bloqueo paravertebral torácico en la cirugía de dilatación valvular

bloqueo paravertebral torácico en la cirugía de dilatación valvular

CLÍNICA MÉDICA Y QUIRÚRGICA DE PEQUEÑOS ANIMALES
BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO EN LA CIRUGÍA DE DILATACIÓN VALVULAR
PULMONAR EN UN CANINO. REPORTE DE CASO
2RODRIGUEZ, Sergio; 2SANTIAGO, Virginia; 2MAZURAK ,Mariana; 2SZERMAN, Natalia;3HALL,
Pablo; 1CEBALLOS, Martin; 1OTERO,Pablo.
Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad de Buenos Aires (FCV-UBA).
1Catedra Anestesiología y Algiologia. 2Servicio Anestesiología Hospital Escuela de Pequeños
Animales. 3Catedra Cirugía.
[email protected]
INTRODUCCION: El abordaje quirúrgico de la cavidad torácica plantea un desafío desde el punto
de vista anestésico y analgésico. Se busca como objetivo moderar la respuesta al estímulo
quirúrgico durante la cirugía y, sobre todo, aportando una adecuada analgesia fundamentalmente
durante el periodo de recuperación, lo cual redundará en una menor morbimortalidad.
PRESENTACION DEL CASO: Historia: Canino, hembra, de raza indefinida, 8 meses de edad, 4 kg de
peso con un escore de condición corporal 2/5. El animal presentaba signos clínicos compatibles
con estenosis pulmonar congénita, que fueron confirmados con la realización de
electrocardiografía, ecocardiografía y radiología de tórax. Adicionalmente presentaba un cuadro
de hidrocefalia congénita. Los estudios prequirurgicos realizados (hematocrito 51%, recuento de
leucocitos 15600 mm3, urea 47 mg/dL, creatinina 1,21mg/dL, sólidos totales 7,2 g/dL, albuminas
3,3 g/dL glucemia 93 mg/dL) junto con el examen clínico (frecuencia cardíaca 150 lpm, frecuencia
respiratoria 30 rpm, con patrón costo-abdominal, de membranas mucosas rosadas con un tiempo
de llenado capilar de 1 segundo) posibilitaron clasificarla como ASA 3. Al momento de la cirugía
recibía furosemida (2 mg cada 12 hs. PO), atenolol (3,125 mg a la mañana y 1,5 mg por la noche
PO) y fenobarbital (3,75 mg cada 12 hs. PO).
Procedimiento anestésico: Se realizó la canalización de ambas venas cefálicas antebraquiales con
catéter 22 G. Recibió como medicación pre anestésica fentanilo (2 mcg/kg) y midazolam (0,25
mg/kg) por vía endovenosa. Se realizó una reposición volemica con solución de ringer lactato (2
mL/kg hora de ayuno líquido realizado). Posteriormente se administró oxígeno al 100% por 5
minutos y se efectuó la inducción anestésica con propofol (2 mg/kg) colocando un tubo
endotraqueal de 5,5 mm de diámetro interno. El mantenimiento de la anestesia se realizó con
isoflurano, utilizando un circuito de no re-inhalación. Como aporte analgésico se implementó un
bloqueo paravertebral (Portela y col.) de los nervios espinales torácicos (T2 a T8) del hemitorax
izquierdo, asistido con neurolocalizador (Myotest VI, Amrra, Argentina). Inyectando bupivacaina al
0,5% a razón de 0,05 mL/kg por punto de inyección. La respuesta motora para definir el sitio de
instilación del anestésico fue la evocada por una corriente de 0.5 mA, 0,1 ms y 2 Hz.
Adicionalmente el protocolo contempló el uso de antibioticoterapia profilactica (cefalotina 100
mg, IV) y modulación de la inflamación (meloxicam 0.8 mg, IM).
Se realizó el monitoreo de la frecuencia cardíaca, saturación arterial de oxígeno, capnografía,
temperatura central y periférica, y tensión arterial (sistólica, diastólica y media) de forma no
invasiva.
En la etapa inicial y hasta cumplir con el periodo de latencia de la bupivacaína, estimado en 20
minutos, se realizó infusión continua con remifentanilo (0,15 mcg/kg/minuto). La ventilación se
realizó en forma controlada a razón de 12 ventilaciones por minuto, con una presión pico de 12 cm
de H2O y una PEEP de 3-5 cm de H2O.
El procedimiento anestésico-quirúrgico tuvo una duración de 125 minutos. Los parámetros
monitoreados se mantuvieron dentro de los rangos normales durante el acto quirúrgico, no
registrandosé respuestas al estímulo quirúrgico. Sólo se registraron arritmias ventriculares, que
fueron medicadas, durante la manipulación y luxación del corazón, que respondieron
satisfactoriamente a la infusión intravenosa de lidocaína (25 mcg/kg/min).La extubación se realizó
a los 5 minutos de finalizada la cirugía. El animal se encontró confortable, con un valor en la escala
de dolor de Melbourne de 5/27, glucemia 98 mg/dL, frecuencia cardiaca 88 lpm, mucosas rosadas,
lactato 3,.1 mmoL/L.
Luego el animal fue derivado a la unidad de internación, donde a las 6 hs. post-quirúrgicas se
produjo la primer ingesta de agua. El rescate analgésico se realizó con tramadol (3mg/kg). El tubo
torácico fue retirado a las 18 hs. postquirurgicas luego de sucesivas aspiraciones negativas. Y el
paciente fue dado de alta para manejo ambulatorio.
DISCUSION: El empleo del bloqueo paravertebral de los nervios espinales torácicos fue efectivo
para realizar la toracotomía y la dilatación valvular pulmonar instrumental, sin que se registrara
reacción cardiovascular al estímulo quirúrgico. Este protocolo analgésico permite el bloqueo de los
nervios espinales torácicos en coincidencia con su emergencia a través de los forámenes
intervertebrales, promoviendo un bloqueo integral que compromete a los nervios simpáticos,
también responsables de la conducción de impulsos nociceptivos.
BIBLIOGRAFIA: Portela, D. A., Otero, P. E., Sclocco, M., Romano, M., Briganti, A., & Breghi, G.
(2012). Anatomical and radiological study of the thoracic paravertebral space in dogs: iohexol
distribution pattern and use of the nerve stimulator. Veterinary anaesthesia and analgesia, 39(4),
398-408.