por tipo de
tejido HLA. Normalmente el mejor
candidato es un hermano. De nuevo,
las células madre se infunden tras el
tratamiento con dosis altas. Parte de los
efectos anticancerígenos de este tipo
de trasplante deriva de las dosis altas
de quimioterapia y parte del efecto que
las células injertadas o trasplantadas
tienen en la enfermedad. Las células
trasplantadas reconocen a las células
cancerígenas como extrañas, las atacan
y las matan. Esto se denomina “efecto
injerto contra mieloma”. El problema
con las células madre del donante es
que también ven a las células normales
del receptor como extrañas y las atacan
causando la “enfermedad injerto contra
huésped” (EICH). Algunos casos de EICH
pueden controlarse y otros no. Si la
EICH no puede controlarse resulta letal.
Este procedimiento no suele usarse
5
usarse el término “incompatibilidad”
en esta situación. Un trasplante MUD
conlleva un riesgo mucho mayor de
EICH que un trasplante de un donante
emparentado y, en general, es un procedimiento mucho más arriesgado.
Cómo se usa el tratamiento
con dosis altas (HDT) con
rescate de células madre
como parte del tratamiento
del mieloma
Visión general
en pacientes con mieloma porque
el riesgo de muerte por EICH es del
45% aproximadamente. El trasplante
alogénico completo fue ampliamente
abandonado para los pacientes con
mieloma a principios de los años 90.
• Mini trasplante alogénico o no mieloablativo: este es un procedimiento
más nuevo y seguro que el trasplante
alogénico completo. Implica el uso de
quimioterapia de intensidad reducida
combinada con un trasplante de células
madre del donante. Primero se realiza
un trasplante autólogo único para
reducir la carga de mieloma, y después,
pasados 180 días, se administra una
dosis reducida de quimioterapia antes
de que el paciente reciba las células
madre del donante. A pesar de que
sigue produciéndose la EICH y el efecto
injerto contra mieloma, estos no suelen
ser tan graves como con el trasplante
alogénico completo.
• Trasplante de células madre de donante
compatible no emparentado (MUD):
se recolectan las células madre de
una persona que no forma parte de la
familia. En este caso las células madre
no suelen tener una compatibilidad
de tejido HLA del 100%. Por eso suele
6
El tratamiento con dosis altas con rescate
de células madre se ha usado como tratamiento para el mieloma durante más de
dos décadas. Los médicos especialistas en
trasplante intentan matar el mayor número
posible de células de mieloma (o “reducir
al máximo la carga tumoral”) antes de
recolectar células madre y administrar un
tratamiento con dosis altas. Por lo tanto, los
pacientes reciben tratamiento de inducción
o “de primera línea” con varios fármacos
antes de empezar el proceso del HDT con
rescate de células madre. Incluso si hay una
respuesta mínima al tratamiento de primera línea, los pacientes pueden proceder
a la recolección, el tratamiento con dosis
altas y el rescate de células madre y seguir
teniendo un resultado excelente. La respuesta tras el HDT es mucho más importante
que la respuesta antes del mismo, siempre y
cuando la enfermedad no siga progresando.
Opciones de primera línea
Hay varias opciones disponibles para el
tratamiento inicial o de primera línea. Los
regímenes de primera línea que actualmente suelen usarse son:
• VELCADE® (bortezomib) más dexametasona con o sin un tercer fármaco, como
REVLIMID®/lenalidomida (R), THALOMID®/
talidomida (T) o Cytoxan (C). Los acrón
imos para estos regímenes típicos son,
respectivamente, VRD, VTD y VCD, que
también se denomina CyBorD.
• También pueden usarse regímenes IMiD
(agente inmunomodulador) de dos
fármacos, como Thalomid o Revlimid
más dexametasona. Como el uso de
Revlimid a más largo plazo puede
entorpecer la recolección de las células
madre, los médicos aconsejan que los
pacientes en tratamiento con Revlimid
de primera línea más dexametasona
candidatos para el trasplante autólogo
recolecten las células madre tras cuatro
ciclos de tratamiento.
En otras publicaciones de la International
Myeloma Foundation se habla más detalladamente sobre estos tratamientos.
Opciones de primera línea
que deben considerarse y
otras que deben evitarse
En general, el trasplante de células
madre es una opción para todos los pacientes con mieloma al finalizar el tratamiento de primera línea. Sin embargo,
como el trasplante es un enfoque intensivo, es posible que los pacientes mayores
de 65 años y/o aquellos con otros trastornos médicos no puedan tolerar el procedimiento y/o corran el riesgo de sufrir
complicaciones más graves. Si el trasplante
de células madre se considera una opción
potencial, lo más precavido es evitar el
uso de melfalán antes de la recolección
de células madre, dado que dicho fármaco
puede dañar las células madre normales
de la médula ósea. Así pues, evitar el melfalán inicialmente y dejar abiertas todas las
opciones suele ser la estrategia recomendada. En cambio, si el trasplante de células
madre nunca puede ser una opción o no es
la opción preferida (por el motivo que sea),
un tratamiento sencillo y muy eficaz puede
consistir en tomar melfalán oralmente (en
pastillas) como parte del tratamiento inicial.
myeloma.org
Detalles del tratamiento
de primera línea
Tras el tratamiento inicial o de primera
línea se recolectan las células madre,
se administra el tratamiento con dosis
altas y se lleva a cabo el trasplante. Dos
aspectos destacados sobre el tratamiento
de primera línea son:
• El tratamiento inicial durante 3–6
meses debe hacerse con fármacos que
no dañen las células madre normales
de la sangre.
• Idealmente, la respuesta al tratamiento de inducción debería aportar
una reducción > 50% de los niveles
de proteína y/u otros indicadores de
mieloma activo antes de la recolección
de las células madre normales de la
sangre. Sin embargo, incluso niveles de
respuesta más bajos pueden ser suficientes para permitir una recolección
segura y eficaz de las células madre.
¿Cuáles son los beneficios
de las dosis altas de
quimioterapia con rescate de
células madre de la sangre?
Aumento del grado de respuesta
El incremento del grado de respuesta
alcanzado con el tratamiento de primera
línea es una gran ventaja del tratamiento
con dosis altas con rescate de células
7
madre. Más de la mitad de las veces las
respuestas parciales mejoran hasta RPMB
(respuesta parcial muy buena, con una
reducción de la proteína de mieloma
≥ 90%) o RC (respuesta completa, con
desaparición del nivel de proteína de
mieloma medible).
Mejores resultados
Con la llegada de la RPMB y la RC más
frecuentes con nuevos tratamientos de
primera línea, se está investigando más
detalladamente el beneficio añadido del
tratamiento con dosis altas en este contexto. Las dosis altas de quimioterapia han
conferido un beneficio estadísticamente
importante tras la inducción de quimioterapia tradicional (en contraposición a la
nueva) que usa quimioterapia VAD, por
ejemplo. Sin embargo, las combinaciones terapéuticas nuevas pueden producir
grados más altos de RPMB y RC que la
quimioterapia tradicional. En la ASH de
diciembre de 2011 se presentaron los
resultados de dos estudios que comparan
el tratamiento nuevo solo con el tratamiento nuevo más HDT y rescate de células
madre. Los datos iniciales indican que, a
pesar de presentar una mayor toxicidad, el
tratamiento nuevo seguido de dosis altas
de melfalán más rescate de células madre
puede mejorar la supervivencia global
y libre de progresión. Se requieren más
estudios y un seguimiento más prolongado
para confirmar estos datos preliminares.
Función de consolidación
y mantenimiento
Un beneficio concreto del tratamiento con
dosis altas es que la respuesta añadida
puede ocurrir pocas semanas después
del procedimiento. Si se logra RC o RPMB,
entonces estos pacientes pueden seguirse
sin necesidad de un tratamiento de
mantenimiento antimieloma continuo.
Los pacientes que se someten a un tratamiento con dosis altas suelen estar más
tiempo en remisión, prolongándose así el
período hasta que se requiera un nuevo
tratamiento. Así pues, pueden evitarse la
toxicidad continua, la molestia y el coste
del mantenimiento. Sin embargo, en función de las características de la enfermedad concreta del paciente, incluidos los
resultados de las pruebas cromosómicas,
después del trasplante puede recomendarse tratamiento de mantenimiento y/u
otro tratamiento (de consolidación).
Función de un segundo trasplante
Si con un trasplante autólogo único no
se logra RC o ≥ RPMB, entonces puede
ofrecerse un segundo trasplante autólogo.
Parece que el hecho de continuar buscando
lograr ≥ RPMB con el segundo trasplante sí
que aporta beneficios.
Factores que influyen
en los resultados
Se ha aceptado de forma general que los
pacientes que alcanzan una mejor respuesta, como RC o RPMB, tienen mejores
resultados [frente a la respuesta parcial
(RP), por ejemplo]. No obstante, se requieren más estudios. El hecho de alcanzar
una respuesta duradera, ya sea una simple
RP (mejora ≥ 50%), RPMB (≥ 90%) o RC
(100%) es más importante que el grado de
respuesta en sí. Una respuesta ≥ 2 años es
8
particularmente beneficiosa. Se sigue estudiando el beneficio relativo de enfermedad
estable en el grado de RP, RPMB o RC.
Pasos prácticos al considerar
el tratamiento con dosis altas
con rescate de células madre
como opción terapéutica
I.
• Confirmar el diagnóstico de mieloma activo
que requiere tratamiento antimieloma.
• Si hay alguna duda sobre el diagnóstico
o el enfoque del tratamiento, es un
momento importante para buscar una
segunda opinión antes de proceder con
una estrategia de primera línea.
II.
• Proceder con el tratamiento inicial o de
primera línea para controlar el mieloma
y alcanzar una respuesta inicial.
• Asegurarse de que se evita el melfalán
o cualquier otro tratamiento que pueda
reducir el éxito de la recolección de células
madre normales de la sangre. La radioterapia en la pelvis, por ejemplo, puede
reducir las reservas de células madre y
debería evitarse, si es posible.
III.
• Evaluar la respuesta al tratamiento con
cada ciclo de tratamiento (normalmente
cada 3 o 4 semanas).
• Después de 3 o 4 ciclos de tratamiento
se recomienda una reevaluación
más completa, incluidas pruebas de
la médula ósea y las radiografías o los
escáneres necesarios para determinar el
grado de respuesta.
IV.
• Repasar con el médico las ventajas y los
inconvenientes del HDT con rescate de
células madre (y/o recolección de células
madre sin trasplante inmediato).
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• Si se alcanza una respuesta ≥ 50% (RP:
reducción ≥ 50% del nivel de proteína de
mieloma en la sangre y/o la orina), puede
planificarse la recolección de células
madre si el paciente y el médico coinciden en que este es el mejor enfoque. Si
no se planifica la recolección y/o el HDT,
se requiere un plan de mantenimiento
continuo o tratamiento de seguimiento.
• Si se alcanza una respuesta < 50%,
entonces posiblemente sea necesario
otro tratamiento antes de proceder con
el trasplante.
Más adelante en el manual encontrará
“Preguntas y respuestas” sobre el HDT y
“Preguntas para el médico” sobre el procedimiento potencial.
Cómo se recolectan
las células madre
Las células madre se encuentran en la
médula ósea. Hasta hace unos veinte años,
la única forma de recolectar estas células madre era que el paciente o donante
recibiera anestesia general y se sometiera
hasta entre cincuenta y cien aspiraciones
de médula ósea desde la parte trasera
del hueso pélvico para extraer médula
ósea y células madre suficientes para
usar en el futuro trasplante. Obviamente,
esto era doloroso, invasivo y molesto. Se
avanzó mucho al descubrir que las células
madre pueden recolectarse del torrente
sanguíneo si al paciente o donante se le
administran inyecciones de factores de
crecimiento de células madre (“factores
estimulantes de colonias o CSF”), como
Neupogen® o Neulasta® para provocar
la liberación de las células madre de la
médula ósea al torrente sanguíneo. Este
método se ha perfeccionado con los años
hasta convertirse en el método estándar.
No suele ser necesario usar el método
antiguo de recolección de médula ósea
directamente del hueso pélvico.
9
Protocolos para recolectar células
madre del torrente sanguíneo
[células madre de sangre
periférica (CMSP)]
Hay tres protocolos principales para recolectar células madre del torrente sanguíneo
[células madre de sangre periférica (CMSP)]:
1) administración de factores de crecimiento estándar solos, 2) administración de
factores de crecimiento con quimioterapia o
3) administración de factores de crecimiento
con un agente movilizador.
1. Administración de factores de
crecimiento solos
Los factores de crecimiento estimulan la
multiplicación de las células madre de la
sangre en la médula ósea y su liberación
al torrente sanguíneo. Estos fármacos se
administran por vía subcutánea. Este procedimiento se conoce popularmente como
“pinchazo”. Los factores de crecimiento
de los leucocitos (Neupogen®, Neulasta®,
Leukine®) se usan en dosis altas para la
recolección o “movilización” de las células
madre. Las inyecciones se administran diariamente durante un mínimo de 3 días. Las
células madre suelen recolectarse el cuarto
o el quinto día desde el inicio de las inyecciones. Las recolecciones y las inyecciones
se continúan diariamente hasta obtener
suficientes células madre. Normalmente
se planifica recolectar células madre suficientes para al menos dos trasplantes
(un mínimo de 2–3 millones de células
madre por kilogramo de peso corporal del
paciente por trasplante y un total de 4–6
millones).
crecimiento con quimioterapia
Cytoxan® (también conocido como ciclofosfamida) es el agente quimioterapéutico
más típico en este contexto para aumentar
la liberación de células madre de la médula
ósea al torrente sanguíneo, aunque
pueden usarse otros agentes quimioterapéuticos. El médico le explicará por qué
es o no es aconsejable usar quimioterapia,
como Cytoxan, además de factores de crecimiento, así como los posibles beneficios
y efectos secundarios de Cytoxan si se
administra para movilizar las células madre
de la sangre. Principalmente, Cytoxan se
usa para aumentar la producción de células madre, por lo que se recomienda si se
teme que la recolección de células madre
puede ser baja. Otra ventaja de Cytoxan
es que es un tratamiento para el mieloma.
Un inconveniente de Cytoxan es que en
muchos centros se administra en el contexto de paciente hospitalizado durante la
movilización. Además, reduce los recuentos sanguíneos y, cuando los leucocitos (el
sistema inmunitario del cuerpo) son muy
bajos, puede producirse una infección que
puede requerir otra hospitalización.
Tras la quimioterapia para la movilización
de las células madre, se administra uno
de los factores de crecimiento de los leucocitos por vía subcutánea y diariamente
durante 10 días aproximadamente. Así
pues, este procedimiento es más largo
y mucho más intensivo que la administración de factores de crecimiento solos. Se
puede enseñar al paciente o a alguien que
asuma la responsabilidad a administrar la
10
inyección de factores de crecimiento para
que esto pueda hacerse en casa. Algunos
pacientes pueden recibir las inyecciones
en una clínica, en un hospital o en casa por
parte de una enfermera visitante. Cuando
el número de células madre en el torrente
sanguíneo es suficientemente alto, estas
se recolectan durante 2–5 días mientras el
paciente sigue recibiendo las inyecciones
de factores de crecimiento.
crecimiento con un agente movilizador
Mozobil® (plerixafor) fue aprobado por la
agencia U.S. Food and Drug Administration
(FDA) en 2008 como agente adicional para
la movilización de las células madre. Mozobil se usa combinado con factores de crecimiento para liberar células madre a la sangre
con el fin de que puedan ser recolectadas y
usadas para el trasplante en pacientes con
mieloma (así como en pacientes con linfoma no Hodgkin). Los pacientes se tratan
con factores de crecimiento durante 4 días
antes de recibir Mozobil, que se inyecta por
vía subcutánea aproximadamente 11 horas
antes de la recolección de células madre
planificada hasta un máximo de 4 días consecutivos. Mozobil aumenta el número de
células madre que pueden recolectarse y es
particularmente útil para pacientes que, por
múltiples razones (como una edad avanzada o regímenes de tratamiento previo
intensivos) tienen dificultades para generar
células madre para la recolección.
Los ensayos clínicos han demostrado
diversos beneficios del uso de Mozobil
combinado con factores de crecimiento en
comparación con factores de crecimiento
solos para la movilización de las células
madre. Los beneficios concretos de incorporar Mozobil son:
• Mayores tasas de éxito para movilizar
más células madre para el trasplante.
Más pacientes alcanzan el número
mínimo y pretendido de células madre
myeloma.org
para el trasplante y pueden recibirlo.
La recolección y la reinfusión de más
células madre al paciente puede dar
lugar a una recuperación de leucocitos,
eritrocitos y plaquetas más duradera.
• Es posible que deban realizarse menos
procedimientos de aféresis, pasando
menos días en la máquina de aféresis.
• Virtualmente todos los pacientes con
mieloma y linfoma no Hodgkin que
reciben células movilizadas que incorporan Mozobil combinado con factores
de crecimiento tienen un injerto exitoso.
• Un póster de la ASH 2011 de Adel et al.
del Memorial-Sloan Kettering Cancer
Center demostró que el uso inicial de
Mozobil para la movilización de células
madre puede ser más económico que
el enfoque con Cytoxan ampliamente
usado actualmente, no solo porque
Mozobil requiere menos días de aféresis,
sino porque los pacientes que reciben
Mozobil no requieren hospitalización ni
por infusiones ni por infecciones.
El procedimiento de recolección
En el lenguaje médico, la recolección se
denomina aféresis o leucaféresis (literalmente, la extracción de leucocitos del
11
torrente sanguíneo). La aféresis es un procedimiento mediante el cual la sangre del
paciente o donante pasa por una máquina
especial que separa (usando una técnica centrífuga) y luego extrae las células
madre. El resto de la sangre se devuelve
inmediatamente al paciente o donante. En
comparación con la recolección directa de
la médula ósea, este es un procedimiento
muy simple e indoloro.
Aféresis/leucaféresis
Antes de empezar con la aféresis, se introduce en la piel y en una vena un tubo de
plástico fino y flexible para poder extraer
sangre. El catéter suele introducirse en el
pecho, justo debajo de la clavícula. La introducción del catéter suele realizarse como
procedimiento de paciente ambulatorio y
solo se requiere anestesia local. Es posible
que el lugar por donde el catéter penetra
en la piel esté dolorido durante unos días.
Las molestias pueden aliviarse con fármacos como el acetaminofén (Tylenol®).
El catéter puede mantenerse en su lugar
durante varias semanas porque puede
usarse para administrar dosis altas de quimioterapia tras la recolección de las células
madre. A veces el mismo catéter también
se usa para el procedimiento de rescate de
células madre. La aféresis dura entre 3 y 4
horas cada día durante un período de entre
1 y 5 días y suele realizarse como procedimiento de paciente ambulatorio.
Los efectos secundarios más típicos que
se presentan durante la aféresis son un
ligero mareo y una sensación de cosquilleo
en las manos y en los pies. Otros efectos
secundarios menos frecuentes incluyen
escalofríos, temblores y calambres musculares. Estos efectos secundarios son temporales y están causados por cambios en el
volumen de la sangre del paciente cuando
esta circula hacia dentro y hacia fuera de la
máquina de aféresis, así como por anticoagulantes para que no se formen coágulos
de sangre durante la aféresis.
Procesamiento de las células madre
Tras la recolección, la sangre periférica (u
ocasionalmente material de la médula ósea
directamente) se lleva al laboratorio de procesamiento, que normalmente se encuentra dentro del hospital o banco de sangre
local. En el laboratorio de procesamiento la
médula ósea o las células madre se preparan
para la congelación (criopreservación). Las
células madre se mezclan con una solución
que contiene la sustancia química dimetil
sulfóxido (DMSO) para preparar a las células madre para la congelación. Entonces las
células madre se congelan y se conservan en
nitrógeno líquido. Estas permanecen congeladas hasta que se necesiten para el rescate,
y pueden conservarse congeladas tanto
tiempo como se requiera. Se deterioran un
poco con el tiempo, pero funcionan perfectamente durante un mínimo de 10 años.
¿Cuántas células madre necesito?
A lo largo de los años se han realizado
muchos estudios para determinar el
número de células madre necesarias para
someterse de forma segura al tratamiento
con dosis altas. El número de células madre
se cuantifica con una técnica de laboratorio especial denominada “identificación
de células CD34+ por citometría de flujo”.
Se analiza una muestra de células madre
para detectar el número de células CD34+
en el producto. Sabemos que el número
12
mínimo de células madre para completar
un trasplante de forma segura son 2 millones de células CD34+ por kilogramo de
peso corporal. Se comprueba el número
de células CD34+ en cada recolección
diaria y se hace la cuenta. El proceso de
recolección de células madre continúa diariamente hasta que se recolecta el número
previsto, normalmente durante un período
de 1 a 4 días. Algunos centros de trasplante
comprueban el número de células CD34+
ANTES de empezar la leucaféresis para
confirmar que habrá una buena recolección ese día. La mayoría de los médicos
especialistas en trasplante recolectan suficientes células madre para dos trasplantes
(más de 4 millones de células CD34+ por
kilogramo de peso).
Administración de dosis
altas de quimioterapia
Después de congelar y conservar las
células madre, el paciente está listo para
recibir dosis altas de quimioterapia. Este
tratamiento está pensado para destruir las
células de mieloma de forma más eficaz
que las dosis estándar de quimioterapia. El
objetivo de las dosis altas de quimioterapia
es matar las células de mieloma dentro del
cuerpo del paciente. El tipo más común de
quimioterapia con dosis altas usada para
tratar el mieloma es melfalán, administrado a una dosis de 200 miligramos por
metro cuadrado (mg/m2) de área de superficie corporal (tamaño del paciente). Según
el tipo de mieloma y otros factores, algunos pacientes pueden recibir un segundo
trasplante en un período de tres a seis
meses tras el primer trasplante (trasplante
en tándem o doble). El paciente debe
hablar con el médico sobre las ventajas y
los inconvenientes de más de un trasplante
planificados y realizados consecutivamente frente a la posibilidad de que las
células se conserven para un potencial
segundo trasplante más adelante.
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Rescate autólogo de células
madre (también denominado
trasplante de células madre)
Las células madre previamente recolectadas se descongelan y se devuelven (se
infunden) al torrente sanguíneo a través
de un catéter (como cuando uno recibe
una transfusión de sangre) en un plazo de
uno a dos días tras la administración de las
dosis altas de quimioterapia. Este procedimiento suele denominarse “trasplante”,
pero este no es el término apropiado
porque los pacientes reciben nuevamente
sus propias células madre. Estas células
productoras de células madre de la sangre
no se “trasplantan” a partir de otra fuente.
La infusión de células madre se realiza en
la habitación del paciente, porque no es un
procedimiento quirúrgico. Las bolsas congeladas de células madre se descongelan
en agua caliente y luego se inyectan en el
torrente sanguíneo a través del catéter. En
el proceso de descongelación, el DMSO
(agente de congelación) se evapora en el
aire y desprende un olor a ajo característico y algo desagradable. La mayoría de
los centros infunden una bolsa cada vez.
La infusión suele durar entre una y cuatro
horas. Las células madre infundidas circulan por el torrente sanguíneo y, eventualmente, a la médula ósea, donde empiezan
a producir nuevos leucocitos, eritrocitos y
plaquetas. Pasan entre 10 y 14 días hasta
que las células de la sangre recién producidas entran en el torrente sanguíneo en
grandes cantidades. Para acelerar este proceso pueden volver a administrarse factores de crecimiento al paciente.
Además de destruir la médula ósea, las
dosis altas de quimioterapia también
pueden causar otros efectos secundarios
graves que pueden requerir que algunos
pacientes sean hospitalizados para recibir
tratamiento durante este período. No todos
los centros de trasplante requieren que
13
los pacientes permanezcan en el hospital
tras la infusión de células madre. Algunos
disponen de centros cercanos donde los
pacientes pueden quedarse y recibir seguimiento diario en el hospital como pacientes
ambulatorios, mientras que otros permiten
que los pacientes que viven cerca del hospital duerman en casa y reciban el seguimiento en el hospital. El tiempo medio en
el hospital (o en un centro cercano) para
la quimioterapia, la infusión de células
madre y la recuperación es de tres semanas
aproximadamente. Poco antes de empezar la quimioterapia, los pacientes suelen
recibir grandes cantidades de líquido para
prevenir la deshidratación y el daño renal a
causa del tratamiento. Algunos de los efectos secundarios más típicos de la quimioterapia incluyen náuseas, vómitos, diarrea,
úlceras bucales, erupciones cutáneas, pérdida de pelo, fiebre o escalofríos e infecciones. Rutinariamente se administran
fármacos para prevenir o reducir algunos
de los efectos secundarios esperados del
tratamiento. Se sigue muy de cerca a los
pacientes durante y después de la administración de dosis altas de quimioterapia. El
seguimiento incluye la medición del peso
corporal diariamente, así como mediciones frecuentes de la presión sanguínea, el
ritmo cardíaco y la temperatura.
Prevención de infecciones
Durantes las primeras dos o tres semanas
después del trasplante, las células reinfundidas emigran a la médula ósea y empiezan
el proceso de producción de células madre
de repuesto, un proceso denominado
injerto. Hasta que se produce el injerto de
las células madre, los pacientes son muy
propensos a presentar infecciones. Incluso
una infección mínima como el resfriado
común puede causar problemas graves,
porque el sistema inmunitario del cuerpo
está muy debilitado por los efectos de las
dosis altas de quimioterapia. Por lo tanto,
14
durante el proceso de recuperación deben
tomarse precauciones específicas. Como el
sistema inmunitario del paciente está muy
debilitado, este puede permanecer en el
hospital hasta que los recuentos leucocitarios alcancen un nivel suficientemente
seguro para que reciba el alta.
Para prevenir infecciones pueden ser necesarias las siguientes medidas de cuidado
de apoyo:
• A menudo se recetan antibióticos
para ayudar a prevenir infecciones.
• Los visitantes deben lavarse las
manos y se les puede pedir que
lleven máscaras y guantes de goma
para proteger al paciente.
• Puede prohibirse la fruta fresca,
las verduras y las flores en la
habitación del paciente, puesto
que estas pueden ser portadoras
de infecciones (bacterias y hongos).
• En caso de infección y/o fiebre
(como consecuencia de recuentos
leucocitarios bajos), el paciente
puede ser hospitalizado y recibir
antibióticos por vía intravenosa.
Injerto y recuperación
Cuando se han reinfundido las células madre,
pasan aproximadamente dos semanas hasta
la recuperación de los recuentos sanguíneos. Muchos centros de trasplante vuelven
a usar factores de crecimiento leucocitario
(Neupogen®, Neulasta®, Leukine®) después
del trasplante para ayudar a estimular la
producción de células de la sangre normales
por parte de la médula ósea. Estas inyecciones (por vía intravenosa) siguen administrándose hasta que el recuento leucocitario
vuelve a la normalidad. Durante este tiempo
también pueden ser necesarias las transfusiones de eritrocitos y/o de plaquetas.
Esperar a que las células madre infundidas
se injerten, a que los recuentos sanguíneos
vuelvan a niveles seguros y a que desaparezcan los efectos secundarios suele ser el
momento más difícil para los pacientes,
familiares y amigos. Durante este período
los pacientes se sienten débiles y muy
fatigados. Tener una red de apoyo es muy
importante. La recuperación puede tener
muchos altibajos: un día el paciente puede
sentirse mucho mejor solo y despertarse al
día siguiente sintiéndose peor que nunca.
Durante este período es importante ir día
a día. Cuando se fabrican nuevas células de
la sangre, desaparecen los síntomas, disminuye el riesgo de infecciones graves y ya
no se necesitan transfusiones.
Tras recibir el alta hospitalaria, el paciente
continúa la recuperación en casa durante
un período de dos a cuatro meses. Aunque
los pacientes se encuentren suficientemente bien para abandonar el hospital, su
recuperación no ha terminado en absoluto.
Es posible que durante las primeras semanas el paciente esté demasiado débil para
hacer mucho más que dormir, sentarse y
caminar un poco por casa. Se requieren
visitas frecuentes al hospital para hacer un
seguimiento del progreso. Normalmente
los pacientes no pueden volver a la actividad normal o a su trabajo a tiempo completo hasta pasados entre tres y seis meses
desde el trasplante, aunque esto varía de
un individuo a otro.
¿Soy un candidato para el
tratamiento con dosis altas
con rescate de células madre?
El HDT con rescate de células madre es
una opción de tratamiento para muchos
pacientes con mieloma y, aunque no es un
procedimiento curativo, puede mejorar la
duración de la remisión y la supervivencia,
así como proporcionar una mayor calidad
de vida para la mayoría de los pacientes.
No todos los pacientes con mieloma son
candidatos para este tipo de tratamiento.
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Deben tenerse en cuenta muchos factores,
algunos relacionados con el mieloma en sí
y otros relacionados con el paciente.
Factores relacionados
con el mieloma
• tipo de mieloma
• estadio de la enfermedad
• agresividad de la enfermedad
• respuesta al tratamiento
• albúmina en suero
• beta 2 microglobulina
• análisis cromosómico
Factores relacionados
con el paciente
• edad
• estado de salud
• función renal, cardíaca,
pulmonar y hepática
• preferencia del paciente
• situación familiar
• situación laboral
Es muy importante tener en cuenta que
el mieloma es una enfermedad que varía
mucho de un individuo a otro. Aunque hay
similitudes entre pacientes, la enfermedad
de cada paciente tiene sus propias características. Se sopesarán muchas variables
antes de determinar si el HDT con rescate
de células madre es apropiado para usted.
Así pues, las afirmaciones generales sobre
los resultados del paciente durante y
después del procedimiento están fuera
de lugar.
Otra consideración importante es cuándo
realizar el HDT con rescate de células
madre. Muchos médicos especialistas en
trasplante creen que es mejor realizar el
trasplante pronto en el curso de la enfermedad. Sin embargo, no hay datos clínicos
absolutos que indiquen que el trasplante
temprano en el régimen de tratamiento
15
sea mejor que esperar un tiempo. Los
resultados de ensayos clínicos recientes
indican que el tratamiento de primera línea
que incluye los agentes antimieloma talidomida, Revlimid y/o Velcade puede dar
lugar a tasas de repuesta y a una duración
de respuesta comparables a las del HDT
con rescate de células madre, haciendo
que algunos pacientes puedan posponer
el HDT hasta más adelante en el curso de
la enfermedad. Se sigue investigando al
respecto. Recuerde que, en la mayoría de
los casos, el hecho de tener mieloma proporciona al paciente el tiempo necesario
para hacer los deberes y recopilar la información necesaria para tomar una decisión
informada sobre lo que le conviene. Por
ejemplo, podrían recolectarse células
madre y guardarse para un tratamiento
posterior. Esto deja al paciente abierto a
otras opciones de tratamiento más inmediatas. Estos temas deben hablarse con
el médico. Es importante recordar que
incluso si alguien es un buen candidato
para el HDT con rescate de células madre,
es el paciente quien toma la decisión final
sobre si someterse o no a este tipo de tratamiento, así como cuándo hacerlo.
Trasplantes y
ensayos clínicos
El trasplante de células madre autólogo
único se considera actualmente el tratamiento estándar para los pacientes con
mieloma múltiple. Sin embargo, hay
muchos enfoques nuevos que se están
evaluando para intentar mejorar los resultados y que se están llevando a cabo como
ensayos clínicos. Estos enfoques incluyen
los siguientes métodos:
El trasplante autólogo en tándem es
un enfoque que emplea dos trasplantes
autólogos. Antes del primer trasplante
se recolectan suficientes células madre.
Entre tres y seis meses después del primer
16
trasplante, el paciente recibe un segundo
ciclo similar de quimioterapia con dosis
altas seguido de la infusión de la otra mitad
de las células madre almacenadas. Datos
preliminares indican que los trasplantes en
tándem permiten una mejor supervivencia
y control de la enfermedad en pacientes
que no alcanzan ni una RPMB ni una RC
después del primer trasplante autólogo.
El trasplante autólogo secuencial
seguido de mini trasplante alogénico
(no mieloablativo) implica dosis altas de
quimioterapia con un trasplante autólogo
para destruir la mayoría de las células de
mieloma, seguido de 2 a 4 meses más tarde
de un mini trasplante alogénico para permitir que las células inmunes del donante
destruyan las células de mieloma restantes. Cuando las células madre alogénicas
crecen, las células inmunes del donante
atacan el mieloma (“efecto injerto contra
mieloma” mencionado anteriormente en
este manual). Esta es una forma de inmunoterapia. El riesgo de este procedimiento
es la EICH, que puede ser muy grave y
potencialmente mortal. El trasplante
autólogo de células madre seguido de un
mini trasplante alogénico (mini trasplante
autólogo alogénico) ha sido estudiado en
el contexto de ensayos clínicos en pacientes con mieloma durante muchos años. En
2006, un estudio del Intergroupe Francophone du Myèlome (IFM) no refirió ningún
beneficio de supervivencia global o de
supervivencia libre de progresión con el
mini trasplante autólogo alogénico frente
al trasplante autólogo en tándem. En 2007,
Bruno et al. observaron una mejor supervivencia en pacientes que recibieron un
mini trasplante autólogo alogénico frente
al trasplante autólogo en tándem. En la
reunión de la American Society of Hematology (ASH) celebrada en diciembre de
2010, en un amplio estudio de la Blood and
Marrow Transplant Clinical Trials Network
(BMT CTN) sobre el trasplante autólogo en
tándem frente al mini trasplante autólogo
alogénico (Krishnan et al.) con 710 pacientes en 43 centros no se observó ninguna
diferencia en la supervivencia global o libre
de progresión. Dada la falta de remisión o
de un beneficio en términos de supervivencia y el aumento de la mortalidad relacionada con el tratamiento en los pacientes
que recibieron el mini trasplante autólogo
alogénico, ahora el Grupo Internacional de
Trabajo del Mieloma recomienda que el
mini trasplante alogénico se lleve a cabo
solo en el contexto de ensayos clínicos.
El tratamiento de mantenimiento es
un enfoque que implica dosis reducidas
de fármacos antimieloma para mantener
una remisión y una supervivencia más largas después del trasplante. Actualmente,
algunos de los fármacos que se están
evaluando como tratamientos de mantenimiento en los ensayos clínicos incluyen
Revlimid, prednisona, Velcade y dexametasona, solos o combinados.
Los ensayos de mantenimiento más amplios
y convincentes que se han llevado a cabo
recientemente son dos estudios postrasplante de fase III en Estados Unidos (CALGB
100104) y en Francia (IFM 2005-02) que analizaron el uso de Revlimid de mantenimiento.
Sus resultados se presentaron en la reunión
de la ASH celebrada en diciembre de 2010,
donde ambos estudios demostraron una
supervivencia libre de progresión (SLP) el
doble de larga para aquellos pacientes que
se aleatorizaron para recibir Revlimid de
mantenimiento. En la reunión de la ASH celebrada en diciembre de 2011 se presentaron
datos de seguimiento de estos estudios.
Ambos estudios siguieron demostrando
una tasa con el doble de SLP para pacientes
en el brazo con Revlimid en comparación
con el brazo de pacientes no aleatorizados para mantenimiento con Revlimid, y
el ensayo CALGB refirió un beneficio de
supervivencia global (SG).
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El otro tema importante de discusión
y controversia sobre estos ensayos fue
que ambos ensayos de mantenimiento
con Revlimid postrasplante, así como un
ensayo italiano para pacientes que no
recibieron trasplante y que fueron tratados con Revlimid+melfalán+prednisona y
luego con tratamiento de mantenimiento
con Revlimid (el ensayo MM015, con
MPR-R), refirieron unas tasas más altas
de tumores malignos secundarios en los
pacientes que estaban en los brazos de
mantenimiento con Revlimid. El aumento
de tumores malignos secundarios en estos
ensayos sigue siendo un área de investigación, puesto que no han incrementado
los segundos cánceres referidos en los
pacientes recaídos y resistentes tratados
con Revlimid. Una teoría prevalente es
que podrían aumentar los segundos cánceres con el uso de melfalán, un agente
alquilante que se usó como tratamiento
con dosis altas tanto en el ensayo CALGB
como en el IFM, y su efecto potencialmente
cancerígeno combinado con Revlimid.
A partir de los datos de estos ensayos de
fase III, la Red Nacional Integral del Cáncer
(NCCN) actualizó recientemente el uso de
Revlimid de mantenimiento como agente
único de la categoría 2A (los resultados
de los ensayos clínicos aún no han sido
revisados completamente por pares y los
datos relativos a la seguridad y a la eficacia
siguen siendo preliminares) a la categoría
1 (se basa en pruebas de alto nivel y existe
un consenso uniforme de la NCCN acerca
de la conveniencia de la intervención).
Dadas las ventajas y los riesgos evidentes
del tratamiento de mantenimiento postrasplante, cada paciente debe hablar con
su oncólogo sobre el uso del tratamiento
de mantenimiento y este evaluará los factores de riesgo individuales y la respuesta
al trasplante antes de ofrecer una recomendación final.
17
Problemas psicosociales
Las dosis altas de quimioterapia y el
trasplante autólogo pueden causar mucho
estrés a los pacientes y a sus familias. El
estrés físico, psicológico, emocional y
económico puede ser abrumador. Los pacientes y sus familias pueden experimentar
sentimientos de ira, depresión y ansiedad
sobre un futuro incierto y una falta de
control. Los servicios de apoyo que ofrece
el hospital y muchas otras organizaciones,
incluidos los grupos de apoyo del mieloma,
son muy importantes en estos momentos.
Le instamos a que aproveche estos servicios o a que busque una derivación de
su oncólogo para un asesoramiento psicológico y/o para una consulta psiquiátrica.
Preguntas y respuestas
sobre el tratamiento con
dosis altas con rescate de
células madre
A continuación se muestran algunas de
las preguntas más frecuentes formuladas
por personas con mieloma que han recibido o que están considerando recibir
un trasplante de células madre. Estas y
otras preguntas deberían hablarse con el
médico y los miembros del equipo sanitario antes de tomar las decisiones finales
sobre el plan de tratamiento del paciente.
P. ¿Por qué es necesario un trasplante
de células madre para un paciente con
mieloma múltiple?
R. El trasplante permite al paciente recibir
dosis altas de quimioterapia para matar
más células de mieloma. Este tratamiento
es tan potente que destruye toda la
médula ósea. Sin la médula ósea, el cuerpo
no puede fabricar las células de la sangre
necesarias para transportar oxígeno, ayudar a la coagulación sanguínea y combatir
las infecciones. Así pues, un trasplante de
células madre reemplaza la médula ósea
18
destruida y rescata al paciente de los efectos de las dosis altas de quimioterapia.
P. ¿Soy un candidato para el tratamiento con
dosis altas con rescate de células madre?
R. Los expertos médicos todavía tienen que
encontrar unas pautas determinadas para
seleccionar a los pacientes que puedan
beneficiarse al máximo de un trasplante.
Aceptado desde hace tiempo como parte
de los protocolos de tratamiento del
mieloma múltiple, el éxito del trasplante
depende de la edad del paciente, el estado
físico general, el estadio de la enfermedad
y la respuesta a tratamientos previos. Solo
el médico del paciente puede proporcionarle la mejor perspectiva sobre sus posibilidades de supervivencia a largo plazo.
P. ¿Tomar agentes alquilantes como melfalán, busulfán y ciclofosfamida (Cytoxan®)
reduce mi idoneidad para un trasplante?
R. Los agentes alquilantes son una de las
formas más eficaces de matar las células de
mieloma dentro del cuerpo. Sin embargo,
su uso prolongado (más de 4 a 6 meses)
reduce la capacidad de recolectar fácilmente células madre de un paciente. Así
pues, a la hora de considerar un trasplante,
primero el paciente debe hablar sobre todo
el plan de tratamiento para asegurarse
de que dispone del mayor número de
opciones de tratamiento posibles tanto
a corto como a largo plazo. No obstante,
cabe destacar que idealmente la recolección debe hacerse antes de usar cualquier
agente alquilante.
P. ¿Cómo puedo seleccionar un centro
para el trasplante?
R. Un trasplante es un procedimiento médico
complicado que requiere que un equipo de
médicos expertos, enfermeras, trabajadores
sociales, psicólogos y otros profesionales
sanitarios que entienden el procedimiento
lo hayan realizado con éxito muchas veces y
que estén equipados para responder cuando
surjan problemas médicos y emocionales.
Actualmente pueden encontrarse centros
médicos que cumplen estos requisitos en
todo el país. Muchos de estos centros se
especializan en tratar a pacientes con tipos
de cáncer muy distintos. Para encontrar el
más adecuado para pacientes con mieloma
múltiple debe hablar con su médico, otros
pacientes con mieloma múltiple y la Fundación Internacional del Mieloma.
P. ¿Qué pasa en un centro de trasplante?
R. Para entender lo que pasa en un centro de
trasplante le recomendamos fuertemente
que visite uno o más centros. Reúnase con
el personal (doctores, enfermeras y otros
miembros del equipo de tratamiento del
mieloma múltiple) y aprenda más sobre
cómo enfocan un trasplante. Vea la sala
donde tendrá lugar el trasplante y donde
pasará su tiempo de recuperación. Averigüe
qué parte de su procedimiento se realizará
en una clínica o en un consultorio médico
y qué parte se hará en el hospital. Debe
encontrarse cómodo con el centro antes
de empezar el trasplante. Muchos centros
tienen un motel o un complejo de apartamentos cercano donde alojan a sus pacientes después de que hayan recibido dosis
altas de tratamiento y mientras se recuperan de los efectos de la quimioterapia. No
solo los pacientes corren un menor riesgo
de infección fuera del hospital y en un espacio más pequeño y mejor controlado, sino
que los costes de un alojamiento privado
son mucho menores que los de estar en el
hospital durante al menos dos semanas.
Los pacientes vuelven a una zona segura
del hospital para que se les extraiga sangre
y están cerca por si ocurre una emergencia.
P. Si mi médico decide que un trasplante
de células madre es un tratamiento adecuado para mi enfermedad, ¿cómo puedo
prepararme para la experiencia?
R. El paciente puede hacer mucho para
prepararse para el trasplante. Leyendo este
myeloma.org
manual, el paciente ya ha tomado el paso
más importante: aprender al máximo sobre
el procedimiento. El paciente debe hablar
con el médico, buscar a otros supervivientes y leer lo máximo posible, incluidas las
publicaciones y los boletines informativos
de la International Myeloma Foundation.
Los pacientes deben hacer preguntas
sobre lo que han aprendido e intentar leer
toda la información nueva que genera la
investigación. Sugerimos que los pacientes
traigan una grabadora o a un amigo al consultorio médico para que puedan prestar la
máxima atención al médico. Los pacientes
deben compartir lo que aprenden con sus
familiares y seres queridos para que sepan
qué esperar y cómo pueden ayudar en las
semanas y en los meses sucesivos.
El médico realizará una serie de pruebas
para confirmar que el paciente se encuentra suficientemente bien para tolerar el
trasplante. Todos los datos generados por
la función del corazón, los pulmones y los
riñones, así como otros órganos vitales,
permitirán al médico comparar la salud
del paciente antes y después del procedimiento. En la mayoría de los casos, el paciente no tendrá que ser hospitalizado para
estas pruebas, puesto que pueden realizarse en el consultorio médico.
P. ¿Qué efectos secundarios debo esperar
del trasplante?
R. Pueden esperarse efectos secundarios
de cualquier tipo de tratamiento médico,
incluso del uso de la aspirina. Cada paciente
reacciona de forma diferente a la quimioterapia y a otros fármacos administrados
durante el trasplante. No hay dos pacientes que compartan exactamente el mismo
perfil de efectos secundarios. Los efectos
secundarios más típicos que se presentan
tras dosis altas de tratamiento incluyen
náuseas, úlceras bucales, pérdida de pelo
y fatiga. Los pacientes deben buscar un
centro de trasplante donde los médicos,
19
las enfermeras y otros profesionales sanitarios hayan realizado muchos trasplantes
en pacientes con mieloma y cuenten con la
experiencia y los conocimientos necesarios
para atender a las necesidades individuales
de cada paciente con mieloma.
Q. ¿Qué pasa durante la reinfusión?
R. Tras la quimioterapia al paciente se le
reinfunden sus propias células madre. Las
células madre se descongelan y se infunden por el catéter del paciente con una
jeringa o a través de una bolsa de infusión
intravenosa. Mientras se practica la reinfusión es posible que el paciente sienta
calor o se maree. La sustancia química
usada para mantener frescas las células
madre desprende un olor a ajo que el paciente posiblemente perciba. Es posible que
el oncólogo vuelva a recetar o ajuste el fármaco del paciente para que este se sienta
más cómodo durante este procedimiento.
P. ¿El paciente puede morir a causa del
trasplante?
R. Todo procedimiento médico conlleva
riesgos, y la quimioterapia con dosis altas
para pacientes con mieloma múltiple es más
arriesgada que la mayoría. No obstante, los
estudios médicos han demostrado que más
del 95% de los pacientes (normalmente más
cerca del 99%) sobreviven a las dosis altas de
quimioterapia con rescate de células madre.
P. ¿El paciente puede recaer después del
trasplante?
R. Sí. Desgraciadamente, la mayoría (al menos
el 50%) de todos los pacientes con mieloma
múltiple presentan una recaída entre los 18 y
los 36 meses posteriores al trasplante.
P. He oído hablar mucho sobre la depuración del mieloma. ¿Puede ayudar?
R. Con el proceso de depuración se sacan las
células de mieloma de la sangre periférica
extraída del cuerpo del paciente antes del
trasplante. Se emplean dosis altas de quimioterapia para matar las células de mieloma
20
que están dentro del cuerpo. La selección de
células madre (o “depuración”) se usa para
extraer las células de mieloma de las células
madre recolectadas antes del trasplante.
El objetivo de esta estrategia es reducir el
número de células de mieloma tanto en el
cuerpo del paciente como en la sangre periférica que se le reinfundirá. Hay pruebas recientes que indican que esta tecnología no es
eficaz en el mieloma, por lo que muy pocos
centros usan actualmente la depuración de
células madre para pacientes con mieloma.
P. ¿Durante cuánto tiempo permanece en
el hospital o en un centro cercano el paciente de trasplante?
R. Los pacientes suelen estar en el hospital
durante dos o tres semanas aproximadamente. La duración de la estancia varía
de un paciente a otro. Algunos pacientes
tienen varios ingresos cortos.
P. ¿Cuándo empezarán a crecer de nuevo
las células madre?
R. Las células madre empiezan a crecer de
nuevo o “injertarse” en un plazo de 10 a 14
días tras la reinfusión.
P. ¿Cuál será la calidad de vida del paciente después del trasplante?
R. Los pacientes tardan un promedio de
entre 3 y 6 meses en recuperarse de un
trasplante. Para entonces, el sistema inmunitario vuelve a combatir las infecciones
porque la médula ósea está produciendo
células de la sangre sanas. El pelo vuelve
a crecer, pero es posible que aún se tenga
una sensación extraña en las papilas gustativas y que las comidas que sabían bien
antes del trasplante ya no sepan bien ahora.
Sin embargo, en la mayoría de los casos, los
pacientes suelen volver a su rutina diaria.
Algunos pacientes pueden tardar hasta un
año en recuperar completamente su actividad normal. Los pacientes y sus cuidadores
deben ir día a día. Hay días malos y días
buenos, y no vienen necesariamente en
ese orden. Los pacientes deben prepararse
para sentirse de forma diferente cada día
durante el proceso de recuperación.
P. ¿Los pacientes sometidos a trasplante
deben esperar cambios emocionales?
R. Sí. Un trasplante no es solo un procedimiento médico. Al obligar al paciente a
confiar en el oncólogo y en otros miembros del equipo de trasplante, así como en
familiares y amigos, suele perderse el sentido de la independencia y el control. Los
sentimientos de aislamiento, depresión
e impotencia son típicos en los pacientes
sometidos a trasplante. Los pacientes y sus
seres queridos deben buscar ayuda de un
profesional calificado con experiencia en
asesoramiento. Los grupos de ayuda a los
pacientes también pueden ser útiles.
P. ¿Qué tratamientos alternativos y complementarios pueden recibirse durante y
después del trasplante?
R. Algunos pacientes creen que los tratamientos alternativos y complementarios
son una parte importante de su programa
de tratamiento. Como todos los fármacos
(tanto sintéticos como naturales) interactúan y pueden crear efectos secundarios
inesperados, los pacientes siempre deben
consultar a sus médicos sobre su uso.
Debería informarse al médico sobre los
nombres de todos los tratamientos alternativos y complementarios que se reciben
para que él o ella pueda ajustar el régimen
en función de ello. Es importante saber que
incluso los fármacos aparentemente inocuos que no precisan receta, por ejemplo,
ibuprofeno (Advil®, Motrin®), pueden ser
perjudiciales para un paciente con mieloma.
Preguntas para el médico
Estas son preguntas que recomendamos
que se hagan al médico para comprender
mejor el procedimiento de trasplante y
sus efectos en la vida del paciente. Se deja
espacio para notas:
myeloma.org
¿Soy un candidato para el trasplante de
células madre?
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_______________________________________________________
_______________________________________________________
¿Qué pretenden alcanzar las dosis altas de
quimioterapia con el trasplante que no puede
lograrse con la quimioterapia estándar?
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¿Qué protocolos de tratamiento están
disponibles en su centro y cómo puede
decidir cuál es el correcto para usted?
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¿Tomar agentes alquilantes como melfalán,
busulfán y Cytoxan® reduce mi idoneidad
para un trasplante?
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¿Cómo puedo seleccionar un centro para
el trasplante?
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21
¿Cuántos trasplantes para el mieloma
múltiple ha realizado este centro y cuál
es la tasa de éxito?
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¿Cuánto tiempo viven después del
trasplante los pacientes trasplantados
en su centro? ¿Cómo se compara esto
con los promedios nacionales?
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¿Será usted el médico que haga el trasplante?
¿Quiénes son los otros miembros del equipo?
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_______________________________________________________
¿Será usted el médico que me proporcione
cuidado continuo?
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¿Cuándo empieza el procedimiento
de trasplante?
¿Qué efectos secundarios del trasplante
debo esperar?
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_______________________________________________________
¿Qué fármacos se recetan antes, durante
y después del trasplante? ¿Cómo actúan y
cuáles son sus efectos secundarios?
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_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
¿Cuánto dura todo el ciclo de tratamiento,
desde la preparación para el trasplante
hasta la recuperación?
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¿Cuánto tiempo tendré que permanecer
en el hospital? ¿Con qué frecuencia tendré
que hacer visitas de seguimiento?
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¿Cuáles son los riesgos del procedimiento
de trasplante? ¿Hay una tasa de supervivencia alta para el tratamiento con dosis
altas con trasplante de células madre?
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_______________________________________________________
Notas adicionales:
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¿Qué pasa en un centro de trasplante?
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¿Cómo afectará el procedimiento
de trasplante a mi vida diaria?
¿Cómo puedo esperar sentirme
durante y después del trasplante?
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Si decidimos que el trasplante es
un tratamiento apropiado para
mi enfermedad, ¿cómo puedo
prepararme para el procedimiento?
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Términos y definiciones
Aféresis/leucaféresis: a veces denominada leucaféresis, la aféresis es un procedimiento mediante el cual se extrae sangre
de un paciente o donante y se separa la
porción de la sangre que contiene plasma,
leucocitos y plaquetas. Los eritrocitos se
transfunden de nuevo al donante. La porción con leucocitos contiene las células
madre extrañas.
Agente alquilante: un agente quimioterapéutico como el melfalán (Alkeran®) o la
ciclofosfamida (Cytoxan®). Alquilante se
refiere a la forma en que estos agentes se
entrelazan con el ADN de las células de
mieloma y bloquean la división celular.
Agente inmunomodulador: fármaco
que afecta, mejora o reprime el sistema
inmunitario.
Anemia: reducción del número normal de
eritrocitos, normalmente por debajo de
10 g/dL, siendo el nivel normal 13–14 g/dL.
El mieloma en la médula ósea bloquea la
producción de eritrocitos, causando anemia, cuyos síntomas son falta de aire, debilidad y cansancio.
Aspiración de médula ósea: extracción,
con una aguja, de una muestra de tejido de
la médula ósea.
Beta 2 microglobulina (β2M): una pequeña
proteína de la sangre. Los niveles altos se
dan en pacientes con mieloma activo. Los
niveles bajos o normales se dan en pacientes
con mieloma en fase inicial y/o enfermedad
inactiva. Aproximadamente el 10% de los
pacientes tienen mieloma que no produce
β2M. Para estos pacientes, la prueba de la
β2M no puede usarse para hacer un seguimiento de la enfermedad. En el momento
de la recaída, la β2M puede aumentar antes
de que se produzca cualquier cambio en
el nivel de proteína de mieloma. Así pues,
el 90% de las veces, la prueba de la β2M es
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muy útil para determinar la actividad de
la enfermedad.
después del trasplante para acelerar la
recuperación del recuento sanguíneo.
CD34+: marcador de laboratorio usado
para identificar y cuantificar el número
de células madre en el torrente sanguíneo. Para respaldar de forma segura un
trasplante se requiere un número mínimo
de células madre CD34+.
Injerto: proceso mediante el cual las células
madre en la médula ósea trasplantada o la
sangre periférica emigran a la médula ósea
del paciente y empiezan a crecer y a producir
nuevos leucocitos, eritrocitos y plaquetas.
Célula madre (célula madre hematopoyética): las células madre normales
(hematopoyéticas o productoras de sangre) dan lugar a componentes de la sangre
normales, incluidos los eritrocitos, los leucocitos y las plaquetas. Estas células madre
suelen encontrarse en la médula ósea y
pueden recolectarse para un trasplante.
Célula plasmática: un tipo de leucocito
que produce anticuerpos.
Células madre de la sangre: células madre
procedentes de la sangre que permiten una
recuperación hematológica más rápida.
Células madre de sangre periférica
(CMSP): células madre recolectadas de
la sangre. Estas células son similares a las
células madre en la médula ósea. El término “periférica” significa que las células
vienen de fuera de la médula ósea.
Eritrocito: una célula de la sangre que
transporta oxígeno de los pulmones a todo
el cuerpo.
Factores de crecimiento: fármacos que
estimulan el crecimiento de las células
madre de la sangre y su liberación al torrente sanguíneo.
Factores estimulantes de colonias (CSF):
proteínas que estimulan el desarrollo y
el crecimiento de las células de la sangre.
Neupogen®, Neulasta® y Leukine® son
factores estimulantes de colonias que se
usan para movilizar las células madre de la
médula ósea al torrente sanguíneo antes
de la aféresis. También pueden usarse
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Inmunoglobulina: proteína producida
por las células plasmáticas (un tipo de leucocito) que ayuda a combatir las infecciones. También se conoce como anticuerpo.
Lesiones óseas líticas: agujeros en el hueso.
Leucocito: uno de los tres grandes tipos
de células de la sangre. Hay diversos tipos
de leucocitos (a saber, neutrófilos, linfocitos
y monocitos).
Médula ósea: tejido suave y esponjoso
que se encuentra en la mayoría de los huesos grandes y que produce eritrocitos, leucocitos y plaquetas.
Mieloablación: destrucción completa o
casi completa de la médula ósea mediante
la radiación o la quimioterapia.
Mieloma múltiple: un cáncer que surge
de las células plasmáticas en la médula
ósea. Las células plasmáticas en los pacientes con mieloma forman anticuerpos
anómalos que pueden dañar el hueso, la
médula ósea y otros órganos.
Plaquetas: fragmentos celulares que contienen gránulos y que son críticos para la
coagulación sanguínea y la cicatrización
de las heridas. Las plaquetas también contribuyen a la respuesta inmunitaria.
Plasmacitoma: un tumor constituido por
células plasmáticas cancerígenas.
Proteína M (pico M): anticuerpos o partes
de anticuerpos que se encuentran extrañamente en grandes cantidades en la sangre
o en la orina de los pacientes con mieloma.
El pico M se refiere a una banda estrecha
que se observa en la electroforesis de proteínas cuando está presente la proteína M.
Es sinónimo de proteína monoclonal y proteína de mieloma.
Sistema inmunitario: función de un número
de órganos del cuerpo relacionados para
proteger al cuerpo de organismos patológicos, otros cuerpos extraños y cánceres.
Proteína monoclonal (proteína M): una
proteína anómala producida por las células
de mieloma que se acumula en el hueso y la
médula ósea y los daña. Un nivel alto de proteína M indica que las células de mieloma
están presentes en grandes cantidades.
Sistema Internacional de Estadificación
(ISS): el ISS es el sistema de estadificación
del mieloma más actualizado y es el resultado de la colaboración de más de veinte
centros de investigación en todo el mundo.
Quimioterapia: fármacos usados para
matar células cancerígenas.
Remisión o respuesta: remisión y respuesta se usan indistintamente. Remisión
completa (RC) es la abreviatura típica para
ambas. RC es la ausencia de proteína de
mieloma en el suero y/o la orina a partir de
las pruebas estándar, la ausencia de células
de mieloma en la médula ósea y/u otras
áreas afectadas por el mieloma, la remisión
clínica y la mejora de otros parámetros de
laboratorio hasta niveles normales.
Respuesta completa (RC): RC es la ausencia de proteína de mieloma en el suero
y/o la orina a partir de las pruebas estándar;
la ausencia de células de mieloma en la
médula ósea y/u otras áreas afectadas por
el mieloma; la remisión clínica y la mejora de
otros parámetros de laboratorio hasta niveles
normales. RC no es sinónimo de curación.
Respuesta parcial muy buena (RPMB):
una respuesta que no es una respuesta
completa (esto es, no es del 100%), pero
que presenta una reducción de la proteína
M en suero del 90% o superior.
Selección de células madre: tecnología
de procesamiento celular usada para
obtener un producto enriquecido con
células madre y reducir así las células cancerígenas en el trasplante. No tiene éxito
en los pacientes con mieloma.
myeloma.org
Trasplante: las células madre se usan para
rescatar el potencial de formación de sangre del paciente tras dosis muy altas de quimioterapia y/o radioterapia. El trasplante
no es un tratamiento sino un método de
apoyo para hacer posible el tratamiento
con dosis altas de quimioterapia.
Trasplante alogénico (aloinjerto) de
células madre: las células madre que se
extraen de un donante y se administran
al paciente. La mayoría de los trasplantes
alogénicos de células madre se llevan a
cabo usando células madre de la sangre
periférica del donante. Los trasplantes
alogénicos convencionales para los pacientes con mieloma no suelen realizarse
en Estados Unidos dado el riesgo excesivo
para el paciente. El mini trasplante no mieloablativo (véase más abajo) es una técnica
más nueva (y en el caso del mieloma más
segura) que se está evaluando en ensayos
clínicos. Para determinar si un paciente
tiene un potencial donante compatible,
se realiza un análisis de sangre especial
denominado HLA. Un donante puede ser
un familiar o puede obtenerse a través de
un registro de donantes como el Programa
Nacional de Donantes de Médula Ósea
(NMDP). Es raro que las células del donante
se obtengan de un banco de sangre del
cordón umbilical.
Trasplante
autólogo
(autoinjerto)
de células madre: las células madre
recolectadas del paciente y administradas
de nuevo al mismo después de que este
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haya recibido dosis altas de quimioterapia. La mayoría de transplantes de células madre en el mieloma son trasplantes
autólogos.
Trasplante autólogo de sangre periférica: [véase Trasplante autólogo (autoinjerto) de células madre] procedimiento
mediante el cual se recolecta la sangre del
paciente por aféresis, se almacena y se reinfunde tras dosis altas de quimioterapia.
Trasplante de células madre de sangre
periférica (CMSP): obtenidas del torrente
sanguíneo del paciente o donante. El uso
de CMSP para el trasplante permite una
recolección de células madre más fácil y
segura, así como una recuperación más
rápida después del trasplante en comparación con el trasplante de médula ósea.
Trasplante de médula ósea: se obtiene
de la médula ósea del paciente o del
donante. Actualmente se hacen muy pocos
trasplantes de médula ósea debido a la
disponibilidad de las células madre de la
sangre periférica. Es rara la recolección de
médula ósea en pacientes en los que no
puede recolectarse un número suficiente
de células madre de la sangre periférica.
Trasplante de sangre del cordón umbilical: las células madre obtenidas de los cordones umbilicales de bebés recién nacidos
se congelan y se conservan en bancos de
sangre de cordones umbilicales.
Trasplante en tándem: término usado para
indicar dos trasplantes. Puede referirse a
dos trasplantes autólogos o a un trasplante
autólogo seguido de un trasplante (de
donante) alogénico. Los trasplantes en tándem suelen planificarse en intervalos de 3 a
6 meses entre sí.
Trasplante singénico de células madre:
las células madre que se extraen de un
gemelo idéntico del paciente.
10 Steps to Better Care®
UNA HERRAMIENTA ÚNICA PARA LA INFORMACIÓN
SOBRE EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO
Uno de los aspectos más desalentadores al ser diagnosticado de mieloma
múltiple (MM) es comprender y aprender sobre una enfermedad desconocida
y bastante complicada. Desde el diagnóstico hasta la supervivencia a largo
plazo, 10 Steps to Better Care® (10 pasos para un mejor cuidado) le guiará por
el viaje del MM:
1. Conozca de qué enfermedad se trata: obtenga el diagnóstico correcto
2. Las pruebas que realmente necesita
3. Opciones de tratamiento inicial
4. Cuidado de apoyo y cómo recibirlo
5. Trasplante: ¿necesita uno?
6. Evaluación de la respuesta: ¿está funcionando el tratamiento?
7. Consolidación y/o mantenimiento
8. Seguimiento del mieloma sin misterio
9. Recaída: ¿necesita cambiar de tratamiento?
10. Nuevos ensayos: cómo encontrarlos
Visite 10steps.myeloma.org para comprender mejor la enfermedad y el
diagnóstico, y siga los pasos para conocer las mejores pruebas, tratamientos,
cuidado de apoyo y ensayos clínicos disponibles actualmente.
Como siempre, la International Myeloma Foundation (IMF) le anima a hablar
detenidamente con su doctor sobre todos los aspectos médicos. La IMF está
dispuesta a proporcionarle las herramientas para comprender y controlar
mejor su MM. Visite la página web de la IMF (myeloma.org) o póngase en contacto con la línea directa de la IMF llamando al 800-452-2873. Su personal está
formado por especialistas cualificados que le proporcionarán información
para responder a sus preguntas. La IMF quiere ayudarle.
Para referencias visite el paso cuatro de 10 Steps to Better Care®
en la página web de la IMF (myeloma.org).
La IMF agradece al Dr. David Vesole y al Dr. Brian Durie
la ayuda prestada en la preparación de esta publicación.
La publicación de este manual es posible gracias al patrocinio de Sanofi Oncology
sanofioncology.com.
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El Tratamiento con Dosis Altas con Rescate de Células Madre

Transcripción

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