Braquiterapia de la prostata: Baja tasa y alta tasa

Braquiterapia de la prostata: Baja tasa y alta tasa

Juanita Crook MD
Profesora de Oncología
Universidad de la Columbia Británica

Hay muchos ensayos aleatorizados que demuestran que la escalada de dosis en RTE:
◦ aumenta la supervivencia sin recurrencia bioquímica,
◦ aumenta la tasa de biopsias sin evidencia de cáncer
◦ disminuye progresión a distancia y la mortalidad especifica

10 Gy más de dosis aumenta la supervivencia sin recurrencia bioquímica un 10% (mas o menos) a los 5 años
Riesgo alto
Riesgo bajo
Riesgo intermedio
Kuban et al, 70 vs. 78 Gy
9 años de seguimiento

Zelefsky et al 2008
◦ 3DcRT
◦ < 70 Gy 51% biopsia pos.
◦ > 81 Gy 15% biopsia positiva

Stock et al 2011
◦ BT or trimodality
◦ 150‐200 Gy DBE : 5.6% pos
◦ >200 Gy DBE: 1.6% pos

la braquiterapia permite ◦ la escalada de dosis mas allá de lo que podemos alcanzar con ninguna manera de radioterapia externa
◦ mas conformalidad
◦ una dosis menor a los tejidos sanos alrededor de la próstata
◦ mayor eficacia
◦ menos toxicidad ◦ menos riesgo de cáncer secundario



Cuando deberíamos considerar la RTE complementaria?
Cuando deberíamos añadir el bloqueo androgenico y por cuanto tiempo? Como se compara la braquiterapia a la cirugía y la RTE?
Braquiterapia de baja
tasa
Exclusiva
con radioterapia
externa
con radioterapia
externa +
hormonoterapia
•bajo riesgo
•riesgo intermedio favorable
(PSA < 10, < 50% biopsias pos,
grado 3+4)
•bajo riesgo: alto volumen
•riesgo intermedio pero menos
favorable (4+3, > 50% +
biopsias, 2 factores
desfavorables)
•RTOG 0815
•riesgo intermedio desfavorable
•alto riesgo
semillas
Análisis de parejas
iguales tratados
con semillas o RTE
(dosis mediana 68
Gy)
RTE
95% vs. 85% at 5 años
Pickles et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 76(1):43-49,
2010
Pacientes de bajo riesgo
consecutivos:
448: I-125 144 Gy
281: RTIM 81 Gy
7 yr bDFS:
95% vs 89%, p=.02
Zelefsky et al. Urology 2011
seg. mediano
Autor
n
(años)
SLR
Crook, 2010
776
4.5
95%
(7 años)
Hinnen, 2010
232
5.8
88%
(10 años)
Taira, 2010
319
6.2
97%
(12 años)
Burri, 2010
768
5.7
93%
(8 años)
Prada, 2010
487
4.5
92%
(10 años)
Morris, 2009
586
4.5
94%
(7 años)
Martin, 2007
273
5
95%
(5 años)
Potters, 2005
481
6.9
88%
(12 años)
Stone, 2011
964
6
88%
(12 años)
Sylvester, 2011
128
11.7
86%
(15 años)

Mucha polémica entre las técnicas utilizadas
◦
◦
◦
◦


pre‐ planificación vs. planificación en el quirófano
semillas sueltas vs. vinculadas
agujas precargadas vs. aplacadora Mick
Iodine‐125 vs. Pd‐103
Evaluación de sus resultados se permite a mejorar su técnica
La mejor técnica es la que funciona mejor para ustedes
Cuales no deberían recibir la braquiterapia?
1.
2.
3.
4.
No hay un limite absoluto
Deberían saber su zona de comodidad
Es posible pasar debajo del arco púbico?
 Aplanamos el ángulo de la sonda
 Litotomía extendida
 Abrimos las caderas al máximo
Tenemos que evaluar la función de la vejiga
El volumen
PVR: 14 cc residual: 15 cc
La forma de la curva
El chorro máximo: 23.8 cc/seg
El volumen total: 330 ml
Factores
 Edad p=0.38
 IPSS p=0.85
 Tamaño de la próstata
p<0.001
 Hormonoterapia p<0.001
 El volumen total p=0.64
 El volumen residual p=0.37
 El chorro máximo p=0.011
Análisis multi variable •El chorro máximo: p=0.003
•El tamaño de la próstata: p=0.005
IPSS 17: Estudio de función urinaria
El chorro máximo 7.8 cc/seg, el volumen residual: 270 cc
Regresó al urólogo para pequeña TURP
BT desde 18 meses, IPSS ahora 9/35, PSA 0.2
◦
◦
◦
◦
Asignación aleatoria: Impulso de Braquiterapia vs. RTE
n=398
Riesgo alto (PSA<40, T<3b) y intermedio desfavorable
1 año (8 meses neoadj + 4 m concurrente/adj)
RTE
7800/39
Pelvis entera 4600/23
2 fases:
P+ 1 cm: 2400/12
P + 0.5 cm: 800/4
Braquiterapia
Iodine125: 115 Gy
Margen amplio

Todos los pacientes comenzaron sus 12 meses de bloqueo androgenico antes de agosto 31, 2006
◦ La fecha del análisis el 7 junio, 2011
◦ N=161
 83 aleatorizado al brazo con impulso de RTE
 78 aleatorizado al brazo con Braquiterapia
Median FU = 67 months, intent‐to‐treat analysis
proportion free of recurrence
1.0
BT boost
0.8
0.6
78 GY
no BT
Latest FU PSA value (ng/mL)
0.4
0.2
N
median
mean
SD
range
ARM 1
63
0.34
0.39
0.33
0.01-1.8
ARM 2
67
0.03
0.06
0.09
0.01-0.43
0.0
24
36
48
60
72
84
96
time since first LHRH injection (months)
108
proportion free of recurrence
Figure 3: K‐M bNED using the 0.4ng/mLthreshold
Blue line and markers = ARM 1
Green line and markers = ARM 2, Log Rank p <0.001]
1.0
Braquiterapia
0.8
0.6
0.4
78 Gy RTE
0.2
0.0
24
36
48
60
72
84
96
time since first LHRH injection (months)
108
Author
N
Mediana de Dosis/Fraccion.
seguimiento)
Riesgo bajo
Riesgo intermedio
Riesgo alto
Demanes
209
86
5.5Gy‐6.0Gyx4 90%
87%
69%
Duschene
108
78
4Gyx4‐5Gyx4 Galale
324
64
5.5Gyx3‐15Gyx2 85%
81%
69%
Kalkner
154
73
10Gyx2 97%
83%
51%
Martinez
1260
59
5.5x3/15Gyx2 Pelezzion
Phan
209
309
64
59
4Gy‐6Gx4 6Gyx4 91%
98%
90%
90%
89%
78%
Sato
53
61
7.5Gyx2 100% (T‐2)
Vargas
197
59
11‐26Gy/2‐4 86%
69%
Zhwalen
587
66
11‐26Gy/2‐4 94%
83%
76%
85‐100%
81‐90%
51‐89%
5 años BED
Grupo (Gy)
N
Mediana del
seguimiento
DEB (α/β = 1.2)
5.5 x 3
26
11.2
215
6.0 x 3
21
10.9
231
6.5 x 3
32
10.9
248
8.25 x 2
44
8.9
253
8.75 x 2
44
9.3
268
9.5 x 2
111
9.7
292
10.5 x 2
125
6.2
327
11.5 x 2
69
6.2
366
Todos
471
8.2
BED > 268
BED <
268
BED >
268
BED <
268
P=0.001
Libre de fracaso bioquímico
P=0.028
Libre de fracaso a distancia
Comparación retrospectiva: Nivel 3: Deutsch, Zelefsky et al, 2010







470 pacientes 86.4 Gy IMRT
160 EBRT 50.4 + 7Gy x 3 HDR
57% recibieron la HT
Seguimiento medio: 50 meses
Sin recurrencia bioquímica 98% vs. 82% (p<0.0001)
Univariable HT p=0.0005
Análisis multi Variable:
◦ la edad, ◦ grupo de riesgo ◦ manera de tratamiento p=0.0012

Ninguna recurrencia local en el grupo de alto riesgo!
Intermedio p<0.001
100% vs. 84%
Alto riesgo
93% vs. 71%
TAC < 3 mm trozos
9 mm sup y inf al CTV
No es tiempo real a menos que haya el “TAC en carriles” en el quirófano
Dispuesto a errores a causa del cambio en la posición del paciente que esta traslado
muchas veces entre la mesa del quirófano, la mesa de TAC y la mesa del tratamiento)
Si haya mas que una fracción, necesita mas imágenes


Guiada por ecografía pero planificada por TAC
Necesita mucho tiempo para un paciente
◦ Agujas introducidas en posición litotomía dorsal bajo anestesia
◦ El paciente despierto se traslada al TAC para imágenes en posición de espaldas (agujas en la próstata y el templete cosido al periné)
◦ El contorneo, la identificación de las agujas y la planificación están basada en TAC
◦ Tenemos que corregir la profundidad de las agujas (z‐eje) antes del tratamiento





4‐6 horas entre la introducción de las agujas en el quirófano y el tratamiento
La precisión disminuye con cada cambio de la posición del paciente
El desplazamiento medio 5‐7 mm (rango hasta 18 mm); generalmente lejos de la base
Deberíamos corregir cualquier desplazamiento > 3 mm
Este es difícil a hacer con precisión con el paciente despierto
•
Durante la planificación el paciente queda bajo anestesia en posición litotomía dorsal, paralizado hasta que el tratamiento está terminado
•
Las ultimas imágenes están tomadas en manera continua
•
Contorneamos la próstata, la uretra y el recto
•
Los rastros de las agujas se identifican
•
La planificación inversa usa criterios de optimización programados con modificación manual cuando “cerca”
Pequeña cerradura
en cada aguja
Podemos doblar “la aguja”
en la computadora para seguir exactamente los rastros
RM
•T2 escáner anatómico
• Escaner con intensificación de contraste dinámica con infusión de gadolinium
•Fusionamos la ecografía y los imágenes de RM •Trasladamos los contorneos de la lesión dominante
Planificación de RTE
RTE: 2 Gy por día
ecografía en o posición de •1 BT alta tasa.
tratamiento •10 Gy con escalada de dosis hasta 12.5 Gy
•Introducción de semillas fiduciales
RTE hasta 46 Gy
2o BT
alta tasa.
10 Gy
5 semanas
Próstata: ecografía (rojo), RM (verde), Lesión (azul)
T2 FSE RM endorectal
55 años
Próstata: 18 cc PSA elevada: 7.5 ng/ml
biopsias: la base izquierda
9mm y 11 mm
Gleason 4+3
Clínicamente T2B
Reconstrucción en 3D mostrando la lesión
Tubos de transferencia conectados y listos para tratar
Próstata reconstruida con agujas
100%, 115%, 125%, 150%, 200%

La braquiterapia (o baja tasa o alta tasa) permite ◦ la escalada de dosis mas allá de lo que podemos alcanzar con ninguna manera de radioterapia externa
◦ mas conformalidad
◦ mayor eficacia

Me gusta la precisión de la braquiterapia de alta tasa, y me parece que la toxicidad se disipa mas rápidamente