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Autorización Para La Divulgación De Información Protegidá De Salud
Nombre del paciente: ___________________________________________
Yo, por este medio autorizo a:
Feche de nacimiento: _______________
Northern Medical Group:
Pediatrics−
a Department of Northern Hospital
Northern Medical Group:
Urology−
a Department of Northern Hospital
Northern Medical Group:
Orthopaedics
Northern Medical Group:
Obstetrics and Gynecology−
a Department of Northern Hospital
Northern Medical Group:
General Surgery
Northern Medical Group:
Pain Management−
a Department of Northern Hospital
Northern Medical Group:
Family Medicine
Other agency
Other individual
Northern Hospital of Surry County
Northern Medical Group:
Gastroenterology
Northern Medical Group:
Medical Specialists−
a Department of Northern Hospital
Por favor, divulgue la siguiente información relacionada con me salud: (por favor, descrita la fecha y la información
especifica)
_________________________________________________________________________________________________
Por favor, divulgue dicha información a:
Nombre de la persona o de la instalación / departmento que recibirá la información protegida de la salud:
__________________________________________________________________________________________________
Dirección: __________________________________________________________________________________________
Número de teléfono: _________________________________ Número de Fax: __________________________________
Número de Fax: Northern Hospital HIM (Medical Records) Dept (336) 719−7456; Northern Hospital Emergency Dept (336) 789−5495;
Northern Medical Group: Pediatrics (336) 786−3796; Orthopaedics (336) 719−0714; Gastroenterology (336) 786−6747; Urology (336) 786−3795;
Medical Specialists (336) 786−8973; Obststrics and Gynecology (336) 789−3025; General Surgery (336) 786−3778;
Pain Management−Revival (Elkin) (336) 835−5337; Pain Management−Revival (Mt. Airy) (336)783−8035; Family Medicine (336)786−4338
r*ADPHIS*r
El propósito de esta divulgación es para:
Continuación del
cuidado
El seguro
Asunto legal
Salir de la escuela
o del trabajo
Otra: _________
(Por favor, sea
especifico)
Yo autorizo el uso o divulgación de mí información protegida de salud según como se ha descrito arriba.
Entiendo que yo tengo el derecho de recibir una copia de esta autorización. Estoy firmando esta autorización de mi propia
voluntad. Yo estiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento que yo quiera mediante presentarle una
solicitud de revocación por escrito al Departamento para la Administración de la Información sobre la Salud de Northern
Hospital of Surry County. También entiendo que una revocación no anulará cualquier acción que se haya tomado por la
autoridad que yo haya dado antes de esta autorización. Esta autorización se vence seis meses después de la fecha que la
firme. Yo entiendo que la información que se divulgue de acuerdo con esta authorzación puede incluir información
relacionada con la salud mental, el uso o el tratamiento que haya recibido que esta relacionada con las drogas y o el
abuso del alcohol de acuerdo con la Parte 2 del CFR 42, el VIH / SIDA, y/o con cualquier otra enfermedad contagiosa y
con los resultados de las pruebas genéticas.
Yo entiendo que la información que se divulgue en virtud de esta autorización puede ser revelada de nuevo por la persona
(s) que recibe esta información y que es posible que la información divulgada ya no sea objeto de protección por las
regulaciones federales de privacidad o por otras leyes.
Firmado por el paciente: _________________________________________________
Fecha: ______________
Firmado por el representante del personal: ___________________________________
Fecha: ______________
Testigo: ___________________________________________________________
Fecha: ______________
ADPHIS
MR13SPA
080715
Authorization for Disclosure of Protected Health Information
Spanish