Caso clínico - Gaceta Dental

Caso clínico
Dr. Luis F. Morales Jiménez
Doctor en Medicina y Cirugía-Estomatólogo.
Ortodoncista exclusivo
Caninos superiores incluidos.
Reconducción ortodóncica utilizando
fuerzas ligeras y brackets de autoligado
Introducción
Después del cordal inferior, el canino superior es el diente
que encabeza la frecuencia de las inclusiones dentarias con
un 34% (1), fluctuando su prevalencia entre la población ortodóncica, según algunos autores (2-4), entre el 2 y el 5%. Se
han barajado múltiples causas, desde factores locales (discrepancia oseodentaria, pérdida precoz del canino deciduo,
quistes, tumores, etc.) (5-6), origen genético (7-8), o asociado incluso a incisivos laterales más pequeños manteniéndose una correcta longitud de arcada (9-10).
En el presente trabajo, independientemente de cuál fuese
la causa de la inclusión, se describe la reconducción ortodóncica de los dos caninos superiores incluidos en una paciente
joven, utilizando brackets de autoligado y arcos que desarrollan fuerzas ligeras.
Caso clínico
Paciente de 24 años de edad que acude a consulta refiriendo
que «al sonreír la parte de delante me la veo muy estrecha».
La historia clínica revela antecedentes de adenoidectomía
a los cinco años de edad, presentando respiración bucal en
la infancia aunque actualmente es nasal. La actitud es de plena colaboración.
La exploración extraoral (figuras 1 a 3) revela simetría con
patrón mesofacial, 1/3 inferior aumentado y labios competentes. Al sonreír se aprecia elevación simétrica de las comisuras, amplitud escasa evidenciada por los corredores bucales
y líneas medias dentarias desviadas (la superior 1 mm hacia
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la izquierda y la inferior 1 mm hacia la derecha con respecto
a la línea media facial).
El perfil es recto y los ángulos de la convexidad (170º), nasolabial (104º) y mentolabial (128º) se encuentran dentro de
la norma. Los labios se hallan contenidos dentro del plano estético de Ricketts.
La exploración intraoral (figuras 4 a 8) muestra buena coloración de mucosas, con presencia de los caninos temporales 53 y 63. La arcada superior es triangular y a simple vista
se aprecia la prominencia de los caninos permanentes incluidos por palatino y mayor inclinación vestibular de los sectores posteriores. La discrepancia óseo dentaria (DOD) estimada es de - 7,5 mm. La arcada inferior tiene forma parabólica
con apiñamiento en el sector anterior, molares lingualizados
excepto el 36 que se encuentra vestibulizado. La DOD es de
- 5,3 mm. En las relaciones oclusales se aprecia clase I molar derecha y III izquierda. La clase canina no es valorable por
la permanencia de los caninos temporales. El resalte es de 3
mm y los incisivos superiores se encuentran lingualizados y
los inferiores en norma.
A nivel transversal destacan las desviaciones de las líneas
medias dentarias con respecto a la facial mencionada anteriormente, y la mordida cruzada posterior bilateral. Es de interés resaltar en el plano vertical la sobremordida de media corona y la curva de Spee de 1 mm.
El análisis cefalométrico revela una clase I ósea con biprotrusión, patrón mesofacial, se confirma la posición descrita
anteriormente de los incisivos, la vía aérea inferior está dismi-
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Figura 1.
Figura 3.
Figura 4.
Figura 5.
Figura 2.
nuida y el labio inferior se encuentra retruido (Figura 9). En la
ortopantomografía se aprecia la posición inclinada de los caninos superiores incluidos (figura 10) con respecto al plano
palatino, el derecho 43º y el izquierdo 35º. También fue interesante valorar mediante este método su situación mesiodistal
(11) que en el caso que nos ocupa, ambos se encuentran en
el sector IV (todas las zonas mesiales a la tangente del contorno mesial corono-radicular del incisivo lateral).
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Figura 6.
Figura 9.
Figura 10.
Figura 7.
Figura 8.
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Secuencia del tratamiento
El montaje de la aparatología se realizó mediante la técnica
del cementado indirecto de los brackets. El modelo “Q” del
sistema Damon posee una ranura adicional para colocar un
arco auxiliar que permite trabajar conjuntamente con el arco
principal. Las figuras del 11 a la 15 muestran el armado del
sistema. En este caso se decidió colocar torque estándar en
todos los brackets excepto en los caninos superiores incluidos. Se aprecian los topes de «vidrio ionómero» en los molares inferiores para producir la desoclusión y se cementaron
botones linguales en molares superiores para la colocación de
elásticos en Z, inicialmente de 5/16” y 2,5 onzas, para eliminar la mordida cruzada posterior (figura 16). Los «stops» de
los arcos iniciales se situaron en el sector anterior para no limitar la adaptación funcional posterior.
En la etapa inicial los arcos seleccionados fueron de CuNiTi
.014” y .018” en la arcada superior, y de .014” seguido de .016”
en la inferior con un intervalo de 10 semanas cada uno.
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Figura 11.
Figura 14.
Figura 12.
Figura 15.
Figura 13.
Figura 16.
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Figura 17.
Figura 20.
Figura 18.
Figura 21.
Figura 19.
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En la fase intermedia se comenzaron a colocar arcos de
sección rectangular también de CuNiTi de .014X.025” seguidos por .018X.025 superior y .016X.025” inferior. En esta etapa se derivó a la paciente a periodoncia para la realización
del abordaje quirúrgico y cementado de un botón en los caninos incluidos. La técnica quirúrgica utilizada fue la técnica
cubierta en la que tras el levantamiento del colgajo y cementado del botón, éste se sutura en su lugar de origen. En las figuras de la 17 a la 21 se muestran la tracción ortodóntica de
los mismos a través de un arco .014” de CuNiTi insertado en
la ranura accesoria descrita anteriormente. Este último proceso se desarrolló a lo largo de ocho meses, tras los cuales
y una vez expuesta la superficie vestibular de los caninos, se
cementaron los brackets con prescripción de bajo torque para ayudar a situar sus raíces más hacia vestibular, como se
aprecia en las figuras 22 y 23.
En la etapa de mecánica mayor, los arcos colocados fue-
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Figura 22.
Figura 25.
Figura 23.
Figura 26.
ron de acero rectangular de .019X.025” superior y .016X.025”
inferior, con objeto de finalizar la expresión del torque, asentar la coordinación transversal de las arcadas y completar las
Figura 27.
Figura 24.
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correcciones verticales, sagitales y de líneas medias. Al final
de esta fase se eliminaron los topes oclusales para permitir
el inicio del asentamiento.
La etapa final corrió a cargo de alambres de TMA .018X.025”
en la arcada superior y de .017X.025” en la inferior que permitió realizar dobleces de compensaciones y añadir torsiones adicionales en aquellos dientes que lo precisaron. La ortopantomografía final (figura 24) muestra la posición en la
que quedaron situados los caninos superiores y el paralelismo radicular de las arcadas. Antes de la retirada de la aparatología se cementó un alambre de acero trenzado de 6 hilos
seccional de canino a canino de .0175” superior y .0195” inferior. A modo de retención nocturna se confeccionó un «guarda de Damon» indicando su uso al menos durante un periodo de un año.
El caso concluido se muestra en las figuras de la 25 a la
32. El tratamiento no sólo ha logrado la reconducción ortodóncica de los caninos, la mejora en las relaciones transversales, verticales y sagitales, sino que además se aprecia su
influencia sobre el perfil y la estética de la sonrisa.
permite una posición de los brackets más precisa, con la consiguiente reducción de recolocaciones a lo largo del tratamiento y la disminución de dobleces de compensación en los arcos
finales (12). Las ortopantomografías inicial y final muestran los
cambios producidos en el paralelismo de las raíces.
La prescripción de torque estándar se determinó por la
relativa ausencia de malposiciones individuales importantes
y por la escasa necesidad de utilizar elásticos para corregir
las relaciones sagitales. En el caso de los caninos incluidos
la prescripción más favorable es la de bajo torque con objeto de facilitar el desplazamiento hacia vestibular de sus raíces, ya que durante la tracción éstas van adquiriendo una posición hacia palatino.
El método empleado para eliminar la mordida cruzada
posterior fue la utilización de elásticos intermaxilares en «z»
desde el primer momento del montaje. Inicialmente se usaron con fuerzas ligeras (2,5 oz.). En la etapa intermedia a
partir del arco .014x.025” de CuNiTi se subió a 4,5 onzas,
para terminar con fuerzas pesadas (6,5 oz.) cuando se colocaron los arcos de acero de la siguiente etapa, como describe T. Pitts (13).
Discusión
La técnica del cementado indirecto nos parece la más apropiada cuando utilizamos los sistemas de autoligado, ya que aparte de reducir el estrés durante el montaje de la aparatología,
Conclusiones
1º. La técnica del cementado indirecto de los brackets ha
contribuido a disminuir el reposicionamiento de los mis-
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Figura 28.
Figura 29.
Figura 30.
Figura 31.
Figura 32.
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mos y a evitar un mayor número de dobleces en el alambre, con el consiguiente ahorro de tiempo en la resolución del caso.
2º. El uso de arcos auxiliares de CuNiTi para la reconducción
ortodóncia de los caninos incluidos desde los primeros
meses ha permitido reducir el tiempo de tratamiento.
3º. El empleo de los elásticos en “z” desde el primer día se
ha mostrado altamente eficaz en eliminar la mordida cruzada posterior.
4º. El sistema de brackets de autoligado y la aplicación de
fuerzas ligeras en este caso han contribuido a mejorar la
estética facial.
•
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