Bioética y equidad en salud - Programa Universitario de Bioética

Transcripción

Proteo: Diálogos de Ética y Bioética
Bioética y equidad en salud
Sergio Lucio Torales
Dpto. de Filosofía UAA
La equidad en salud se ha convertido en uno de los temas centrales de
gobiernos y organismos internacionales. Reducir las grandes desigualdades en salud
derivadas de factores económicos, demográficos, étnicos, geográficos, de raza y de
género es el objetivo que pretenden alcanzar. Particularmente en América Latina y el
Caribe, donde la desigualdad es su signo distintivo, es un reto para las distintas
administraciones gubernamentales disminuir las profundas disparidades que se
presentan en los aspectos más básicos de la población: salud, alimentación, educación
y seguridad. Si no se superan estos niveles de necesidades básicas, difícilmente
podremos hablar de desarrollo económico y de paz social en la región. Esta
preocupación no sólo ha de ser de estos organismos, sin también de la bioética. Las
desigualdades, que devienen en inequidades, generan un campo de estudio muy
fructífero para ser atendido por la reflexión bioética. Esto implica pasar de una
concepción de la bioética centrada en la relación médico-paciente a una bioética que
tiene por objeto la dimensión social de la salud. Este paso está en proceso de darse.
Todavía pesa demasiado la medicalización de la bioética que se dio desde su origen.
¿Por qué tenemos que dar este paso? ¿qué tienen que ver los distintos factores
mencionados con la salud? ¿cuál es la diferencia entre desigualdad e inequidad? ¿qué
desigualdades son injustas e inequitativas?. Son algunos de los interrogantes que nos
hacemos en este trabajo y que trataremos de darles respuesta.
Al menos hay dos razones que podemos argüir para explicar el porqué esta
novísima disciplina no se había interesado lo suficiente en los diversos factores que
determinan el estado de salud/enfermedad de la población y la necesidad de ir más
allá de considerar únicamente el acceso a la salud como uno de los elementos de
mayor importancia: el primero está ligado a su origen y el segundo a las primeras
conceptualizaciones que se formularon.
En su origen, la bioética se preocupó principalmente por problemas
relacionados con la protección de los individuos en la investigación en seres humanos,
los problemas éticos derivados de la aplicación de las nuevas tecnologías biomédicas y
1
los derechos de los pacientes. En el primer punto, podemos mencionar el Código de
Nüremberg, primer protocolo internacional de ética de la investigación en seres
humanos, en donde se establece el consentimiento voluntario de los sujetos de
experimentación, mismo que se hizo realidad en la jurisprudencia norteamericana en
1957; Henry K. Beecher denuncia, en el New England Journal of Medicine de 1966, 22
estudios que se estaban realizando en Estados Unidos, sin informar a los pacientes los
riesgos que podían derivarse de la investigación; el New York Times, en 1972, da a
conocer al mundo el estudio de sífilis de Tuskegge, iniciado desde 1932, en el que se
pretendía observar la evolución natural de la sífilis, sin solicitar de los sujetos de
experimentación su consentimiento informado ni haberles dado la información sobre
su diagnóstico. Estos casos, y otros más, pusieron el dedo en la llaga para que los
estadounidenses se pusieran a revisar toda la normativa relacionada con la
investigación en seres humanos, la cual se plasmó en el Informe Belmont, informe que
establece los criterios éticos que deben ser considerados en todo protocolo de
investigación en seres humanos. En el segundo punto, podemos citar las nuevas
técnicas de soporte vital, mediante las cuales se pude prolongar la vida de una persona
indefinidamente. Tal fue el caso paradigmático de la norteamericana Karen Ann
Quinlan, quien estuvo conectada al respirador artificial durante un año, y después de
una larga polémica entre los padres de la joven y los tribunales de justicia de su país se
le desconectó de estos soportes vitales, viniendo a morir hasta 1985. En el tercer caso,
podemos señalar que la década de los sesentas se caracterizó por la toma de
conciencia de la sociedad con relación a la ingerencia de las instituciones en su vida
privada. Fue el tiempo de las diversas reivindicaciones de los derechos civiles, entre los
cuales está el derecho de los pacientes a decidir sobre su estado de salud/enfermedad.
Al respecto, la Asociación Americana de Hospitales promulgó, en 1973, la primera
Carta de Derechos de los Pacientes, carta que va a ser el modelo de todas las demás
cartas de derechos de los pacientes.
Posteriormente, su preocupación se centró en cuestiones que tienen que ver
con la fecundación artificial, investigación del genoma humano, clonación, fin de la
vida humana. La enunciación de algunos de estos hechos que sucedieron en los
diversos campos señalados, demuestran el gran interés que despertaron para la
bioética. En 1965, el doctor Robert Edwards logró la primera fecundación de óvulos
2
humanos, pero no consiguió llevar a cabo la división celular. El 27 de julio de 1978,
este mismo doctor, junto con Patrick Steptoe, consiguió fertilizar un óvulo humano y
transferirlo a la cavidad uterina de una mujer, de manera exitosa, alcanzando con ello
traer al primer ser humano concebido fuera del vientre materno: Louise Joy Brown. A
partir de esta fecha, estas técnicas de fecundación in Vitro se extendieron por el
mundo.
El estudio del genoma se remonta hasta 1886, cuando Gregor Mendel
descubrió las leyes de la herencia. Desde entonces, el interés por este tema de
investigación ha ido en aumento, sobre todo a partir de la segunda mitad del siglo XX.
En el periodo de 1950-1988, las investigaciones sobre el genoma lograron secuenciar la
primera proteína: la insulina; en 1953, James Watson y Francis Crack descubrieron la
forma de doble hélice que tiene el ADN al interior de la célula, la cual le permite
replicarse y traspasar información de una generación a otra; en 1970, Daniel Nathans y
Hamilton O. Smith descubren las enzimas de restricción, las cuales pueden cortar el
ADN en lugares específicos, posibilitando con ello la manipulación genética; en 1973,
Stanley Cohen y Herbert Boyer producen el primer organismo recombinando partes de
su ADN en lo que se considera el comienzo de la ingeniería genética. La preocupación
por este tema alcanza su máxima expresión en 1988, cuando el National Institute of
Health (USA), crea el Proyecto Genoma Humano, bajo la dirección de James Watson,
cuyo objetivo era secuenciar el genoma, cosa que se logró en abril de 2003.
La clonación también constituye un tema central en esta segunda fase. La
primera clonación que se llevó a cabo fue la de una rana en 1952, por científicos de la
Universidad de Pennsylvania. A partir de entonces, se han clonado cerdos (1991),
ovejas (1997), terneros y transgénicos (1998), monos (2000, USA) y bovino clonado
(2003, Argentina).
Los problemas relacionados con el final de la vida, suicidio asistido, eutanasia,
también generan muchos interrogantes éticos. En 1990, Janet Adkins, enferma de
alzheimer, es la primera que utiliza la “máquina del suicido”, diseñada por Jack
Kevorkian, patólogo estadounidense. En marzo de 1996, el Tribunal de Apelaciones del
Noveno Circuito de San Francisco, California, otorga el derecho para que adultos
mortalmente enfermos y mentalmente competentes puedan pedir ayuda a un médico
para dejar de existir. El estado de Oregon es el único sitio en el que sus residentes
3
pueden optar por el suicidio asistido por un médico. Después de varios años y varias
votaciones en ese estado, en 1997 se aprobó la Ley para Morir con Dignidad. Desde
1998 hasta el 2004, ha habido 208 pacientes que han hecho efectivo este derecho. La
eutanasia está presente en las discusiones en muchas partes del mundo. En la
actualidad, sólo Holanda (2000), Bélgica y el estado de Oregon (USA) tienen una
legislación que permite la eutanasia. Sin embargo, el debate sobre este tema es cada
vez más intenso en el mundo y muchas se manifiestan a favor o en contra de ésta o el
derecho a una muerte digna. El estudio de todos estos temas ha guiado y consolidado
conductas y actitudes respecto al vínculo entre los sexos, la reproducción, tratamiento
de los enfermos, la relación del ser humano con sus semejantes y con su medio
ambiente. Sin lugar a duda, estas materias siguen siendo de gran importancia para el
desarrollo de la bioética, sólo que hace falta ir más allá del ámbito individual e
incursionar en tópicos de corte social que tienen que ver con la salud de la población.
En cuanto a las primeras teorizaciones de la bioética, podemos señalar dos
posturas que estuvieron presentes en su nacimiento: la de Van Rensselaer Potter y la
de André Hellegers. El primero concibió a la bioética desde una perspectiva medio
ambiental. La bioética es un puente entre las ciencias de la vida (bios) y los sistemas de
valores humanos (ethos). Su preocupación fundamental es de corte antropocéntrico, al
privilegiar la supervivencia de la especie humana, sobre otros aspectos. La tarea de
esta nueva disciplina es crear puentes entre la ética y la biología para hacer frente a las
amenazas que se derivan de los avances tecnológicos y su aplicación, sobre todo de
aquellos que van en deterioro del medio ambiente, como el uso indiscriminado de
pesticidas. El segundo entendió la bioética de manera diferente, como un puente entre
la medicina y la ética. Esta visón es la que ha predominado hasta nuestros días, a pesar
de las diversas críticas que se le han hecho. El mismo Potter lamentó que la bioética se
restringiera al campo de la medicina, cuando su función es más amplia. Como reacción
a este reduccionismo, Potter prefiere utilizar el término de ética global1.
La concepción de la bioética de Hellegers se puede enmarcar dentro de un
contexto de revitalización de la ética médica, iniciado desde la segunda mitad del siglo
veinte por teólogos pertenecientes a diversas denominaciones religiosas, que veían el
surgimiento de problemas morales inéditos derivados de los avances de la medicina.
1
Potter, V. R., Global Bioethics: Building on the Leopold Legacy, East Lansing, 1988.
4
Entre los principales teólogos y filósofos morales, podemos mencionar a Joseph
Fletcher2, episcopaliano; Paul Ramsey3, metodista y Richard A. McCormick, católico.
Estos pensadores hicieron grandes aportaciones a al desarrollo de la bioética, desde la
perspectiva de las ciencias biomédicas. Fletcher contribuyó a su carácter laico y plural;
Ramsey replanteó la relación médico paciente en un marco de los derechos humanos y
McCormick privilegió el dialogo abierto entre los implicados, sin temor a la censura y
con el propósito de llegar a acuerdos que normen la conducta de los profesionales de
la biomedicina. Más aún, estos teólogos y filósofos morales fueron consultados por los
miembros de la primera Comisión del Congreso de los Estados Unidos, la Comisión
Nacional para la Protección de Sujetos Humanos de Investigación Biomédica y del
Comportamiento (1974-1978), la cual tenía como tarea elaborar pautas de conducta
que guiaran la investigación en seres humanos y la práctica de los profesionales de la
salud. El resultado de sus trabajos fueron presentados en 1978, en la 42ª reunión de la
Camisón Nacional, los cuales fueron aprobados, dando lugar a un documento
denominado Informe Belmont. Este documento puede considerarse como la primera
teorización formal de la bioética, en cuanto que en él se establecen tres principios que
deben de tenerse en cuenta no sólo en toda investigación biomédica, sino también en
el ejercicio de la profesión: respeto por las personas, beneficencia y justicia.
Posteriormente, Tom L. Beauchamp, profesor de ética biomédica de la Universidad
Georgetown Kennedy Institute of Ethics e integrante de la Comisión Nacional, y James
F. Childress, profesor de educación médica en la Universidad de Virginia, retomaron
estos principios, los ampliaron significativamente y formularon el denominando
modelo principialista o de los principios (1979), modelo que ha tenido y sigue teniendo
gran influencia en todo el mundo para plantear, deliberar y resolver los problemas que
se derivan de la investigación en seres humanos y en la práctica médica. Tanto el
Informe Belmont como el principialismo de Beauchamp y Childress conciben los
principios desde una perspectiva individual, donde la autonomía y los derechos del
paciente adquieren un valor destacado. Estos principios adolecen de una visión más
2
Fletcher, J. Medicine and moral, Princenton, 1954 y en 1966 publicó un libro que lleva por título:
Situation Ethics: the New Morality, Filadelfia: Westminster University Press, 1966. Hay traducción al
castellano: Ética de situación. La nueva moralidad, Ariel, Barcelona, 1970.
3
Ramsey, P., “Freedom and Responsability in Medical and Sex Ethics: A Protestant view”, en New York
University Law Riview 31 (1956) 1189-1204 y The Patient as person: Explorations in Medical Ethics,
New Haven, 1970.
5
amplia de la bioética, pues dejan de lado las dimensiones económicas, políticas,
sociales, geográficas, de raza, sexo y religión que enmarcan el contexto de
salud/enfermedad y privilegian una
visión centrada en individuos concretos. Los
principios de beneficencia y no maleficencia hacen referencia a la aceptación o rechazo
de un proyecto de investigación o tratamiento médico y a definir situaciones en las
cuales las personas no tienen la capacidad para tomar decisiones sobre sí mismas. El
principio de justicia, que en sí mismo encierra una dimensión social, se ve restringido al
ámbito de individuos concretos que deben ser tratados en forma justa. A lo más que se
llega a extender este principio es a las partes que se ven involucradas, indirectamente,
en los casos de investigación o de asistencia sanitaria, como son los familiares, tutores
y la sociedad, en cuanto que ésta destina recursos para proteger la salud de la
sociedad. La justicia es considerada desde el individuo y para el individuo, haciendo a
un lado los múltiples factores que determinan los estados de salud/enfermedad de
una sociedad. Es verdad que la bioética ha hecho importantes aportes en el ámbito de
la justicia en el acceso en los servicios de salud y en la asignación de recursos, sin
embargo, esto no es suficiente, porque éste es solo un factor determinante de la salud.
El
principio
de
justicia
necesita
poner
mayor
atención
a
los
aspectos
macrodetermiantes de la salud y no sólo a uno de ellos, si se quiere lograr reducir las
desigualdades en este campo.
En la década de los ochenta, el principialismo se extendió por el mundo y fue
bien aceptado. Sin embargo, nada más iniciada la siguiente década, este modelo fue
blanco de críticas desde diferentes concepciones éticas. El artículo de Danner K.
Clouser y Bernard Gert4 publicado en 1990 marca el inicio de los diferentes
cuestionamientos al principialismo. La crítica de estos autores va en el sentido de que
estos principios no logran resolver los conflictos morales que se presentan en la
práctica, por lo que no es un método que garantice la resolución de los diferentes
casos que tienen lugar en la investigación biomédica y la atención de la salud.
Asimismo, estos principios adolecen de una teoría moral que los articule. Para estos
autores, el punto de partida no deben ser los principios, sino los sistemas morales.
Después de la crítica de estos autores, se iniciaron una serie de cuestionamientos al
4
Clouser, K. Danner y Gert, Bernard, “The Critiqu of Principlism”, Journal of Medicine
Philosophy, 15, 1990. pp. 219-236.
6
principialismo, una de ellas es su visión restrictiva al campo de lo individual, dejando
de lado los aspectos macrosociales de la salud.
Las primeras preocupaciones por la desigualdad social y económica se dio en
los primeros años de la década de los ochenta, por el bioeticista norteamericano
Daniel Callahan. Callahan considera necesario salir de los problemas éticos que giran
en torno a la relación médico-paciente: confidencialidad, consentimiento informado,
fin de la vida humana, pues estos temas pueden ser explicados con un marco
conceptual más amplio. Señala que estos asuntos están determinados en gran medida
por factores externos, sobre todo por la estructura, financiamiento y organización de
los servicios de salud. Sugiere la intervención de otras disciplinas al campo bioético,
como la economía, la administración de la salud y la filosofía política, particularmente
las teorías de la justicia. De esta manera, la bioética se convierte en un elemento
importante para la elaboración de políticas públicas en el campo de la salud.
A partir de esta década de los ochenta y hasta el día de hoy, el interés por la
equidad en salud ha ido creciendo progresivamente, hasta constituirse en uno de los
tópicos centrales de la bioética, al menos en Latinoamérica. En esta época, definida
por David Wikler como bioética de la salud de la población o salud colectiva5, lo que se
intenta es ir más allá de la atención y acceso de los servicios médicos y centrarse en los
determinantes del estado de salud de la población. Son múltiples los factores que
tienen que ver con la salud: las nuevas tecnologías biomédicas; las políticas públicas;
los macrodeterminantes de la salud; poner mayor atención en grupos más vulnerables
y la necesidad de elaborar un nuevo aparato conceptual que permita abordar este
nuevo campo de interés. Disciplinas como la salud pública y la medición de la salud son
necesarias para enfrentar estos nuevos retos. Esta idea está bien fundamentada en la
Declaración Universal de los Derechos Humanos, cuando dice en el artículo 25, párrafo
1: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a
su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda,
5
Wikler D. Presidential Address: Bioethics and Social Responsibility. Bioethics 1997; 11 (34): 185-192,
en Ferrer Lues, Marcela, “Equidad y justicia en salud. Implicaciones para la bioética”, Acta
Bioethica v.9 n.1 Santiago 2003. http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S1726569X2003000100011&script=sci_arttext
7
la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los
seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de
pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su
voluntad”. Esta es una tarea pendiente de responsabilidad social para la bioética, en la
que han de intervenir otras áreas del conocimiento, como la sociología y la economía,
para iluminar los problemas de salud.
El haber identificado a la salud como dependiente de muchos factores, trajo
consigo avances significativos en el campo de los análisis y las acciones en el ámbito de
la salud, como la legitimación del trabajo interdisciplinario y desmitificación de las
tecnologías biomédicas. Asimismo, este hecho dio pie para que no sólo se hablara de la
equidad en salud, sino también en temas relacionados con el medio ambiente y la
biodiversidad. Esta concepción de la salud ha legitimado y ampliado con creces el
carácter interdisciplinario de la bioética y la necesidad de dialogar con otras disciplinas
distintas a la medicina. En última instancia, este hecho vino a enriquecer
enormemente el trabajo bioético y a sugerir una nueva definición de la bioética, que
aún está en cuestión.
En términos más específicos, Aristóteles fue uno los primeros autores que
trataron sobre la equidad. En el libro V de la Ética nicomáquea, el Estagirita presenta
su teoría de la justicia, como contenido de la ley. Su principio es la igualdad. Este
principio de igualdad lo aplica tanto a la justicia distributiva, como a la conmutativa. En
la justicia distributiva hay que hacer igualdad en el reparto de los bienes y honores,
dando a cada uno la proporción que merece de acuerdo a sus méritos. El término
equidad está ligado estrechamente a los conceptos de ley y de justicia. En el capítulo
diez de este mismo libro, habla de la equidad, como corrección de la ley al momento
de aplicarla a situaciones concretas. Si comparamos lo justo legal con la equidad,
resulta que es mucho mejor la equidad que lo justo, pues la justicia formulada en la
ley, por su carácter de universalidad, puede fallar a la hora de ser aplicada a casos
específicos. Indudablemente lo equitativo es justo, pero no de acuerdo con la ley, sino
como una corrección de la misma. La ley, en cuanto tal, es correcta, en cuanto que el
error no radica ni en su formulación ni en el legislador, sino en su aplicación a los casos
8
particulares, pues tal es la índole de las cosas prácticas. Cuando la ley presenta un caso
universal y las circunstancias que rodean al caso particular no están contempladas en
la formulación, el legislador está obligado moralmente a rectificar esta omisión, pues
éste hubiera corregido la formulación de la ley si estas circunstancias se le hubieran
presentado al momento de su elaboración. Por todo lo anterior, el Estagirita define la
equidad como “una corrección de la ley en la medida en que su universalidad la deja
incompleta”6.
El hombre justo, para Aristóteles, es el que “apartándose de la estricta justicia y
de sus peores rigores, sabe ceder, aunque tiene la ley de su lado”7. Es una
interpretación no literal de la ley, sino una interpretación moderada y prudente de la
misma, que toma en cuenta a la persona y sus circunstancias de tiempo y lugar. Es una
disposición de ánimo a dejarse guiar por el sentimiento del deber, más que por las
prescripciones rigurosas de justicia o por el rigorismo de la norma. En términos
concisos, la equidad representa el sentimiento de justicia.
La concepción aristotélica de equidad no ha pasado de moda en la época
contemporánea. Si revisamos los trabajos de autores que hablan de ella en la época
actual, podemos percatarnos de que sigue presente la idea aristotélica de la equidad,
junto con otras maneras de conceptualizarla. Particularmente, Amartya Sen,
economista que lleva mucho tiempo interesado en los problemas de ética económica,
en sus esfuerzos por esclarecer el vocablo equidad, se inspiró en las ideas del Estagirita
para elaborar sus conceptos de igualdad horizontal e igualdad vertical en su trabajo
sobre justicia y desigualdad. Estas dos nociones son relevantes para la implementación
de políticas públicas, en cuanto que se traducen en una distribución diferencial de
recursos. Si se toma la necesidad como un criterio de asignación de recursos, esto
significaría que se deben entregar recursos equivalentes para iguales niveles de
necesidad y recursos diferentes para distintos niveles de necesidad, en proporción a
las desigualdades moralmente relevantes. Otro autor que está en la misma línea de
entender la equidad desde esta doble dimensión es Fernando Lolas. En primer lugar
menciona que la solidaridad, la compasión y la simpatía están implicadas en el
6
7
Aristóteles, Política, Gredos, Madrid, 1985, 1137b
Ibid.
9
principio de equidad. Éstas constituyen el sustrato de las decisiones macro-políticas8.
Define a la equidad horizontal como la compensación directa de las diferencias del
otro, respetando su diversidad, pero poniéndola entre paréntesis9. La equidad vertical
resulta más compleja, puesto que habría que considerar los “justos merecimientos” de
sus miembros. Aquí lo difícil es saber distinguir un merecimiento justo de uno injusto.
Por otra parte, la equidad/inequidad suele confundirse con el concepto de
igualdad/desigualdad, cuando en realidad son dos términos que tienen distinto
significado. La igualdad denota propiamente uniformidad y la equidad comprende un
valor ético. De ahí que no toda desigualdad sea también inequidad. Las desigualdades
se pueden medir y de hecho ya se han elaborado instrumentos de medición que nos
permiten apreciar las grandes o pequeñas diferencias que existen entre regiones y
grupos sociales, diferencias que pueden terminar en inequidades. Atendiendo a éste
carácter ético, la equidad, desde la perspectiva de los derechos humanos, puede
definirse como un valor ético, inherentemente normativo, basado en el principio de la
justicia distributiva, acorde con los principios de los derechos humanos 10. Así pues, las
desigualdades se pueden medir sin ningún problema, en cambio, las inequidades, por
su connotación ética y moral, no son cuantificables por ningún instrumento de
medición.
Aplicando estas ideas al terreno de la salud, en tiempos recientes importantes
autores se han dado a la tarea de precisar la equidad en salud como un asunto de
salud pública. La Organización de las Naciones Unidas considera a la salud como un
tema central para lograr el desarrollo en el mundo. En la Cumbre del Milenio,
celebrada en septiembre de 2000, se propuso alcanzar, en el periodo de 1990-2015,
ocho objetivos que garanticen el desarrollo de los pueblos. Tres de esos ocho objetivos
se refieren directamente a la salud. Estos objetivos pretenden reducir la mortandad
infantil; mejorar la salud materna y combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras
enfermedades. Asimismo, las metas respectivas de estos objetivos son: reducir en dos
8
Lolas, Fernando, “El desafío bioético de la equidad: su relevancia en salud pública”, Revista de Salud
Pública, vol. 75, no. 3, pp. 187-192.
9
Ibíd.
10
Braverman, Paula y Gruskin, Sofía, Defining equity in Healyh, Theory and Methods, J Epidemiol
Community Health, No. 57, 2003, págs. 25. Citado por Martínez Martín, Félix L., Enfoques para el
análisis de la investigación sobre equidad/inequidad en salud. Revisión conceptual”, septiembre 2006,
Bogotá.
10
terceras partes la mortalidad de los niños menores de 5 años; reducir la mortalidad
materna en tres cuartas partes y lograr el acceso universal a la salud reproductiva y
disminuir la propagación del VIH/SIDA. Estas metas tiene como propósito final “reducir
la pobreza, la enfermedad, el analfabetismo, la degradación del medio ambiente y la
discriminación contra la mujer para el año 2015”11. La Organización Panamericana de
la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Saludo (OMS) han hecho suyos estos
objetivos y han implementado diversas estrategias en todos los países miembros para
su consecución. En el 45° Consejo Directivo, celebrado en septiembre y octubre de
2004, declararon que estos objetivos son una parte integrante de las prioridades de la
OPS/OMS y están relacionados con su compromiso con la equidad sanitaria en los
países y entre ellos, y con la formulación de políticas de salud con resultados
cuantificables. Forman parte del desarrollo sanitario nacional y dependen de manera
importante del grado de expresión de la protección social en materia de salud. 12
La concepción de la equidad en salud que se deriva de estos objetivos y metas del
milenio nos hacen ver que ésta no se restringe a la mera distribución de la atención en
salud. En su determinación intervienen diversos factores: condiciones de vida y de
trabajo, temas ambientales, niveles de educación, acceso a la participación de la
cultura, social y política. Implica reconocer que las personas no se enferman de
manera aleatoria, sino que la enfermedad está relacionada con aspectos de vida, de
trabajo, de ambiente, de grupo social y político. Este es un concepto de salud más
amplio que el derivado de los accesos de salud. Es concebir la equidad en salud en la
dimensión de justicia social, que comprende tanto igualdad de oportunidades y de
acceso a la salud como el empleo, la nutrición, entre otras.
La inglesa Margareth Whitehead, a principios de los noventa, formuló la primera
definición de equidad en salud o su ausencia, la inequidad, desde esta visión
multifactorial. Esta epidemióloga social la define como las diferencias en salud que no
sólo son innecesarias y evitables sino que, además, se consideraran incorrectas e
injustas13. La clave para decidir cuándo estamos hablando de equidad/inequidad radica
no tanto en detectar y medir las desigualdades en salud, sino en su dimensión ética. La
11
“Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo”, http://www.undp.org/spanish/about/, 11/10/09
OPS/OMS, “Los objetivos de Desarrollo del Milenio y las metas”, 45° Congreso Directivo. 56° Sesión
del Comité Regional, 27 de septiembre-octubre 2004.
13
Whitehead, Margareth, The concept and principles of equity, Copenhagen: WHO; 1991.
12
11
equidad se refiere no sólo a las desigualdades que pueden ser innecesarias y evitables,
sino que también son injustas. La equidad/inequidad no es lo mismo que la
igualdad/desigualdad, en cuanto que existen igualdades injustas, innecesarias que
también deberían considerarse como inequidades. Lo justo o injusto es lo que
convierte a una desigualdad en equitativa o inequitativa. Whitehead identifica siete
determinantes de diferencias en salud que son socialmente injustas y potencialmente
evitables:
Determinantes de diferencias en salud14
Potenc.
Inaceptables
evitables
1. Variaciones biológicas naturales
NO
NO
2. Conductas que dañan la salud libremente, tales como la
participación en ciertos deportes y pasatiempos.
3. Las ventajas traducidas en salud de un grupo respecto a
otro cuando ese grupo adopta primeramente una
conducta promotora de salud (en tanto otros grupos
tengan los medios para alcanzarlo relativamente rápido).
4. Conductas dañinas a la salud en la cual el grado de
elección de los estilos de vida está severamente
restringido.
5. Exposición a condiciones de vida y de trabajo insalubre y
estresante.
6. Acceso inadecuado a servicios esenciales de salud y
otros servicios básicos.
7. Selección natural o movilidad social relacionada con la
salud que tiende a que las personas enfermas desciendan
en la escala social.
SI
NO
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
(bajo SI
ingreso)
(bajo
ingreso
Whitehead señala que las desigualdades en salud, provenientes de diferencias
biológicas y comportamientos libremente elegidos no son injustas (1, 2, y 3), por lo que
no corresponden a inequidades en salud. Sin embargo, las desigualdades en salud que
resultan de condiciones socioeconómicas y ambientales externas al individuo, incluidos
los estilos de vida, son considerados como injustos, porque se pueden evitar. Es
14
Op. Cit., citado por Ibáñez Martí, Consuelo, “Las desigualdades sociales en salud”, Septiembre, 2007.
http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2007/09/02/73135
12
indudable que en sociedades donde hay más posibilidades de elegir la forma de vida y
de trabajo, los estados de salud de la población son mucho mejores que donde hay
pocas alternativas de elección. La injusticia en salud se incrementa en la medida que
crecen las desventajas en las regiones geográficas y entre grupos de la misma o
diferente sociedad. Es obvio que los individuos o grupos con mayores desventajas que
otros tienen menores expectativas de vida. Una persona que tiene trabajo bien
remunerado, por ejemplo, tiene mayores posibilidades de acceder a los servicios de
salud y tener una esperanza de vida mayor que un desempleado. La equidad supone
igualdad de condiciones para todos los miembros de una sociedad.
Otro autor interesado en la equidad en salud es el ya mencionado Amartya Sen.
En un artículo publicado en el 2002 titulado “¿Por qué la equidad en salud?”, considera
que la salud es un factor central de la vida humana y un componente fundamental de
ésta por lo que hay muchas razones para valorarla. La salud debe ocupar un lugar
privilegiado en toda discusión relacionada con la justicia social. Una justicia social que
valore la necesidad de una distribución equitativa y la formación eficiente de las
posibilidades humanas no debe ser ajena al papel que desempeña la salud en la vida
del hombre y al logro de una vida saludable, sin enfermedad. De esta manera, la
equidad se integra al campo de la salud y queda enmarcada dentro de un concepto
amplio de justicia.
Para Sen, la equidad en salud es un vocablo complejo, tan complejo que hasta
el momento sólo se han señalando aspectos que no lo definen en su totalidad y que tal
vez nunca se pueda conseguir esclarecerlo cabalmente. Cada estudio realizado ha
servido únicamente para decirnos que la equidad en salud no se reduce a uno sólo de
ellos. Por eso Sen advierte que ninguno de los múltiples factores que intervienen en la
precisión de la equidad en salud es un buen candidato para su definición. Siempre es
necesario trascender un mero factor. En este contexto refiere que la equidad en salud
no consiste en la mera distribución de la atención sanitaria en particular. Los logros y
posibilidades en salud van mucho más allá de los servicios de salud, ya que se han de
tener en cuenta las predisposiciones genéticas, los ingresos individuales, los hábitos
alimentarios y los estilos de vida, el entorno epidemiológico y las condiciones de
13
trabajo15. Pero, además de los logros y resultados obtenidos, también hay tomar en
consideración los procesos, como un aspecto importante para la justicia social. Más
aún, la equidad en salud no debe preocuparse únicamente de la desigualdad, sino que
debe tener presente cómo se relaciona la salud con otras características a través de la
asignación de los recursos y de los acuerdos sociales.
Sen sintetiza la complejidad de este concepto con las siguientes palabras: La
equidad en salud tiene muchos aspectos y lo mejor es verla como un concepto
multidimensional. Incluye aspectos relacionados con el logro de la salud y la posibilidad
de lograr buena salud, y no sólo con la distribución de la atención sanitaria. Pero
también incluye la justicia de los procesos y, por lo tanto, debe prestar atención a la
ausencia de discriminación en la prestación de la asistencia sanitaria. Un buen
compromiso con la equidad en salud necesita también que las consideraciones sobre la
salud se integren en los temas más amplios de la justicia social y de la equidad global,
prestando suficiente atención a la versatilidad de los recursos y a las diferencias de
alcance e impacto de los diferentes acuerdos sociales.16
A manera de conclusión podemos decir que la bioética no debe restringirse a la
relación médico-paciente, pues la salud no es sólo una cuestión biológica, sino social.
En torno a los estados de salud/enfermedad hay una gran cantidad de factores que la
determinan, como los aspectos económicos, las condiciones laborales, las situaciones
geográficas, los estilos de vida, la pertenencia a determinada etnia o grupo, etc. Todos
estos factores abren un campo muy amplio para la discusión con otras disciplinas,
como la economía, la sociología, la salud pública, la estadística, la ecología y la filosofía
política. Esta visión social de la salud, viene a enriquecer el diálogo bioético.
15
Sen, Amartya, “¿Por qué la equidad en salud?”, Revista Panamericana de Salud Pública, vol.
11, no. 5, mayo/junio 2002, pp. 302-309.
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-569X2003000100011&lng=es&nrm=iso
16
Ibíd.
14

Bioética y equidad en salud - Programa Universitario de Bioética

Transcripción

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