Trabajos_publicados_files/Seudoartrosis cuello quirurgico humero

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CUADERNO DE LA
CLINICA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA DEL
ADULTO
Seudoartrosis
Extermidad proximal de
Dr. Dany Olivera
húmero
Dr. Rafael Rodriguez
Revision bibliografica
Abril de 2013
Resumen
La seudoartrosis de cuello
quirúrgico de húmero es una
complicación poco frecuente de
las fracturas proximales de
húmero, pero causa en la
mayoría de los pacientes gran
invalidez por dolor y por pérdida
funcional
del
hombro.
Realizamos
una
revisión
bibliográfica de los trabajos
publicados desde 1990 hasta la
fecha acerca del tratamiento de
la seudoartrosis de cuello
quirúrgico de húmero en adultos,
para ver las distintas opciones
terapéuticas y los resultados
obtenidos
en
cada
caso,
evaluando el nivel de evidencia.
Seleccionamos
11
artículos
utilizando la base de datos
electrónica pubmed y bvs. Todos
los estudios encontrados tienen
bajo nivel de evidencia (IV).
La mayoría de los autores
[email protected]
coinciden en que la indicación
para el tratamiento quirúrgico es
en pacientes con considerable
disfunción y dolor en la región,
que tengan un nivel cognitivo
que permita la rehabilitación
fisioterápica post cirugía. Se
reserva
el
tratamiento
conservador
para
pacientes
oligosintomáticos o con severas
patologías médicas que impidan
la
cirugía.
Los
mejores
resultados logrados con las
distintas opciones terapéuticas
analizadas, se dió en pacientes
cuya fractura había sido a 2
partes de cuello quirúrgico de la
clasificación de Neer.La mayoría
de los autores apoyan que en
pacientes
con
osteopenia,
cavitación ósea, artritis post
traumática, fragmanto proximal
pequeño que imposibilita la
osteosíntesis,
o
necrosis
avascular de la cabeza humeral,
debe realizarse artroplastia, la
cual demostró buenos resultados
en cuanto al alivio del dolor, y
mejora los rangos de movilidad si
bien éstos son inferiores a los
logrados con osteosíntesis. En 2
trabajos se realizó osteosíntesis
en pacientes con osteoporosis
regional y\o cavitación ósea,
asociando a la placa con injerto
de esponjosa periférico un tutor
interno
de
hueso
cortico
esponjoso autólogo, logrando
buenos resultados, preservando
la cabeza humeral. Un trabajo
utilizó el dispositivo Humerus
Block
en
pacientes
con
fragmento proximal pequeño
obteniendo buenos resultados.
La ostesíntesis con clavos
intramedulares presentó alto
índice de complicaciones por
impigment mecánico en casi
todos los trabajos analizados,
requiriendo en la mayoría de los
casos nuevas intervenciones
quirúrgicas.
Solamente
un
estudio realizado, utilizando el
clavo Polarus obtuvo buenos
resultados con baja tasa de
complicaciones. La osteosíntesis
con placa y tornillos asociada a
Intoducción
La
seudoartosis
de
cuello
quirúrgico de húmero es una
patología poco frecuente y la
bibliografía acerca de este tema es
escasa. No existen muchas series
publicadas en la literatura. Se trata
injerto óseo autólogo de cresta
ilíaca parece ofrecer los mejores
resultados, con alto índice de
consolidación, alivio del dolor, y
mejores valores en cuanto al
rango de movilidad; en pacientes
que no presenten necrosis
avascular en la cabeza humeral,
cavitación, osteopenia, artritis
post traumática, o fragmento
proximal pequeño. Las placas en
T pueden causar síntomas por
impigment mecánico, por lo que
sería mejor utilizar placas
anguladas.La
rehabilitación
fisioterápica es una etapa
fundamental en el tratamiento,
que si bien varía entre los
distintos trabajos, la mayoría
coinciden
en
realizar
inmovilización con cabestrillo
por un mes post cirugía
realizando movimientos pasivos y
pendulares, para posteriormente
comenzar los ejercicios activos.
Para avanzar en este tema se
deben realizar trabajos que
puedan brindar resultados con
mayor nivel de evidencia.
de una complicación que puede
aparecer en la evolución de las
fracturas de cuello quirúrgico de
húmero, ya sea luego del
tratamiento
ortopédico
o
quirúrgico en el manejo inicial de
la fractura . Cuando son dolorosas
e incapacitantes esta indicado el
tratamiento
quirúrgico.
En
algunos casos se acompaña de
pérdida osea, cavitación y/u
osteopenia
regional.
Varios
métodos de tratamiento se han
descrito.
El objetivo de este trabajo es
realizar una revisión de los
estudios
científicos
internacionales publicados, acerca
del tratamiento de la seudoartosis
de cuello quirúrgico de húmero;
evaluar los resultados obtenidos
con las diferentes opciones
terapéuticas; determinando el
nivel de evidencia en cada caso.
Marco Teórico
Las
fracturas
del extremo
proximal del húmero correponden
al 5% de las fracturas del
esqueleto humano (12;13). La
mayoría son sin desplazamiento o
minimamente desplazadas y de
tratamiento conservador, que
logra generalmente en estos casos
la consolidación de la fractura y
resultados
funcionales
satisfactorios.
Con poca frecuencia pueden
evolucionar a la seudoartosis.
Definimos seudoartosis como la
detención del proceso fisiológico
de consolidación, que requiere
una intervención terapéutica para
su resolución. Si bien no existe un
tiempo exacto para decir que
estamos ante una seudoartosis hay
concenso en que deben haber
transcurrido 9 meses post fractura,
sin cambios radiológicos en los
últimos 3 meses. De todas
maneras no siempre debemos
esperar estos plazos para actuar si
en la evolución pensamos que el
paciente va camino a la
seudoartosis. La seudoartrosis de
la extremidad proximal de húmero
debería
tratarse
lo
mas
precozmente posible para evitar
peoría de las condiciones locales:
osteopenia, reabsorción ósea,
retracción
miotendinosa
y
capsuloligamentaria, y cavitación
del fragmento proximal.
Dentro de las fracturas de la
extremidad proximal de húmero
las que mas frecuentemente
evoluciona a la pseudoartosis son
las clasificadas por Neer como en
2 partes de cuello quirúrgico de
húmero.
Clinicamente la pseudoartosis se
presenta con dolor en mayor o
menor
medida,
impotencia
funcional, y al exámen se puede
verificar movilidad anormal a
nivel del foco. Debemos solicitar
radiografías de frente y perfil
escapular, y perfil axilar para una
completa valoración.
La causa por la cual una fractura
de cuello quirúrgico de húmero
puede
evolucionar
a
la
pseudoartosis tiene que ver con
factores que comprometan la
estabilidad y\o la vasularización
del foco ( tipo de fractura, tipo de
tratamiento, eventual infección,
interposición de partes blandas,
líquido sinovial en el foco de
fractura,
rehabilitación
inadecuada, no cooperación del
paciente, alteraciones sistémicas
del paciente).(5)
Las
indicaciones
para
el
tratamiento quirúrgico son dolor
intenso, pérdida de la función,
deformidad.
En
algunos
casos
esta
complicación
puede
ser
oligosintomática y tratarse de
forma conservadora ( al igual que
en pacientes con problemas
médicos graves); pero en la
mayoría de los casos provoca gran
incapacidad debido al dolor y a la
pérdida de movimiento activo de
la articulación de hombro. A nivel
regional, la osteopenia, la
reabsorción ósea, la cavitación del
fragmento
proximal,
la
comunicación de la fractura con el
líquido sinovial y la retracción
miotendinosa
y
capsuloligamentaria, ya sea por la
edad avanzada del paciente o por
desuso del miembro, dificultan el
tratamiento.
Materiales y métodos
En función de esas dificultades
diversos
métodos
se
han
propuesto para el tratamiento de la
seudoartosis de cuello quirúrgico
de húmero. Podemos citar:
fijación con clavos intramedulares
asociados a cerclaje, ostesintesis
con placa y tornillos asociado o no
a injerto óseo, artroplastia, entre
otros.
Se
realizó
una
búsqueda
bibliográfica utilizando las bases
de datos electrónica pubmed y
bvs.
Se utilizaron como palabras claves
nonunions\ seudoartrosis\ surgical
neck\ humeral\ humerus\ proximal
humerus\ treatment.
La búsqueda fue limitada a
estudios realizados en humanos,
mayores de 18 años, publicados
en idioma español, ingles o
portugués, a partir de 1990.
Se
excluyeron
revisiones
bibliográficas y reportes de caso
único; artículos fuera del marco
temporal;
artículos
sobre
seudoartrosis metafisodiafisarias
proximales de húmero; y artículos
que trataban sobre aspectos no
terapéuticos de la seudoartrosis de
cuello quirúrgico de húmero.
En base a estos criterios y al
análisis del título y los abstracs se
seleccionaron 11 artículos.
Resultados
Artículos analizados:
Nonunion of the proximal
humerus. A review of 25 cases.
(1)
Es un estudio retrospectivo de 25
pacientes
con
seudoartosis
proximal de húmero tratados entre
1974 y 1988 en cuatro centros
médicos.
La media de edad fue de 66 años.
El tiempo de seguimiento fue de
25,9 meses en promedio. En
cuanto a la fractura, había sido
cerrada en 24 casos, y 1 expuesta
por arma de fuego. 19 a 2 partes, y
6 a 3 partes de la clasificacion de
Neer.
14
habían
recibido
tratamiento ortopédico, y 11
quirúrgico con distintas técnicas.
Todos los pacientes tenían dolor,
limitación de la movilidad y
disfunción.
Se evaluaron
tratamientos:
4
tipos
de
-el grupo A eran 4 pacientes que
no quisieron recibir tratamiento,
en los cuales no hubo cambios en
los síntomas en 2, y peoría en los
2 restantes.
Los 21 pacientes restantes fueron
tratados quirúrgicamente con un
total de 25 intervenciones.
-el grupo B eran 5 pacientes
tratados
con
clavos
intramedulares. 2 con clavos Rush
sin banda de tensión; 1 con clavos
Rush asociado a banda de tensión;
1 con clavos Ender; y 1 con clavo
de Lottes. Todos tuvieron malos
resultados. Todos presentaron
síntomas de impigment mecánico
en el hombro post tratamiento.
Solo en 1 paciente se logró la
consolidación.
3
fueron
reoperados, de éstos a 2 se le
realizó reducción abierta y
fijación
interna,
y
a
1
hemiartroplastia.
-el grupo C eran 6 pacientes
tratados con hemiartroplastia
asociada a reconstucción del
manguito corto rotador. Se
obtuvieron 3 resultados buenos, 2
regulares, y 1 malo.
-el grupo D eran 13 pacientes para
un total de 14 cirugías. En 13 de
estas se utilizó reducción abierta y
fijación interna con placa y
tornillos; y solo en 1 cerclaje con
alambre.
Se
obtuvo
la
consolidación con 12 de los 14
procedimientos ( 86%). en los 2
pacientes en los cuales persistió la
seudoartosis
se
encontraron
comorbilidades
(
EPOC,
alcoholismo,
y
osteoporosis
secundaria a corticoterapia). Se
utilizó injerto en 12 de las 14
intervenciones y de estos se logró
la consolidación en 11 casos. En
las 2 intervenciones en las cuales
no se utilizó injerto óseo, 1
consolidó y la otra no.
Finalmente de las 14 reducciones
abiertas con fijación interna, se
obtuvieron 9 resultados buenos, 4
regulares, y 1 malo.
De los 16 pacientes con
comorbilidades, 4 tuvieron buenos
resultados, 6 regulares, y 5 malos.
De
los
9
pacientes
sin
comorbilidades, 8 tuvieron buenos
resultados y 1 regular. Siendo esto
una diferencia estadisticamente
significativa.
Si tomamos en cuenta el tipo de
fractura, no hubo diferencia
estadisticamente significativa en
los resultados obtenidos si
comparamos
pacientes
con
fractura a 2 partes con los
pacientes con fractura a 3 partes.
Combinación de placa en T y banda de tensión para el tratamiento de la seudoartrosis de
húmero proximal.
NONUNION OF THE PROXIMAL HUMERUS. A REVIEW OF 25 CASES. Healy WL, Jupiter JB, Kristiansen TK, White RR.J
Orthop Trauma. 1990
Operative
treatment
of
nonunion of surgical neck
fractures of the humerus.(2)
Estudiaron
los
resultados
obtenidos luego de utilizar 2
métodos distintos de tratamiento
de
seudoartosis
de
cuello
quirúrgico de húmero sintomática,
realizados en hospitales de La
Universidad de Western Ontario,
en un período de 10 años.
La muestra fue de 17 pacientes en
total. El grupo 1 estaba formado
por 10 pacientes, a los cuales se le
realizó reducción abierta y
fijación interna con clavos Rush y
banda de tensión asociado a
injerto óseo. En el grupo 2 eran 7
pacientes a los cuales se le realizó
hemiartroplastia.
Todos los pacientes habían tenido
una fractura a 2 partes de cuello
quirúrgico de húmero de la
clasificación de Neer. El manejo
inicial de la fractura había sido
ortopédico en 14 pacientes, y en
los 3 restantes quirúrgico con
distintas técnicas. El promedio de
edad era de 55 años para el grupo
1 y de 64 para el grupo 2. La
selección del tratamiento de la
pseudoartosis a realizar fue
teniendo en cuenta la edad del
paciente, la calidad ósea, la
presencia de necrosis avascular e
la cabeza humeral, y la condición
de la superficie articular. Se
utilizó para los pacientes del
grupo 1, 4 semanas de cabestrillo
post tratamiento permitiendo en
ese período movimientos pasivos
y pendulares; a las 4 semanas
comenzaba el programa de
movilización activa. En los
pacientes del grupo 2 se realizó 2
semanas de movilización pasiva
post tratamiento comenzando
posteriormente
activa.
movilización
Para la evaluación utilizaron el
score UCLA.
Tanto dolor, como función
mejoraron de igual forma en
ambos grupos. El rango de
movilidad si bien mejoró en
ambos grupos, fue mayor en los
pacientes del grupo 1. Todos
pudieron realizar sus actividades
cotidianas
de
forma
independiente, si bien ninguno
volvió a su nivel previo de
trabajo.
Según la escala UCLA, el grupo 1
paso de 4,4 a 22 puntos post
tratamiento, y el grupo 2 de 4,8
puntos a 21,4.
En el grupo 1 se obtuvo
resultado excelente, 2 buenos,
regulares, 1 malo. En el grupo
no hubo resultados excelentes,
fueron buenos, 3 regulares, y
malo.
1
6
2
3
1
En cuanto a las complicaciones, 2
pacientes
persistieron
con
pseudoartosis, 2 desarrollaron
necrosis avascular de la cabeza
humeral. Se observó en todos los
pacientes del grupo 1 síntomas
por impigment mecánico, y 8
debieron ser reintervenidos por
esta causa
Operative
treatment
of
nonunions of the surgical neck
of the humerus.(3)
Se trata de un estudio de casos
retrospectivo.
Los
autores
revisaron
los
resultados obtenidos en pacientes
operados
por
seudoartrosis
sintomática de cuello quirúrgico
de húmero en el Servicio
Columbia Presbyterian Medical
Center y en el Valley Hospital,
entre los años 1985 y 1996.
20 pacientes fueron tratados .
A 10 pacientes se le realizó injerto
óseo asociado a artroplastia de
hombro
(en
9
casos
hemiartroplastia y en 1 artoplastia
total). A los restantes 10 pacientes
se le realizó reducción abierta,
debridamiento, fijación interna
con Enders combinado con
cerclaje en 8 , e injerto oseo
autólogo de cresta ilíaca. El
tratamiento fisioterápico post
operatorio
se
estableció
dependiendo de la estabilidad
lograda en la cirugía.
La media de seguimiento fue de
52 meses. La media de edad era
de 64 años. 12 pacientes habian
tenido un tratamiento de la
fractura
ortopédico,
y
8
quirúrgico.
15
pacientes
presentaban fracturas a 2 partes y
el resto a 3 y 4 partes de la
clasificación de Neer; todas
habian sido cerradas.
9 pacientes asociaban distintas
comorbilidades
La indicacion de artroplastia fue
en pacientes que asociaban pobre
calidad ósea con cavitación u
osteporosis severa de la cabeza
humeral,
conminución
de
fragmento proximal y deterioro
articular severo.
Se utilizó la escala de Neer para la
evaluación.
No
obtuvieron
diferencias significativas en los
resultados si se compara el grupo
tratado con artroplastia y el grupo
tratado con osteosíntesis. En 5
pacientes (25%) se lograron
resultados excelentes; en 6 (30%)
satisfactorios; en 9 (45%)
insatisfactorios; en estos últimos
los malos resultados se deben a
los valores de movilidad y
funcionalidad del hombro post
tratamiento.
El dolor en general tuvo un
descenso significativo y paso de
una media de 3,9 (en un puntaje
de 0 a 5) a una media de 1,4. La
mayoría de los pacientes (75%)
lograron una mejor funcionalidad
para desarrollar sus actividades
diarias, el 25% continuaron con
una pobre funcionalidad. En
cuanto a la rotación interna activa,
pasó de una media de 10º a 37º
post tratamiento; la elevación del
miembro superior paso de una
media de 37º a una media de 86º .
De los pacientes tratados con
osteosíntesis
5
consolidaron
(50%). De los 5 restantes, 3
requirieron en la evolución
artroplastia
quedando
con
resultados insatisfactorios. Dentro
de este grupo ( pacientes tratados
con osteosíntesis) los peores
resultados se dieron en los
pacientes cuya fractura habia sido
tratada quirurgicamente de manera
inicial. Dentro de las 10
complicaciones presentadas en
este grupo, 3 fueron dolor por
impigment mecánico.
De los 10 pacientes tratados con
artroplastia, 3 tuvieron resultados
insatisfactorios
por
complicaciones a nivel de la
tuberosidad de los cuales 2 se
reoperaron.
Comparando los resultados según
el tipo de fractura inicial
independiente del tratamiento
realizado, se obtuvieron resultados
excelentes o satisfactorios en 10
de los 15 pacientes con fracturas a
2 partes ( 66%); solamente 1 con
resultado
excelente
y
4
insatisfactorios en los 5 pacientes
con fracturas a 3 y 4 partes.
De los 12 pacientes con
tratamiento ortopédico de la
fractura, 8 tuvieron resultados
satisfactorios o excelentes (67%)
comparado con 3 resultados
satisfactorios o excelentes (38%)
en los 8 pacientes tratados
quirúrgicamente en el momento
de la fractura.
No hubo diferencias significativas
en los resultados entre pacientes
con comorbilidades y pacientes
previamente
sanos
.
Ejemplo de buen resultado usando RAFI Ejemplo de buen resultado con
con Enders y cerclage en 8 Hemiartroplastia
OPERATIVE TREATMENT OF NONUNION OF SURGICAL NECK OF THE HUMERUS. Duralde XA, Flatow EL, Pollock
RG, Nicholson GP, Self EB, Bigliani LU.J Shoulder Elbow Surg. 1996
Nonunions of the surgical neck
of the humerus: surgical
treatment
with
an
intramedullary
bone
peg,
internal fixation, and cancellous
bone grafting.(4)
Es una revisión retrospectiva de
casos .
Se tomaron 20 pacientes con
seudoartosis de cuello quirúgico
de húmero sintomáticos tratados
quirúrgicamente ( entre los años
1983 y 1993) en la Clinique de
Chirurgie Orthopedique Emilie de
Vialar, en los cuales se había
utilizado
como
técnica
la
reducción abierta a travéz de un
abordaje deltopectoral, colocación
de
injerto
corticoesponjoso
intramedular, y fijación interna
con placa en T con tornillos,
agregando injerto de esponjosa
periférico sobre el foco. Se tomó
injerto autólogo corticoesponjoso
de cresta ilíaca en 11 pacientes,
tuberosidad anterior de la tibia en
6 , y tercio medio de peroné en 3.
Se realizó inmovilización post
operatoria con cabestrillo por 30
dias, permitendo movimientos
pendulares en ese período,
comenzando la rehabilitación a los
30 dias, y una movilización activa
del hombro a partir de los 3
meses.
La
misma
técnica
quirúrgica fue utilizada sin
importar la edad del paciente,
presencia de osteoporosis, o
necrosis de la cabeza humeral,
tratando de lograr la consolidación
y salvar la cabeza humeral.
La edad media de los pacientes
era de 58 años; 9 habían recibido
tratamiento ortopédico de la
fractura inicial, y 11 habían
recibido tratamiento quirúrgico (
algunos
habían
tenido
reintervenciones). La fractura
inicial era cerrada en 19 casos y
en un caso expuesta por arma de
fuego. En 9 pacientes se trataba de
fractura a dos partes, y en 11 a
tres partes de la clasificación de
Neer. El tiempo medio entre la
fractura y el tratamiento de la
pseudoartosis era de 12 meses. Se
realizó un seguimiento en
promedio de 42 meses. Utilizaron
la escala de Constant-Murley
ajustada a edad y sexo para
evaluar los resultados .
Se logró la consolidación en 11
pacientes ( 96%); en el 54%
desapareció el dolor y en el 46%
dismimuyó el mismo. Se logró en
cuanto a la rotacion externa una
media de 45º ; y una elevación
anterior activa que pasó de una
media de 60º pre tratamiento a
una media de 131º post
tratamiento.
Utilizando la escala de ConstantMurley, 6 pacientes tuvieron
resultados excelentes, 6 buenos, 4
regulares, y no se obtuvieron
resultados malos. 2 pacientes
fallecieron, y 2 no pudieron
evaluarse .
Subjetivamente 65% de los
pacientes declararon estar muy
satisfechos, 30% satisfechos y 5%
desconformes .
En cuanto a las complicaciones,
de los 6 pacientes a los cuales se
extrajo injerto de la tuberosidad
anterior de tibia, 3 sufrieron
fractura a ese nivel que
requirieron 2 a 3 meses de bota de
yeso . No se observó necrosis
avascular de la cabeza humeral en
la evolución de los pacientes. 3
factores estuvieron involucrados
en los pacientes con pobres
resultados funcionales: fractura
inicial a 3 partes; pacientes
mayores de 65 años; mala
condición del músculo deltoideo.
Los autores recomiendan esta
técnica ya que obtuvieron buenos
resultados en cuanto a la
disminución del dolor y sobre
todo
mejores
resultados
funcionales que en los trabajos
que utilizan sustitución de la
cabeza humeral en pacientes con
osteopenia severa y necrosis
avascular.
Obtuvieron
la
consolidación en el 96% de los
pacientes tratados y lograron una
estabilización rígida que permite
una rehabilitación precoz de la
articulación. No recomiendan
sacar el injerto de la tuberosidad
anterior de tibia por las
complicaciones
presentadas.
Técnica de osteosíntesis asociado a injerto intramedular.
NONUNIONS OF THE SURGICAL NECK OF THE HUMERUS: SURGICAL TREATMENT WITH AN INTRAMEDULLARY
BONE PEG, INTERNAL FIXATION, AND CANCELLOUS BONE GRAFTING. Walch G, Badet R, Nové-Josserand L, Levigne
C.J Shoulder Elbow Surg. 1996
Pseudoartrose do colo do
úmero: analise dos resultados
do tratamiento (5)
Trataron entre 1990 y 1996 en el
Departamento de Ortopedia y
Traumatología de la Santa Casa
de San Paulo -Grupo de hombro,
22 hombros de 21 pacientes con
pseudoartrosis
de
cuello
quirúrgico de húmero, de los
cuales pudieron cumplir el
seguimiento en 20 casos. 9
pacientes eran masculinos y 10
femeninos ( 1 caso bilateral), con
edad media de 55,3 años. 6 habían
sido previamente operados para el
tratamiento de la fractura, y de
estos, 1 reoperado para el
tratamiento de pseudoartosis.
7 fueron tratados con reducción
abierta y osteosíntesis ( con placa
semitubular AO doblada en 4
casos , placa PFS-80 en 1 caso , 1
caso con sutura con hilo
irreabsorbible, y 1 con sutura
irreabsorbible
y
Kirschner
intramedulares) agregando injerto
óseo en todos estos casos.
10 con artroplastia parcial. 2 con
artroplastia total; y 1 con
artroplastia de resección ( por
hallazgo de lesión irreparable de
manguito
rotador
intraoperatorio)
en
el
Se utilizó como método de
evaluación los criterios limited
goals de Neer.
Las fracturas iniciales habían sido
a 2, 3 y 4 partes. Ninguno
presentaba señales radiográficas
de necrosis de la cabeza humeral
pre tratamiento. Todos los
pacientes presentaban dolor e
impotencia funcional.
La evaluación se llevo a cabo con
una media de seguimiento post
tratamiento de 41 meses.
De acuerdo a los criterios de la
UCLA 6 fueron los resultados
satisfactorios y 14 insatisfactorios.
La puntuación media post
tratamiento en relación al dolor
fue de 7,6 puntos; en cuanto a la
función la puntuación media fue
de 5,8; elevación media 79,8º ;
rotación externa 38,5º; rotación
interna de T 12. 75% de los
pacientes estaban satisfechos con
el resultado final.
Utilizando los criterios de Neer,
12 fueron considerados resultados
satisfactorios y 8 insatisfactorios.
5 pacientes necesitaron ser
reoperados y 1 de ellos fue
reoperado dos veces.
No
hubieron
diferencias
significativas según edad del
paciente, ni tampoco con respecto
al sexo.
Los autores proponen una
clasificación de la seudoartosis de
cuello quirúrgico de húmero, ya
que
plantean
que
existen
diferentes
variantes
de
presentación en las radiografías,
lo que podría tener implicancias
en la evolución y en el tratamiento
a instaurar; esta clasificación haría
más equiparable la comparación
de los resultados obtenidos en
distintos
estudios.
CLASIFICACION PROPUESTA
Grupo 1: “tipo alta” Grupo 2: “tipo baja” Grupo 3: “complejas Grupo 4: “pérdida de fragmentos”
PSEUDOARTROSE DO COLO DE UMERO: ANALISE
DOS RESULTADOS DO TRATAMENTO. Doneux S.,
Shoulder
arthroplasty
for
proximal humeral nonunions.(6)
Se
trata
de
un
estudio
retrospectivo de casos, cuyo
objetivo fue evaluar los resultados
obtenidos en pacientes operados
con pseudoartosis de cuello
quirúrgico de húmero a los cuales
se le realizó artroplastia de
hombro,
y
determinar
las
complicaciones y los factores de
riesgos de los malos resultados.
Pedro; Miyazaki, Alberto N; Spir, Igor A. Z; Bringel,
Roberto; Ramos, Carlos H; Checchia, Sergio L . Rev. bras.
ortop;set. 1998.
Se tomaron 25 pacientes operados
en un único centro entre 1980 y
1997 .
La edada promedio de los
pacientes era de 65 años. Las
fracturas iniciales eran a dos
partes por fractura de cuello
quirúrgico en el 64% de los casos;
a tres partes en el 28% ; a 4 partes
en 1 paciente (4%); fractura
conminuta en 1 paciente (4%).
Solamente una habia
expuesta ( a 3 partes).
sido
de 2 años ( media de 6 años
).
5 pacientes asociaban unión en
mala posición de la tuberosidad
mayor; 2 de la tuberosidad menor;
2 tenían subluxación posterior,
asociando uno de estos además,
fractura hundimiento de la cabeza
humeral. 3 pacientes presentaban
osteoartitis secundaria .
En 21 pacientes se realizó
hemiartroplastia
y
en
4
artroplastia total de hombro .
El tratamiento inicial de la
fractura había sido ortopédico en
15 pacientes, en 6 de los cuales se
había realizado posteriormente
osteosíntesis
con
distintas
técnicas. Los restantes 10
pacientes tuvieron un manejo
quirúgico inicial con diferentes
técnicas .
Los criterios para la indicación de
artroplastia fueron :
•
•
Pacientes con pseudoartosis
de cuello quirúgico con
dolor moderado a severo
y\o alteraciones funcionales
discapacitantes del hombro;
que además, presentaran
severa
cavitación
u
osteoporosis significativa
de la cabeza humeral que
impida la fijación (15
pacientes), asociación de
artritis glenohumeral (3
pacientes) , intento previo
fallido
de
curar
la
pseudoartosis
quirúrgicamente.
Se incluyeron pacientes con
un mínimo de seguimiento
Se evaluó el dolor con la escala
Cofield de 1 a 5, obteniéndose una
reducción de la media de 4,6 a 1,8
puntos. La elevación activa pasó
de una media de 41º a 88º. La
rotación externa pasó de una
media de 22º a 38º. La
satisfacción subjetiva del paciente
resultó en 15 casos muy buena, en
5 buena, y en 5 igual o peor.
Utilizando la escala de Neer se
obtuvo 1 resultado excelente; 11
satsfactorios; y 13 insatisfactorios,
de los cuales en 10 pacientes fue
por una falta de abducción mayor
a 90º y en 3 por esta causa y por
no lograr una rotación externa
mayor a 20º.
No
hubo
diferencias
sifgnificativas según la edad del
paciente,
según
tratamiento
inicial, ni tampoco por el tiempo
transcurrido entre la fractura y la
artroplastia.
Se observó menor alivio del dolor
y menor satisfacción en pacientes
con fracturas a tres y cuatro partes
.
En cuanto a las complicaciones, 1
paciente
sufrió
sindrome
algoneurodistrófico con severo
dolor y limitación funcional,
tratándose del paciente con
fractura expuesta asociado a
pérdida de masa deltoidea y
pectoral mayor. 2 pacientes
requirieron nueva cirugía luego de
la artroplastia, 1 por fractura
periprotésica que en la evolución
no presentó dolor y se encontró
satisfecho; y 1 por inestabilidad,
que en la evolución se encontró
satisfecho pero presentó dolor
para algunas actividades inusuales
.
Se concluye en el trabajo que los
pacientes con seudoartosis de
cuello quirúgico de húmero, con
dolor e importante alteración
funcional, asociado a cavitación
severa u osteopenia significativa
de la cabeza humeral y\o
asociación
de
artritis
glenohumeral,
pueden
beneficiarse con la artoplasia de
hombro. Si bien no se recupera la
función completa, disminuye
significativamente el dolor y la
satisfacción del paciente mejora.
Son comunes las complicaciones
relacionadas
con
la
no
consolidación de la tuberosidad
mayor, lo cual puede reducirse
con
el
manejo
quirúrgico
adecuado,
realizando
una
reducción anatómica.
Tratamiento quirúrgico de la
pseudoartosis
del
húmero
proximal mediante osteosíntesis
con placa e injerto.(7)
Realizaron
un
estudio
retrospectivo de una serie de casos
con el objetivo de evaluar el
resultado del tratamiento de la
seudoartosis de cuello quirúrgico
de húmero con placa e injerto.
Evaluaron 8 pacientes, tratados
entre los años 1994 y 2001
mediante
reducción
abierta
utilizando abordaje deltopectoral,
osteosíntesis con placa y tornillos,
y autoinjerto de cresta ilíaca. La
edad media de los pacientes era de
54,8 años. El tratamiento previo
había sido ortopédico en 4 casos y
mediante osteosíntesis con aguja
percutánea en los otros 4. El lapso
de tiempo medio transcurrido
entre la fractura inicial y el
tratamiento de la pseudoartosis
fue de 10,2 meses. La placa
utilizada fue en 5 casos una placa
AO en T, en un caso una placa
Epiunion, y en dos casos una
placa Titania con dos tornillos
dirigidos a la cabeza humeral. En
el post operatorio los pacientes
permanecieron inmovilizados con
un cabestrillo durante dos
semanas,
comenzando
posteriormente la movilización
gradual del hombro evitando las
rotaciones hasta las 4 semanas
.Las rotaciones activas contra
resistencia solo se permitieron
cuando
se
observó
una
consolidación radiológica. Los
resultados funcionales fueron
valorados según la escala de
Constant-Murley y la escala de la
Asociación
Americana
de
Cirujanos de Hombro y Codo
(AASES). El seguimiento medio
post operatorio fue de 12,3 meses.
Se obtuvo en todos los casos la
consolidación, con una media de
12,1 semanas. Los resultados
funcionales fueron satisfactorios
en 4 casos. En otros 4 hubo una
limitación de la movilidad y dolor
subacromial ( 3 de ellos eran
pacientes en los que se había
utilizado una placa en T y uno en
un paciente que se había utilizado
una placa Titania en la que se
produjo una pérdida de reducción
post operatoria protuyendo el
tornillo mas cefálico en la zona
subacromial
que
consolidó
finalmente en varo .
Los autores concluyen que a pesar
de ser una serie muy pequeña, la
reducción abierta con curetaje del
foco y osteosíntesis con placa,
añadiendo injerto, parece ser un
método efectivo para coseguir la
consolidación de la pseudoartosis
de cuello humeral. Las placas en
T pueden producir un conflico
subacromial. La placa Titania
evitaría este conflico al adaptarse
al húmero y no tener tanto
volumen en su zona proximal al
igual que la placa Epiunion.
Outcome of open reduction and
internal fixation of surgical neck
nonunions of the humerus (8)
Es una revisión retrospectiva de
casos.
El objetivo fue evaluar los
resultados del tratamiento con
reducción abierta y fijación
interna con injerto óseo, en
pacientes
con
pseudoartosis
sintomática de cuello quirúgico de
húmero.
Tomaron
pacientes
operados
por
3
cirujanos
especialistas
en
hombro
pertenecientes al servicio de
hombro y codo de dos centros
universitarios entre los años 1988
a 1998.
Fueron 13 los pacientes operados
en ese período. Se utilizó para la
osteosíntesis placa en T o placa
angulada según preferencia del
cirujano. El abordaje utilizado fue
el deltopectoral. Se usó injerto
autólogo de cresta ilíaca en 9
pacientes, y chips de aloinjerto
corticoesponjoso en 4 pacientes.
Se permitía movimientos pasivos
hasta las 4 a 6 semanas del post
operatorio momento en el que
comenzaban con los ejercicios
contra resistencia. El mínimo de
seguimiento fue de 12 meses. La
fractura inicial en todos los casos
era a dos partes de cuello
quirúrgico ( clasificacion de
Neer); 12 cerradas y 1 expuesta
por herida de arma de fuego. 5
habian
sido
tratadas
ortopédicamente y las restantes
con
distintos
tipos
de
osteosíntesis. El promedio de edad
era de 61 años. Se excluyeron
pacientes con necrosis avascular,
artritis postraumática, defecto
óseo severo en la epífisis humeral,
y pseudoartosis asociada en
alguna tuberosidad. 6 pacientes
tenian 1 o mas comorbilidades (
HTA , hipotiroidismo , PARC,
úlcera péptica , cardiopatía)
Utilizaron la escala de evaluacion
de Neer ( para artroplastia de
hombro).
El dolor dismimuyó de una media
de 4,2 a 1,2, en una escala de 5
puntos. El rango de elevación del
MMSS afectado pasó de una
media de 24º a 144º . La
satisfacción ( visual analogue
scale ) pasó de una media de 1 a
9,4 puntos para un total de 10. Se
logró la consolidación en todos
los pacientes dentro del tiempo de
seguimiento del estudio .
Teniendo en cuenta la escala de
Neer se obtuvo en 11 pacientes
(83 %) resultados excelentes;
satisfactorio en 1 paciente (7,7%);
malo en 1 paciente (7,7%). En
este último caso no se obtuvo la
consolidación
en
primera
instancia
y
fue
reoperado
utilizando la misma técnica,
lográndose
la
consolidación.
Todos los pacientes retomaron sus
actividades diarias cotidianas.
Los pacientes con comorbilidades
tuvieron en todos los casos
excelentes resultados .
Los autores concluyen que la
reducción abierta y fijacion
interna con injerto autólogo
proporcionó excelentes resultados
en pacientes que no presentan
necrosis avascular de la cabeza
humeral , osteopenia severa a ese
nivel o incongruencia articular;
aún en mayores de 65 años y
pacientes con comorbilidades
significativas;
ofreciendo
consolidación
y
bajas
complicaciones.
Radiografías pre y post tratamiento con RAFI usando placa angulada e injerto autólogo
de cresta ilíaca.
OUTCOME OF REDUCTION AND INTERNAL FIXATION OF SURGICAL NECK NONUNIONS OF THE HUMERUS. Galatz
LM, Williams GR Jr, Fenlin JM Jr, Ramsey ML, Iannotti JP. J Orthop Trauma. 2004
Pseudoartrose do colo do
úmero; analise de resultados dos
casos tratados pela tecnica
descrita por Walch et al.(9)
El objetivo de este trabajo fue
evaluar la consolidación y los
resultados funcionales obtenidos
en casos de pseudoartosis de
cuello quirúrgico de húmero
tratados con la técnica descrita por
Walch et al; la osteosíntesis fue
realizada con placa PFS80.
Entre julio de 1997 y mayo 2005
el grupo de hombro y codo del
Departamento de Ortopedia y
Traumatología de la Facultad de
Ciencias Médicas de la Santa
Casa de San Pablo trató 14
pacientes
portadores
de
pseudoartosis de cuello quirúrgico
de húmero . Un paciente quedó
excluido del estudio ya que
falleció en el post operatorio
inmediato por TEP; por tanto
fueron evaluados 13 pacientes,
con una edad media de 58,5 años.
Se trataba de pacientes con
fractura inicial a dos partes de
cuello quirúrgico de húmero
según la clasificacion de Neer (10
pacientes); o a tres partes (cuello
quirúrgico y tuberosidad mayor)
con
consolidación
de
la
tuberosidad con desvio menor a
5mm (3 pacientes). Todas las
fracturas eran cerradas. 7 habían
sido tratadas ortopédicamente; 4
quirúrgicamente con osteosíntesis
con alambre, 2 con placa angulada
PFS80. Excluyeron casos con
pérdida de fragmento y casos con
gran cavitación del fragmento
proximal que imposibilitara una
adecuada osteosíntesis.
El
procedimiento
quirúrgico
utilizado fue reducción abierta a
travéz de abordaje deltopectoral,
se resecó el tejido fibroso en el
foco de pseudoartosis y se
cruentaron las extremidades óseas,
se colocó injerto óseo tricortical
intramedular autólogo enclavado
en el canal diafisario y en la
cabeza humeral, placa angulada
PFS80 con tornillos ( en algunos
casos asociaron amarre con sutura
irreabsorvible a travéz de los
orificios proximales de la placa) e
injerto óseo esponjoso autólogo
periférico
al
foco
de
pseudoartosis. Como fuente de
injerto óseo se utilizó la cresta
ilíaca anterosuperior. En el post
operatorio
los
pacientes
permanecieron con cabestrillo
hasta
tener
evidencia
de
consolidación en las radiologías .
Entre tanto se permitían los
ejercicios activos de codo hombro
y mano del miembro afectado.
Luego de la consolidación se
iniciaba la rehabilitación con
ejercicios pasivos y activos para
ganar amplitud de movimientos
seguidos
de
ejercicios
de
fortalecimiento muscular.
Los resultados funcionales se
evaluaron con el sistema de
puntos definidos por la University
of California at Los Angeles
(UCLA),
la
amplitud
de
movimiento fue medida segun los
criterios de Hawkins e Bokor.
El tiempo medio de seguimiento
fue de 51,4 meses.
4 pacientes evolucionaron con
resultados excelentes, 4 buenos y
5 regulares, por lo tanto 61,5 % de
resultados satisfactorios. La media
de movilidad post operatoria fue
de 130° de elevación, 42° de
rotación externa y T 10 de
rotación interna.
No
hubo
diferencias
estadisticamente significativas en
cuanto al sexo, al tratamiento
previo de la fractura en la fase
aguda, ni tampoco entre pacientes
menores de 60 años con los
mayores de esa edad. Si hubo
diferencias
estadisticamente
significativas (P= 0,025) entre
pacientes con fractura inicial a dos
partes con 70% de resultados
satisfactorios comparados con los
pacientes con fractura inicial a tres
partes los cuales tuvieron 33% de
resultados satisfactorios .
12 pacientes evolucionaron a la
consolidación (92% ), con un
tiempo medio de 3,5 meses y un
paciente con sospecha clínica
radiológica de ausencia de
consolidación
fue
reoperado
observandose
en
el
acto
quirúrgico una consolidación
insuficiente, siendo tratado con
adición de injerto óseo esponjoso
autólogo
evolucionando
posteriormente a la consolidación
completa. Otras compliciones se
observaron en 4 pacientes: un
caso de pérdida de fijación distal
de la placa asintomática; impacto
subacromial por la placa en dos
casos, en uno se retiró la misma a
los 2 años evolucionando a un
resultado bueno, el otro paciente
no
aceptó
reoperarse
permaneciendo con resultado
regular. Por último un caso de
hematoma en el post operatorio
inmediato el cual fue drenado. No
hubo casos de necrosis de cabeza
humeral en la evolución.
Como conclusión el tratamiento
realizado demostró ser eficaz;
logró la consolidación en el 92%
de los casos; según la escala
funcional de UCLA se obtuvieron
resultados excelentes y buenos en
el 61,5% de los pacientes y no se
encontraron malos resultados; los
resultados regulares se debieron a
dolor ocasional, limitación de
amplitud de movimiento, y fuerza
motora. Todos los pacientes al
finalizar el tratamiento
se
encontraban satisfechos.
Los resultados en los pacientes
con fractura inicial a dos partes
fueron mejores (70% excelentes y
buenos), comparados con los
pacientes con fracturas iniciales a
tres partes de cuello quirúrgico y
tuberosidad
mayor
(33%
excelentes y buenos).
The treatment of stablished
nonunion of the proximal
humerus using the polarus
locking intramedullary nail.(10)
Es un estudio retrospectivo de
casos.
Evalúa los resultados logrados en
7 pacientes con seudoartosis de
cuello quirúgico de húmero
tratados mediante el dispositivo
intramedular Polarus entre 2000 y
2007 en el Raigmore Hospital
Scotland U.K.
Se utilizó abordaje deltopectoral,
debridamiento y colocación de
clavo Polarus con 4 tornillos
proximales
y
2
distales,
adicionando injerto autólogo de
cresta ilíaca en el sector con
defecto óseo.
La media de edad fue de 63,6
años. El seguimiento fue de 13 a
68 meses. Se utilizó la
Constant. Todos los
habían
tenido
desplazadas a 2 partes
quirúrgico.
escala de
pacientes
fracturas
de cuello
Se logró la consolidación en todos
los casos. Según la escala de
constant la media fue de 63 ( entre
54 y 81 ) post tratamiento. Los
resultados funcionales fueron
buenos en todos los casos.
No
se
observaron
severas
complicaciones.
2
pacientes
presentaban disconfort en el área
deltoidea por migración de los
tornilllos proximales de bloqueo,
que fueron retirados con anestesia
local a los 5 y 12 meses logrando
remisión de los síntomas.
El autor concluye que en su
experiencia la utilización de clavo
Polarus asociado a injerto
autólogo es un excelente método
para tratar la pseudoartosis de
cuello quirúrgico de húmero.
Logra una estabilidad sólida que
permite rápida rehabilitación, con
una técnica quirúrgica con poco
daño de partes blandas y menor
compromiso de la vascularización
de la cabeza humeral.
Clavo Polarus
RECONSTRUCTIVE SURGICAL TREATMENT WITHOUT BONE GRAFTING IN NONUNIONS OF HUMERAL
SURGICAL NECK FRACTURES. Tauber M; Brugger A; Povacz P; Resch H. J Orthop Trauma;2011jul.
Reconstructive
surgical
treatment without bone graftin
in nonunions of humeral
surgical neck fractures.(11)
Es un estudio
retrospectivo.
de
cohorte
El objetivo fue evaluar los
resultados de la osteosíntesis en
seudoartrosis de cuello quirúrgico
de húmero sin utilizar injerto
óseo, usando placa angulada, o
Humero Block Implant cuando el
fragmento epifisario es muy
pequeño.
Estudiaron 55 pacientes operados
entre 1993 y 2007 (en el
Departamento de Traumatología y
Patologías
Deportivas
de
Paracelsus Medical University de
Austria)
por
seudoartrosis
sintomática de cuello quirúrgico
humeral. En 45 se realizó
reducción abierta, debridamiento
y fijación interna con placa
angulada y tornillos; en 10 se
utilizó el dispositivo Humerus
Block asociado a cerclaje con
alambre ya que el fragmento
proximal cefálico era pequeño en
las radiografías y en la tomografía
e impresionaba que no era posible
la colocación de placa y tornilllos.
En ningún caso se utilizó injerto
óseo. En el postoperatorio se
realizó
inmovilización
con
cabestrillo
permitiendo
movimientos pasivos asistidos con
fisioterapeuta, los movimientos
activos comenzaban a las 4
semanas.
Se excluyeron pacientes con
seudoartrosis de la tuberosidad
mayor, pacientes con necrosis
avascular de la cabeza humeral,
pacientes
con
lesión
musculotendinosa o neurológica
de hombro y pacientes tratados
con artroplastia de hombro.
El seguimiento fue de 24 meses
como mínimo.
La media general de edad era de
66,2 años.
34 pacientes habían tenido
fractura a 2 partes, 16 de estos
recibieron tratamiento quirúrgico.
21 pacientes tenían fractura a 3 y
4 partes, y todos habían recibido
tratamiento
quirúrgico
con
distintos métodos de osteosíntesis.
Utilizaron la escala de Constant
para evaluar los resultados.
En 51 pacientes (93%) se logró la
consolidación.
Hubo un incremento general de
30,5% a 83,2% en la escala de
Constant
(estadisticamente
significativo); sin diferencias
significativas entre los 2 grupos.
La elevación activa pasó de una
media de 57 º a 138º post
tratamiento. La abducción activa
de una media de 52º a 136º post
tratamiento. El dolor disminuyó
de una media de 3.8 puntos de la
escala de Constant a 13.7 puntos
post tratamiento.
No se observó diferencias en los
resultados
comparando
los
diferentes tipos de tratamiento
inicial de la fractura.
La tasa de complicaciones fue de
15%; todos en el grupo en el que
se colocó placa y tornillos. Estas
fueron: necrosis avascular de la
cabeza humeral, persistencia de
seudoartrosis, infección, falla del
implante. 5 requirieron nueva
cirugía. En 4 de estos pacientes se
comprobó que asociaban severas
comorbilidades lo
cual es
estadisticamente
significativo.
Implante Humerus Block
RECONSTRUCTIVE SURGICAL TREATMENT WITHOUT BONE GRAFTING IN NONUNIONS OF HUMERAL SURGICAL NECK FRACTURES. Tauber M; Brugger A; Povacz P; Resch H. J Orthop Trauma; 2011jul
Discusión y conclusiones.
Existen pocos trabajos publicados
acerca del tema, y dado el bajo
nivel de evidencia de estos, aún
no hay un consenso en cuanto al
tratamiento de la pseudoartosis de
cuello quirúrgico de húmero.
Todos los trabajos analizados
tienen un bajo nivel de evidencia.
Es una complicación poco
frecuente. Según la bibliografía
analizada
el
tratamiento
quirúrgico está indicado en
pacientes con importante dolor y
alteración funcional que limite su
actividad habitual; el paciente
debe tener un nivel cognitivo
adecuado para colaborar con la
terapia de rehabilitación. El
tratamiento conservador se reserva
para pacientes oligosintomáticos o
con patologías médicas graves que
impidan la cirugía.
Si bien todos los trabajos evalúan
los resultados obtenidos usando
las mismas variables (dolor, rango
de movilidad para la rotación
interna,
rotación
externa,
elevación del miembro superior, y
satisfacción
subjetiva
del
paciente), no utilizan un mismo
score, lo que no permite una
comparación estadística entre los
trabajos.
La mayoría de los trabajos
muestra
que
los
mejores
resultados en el tratamiento de la
pseudoartrosis se obtienen en
pacientes cuya fractura fue a 2
partes de cuello quirúrgico de la
clasificación de Neer.
No se observaron diferencias
significativas en los resultados
según sexo y edad de los
pacientes.
Algunos
estudios
mostraron
peores resultados en pacientes con
comorbilidades (1;9), sin embargo
otros no mostraron diferencias
significativas en cuanto a esto
(2;3).
La osteosíntesis con clavos
intramedulares presentó alta tasa
de complicaciones relacionadas a
impigment mecánico que requirió
en la mayoría de los casos nuevas
intervenciones quirúrgicas.
Un trabajo publicado en 2009
realizado por S.Hamilton y K.
Baird (10) muestra buenos
resultados obtenidos con el clavo
intramedular Polarus, con baja
tasa de complicaciones, si bien es
una serie de 7 pacientes
solamente.
La osteosíntesis con placa y
tornillos parece ser la mejor
opción en pacientes con buen
stock óseo de la cabeza humeral,
dando buenos resultados en
cuanto a la movilidad y
disminución del dolor, con alto
índice de consolidación, y baja
tasa de complicaciones en la
mayoría de los trabajos. Las
placas en T pueden dar síntomas
por impigment mecánico, por lo
que sería mejor la utlización de
placas anguladas. La mayoría de
los autores utilizan injerto óseo.
M.Tauber (11), en una serie de 55
pacientes
obtuvo
buenos
resultados sin utilizar injerto óseo,
para disminuir las complicaciones
relacionadas con este ( defecto
óseo en la cresta ilíaca, dolor
crónico ), con una tasa de
complicaciones a nivel de la
seudoartrosis del 15% ( mayor a
los trabajos que utilizan injerto
óseo).
En pacientes con ostepenia
regional, cavitación, fragmento
proximal pequeño, necrosis de la
cabeza humeral, cartílago articular
en malas condiciones, artritis post
traumática,
subluxación
o
luxación mayor a 6 meses, debe
realizarse artroplastia, para la
mayoría de los autores. Esta logra
desaparición o disminución del
dolor, satisfacción subjetiva del
paciente, si bien los rangos de
movilidad logrados son menores a
los obtenidos con reducción
abierta y fijación interna. Algunos
autores plantean preservar la
cabeza humeral en pacientes con
osteoporosis y/o cavitación para
obtener mejor resultado funcional.
Walch (4) utilizó injerto intra
medular
para
aumentar
la
estabilidad de la fijación de la
placa y de la resistencia de
fijación de los tornilllos en los
fragmentos proximal y distal.
Logró alto índice de consolidación
y buenos resultados, con mejor
rango de movilidad que los vistos
con la artroplastia.
Un trabajo realizado por M.
Tauber
(11)
utilizando
el
dispositivo
Humerus
Block,
publicado en 2011, muestra
buenos resultados en cuanto al
dolor, consolidación, y movilidad
en pacientes con fragmento
proximal pequeño que no permite
osteosíntesis con tornillos.
Todos los trabajos resaltan la
importancia de la fisioterapia post
operatoria, si bien no todos
utilizan un mismo protocolo, la
mayoría realiza inmovilización
con cabestrillo por un mes,
realizando movimientos pasivos y
movimientos pendulares en ese
período, comenzando al mes con
los ejercicios activos.
Para avanzar en el tratamiento de
esta patología es necesario realizar
estudios con una metodología que
permitan brindarnos información
con un mayor nivel de evidencia.-
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