Spina Bifida - Nash-Rocky Mount Public Schools

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Nash Rocky Mount Public Schools
Student Health Services
Evaluación de Espina Bífida
Padre
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ESTUDIANTE
Fecha de Nacimiento
Escuela
Profesor(a)
Grade
Este Ano
Bus
Auto
Tipo de Espina Bífida:
 Espina Bífida Oculta (defecto en el cierre del tubo neural que compromete la columna vertebral)
Spina Bifida Occults (defect in neural tube closure without herniation of spinal cord or meninges)
 Espina Bífida Quística (meningocele: membrana que cubre la médula espinal. Myelomeningocele : una de las
formas más severas de Espina bífida, una porción de la médula sobresale a través de la espalda)
Spinal Bifida Cystica (mylo)meningocele present due to herniation of spinal cord or meninges)
Antecedentes de Espina Bífida: History of Spina Bifida
1. Cuál es nivel vertebral de la lesión de la columna vertebral?_____________________________________
What vertebral level is the lesion?
2. Ha tenido el estudiante una reconstrucción/cirugía de desviación de la vegija?
Has the student ever had reconstruction or diversión surgery of the bladder? If yes, what year?
Si No
Si,si, que ano?_________________
3. Ha tenido el estudiante una reconstrucción/cirugía de desviación de la intestino?
Si No
Has the student ever had reconstruction or diversión surgery of the intestines? If yes, what year? Si, si, que ano?_________________
4. Escriba cualquier otra cirugía y el año________________________________________________________
Describe any other surgery and give the year
___________________________________________________________
5. Toma el estudiante laxantes? Si No Si la respuesta es Si, con que frecuencia?_______________________________
Does the student take laxatives?  Yes
No If yes, how often?
6. Tiene el estudiante un shunt (tubo de desvío) para drenar fluidos? Si No
 Peritoneal  Atrial
 Peritoneal  Atrial
Has the student had a shunt placed to drain cerebral fluid?
Si la respuesta es si, última vez que el tubo fue revisado________última evaluación del doctor en referencia al tubo de desvío( shunt)___________
If the answer is yes, when was the last tube revisión
when was the last doctor visit for evaluating the shunt
7. Recibe el estudiante terapia física? Si No Si, si, con que frecuencia______________________________________
Does the student receive physical therapy?
If yes, how often?
8. Recibe el estudiante terapia ocupacional? Si No Si si, con que frecuencia __________________________
Does the student receive occupational therapy?
If yes, how often?
9. Usa el estudiante ayuda para caminar? Si No Si si, de que tipo__________________________________
Necesita ayuda con  gradas  Subir/bajar del bus  Pasillos  cafetería  gimnasio / PE
10. Tiene el estudiante catéter? Si No
Does the student have a cathéter?
11.
Si si, de que tipo
____________________________________
If yes, describe the type?
Tiene el estudiante un cateter urinario permanente? Si No Si si, con que frecuencia es reemplazado?_________
If the student has a cahtéter, is it permanent?
If yes, how often is it replaced?
12. Tiene el estudiante un cateter urinario intermitente? Si No Si si, con que frecuencia __________________
If the student has a catéter, is it intermittent?
If yes, how often?
13. Necesita el estudiante ayuda con cateterizaciones? Si No Does the student need help with the cathéterizations?
*Necesita la solicitud de un doctor para una enfermera especialista en cuidado *A doctor’s order is required for this procedure.
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Evaluación de Espina Bífida
14. Necesita el estudiante ayuda con el control del intestino? Si No Describa el horario_________________
Does the student need help with bowel control?
Describe the schedule

Son necesarios pañales? Si No Describa la rutina______________________________________________

Is diapering needed?
Describe the routine
15. Necesita el estudiante alguna dieta especial? Si No
Does the student have a special diet?
*Si si, adjunte las órdenes de modificación de la dieta por parte de un doctor. If yes, attach a doctor’s diet order.
16. Necesita su hijo ayuda con las comidas/al comer? Si No Describa_____________________________________
Does the student need help with meals/eating?
Describe
17. Existen restricciones de educación física/actividad? Si No
*Si si, adjunte la orden de limitaciones físicas del doctor
Does the student have any physical/activity restrictions?
*If yes, attach a doctor’s order for physical/activity restrictions.
18. Cuál es el conocimiento de su hijo sobre su condición?___________________________________________
What is your child’s understanding of his/her condicion?
_____________________________________________________
Firma del Padre/Legal Guardian:_________________________________ Fecha _________________
School Nurse Signature _________________________________________________________ Date ________________
File Original in Individual Health Record
Revised June 2006
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