Dilemas éticos en Atención Primaria de Salud en
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1 Dilemas éticos en Atención Primaria de Salud en Latinoamérica Francisco Javier León Correa (Coord.) SANTIAGO DE CHILE, 2014 2 Copyright: Los autores Edita: Programa de Ciencias Biomédicas y Bioética de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Central de Chile, y Federación Latinoamericana de Instituciones de Bioética (FELAIBE) 1ª edición: 2014. Santiago de Chile ISBN: 978-956-345-675-2 Prohibida su reproducción total o parcial Edición y diagramación: Alejandra León Arratia 3 ÍNDICE Prólogo Bernardo Morales 4 Introducción Francisco Javier León Correa 6 Dilemas éticos en Atención Primaria de Salud en Latinoamérica Francisco Javier León Correa 8 Bioética y Atención Primaria: una perspectiva desde Brasil Elma Lourdes C. P. Zoboli, José Roque Junges 16 Percepción de los dilemas éticos de médicos y enfermeras que trabajan en APS en la ciudad de Bogotá, Colombia Mª Mercedes Hackspiel Zárate Percepción de los dilemas éticos que se presentan en los profesionales de los equipos de salud en APS en Manizales, Colombia Zoila Rosa Franco Peláez, Sandra Milena Franco Idarraga, Paula Andrea Restrepo 28 37 Investigación cualitativa en La Pintana, Peñalolén e Independencia. Santiago de Chile Alejandrina Arratia, Francisco Javier León 56 Ecuador: dilemas éticos en APS en Quito Fernando Arroyo, Sandra Noboa, Marco García, Sigrid Rodríguez, Nancy Brady, Martha Cantos, Norma Avilés 61 Problemas éticos de la medicina clínica en APS en México. Estudio comparativo piloto Ma. de la Luz Casas Martínez, Luz María Pichardo García, Arturo Vela Staines 69 República Dominicana. Investigación en Santiago de los Caballeros Marcia Tavarez 77 Propuesta de Comités de Bioética en la Atención primaria de Salud en Chile Francisco Javier León, Jorge Araya, Mónica Nivelo 81 Bibliografía sobre bioética y APS 90 Anexo I. Modelo de entrevista realizada Anexo II. Consentimiento Informado 97 98 Datos de los autores 99 4 PRÓLOGO Dr. Bernardo Morales Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Central de Chile El presente texto surge como uno de los primeros resultados del Programa de Bioética de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Central de Chile, de muy reciente formación. Nuestro propósito es que dicho programa se constituya en corto plazo en un Instituto de Investigaciones en Bioética, donde se desarrolle tanto la academia como la investigación científica y la vinculación con el medio, llegando a convertirse en un reconocido referente sobre esta temática tan relevante en el desarrollo de la vida universitaria y científica. La Universidad Central de Chile y nuestra Facultad de Ciencias de Salud propone entre sus pilares estratégicos de desarrollo, en coherencia con su misión y visión, potenciar la investigación, desarrollo e innovación de Áreas Selectivas. Este es, para los objetivos del Proyecto Educativo, un área determinante en la consolidación del sello formativo expresado en el perfil de egreso de nuestros estudiantes de Salud. Podemos destacar entonces como elementos centrales de nuestro Proyecto Educativo, una formación en valores integral, disciplinar y profesional, cuyo sustento se encuentra en el desarrollo de Pensamiento Crítico en un ambiente de comunicación, capacidad de gestión e identificación ciudadana. Todo ello, dentro de un marco de respeto por la cultura general y el conocimiento de las sociedades actuales. Cuando hablamos de Atención Primaria de Salud (APS) en Latinoamérica chocamos con diversas realidades; pero todos nuestros países coinciden en que deben enfrentar difíciles condiciones para el ejercicio de una Salud Pública eficiente, oportuna y digna. Una coincidencia que se debe tanto a la escasez de recursos para acciones concretas en pos de una salud eficaz, donde la balanza se incline hacia el paciente, como por las diversas miradas y alcances políticos de quienes administran nuestros países, particularmente en sus áreas de salud, donde no siempre se comparten objetivos de bien común y priman intereses corporativistas que buscan el beneficio de algunos pocos. Muchas veces se olvida que el acceso a la salud es un derecho humano universal al que todas las personas, sin distinción alguna, debieran tener libremente, con soluciones dignas, eficientes, oportunas y eficaces, que satisfagan tanto el interés individual como el colectivo. La APS debe ejercer acciones tendientes a evitar que la gente se enferme, promoviendo una vida sana por sobre el interés de desarrollar hipertróficamente solo el curar, donde la relación es uno a uno entre el enfermo y su administrador y que muchas veces resulta perversa a favor del lucro desmedido. Si a ello le sumamos los dilemas éticos a los que se debe enfrentar el profesional de la salud en el ejercicio de su vocación en el nivel primario de atención, resulta entonces evidente que las dificultades que debe sortear son muy complejas. Sin recursos suficientes, con necesidades crecientes de atención, con la frustración de saber qué hacer en materias de prevención y promoción pero sin políticas públicas que lo avalen, y viéndose forzado de alguna forma a perpetuar modelos agotados e insuficientes, pero vigentes en nuestras sociedades, la aparición de una corriente de trabajo en bioética que 5 contemple la creación de Comités de Bioética Asistenciales se convierte en una ayuda importante que acompañará a los profesionales en la toma de mejores decisiones, que velen por el respeto de la dignidad humana por sobre otros intereses. Estamos ciertos que esta primera publicación de nuestro Programa de Bioética de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Central abrirá el camino para muchos otras, provenientes de todos aquellos que seguimos creyendo que la salud es un derecho absoluto del ser humano. 6 INTRODUCCIÓN La iniciativa de esta investigación sobre dilemas éticos en Atención Primaria de Salud (APS) surge primero en Chile, en un trabajo de análisis cualitativo con profesionales de la salud realizado en tres comunas de Santiago; después se implementaron talleres y ahora se está mejorando la formación en bioética de algunos profesionales, viendo la posibilidad de implementar comités de ética en APS. Acaban de comenzar ya los primeros, y pensamos que pronto se puedan extender dentro de Chile y a otros países latinoamericanos. Es necesario primero contar con profesionales formados y, a la vez, tratar de ayudar a resolver los principales problemas éticos desde la bioética, como una disciplina que puede ayudar a situarlos en su justa perspectiva, a mejorar en la toma de decisiones de los profesionales de los centros de APS, y a la elaboración de una ética institucional de los directivos. Todo ello es imprescindible para acompañar las reformas que se están llevando a cabo en los distintos países. Se incorporaron equipos de investigadores de Colombia, Ecuador, México, Panamá, Perú y República Dominicana. Hemos sumado también un estudio muy similar realizado en Brasil. Faltan todavía estudios en países representativos como Argentina, por ejemplo, pero esta es una primera investigación que pretende poner de manifiesto la necesidad de abordar desde la bioética también los problemas cotidianos de la atención diaria de la APS. Las situaciones de la APS en cada país son diversas. Hemos procurado que cada equipo de investigación realizara un corto análisis de la situación en su país, para enmarcar la realidad social de los sistemas de salud y las políticas de salud. La investigación siguió un modelo, el trabajado en primer lugar en Chile, pero quisimos dejarlo abierto a que pudiera de algún modo adecuarse a cada sitio, conforme a la experiencia y visión de los investigadores. De todos modos, presenta una unidad de objetivos y metodología, aunque en cada caso se haya determinado de una forma diferente, o se hayan añadido otras temáticas, además de las comunes a todas las investigaciones. Queremos dar nuestro agradecimiento: - A los integrantes de cada equipo de investigación, por el trabajo desarrollado. La investigación cualitativa supone un gran esfuerzo de organización, realización de más de 627 entrevistas en 135 centros de APS en ocho países. - A los coordinadores de cada ciudad y país. - Al apoyo recibido sobre todo para poder dedicar tiempo e incorporar investigadores en esta tarea concreta, por las siguientes universidades: Universidad Central de Chile, Pontificia Universidad Católica de Chile, Panamericana de México, la Universidad de Manizales en Colombia, la Militar Nueva Granada de Bogotá, Universidad Central del Ecuador (Quito). - Asimismo, a la Sociedad Ecuatoriana de Bioética y a la Sociedad Chilena de Bioética. - A la Fundación Interuniversitaria Ciencia y Vida, y a la Universidad Libre Internacional de las Américas, por facilitar y apoyar la edición de este libro, y por la participación de bastantes de sus antiguos alumnos en el Diploma y Maestría de Bioética en esta investigación. 7 - A FELAIBE, Federación Latinoamericana de Instituciones de Bioética, por haber servido de punto de encuentro y nexo de unión de los diferentes equipos de investigadores para configurar este primer trabajo a nivel internacional. Francisco Javier León Correa, Coordinador 8 DILEMAS ÉTICOS LATINOAMÉRICA EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN Francisco Javier León Correa 1.- Valores éticos en la base de las reformas de la APS en Latinoamérica El actual concepto de Atención Primaria de Salud (APS) surge en 1978, en la Conferencia Internacional sobre la APS, patrocinada por la Organización Mundial de la Salud y UNICEF en Alma Ata. Participaron ciento treinta y cuatro países en septiembre de ese año en la confección de la Declaración que instó a todos los gobiernos, a los agentes de salud y desarrollo, y a la comunidad mundial, a adoptar medidas urgentes para proteger y promover la salud de todos los ciudadanos del mundo.1 En esa Declaración se define que la APS es la asistencia esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación (…) Forma parte integrante, tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo económico y social global de la comunidad. Es el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando la atención sanitaria lo más cerca posible del lugar donde viven y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso continuado de asistencia sanitaria.2 La APS se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta los servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación necesarios para resolver esos problemas; comprende, cuando menos, las siguientes actividades: la educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención y de lucha correspondientes; la promoción del suministro de alimentos y de una nutrición apropiada, un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico; la asistencia materno-infantil, con inclusión de la planificación de la familia; la inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; la prevención y lucha contra las enfermedades endémicas locales; el tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes; y el suministro de medicamentos esenciales.3 Muchos de estos objetivos tuvieron que posponerse por la situación económica de crisis en las últimas décadas del siglo XX. Se propuso una APS Selectiva en lugar de la Integral enunciada en Alma Ata, por ser demasiado costosa para muchos países. Fueron diseñadas estrategias más sectoriales, dando prioridad a unas pocas intervenciones de salud, a veces temporales. Se creó además desde el Banco Mundial un programa de ajuste estructural de los préstamos para cumplir con el informe “Invertir en Salud”, que se centraba en la productividad y la costo-efectividad, más que en resaltar la atención en salud como un derecho humano fundamental.4 1 Andina L, Doval K. Atención Primaria de la salud ¿meta o mito? Buenos Aires: Ediciones del Centro Cultural de la Cooperación Floreal Gorini; 2008: 7-10. 2 Declaración de Alma-Ata. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, AlmaAta, URSS, 6-12 de septiembre de 1978. Punto VI. Disponible en página web de la OMS: http://www.paho.org/Spanish/dd/pin/alma-ata_declaracion.htm 3 Ibídem: Punto VII, 2 y 3. 4 Andina L, Doval K. Ob.cit.: 49-50. 9 En el 2003, desde la OPS se elabora una nueva propuesta de reforma de la APS como base del sistema de salud de una población,5 en línea con la Declaración del Milenio, y los informes de la Comisión de los Determinantes Sociales en Salud,6 que había insistido en el objetivo de reducir las inequidades en el área. En este Documento de posición de la OPS, se declaran los valores éticos que deben estar presentes en la reforma. “Un sistema de salud basado en la APS supone un enfoque amplio de la organización y operación de los sistemas de salud, que hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sistema”, con un mayor énfasis en la promoción y prevención de la salud, guiado por los principios de “dar respuesta a las necesidades de salud de la población, orientación hacia la calidad, responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos, justicia social, sostenibilidad, participación e intersectorialidad”.7 Más recientemente se han planteado cuatro grupos de reformas “para responder a los actuales desafíos sanitarios, a los valores de equidad, solidaridad y justicia social que guían el movimiento en pro de la APS, y las crecientes expectativas de la población en las sociedades en proceso de modernización”:8 - Reformas que garanticen que los sistemas de salud contribuyan a lograr la equidad, la justicia social y el fin de la exclusión, dando prioridad sobre todo al acceso universal y la protección social en salud: reformas en pro de la cobertura universal. - Reformas que reorganicen los servicios de salud en forma de Atención Primaria, esto es, en torno a las necesidades y expectativas de las personas, para que sean más pertinentes socialmente y se ajusten mejor a un mundo en evolución, al tiempo que permitan obtener mejores resultados: reformas de la prestación de servicios. - Reformas que mejoren la salud de las comunidades, mediante la integración de las intervenciones de salud pública y la Atención Primaria y el establecimiento de políticas públicas saludables en todos los sectores: reformas de las políticas públicas. - Reformas que sustituyan la exagerada dependencia de los sistemas de mando y control, por un lado, y la inhibición y el “dejar hacer” del estado por otro, por un liderazgo integrador, participativo y dialogante, capaz de afrontar la complejidad de los sistemas actuales de salud: reformas del liderazgo. Estas reformas influyen en las prácticas concretas de los profesionales de la salud que tienen que implementarlas, y en ocasiones suponen también dilemas éticos que deben enfrentar con muy pocos medios, como señalan por ejemplo enfermeras de cinco países;9 siguen manteniendo sus valores esenciales, pero se ven sometidas a un mayor 5 Documento de posición de la OPS/OMS. La renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Washington: OPS/OMS; 2007. 6 Commission on Social Determinants in Health. Closing the gap in a generation: health equity through action on social determinants of health. Final Report. Ginebra: WHO; 2008. 7 Documento de posición de la OPS/OMS. Ob.cit.: iii-iv. 8 OMS. La Atención Primaria de salud, más necesaria que nunca. Informe sobre la salud en el mundo 2008. Ginebra: PMS; 2009: xvi y ss. 9 Guevara E, Mendias E. A comparative analysys of the changes in nursing practice related to health sector reform in five countries of the Americas. Rev Pan Salud Pública/Pan Am J Public 10 stress laboral, mayores necesidades asistenciales de los pacientes y las consecuencias de la crisis económica. Cambio de modelo de la atención sanitaria convencional a la Atención Primaria centrada en la persona10 Cuadro 1 Atención médica ambulatoria de carácter convencional en dispensarios o ambulatorios: - Focalización de la enfermedad en la curación - Relación circunscrita al momento de la consulta - Atención curativa episódica - Responsabilidad limitada a la prestación de asesoramiento eficaz y seguro al paciente en el momento de la consulta - Los usuarios son consumidores de la atención que compran Programas contra enfermedades: - Focalización en las enfermedades prioritarias - Relación circunscrita a la ejecución de los programas - Intervenciones de lucha contra las enfermedades definidas en los programas - Responsabilidad sobre los objetivos de lucha contra las enfermedades entre al población destinataria - Los grupos de población son los destinatarios de las intervenciones de lucha contra las enfermedades Atención Primaria centrada en la persona: - Focalización en las necesidades de salud - Relación personal duradera - Atención integral, continua y centrada en la persona - Responsabilidad sobre la salud de todos los integrantes de la comunidad a lo largo del ciclo vital; responsabilidad de afrontar los determinantes de la mala salud - Las personas son asociados en la gestión de su salud y la de su comunidad. Se acepta hoy a nivel mundial que tanto la estrategia de APS, como la de SILOS (Sistemas locales de salud), forman la columna vertebral de los esfuerzos para lograr equidad, oportunidad y extensión de la cobertura con calidad y a un costo accesible, para todas las poblaciones, es decir, que si bien favorecen a las más desfavorecidas, no dejan de resolver los problemas globales del sistema de salud, cualquiera fuera este o cualquiera sea la inversión total en salud que en definitiva se realice.11 Esta renovación de la APS también debe tenerse en cuenta a la hora de ver los aspectos éticos de la salud en cada país. Desde la bioética se ha profundizado sobre todo en los problemas y dilemas éticos de la atención hospitalaria, pero ya hace algunos años comenzó el interés por la salud pública más en general y por la atención primaria: “La bioética trata de ordenar y fundamentar la toma de decisiones al nivel personal y al nivel social. En los dos es fundamental considerar los temas que dicen relación con la Health, 2002, 12 (5): 347-353. 10 OMS. La Atención Primaria de salud, más necesaria que nunca. Ob.cit.: 45. 11 Lemus JD. Atención Primaria de Salud. Marco conceptual y estrategias asociadas. En: Seminario-taller Internacional. Atención Primaria de Salud: a 25 años de Alma Ata. Buenos Aires: OPS; 2003: 9-15. 11 eficacia, justicia, equidad, igual que con la beneficencia, autonomía y no maleficencia”. En la salud pública “el principio rector es el concepto de justicia”,12 y la prevención es el objetivo también exigido desde la ética. En muchos casos señala Berlinguer la prevención de las enfermedades es el efecto a veces esperado, pero frecuentemente espontáneo, de los progresos de la civilización y la afirmación de otros derechos humanos y sociales. En la acción sanitaria específica, es necesario un re-equilibrio de los empeños entre la asistencia a los enfermos (general y especializada, domiciliaria y hospitalaria), la medicina preventiva y la prevención primaria; que sin pasar por alto ninguna de estas tareas, refuerce la prevención primaria.13 Existen también motivos económicos de optimizar los recursos en esto, pero hay tres motivos éticos principales: “la virtud anticipadora, el principio de universalidad, y la atenuación de los conflictos”.14 Ya en 1995, un Grupo de Trabajo en Salud Pública recomendaba al Programa Regional de Bioética de la OPS “la formación de Comités de Ética Institucionales en los Hospitales, en los niveles de Direcciones locales, e incluso en los Servicios Municipales de Salud”, insistiendo en la necesidad de formación y preparación diferenciada de sus miembros.15 Se está proponiendo un cambio sustantivo que haga hincapié en los problemas sociales e institucionales de los sistemas de salud y en la APS.16 La presente investigación, llevada a cabo primero en Chile17 y después en otros países de Latinoamérica, tiene este objetivo: colaborar a elaborar talleres de formación de los profesionales que trabajan en APS, de forma que se les pueda capacitar para crear comités de ética en APS en los diferentes países, en cada caso basándose en las diferentes experiencias ya existentes.18 2.- Investigación sobre dilemas éticos en APS Equipos Investigadores Coordinadores generales: Prof. Dr. Francisco Javier León Correa y Dra. Alejandrina Arratia Figueroa. Santiago de Chile. Brasil: 12 Seminario Taller. Bioética en América Latina y El Caribe. Santiago: POS; 1995: 38-39. Berlinguer G. Ética de la prevención. En: Ética de la salud. Buenos Aires: Lugar Editorial; 2003: 87-95. 14 Ibídem: 91. 15 Seminario Taller. Ob.cit.: 39. 16 León Correa FJ. Fundamentos y principios de bioética clínica, institucional y social. Acta Bioética 2009; 15 (1): 70-78. 17 León Correa FJ. Dilemas éticos en Atención Primaria de Salud. Investigación cualitativa en Chile. En: León Correa, FJ (Coord.) Comités de Bioética. Libro de Actas IX Jornada Nacional de Bioética. Santiago: Sociedad Chilena de Bioética; 2009: 20-28. 18 León Correa FJ, Araya J, Nivelo M. Propuesta de Comités de Bioética en la Atención Primaria de Salud en Chile. Revista Medicina y Humanidades (Santiago de Chile); 2010; vol 3 (2). 13 12 Investigadores: Elma Lourdes Campos Pavone Zoboli, José Roque Junges. Colombia: Coordinadora Bogotá: Mª Mercedes Hackspiel. Coordinadora Manizales: Zoyla Rosa Franco Peláez. Investigadoras: Sandra Milena Franco Idarraga, Paula Andrea Restrepo. Chile: Coordinadores: Prof. Dr. Francisco Javier León Correa, Dra. Alejandrina Arratia Figueroa. Investigadores: E.U. Elisa Aguayo, Dr. Raúl Muñoz Lemaitre; E.U. Mª Eugenia Rapimán, E.U. María Silvia Campos. Ecuador: Coordinación: Sociedad Ecuatoriana Bioética: Dr. Fernando Arroyo. Investigadores: Sandra Noboa, Marco García, Sigrid Rodríguez, Nancy Brady, Martha Cantos, Norma Avilés. México: Coordinadora en México D.F.: María de la Luz Casas. Investigadores: Luz Maria Pichardo Garcia, México DF; Mª del Carmen Guerrero Flores, Los Mochis; Elena López Gavito, Sinaloa; Arturo Vela, Nuevo León; Mª Guillermina Cejas Rivas, Los Mochis. República Dominicana: Coordinadora: E.U. Marcia Tavarez, Santiago de los Caballeros. Colaboraron: Dolly Ureña, Daisy Vásquez, Susana Ramos y Magdalena González. Objetivo general Conocer la percepción que tienen los profesionales de los Centros de Salud investigados acerca de los dilemas éticos más frecuentes en su trabajo profesional. Objetivos específicos - Delimitar los dilemas éticos que se dan con más frecuencia en la relación con los pacientes. - Delimitar los problemas éticos que se dan con mayor frecuencia en las relaciones entre los colegas y otros profesionales del equipo de salud. - Delimitar los problemas éticos debidos a los recursos y sistema institucional. - Comprobar si existe o no algún modo organizado de tratar y resolver estos problemas en el equipo de salud. - Elaboración de contenidos de un Curso taller de Ética clínica para Centros de Salud de Atención Primaria. - Posible creación posterior de Comités de Ética de Atención Primaria. Lugares donde se realizó En Centros de Salud de las diferentes ciudades y países de los investigadores que integraron el equipo. Fecha: realización de las entrevistas durante el año 2009 y 2010. Análisis y conclusiones: enero-diciembre 2011. Metodología: cualitativa descriptiva, con entrevista semiestructurada y análisis de contenido por categorías. Modelo de investigación 13 De acuerdo al problema y los objetivos planteados, el diseño de la presente investigación responde a una metodología cualitativa,19 que nos permitirá fundamentalmente describir la opinión de los profesionales (médicos, enfermeras, enfermeras-matronas, matronas y asistentes sociales) respecto a los dilemas éticos que se les presentan de modo más frecuente en su tarea profesional. En particular la metodología cualitativa, presenta la posibilidad de formular inferencias, ofreciendo la alternativa de caracterizar lo individual y particular de cada informante, para entregar una explicación comprensiva y significativa al asunto que se pretende estudiar. Se favorece de esta forma, comprender el objeto de estudio, desde las personas mismas y desde los significados que ellas les atribuyen.20 Para reunir la información, se empleó la técnica de entrevista semiestructurada.21 Según Buendía,22 esta técnica permite conducir y guiar la entrevista en forma flexible y abierta; entrega libertad para alterar el orden y la forma de preguntar, así como el número de preguntas a realizar. Dispone de un guión base que contiene los temas esenciales a ser tratados (aspectos considerados en los objetivos), lo que asegura que no serán modificados, ni olvidados los objetivos para los cuales fue preparada. Este tipo de entrevista facilita principalmente la comprensión más que la explicación, ayudando a maximizar el significado contenido en cada opinión. Por otra parte, para analizar la información se utilizó la técnica de análisis de contenido.23 Los datos recogidos de la entrevista a través del análisis de contenido, se dividen o segmentan en unidades relacionadas y significativas. Se establece así una conexión entre aspectos específicos e interpretaciones teóricas, operando simultáneamente a un nivel concreto y conceptual. “El análisis no se limita a un tratamiento mecánico de los datos, sino que implica a su vez una actividad reflexiva, interpretativa y teórica sobre los datos”,24 presentado a la vez de forma flexible en cada uno de los grupos de estudio de los diferentes países que han participado.25 Grupo de estudio El grupo de estudio corresponde a profesionales de consultorios de distintos países de Latinoamérica. Considera la participación de profesionales: médicos, enfermeras, enfermeras-matronas y asistentes sociales. 19 Vasilachis de Gialdino I. (Coord.) Estrategias de investigación cualitativa. 1ª reimp. Buenos Aires: Gedisa Editorial; 2007. Sautu R. (Compiladora). Práctica de la investigación cuantitativa y cualitativa. Articulación entre la teoría, los métodos y las técnicas. Buenos Aires: Ediciones Lumiere; 2007. Lago Martínez S, Gómez Rojas G, Susana Mauro M (Coord.) En torno de las metodologías: abordajes cualitativos y cuantitativos. Buenos Aires: Proa XXI Editores; 2003. 20 Ob.cit. 21 Álvarez-Gayou Jurgenson JL. Cómo hacer investigación cualitativa. Fundamentos y metodología. México: Paidós; reimp. 2006: 109-112. 22 Buendía L. Métodos de investigación en psicopedagogía. Madrid: McGraw Hill. 1997. 23 Álvarez-Gayou Jurgenson JL. Ob.cit.: 187-194. 24 Buendía L. Ob.cit.: 287. 25 Mendizábal N. Los componentes del diseño flexible en la investigación cualitativa. En: Vasilachis de Gialdino I (Coord.) Estrategias de investigación cualitativa. 1ª reimp. Buenos Aires: Gedisa Editorial; 2007: 65-105. 14 Los lugares elegidos otorgan la posibilidad de comparar la realidad de atención, lo que ha llevado a obtener una información amplia y valiosa para los fines que se propone el estudio. Para contar con la aceptación explícita de participar en la investigación, se solicitó a las personas que conformaron los grupos de estudio, que dieran de modo verbal su Consentimiento Informado, siendo su participación absolutamente voluntaria. La selección del número de participantes (aproximadamente ocho en cada uno de los sitios en que se realizará la investigación), se ha definido por el criterio de saturación cualitativo. Dicho criterio propone realizar entrevistas solo hasta el momento en que las opiniones comiencen a repetirse, y dejen de presentar diferencias entre ellas. Esto es, cuando existan evidencias suficientes para garantizar la credibilidad del estudio.26 Fuentes de información: Profesionales de la salud: médicos, enfermeras, matronas, asistentes sociales, etcétera. Técnica de recolección de datos: entrevista semiestructurada, la que se llevó a efecto considerando: - identificación de las personas que cumplan con las características deseadas; - solicitud del consentimiento informado correspondiente; - el tiempo de duración (entre 15 a 30 minutos); - las características del lugar; cuidando la privacidad y comodidad correspondiente para su realización; utilizando de la mejor forma posible los espacios proporcionados para tal efecto por los centros de salud respectivos. Criterios de inclusión: Profesionales de los ámbitos descritos que lleven al menos un año trabajando en el Centro de Salud. Registro de las entrevistas (datos) y plan de análisis El contenido de las entrevistas ha sido trascrito y registrado en forma de texto, guardando la conversación tal y como fue expresada por las personas entrevistadas. El proceso de análisis de la información contenida en las entrevistas a través del análisis de contenido, contempla la división o segmentación de la misma, recogida en unidades relacionadas y significativas, de las cuales surgirán categorías.27 La identificación de categorías toma en cuenta una inspección inicial del documento (texto de la entrevista), a partir del cual se determinan los principales temas a estudiar. Se establece de esta forma una conexión entre aspectos específicos e interpretaciones teóricas, operando en un nivel concreto y conceptual. Se cuida así que el análisis de los datos, no corresponda a un tratamiento mecánico, sino que incorpore una actividad reflexiva, interpretativa y teórica sobre los mismos. El resultado del análisis es de tipo descriptivo. Este último aspecto, surge del análisis de las partes de cada categoría propuesta y favorece establecer patrones a partir de la 26 Sautu R. Tradiciones de validez en investigación cuantitativa y cualitativa. En: Sautu R. Ob.cit.: 365-370. 27 González Martín L. La sistematización y el análisis de los datos cualitativos. En: Mejía R, Sandoval SA (Coord.) Tras las vetas de la investigación cualitativa. 3ª reimp. México: ITESO; 2003: 135-174. 15 información obtenida.28 Finalmente, se realizaron interpretaciones, sugiriendo en lo posible relaciones y estableciendo conexiones entre las categorías obtenidas. Implementación Cuadro 1: Datos numéricos de la investigación, por países y profesiones Países Brasil29 Colombia - Caldas - Bogotá Chile Santiago Ecuador - Quito México - México D.F - Monterrey R. Dominicana - Santiago TOTALES 28 Profesiones Med Enf 34 36 Matr Nutric Psic Social Kines Odont Otros TOTAL 70 8 3 5 16 17 15 10 6 9 7 6 86 8 41 21 18 3 7 6 7 103 68 64 11 24 15 1 2 5 144 45 7 179 5 70 43 14 20 3 137 4 12 124 10 9 30 13 12 596 Vallés M. Técnicas cualitativas de investigación social. Reflexión metodológica y práctica profesional. 3ª reimp. Madrid: Editorial Síntesis; 2003: 339-341. 29 El trabajo de investigación en Brasil ha seguido una metodología propia. Por eso no están contabilizados el total del número de entrevistas y Centros. 16 BIOÉTICA Y ATENCIÓN PRIMARIA: UNA PERSPECTIVA A PARTIR DE BRASIL Elma Lourdes C. P. Zoboli José Roque Junges La Atención Primaria es, preferentemente, el primer contacto del paciente con los servicios de salud. En sistemas de salud públicos y universales, como son los sistemas de España, Brasil, Portugal, Canadá, y otros, las consultas en Atención Primaria son espacios de encuentro entre dos ciudadanos: uno que disfruta un bien público por derecho (el usuario) y otro que tiene la responsabilidad de distribuir y promover el acceso al disfrute de esos bienes (los profesionales o trabajadores sanitarios). Esa comprensión de la relación clínica en la Atención Primaria es elemental para realizar una política pública basada en la justicia distributiva y equidad. Pero esa es solo una faceta del complejo fenómeno que es la relación clínica y la Atención Primaria, sea por sí mismas o articuladas. La relación clínica es el encuentro entre dos personas que tienen sus biografías; son dos personas que como ciudadanos dignos merecen el mismo respeto. Son personas iguales en dignidad, pero que están en momentos distintos de sus biografías y que viven experiencias diferentes en relación a la enfermedad que está bajo cuidado. Son dos seres iguales que traen para el encuentro clínico situaciones de vivencias diferentes y que han de construir en este encuentro una relación de corresponsabilidad e intersubjetividad a fin de cuidar de la salud. Para eso necesitan intercambiar hechos, emociones, sentimientos, creencias; es decir, no es suficiente tratar solamente de datos biológicos, o epidemiológicos, o con pruebas diagnósticas. La Atención Primaria se refiere a la salud individual y colectiva, con acciones de promoción y protección de la salud, prevención de enfermedades, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y mantenimiento de la salud. La Atención Primaria de la Salud es un nivel del sistema sanitario que proporciona la entrada en dicho sistema y abarca los problemas más comunes en la comunidad, ofreciendo servicios de prevención, curación y rehabilitación para maximizar la salud y el bienestar. Se propone a atender las necesidades y problemas de salud en un territorio, pero lo más importante es que no se dirige a la enfermedad, sino a la persona. Además la Atención Primaria coordina o integra la asistencia sanitaria del resto de los niveles del sistema sanitario.30 Por lo tanto, en la Atención Primaria hay un conjunto de funciones que son propias de este nivel del sistema sanitario. Pero también se comparten características comunes a los demás: responsabilidad de acceso, calidad y costos, prevención y tratamiento, rehabilitación, trabajo en equipo. Lo que distingue a la Atención Primaria es que sus acciones se ocupan del contexto en el cual la enfermedad existe, o sea, visa actuar en los determinantes de la salud. Así, es fácil comprender que las cuestiones éticas de la Atención Primaria también tienen características propias y otras que son compartidas con los demás niveles de la 30 Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO Brasil, Ministério da Saúde; 2002: 726. 17 asistencia. Pero solamente en los últimos años la bioética hay empezado a estudiar lo que ocurre en la Atención Primaria. Como la Atención Primaria considera a las personas en su singularidad, complejidad, integridad y también evalúa los determinantes de las condiciones de salud y enfermedad es evidente que en este nivel se manejen unos hechos y valores distintos. Por tanto se requiere una manera específica de manejar la bioética en este nivel de la asistencia.31 Para ofrecer cuidados de calidad los profesionales necesitan comprender el sentido que los usuarios dan a su vida, sus proyectos de felicidad; pero comprender o analizar el sentido de las cosas no es fácil.32 La relación entre los profesionales y los pacientes en la Atención Primaria requiere confianza para llegar a la intimidad donde está lo que el usuario quiere ocultar, reservar y/o lo que da o quita sentido a su vida,33 pero sin violar su privacidad e integridad. Cunha,34 siguiendo los pasos de Campos,35 propone la necesidad de una clínica diferenciada en la Atención Primaria, que los autores llaman de clínica ampliada o clínica del sujeto. Apuntan las diferencias más evidentes entre la lógica de la clínica hospitalaria y la lógica de la clínica de la Atención Primaria: el hospital funciona con relaciones de jerarquía de poder que exige la sumisión del paciente al tratamiento, mientras en la Atención Primaria, el usuario conserva su autonomía y el profesional necesita tener en consideración la subjetividad para definir la terapia adecuada. El hospital funciona según el modelo biomédico que separa el cuerpo de la psique y divide el cuerpo en especialidades, aplicando procedimientos según padrones iguales para todos. En Atención Primaria existe un sujeto complejo, pasible de toda suerte de influjos externos e internos, presentando sus demandas y sus deseos, exigiendo un tratamiento diferenciado. El imaginario social del hospital está ligado a la enfermedad grave, mientras que la Atención Primaria está pautada por la prevención y promoción de la salud y las ganas de vivir. El tiempo de las relaciones terapéuticas del hospital es corto, intensivo y artificial, mientras que el tratamiento de la unidad básica de salud se caracteriza por tiempos prolongados, distendidos e insertos en el cotidiano de las personas atendidas. Asimismo, el hospital tiene dificultades para captar los desvíos y daños que produce como efectos maléficos colaterales por el ambiente artificial en que se mueve; la Atención Primaria tiene más sensibilidad para captar los problemas que crea, como por ejemplo la excesiva demanda, por estar más cerca de la materialidad y cotidianidad de la vida. Esa lógica diferenciada de los procesos clínicos representa nuevos desafíos éticos, pues además del foco más ampliado e integrado del atendimiento, su organización en equipo, con el objetivo de responder a las necesidades diversificadas de los usuarios, exige nuevas relaciones de trabajo con consecuencias para la ética de las prácticas de salud en la atención primaria. 31 Gracia D. Bioética clínica. Santa Fé de Bogotá: El Buho; 1998 Gracia D. Como arqueros al blanco: estudios de bioética. Madrid: Triacastela; 2004 33 Pose C. Lo bueno y lo mejor: introducción a la bioética médica. Madrid: Triacastela; 2009. 34 Cunha GT. A construção da Clínica Ampliada na Atenção Básica. São Paulo: Hucitec, 2005 35 Campos GWS. Saúde Paideia. 3ª ed. São Paulo: Hucitec; 2007. 32 18 Las pocas investigaciones y publicaciones sobre bioética y Atención Primaria muestran que existen diferencias entre los problemas éticos en este nivel cuando es comparado con el hospitalario. Esto ocurre puesto que los problemas de salud, y con ellos los éticos, se distinguen según los servicios ofertados, las condiciones de las instituciones y las peculiaridades de los sujetos morales. En los hospitales los pacientes, por su condición de ingresados o de la propia enfermedad, tienen más comprometida su posibilidad de actuar autónomamente. Los profesionales sanitarios en Atención Primaria planifican objetivos a largo plazo mediante una atención integral que tiene presente a la familia y a la comunidad y no solo el tratamiento de las enfermedades. Las consultas son frecuentes, en situaciones de menor urgencia y por un período largo. Los problemas éticos en Atención Primaria son situaciones ordinarias del cotidiano. Plantean las peculiaridades de la asistencia en este nivel del sistema sanitario donde se establece una relación clínica más íntima que perdura en el tiempo, con reiterados encuentros de cuidado al largo de la vida, tanto del profesional cuanto del paciente y su familia. La dimensión de los juicios y decisiones morales cobra más importancia en la formación de enfermeras y médicos también en la Atención Primaria; sin embargo, las publicaciones en bioética enfocan casi exclusivamente el ámbito hospitalario. Esto da la falsa impresión que la Atención Primaria no plantea problemas éticos propios o que estos son extensión de los problemas del hospital. Aunque se puedan compartir visiones en algunos temas, hay diferencias resultantes de las peculiaridades propias de la Atención Primaria donde se ofrece una asistencia continuada al individuo y su familia desde el nacimiento hasta la muerte. Los profesionales son “responsables y testigos de la salud de las personas a su cargo”.36 1.- Resultados de investigaciones sobre problemas éticos en Atención Primaria en Brasil Brasil tiene uno de los más grandes sistemas públicos y universales de salud, creado a partir de su Constitución democrática de 1988, que en su artículo 196 determina que “la salud es un derecho de todos y un deber del Estado”. Así fue instituido el Sistema Único de Salud (SUS) con sus tres principios: la universalidad del acceso, la integralidad del atendimiento y la equidad en la distribución de los recursos. Trátase de un sistema descentralizado bajo la responsabilidad de las municipalidades, con financiación de las tres partes: municipal, estadual y federal. El SUS significó antes de nada la organización del acceso universal e integral de todos a la Atención Primaria. En 1994 fue creada la Estrategia Salud de la Familia (ESF) con el objetivo de ampliar el propósito de la Atención Primaria a partir de un nuevo modelo de atendimiento con foco en la familia, ofreciendo una asistencia integral y de calidad a través del registro de una clientela adscrita y acompañamiento de los usuarios en su territorio y universo de relaciones. Este nuevo paradigma de la atención más cercana y culturalmente inserta significa el surgimiento de nuevos desafíos éticos a la práctica y a los servicios de salud. 36 Díaz G. Introducción. En: Bermejo F, Sanjuanbenito L (Orgs.). Ética y Atención Primaria. La soledad ética de la Atención Primaria. Madrid: ALE; 2008. 19 1.1.- Los resultados de estudio sobre la Estrategia Salud de la Familia en la ciudad de São Paulo Esta es una síntesis que integra los resultados de tres investigaciones cualitativas desarrolladas en unidades de salud de Atención Primaria en São Paulo, con el propósito de averiguar cómo las personas razonan y actúan moralmente evidencia estas peculiaridades de la bioética.37 El muestreo incidental de los estudios correspondió a 34 enfermeras y 36 médicos. Los datos fueron colectados mediante entrevistas individuales y semiestructuradas en las cuales los sujetos narraban una situación que hubiesen vivido en sus actividades en Atención Primaria y en la cual se les planteaba problemas éticos. Al final de la entrevista se les solicitaba una lista de los problemas éticos del caso. Al producirse dentro de la cotidianidad de los servicios de salud los problemas éticos en la Atención Primaria son sutiles y de difícil percepción. Hubo sujetos que expresaron esta dificultad: “veo muy difícil saber lo que es ético o no… en el hospital esto es más fácil” (M2).38 Asimismo, un estudio desarrollado en España muestra también la dificultad en la detección de problemas éticos en los profesionales.39 La síntesis hermenéutico-dialética40 de los resultados de los estudios brasileños abstrajo, según los contextos de las situaciones en las narrativas, dos categorías sintetizadoras de los problemas éticos: (i) la relación clínico-asistencial y (ii) las relaciones de trabajo. Los problemas éticos en la relación clínico-asistencial refieren al respeto a la información al paciente; la privacidad y la confidencialidad; las relaciones interpersonales y vínculo; la autonomía del paciente y las indicaciones médicas. Cómo informar y qué decir a los pacientes sigue siendo un reto para los equipos de salud. Así es común encontrar equipos que discuten acerca del estado de salud del paciente en su presencia, pero sin su participación en la conversa. También hay situaciones en que los profesionales no informan al paciente sobre su estado de salud. De esta manera es fácil entender por qué el “paciente autónomo” es considerado un problema ético para los profesionales sanitarios en la Atención Primaria. Para el equipo, el paciente que rechaza la indicación médica es un problema; así, la otra cuestión ética es cómo informar para conseguir la adhesión del paciente a las indicaciones médicas. Las peticiones de tratamiento son consideradas problemas éticos, sean los casos de los menores maduros que quieren ser atendidos y tratados sin conocimiento de sus padres, como también peticiones de las personas legalmente capaces que desean ciertos tratamientos o exámenes que no tienen indicación médica.41 37 Zoboli ELCP. Relación clínica y problemas éticos en Atención Primaria. São Paulo, Brasil. Atención Primaria (Barcelona. Ed. impresa), v. 42, p. 406-414, 2010. 38 Ibídem. 39 Clèries Costa X, Borrell Carrió F, Epstein RM, Kronfly Pubiano E, Escoda Aresté JJ, Martínez-Carretero JM. Aspectos comunicacionales: el reto de la competencia de la profesión médica. Aten Primaria 2003;32:110-7. 40 Sanjuanbenito L. La relación clínica. En: Bermejo F, Sanjuanbenito L (Orgs). Ética y Atención Primaria. La soledad ética de la Atención Primaria. Madrid: ALE; 2008. 41 Zoboli ELCP. Ob.cit. 20 Hoy quien define las necesidades de salud no son los profesionales sanitarios sino los usuarios que acuden a los servicios para solucionarlas.42 Esto puede ser un logro para el respeto a la autonomía en la sanidad,43 pero puede llevar a arbitrariedades con demandas que generan frustración, desánimo44 y desacuerdos; en fin, problemas éticos. Hacer el bien para el paciente sigue siendo criterio ético para la actuación del equipo. Pero lo que es “bien” se define en el diálogo con el usuario. La emancipación de los pacientes introdujo en el ámbito de la salud un nuevo modo de definir la necesidad y el bien. El usuario ahora es autónomo para definirlos, puede recabar información y decidir por la aceptación o no del plan que le proponen los profesionales.45 La proximidad propia de la relación clínica en la Atención Primaria genera problemas éticos relativos a la privacidad y confidencialidad, como tener acceso a datos íntimos de la vida familiar y del matrimonio, sin importancia para la asistencia. La protección de la privacidad del paciente también es una cuestión ética e incluye las dificultades que tienen los equipos para que la familia no acceda a informaciones del secreto profesional. También es difícil determinar lo que se ha de compartir entre los miembros del equipo, o sea, si todos deben tener acceso a todas las informaciones sobre la salud del paciente y de la familia, aunque sean innecesarias para la asistencia a cargo del profesional. La proximidad también ocurre en la vecindad de los pacientes en el barrio, lo que genera dificultades extras para mantener el secreto profesional. La actitud de los profesionales que comentan sobre un paciente con otros o por los pasillos es otra amenaza a la preservación del secreto y la privacidad de los pacientes y familiares. En cuanto a las relaciones interpersonales y vínculo, la cuestión más importante es la dificultad de los profesionales para establecer los límites en la relación clínica y para saber hasta dónde pueden interferir en el estilo de vida de los pacientes y sus familias. Resulta imposible demarcar una línea que ponga de un lado al usuario y del otro al profesional, pues en la relación clínica lo que debería ocurrir es un espacio de encuentro, una dinámica relacional.46 Es necesario propiciar un clima de confianza sin vulnerar la intimidad.47 Para una buena asistencia en Atención Primaria hay que conquistar y cultivar la participación y comprensión activa de los pacientes en el cuidado por medio de actitudes y competencias para la escucha y el diálogo.48 42 Gracia D. Como arqueros al blanco. Ob.cit. Broggi MA. Gestión de los valores “ocultos” en la relación clínica. Med Clin (Barc) 2003;121:705-9. 44 Gracia D. Como arqueros al blanco. Ob.cit. 45 Ibídem. Pose C. Ob.cit. Broggi MA. Ob.cit. 46 Austin W, Bergum V, Nuttgens S; Peternelj-Taylor C. A Re-Visioning of Boundaries in Professional Helping Relationships: Exploring Other Metaphors. Ethics Behav. 2006; 16: 77-94. 47 Ibídem. Pose C. Ob.cit. 48 Junges JR (Ed.). Bioética: hermeneutica e casuística. São Paulo: Loyola 2006. Zoboli ELCP, Sartório NA. Bioética e enfermagem: uma interface no cuidado. O mundo da saúde. 2006; 30:382-397. 43 21 No obstante, la falta de respeto de los profesionales en el trato con el paciente es uno de los problemas éticos más frecuentes en las relaciones interpersonales. La actitud del médico ante sus valores religiosos y del paciente y los prejuicios sobre los pacientes son problemas éticos que interfieren en la calidad de la relación clínicoasistencial en la Atención Primaria. La gestión del sistema sanitario puede generar situaciones problemáticas desde el punto de vista de la ética. No es raro que los médicos se vean imposibilitados de continuar el acompañamiento del paciente por determinaciones administrativas en el reparto de pacientes entre los equipos. Los problemas éticos cuanto a las indicaciones médicas fueron: prescripción de fármacos caros con eficacia igual a la de los similares más baratos; prescripción de fármacos costosos para pacientes pobres; prescripciones erradas o inadecuadas; indicación al paciente sobre farmacias para elaboración de fórmulas prescritas por los médicos. Los problemas éticos en la categoría “problemas en las relaciones de trabajo” abarcaron los ámbitos de relaciones interpersonales y profesionales. En relación a las relaciones interpersonales, los problemas éticos fueron: falta de respeto en el trato entre los miembros del equipo; desacuerdo acerca de cómo conducir el trabajo del equipo de manera conjunta y coordinada; falta de compromiso, cooperación y confianza entre los miembros del equipo; dificultad para establecer los límites en las competencias o responsabilidades de los distintos profesionales del equipo. En las relaciones profesionales los problemas éticos son planteados por medidas administrativas y de la organización de los servicios, bien como por cuestiones técnicas. El primer problema que los profesionales registraron es la sobrecarga de trabajo por exceso de demanda en las unidades de salud. Con eso se plantean otros problemas éticos: negativa de los médicos para atender pacientes sin cita para el día; oferta insuficiente de exámenes para la demanda; falta de recursos para atender las necesidades de los pacientes que acuden a los centros de atención primaria; falta de recursos para realizar las visitas domiciliarias. Además de la sobrecarga laboral, los profesionales mencionaron el sentimiento de que su trabajo no es bien valorado por los pacientes o por el gestor y que los servicios de referencia desprecian las conductas de los médicos de Atención Primaria. Por otro lado, también los profesionales no confían en la calidad de las pruebas diagnósticas ofertadas por la sanidad pública. Las prescripciones médicas son fuente de problemas éticos cuando hay omisión de los profesionales sanitarios ante prescripciones médicas erradas o inadecuadas, o en los cuestionamientos de órdenes médicas o negativas que se realizan por desacuerdo. Es claro que con eso surge la cuestión de una mala formación profesional. Los equipos sienten necesidad de oportunidades para compartir las cuestiones éticas que viven y registraron: “falta de reuniones de equipo” y “falta de acciones intersectoriales para apoyar discusiones de las cuestiones éticas planteadas en Atención Primaria”. 22 La relación de los profesionales con los jefes de la unidad de salud también puede plantear problemas éticos, como: desacuerdo con los órdenes de superiores jerárquicos en cuanto a cómo conducir la asistencia; parcialidad del gerente del centro de Atención Primaria en el manejo de los conflictos entre profesionales y equipos; alteraciones fraudulentas de la historia clínica. Estos problemas coinciden con los resultados de otros estudios publicados en literatura y señalan que en Atención Primaria los problemas éticos comprenden aspectos, cuestiones e implicaciones de situaciones cotidianas. Los problemas éticos identificados son similares a los resultados de un estudio semejante desarrollado en Madrid49 y que también ha planteado la relevancia de los conflictos derivados de la relación sanitario-paciente. 1.2 Resultados sobre problemas éticos de la Atención Primaria en dos municipios de la región metropolitana de Porto Alegre (RS) Dos investigaciones con abordaje cualitativo sobre la percepción de los profesionales en relación a problemas éticos en Atención Primaria en la región de Porto Alegre tuvieron como universos empíricos miembros representantes de los diversos equipos de la Estrategia Salud de la Familia de la municipalidad de Campo Bom o representaciones de diversos profesionales de una Unidad Básica de Salud (UBS) de un barrio de la municipalidad de São Leopoldo. En los dos casos se hicieron ocho discusiones focales, cada una de más o menos una hora y media, sobre los desafíos y conflictos éticos que los profesionales sienten en su práctica. Estas discusiones fueron registradas en cinta, transcritas y analizadas en sus contenidos. El primer estudio investigó las cuestiones éticas ligadas a un equipo de la Estrategia Salud de la Familia y el segundo los problemas éticos de la implantación de la Política Nacional de Humanización de los servicios de salud en una unidad Básica de un barrio donde no hay un equipo de salud de la familia. La diferencia de los modelos de Atención Primaria apuntaron para cuestiones éticas comunes y diversas. Los datos fueron codificados en tres categorías: problemas éticos en relación a la demanda, a los procesos de trabajo y al sistema de salud. El contexto estructural determina la especificidad de los problemas de cada uno de ellos. Cuanto a la demanda, la Estrategia Salud de la Familia trabaja con demanda programada, mientras que la Unidad Básica recibe una demanda espontánea, cada una con sus cuestiones éticas específicas. El grupo Salud de la Familia organiza los procesos de trabajo como equipo de interacción que planea las acciones en conjunto, mientras que la Unidad Básica funciona a partir de procesos jerarquizados, fragmentados y sin corresponsabilidad, determinando diferentes problemas éticos. En cuanto al sistema, los problemas son parecidos, porque tanto la estrategia cuanto la unidad están insertos en un marco más amplio de red de servicios complementarios de salud con sus conflictos y desafíos. 49 Ogando Díaz B, García Pérez C. Necesidades de formación en bioética en la Comunidad de Madrid. Aten Primaria. 2005; 35:240-5. 23 La demanda organiza las necesidades en salud por la búsqueda de un servicio para responder a ellas. La primera tarea del profesional de Atención Primaria es ayudar a interpretar esas necesidades en salud. El equipo Salud de la Familia tiene más condiciones para interpretarlas, porque está más inserto en el contexto y en la cultura de la comunidad adscrita. Por eso va teniendo una visión más ampliada y mejores caminos para llegar a una respuesta programada a estas necesidades, creando relaciones cercanas y de vínculo con las personas atendidas, y teniendo como efecto colateral maléfico la posibilidad de llevar también a una creciente dependencia. Este fue uno de los problemas apuntados por los profesionales de la Estrategia Salud de la Familia. Mientras que en la Unidad Básica, trabajando con búsqueda espontánea, tiene una demanda excesiva que crece cada vez más, produciendo stress en los profesionales por el exceso de atendimientos, dificultando respuestas adecuadas a las necesidades y teniendo baja resolución. Frente a esto, la propuesta de los profesionales es la necesidad de aplicar protocolos y hacer una selección de las necesidades. Pero esta solución no ayuda acoger y entender las necesidades, haciendo crecer la demanda por falta de una solución adecuada, estresando el profesional, ya que el usuario vuelve siempre de nuevo. Este fue un problema ético apuntado por los profesionales de la Unidad Básica, señalando la importancia de un Equipo Salud de la Familia con clientela adscrita como solución. Aunque la Estrategia Salud de la Familia depende de procesos de trabajo en equipo, el diálogo y la cooperación no siempre funcionan, porque no es fácil construir colectivos comprometidos; este es un desafío ético apuntado por los profesionales. Otra cuestión que dificulta la práctica es que ni siempre los profesionales tienen el perfil para trabajar en la estrategia, también apuntado como un problema ético que perturba los procesos de trabajo. El querer responder a la demanda excesiva de la Unidad Básica no permite captar la importancia de la reunión de equipo para discutir y acordar estrategias sobre cómo responder a esta demanda: se considera tiempo perdido delante de las urgencias de atendimiento. En la discusión focal, los profesionales apuntaron este hecho como un problema ético. Esta falta de discusión de los problemas cotidianos del atendimiento lleva a la fragmentación y aplicación mecánica de protocolos que no responden a las reales necesidades de los usuarios e impiden responsabilizarse por los resultados de sus prácticas. Dicha situación de stress en el atendimiento lleva los profesionales a refugiarse en una ética de la buena intención, aunque la acción clínica no llegue a los resultados esperados por el usuario. La falta de resolución en los resultados no es captada como una cuestión ética, sino como un problema técnico cuya responsabilidad está fuera. Esta comprensión recuerda la distinción propuesta por M. Weber50 entre ética de la convicción y ética de la responsabilidad, por la cual la primera está fundada en la buena intención y la segunda en los resultados esperados para la acción. Weber afirma que en el ámbito público las acciones de los profesionales de la salud acontecen a nivel público, donde lo que importa son los resultados, y por eso la moralidad profesional tiene que pautarse por una ética de la responsabilidad. 50 Weber M. A política como vocação. Brasília: UnB, 2003. 24 En cuanto al sistema, el grupo focal de la Estrategia Salud de la Familia destacó como problema ético el hecho de que el Ministerio de la Salud propone programas específicos de prevención y promoción de la salud como por ejemplo hipertensión y diabetes , que son iguales para todo el país y no llevan en consideración la especificidad de otros agravios de salud típicos de la localidad. Por otro lado, el Ministerio exige una prestación de cuentas a las municipalidades que no considera el nuevo modelo de atendimiento, el cual no puede sencillamente ser contabilizado en números cuantitativos de procedimientos, porque debe tener criterios más cualitativos. El desafío ético es entonces cómo evaluar prácticas no con criterios del antiguo paradigma, pues están insertas en otra lógica y en otro modelo de atención. Además, la Unidad Básica apuntó como problema ético la dificultad y los obstáculos para enviar el usuario a otro nivel más complejo de atendimiento por falta de interconectividad entre los diversos niveles de la red de servicios de salud. 2.- La nueva relación clínica: fuente de problemas éticos El acto clínico se ha ampliado: la asistencia ocurre en instituciones e involucra a equipos multiprofesionales. Así, actualmente, la “relación clínica” no se restringe a la relación médico-paciente, pues comprende la relación entre otros profesionales sanitarios: relación entre la enfermera y el paciente; relación entre el personal administrativo y el paciente.51 A fin de concretar lo necesario para resolver el problema sanitario del usuario se requiere establecer entre este y los profesionales una relación humana marcada por la comunicación y la cooperación.52 Esta nueva configuración de la relación clínica pide del equipo una participación conjunta con los mismos objetivos. De lo contrario la calidad de la asistencia se compromete debido a falta de comunicación y respeto entre los miembros del equipo. En Atención Primaria el paciente es más autónomo y el rechazar al tratamiento genera sentimientos de pérdidas en los profesionales. En estas situaciones se plantean dudas en torno a cómo comunicarse con el paciente. Los profesionales no aceptan “perder”; no aceptan que el paciente pueda decidir y decirles que no quiere tratarse, pues creen que el paciente “debía querer”.53 Así, ante la autonomía del paciente los profesionales saben que dependiendo de cómo hablas con el paciente él volverá o no a la consulta para un anueva atención.54 La salud y la enfermedad forman parte de la vida de la persona, integran su biografía vital. La vida del paciente, además de su salud, enfermedad y cuidados, se conforma por otros hechos pasados y proyectos hacia al futuro. La persona anticipa su historia por medio de sus proyectos que son reales a punto de justificar el sacrificio de posibilidades 51 Pose C. Ob.cit. Ibídem. Clèries Costa X, Borrell Carrió F, Epstein RM, Kronfly Pubiano E, Escoda Aresté JJ, MartínezCarretero JM. Aspectos comunicacionales: el reto de la competencia de la profesión médica. Aten Primaria 2003;32:110-7. 53 Zoboli ELCP. Ob.cit. 54 Ibídem. 52 25 actuales. Por lo tanto el profesional tiene que enriquecer la comunicación de la relación clínica con sentimientos capaces de generar confianza y compartir horizontes éticos, proyectos de felicidad. Por sus peculiaridades, en la Atención Primaria se atienden biografías en una película, pues la unidad de salud se encuentra donde la vida se desarrolla in vivo, al contrario de lo que se sucede en el hospital donde el paciente está como se fuera in vitro, o sea, alejado del ordinario de su vida.55 Esto exige que el equipo multiprofessional en la Atención Primaria amplíe el alcance de la comunicación en la actividad clínica, a fin de incluir en el mensaje algo más que el mero intercambio de informaciones sanitarias. La conversación acerca de valores, creencias y sentimientos en la consulta es algo novedoso para los profesionales, además de un reto,56 pues en la modernidad los sentimientos mantuvieron una interpretación negativa. Estos eran cualidades perturbadoras de la vida moral, enfermedades, páthos, que deberían ser evitadas, suprimidas.57 Los pacientes eran enfermos físicos y morales.58 De este modo, la incapacidad física y moral del paciente ha resultado en el paternalismo médico. La exclusión de los sentimientos pretendía no perturbar el razonamiento clínico. A partir de la modernidad, con la escuela moral inglesa y los autores de la fenomenología, se ha abierto paso para considerar el sentimiento como facultad superior del ser humano y, por tanto, positiva para la vida moral. El sentimiento dejó de ser visto como patológico. Incorporarlo en la relación clínica posibilita conocer dudas, incertidumbres y preocupaciones, usualmente expresadas por la vía emocional más que por la racional.59 Esto puede influenciar decisivamente en el cumplimiento del tratamiento, pues al contar su vivencia de la enfermedad el usuario sale de sí mismo, se hace testigo de su propia experiencia y puede encontrar nuevos sentidos y posibilidades en su vida.60 La actual medicina del bienestar ha medicalizado la vida. La sanidad ha crecido hasta el punto de superponerse a la vida entera de las personas y de convertir a los profesionales sanitarios en dictaminadores de lo normal y lo patológico, lo bueno y lo malo, lo permitido y lo prohibido; sino en todas, en casi todas esferas de la vida del paciente.61 Eso se refleja en la relación clínica y se hace complejo saber hasta dónde interferir en el estilo de vida de los pacientes. Los profesionales en la Atención Primaria ya no saben dónde está el límite. Creen que son responsables por algo más que la condición clínica de los pacientes, de las familias. Se sienten responsables por la condiciones de vida de 55 Pose C. Ob.cit. Cunha GT. A construção da Clínica Ampliada na Atenção Básica. São Paulo: Hucitec, 2005. Sanjuanbenito L. La relación clínica. Ob.cit. Ayres JRCM. O cuidado, os modos de ser (do) humano e as práticas de saúde. Saude soc. [online]. 2004, vol.13, n.3 [acceso en 06 de abril de 2009] pp. 16-29. Disponible en: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010412902004000300003&lng=en&nrm=iso>. 56 Broggi MA. Ob.cit. 57 Pose C. Ob.cit. 58 Ibídem. Gracia D. Bioética clínica. Ob.cit. 59 Pose C. Ob.cit. 60 Valverde C. ¿Quién está escuchando? La narrativa del paciente, caos y cronicidad. Aten Primaria. 2005;36:159-61. 61 Gracia D. Bioética clínica. Ob.cit. 26 las personas, familias y comunidades. Además, el profesional sanitario se preocupa porque no sabe cuál debe ser su actitud cuando penetran en la vida de las personas, en sus casas.62 De hecho, la extensión de lo que es salud y la ampliación de la clínica que es necesaria en la Atención Primaria plantean novedosos problemas en relación a los límites de la relación clínica, que se hacen más prójimos y movedizos. En esta atmósfera de interacción y confianza el profesional tiene que ser capaz de tener una mirada hacia los sentimientos en la relación clínica e incorporar valores como seguridad, confidencialidad, secreto y prudencia en momentos de intimidad y acercamiento que se intercalan con otros de distanciamiento y alejamiento.63 3.- La especificidad de la bioética en Atención Primaria En las consultas de Atención Primaria se encuentran dos personas, el usuario y el profesional, en una relación que es asimétrica, porque uno busca atención a sus necesidades en salud y el otro tiene la competencia para responder a estas necesidades; pero la relación debe tender a la simetría, es decir, a una interacción en el cual ambos sean son sujetos del proceso clínico. Estas personas tienen distintas biografías y vivencias del proceso salud-enfermedad-cuidado. Así, para una atención de calidad la relación clínica tiene que ser dialógica, de confianza y cooperación. El usuario y los profesionales son personas iguales en situaciones distintas que comparten la corresponsabilidad por construir el cuidado por medio del intercambio no solo de hechos, sino de la intimidad de sus emociones, sentimientos, creencias y valores. La comunicación y el respeto mutuo en una actitud de apertura al otro en su diversidad son claves tanto para la relación entre usuarios y profesionales como para el trabajo de equipo, si se pretende brindar una Atención Primaria de calidad y humanizada. Para ello la bioética en la Atención Primaria ha de ser deliberativa, siendo muy útiles para las capacitaciones en bioética, técnicas de comunicación y relación de ayuda. En Atención Primaria, las necesidades en salud y los problemas éticos, originados por el intento de dar una respuesta, están fundamentalmente atravesados y configurados por la subjetividad del usuario y del profesional, junto a sus respectivos contextos socioculturales. Por eso no se puede aplicar en la Atención Primaria una pura ética deontológica ni tampoco una pura ética utilitarista, pues exige una ética hermenéutica que no se rige por puros deberes o consecuencias, pero que intenta comprender la facticidad del contexto en que los problemas éticos acontecen y son configurados. La Atención Primaria surgió para responder a una visión ampliada de las necesidades en salud; ellas deben ser el punto de referencia para pensar una ética de los cuidados primarios. Todos los problemas, conflictos y desafíos éticos surgen de los procesos de trabajo y de la organización del sistema de respuesta a estas necesidades. 62 Zoboli ELCP. Ob.cit. Pose C. Ob.cit. Broggi MA. Ob.cit. Junges JR, ed. Bioética: hermeneutica e casuística. São Paulo: Loyola 2006. 63 27 Las necesidades son individuales pero hay que pensarlas y organizarlas en lo colectivo, porque la demanda que las configura acontece precisamete en lo colectivo. La búsqueda del servicio para responder a una necesidad está socialmente configurada y la respuesta depende de un equipo y no de un profesional. Esta nueva lógica de trabajo exige nueva subjetividad profesional construida en red con participación democrática y cogestión. Estas dos determinaciones de la lógica de la Atención Primaria, necesidades individuales en salud que exigen una respuesta colectiva y procesos de trabajo para responder a ellas, organizados en equipo corresponsable, definen esencialmente la configuración de su ética y apuntan para los problemas y desafíos morales típicos del área. 28 PERCEPCIÓN DE LOS DILEMAS ÉTICOS DE MÉDICOS Y ENFERMERAS QUE TRABAJAN EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN LA CIUDAD DE BOGOTÁ, COLOMBIA María Mercedes Hackspiel Zárate 1. Introducción Descripción de la investigación Las directrices definidas por la OPS para que en un sistema de salud, la Atención Primaria en Salud (APS), desempeñe un papel central, debe tener en cuenta las siguientes consideraciones: Un enfoque amplio de su organización y ejecución, que permita el derecho a alcanzar el mayor nivel de salud, siendo este su objetivo principal. Maximiza la equidad, accesibilidad y la solidaridad del sistema y se guía por principios tales como: dar respuesta a las necesidades de salud de la comunidad, orientar hacia la calidad, responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos, justicia social, sostenibilidad, participación e intersectorialidad. La Atención Primaria de salud (APS) está conformada por un conjunto de elementos estructurales y funcionales que garantizan la cobertura y el acceso universal a los servicios, presta atención integral, pone énfasis en la promoción y la prevención y garantiza el primer contacto del usuario con el sistema, tomando a las familias y comunidades como base para la planificación y la acción. Requiere de un marco legal sólido, institucional y organizativo, además de recursos humanos, económicos y tecnológicos adecuados y sostenibles. Igualmente promueve acciones intersectoriales para abordar otros determinantes de la salud y la equidad. Asimismo, necesita mayor énfasis en la promoción y la prevención, lo cual se consigue mediante la asignación de funciones apropiadas, integración de los servicios de salud pública, focalización en familias y comunidades y un uso de información precisa para la planificación y toma de decisiones. Por lo anterior se indica que uno de los factores fundamentales para la eficacia de APS es el recurso humano, lo cual exige una planificación estratégica e inversiones a largo plazo en capacitación, empleo e incentivos para mantener al personal en su puesto de trabajo, así como la ampliación y mejora de los conocimientos y habilidades. Los equipos multidisciplinarios son fundamentales para el enfoque de la APS. Ellos requieren no solamente de una combinación correcta de profesionales sino también de una definición adecuada de funciones, de responsabilidades y de distribución geográfica equitativa. En Colombia, los médicos y enfermeras han estado vinculados en todos los procesos de planificación, formación de recursos humanos, coordinación y participación en las estrategias de APS, que desde 1978 se han venido desarrollando en el país en cumplimiento de la meta de salud para todos en el año 2000. 29 El esquema de trabajo en Atención Primaria de Salud en Colombia está estructurado de la siguiente manera: - Unidades Básicas de Atención (U.B.A) Unidades Primarias de Atención (U.P.A) Centro de Atención Médica Inmediata (CAMI-I) Hospitales del Nivel I (C.A.P) PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. Tendrá los siguientes grados: Primer grado Unidades Básicas de Atención (U.B.A), que prestarán servicios básicos de salud en sitios preestablecidos por la dirección del centro de salud del cual dependen. Estos servicios básicos serán proporcionados por equipos conformados por médico, odontólogo, trabajadora social, auxiliar de enfermería, promotor de saneamiento y promotores de salud. Segundo grado Centros de Salud o Unidad Primaria de Atención, que en conjunto con las Unidades Básicas de Atención del área de influencia, constituyen el centro de salud. Tercer grado Centros de Atención Médica Inmediata, CAMI 1, capacitado para atención de partos de bajo riesgo, consulta externa médica, odontológica y atención de urgencias durante las 24 horas del día. Cuarto Grado Hospital de nivel 1. Contará con los servicios de consulta externa médica y odontológica, atención de urgencias y hospitalización para patologías de baja complejidad y atención al medio ambiente. Será responsable de sustentar administrativamente el Sistema Local de Salud (S.I.L.O), para lo cual adelantará labores de planeación y coordinación intersectorial en los centros de atención del Distrito Especial, con la respectiva Alcaldía Menor. Las profundas transformaciones introducidas al Sistema de Salud del país, a partir de la aplicación de la Ley 100 de 1993, cambiaron el modelo de prestación de servicios de salud a través de la implantación de un sistema de aseguramiento hoy casi exclusivamente privado , al cual se accede a través de diferentes regímenes de acuerdo a la capacidad de pago de los usuarios, con planes diferenciales de servicios, con barreras de acceso, como son los copagos y las cuotas moderadoras, lo cual ha deteriorado las estrategias de APS y salud pública. Preocupados por la efectividad de APS, y sin dejar de reflexionar sobre nuestra pobreza, el conflicto interno colombiano, los desplazados, la desigualdad y la falta de justicia distributiva, conllevó a que se realizara un estudio desde lo bioético, sobre “la percepción de los dilemas éticos en Atención Primaria en médicos y enfermeras profesionales que trabajan en salud en los diferentes niveles de APS en Bogotá”, el cual forma parte de un Proyecto para América Latina realizado por los Doctores Francisco León Correa y Alejandrina Arratia Figueroa, de la Universidad Central de Chile y la Universidad San Sebastián respectivamente. El tema investigativo comprende lo relacionado con los pacientes, con los colegas, con el equipo de salud, los recursos, la institución. Nos invita también a reflexionar sobre los diferentes métodos en la toma de decisiones éticas en la práctica clínica de la Atención Primaria en salud. 30 2. Los participantes y la metodología de estudio Por su misma naturaleza, la investigación cualitativa toma tiempo y no puede incluir muchos participantes ya que requiere el empleo de métodos en profundidad sobre el terreno. Se realizó la investigación en la ciudad de Bogotá Participaron 124 profesionales de la salud, personal médico y de enfermería que trabajan en la ciudad de Bogotá en Atención Primaria de salud, quienes llevan más de cinco años de experiencia o han tenido recientemente experiencia en ese campo. Este estudio se realizó durante los meses de mayo a noviembre de 2009. Mediante un estudio de tipo cualitativo y con entrevistas semiestructuradas (Buendía 1997)64 se refiere la importancia de esta forma de entrevistar en la metodología de la investigación cualitativa, que permite conducir y guiar la entrevista en forma flexible y abierta, con libertad para alterar el orden y la forma de preguntar, así como el número de preguntas a realizar. Dispone de un guión base que contiene los temas esenciales considerados en los objetivos, tales como: - Delimitar los dilemas éticos que se dan con más frecuencia en la relación con los pacientes. - Delimitar los problemas éticos que se dan con mayor frecuencia en las relaciones entre los colegas y otros profesionales del equipo de salud. - Delimitar los problemas éticos debidos a los recursos y sistema institucional. - Comprobar si existe o no algún modo organizado de tratar y resolver estos problemas en el equipo de salud. Esta forma de entrevista facilita principalmente la comprensión más que la explicación, ayudando a delimitar los dilemas éticos, maximizando el significado y contenido en cada opinión. Las preguntas se realizaron de la siguiente forma. 1. ¿Qué entiende por dilemas éticos o problemas éticos? 2. Indique cuáles han sido los problemas éticos más frecuentes que usted ha encontrado en su trabajo con los pacientes y/o familias. 2.1 ¿Cómo ha solucionado esos dilemas éticos? (Especificar cada uno de ellos) - ¿Los comparte con su grupo de pares en búsqueda de solución? () - ¿Intenta solucionarlos en forma individual? () - ¿Los comunica a alguna autoridad competente a nivel institucional? () - ¿Utiliza otro mecanismo? ¿Cuál? () 2.2 ¿Ha tenido algún tipo de formación previa que le ayude a resolver esos dilemas? 3. ¿Se le plantean algunos dilemas éticos con los demás profesionales del equipo de salud? En caso positivo, indique cuáles. ¿Tiene algún espacio de debate de esos problemas comunes dentro del equipo de salud? 4. En su práctica profesional ¿existen dilemas éticos relacionados con los recursos o institución a la que usted está vinculado? 4.1. En caso que su respuesta anterior haya sido positiva, indique cuáles son los dilemas más frecuentes. 4.2 ¿Existe algún mecanismo institucional para resolver esos dilemas? 64 Buendía E., L. Métodos de investigación en psicopedagogía. Madrid: McGraw Hill. 1997 31 En este proceso investigativo se realiza la entrevista en profundidad, entrevistador e entrevistado. Con un vínculo natural, se estimula la aptitud para la conversación comprensión, para obtener los hechos concretos y descripciones básicas. Los niveles de preguntas para las entrevistas fueron: Tema Preguntas Principales Preguntas de seguimiento Sondeos 3. Ventajas y limitaciones Las entrevistas se realizaron en un 85% en el sitio de trabajo; fue a veces difícil y muy arriesgado por la situación de seguridad personal, la situación de guerra, el rearme de grupos desmovilizados, pandillas, grupos insurgentes, campesinos desplazados adoloridos, inconformes, y el microtráfico. El tiempo fue ilimitado al realizar las entrevistas porque había que escuchar, pretendiendo buscar profundidad en las respuestas, no respuestas normativas o superficiales. Los participantes en la investigación colaboraron, a pesar de que no es fácil para una persona entrevistada contestar la primera pregunta; las técnicas en las entrevistas son muy oportunas, al trabajar desde una perspectiva comprensiva el investigador se concentra en distintos aspectos, descubre nueva fuente de datos, y encuentra más formas de ayudar a las personas a relatar sus historias. La observación es un gran apoyo para el conocimiento humano. Es importante la observación en el terreno de la investigación, el lenguaje corporal, las expresiones del rostro. Interactuando con la persona que se está entrevistando se perciben los acontecimientos a través de los ojos y los oídos. Además, hay que aprovechar al máximo los apuntes que se toman sobre el terreno, deben ser claros, detallados y descriptivos. En relación a las normas éticas en el Consentimiento informado, a cada profesional se informó sobre la justificación de la investigación, los objetivos, los beneficios de contestar la entrevista semiestructurada con un tiempo suficiente de 50 minutos, la participación voluntaria, las garantías de confidencialidad, y el cómo fueron escogidos. Con absoluta confidencialidad se manejaron los datos relacionados con la caracterización de los profesionales entrevistados y las instituciones consultadas. Se reitera este aspecto por solicitud expresa de todos los participantes en la investigación, por cuanto son asuntos delicados que pueden generar efectos adversos en la estabilidad laboral de los mismos. 4. Resultados Encontramos los principales resultados tomados de las respuestas de los participantes a la encuesta. Se indicará el número de personas que participaron con sus respectivas anotaciones. 1. ¿Qué entiende por dilemas éticos o problemas éticos? Al iniciar la conversación los participantes tienen confusión entre bioética, dilemas éticos y la deontología médica o de enfermería, sin tener conocimiento de cómo 32 reflexionar sobre los dilemas éticos en Atención Primaria de Salud. 80 personas del total de 124 participantes contestaron algo similar; 40 personas contestaron que no era posible responder la pregunta porque médicos y enfermeras no tienen el conocimiento de la bioética en Salud Pública. Y como excepción dos contestaron personas, que la vulnerabilidad es un principio bioético en la salud pública colombiana por las condiciones del conflicto interno. Otras dos personas contestaron que eran diferentes los problemas éticos cuando los pacientes estaban en Prevención y Promoción a los hospitalizados, y sin embargo se tuvo en cuenta la Nomaleficencia y Justicia. 2. Indique cuáles han sido los problemas éticos más frecuentes que usted ha encontrado en su trabajo con los pacientes y/o familias (Cuadro Nº1) PROBLEMAS SOLUCIÓN DE PROBLEMAS FORMACIÓN (20) ÉTICOS (52) Una conducta individualista con Consultar la opinión de otros Bioética clínica y no relación a una duda al prescribir profesionales. de salud pública en el tratamiento. pregrado. El traslado de enfermos. El médico tiene la Ninguna formación en responsabilidad de proponer el bioética en salud traslado de pacientes. pública. No realizar un tratamiento por no Informar al jefe y consignar en Capacitaciones y disponer en su medio de trabajo la historia clínica. especialización en el de los elementos necesarios. área familiar. No hacer daño a causa de un No-maleficencia, fidelidad y Ninguna. diagnóstico irreflexivo, por veracidad ante todo. frialdad o indiferencia en el actuar del médico. Pacientes testigos de Jehová. Si está en urgencias se aplica la Bioética en pregrado. Transfusión sanguínea. transfusión. Maltrato infantil, maltrato entre Realizan un diagnóstico de Algunos temas de esposos. certeza o de sospecha y poner bioética clínica en en marcha la vía de intervención pregrado, no de salud necesaria. pública. La edad como factor en las Aceptan el protocolo, pero los Muy poca formación decisiones médicas. Derechos Humanos prevalecen. en pregrado. Transcripción de fórmulas A veces se soluciona, casi Sí, en la empresa. médicas. siempre no es posible. No se realiza la autorización de Se informa al jefe inmediato y a Bioética clínica en medicamentos por el POS. la autoridad competente. pregrado. No se realiza la autorización de Es problema del sistema de No recuerdo haber medicamentos en el Comité salud colombiano. recibido formación Técnico-científico, solo se previa en el pregrado. formula el pos, o debe comprarlos el paciente. Hospitalizaciones muy cortas, no se alcanza a proveer todo el tratamiento a los pacientes. Remisiones, referencias y contra Individual, se analiza la Algunos temas de referencias de pacientes en situación de riesgo/beneficio, en bioética clínica en estado crítico y con SISBEN. grupo y se comunica a la jefe y pregrado, no de salud luego a la Gerencia, pública. ÉTICOS FRECUENTES (52) MÁS 33 Suspensión de tratamientos porque no es posible tenerlos por más tiempo en el hospital, ocasionados por los mismos pacientes; altas voluntarias, con riegos. Conversar con el paciente, La que se recibió en la grupo interdisciplinario, y la universidad y el día a autoridad competente. día. Dejar consignado en la historia clínica. En relación a la pregunta sobre cuáles han sido los problemas éticos más frecuentes que han encontrado en su trabajo con los pacientes y/o familias, 52 de los 124 participantes contestaron algo similar, como muestra el cuadro Nº1 con algunas frases de los entrevistados, y 72 personas contestaron de la siguiente manera: 36 dicen “la falta de equidad que existe en la atención de salud”, 24 mencionan “que no existe el respeto en la autonomía de los profesionales de la salud” y 12 “la falta de probidad con las otras personas que no se atienden”. A la pregunta de cómo solucionaron el problema ético, 52 personas contestaron cómo resolvieron su problema ético (cuadro Nº1) pero en ninguna transcripción se entrevera el proceso de la toma de decisiones; 48 contestó que los resuelven ellos mismos y como excepción 4 dicen que “consultan con otras personas de otras instituciones”. Sobre la pregunta de formación en bioética, 20 de las 124 personas contestaron que tienen poca información (Cuadro Nº1) y 104 participantes contestaron que no tenían ninguna información sobre bioética en Salud Pública colombiana. 3. ¿Se le plantean algunos dilemas éticos con los demás profesionales del equipo de salud? En caso positivo, indique cuáles (Cuadro Nº2) DILEMAS ÉTICOS CON OTROS PROFESIONALES DEL EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA ESPACIO DE DEBATE DE LOS PROBLEMAS COMUNES DEL EQUIPO DE SALUD Ninguno. Cada semana ó quince días se reúne para asuntos técnicos científicos, pero no hablan de bioética. Muy pocos. Cuando el paciente cuestiona una información y el médico da otra completamente diferente. No. Reunión de Comité Interdisciplinario cada 15 días donde se socializan los sucesos cuando se presentan. Muchos. Control regular con el equipo administrativo. No. Con la Administración se le informa y ellos envían comunicaciones. Sí, en cuanto al trato que se le da a los Reunión administrativa que se realiza un día pacientes en consulta no respeta los a la semana. derechos del paciente. En cuanto a la pregunta contestaron 124 participantes, es decir, el total de personas entrevistadas. Algo similar a lo que se ve en el cuadro Nº2. 4. En su práctica profesional: ¿existen dilemas éticos relacionados con los recursos o la institución a la que usted está vinculado? 34 Sobre la pregunta de recursos los entrevistados, 85 contestaron “la falta de recursos físicos, humanos, insumos, errores médicos y de enfermería”. 39 participantes contestaron el problema con los medicamentos que deben formular y no existen para los niveles primarios de atención. Sobre los dilemas éticos relacionados con la institución, la mayoría de los participantes (100) contestó algo similar sobre la falta de equidad y accesibilidad por las barreras administrativas que impone el modelo de aseguramiento, relacionadas con trámites para autorizaciones, papeleo, formas de contratación que fragmentan el proceso de atención. 24 personas contestaron igualmente que las barreras geográficas para los pacientes por adscripción de población en IPS son lejanas a su lugar de vivienda o trabajo, con las consecuentes barreras que esto conlleva. Todos los participantes coinciden en la falta de justicia social. Algunas evidencias sobre cobertura del aseguramiento, el acceso y uso de los servicios parecen indicar la persistencia de viejas y la aparición de nuevas inequidades, particularmente en la situación de los pobres. Además, las dificultades que se presentan para el acceso de los enfermos a algunos servicios de salud, en particular en situaciones cuando está en riesgo la vida. El derecho al aseguramiento en salud se garantiza a partir del ingreso de las personas, y aquellos que no tienen ingresos suficientes pueden recibir un subsidio del Estado, pero hay grandes restricciones adicionales a la concepción de pobreza y su medición para que se cumpla con ese objetivo: la dependencia del aumento de la cobertura, de crecimiento económico, del acceso a los factores de producción y del comportamiento del empleo. 5. Recomendaciones Como conclusión y recomendación muy especial se considera la creación de los Comités Bioéticos en APS en Colombia y en América Latina, sustentado por la Declaración Universal de Bioética y Derechos Humanos París 2005. Las políticas de nuestro país Ley 1164, de 2007, Ley sobre el Talento Humano, se han centrado en la creación del Comité Bioético Clínico Asistencial antiguo Comités de Ética Hospitalarios y Comité Bioético en investigación antiguo Comité de Ética en investigación. Todavía no ha salido la reglamentación de esta ley, por lo cual se debe nuevamente orientar las legislaciones en la constitución de estos comités en APS su sentido y finalidad con sus fundamentos sobre los objetivos de desarrollo para erradicar la pobreza y el hambre. A continuación se escriben los principios de la bioética que se deben tener en cuenta en el proceso de la toma de decisiones en APS: El principio de conservar la vida: la vida es el valor fundamental, del cual depende la realización de todos los demás. Por ello, “el derecho a la vida es el primero de los derechos humanos (...); y es la raíz y la fuente de todos los otros derechos” (Mazeaud 1984). El respeto de la vida es, en efecto, “el primer imperativo ético del hombre para consigo mismo y para con los demás”. 35 El principio de justicia se entiende fundamentalmente como justicia distributiva, y establece que los riesgos y beneficios se repartan de forma razonable en la sociedad. Junto a estos, los principios de sociabilidad y subsidiariedad: nos recuerdan que existe un deber elemental de solidaridad que obliga a cada hombre a contribuir voluntariamente, en la medida de sus posibilidades, al bien de sus con-ciudadanos. Este principio implica la condición de la persona como ser social, como “ser con” otros. Esto quiere decir que como personas, todos estamos involucrados en la vida y en la salud de los demás, en la ayuda al otro y por el otro. El principio obliga a la comunidad a promover la vida y salud de todos y cada uno, a ayudar donde hay mayor necesidad y promover el bien común, respetando siempre los derechos de la persona. Surge así una obligación social de garantizar la salud y el bienestar de los ciudadanos y de ocuparse de la destinación y distribución de los recursos de salud. El Estado tiene el deber de proveer a los más indigentes los medios para satisfacer sus necesidades esenciales (principio de sociabilidad). Al mismo tiempo, no debe impedir la libre iniciativa de los ciudadanos e instituciones en este campo, sino que por el contrario, debe permitir su participación espontánea en la contribución al bien social correspondiendo al principio de subsidiariedad (Andorno 1998). Subsidiaridad es atender las necesidades de los demás sin sustituirles en su capacidad de decidir y actuar, implica que las instancias superiores de la sociedad gobiernos, instituciones, organizaciones internacionales no deben suplantar, sino ayudar, a las instancias inferiores: individuos, familias, asociaciones, etc. A nivel de relación con el paciente la subsidiaridad comienza por el respeto a la autonomía del paciente, es decir, atender a sus necesidades sin sustituirle su capacidad de decidir y actuar. Principio de la ética del cuidado. La ética del cuidado se basa en la comprensión del mundo como una red de relaciones en la que nos sentimos inmersos, y de donde surge un reconocimiento de la responsabilidad hacia los otros. El compromiso hacia los demás se entiende como una acción en forma de ayuda. Una persona tiene el deber de ayudar a los demás; si vemos una necesidad, nos sentimos obligados a procurar que se resuelva. Así, la moralidad como compromiso implica responsabilidad, respeto solidaridad, tolerancia. Se presenta además el principio de libertad y responsabilidad del médico y enfermera frente al paciente y su familia, dándole a conocer todo lo relacionado con su enfermedad, realizando el discernimiento ético de las ventajas y desventajas del tratamiento clínico y, por parte del paciente, tener la responsabilidad y libertad de acceder o no a ello. El principio de vulnerabilidad: el respeto hacia los más vulnerables. Asimismo, el principio de precaución consiste en tomar medidas para evitar daños medioambientales graves o irreversibles antes de tener pruebas científicas de dichos daños. 36 Finalmente los agradecimientos al Dr. Francisco León y Dra. Alejandrina Arratia, por pensar en Colombia y permitirnos realizar esta investigación tan importante en Bogotá y Caldas. A la Facultad de Medicina Coronel Médico Juan Miguel Estrada Gruesso, decano de la Universidad Militar Nueva Granada en Bogotá Colombia, y al Dr. Manuel Losada, Director Departamento de Humanidades de la Universidad Militar Nueva Granada en Bogotá Colombia. Bibliografía consultada Universidad de la Sabana, la globalización y el conocimiento de Enfermería. Revista Aquichan, Bogotá; Colombia, ISNN 1657-5997, volumen 9 No 3. Scielo Hacia la promoción de la salud ISNN 0121 7577. Hackspiel Z, Maria M et. al. Comités bioéticos clínicos. Primera edición Ministerio de Salud 1998. Franco ZP. Hacia la Promoción de la salud, “Una aproximación contextual del desarrollo humano en Colombia como insumo para promover la salud y prevenir la enfermedad”. Universidad de Caldas. OPS/OMS, Documento de Posición de la OPS sobre la renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Washington, 2007. Revista cubana de Salud Pública, ciudad de la Habana enero a marzo 2004, ISSN 0864-3466 Vol. 30 No1. 37 PERCEPCIÓN DE LOS DILEMAS ÉTICOS QUE SE PRESENTAN EN LOS PROFESIONALES DE LOS EQUIPOS DE SALUD EN ATENCIÓN PRIMARIA EN MANIZALES, COLOMBIA Zoila Rosa Franco Peláez Sandra Milena Franco Idarraga Paula Andrea Restrepo Introducción El presente trabajo se desarrolló dentro de un enfoque cualitativo comprensivo. Esto, una vez planteado el problema de investigación referido a que la ética debe traspasar toda elección, decisión y acción humanas, y con mayor énfasis en el ejercicio de las profesiones del sector salud desde los niveles de Atención Primaria hasta los niveles de más alta complejidad. En observaciones empíricas cotidianas sobre el quehacer de los profesionales médicos y afines se percibe la exclusión de los ciudadanos en el acceso a los servicios por diversos motivos, lo que aumenta la brecha y ahonda la iniquidad e injusticia social que aquejan a los ciudadanos del mundo y de manera específica a las personas y colectivos humanos de Latinoamérica. Los llamados de Organismos de Salud internacionales sobre este fenómeno adverso a la calidad de vida de los seres humanos implicados en él, obliga serias reflexiones y juiciosas investigaciones capaces de develar las razones por las cuales los sistemas de salud de nuestro continente no logran cumplir a cabalidad con los objetivos propuestos para lograr los fines que justifican su existencia. Es esta la intención de la presente investigación, propuesta por los investigadores desde Santiago de Chile, cuyos objetivos buscan delimitar los dilemas éticos más frecuentes en la relación del equipo de salud de Atención Primaria con los pacientes que solicitan sus servicios. Se pretende entonces identificar los problemas éticos que con mayor frecuencia se dan en las relaciones con los colegas y otros profesionales del equipo, los derivados de la disponibilidad de recursos y los espacios de debate institucionales para resolverlos. La metodología es de análisis cualitativo; según categorías explícitas en los objetivos, se utiliza una técnica de entrevista semiestructurada, grabación y transcripción posterior, sistematización y análisis, presentación de resultados y discusión. Para ello se presentan dos unidades: - Unidad de trabajo: profesionales médicos, de enfermería y trabajo social que laboran en Centros de Atención Básica o Nivel de Atención Primaria en Salud de los municipios de Manizales, ciudad capital del Departamento de Caldas, Anserma, Risaralda, Chinchiná y Palestina respectivamente. - Unidad de análisis: Los textos levantados sobre las percepciones de los profesionales y posterior trascripción de las entrevistas realizadas, su sistematización y análisis de resultados y finalmente su discusión iluminada por los autores consultados que han estudiado la temática del trabajo de investigación. Cabe anotar que por las limitaciones de tiempo no fue posible ampliar la unidad de trabajo a otras regiones del país, para obtener datos más representativos de la situación de los dilemas éticos en Atención Primaria de salud, máxime que en el presente 38 momento histórico se trata de fortalecer este nivel de atención de salud dada la complejidad de manejo que requiere un servicio integral que contemple una lectura íntegra de los problemas de salud presentados en la población colombiana debido a factores no solamente financieros, sino por las circunstancias de violencia que enfrenta el país. Colombia es un Estado Social de Derecho, consagrado en la Constitución Política de 1991, país democrático, descentralizado política y administrativamente, conformado por 25 Departamentos, entre ellos el Departamento de Caldas, que a su vez está conformado por 27 municipios incluida su capital , de los cuales se seleccionaron los cinco ya citados que pertenecen a la región del Eje Cafetero. El país está bajo la vigencia de la Ley 100/1993 de Seguridad Social en Salud, la cual se estructuró para posibilitar la realización del derecho fundamental constitucional a la vida y el derecho a la salud, recientemente consagrado por las Sentencias C-463 de Mayo de 2008 y la T-760 de Julio de 2008 de la Honorable Corte Constitucional Colombiana, que en su fallo declara la salud como un derecho fundamental universal e igualitario para todos los ciudadanos colombianos. Fallo que se encuentra en proceso de construcción de la normatividad jurídica que le dará aplicación en todo el territorio nacional. Cabe resaltar que en la presentación de los resultados, se omite el nombre tanto de las instituciones consultadas como de los profesionales entrevistados, respetando a cabalidad el secreto y la confidencialidad garantizada a los profesionales participantes, quienes de alguna manera expresaron la conveniencia de realizar este tipo de investigación con el fin de aportar elementos que mejoren las condiciones para prestar atención y servicios de salud acordes con los principios y valores éticos universalmente aceptados y localmente adaptados a nuestra Carta Política. Se obtuvo Consentimiento Informado previo a la realización de las entrevistas. Se omite entonces la caracterización de los profesionales entrevistados y las instituciones consultadas. Se reitera este aspecto por solicitud expresa de los/as participantes en la investigación por cuanto son temas demasiado sensibles que pueden generar efectos adversos en la estabilidad laboral de los mismos. Este es entonces otro dilema ético que valdría la pena estudiar, frente a la calidad de vida de los mismos profesionales que laboran en el sector salud en Colombia. Resultados65 Luego de la sistematización de los datos obtenidos en la realización de 12 entrevistas, las cuales se desarrollan con 3 médicos, 4 trabajadoras sociales, y 5 enfermeras pertenecientes a instituciones de la Salud Del Departamento de Caldas, se presentan a continuación los resultados obtenidos. Tópico I 65 Para conservar la confidencialidad garantizada a los participantes en la investigación, con Consentimiento Informado se presentan los resultados con las iniciales Ts para trabajo social, con la letra M para medicina y con la letra E para enfermería. Los números indican el orden de entrevista. 39 Percepciones sobre dilemas y problemas éticos ¿Qué entiende por problemas o dilemas éticos? Las profesionales en trabajo social expresan lo siguiente: Ts1 Son problemas de suma confidencialidad; Ts2 Es un problema que exige privacidad de un hecho; Ts3 Es un problema que exige confidencia y privacidad; Ts4 Es acudir a la solución de un problema para obtener un bien. Estas expresiones demuestran déficit de conocimiento conceptual y teórico sobre lo que constituye un dilema o problema ético, a la luz de los conceptos preparados para orientar el desarrollo de la investigación. Los profesionales médicos expresan frente a la misma pregunta lo siguiente: M1 la ética es algo muy subjetivo, existen unos parámetros que deben seguirse en el desempeño médico, buscando el bienestar del paciente. Teniendo en cuenta su consentimiento informado, hay un problema: por ejemplo cuando un paciente requiere transfusión de sanguínea y su religión no se lo permite Dilema donde M- vela por el bienestar del paciente y P- respetar su opinión. Esto es complicado sobre todo cuando la situación del paciente no permite tener en cuenta su opinión. M2 Es considerar primero las dos partes involucradas para hablar de un dilema; cuando cada una de las partes alega situaciones diferentes para un paciente determinado; se observa que una de las partes está perdiendo el norte sobre lo que es más importante para el paciente. M3 Son problemas que surgen en la relación médico-paciente de acuerdo con asuntos morales y de lo que es correcto o no. Puede leerse una aproximación conceptual de las expresiones médicas sobre lo que es un dilema o problema ético; pero en la expresión primera la idea de la subjetividad de la ética, demuestra cierto vacío y contradicción, porque seguidamente a la subjetividad aparece la idea de la existencia de unos parámetros que deben seguirse en el desempeño médico ético. La segunda afirmación establece claramente dos actores en la presencia de un conflicto o dilema ético, no tanto dos aspectos morales o éticos claramente definidos, y en la tercera afirmación se resaltaron los problemas éticos en la relación médico paciente, referente a lo correcto o incorrecto en aspectos morales no definidos. Las enfermeras participantes expresaron: E1 Son dificultades que se tienen para ejercer la profesión, que van en contra de los conocimientos adquiridos en el pregrado. Se asocia un dilema o problema ético con una dificultad que se contrapone a la formación profesional, no hay precisión en el concepto de dilema o problema ético. E2 Es una situación que lo enfrenta a uno en la profesión, donde toca actuar de manera distinta a la educación moral recibida. Esta expresión deja entrever cómo circunstancias externas a la situación personal ejercen presión indebida en la conducta moral profesional, lo que llama la atención sobre el carácter ético del sistema de prestación de servicios de salud. E3 La percepción que tiene el personal de salud en cuanto a la prestación de servicios al usuario, lo que tiene que ver con valores, trato y respeto al usuario llama la atención en esta respuesta la aproximación conceptual al tema de los dilemas y problemas éticos cuando se resalta el tema de los valores morales y éticos implícitos, dignidad humana y el respeto debido en la relación con el usuario de salud. E4 Son controversias que generan un difícil manejo en las relaciones interpersonales cuando es necesario atender a un paciente entre lo legal y condiciones 40 socioeconómicas del paciente, que en muchas ocasiones no permiten una actuación debida de acuerdo a lo que se piensa. Esta explicación denota la circunstancia económica que involucra aspectos negativos en la atención óptima de salud a las personas y señala incompatibilidad entre lo ético y lo legal en la prestación de servicios de salud a los afiliados al sistema. E5 Es un asunto sobre el cual hay que tener conocimiento para evitar cometer errores y no sobrepasar las normas que hay que respetar y lograr un fluir de las cosas con seguridad, para evitar problemas legales y familiares; que la institución muestre su mejor cara y preste un mejor servicio. ESQUEMA Nº1- Percepciones sobre lo que es un dilema o problema ético 41 Tópico II Problemas éticos más frecuentes PROBLEMAS ÉTICOS MÁS FRECUENTES SOLUCIÓN DE PROBLEMAS FORMACIÓN PREVIA ÉTICOS Ts1 Violación de niñas. Dudas sobre Trabajo en equipo con paternidad. autoridades institucionales y de policía, directamente con el paciente. Ts2 Riñas intrafamiliares a mano Se le informa al comandante armada. de la comuna, luego diálogo con el paciente y visitas domiciliarias. Ts3 Maltrato de señores a sus Se realiza remisión al médico esposas con argumentos de que legista, conciliación (forma están locas. individual). Ts4 Hallazgo de enfermedades Se realiza trabajo de contagiosas y la desmotivación sensibilización y del personal para realizar concientización para prevenir exámenes de control y la enfermedad y el contagio en seguimiento. la comunidad (forma individual). M1 Remisión de pacientes / Con el paciente de la pacientes testigos de Jehová. transfusión si es consciente Transfusión sanguínea. evito hacerla, sino individual ética subjetiva, diálogo con el paciente. Estudio de caso en grupo. M2 Remisiones prioritarias. Se habla con los que deben recibir la remisión, no la aceptan y el hospital tampoco. No hay comité de ética médica. Lo hacemos en grupo. M3 No se han presentado. No se han presentado. EN EL TEMA Ninguna. Ninguna. experiencia institucional. La Capacitaciones y especialización en el área familiar. Ninguna. Pregrado / Ética y bioética / Teoría diferente en la práctica. Ética médica con muchos casos y el concepto que uno tiene de bien y mal. Sí, en la universidad se ve la materia. Se intenta solucionarlos de Sí, en la empresa. manera individual porque se tienen los conocimientos suficientes para tomar decisiones. Se informa a la Coordinación Solo la que se obtiene médica, a la Gerencia y a la en la universidad. Dirección Territorial de Salud. E1 Transcripción de fórmulas médicas, solicitud de carnets y firmas para Familias en Acción que no han asistido a controles. E2 Secreto sobre diagnóstico de VIH Sida, desconociendo los contactos que tiene el paciente con esta patología. Salud como negocio, no hay Es cuestión del sistema, no lo No recuerdo haber E3 42 E4 E5 control del sistema de prestación de los servicios. No se realiza Consentimiento Informado. No se realiza la autorización de medicamentos en el Comité Técnico-científico, solo se formula post- o que los compre el paciente. Hospitalizaciones muy cortas, no se alcanza a proveer todo el tratamiento a los pacientes. Remisiones, referencias y contra referencias de pacientes en estudio crítico y con SISBEN. puedo resolver. recibido formación Por acreditación institucional previa en el pregrado. se decidió que debe aplicarse en todos los servicios. La acreditación lo obliga, se hará a partir del mes de Junio. No se ha logrado resolver. Individual, sopesando riesgo/beneficio, en grupo se comunica a la autoridad, Enfermera jefe. La Gerencia lo de carácter jurídico, Comisaría de Familia, Red de Servicios, Policía, Salud Pública. Suspensión de tratamientos por Individual. altas prematuras presionadas Conversar con el paciente. por los mismos pacientes, altas Grupos: auxiliares, doctores, voluntarias con riegos suicidas. familia, representantes de la ley, según el caso. Dejar consignado en la historia clínica. Lo que se vio en la universidad. La que se recibió en la universidad y el día a día. Se observa con los participantes en la investigación que según su profesión, vivencia fáctica, formación previa y experiencia, abordan cada uno de los dilemas o problemas éticos, tratando de dar mejor respuesta y solucionar la situación real y concreta que deben afrontar en la cotidianidad del ejercicio profesional en Atención Primaria en salud es de anotar que los profesionales de Trabajo Social afirman no haber recibido formación previa en el tema de dilemas éticos, y solo una de ellas afirma haberla recibido en la empresa donde trabaja. Esto ratifica sus percepciones sobre los dilemas éticos o problemas éticos que se les presentan en la práctica; en conclusión, tratan de solucionar los problemas desde otros ámbitos profesionales, con otras instituciones y otros actores sociales pertenecientes a diferentes escenarios de atención a los usuarios de los Servicios de Salud. Los profesionales médicos del primer nivel de atención expresan los dilemas enfrentados y confrontados con niveles superiores de complejidad en la atención que se debe brindar a los pacientes que llegan en estado crítico a las unidades de urgencias del nivel básico de salud en Atención Primaria. Sus expresiones reflejan la angustia e impotencia frente al déficit de recursos para hacer lo necesario a fin de proveer al paciente de lo necesario para conservar su vida y su salud. Vale la pena resaltar la percepción de uno de los profesionales médicos quien insiste en la subjetividad de la ética, lo que podría sugerir un desconocimiento de las leyes de ética vigentes en el país: Ley de Ética Médica y Ley de Talento Humano en Salud. Así mismo la percepción de otro profesional médico de la ausencia de dilemas o problemas éticos en su práctica profesional médica. 43 Los profesionales de enfermería demuestran en sus expresiones un conocimiento más amplio sobre el tema de los dilemas éticos en Atención Primaria cuando una de ellas señala exactamente la confrontación de valores morales en la práctica profesional de enfermería. Ahora bien, también expresa una de ellas la relación de manejo de salud, relacionándolos con otros ámbitos de prestación de servicios legales y sociales de asistencia a los pacientes como ciudadanos en un Estado Social de Derecho como se consagra en la Constitución Política de Colombia. Tópico Nº III DILEMAS ÉTICOS CON OTROS PROFESIONALES DEL EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA ESPACIO DE DEBATE DE LOS PROBLEMAS COMUNES DEL EQUIPO DE SALUD Ts1 Ninguno. Ts2 Ts3 Ts4 M1 M2 M3 E1 E2 E3 E4 E5 Cada semana se reúne todo el equipo interdisciplinario, cuando se observa un problema. Muy pocos. Cuando el paciente cuestiona da una información y el médico da otra completamente diferente. No. Reunión de Comité Interdisciplinario cada 15 días donde se socializan los sucesos cuando se presentan. Muchos. Control regular con el equipo administrativo. No, hay muy buen equipo profesional y Revisiones de temas y si algún caso lo auxiliar. amerita se dialoga con los médicos. No. Con la Administración se le informa y ellos envían comunicaciones. No, porque permanezco solo. Hay un Comité de Ética, pero no lo he contactado, no me han llamado a debatir. No. No es necesario. No. No. Sí, en cuanto al trato que se le da a los Reunión administrativa que se realiza los usuarios, los funcionarios no cumplen con miércoles a las 7:30 - 9 am. su deber, no se respetan los derechos del paciente. Cuando hay necesidades institucionales Comité de Ética Médica e Historias Clínicas los médicos son mas demandantes en lo para ver si el manejo fue el adecuado desde económico, nosotras también las tenemos el punto de vista médico y de enfermería, si pero no se nos cubren. hay errores se indica a las personas involucradas en las circunstancias de las situaciones. No. Si algo se sale de las manos, se hacen reuniones para tratar malas influencias y neutralizarlas para prestar un servicio adecuado. Puede observarse en las respuestas a los interrogantes del Tópico III diferencias marcadas, puesto que se niega la presencia de dilemas éticos entre los profesionales del equipo de salud en Atención Primaria en los centros consultados. Solo dos enfermeras aceptan diferencias dentro del equipo que pueden afectar su desempeño idóneo en la prestación adecuada de los servicios de salud a los usuarios. Así mismo dos enfermeras expresan que no existen espacios de diálogo para debatir problemas éticos; el resto de 44 profesionales manifiestan que hay espacios de debate; solo en una institución existe Comité de Ética, una de Historias clínicas y el resto son encuentros de tipo administrativo, lo que señala la ausencia significativa de reflexión ética dentro de las instituciones de salud consultadas. Podría inferirse un desempeño más funcional dentro de cada disciplina que conforma el equipo de salud de Atención Primaria, más que la lectura integral del manejo global de las situaciones que atañen a un servicio de calidad humana que debe brindarse a los usuarios que acuden a solicitar servicios de salud a las instituciones que tienen la obligación ética y legal de prestarlo dentro de los más altos estándares de calidad tanto científica como técnica y humana. Tópico IV DILEMAS EN CUANTO FRECUENCIA DE ESTOS MECANISMO A RECURSOS DILEMAS INSTITUCIONAL RESOLVERLOS Ts1 Ts2 Muy pocos. Sí. Ts3 Ts4 M1 Sí. No. Sí. Traslados a otro lugar. Problemas con menores de edad. Déficit de personal. Ninguno. Se envían Familiar. Ninguno. M2 M3 E1 E2 E3 E4 E5 Recursos para la salud deficitarios, dinero, personal, medicamentos. Todos los días por Elementos básicos en falta de insumos. urgencias y medicamentos, esto en días festivos. No se remite a los Remisiones. pacientes. No directamente. No. No hay. Sí. Financieros y de infraestructura, no hay sala de curaciones e insumos. Sí, estamos con las Medicamentos, manos atadas. tramitología del paciente, insumos. Ligados con administración. a PARA Bienestar Comité de Ética médica. El equipo incluyendo enfermería. administrativo la jefe de Auditorias. Comité de Gerencia trata de mejorar, no se cuenta con los recursos en el hospital. La directora en conversaciones con el Alcalde para que se creen más puestos de salud. la Medicamentos, atención Grupo institucional de con otras entidades. análisis ético, comité de ética e historias clínicas. Los dilemas frente a los recursos disponibles para la prestación de servicios de Atención Primaria son disímiles según lo que expresan los participantes en la investigación. En algunos casos no se perciben por algunos de los profesionales entrevistados de las tres disciplinas consultadas, la mayoría tienen que ver con medicamentos, insumos para la atención de heridas y casos de urgencia. También financieros, de infraestructura, de transporte de acceso a los servicios por grandes distancias entre los centros de Atención Primaria y la residencia de los usuarios, por falta de ampliación de cobertura que 45 dificultan el acceso a primer nivel de atención por parte de las personas y vinculación al sistema de salud. No se perciben mecanismos claros de resolución de estos problemas en la mayoría de las instituciones consultadas. Sugerencias y recomendaciones de los participantes en la investigación ATENCIÓN DE PARA PERSONAS/FAMILIAS PROFESIONALES LOS DEL OTRAS EQUIPO Ts1 Ts2 Ts3 Ts4 M1 M2 M3 E1 Las instituciones deben tener un equipo especial en familia para resolver las problemáticas. Debe existir siempre un médico vinculado al equipo interdisciplinario. Debe existir en el sector un juez de familia. Fortalecer la unión en los equipos interdisciplinarios. Establecer acuerdos Que se hable el mismo entre los pacientes y lenguaje en el equipo los profesionales. respecto a los conocimientos en cada caso para evitar confusiones. La ética es muy subjetiva depende de cada caso. Comunicación. Fortalecer los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Informar a la familia para sacarla de su ignorancia y desinformación. Pensar primero en lo mejor para el paciente. Proyectos enfocados al manejo del tiempo libre para evitar daño social. Así mismo en el Centro de Atención. La comunicación es Mejorar la disponibilidad de fundamental cuando se recursos. habla de ética en el equipo. Prevenir la enfermedad, disminuye los costos hospitalarios. Contar con un comité de Mejorar la información a ética definido para poder todo nivel. discutir adecuadamente los problemas que se presentan y resolverlos de manera correcta. Pensar primero en el bienestar del paciente, tener clara la noción de lo que es bueno para el paciente por encima de los intereses de los profesionales y del sistema. Capacitación en aspectos dilemáticos éticos según casos reales y aspectos 46 E2 E3 Que existan recursos suficientes para atender a los pacientes como se debe. E4 Mejorar la referencia y contra referencia de los pacientes, que el profesional asignado al triaje sea una persona preparada en esta área, con sentido de pertenencia a la Unidad del Centro Regulador de Urgencias. Se colocan personas no capacitadas en salud. E5 Educar a los usuarios y sus familias sobre el respeto y la tolerancia a los profesionales y empleados de la institución. legales. Que funcionen mejor los comités de ética. Capacitación por parte de la universidad en estos temas. Comité de ética en comunicación con el comité de gerencia para mejorar los recursos y prestar un adecuado servicio. Mejorar los servicios de salud, de laboratorio clínico, hacer ofertas más amplias de 2º y 3er nivel de atención. Que las EPS piensen más en la calidad de servicio que presta a los usuarios vinculados y no tanto en ahorro de los recursos económicos. Mejorar el servicio y la atención con vocación más que por interés económico. Capacitación en el tema a todos los funcionarios de salud de la institución incluyendo las auxiliares de enfermería sobre dilemas de casos concretos y reales, que se dan en la cotidianidad de la atención en salud. Tener un apoyo permanente que nos ayude a mejorar la capacidad de orientar y gua para no colapsar o cometer errores. Mejorar la infraestructura del Centro de Atención, mejorar recursos. Hacer contratos más amplios con las EPS. Fortalecer telemedicina, abarcando todas las especialidades, convenios con EPS para que faciliten los medicamentes a los pacientes. Mejorar sistemas de contratación. Crear más EPS para ampliar cobertura. Frente a las sugerencias y recomendaciones de los/as participantes en la investigación cabe resaltar el interés que demostraron en la necesidad de una capacitación real y efectiva, un acompañamiento, apoyo y orientación sobre la forma adecuada de manejar los dilemas y problemas éticos que se presentan en la cotidianidad del desempeño profesional en el nivel de Atención Primaria en salud, junto al llamado de algunos profesionales a los comités de ética para que cumplan a cabalidad sus funciones. Así mismo la invitación de varios participantes a recobrar la esencia de la profesión consistente en centrar la atención, los esfuerzos y los recursos en el paciente, razón de ser de la existencia del sistema de salud; recobrar la vocación como motivo primordial de servicio a los que necesitan atención y cuidado para mantener y recuperar la salud amenazada. 47 La cohesión de un equipo interdisciplinario que presta servicios de salud evita malos entendidos y confusiones que dificultan el fluir de las acciones que buscan satisfacer adecuadamente las necesidades de los usuarios de los servicios. El llamado es también a la búsqueda permanente en el mejoramiento de los recursos físicos y elementos materiales que permitan procesos adecuados de intervención sanitaria en beneficio de la población. Mejorar la calidad de vida de los profesionales que prestan sus servicios en las entidades de salud y vincular nuevo talento humano que pueda ayudar a resolver adecuadamente mucha de la problemática que se presenta al interior de las familias, como médicos formados en salud familiar, jueces de familia y sobre todo la presencia de la universidad a través de proyectos de educación continuada, proyectos de intervención social y capacitación a los comités de ética, así como la creación de ellos en las instituciones donde no existe aún. Discusión Para orientar la discusión sobre los resultados obtenidos, el equipo de investigación ha revisado planteamientos teóricos que iluminan este aparte del informe final haciendo énfasis en conceptos y teorías que fundamentan epistemológicamente el estudio. En cuanto a las percepciones sobre lo que constituye un dilema o problema ético se observan en la generalidad vacíos de concepción y la afirmación de que la ética es una cuestión muy subjetiva y personal, a pesar de que existen parámetros y valores previamente establecidos universalmente e incorporados localmente en códigos, leyes y proyectos políticos en los países del mundo. Nombrar un dilema ético o problema ético entraña necesariamente identificar principios y valores morales y éticos en conflicto; si no lo son, no es realmente un dilema ético. Puede ser un problema de comunicación o una incertidumbre legal o administrativa. Los valores, derechos, obligaciones o principios éticos en conflicto deben ser evidentes,66 y el dilema debe denominarse como una oposición o contradicción que pone de manifiesto la disparidad de significados entre divergencias estáticas conceptuales, y un intenso proceso protagonizado por seres humanos con su notoria vitalidad y aristas de auto-preservación y expansión propias. Dado el hecho de que es usual el uso indiscriminado del término se hará una distinción entre conflictos estáticos y dinámicos. El propósito consiste en circunscribir los conflictos dinámicos, como el proceso conflictual interpersonal, interinstitucional o mixto. Para despejar confusiones que emergen de la no diferenciación de los términos como conflicto, disputa, controversia, litigio y otros que se usan indistintamente pese a representar situaciones diferentes: siendo el conflicto expresión de una causa y los restantes algunos posibles efectos de la misma. La falta de precisión conceptual es de por sí un obstáculo para la comprensión, divulgación y diferenciación necesarias para proceder a un análisis fructífero del fenómeno, y de los diversos métodos o técnicas que se proponen sea para el manejo, la prevención o la resolución de cada una de las diferentes alternativas o etapas que componen cada proceso conflictual. 66 República de Colombia. Ministerio de Salud, Dirección de Desarrollo Científico y Tecnológico. Comités bioéticos clínicos. Bogotá: Giro Editores Ltda.; 1998: 90. 48 Así como un método utiliza diferentes tratamientos según las características y el grado de avance del proceso diagnosticado y definido específicamente, igual temperamento corresponde según cuando el proceso no es fisiológico, sino una crisis en el estado de salud de las relaciones humanas. Y se pone énfasis en el término proceso, porque es el que cuadra a una secuencia de actos o hechos diferenciados con múltiples alternativas posibles, como es el caso en estudio, y por tanto, imposible de aprehender como fenómeno conceptual estático, simple y acotado.67 El dilema o problemática es la causa de un conflicto que requiere todo un proceso de juicioso análisis que lleva a la toma de decisiones éticas en la vida profesional y personal cotidiana cuando se enfrentan situaciones o circunstancias adversas. La necesidad de esa toma de decisiones ocurre frente a dilemas que sugieren dos o más alternativas que producen incertidumbre para actuar correctamente, y que implican asuntos de conciencia moral y actitud ética en el quehacer o conducta ética. Todas las situaciones son diferentes y constituyen un caso particular y un trato singular; al respecto Davis afirma que una de las mayores dificultades en los discursos éticos es que no existe una respuesta definida y precisa para todos los dilemas éticos, y por tal razón es necesario una reflexión crítica con el propósito de indagar sobre la situación para ganar conocimiento y manejar los dilemas éticos de la forma más acertada posible.68 Asimismo no es sinónimo de subjetividad, el término singularidad o especificidad de un fenómeno particular, en el caso de la ética, entendida como el estudio de la conducta moral de hombres y mujeres en la sociedad a la que pertenecen: porque subjetividad en este caso sería entendida como el hecho de interpretar los casos de manera netamente afectiva, de transformar los fenómenos en personales y subjetivos.69 Al respecto plantea Diego Gracia que los deberes prima facie existen por distintas vías: 1- Algunos son consecuencia de actos previos de uno mismo, y estos a su vez pueden ser de dos tipos a) deberes de “fidelidad” (consecuencia de promesas explicitas o implícitas (p.e. no mentir cuando se escribe una investigación), b) deberes de reparación, (consecuencia de actos negativos previos). 2- Otros son consecuencia de actos previos de otros seres humanos, por ejemplo servicios que otros me han hecho a mí, son los deberes de “gratitud”. 3- Otros deberes se basan en la posibilidad de que la distribución de los bienes sociales no se realice de acuerdo con los méritos de las personas implicadas, y corresponden a los deberes de “justicia”. 4- Hay deberes que se fundan en los hechos de que podemos mejorar la condición de otros seres del mundo; son los deberes de “beneficencia”. 5- También tenemos deberes con la promoción de nosotros mismos, son los deberes de “autoperfeccionamiento”. 6- Ross, en fin, distingue el deber de no hacer daño a otros, que se denomina deber de “no maleficencia”. Este autor piensa que esta clasificación no es exhaustiva, pero si opina que tales deberes son objetivos y de algún modo absolutos, son autoevidentes porque los intuimos por sí mismos, no dependen de otras premisas de hecho u ontológicas. Lo que Ross hace es por tanto, situar la percepción de los deberes 67 Ponieman A. Qué hacer con los conflictos. Buenos Aires: Editorial Losada; 2005: 41-43. Garzón Alarcón N. Toma de decisiones éticas. En: Peña B (Comp.). Cátedra Manuel Ancízar. Ética y bioética, memorias I semestre 2001. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Enfermería; 2001: 171-172. 69 Larousse, Diccionario Enciclopédico. Bogotá: Ediciones Larousse; 2001: 940. 68 49 nous y la episteme,70 esto quiere decir que tenemos la intuición directa (prima facie) de los deberes morales. El problema está en que para Aristóteles la ética no es un saber especulativo sino práctico… Aunque nos sintamos en determinadas circunstancias no solo justificados a transgredir un deber prima facie, sino hasta obligados a hacerlo cuando que el cumplir las promesas o el decir la verdad siguen siendo deberes (prima facie), hasta el punto de que sentimos un cierto malestar por haberlos transgredido y nos consideramos en el deber de reparar su incumplimiento, aunque solo sea pidiendo disculpas, a aquel a quien habíamos hecho la promesa. Y es que el no cumplir una promesa es algo incorrecto moralmente, aunque se haga por un motivo correcto, como el de ayudar a un necesitado. Tiene pues una parte buena y otra mala. Para Ross, la ética pasa de ser ontológica principios y valores a ser deontológica basada en los deberes, lo que lo ubica como propulsar de la metodología del conflicto de principios que tanto han desarrollado las éticas axiológicas. Por otro lado la estructura de comparación de Robert Nozick expresa que la valoración es connatural al ejercicio de la inteligencia y la libertad humanas. El hombre está valorando siempre sus acciones y las de los demás y parece que no puede dejar de hacerlo; afirma que los valores individuales son objetivos porque son plurales, lo que significa que no existe un orden objetivamente correcto de valores, afirma entonces Nozick, quien trata a alguien (que es un yo realizador de valores) como un yo realizador de valores.71 Según los planteamientos expuestos vale la pena contemplar la posibilidad de incluir la ética de la situación, porque cada situación en la relación de los profesionales del equipo interdisciplinario de salud en Atención Primaria es particular y diferente según el sujeto de atención que consulta, porque las circunstancias varían significativamente y cada fenómeno humano es esencialmente singular, como lo demuestran las percepciones expresadas por los participantes en la investigación. Sería imposible, por no decir impertinente, asumir posiciones definitivas frente a lo estudiado. Pero para tratar de visualizar posibles opciones de actuación ética, se habla hoy en diferentes ámbitos de la ética de la compasión y de la responsabilidad, lo que incluye deberes y actitud solidaria frente al panorama de las desigualdades que aquejan a la sociedad colombiana agobiada por grandes problemáticas no solo de tipo económico, sino político, social y cultural, que involucran la conciencia moral de los actores sociales en diferentes escenarios donde transcurre la cotidianidad del sector salud. Con relación al Tópico II que aborda los problemas éticos más frecuentes, su solución y formación previa para encontrarlas, se observan eventos que de alguna manera afectan la vida y la integridad (salud), entendida según lo planteado por la Organización Mundial de la Salud como el equilibrio bio-psico-social y ambiental y no solo la ausencia de enfermedad. Los hechos relacionados en la investigación afectan tanto la salud del cuerpo como la de la mente, y el equilibrio psicosomático de las personas involucradas, afectando su calidad de vida para el cumplimiento armónico de su proyecto vital. C.F. La Lección I. “Aristóteles”. En: Zubiri X. Cinco lecciones de filosofía. Madrid: Alianza, 4ª edición; 1982: 21-26. 71 Gracia . Fundamentos de Bioética. Madrid: Eudema; 1989: 455-458. 70 50 Lolas afirma al respecto: la teorización psicosomática, pese a su desarrollo, ha carecido hasta ahora de una solución satisfactoria al problema planteado por sus precursores ¿Cómo se transforma la experiencia interna en patología somática? El “misterioso salto de la mente al cuerpo”, continua siendo evidente para muchos en tanto que factor etiológico y patógeno pero los mecanismos a través de los cuales puede ser posible no han sido ni con mucho establecidos. La literatura psicosomática es rica en estudios sobre estructuras de personalidad, conflictos específicos, constitución somática, condiciones ecológicas, estructura social, desarrollo emocional y estímulos productores de tensión (stress).72 Lo anterior ratifica la apreciación de que los dilemas morales y éticos son asuntos inherentes a la condición humana, que requieren desarrollos cognitivos para su confrontación y posterior resolución como aspectos conflictivos que deben afrontarse de manera asertiva para evitar hacer daño en lo personal y social. Dentro de los dilemas o problemas éticos más frecuentes los participantes evidencian conflicto: Ts1 entre derechos de los niños y valores como el respeto hacia ellos. Ts2 principios como la dignidad humana y valores de respeto; discriminación de género. Ts3 Valores y derechos; Ts4 Deberes y derechos; M1 Principios, valores y deberes; M2 Deberes y deberes. E1 Derechos y principios; E2 Derechos y principios; E3 Principios y deberes; E4 Derechos y deberes, y E5 Principios y deberes claro está no concientemente, pues en la lectura que harían las investigadoras. Ts1 Dilema – Derechos de los niños Ts2 Reparación justicia – Derechos de los niños Ts3 Derechos humanos – Deber de no discriminación por género Ts4 Derecho a la salud – Deber de la asistencia en salud – Seguimiento M1 Derecho a la salud – Principio de justicia M2 Derecho a la vida y la salud – Principio de justicia E1 Deber de principio de veracidad – Valor de la honestidad E2 Derecho a la intimidad – Derecho a la salud, derecho a información a los contactos E3 Principio de justicia – Deber de prestación del servicio idóneo Derecho a la información – Principio de autonomía – Deber moral Derecho al acceso de medicamentos – Valor equidad – Principio justicia Principio de Autonomía – Deber de proveer servicio de salud con oportunidad y calidad E4 Derecho a la vida y la salud – Deber de no hacer daño prima facie E5 Principio de autonomía – Deber de servicios oportunos e idóneos. Puede observarse el tipo de dilemas o problemas éticos más frecuentes en los profesionales entrevistados que ameritan una reflexión crítica y un análisis juicioso para orientar un proceso de toma de decisiones éticas, iluminada no solo por los postulados éticos y bioéticos, los postulados sobre los derechos humanos como ética de mínimos y los postulados deontológicos o deberes prima facie ya revisados. Vale la pena destacar que ninguna doctrina o discurso ético encierra en sus planteamientos las soluciones definitivas a los dilemas éticos que se plantean en la vivencia cotidiana del ejercicio 72 Lolas F. La perspectiva psicosomática en medicina. 2ª ed. Santiago de Chile: Editorial Universitaria S.A.; 1995: 193. 51 profesional en salud, así como las normas morales o éticas formuladas y propuestas en los códigos deontológicos profesionales. El papel central de estos conocimientos es orientar las elecciones, decisiones y circunstancias que se establecen en casos específicos de pacientes y usuarios del sistema de salud establecido en Colombia. Arango expresa al respecto: un problema con el punto de vista de que la moralidad no puede ser reducida completamente a reglas cuya aplicación puede darnos la respuesta a los dilemas morales y éticos, es que parece implicar que habrá situaciones para las cuales cualquiera de las acciones alternativas es correcta, y también incorrecta. Donald Davidson, por ejemplo, está dispuesto a aceptar esta implicación. Él dice: “Estoy convencido de la objetividad de los principios morales básicos, pero creo que puedan llegar a entrar en conflictos auténticos. Con esto quiero decir que las obligaciones genuinas pueden chocar en ocasiones: puede ocurrir que estamos obligados a realizar una acción, y también a abstenernos de realizarla”.73 En cuanto a la solución de los problemas éticos hay mecanismos de solución individual, orientando las acciones hacia la comunicación con otros actores sociales además de autoridades institucionales y los mismos pacientes, pero también se expresan decisiones de compartir su solución con grupos de pares o equipos interdisciplinarios en salud. Cortina y Martínez plantean la moral como aptitud para la solución pacífica de los conflictos. Se caracteriza, en principio, por concebir la moralidad como una cuestión en la que ha de primar la reflexión acerca del ámbito social, frente a los enfoques que centran la moralidad en lo individual; la moralidad es un problema que pertenece más a la filosofía… cada persona es considerada como un fin en sí misma y por lo tanto la organización económica, política y social deberá girar en torno a cada ser humano. Pero además, en este reino se hallarán conjugados armoniosamente los fines que todos y cada uno se proponen lograr a lo largo de su vida. Ahora bien, ¿Cómo armonizar los fines subjetivos? Las teorías del contrato social ofrecen una solución a través de la idea del pacto social, que recibe su expresión acabada en la “voluntad general” de Rousseau: cada uno renuncia a parte de su voluntad individual para ingresar en la general.74 Obviamente existen grupos de interés en la sociedad que son antagónicos y generan conflicto. Por tal razón es necesario el reconocimiento recíproco de la dignidad y los derechos de las personas, pero también sus deberes como la categoría central en la comprensión de este fenómeno, a través del diálogo sobre los principios y los valores morales y éticos que han de iluminar tanto las decisiones individuales como las colectivas, institucionales y gubernamentales. Frente al interrogante sobre la formación previa en relación al tema de los dilemas éticos; los participantes expresan su formación en ética médica y bioética durante el pregrado en la universidad. Una de las participantes habla de educación continuada en la empresa y otra no recuerda haber sido educada en el tema; afirmación preocupante, que demuestra de alguna manera la ausencia de formación en ética profesional. 73 Arango P. Introducción a la filosofía moral. Manizales: Editorial Universidad de Caldas; 2005: 134. 74 Cortina A, Martínez E. Ética. Madrid: Ed. Akal S.A, 2ª edición; 1998: 37-38. 52 Aquí se plantea una carencia significativa del proceso de educación continuada que permita universalizar, actualizar y fortalecer el tono moral y ético que se requiere para un desempeño idóneo de las profesiones de salud, enfrentadas hoy a la complejidad en las transformaciones científico-técnicas, humanas y de aplicación de modelos económicos que han desvirtuado la esencia de la prestación de los servicios de salud y la atención y cuidado que requiere mantener presente el rostro humano que sufre amenazas a su vida y salud, por diferentes causas que afectan su calidad de vida, para lograr un desarrollo humano armónico. Todo ello colocando como prioridad la ganancia económica, en detrimento de la dignidad y los derechos de los usuarios afiliados al sistema de salud vigente. La educación es tarea de sujetos, no de objetos, ni mecanismos de precisión, de ahí que venga sellada por un fuerte componente histórico-subjetivo, tanto en quien la imparte como en quien la recibe, determinado por la tradición, las leyes, la cultura y los valores predominantes de la sociedad en que ambos establecen un contacto. La educación tiene como fin completar la humanidad del neófito, pero esa humanidad no puede realizarse en abstracto, ni de modo totalmente genérico, ni tampoco consiste en el cultivo de un modo idiosincrásico latente en cada individuo, sino que trata más bien de acuñar una precisa orientación social: la que cada comunidad considera preferible.75 Es pues fundamental la educación como desarrollo cognitivo, afectivo, sensible a la humanidad para asumir con claridad un comportamiento moral y ético en el mundo de hoy, de acuerdo a las tendencias y complejidades de los problemas humanos en cada época de su evolución y transformación espacio-temporal en el devenir histórico dinámico y cambiante. En el tópico de dilemas éticos con otros profesionales del equipo se evidencian diferencias expresadas por algunos participantes, en relación al trato con los pacientes y el rol profesional asumido con preeminencia de interés de algunas disciplinas sobre otras, lo que denota relaciones de poder intrínsecas que aún se ejercen, desconociendo el derecho a la igualdad y el principio de justicia universalmente aceptados. Hay seis ideas del bien en la justicia como equidad, según Rawls. La primera es la bondad como racionalidad que de un modo u otro se da por supuesta en cualquier concepción política de la justicia. Supone que los ciudadanos tienen, al menos de forma intuitiva, un plan de vida, a la luz de la cual hacen inventario de sus proyectos más importantes y asignan varios recursos con el fin de perseguir racionalmente sus concepciones del bien a lo largo de toda una vida. Esta idea asume que la existencia humana y la necesidad de las necesidades y propósitos humanos básicos son cosas buenas, y que la racionalidad es un principio básico de la organización política y social.76 En el Tópico IV, que se refiere a los dilemas originados en la disponibilidad de recursos, los participantes los perciben con referencia a medicamentos; transporte; financieros y de infraestructura; de talento humano profesional. No se observa claridad en los mecanismos institucionales para resolverlos satisfactoriamente en la mayoría de los casos. Cabe anotar la confusión en este tópico con relación a los comités de ética y 75 76 Sabater F. El valor de educar. Barcelona: Planeta Colombiana Editores; 1997: 145-146. Rawls J. La justicia como equidad, una reformulación. Buenos Aires: Paidós; 2004: 192. 53 de historias clínicas. En otros casos ni se menciona el asunto, o demuestra el grado de incertidumbre y frustración de los participantes frente al tema de los recursos que no están en sus manos resolver, pero que afectan profundamente la disposición en la prestación de los servicios y la atención salud a los usuarios. Hay dos niveles distintos para el análisis de estos dilemas éticos: uno deontológico o de los principios y deberes y otro teológico o de los fines y consecuencias. Una teoría coherente de la justicia es imposible sin cualquiera de ellos. Para abordar las dos partes de este espinoso tema: ¿qué es un sistema justo de servicios de salud? y ¿cómo asignar justamente los recursos escasos? Un acto es justo cuando resulta acorde con un modelo, con una ley y esta es justa si es expresión de los principios morales y éticos. Injusto es por el contrario lo que no se ajusta a un principio general, norma o criterio. La otra cara de la justicia tiene que ver con las consecuencias de los actos, como lo que consigue el máximo beneficio al mínimo costo.77 El reconocimiento de los derechos humanos, sería el tema de la ética de mínimos en una nación con recursos insuficientes para lograr el bienestar colectivo; es necesario a la ética, atender los problemas económicos y los aspectos políticos, para conjugar de alguna manera la orientación hacia toma de decisiones éticas que involucren al paciente como usuario de los servicios de salud. A su vez, aporta al sistema, y al ciudadano de un Estado Social de Derecho, como es el caso de la República de Colombia. El derecho sanitario es, como rama autónoma, de reciente aparición, si bien desde tiempos bíblicos han existido normas sanitarias y ellas aparecen dentro del contexto de toda civilización, incluso de las más primitivas. Es por ello de extrañar que el amplísimo universo de derecho sanitario en su concepto contemporáneo, apenas sea objeto de referencia tangencial en nuestras constituciones decimonónicas y apenas comience a incorporarse en las actuales. En el caso colombiano el desarrollo del derecho sanitario, bien amplio por cierto, ha sido más que todo una labor legislativa, basada en ciertas cláusulas generales de la Constitución, como la que establece que las autoridades están instituidas para “…asegurar el cumplimiento de los deberes sociales del Estado y de los Particulares” (Artículo 16).78 Como se citó anteriormente la Honorable Corte Constitucional de Colombia, ha declarado recientemente la salud como un derecho fundamental, universal e igualitario. Con las Sentencias C-463 de Mayo de 2008 y T-760 de Julio de 2008, se resuelven 22 acciones de tutela en que se solicitaba proteger el derecho a la salud. A través de estas disposiciones se reitera que “el derecho a la salud es fundamental”, por lo que tiene un núcleo esencial que debe ser garantizado a todas las personas y comprende entre otros “el derecho a acceder a servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad”; con estas medidas se reordena el sistema de salud y se produce una reforma constitucional de fondo, con relación a la forma en que se viene desarrollando el actual modelo. Para la Corte es evidente que el sistema de salud en el país no está funcionando como debería hacerlo, según estableció la Constitución de 1991 y la Ley 100 de 1993, situación que se evidencia en el elevado número de acciones de tutela que se interponen por los usuarios de los servicios de salud, que según la Defensoría el Pueblo fueron 77 Gracia D. ¿Qué es un sistema justo de servicios de Salud? Principios para la asignación de recursos escasos. En: Bioética, temas y perspectivas. Washington DC: Organización Mundial de la Salud; 1990: 187-200. 78 Copete Lizarralde Á. En: El derecho a la salud en las Américas. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud; 1989: 155. 54 610.000 entre 1997 y 2007 y la mitad de estas son para solicitar servicios, procedimientos y medicamentos contenidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS). Durante este periodo se ha observado que a las aseguradoras les conviene que los pacientes tramiten tutelas, antes de realizar una solicitud al Comité Técnico Científico, en el que le correspondía asumir más de la mitad de los costos a la respectiva EPS. Entre otras se señalan como causas de estas sentencias al incumplimiento de las metas de cobertura universal, que hoy mantienen a millones de personas sin acceso a este servicio fundamental; la liquidación del Seguro Social, dejando este servicio público a cargo exclusivamente del sector privado, el deterioro y privatización de la Red Pública Hospitalaria y las graves fallas que en materia de gobernabilidad, inspección, vigilancia y control han mostrado las instituciones a cargo el manejo del sistema. Lamentablemente la falta de capacitación técnica del Ministerio de la Protección Social le ha impedido corregir las fallas donde los intereses económicos y las leyes del mercado, priman sobre la promoción, la prevención y el cuidado integral de la salud de la población.79 Puede observarse en los anteriores planteamientos cómo el problema de la salud en Colombia es severo, y se recogen las preocupaciones de los colombianos que también son las preocupaciones de los profesionales que laboran en el sector y que con valentía expresan en sus intervenciones en las entrevistas realizadas. Así mismo estas sentencias recogen con relación a las sugerencias y recomendaciones de los participantes en la investigación, no solo en el aspecto de mejorar los recursos del sistema de salud colombiano, en todas sus instituciones, sino la capacidad científico-técnicaadministrativa y humana necesaria para cumplir a cabalidad y éticamente los fines del sector salud en beneficio de los ciudadanos. Cuando se habla de mejorar la comunicación, la interrelación, la interacción, el dialogo, la información, la capacitación y la formación en esta temática fundamental, se hace referencia a la idoneidad moral y ética que capacita para trabajar en el logro de los fines, no solo de las disciplinas dedicadas al sector salud, sino a las personas, para ganar en humanidad. Conclusiones Delimitar los dilemas éticos que se dan con mayor frecuencia en la relación con los pacientes por parte de los profesionales que laboran en Atención Primaria de Salud, representó dificultades significativas por el vacío conceptual encontrado en la mayoría de participantes en la investigación, quienes los definieron más como problemas de otro tipo, no relacionados con los conflictos entre principios, valores o deberes morales. Las relaciones entre colegas médicos según una de las expresiones se tornan difíciles porque en los debates frente a los casos concretos que involucran pacientes en estado crítico y con ausencia de recursos se pierde el norte en el horizonte ético, que debe caracterizar una atención idónea a la persona en aras de su dignidad humana y sus derechos sin ningún tipo de discriminación. 79 Carvallo Suárez B. En: ANEC, publicación oficial de la Asociación Nacional de Enfermeras de Colombia Nº 69. Acompañamos el fallo de la Corte Constitucional que declara: La SALUD, como un derecho fundamental, universal y gratuito. ISSN 0124 – 6003 – Lic. Min Gobierno Nº 000650, 2009, p. editorial. 55 Aún se observa en las relaciones interdisciplinarias del equipo de Atención Primaria en Salud, relaciones de poder que pretenden un predominio según el rol y el estatus que se da a las diferentes profesiones que lo integran, afectando o ignorando el principio de justicia como equidad que direcciona la igualdad que se genera en la condición humana digna y sujeto de derechos y deberes. El hecho de expresar demandas que desconocen a otros profesionales, es actuar en detrimento de la calidad de la atención en salud que merece cada ser humano como usuario, ciudadano y persona íntegra. El déficit de recursos expresados por los profesionales de la salud de Atención Primaria, debe señalar un deber que además de ser político es moral y ético. Este deber es el mandato imperante de la participación ciudadana en las decisiones que afectan nuestra vida cotidiana, no solo personal y familiar, sino profesional, para exigir del Estado y sus representantes una gobernabilidad transparente, de cara a las necesidades de la población y al bien general. Los espacios existentes para debatir los dilemas éticos a todo nivel son precarios, en cuanto a la existencia de comités de ética, su conformación y funcionamiento adecuado. Hay confusión en la determinación de dilemas éticos y de otro tipo que afectan la calidad en la prestación de los servicios de salud a las personas y colectivos humanos según la región de ubicación de las poblaciones. Es evidente la urgente necesidad de formar y capacitar a los profesionales que integran los equipos de Atención Primaria en salud, para brindar elementos tanto cognitivos como de reflexión-acción para la toma de decisiones éticas que de alguna manera beneficien a los pacientes, familias y grupos sociales que solicitan sus servicios. Agradecimientos Expresamos sinceros agradecimientos en primera instancia a los doctores Francisco Javier León Correa y Alejandrina Arratia por su invitación a participar como coinvestigadores en la investigación sobre Dilemas Éticos en Atención Primaria en Salud y su contribución a mejorar los conocimientos sobre el tema. En segunda instancia a la Universidad de Caldas Facultad de Ciencias Jurídicas y Sociales y Ciencias para la Salud, Departamento de Desarrollo Humano y Salud Pública; a todos los académicos involucrados en la evaluación, apoyo y acompañamiento en la realización del proyecto. A los profesionales médicos, de enfermería y trabajo social que con su concurso hicieron posible la culminación del estudio. A todas las personas del equipo técnico que apoyaron el cumplimiento de las etapas del cronograma de actividades. 56 DILEMAS ÉTICOS EN APS EN CHILE Investigación cualitativa en La Pintana, Peñalolén e Independencia. Santiago de Chile80 Alejandrina Arratia Figueroa Francisco Javier León Correa Objetivo general Conocer la percepción que tienen los profesionales de los Centros de Salud investigados acerca de los dilemas éticos más frecuentes en su trabajo profesional. Objetivos específicos - Delimitar los dilemas éticos que se dan con más frecuencia en la relación con los pacientes. - Delimitar los problemas éticos que se dan con mayor frecuencia en las relaciones entre los colegas y otros profesionales del equipo de salud. - Delimitar los problemas éticos debidos a los recursos y sistema institucional. - Comprobar si existe o no algún modo organizado de tratar y resolver estos problemas en el equipo de salud. - Elaboración de contenidos de un Curso taller de Ética clínica para Centros de Salud de Atención Primaria. Lugar donde se realizó: 13 Centros de Salud de la Región Metropolitana, de las Municipalidades de La Reina, Peñalolén e Independencia. Fecha: realización de las entrevistas entre enero y marzo 2008. Metodología: Cualitativa, con entrevista semiestructurada y análisis de contenido por categorías. Grupo de estudio: El grupo de estudio corresponde a profesionales de Centros de Salud de tres comunas de la Región Metropolitana: médicos, enfermeras, enfermerasmatronas, odontólogos, kinesiólogos, psicólogos, asistentes sociales. Total entrevistas realizadas Independencia 7 Peñalolén 36 La Pintana 43 Total 86 Por profesiones Médicos Enfermeras Matronas Nutricionistas Kinesiólogos Psicólogos Asistentes sociales Odontólogos 80 16 17 15 10 6 9 7 6 Una primera versión, ahora muy ampliada, se publicó en: Francisco J. León Correa (Coord.) Los comités de bioética. Santiago: Sociedad Chilena de Bioética; 2009: 20-28. 57 Total 86 Los lugares elegidos otorgan la posibilidad de comparar la realidad de atención, lo que conducirá a obtener una información amplia y valiosa para los fines que se propone el estudio. Dichos centros cuentan con espacios que permiten realizar las entrevistas, lo que facilitará el proceso investigativo. Para contar con la aceptación explícita de participar en la investigación, se solicitó a las personas que conformaron el grupo de estudio, que dieran de modo verbal su consentimiento informado, siendo su participación absolutamente voluntaria. La selección del número de participantes (alrededor de ocho en cada uno de los sitios en que se realizó la investigación), se definió por el criterio de saturación cualitativo. Dicho criterio, propone realizar entrevistas solo hasta el momento en que las opiniones comiencen a repetirse y dejen de presentar diferencias entre ellas. Esto es, cuando existan evidencias suficientes, para garantizar la credibilidad del estudio. Criterios de inclusión: profesionales de los ámbitos descritos que lleven al menos un año trabajando en el Centro de Salud. Registro de las entrevistas (datos) y plan de análisis: el contenido de las entrevistas se ha trascrito y registrado en la forma de texto; guardando la conversación tal y como fue expresada por las personas entrevistadas. El proceso de análisis de la información contenida en las entrevistas a través del análisis de contenido, contempla la división o segmentación de la misma, recogida en unidades relacionadas y significativas, de las cuales surgirán categorías. Por el momento, solamente hemos realizado un análisis cuantitativo de los principales resultados obtenidos de los datos solicitados en la primera parte de la entrevista. En síntesis, el análisis cualitativo a través de la técnica de análisis de contenido, permitirá en el presente estudio identificar, describir y comprender los dilemas éticos que se les presentan a los profesionales entrevistados y la forma en que se presentan y los solucionan. Las categorías, en este sentido, favorecerán identificar similitudes conceptuales, discriminar, refinar las categorías surgidas, describir y descubrir patrones. El resultado del análisis, será de tipo descriptivo. Este último aspecto surgirá del análisis de las partes de cada categoría propuesta y favorecerá establecer patrones a partir de la información obtenida. Finalmente, se realizarán interpretaciones, sugiriendo en lo posible relaciones y estableciendo posibles conexiones entre las categorías obtenidas. Análisis de los dilemas éticos en AP Datos de los profesionales: Cuadro 1 Centros de salud Media años Media años en 58 profesión Centro AP Peñalolén - Carol Urzúa - San Luis - Card. Silva H. - Lo Hermida - La Faena Total Peñalolén 17,5 9,8 5,2 9,2 8,8 10,1 8,1 3,7 0,5 6,2 6,4 4,9 La Pintana - Flor Hernández - El Roble - Pablo de Rohka - Santiago NE - Santo Tomás - San Rafael Total La Pintana 12 31,2 7,7 24,5 9,1 11,6 13,7 4,6 6 5,1 6,7 4 8,8 5,2 Independencia - Juan Antonio Ríos Total Independencia 12 12 4,6 4,6 Por profesiones Nº Médicos Enfermeras Matronas Psicólogos Nutricionistas Kinesiólogos Odontólogos Asistente social 15 16 14 9 11 6 6 7 Años media profesión 11 16,3 12,5 6,6 12,2 7,5 8 7,4 Años media en Centro AP 4,4 6,9 5,5 2,4 5,7 5,5 3,5 4,8 1.- Análisis de resultados: datos de los profesionales entrevistados 1.1.- El número de años que llevan ejerciendo su profesión es un poco mayor en La Pintana (13,7) que en Peñalolén (10,1), pero sin embargo son más similares las medias de años en que están trabajando en el mismo Centro de Salud: 5,2 en la Pintana y 4,9 en Peñalolén. En general son profesionales con más experiencia y la permanencia en el Centro de Salud es más larga. Algún dato que se sale de la media corresponde a Centros de Salud de nueva creación. Los datos de Independencia son diferentes por tratarse de un Centro de Salud nuevo: la media de años de ejercicio profesional es de 3,5, y la media de tiempo trabajando en el Centro de Salud es de un año, que es el tiempo de su creación. Destaca sin embargo, que son profesionales bastante jóvenes los encargados de este nuevo Centro. 1.2.- En general, son profesionales muy jóvenes en su mayor parte, que están en su primer o segundo trabajo. 59 1.3.- Si hacemos el análisis por profesiones, vemos que las que tienen más experiencia profesional son las enfermeras (media de 16,3 años de ejercicio), seguidas por las matronas (12,5) y los nutricionistas (12,2). Solo después aparecen los médicos con 11 años de ejercicio de media, y con menos de diez años los demás profesionales, cuyo desarrollo y actividad en los Centros de Salud ha sido más reciente: odontólogos, kinesiólogos, asistentes sociales y finalmente, psicólogos. 1.4.- Formación de postgrado superficial de los profesionales con más años. Han realizado algún tipo de diploma o formación de postgrado solamente el 32,5% de los profesionales en total: 5 de los 15 médicos; 10 de las 16 enfermeras; 5 de las 14 matronas; y 2 psicólogos, odontólogos, asistentes sociales y nutricionistas. Es lógico que no tengan aún formación de postgrado los profesionales más jóvenes, pero es llamativo los pocos diplomas o cursos realizados por profesionales con más experiencia. Las enfermeras son las que han recibido más capacitación, con un 62,5% las matronas con algún diploma son el 35,7% y los médicos el 33%. 1.5.- Formación en bioética alejada de los problemas de AP. Del análisis de las entrevistas se deduce que sí han tenido algunos estudios de bioética o de ética profesional en el pregrado la mayoría de los profesionales más jóvenes, al contrario que los de más edad. Sin embargo, en caso todos los casos, la formación recibida estaba muy alejada de los problemas reales que después han enfrentado en los Centros de Salud y así lo manifiestan. 2.- Relación entre profesional y usuario del sistema de salud 2.1.-Por parte de los usuarios: - Muy demandantes de atención, - pero solicitan poca información; más bien pasivos. - Dificultades por el nivel educacional, más que por los recursos económicos. - Falta de red de apoyo familiar, especialmente en los adultos mayores. - Problemas intrafamiliares, sociales, según sectores, que inciden en salud. 2.2.- Por parte de los profesionales: - Sentido vocacional/pasividad, no es posible mejorar. - Abiertos a los pacientes/situación a la defensiva. - Valoran educación en salud: talleres, iniciativas. - Valoración general positiva de los derechos de los pacientes. - Información/Consentimiento Informado. 3.- En la relación entre los profesionales: - Sentido de equipo de salud/formación en atención individual. - Atención integral del paciente y familia. - Dificultades: falta de tiempo y organización, consultas informales. - Dificultades: falta de cohesión y continuidad en los equipos. - Dificultades: relaciones médico-equipo. 4.- Cuestiones institucionales: - Recursos humanos, más que económicos o materiales. 60 - Cumplimiento objetivos/humanización de la atención. - Confidencialidad: fichas clínicas, informatización. - Buena relación en general entre dirección y profesionales. - Muy poca relación entre Centro de Salud y atención hospitalaria: por ejemplo, la información. - Dificultades añadidas por masificación atención especializada. - Sí valoran las metas de mejora de la Atención Primaria de Salud. 5.- Análisis transversal de los resultados: No está aún realizado: - Por comunas y Centros Salud. - Por profesiones. 61 ECUADOR: DILEMAS ÉTICOS EN APS EN QUITO Fernando Arroyo* Sandra Noboa* Marco García* Sigrid Rodríguez* Nancy Brady* Martha Cantos* Norma Avilés** * Sociedad Ecuatoriana de Bioética ** Área de Salud N° 8, Ministerio de Salud Pública, Quito Contacto: [email protected] Introducción De modo general se puede definir como “modelo de atención” en salud a la orientación, estructura, recursos, funcionamiento y articulación que tienen las unidades operativas y las estructuras administrativas de un sistema de salud, mediante los cuales se busca proteger, restaurar y rehabilitar la salud de la población81. La evolución de las circunstancias de salud en el mundo ha requerido la adopción de nuevos modelos de atención, definidos ellos como “ procesos de cambio fundamental en los procedimientos técnicos de prestación de servicios, en el uso de tecnologías disponibles, en la integración de los conocimientos, la forma de utilización de los recursos y en la forma de concretarse la participación social”.82 En la conferencia de Alma Ata en 1978 se aprobó la Atención Primaria de Salud (APS) como estrategia para alcanzar la meta de “salud para todos en el año 2000”, incluida en el desarrollo general conforme al espíritu de la justicia social. La APS se tornó así el eje de un modelo de salud alternativo, que responda a la epidemiología nacional y a sus variaciones locales y regionales. La APS se define como la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnología prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante la plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan asumir, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de auto responsabilidad y auto determinación. La APS forma parte del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.83 La APS comprende, cuando menos, las siguientes actividades: - Educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención y lucha correspondientes. 81 Sacoto F, Terán C, Andrade F. La atención de la Salud en el Ecuador. Quito: Namur Editores; 1992: 51. 82 Organización Panamericana de la Salud. Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud en la transformación de los Sistemas Nacionales de Salud . Documento CD33/14, Resolución XV-XXXIII. Washington D.C.: OPS; 1988. 83 Organización Mundial de la Salud: Alma Ata 1978. Atención Primaria de Salud. Serie Salud para Todos, N° 1. Ginebra: OMS; 1978. 62 - Promoción del suministro de alimentos y de una nutrición apropiada. - Abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico. - Asistencia materno infantil, con inclusión de la planificación de la familia. - Inmunización contra las principales enfermedades infecciosas. - Prevención y lucha contra las enfermedades endémicas locales. - Tratamiento de las enfermedades comunes y traumatismos menores. - Suministro de medicamentos esenciales. En Ecuador la APS está básicamente en manos del Ministerio de Salud Pública, a través de las Direcciones Provinciales de Salud, instancias que a su vez están compuestas por Áreas de Salud, cuyas unidades operativas son el Centro de Salud, como cabecera del Área, y sus subcentros de Salud, tanto urbanos como rurales, que son los ejecutantes de la APS, y se hallan regados a lo largo y ancho del país. En la atención diaria de los profesionales que laboran en el nivel de APS surgen múltiples problemas para los cuales se debe estar preparado: casos clínicos, cuestiones burocráticas, conflictos sociales, y un largo etc., pero también, de forma solapada e imbricados entre el maremágnum de la tarea diaria, surgen los dilemas éticos. Es obvio que cada nivel de atención tiene sus propios dilemas éticos, y en APS a veces no se los puede delimitar claramente. Está claro que a nivel primario, normalmente no se tiene que decidir si un paciente es o no candidato al trasplante de órganos, si un enfermo debe ingresarse o no en la UCI. O bien si se desconecta o no de un respirador automático a un paciente con ventilación asistida y escasas probabilidades de recuperación, u otras cuestiones clínicas que están fuera de la actuación cotidiana de los miembros del equipo de APS. Pero a cambio de ello esos profesionales deben enfrentarse cotidianamente con cuestiones diversas, en las que no es simple decidir qué actuación seguir de todas las posibles: ¿se debe informar a la pareja de un paciente seropositivo para el VIH cuando este no se lo hace saber?, ¿sería ético dar un reposo médico a un paciente con problemas socio familiares pero que no presenta ninguna enfermedad?, ¿se puede dar a conocer a los miembros del equipo de APS un detalle que nos ha comentado un paciente en la consulta y que no quiere que lo sepa nadie?, ¿debería quedar reflejado dicho detalle en la historia clínica?84 En otras ocasiones los médicos, enfermeras, obstetrices y demás profesionales perciben conflictos éticos en la interrelación nivel primario-nivel hospitalario, que parten desde manifestaciones de subestimación de los médicos de atención secundaria o terciaria hacia sus colegas de la Atención Primaria, incluyendo la desestimación de los criterios diagnósticos expresados en la remisión del paciente, llegando hasta comentarios poco éticos acerca de su validez. En forma general los temas éticos han sido muy poco estudiados en el nivel de APS, y ello se puede constatar fácilmente cuando se hace una búsqueda en el sitio web de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos una fuente muy socorrida de bibliografía para todo tipo de estudio científico médico : apenas se encuentran 471 publicaciones desde 1981 hasta el 2009, cuando se introduce la frase clave “Bioethics and Primary Care”. Está ampliamente justificado entonces realizar un estudio como el presente, cuyo objetivo general es conocer cómo los profesionales de APS perciben los dilemas éticos que se pueden presentar en su práctica cotidiana, y los mecanismos que 84 Morata García de la Puerta IJ. Análisis de dilemas éticos en Atención Primaria. Medicina de Familia (And) 2000; 1: 89-93. 63 existen, o se deben implementar, para la resolución de esos conflictos. Como objetivos específicos se han propuesto los siguientes: - Delimitar los problemas éticos que se dan con más frecuencia en la relación con los pacientes. - Delimitar los problemas éticos que se dan con mayor frecuencia en las relaciones entre los colegas y otros profesionales del equipo de salud. - Delimitar los problemas éticos debidos a los recursos y sistema institucional. - Comprobar si existe o no algún modo organizado de tratar y resolver estos problemas en el equipo de salud. - En base a la información obtenida, elaborar los contenidos para un Curso-Taller de Ética Clínica para Unidades de Atención Primaria de Salud. Material y métodos Se realizaron un total de 103 entrevistas en Centros y Subcentros de Salud (CS y SCS) pertenecientes a ocho Áreas de Salud del Ministerio de Salud Pública en la ciudad de Quito. Se incluyeron a médicos, enfermeras, obstetrices, odontólogos, psicólogos, trabajadoras sociales y tecnólogos médicos. 68% de las entrevistas se realizaron en los Centros de Salud y 32% en los Subcentros. Las entrevistas siguieron el modelo propuesto por León y Arratia en Chile, tipo investigación cualitativa, el que se ha adoptado también para ser aplicado en otros países latinoamericanos. En nuestro caso las preguntas fueron adaptadas a la realidad ecuatoriana. La primera parte de la entrevista recogió datos sobre género del encuestado, profesión, estudios de postgrado si los tiene, años de trabajo profesional, años de servicio en la unidad de salud. La segunda parte intentaba indagar sobre: conocimiento general que tenga el profesional acerca de lo que es un dilema ético, formación en bioética si la tiene, cuales son los dilemas éticos más frecuentes en la atención de pacientes y familias, dilemas éticos en la relación con los demás miembros del equipo de salud y finalmente dilemas éticos en relación a los recursos de la institución. Además se interrogaba sobre los mecanismos existentes para la solución de los conflictos éticos y las sugerencias que podían hacer para facilitar la resolución de los conflictos éticos existentes. Para las entrevistas se contó con la colaboración de alumnos de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador, que se hallaban cursando las asignaturas de Humanidades Médicas en el cuarto semestre de la Escuela de Medicina y de Bioética en el quinto semestre de la Escuela de Obstetricia, en los meses de junio y julio del 2009. Dichas entrevistas fueron efectuadas bajo supervisión directa de los autores, y los datos obtenidos fueron procesados y discutidos durante los meses de agosto y septiembre de 2009. Resultados Entre los encuestados predomina el sexo femenino (66%). 25% de los profesionales tienen más de 15 años de servicio, y 34% han trabajado más de 20 años. Es decir que el 59% del personal de CS y SCS es “antiguo”, definiendo como tal el que ha prestado servicio más de 15 años. Solo el 12% ha trabajado más de 20 años en la misma Unidad de Salud, y un 14% ha laborado menos de un año en la Unidad actual. 26% de los entrevistados ha laborado allí entre uno y cuatro años, 18% entre cinco y nueve años y 30% entre 10 y 20 años. En el grupo entrevistado son médicos el 41%, enfermeras el 64 21%, obstetrices el 18%, trabajadoras sociales el 7%, odontólogos el 6%, psicólogos el 3% y tecnólogos médicos en diversos campos el restante 4%. 76 de los 103 encuestados (74%) tiene formación de postgrado y están distribuidos así: especialidad en 28 casos, diplomado en 25 casos y maestría en 24 casos. De entre quienes tienen estudios de postgrado 46% son médicos, 24% son enfermeras, 12% son obstetras, y el resto de profesionales suman el 18% restante. El alto porcentaje de profesionales con formación de postgrado es mayor a lo esperado a priori. 62% de los profesionales entrevistados dicen haber recibido conocimientos de ética general, deontología o bioética, generalmente como una asignatura, durante sus estudios de pregrado. Las nociones de bioética, como tal, la han recibido los profesionales más jóvenes, en tanto que los de mayor tiempo de trabajo desde su formación recibieron como materia la deontología, hecho que está en consonancia con la tendencia general de los currículos universitarios en los últimos 30 o 40 años. Unos pocos profesionales informan haber recibido un módulo de bioética en sus cursos de postgrado. No existen casos de formación avanzada específica en bioética (diplomados, maestrías o doctorados). Solo un 16% de encuestados puede definir adecuadamente lo que es un dilema ético. 51% lo define parcialmente y 34 % declara desconocer del tema. Es frecuente que se confundan los dilemas éticos con situaciones problemáticas de tipo logístico o administrativo, y ha sido necesario con frecuencia ejemplificarles una situación éticamente conflictiva para ubicarles en el contexto de la investigación. Las categorías de conflictos éticos más frecuentes que se han podido identificar en el trabajo con pacientes y familias son: a) “Presión al médico por parte de pacientes o familiares” (15%): el dilema ético más común que los profesionales deben enfrentar dentro de esta categoría es la “solicitud de interrupciones del embarazo”, predominantemente hechas a las profesionales obstetrices. Puesto que la interrupción voluntaria del embarazo no está permitida legalmente en Ecuador, excepto en situaciones muy concretas especificadas en las leyes pertinentes, los profesionales indican que “niegan directamente la prestación de tal procedimiento, y por el contrario, entablan diálogo y acercamiento con la paciente y familiares para analizar la situación y darle una solución adecuada”. En ocasiones también se remite para apoyo psicológico. b) “Dificultad de comunicación con pacientes o familiares” (12%), debido generalmente al bajo nivel educativo de los usuarios. 5% de encuestados hablan de “problemas con la información que les dan los pacientes”, y 7% consideran que hay “falta de tiempo suficiente para una buena atención”. c) “Derechos de los pacientes” y “tiempo insuficiente para una buena atención”, con un 7% cada uno. Por el contario, los “dilemas relacionados a Consentimiento Informado” son muy poco frecuentes, apenas el 4% de los encuestados lo mencionan. Otras categorías de conflictos éticos que se dan con poca frecuencia se relacionan a: “autonomía” (5%), “confidencialidad” (4%). Es interesante mencionar que el 15% de encuestados manifiestan que “no hay dilemas éticos con los usuarios en su práctica diaria”. 65 En relación a los métodos de solución de dilemas éticos, 43 % de encuestados emplea el “diálogo con pacientes y familiares”, 14% emplean “estrategias de educación a los pacientes”, 5% indican que lo solucionan con actitudes prudentes. También se menciona que 4% se remiten a otras instituciones (4%). Por otro lado, 70% de entrevistados comparte el problema con los colegas en búsqueda de solución, en tanto que el 30% no lo hace. 51% intenta solucionarlos en forma individual. 60% los comunica a la autoridad institucional. De todos modos, 20% de entrevistados considera que los conflictos no se solucionan con ningún método. Con respecto a los dilemas éticos con los demás profesionales del equipo de salud, 53% de profesionales indica que no tiene este tipo de conflictos. Entre los 46 profesionales que manifestaron que si, los hay, se mencionan básicamente problemas en el trabajo en equipo (36%), en las relaciones interpersonales (28%), por tratamientos inadecuados por parte de otros colegas (15%). Unos pocos casos se refieren a dificultades en la relación con el nivel directivo y en la interrelación con las Unidades Hospitalarias. El 61% de encuestados opinan que no hay espacio de debate de esos problemas dentro del equipo de salud, lo que evidentemente hace más difícil la resolución de los conflictos. Los dilemas éticos con los recursos disponibles fueron también motivo de pregunta: 47% de entrevistados manifiestan que hay problemas éticos con los recursos, siendo los más frecuentes los relacionados a recursos económicos (35%), provisión de medicamentos (25%), recursos humanos (12%), y con menos frecuencia informatización, masificación de atención, deficiencias en infraestructura física, falta de recursos de los pacientes, desvío de ciertos recursos, y mala distribución a las unidades. Un buen porcentaje (38%) reconoce que sí hay mecanismos institucionales para resolver esos dilemas, y dentro de esos mecanismos 58 % se refiere a reuniones directas con las autoridades. La encuesta contemplaba también recoger sugerencias para facilitar la resolución de los problemas éticos, y entre ellas se mencionan, en orden de frecuencia: 1) Para la atención de pacientes y familias: humanizar la atención médica, mejorar la calidad global de atención, facilitar consejería e información, dar atención integral al paciente, educar a los pacientes en sus derechos, fortalecer los grupos de ayuda, involucrar a la familia en el cuidado del paciente. 2) Para profesionales del equipo de salud: Fomentar las reuniones entre profesionales, establecer diálogos y consensos, que se brinde más formación en bioética al personal en general, que el personal se prepare técnicamente en forma continua, y que haya mejor coordinación interinstitucional. 3) Para los asuntos relacionados a los recursos o Institución: que haya diálogo fluido entre profesionales y autoridades, que se pida más presupuesto, que haya cooperación entre instituciones, que se creen comités de ética, que se instalen veedurías, que se pida más personal y que mejoren a los administradores. Análisis El estudio permitió conocer en forma general la percepción que de los dilemas éticos tienen los profesionales que laboran en Atención Primaria de Salud, en los Centros y Subcentros de Salud del Ministerio de Salud Pública en Quito. Igualmente se ha podido conocer, por primera vez, que nosotros sepamos los principales dilemas éticos que los profesionales de APS tienen en su labor diaria en el Ecuador, en su relación con los 66 usuarios y pacientes, con los colegas y demás miembros del equipo, y referente también a los recursos de las instituciones. Se evidencia que hay una cifra importante de encuestados que tienen formación profesional de postgrado, lo que sobrepasa, felizmente, nuestra hipótesis inicial. Sin embargo pocos profesionales tienen claro lo que es un dilema ético, aunque se han ubicado adecuadamente luego de darles un ejemplo. Es fácil deducir que si se desconoce lo que es un dilema ético, difícilmente se lo podrá identificar y abordar de modo apropiado en la labor diaria con los usuarios. En forma general, los más frecuentes dilemas éticos identificados hacen relación a presión de pacientes y usuarios hacia los profesionales, las dificultades de comunicación con dichos usuarios, los conflictos entre profesionales durante el trabajo en equipo y los generados por malas relaciones interpersonales además de la inadecuada provisión y/o distribución de recursos. Hay, por el contrario, dilemas éticos que se ven con muy poca frecuencia, al revés de lo que se puede ver en otras sociedades o sistemas de atención de salud, como son los de consentimiento informado, derechos de los pacientes, confidencialidad y autonomía. Llama la atención que el porcentaje encontrado en dilemas sobre Consentimiento Informado sea tan bajo (4%), y nos lo explicamos por el hecho de que aunque una buena parte de los profesionales tienen nociones de CI, no existe la costumbre de aplicarlo en las atenciones de APS de hecho varios entrevistados opinaron indicaron que ese procedimiento es obligatorio en hospitales o para intervenciones quirúrgicas. Además influye que hay muy poca exigencia de los pacientes al respecto, debido al desconocimiento de este derecho nadie puede reclamar un derecho si no sabe que lo tiene. Esta situación podría cambiar si hubiese disposición de las autoridades del Ministerio de Salud para que a este nivel se aplique con obligatoriedad el CI en todas las acciones médicas, o al menos en la mayoría, y no solo en casos especiales como el manejo de pacientes con VIH, como efectivamente ya sucede en APS. Creemos que este estudio va a tener importante impacto, inicialmente por ser el primero que se ha ocupado de los asuntos éticos en el nivel primario de salud en Ecuador, y luego porque ha permitido determinar desconocimiento unas veces y confusión en otras acerca de estos temas. También porque ha arrojado cifras sobre la frecuencia y tipo de los dilemas éticos, así como falencias en los mecanismos de resolución de conflictos. Los resultados deben servir de guía a las autoridades correspondientes para planificar la capacitación de todo el personal de APS en bioética. No en vano se ha dicho que uno de los grandes problemas de la medicina moderna no es tanto la adquisición de nuevos conocimientos científicos, sino el rearme ético de sus miembros. Recomendaciones Que los niveles directivos, desde el Ministerio de Salud Pública como entidad rectora nacional, siguiendo por los niveles provinciales y llegando a cada Área de Salud, tomen acciones destinadas a desarrollar y/o fortalecer los valores profesionales del personal que labora en Atención Primaria en Salud, debiendo incluir: compromiso de cada tipo de profesional con su área de trabajo correspondiente, compromiso ético en su trato con las personas y el grupo social al que sirven, actitud proclive a la solución de conflictos 67 entre miembros del equipo de salud, y compromiso en lo que a la asignación y uso de recursos se refiere. Que se implementen internamente en las Instituciones los mecanismos necesarios para que los funcionarios puedan plantear, discutir y resolver, en forma adecuada y oportuna, los dilemas éticos que se presenten. Que se capacite en bioética a los profesionales de Centros y Subcentros de Salud, y además que se programen charlas educativas para usuarios y pacientes, en los que se les entregue información sobre temas éticos de interés para ellos, como consentimiento informado, derechos de los pacientes según la ley ecuatoriana vigente y demás normas internacionales, etcétera. Agradecimiento: Los autores manifiestan su agradecimiento a los alumnos de las Escuelas de Medicina y Obstetricia de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador que participaron en este estudio, por la importante colaboración brindada. Tabla I PROBLEMAS ÉTICOS MÁS FRECUENTES ENCONTRADOS EN EL TRABAJO CON LOS PACIENTES Y/O FAMILIAS Consentimiento informado Información por parte del paciente Dificultad de comunicación con paciente o familiares Presión al profesional por parte de pacientes o familiares Problemas intrafamiliares Derechos de los pacientes Tiempo insuficiente para buena atención Humanización de la atención Autonomía Secreto profesional Mala prescripción Mala atención médica Carencia de protocolos Problemas administrativos Falta de cumplim de tratamientos Choque de creencias Objecion de conciencia Otro tipo de problema No hay conflictos éticos No responde RESPUESTAS 5 7 15 % 3,85 5,38 11,54 19 7 9 9 5 6 5 5 1 1 1 1 1 1 5 20 7 130 14,62 5,38 6,92 6,92 3,85 4,62 3,85 3,85 0,77 0,77 0,77 0,77 0,77 0,77 3,85 15,38 5,38 100,00 68 Tabla II PROBLEMAS ÉTICOS MÁS FRECUENTES PROFESIONALES DEL EQUIPO DE SALUD ENCONTRADOS CON RESPUESTAS Trabajo en equipo Relaciones interpersonales Relaciones Direcc-Profesionales Tratamientos inadecuados colegas Relación Unidad APS-Atención Hospitalaria Diferencias de criterio 17 13 3 7 3 4 47 LOS DEMÁS % 36,17 27,66 6,38 14,89 6,38 8,51 100,00 Tabla III PROBLEMAS ÉTICOS MÁS FRECUENTES ENCONTRADOS EN RELACIÓN A LOS RECURSOS O LA INSTITUCIÓN RESPUESTAS Recursos Humanos Recursos Económicos Provsion de medicamentos Informatización Masificación de atención Carencia de infraestructura Falta de recursos de los pacientes Inequidad en las exoneraciones Desvio de recursos y manipulacion Mala distribución a Subcentros de salud 8 24 17 5 5 2 5 1 1 1 69 % 11,59 34,78 24,64 7,25 7,25 2,90 7,25 1,45 1,45 1,45 100,00 69 PROBLEMAS ÉTICOS DE LA MEDICINA CLÍNICA EN MÉXICO Estudio comparativo piloto Ma. de la Luz Casas Martínez Luz María Pichardo García Arturo Vela Staines Introducción El objetivo de la medicina ha evolucionado a la par del devenir histórico de la ciencia y la tecnología. Si bien en los albores de la medicina el médico se contentaba con disminuir el sufrimiento, y en pocos casos se adjudicaba la capacidad de curar, la medicina moderna se ha caracterizado por esto último, y con ello ha rebasado las expectativas más ambiciosas del Corpus Hipocrático. La medicina postmoderna, preventiva y rehabilitatoria al superar la esperanza de vida del mismo siglo XX y la posibilidad de vida de pacientes antes considerados irrecuperables, ha dado paso a una nueva visión médica, donde el cuidado de la salud ya no se circunscribe a paliar el dolor, ni a curar, sino a perfeccionar y otorgar vida en calidad y cantidad. Es patente que existe un cambio sustancial en la visión actual de la relación médico-paciente, de la percepción de salud-enfermedad y de las posibilidades para realizar el acto médico. La biotecnología ha impactado en el ejercicio médico a través de nuevos dilemas.85 Entre los cambios que se observan, se encuentran aquellos relacionados con el sentido de responsabilidad del paciente ante su enfermedad y el desarrollo de la idea de autonomía, que aporta al paciente una sensación de poder, de necesidad de intervenir en los cambios que acontecen en su vida de forma activa. Ahora la práctica de la medicina también se ha socializado en sus objetivos y recursos, exige la práctica en equipo, lo cual cambia el perfil de la relación médico-paciente, hacia la de paciente-equipo de salud. La relación tradicional ha cambiado. Una relación por siglos considerada uno a uno, ahora se diluye, ante la presencia de numerosas personas que inciden en un acto médico, trayendo con ello el riesgo del anonimato de ambas partes y la deshumanización de la propia relación médico-paciente. Otro de los cambios importantes, gestados en el antecedente de los Derechos del Hombre, se encuentra en la percepción de un “derecho” ante la solicitud de servicios de salud, ello especialmente en las personas de bajos recursos, anteriormente sujetos de la atención “caritativa”. La relación médico-paciente aparece entre personas que interaccionan en una situación fáctica, buscando un bien común, el estado de salud y la disminución del dolor y el sufrimiento. De la corriente filosófica de la que se parta en esta consideración, dependerá la praxis sugerida. Idea y praxis van de la mano en dinámica dialéctica, enriqueciendo, o depauperando el proceso de decisión. 85 Siquiera De JE. Desafíos éticos de la medicina de alta tecnología. Cuadernos del Programa Regional de Bioética 1997; 4: 105-21. 70 De todas maneras, el concepto de calidad de vida, sigue siendo confuso en el campo del ejercicio médico, y ello también ocasiona conflictos en la relación médico/paciente y entre el equipo de salud.86 Esta relación interpersonal, no permitiría la cosificación del sujeto, y haría posible una mejor comunicación, basada en la comprensión y no solamente en el ejercicio de derechos de la salud. Actualmente la medicina actual ha dado sesgo, pero no cambiado la esencia del hacer médico, aunque se encuentra en grave riesgo de perderla si no ratifica su sentido, tal como se señala en la revisión realizada por Zydziūnaite.87 El médico en la actualidad aparece como una persona ambivalente, especialmente a los ojos del ejercicio de la medicina privada, pues por una parte lo anima el interés científico, y por otro, el afán de lucro, como señala Laín Entralgo: El principal interés del médico es el económico, el afán de lucro (...) en cuanto a medios para la percepción de sus honorarios (...) porque nunca el alma del hombre es puro afán de lucro, acaso llegue a establecerse luego una amistad extra-profesional (...) Junto con el interés científico y al interés económico del médico, en el alma de este opera una genuina vocación (...) y aunque el lucro es importante, no es el afán de lucro lo decisivo. El médico es amigo del paciente a través de su amor a la medicina, y amigo de la medicina a través de su amor por el hombre, de su filantropía.88 El médico requiere entonces de reflexión sobre la trascendencia de su acción, del compromiso de su vocación, del hecho de que él es persona y los pacientes también lo son, ya que una genuina vocación humanista se opone al sesgo de la consideración humana como objeto y no como sujeto. Tal reflexión llevada a la práctica señala una falla importante, siendo así que los clásicos dilemas médicos no han sido rebasados.89 México participa de esta problemática y así queda expresado en el estudio de Reyes, en el cual se señala que falla la preparación ética en general y existen problemas administrativos en lo particular.90 Objetivo Determinación de los principales problemas éticos de la práctica médica en dos ciudades de México. Material y métodos 86 Gracia D. Ética de la calidad de vida. Cuadernos del Programa Regional de Bioética 1996; 2: 31-40. 87 Zydziūnaite V, Suominen T, Astedt-Kurki P, Lepaite D. Ethical dilemmas concerning decision-making within health care leadership: a systematic literature review. Medicina (Kaunas). 2010; 46(9): 595-603. 88 Lain Entralgo P. El cuerpo humano teoría actual. Madrid España. ED. Espasa. 1989, 216. 89 Wang D, Bahm AL, Seabrook JA, Sammons HM, Rieder MJ. A survey of Canadian medical student attitudes towards the ethics of pediatric clinical trials: are they different from Canadian and British health care professionals? J Popul Ther Clin Pharmacol. 2011;18(1):e10-6. Epub 2011 Jan 28. 90 Reyes PA, Delong-Tapia RD. Some ethical dilemmas in the medical praxis Arch Cardiol Mex. 2010 oct-dec; 80(4) :338-342. 71 Clasificación del estudio: Estudio piloto, tipo mixto, observacional, descriptivo y transversal. Diseño del estudio: Encuesta mixta, de selección múltiple y preguntas abiertas. Tamaño de la muestra piloto: 25. Tamaño total de la muestra de la encuesta: 192 encuestas. 144 aplicadas a personal de instituciones públicas y privadas del Distrito Federal. 48 aplicadas a personal de hospitales públicos y privados de la Ciudad de Monterrey Nuevo León, México. Tamaño de la muestra: Muestra no representativa por conveniencia. La estimación de la muestra se basó en experiencias de estudios realizado a nivel internacional en donde se han encontrado que en unidades de salud de alta demanda es suficiente entrevistar a 100 usuarios, y que en las unidades de baja demanda basta con realizar 50 entrevistas a los usuarios, en días alternos, no importando sexo y procedencia. 91 Método de selección de los participantes: Muestra no probabilística con sujetos voluntarios. Criterios de inclusión: Personal médico, hombres y mujeres, en ejercicio profesional. Criterios de exclusión: Personal no médico. Aquellos que no deseen participar voluntariamente en la encuesta. Criterios de suspensión: Que ya no deseen seguir contestando. Técnicas de análisis estadístico: Paquete estadístico SPSS V.17. Aval ético de la investigación: El estudio se apegó al Reglamento de Investigación Clínica en la Ley General de Salud Mexicana, así como a la Declaración de Helsinki VI. Investigación sin riesgo según clasificación del Reglamento de Investigación de la Ley General de Salud Mexicana vigente. Se colectó oralmente el consentimiento de los participantes en la contestación de la encuesta. El método utilizado para dicha precodificación fue el listado libre basado en el marco referencial del estudio. Las preguntas fueron probadas en un piloto de 25 encuestados. Análisis de la información Las respuestas se agruparon por descriptores a través de análisis semántico de las mismas. Se realizó análisis de frecuencia simple para todas las variables; además se realizó el análisis cruzado de algunas variables. Las variables consideradas fueron: A.- Aspectos bioéticos personales: - Identificación de problemas éticos - Acciones personales para solucionar problemas éticos B.- Aspectos sobre relación del equipo de salud C.- Aspectos institucionales D.- Consideraciones para mejora de estos dilemas Cruce de variables Para enriquecer el análisis de los resultados se realizó un estudio comparativo entre las dos sedes. Variables 91 González Dagnino et. al. Calidad total en Atención Primaria en salud. Madrid España. 1994, 153. 72 Los ítems de la encuesta que fueran respondidos al menos por el 50% de los encuestados. Resultados La muestra total de encuestas fue de 192 encuestas, de las cuales 144 pertenecen a DF y 48 a Monterrey Nuevo León (NL). En la encuesta global La relación hombre mujer está balanceada. La experiencia laboral se presenta con una frecuencia mayor entre 5 a 20 años. Las entrevistas a médicos corresponden al casi 49% de las encuestas, siguiendo enfermería con 38% de las mismas. El tercer nivel de atención corresponde al 43% de las encuestas, seguidas por segundo nivel en 41%. Ambas sedes identifican ¿qué es un dilema ético? Como aquel referente a la moral o ética con un 35.7%. En el segundo lugar difiere por sedes, para DF el 24% de los encuestados consideran que un dilema ético se refiere a la práctica médica, no así Monterrey, donde no sabe la respuesta. Sobre los tres problemas éticos más frecuentes, para DF es el paciente terminal con un 45%, para NL la relación del equipo de salud y médico/paciente con un 52.1%. En segundo lugar DF señala con 17% negligencia y corrupción; para NL, este rubro representa el tercer lugar con un 8,3%. En el tercer lugar DF se encuentra la relación del equipo de salud y pacientes, junto con aborto, ambos con 19% de frecuencia. En el caso de NL no responde en segundo lugar. NL no respondió sobre cómo ha solucionado esos dilemas, ni si existen otros mecanismos de solución no considerados en la encuesta. Para DF, con un 68,1% busca solucionar los problemas compartiéndolos con sus pares; en segundo lugar, 16% utiliza otro método no considerado, y en tercer lugar, con 8,3% intenta soluciones en forma individual. Al preguntarse por otros mecanismos de solución, DF responde, haciéndolo así también para la opción segunda de la pregunta anterior, que acude a personas o grupos de experiencia en Bioética en un 41%, o los soluciona de forma individual en un 16,7%. Al preguntarse si contaban con información previa para resolver estos problemas éticos NL señala que no en 41,7%, mientras DF que no con 46,6%, en segundo lugar DF considera contenidos curriculares en su carrera en un 22,2% y NL, si en 29% pero no define dónde, por último, NL en 16,7% dice haber tenido cursos o formación en Bioética, DF considera contenidos, pero no definidos en cursos ni currícula. Respecto a problemas del equipo de salud. DF con 38,2% considera la negligencia, para NL con 43,8% coincide en el mismo rubro. En segundo lugar DF señala con 18,8% problemas administrativos, en cuanto NL no responde. En tercer lugar NL señala desinterés en el paciente. ¿Existe un espacio de debate dentro del equipo de salud? DF responde con 64,6% que no, y NL 62,5% las sesiones hospitalarias,. En segundo lugar aporta NL dos opciones, con 14,6%, en una refieren clases de bioética, en la segunda con el mismo porcentaje, que no tiene ninguna instancia. Ambos posicionan en tercer lugar al comité de ética hospitalario con una media de 4,5% de frecuencia. 73 Los problemas políticos o de recursos se señalan existentes en DF por un 52,8% y en NL no responden. Respecto a los problemas más frecuentemente detectados en el campo de recursos o político se encuentran para DF la carencia de recursos en un 47,2%, y para NL no responde en primer lugar, pero en el segundo corresponde a la mala organización institucional y ética en un 20,8%, siendo en DF este el campo dos, con 23,6% y el tercer lugar para NL la falta de recursos en un 8,3%. Si existen mecanismos institucionales para resolver dilemas éticos, DF y NL coinciden en que no los hay, con una media de 33,3%, seguido de la opción “no sabe” en DF y NL, como opción no. Luego NL responde con 16,7% la opción del comité de ética u organizaciones en ese campo. Sobre si los encuestados desean dar sugerencias para prevenir problemas éticos, DF responde que sí en 96.5%. Esta pregunta no fue respondida por NL. Las sugerencias son para DF impulsar el diálogo y la información adecuada al paciente para mejorar la relación con un 41,7%, en segundo lugar con 35,4% la formación del personal en valores, principio, ética y dignidad humana. Por último, con 11,1% se consideró el diálogo continuo entre el equipo de salud. La forma de realizar estas estrategias en el equipo de salud fueron en DF: 38,2% a través de la formación del personal; segundo lugar, con 21,5% diálogo y comunicación y en tercer lugar empatan con 13,9% fomentar valores y bioética, así como crear un espacio de debate o comité en su institución. Como sugerencia general para evitar conflictos éticos señala DF con un 27,1% la formación del personal en el campo de valores y dignidad humana y con 19,4% la conciencia y enriquecimiento de la ética profesional. Ya para NL las opciones fueron: con 35,4% el enriquecimiento de valores y ética, con 22,9% la formación del personal en ética y por último, con 10,4% la conformación de comités de ética y bioética. Conclusiones La capital del país y la Ciudad de Monterrey Nuevo León, son centros representativos del impacto de la bioética en México, ya que en la capital existen instancias educativas y promotoras como la Universidad Anahuac, UNAM, SSA, IPN y recientemente Universidad Panamericana, siendo además que la Comisión Nacional de Bioética fue instaurada en el año de 1992 y la Academia Nacional Mexicana de Bioética en 1995. Nuevo León posee el Colegio de Bioética de Nuevo León desde 1998, además de las instancias gubernamentales antes señaladas. En esta encuesta se aprecian coincidencias de rubros, aunque no en los mismos lugares de frecuencia. Para ambas sedes es importante señalar que identifican adecuadamente lo que es un dilema ético, lo cual abre la posibilidad de que se comprenda el sentido de las preguntas de la encuesta. Las coincidencias sobre cuáles son los problemas éticos con mayor frecuencia encontrados en su práctica se señalan tres campos importantes demostrados 74 en otros trabajos de investigación,92, 93, 94, 95 el paciente terminal, negligencia médica y aborto. Para la solución de estos problemas no existe coincidencia y ninguna sede apuntó hacia el comité de ética de su institución. Los pares continúan siendo una referencia en el diálogo, así como la búsqueda individual de respuestas. Estas fuentes aunque no se descartan como adecuadas, tampoco señalan opiniones avaladas por argumentos adecuados, pues como se aprecia en el ítem muy pocas personas han recibido capacitación en el campo bioético formal en estos rubros de conocimiento. Para DF la búsqueda de personas con conocimiento formal en bioética representa una opción adecuada, pero, como se señaló anteriormente, pocas personas tienen esta capacitación. La respuesta secuencial de la pregunta anterior se refriere a dónde cada profesional ha adquirido conocimientos que le ayuden a resolver estos dilemas. Para ambas sedes un importante porcentaje de ellos no lo ha tenido, DF lo considera parte de su currícula, pero si se analizan los años laborados, esta materia no se consideraba en DF como curricular, puesto que la ética médica como tal no era materia formal de la carrera para médico cirujano en DF, NL en bajo porcentaje de 16% sí señala cursos formales, lo cual abre una posibilidad importante para el aval de estas decisiones. Respecto a problemas del equipo de salud, nuevamente se presenta el tema de la negligencia, coincidiendo en ello ambas sedes. Este importante rubro, a la vez tradicional y actual, es tan importante que en México se han creado instancias de protección al paciente96 y se han llevado a cabo esfuerzos por reforzar la legislación y la formación ética, para su prevención, considerados en los Códigos de ética mexicanos, la Carta de Derechos de Médico y la Carta de Derechos del Paciente.97, 98, 99 NL aporta el tema de desinterés por el paciente, el cual conforma también una parte importante del rubro de negligencias. Este tema abordado desde diferentes parámetros puede relacionarse con muchos aspectos de incidencia, como son el mercantilismo, la falta de capacitación y la falta de estímulo institucional,100 sin duda es un punto que debe retomarse y tomar acciones para su prevención. Al respecto, CONAMED señala que la negligencia que ocasiona dispraxis se presenta en un tercer lugar de demandas, ocasionando daños patrimoniales y pérdida de la credibilidad de estos profesionales, 92 Mercado C. Dilemas bioéticos en geriatría: toma de decisiones médicas. Acta Bioethica 2001; año VII, nº 1. P 134-142. 93 Winker MA, Flanagin A. Caring for patients at the end of life. JAMA 1999; 282(20):1965. 94 Council on Ethical and Judicial Affairs American Medical Association. Medical futility in end-of-life care. JAMA 1999; 281:937-41. 95 Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED). La queja médica, mala práctica y eventos adversos. Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/simposio/simposio_conamed_2008/nov28/ele_mej_cal_aten_seg_ pac.pdf 96 Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED). Convenios. Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/conocenos/pdf/convenios/CONV_SINALOA.pdfhttp 97 Secretaría de Salud. Guía. Código de Ética para el personal de Salud. Abril 2001. 98 Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Carta de Derechos Generales de los Enfermos. Disponible en: http.//www.conamed.gob.mx/principal.htm 99 Ibídem. 100 Casas ML. Conocer y amar: vocación médica. Vitral Médico. Disponible en: http://www.vitral.org/vitral/vitral79/bio.htm 75 contribuyendo con ello al desprestigio de la profesión y generando un círculo vicioso de desconfianza en la relación médico/paciente. Vuelven a coincidir ambas sedes en que no existe en el equipo de salud un espacio de discusión ética o bioética y ambos posicionan con un minoritario 4,5% al comité hospitalario para esta reflexión. Esta respuesta nos lleva a preguntarnos cuál ha sido el papel de los comités de ética hospitalaria que debería fungir como fuentes reflexivas para estos problemas éticos. Es necesario por tanto, incrementar ese diálogo entre personal de salud/pacientes y comités. El ejercicio de la medicina, como señala la Ley General de Salud Mexicana101 y todos los códigos médicos nacionales y mundiales, debe ser ejercida con calidad científica y ética. El hecho de realizar actos médicos inadecuados por ineficiencia o mala práctica es en sí un acto antiético pues el profesional cae en la mentira, al asegurar que sabe hacer, lo que no sabe. Jurídicamente es un delito que puede ir desde el daño de lesiones hasta el de homicidio. El médico debe estar preparado en cuestiones éticas para hacer frente al ejercicio de la medicina en el entorno siempre cambiante de las ciencias y las tecnologías. Los principios éticos que han solucionado problemas en el pasado constituyen una guía útil para evitar y tratar problemas actuales. La comprensión de los principios éticos permite mejorar la calidad de atención que se proporciona a los pacientes y justifican la confianza depositada en el médico. Se aprecia en esta encuesta que los problemas clásicos de la medicina continúan vigentes,102 modificados por la nueva relación médico/paciente, el avance biotecnológico103 la injerencia de las políticas en salud.104 El problema es mundial, por lo que la OMS,105 instó a la firma de una alianza mundial por la seguridad del paciente. La falta de capacitación en el personal de salud en los campos humanísticos propicia tanto la mala práctica como la deficiente relación médico/paciente, ocasionando demandas por falla en el consentimiento bajo información previa. La biotecnología y el avance de las ciencias de la salud han saturado la currícula médica a costa del campo filosófico, siendo que este proporciona un sentido al acto médico y por tanto contribuye substancialmente a la calidad en el servicio de salud, en la disminución de demandas, al propiciar una adecuada relación medico/paciente/familia y a la humanización del acto médico, desechando así la corrupción y la mala práctica, pues la consideración de la dignidad de la persona como eje del actuar del personal de salud disminuye estos vicios de comportamiento.106 101 Secretaría de Salud. Ley general de Salud. México. 2010. Roldan J. Ética Médica. Ed. La Salle, México, 1985. 103 Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. Cuarta edición. Nueva York: Oxford Univ Pr; 2004.P: 143. 104 Beauchamp Childress J.F. Principles of Biomedical Ethics. NY. Oxford University Press. 5ª Ed. 2001. p. 320. 105 Organización Mundial de la Salud .Alianza mundial por la Seguridad del Paciente. Octubre del 2004, Resolución 55.18. Asamblea Mundial de la Salud. 106 Cfr. Casas ML. Bases bioéticas para la toma de decisiones en la prática médica, investigación en humanos y trasplantes. Trillas, México. 2008. P: 27. 102 76 La consideración de la mala práctica como uno de los principales problemas de la práctica en salud se posiciona en forma preocupante ya que hacen pensar en un subregistro en el campo de las demandas, puesto que este rubro es considerado el tercero en el registro oficial. Este subregistro puede ser debido a la actitud encubridora del equipo de salud, siendo a la vez este un problema ético importante. La reflexión sobre la falta de instancias de debate ético, y la poca frecuencia de referencia sobre el papel de los comités de ética, inducen a repensar la forma de posicionar este importante recurso en las instituciones. Falta su promoción y la comunicación efectiva para que se reconozca la bondad de este recurso, poco aprovechado en la práctica. Las sedes concluyen con la necesidad de que la ética y la bioética se enseñe en los centros de salud, sea una materia curricular y exista una capacitación sobre este campo. Hace menos de ocho años que esta materia se ha posicionado curricularmente, pero todavía este campo no permea un porcentaje adecuado en la práctica médica hospitalaria. La Comisión Nacional de Bioética y los posgrados ahora vigentes en el país son instancias profesionalizantes y con poca demanda; es necesario su impulso y la verdadera profesionalización de este campo, para que los comités formados por estos egresados tengan la firmeza de argumentos suficientes para que su opinión constituya una referencia de prestigio.107 Este trabajo concluye que, sorpresivamente, los problemas éticos del ejercicio médico siguen siendo muy parecidos a los encontrados en la literatura clásica, pero en un diferente contexto. Se hace patente a través de este estudio que es necesario continuar con la enseñanza de la ética médica y la bioética, para así lograr una calidad de atención integral en los servicios de salud, retomar el verdadero sentido del acto médico, basado en el respeto a la persona, y en forma tradicional y en ejercicio moderno, a través del reconocimiento de los derechos humanos aplicados al campo de la salud y evidenciados por la práctica científica y ética del personal de salud. 107 Cfr. Casas ML. Bases Legales de los Comités técnico-médicos hospitalarios de bioética. En: Tarasco Michel M. Comités hospitalarios de bioética. Manual Moderno. 2007. 77 REPÚBLICA DOMINICANA. INVESTIGACIÓN EN SANTIAGO DE LOS CABALLEROS Marcia Tavarez Colaboraron: Lic. Dolly Ureña, Daisy Vásquez, Susana Ramos y Magdalena González Situación y organización de la Atención Primaria en República Dominicana El sector salud de nuestro país en la década del 90 y 2000, poseía grandes debilidades, tales como acceso inequitativo a los servicios y a la protección de salud; centralización de la gestión; escasa coordinación intra e intersectorial; ausencia de una sectorización de la población; poca participación de la comunidad; niveles de atención desarticulados y mal definidos; inadecuado sistema de referencia y contrarreferencia. Estas situaciones entre otros asuntos motivaron el replanteamiento y creación de un nuevo modelo de atención. Entre el 2001 y 2007 se crean las bases y se establecen finalmente las reglamentaciones y la definición de la Política de Salud con la aprobación de las leyes 42-01 sobre la Ley General de Salud y la 87-01 sobre el Sistema Nacional de Seguridad Social. El nuevo modelo busca el fortalecimiento del primer nivel de atención, enfatizando en las acciones de promoción y prevención de la salud. Todo esto implica asumir formas modernas de organización y gestión, además de propiciar un cambio de actitud entre los profesionales de la salud y de la población. Era necesario por tanto, el involucramiento de todos los sectores que intervienen en el proceso, además de una voluntad política, de un financiamiento adecuado y de un sistema de red nacional mediante el uso de la tecnología de la comunicación. Se elaboró un Plan decenal de salud con objetivos bien definidos, creándose una comisión para la Reforma del sector Salud, la cual elaboró manuales de funcionamiento según el nivel de atención. El personal de salud recibe la formación y/o capacitación necesaria según el nivel de desempeño; y algunas disciplinas del área de la salud como la Medicina Familiar y Comunitaria y la Seguridad Social se introducen al nivel de postgrado en las universidades. De esta manera, toda la base para instaurar el nuevo modelo de atención queda configurada para su desarrollo y la consecución de los objetivos propuestos. En la estructura organizativa que propone el nuevo modelo los servicios regionales de salud (SRS) operarán de forma desconcentrada del nivel central de la Secretaria de Salud (SESPAS) con autonomía funcional tanto de provisión como de gerencia, bajo la rectoría de esta última. Se delimitaron los niveles de atención según el grado de complejidad, en Primer nivel, Segundo nivel y Tercer nivel. El primer nivel, que incluye los centros de salud como son las clínicas rurales, dispensarios y policlínicas, se considera como el nivel más operativo de la red y debe llegar a las personas y a las familias mediante la sectorización. La estructura asistencial de los SRS está constituida por: Unidad de Atención Primaria (UNAP), Centro de Atención del Primer Nivel, Zona de salud, Área de Salud y Región de Salud. Los tres primeros corresponden al Primer nivel de atención, el cuarto, al Segundo nivel y el quinto, al Tercer nivel. 78 La Unidad de Atención Primaria (UNAP) constituye la unidad básica funcional y operativa para la entrega de los servicios en el primer nivel. Se ha establecido una UNAP por cada sector en un área geográfica con una población de hasta quinientas familias (unos 2500 habitantes), que a su vez componen la Zona de salud que no superan los 50 mil habitantes. El personal requerido para la UNAP es de un médico general, un personal de enfermería, un técnico de salud familiar y varios promotores de salud, según la dispersión o concentración de la población; este personal es ampliado con otros especialistas de menor complejidad que amplía la cartera de servicios ofrecidos en los Centros de salud de la zona. Existe un manual de funcionamiento con todos los lineamientos a seguir para la implantación de este modelo, donde se da participación importante a la comunidad mediante la creación de comités de salud. Este nuevo modelo es un proyecto muy interesante ya que responde a las necesidades de salud de la población mediante una atención integral, sin exclusiones, siempre y cuando sea llevado a cabo con responsabilidad de los involucrados en el proceso, desde los gestores hasta los ejecutores. Situación actual En los momentos actuales tenemos un sistema de salud con toda una reglamentación establecida a nivel organizacional y estructural, pero a nivel operativo el proceso va muy lento e incluso podríamos decir que se ha detenido, ya que en muchos centros de salud pública se continúa dando un servicio como el tradicional con las mismas deficiencias y precariedades. Solo los que se han tomado como Plan Piloto para la ejecución del nuevo modelo (la provincia de Samaná y el Centro de salud Juan XXIII de Santiago) son los que han tratado de cumplir con todos los requisitos requeridos según los manuales de funcionamiento existentes. El Centro Juan XXIII recibe apoyo docente y financiamiento extra ya que tiene acuerdo con la Universidad (PUCMM) y con la Fundación Kellogg, además de disponer de una buena dirección y gestión. Para la sostenibilidad y aplicación de este nuevo modelo de atención hace falta un seguimiento por parte de las autoridades pertinentes. Esto, mediante monitoreo continuo de las medidas ejecutadas conlleva a que los recursos humanos reciban una mejor formación, un cambio de actitud y una asimilación del proceso de cambio para que se ofrezca una atención más humanizada, más equitativa y eficiente, donde haya mayor participación social y comunitaria, manteniendo programas de financiamientos independientemente de los cambios políticos del gobierno ya que la salud es un derecho de todos. Resultados de entrevistas sobre dilemas éticos en atención primaria Entrevistas realizadas a 12 profesionales de la salud de tres centros periféricos, pertenecientes a salud pública de la ciudad Santiago de los Caballeros (Tamboril, Licey al medio y Monte adentro). 1- Sexo Femenino: 9 79 Masculino: 3 2- Año de trabajo 10-14 = 4 / 15-19 = 3 / Más de 20 = 5 3- Profesión Médicos: 7 Enfermeras: 5 4- Especialización Epidemiólogo: 1 Magíster Salud familiar y comunitaria: 1 Gerencia en salud moderna: 2 Diplomado en Atención Primaria de salud: 1 Diplomado en Seguridad social: 1 5 - Centros: Tamboril 4 Monte adentro 4 Licey al medio 5 1.- Definiciones dadas a dilemas éticos - Problemas relacionados con el ejercicio de la profesión. - Aquellos casos en que se ven involucrados profesionales que les trae conflicto. - Desconocimiento de las normas establecidas. - Cuando violamos la ética profesional o somos indiscretos a los secretos profesionales o relacionados con los pacientes. 2.- Problemas o dilemas más comúnmente encontrados - Sobornos. - Cuando el profesional evade su responsabilidad dejándola a otros. - Teniendo el recurso se le niega el servicio al usuario por dejadez. - Insatisfacción del usuario por el servicio brindado. - Indiscreción con relación al diagnóstico. - Médicos generales que hacen funciones de especialistas. - Paciente que quieren reemplazar al médico. - Pacientes con enfermedades transmisibles cuyo diagnóstico solo es conocido por el personal de salud y no por el personal de apoyo. 2.1 - En cuanto a la solución de los dilemas éticos, ocho personas dicen que los comunica, cinco dicen que los comparte, tres que los resuelven de manera individual y dos que utilizan otros mecanismos como ofreciendo orientación y educación. 2.2- Con relación a la formación previa, siete personas dicen que no han recibido ninguna formación y cinco que sí. De los que dicen que sí, dos mencionan que han recibido talleres y curso de solución de conflictos y otro expresa que su formación como profesional. 3.- Si han tenido algún dilema ético con los demás miembros del equipo de salud, cuatro personas dicen que no, cinco dice que sí, tales como diferencia de criterios y responsabilidades. Tres no contestaron. 80 3.1 - Con relación al espacio, diez dicen que sí, que utilizan la oficina y dos dicen que no. 4- Relacionados a los recursos o institución, cinco personas dicen que no y siete dicen que sí. 4.1 Los problemas más frecuentes externados fueron: - Problema de transporte para realizar visita domiciliaria. - Problema para el transporte de pacientes que necesita ser transferido. 4.2- Dos de los entrevistados dicen que existen los mecanismos pero que depende de la administración y la buena intención de los colegas; otro expresa que se reúnen pero que todo se queda en palabras, y uno dice que no existen mecanismos. Sugerencias y recomendaciones - Hacer mejor planificación de los programas. - Una supervisión más efectiva de los responsables de dar los servicios. - Poner en práctica lo acordado en las reuniones. - Hacer énfasis en la formación del personal profesional. - Crear una mayor conciencia en el equipo médico que este se centre más en la persona. - Mayor comunicación. - Nombrar un equipo en nuestro subcentro que tenga información de relaciones humanas. 81 PROPUESTA DE COMITÉS DE BIOÉTICA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN CHILE108 Francisco Javier León Jorge Araya Mónica Nivelo 1.- Introducción: necesidad de los Comités de Bioética en Atención Primaria de la Salud (APS) Los cambios sociales como el empoderamiento de las personas de su derecho a la autonomía, y epidemiológicos, como la mayor prevalencia de problemas de salud crónicos y mentales que se han producido en Chile en las últimas décadas, han llevado a que el quehacer clínico del médico de familia y del equipo en Atención Primaria de salud sea hoy más complejo. Estos cambios a su vez nos plantean un nuevo paradigma: pasar de un modelo biologicista/biomédico a uno biopsicosocial que permita cuidar de la salud de las personas, las familias y las comunidades de manera más integral.109 Dar satisfacción a estas nuevas necesidades implica que el médico y los demás integrantes del equipo de salud desarrollen competencias que permitan una atención profesional rigurosa no solo en los conocimientos y técnicas,110 sino de modo integral, en lo emocional, y sólida en lo ético. El desarrollo de estas habilidades y destrezas posibilita el actuar del médico de familia y el equipo de salud en las diversas tareas de facilitador, habilitador, articulador y educador de la salud.111 A su vez, este nuevo modelo de relación médico-paciente (profesional-usuario) más democrático y participativo tiende a plantear problemas éticos cada vez con mayor frecuencia. Lo que, además, es magnificado por el hecho de que la medicina familiar tiene como principio la continuidad y propende a una mayor relación con el individuo y su familia, de modo que se hace preciso tener claridad en los límites de la relación y 108 Publicado originalmente en: Revista Medicina y Humanidades, Santiago de Chile, 2010, vol 2 (1); 29-40. 109 Ministerio de Salud. Objetivos sanitarios para la década 2000-2010. El Vigía. Boletín de vigilancia en salud pública de Chile; Edición especial, 2002; 5 (15). 110 Pantoja T, Strain H, Valenzuela L. Guías de práctica clínica en atención primaria: Una evaluación crítica. Rev Méd Chile 2007; 135: 1282-1290. 111 Altisent R, Brotons C, González R, Serrat D, Júdez J, Gracia D. Ética de la actividad preventiva en Atención Primaria. Med Clin (Barc) 2001; 117: 740-750. 82 hacer conscientes los conflictos personales del médico y de los profesionales de salud en general. Estos requerimientos hacen necesarias las instancias de reflexión sobre el trabajo de salud con familias, y sobre el perfil que deben tener los profesionales que les atienden.112 Una de las instancias para esta reflexión es el Comité de Bioética, o Comités de Ética Asistencial. Ya existe una amplia experiencia en Chile de su implementación y de sus funciones en el ámbito hospitalario y en el ámbito de la investigación, desde su organización a comienzos de los años noventa,113 siguiendo los modelos surgidos en otros países,114 pero adecuándolos a nuestra realidad particular. Se han desarrollado en estos últimos años y, a pesar de múltiples dificultades, interrupciones en su acción, y mayor o menor incidencia en su propia institución, han constituido un espacio de diálogo sobre valores éticos al interior de los hospitales,115 y su aporte puede seguir siendo importante en el resguardo de los derechos de los pacientes116 y en el desarrollo de una ética institucional.117 Por otro lado, las instituciones acreditadoras de salud han explicitado la necesidad de estas instancias y así el Departamento de Calidad y Seguridad del paciente, del Ministerio de Salud de Chile, en su Manual de Acreditación de Prestadores Institucionales, establece el Estándar de Respeto a la Dignidad del Paciente como un punto primordial en las instituciones de salud.118 Una muestra de la necesidad de estos espacios en la APS es la existencia de algunos pocos comités, que han comenzado lentamente sus actividades. Aún son muy escasos y en distintas etapas de formación y funcionamiento.119 Establecer un catastro de esta realidad, fomentarla y evaluar la necesidad de formación de los profesionales en bioética es una tarea a emprender por los diversos actores, tanto académicos como planificadores y ejecutores de la salud. 112 Román O, Pineda S, Señoret M. Perfil y número de médicos generales que requiere el país. Rev Méd Chile, 2007; 135: 1209-1215. 113 Kottow M, Sánchez W. Comisiones y comités de ética médica. Santiago: CIEB y CINBIO, Univ. de Chile; 1994. Kottow M. Temática y funcionamiento de los comités institucionales de ética médica/bioética. Santiago: CINBIO Univ. de Chile y Ministerio de Salud; 1995. 114 Sarabia J, Reyes M (Eds.) Comités de ética asistencial. Madrid: Asociación de Bioética Fundamental y Clínica; 2000. Ferrer JJ, Martínez JL (Coord.) Comités de Bioética. Madrid: Universidad Pontificia de Comillas; 2003. Ribas S. Comités de Ética Asistencial en Estados Unidos. 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León (Coord.) Ob.cit.: 153-155. 83 2.- Comités de bioética en Atención Primaria de salud: ¿una verdadera necesidad? La puerta de entrada a la red de salud en Chile está radicada en el nivel primario de salud y, en algunos casos, en los servicios de urgencia, que funcionan como entrada a la hospitalización en nuestro actual sistema de servicios de salud. Es por esta condición de puerta de entrada a la red que los dilemas o conflictos que se generan a nivel de la APS son más amplios que en la atención especializada, con mayor influencia de las condiciones económicas, sociales y culturales de los usuarios. El modo de atenderlos y afrontar los dilemas que puedan ocurrir repercute en una mayor o menor confianza en los prestadores en este nivel de atención, que afecta también a la relación que después pueden tener con los profesionales de salud en la atención especializada. El comité de bioética está llamado a ser una instancia de reflexión de los miembros del equipo de salud de Atención Primaria, que ayude en la toma de conciencia de la trascendencia de su labor técnica y profesional para con los usuarios, y a humanizar el acto sanitario en general, dentro del contexto del modelo de atención en salud familiar.120 Su misión debe estar dirigida a la persona como fin último, esto es, usuarios y también prestadores.121 Su objetivo debe centrarse en dar las herramientas necesarias a prestadores y usuarios para tomar sus propias decisiones dentro del marco teórico que regula su accionar, y para entregar orientaciones respecto de las diferencias de criterios que pudieran existir desde la perspectiva bioética. No debe crearse exclusivamente para dar respuestas a las dudas que pudieran tener un trasfondo de dilema ético, pues ello no implicaría un crecimiento de quienes trabajan en Atención Primaria sino más bien una suerte de comité resolutivo, que podría llegar en el peor de los casos a constituirse en una especie de tribunal encargado de juzgar el accionar de los miembros del equipo de salud. Tampoco debe pensarse como una entidad creada para resolver dudas técnicas o para definir criterios respecto del manejo de las diversas patologías que pudieran llegar a la Atención Primaria de salud, pues dicha misión recae en los encargados técnicos de cada programa, quienes deben establecer criterios de solución de dichas dudas, además de la oportuna socialización de las guías clínicas de cada patología que estén disponibles en el sitio web del Ministerio de Salud. Es indispensable que los miembros del comité se mantengan actualizados en cuanto a conocimientos teóricos se refiere, pues de este modo entregarán más y mejores herramientas para ayudar a los equipos en su misión de humanizar el acto médico. También es imprescindible la observación e intercambio de experiencias con comités de otros centros de salud, para así aprender de quienes lleven más tiempo trabajando en el tema, no para copiar resoluciones de fondo, sino más bien para aprender la forma, para compartir realidades y adaptar metodologías de trabajo al entorno en el cual cada comité se desenvuelve. Además sería recomendable mantener contacto con algunas entidades, de preferencia universitarias, que permitan estar al día en la formación académica. Es importante por lo demás dejar en claro que el accionar de los comités de ética asistencial en Atención Primaria es diferente al esperable en centros del nivel secundario (hospitales, consultorios adosados de especialidades y centros de diagnóstico 120 Salud en Chile: una mirada a los desafíos. X Congreso de Medicina Familiar, 16-17 octubre 2008. Disponible en internet: http://www.medicinafamiliar.cl/ (Citado 14 marzo 2010) 121 Ministerio de Salud Chile. Norma general técnica exenta nº 134, del 11 de febrero de 1994, que fija las atribuciones de los Comités de Ética en los Hospitales de tipo 1 y 2. 84 y tratamiento),122 más allá de las evidentes diferencias técnicas existentes, que hacen que la posibilidad de algún evento de mayor gravedad sea más factible en el nivel secundario, dado que en estos últimos los usuarios están, por decirlo de algún modo, de paso. Las acciones del hospital están circunscritas al período en que el paciente está internado, y las de los CAE y CDT a las consultas necesarias para aclarar el cuadro puntual por el cual el usuario fue derivado desde la atención primaria; pero es esta quien mantiene el manejo del paciente en el largo plazo, y por tanto, es vital mantener un vínculo de confianza mutua que permita al usuario, pese a los problemas y conflictos que pudiera enfrentar, seguir atendiéndose sin el temor de estar en un entorno hostil a sus requerimientos. Las resoluciones que pudiera tomar un comité de bioética en atención secundaria son limitadas en tiempo y diagnóstico, las que puede tomar un comité de bioética de Atención Primaria pueden condicionar el vínculo del usuario con el prestador a largo plazo. 3.- Conformación de un Comité de Bioética en Atención Primaria Se ha tendido a considerar que las disyuntivas bioéticas están circunscritas solo al quehacer del médico, dejando un poco de lado al resto de las profesiones por el hecho de no tener la responsabilidad de las decisiones médicas desde el punto de vista legal; pero el solo hecho de interactuar con los pacientes hace que cualquier profesional de la salud esté expuesto a enfrentar algún conflicto de principios bioéticos, y por eso se entiende que la composición de los comités debe ser siempre interdisciplinar.123 También tenemos experiencias en un CESFAM de casos presentados para su revisión por el Comité, por parte de trabajadores no profesionales como los técnicos paramédicos y funcionarios, obviamente con ayuda de un profesional. Hoy en día, gracias a la puesta en marcha del modelo de salud familiar en la Atención Primaria, todos los miembros del equipo tienen nuevas y mayores responsabilidades con los usuarios. Es frecuente que la mayoría de las visitas domiciliarias sean efectuadas por enfermeras y asistentes sociales, y es en este medio externo, alejado del centro de salud, en el cual es más fácil encontrar problemas que requieran de la evaluación de un comité de ética asistencial, donde la concurrencia de los profesionales no médicos se hace imprescindible. Por otro lado no debemos olvidar que el médico no conoce a cabalidad el accionar de los otros profesionales, por ende no tiene todas las herramientas necesarias para evaluar y decidir acerca de las disyuntivas que se pueden presentar en la práctica profesional del resto de los miembros del equipo, principalmente desde el punto de vista de los límites de acción de cada profesión respecto de la suya. Finalmente, el hecho de ser comités interdisciplinares permitirá tener una visión más amplia de los casos, desde una perspectiva diferente a la meramente biomédica, lo que redundará en una respuesta más holística a cada inquietud, y en consecuencia una mayor calidad del producto final. La presencia hoy en día de psicólogos y asistentes sociales en el quehacer diario de la Atención Primaria y su participación en los comités de bioética puede convertirse en un aporte inapreciable desde la perspectiva de las ciencias sociales al desempeño del 122 Se ha señalado el mismo problema en España: Simón P. Las relaciones de la organización Insalud y sus instituciones con sus Comités Asistenciales de Ética. En: Sarabia J, Reyes M (Eds.) Ob.cit.: 70-73. También, Bellver V. Ob.cit.: 120. 123 Ferrer JJ. Historia y fundamentos de los comités de ética. En: Ferrer JJ, Martínez JL (Ed.) Ob.cit.: 41. 85 comité, y pueden servir como un nexo más efectivo con la comunidad, dado su mayor conocimiento e interacción con las redes sociales en que se encuentra inmerso el centro de salud. Inclusive algunas publicaciones sugieren la conveniencia de que en los comités de ética asistencial participe a lo menos un profesional del área del derecho 124 y una o dos personas ajenas a la institución, no ligadas a profesiones del área de la salud y que tengan interés en asuntos bioéticos125. Estos miembros facilitarían la labor del comité de bioética en orden a ayudar a identificar las variables legales de los casos a evaluar, y permitirían fortalecer más aún el nexo con la comunidad, en la medida de permitir la integración de la visión de los usuarios a las actividades del comité. Sin embargo es importante ser cuidadoso con la incorporación de miembros de la comunidad, dado el riesgo de ser utilizado como plataforma para fines políticos o de mera vía paralela para hacer llegar reclamos al centro de salud 126. Para ello es imprescindible que conste en el reglamento el compromiso del comité y de todos los miembros de limitar su actuación al campo de la ética asistencial. 4.- Puesta en marcha y propuesta de metodología de trabajo de un Comité de Bioética en Atención Primaria Debemos establecer muy bien los límites de dicho comité, su misión y visión: es sabido que las instituciones de dependencia pública tienden a tener muchos grupos que enlentecen el accionar, ya sea por duplicidad de funciones, o por simple burocracia. Sería extremadamente fácil formar un comité de bioética que se dedicara exclusivamente a evaluar casos ex post, lo que terminaría transformándolo en una oficina de auditorías técnicas o clínicas, con lo cual podríamos establecer criterios de enfrentamiento bioético de ciertos casos luego de que ya se hubieran presentado dichos dilemas; el problema radica en que, en la medida que no se presente alguna situación, no se sancionaría el modo adecuado de enfrentarla sino hasta que ocurriera. Por otro lado, si el comité queda supeditado solo a situaciones que generan conflicto, ya sea al paciente o a los usuarios, corremos el riesgo que dicho comité se transforme en un apéndice de la oficina de reclamos, constituyéndose en una suerte de tribunal de mediación de conflictos entre prestadores y usuarios. Es por ello que es altamente recomendable que, una vez constituido el comité, su primera misión sea dejar establecidos por escrito los alcances de su labor, sus inclusiones y exclusiones, para evitar malos entendidos en su futuro accionar.127 ¿Cómo constituir el comité? Lo primero es capacitar a profesionales, personal técnico y administrativo, en los principios básicos de la bioética por medio de alguna institución universitaria reconocida y con experiencia en el tema para así tener una base teórica sólida instaurada en el centro de salud. Dicha capacitación servirá como puerta de entrada de la bioética como disciplina práctica entre los miembros del equipo, permitirá comprender e internalizar la utilidad de la bioética en el desarrollo de la práctica clínica de Atención Primaria como una herramienta para ayudar en el proceso de humanización de la medicina, y eventualmente puede servir como ejercicio motivador para descubrir o 124 Lamata F et al., Manual de administración y gestión sanitaria. Madrid: Ediciones Díaz de Santos; 1998. 125 Creación de Comités de Bioética. Guía nº 1. París: UNESCO; 2005: 40-41. 126 Bellver V. Ob.cit.: 143-145. 127 Creación de Comités de Bioética. Ob.cit: 37-39. 86 generar, dentro de los profesionales, eventuales impulsores y líderes del comité a formar. Si bien es cierto ya vimos la importancia de que el comité no se dedique exclusivamente a evaluar y discutir casos presentados por el equipo de salud por lo eventualmente limitado de dicha casuística, es una buena idea partir con estos para consolidarse dentro del centro y para desarrollar una metodología de trabajo que permita ir avanzando en las etapas necesarias para cumplir a cabalidad su misión.128 No es infrecuente dentro del quehacer de los equipos de salud considerar que ciertas intervenciones no tienen otro objetivo que el de cumplir requerimientos generados por el Ministerio de Salud, y que en el fondo no inciden en la calidad o cantidad de prestaciones que se otorgan a los usuarios. Dado el hecho que la bioética se enmarca más bien dentro del ámbito de las ciencias sociales (por su raigambre en la ética y la filosofía) es que se corre el riesgo que los funcionarios consideren la existencia del comité como otro requerimiento ministerial más. En la medida que el comité logre aportar un producto de calidad al equipo de salud, y que sus conclusiones sean aplicables y efectivamente den mayores luces en la solución de los dilemas bioéticos, logrará la consolidación necesaria y la validación dentro del centro de salud. Una vez haya demostrado esta utilidad en el quehacer diario, podrá abocarse a sus otras funciones. Para esta parte del trabajo existen varios modelos o pautas que han sistematizado la recolección de información, la identificación del o de los dilemas bioéticos presentes en cada caso, la evaluación de las diversas alternativas de acción y sus resultados, la resolución final del problema y la puesta en práctica de la solución planteada.129 El comité deberá decidir si se queda con un modelo de análisis o si se decide a trabajar con más de uno,130 para luego empezar a aplicarlo en la práctica diaria a los casos que se planteen para su análisis.131 Lo fundamental, como ha señalado Diego Gracia, es que se realice una buena deliberación moral, que es el centro del trabajo del comité.132 Una vez terminado el análisis del caso se intentará llegar a un consenso respecto de las conclusiones pertinentes, se definirán las sugerencias de acciones a seguir o las herramientas que se dará a quien corresponda para resolver acerca de la materia consultada, y dicho producto deberá ser entregado por escrito y presentado a quien haya solicitado el apoyo del comité, tratando de aclarar cualquier duda de forma o de fondo que hubiera quedado. Es recomendable que el comité guarde copia, sea esta física o electrónica, de 128 Anguita V. La presentación de casos clínicos al Comité de Ética Hospitalaria. Santiago: Documentos Centro de Ética Univ. Alberto Hurtado. Disponible en: http://etica.uahurtado.cl/documentos/comite_hospitalario.pdf (Citado 28 de abril 2010) 129 Gracia D. Procedimientos de decisión en ética clínica. Eudema, Madrid, 1991/2008. Gracia D. Bioética Clínica. Ed. El Búho. Bogotá.1998. Ferrer JJ. Deber y deliberación, una invitación a la bioética. Mayaguez, Puerto Rico: CePA, UPR-RUM.; 2007. Montero F; Morlans M, Abel F. Para deliberar en los comités de ética. Barcelona: Fundació Doctor Robert; 2009. 130 Tarasco M. Comités Hospitalarios de Bioética. México DF: Manual Moderno; 2007. Desarrolla los modelos deliberativos más utilizados, con las visiones desde el principialismo y desde el personalismo. 131 Aguirrezabal F, Mundt E, Silva L. Método para la valoración moral del acto médico. Valparaiso: Comité de Ética de la Escuela de Medicina, Universidad de Valparaiso; 1999. 132 Gracia D. Teoría y práctica de los comités de ética. En: Ferrer JJ, Martínez JL (Ed.) Ob.cit.: 59-70. 87 todos los documentos que contengan el análisis y las resoluciones que tome para tener un respaldo formal, y el soporte bibliográfico que haga posible la generación de una casuística que ayude en el proceso de creación de protocolos de acción, toda vez que sea igualmente necesario el material de consulta que siente las bases para apoyar dichos análisis, resoluciones y protocolos. Resulta fundamental que el comité sea capaz de diferenciar aquellos casos que son de competencia netamente bioética de aquellos que revistan alguna connotación legal; de ser así, y de no contar el comité con algún miembro con estudios formales en el área del derecho, deben generarse mecanismos internos de derivación del caso a la dirección del centro de salud para determinar la necesidad de hacer alguna auditoria técnica, investigación sumaria, sumario administrativo o inicio de causa legal, sin perjuicio que el comité pueda seguir evaluando la dimensión bioética del caso para aportar desde su perspectiva a la solución más integral posible del evento planteado. Del mismo modo ha de ser capaz de detectar problemas de carácter técnico, para coordinar con el encargado del programa pertinente la solución de dichos problemas y la implementación de medidas tendientes a evitar su perpetuación en el tiempo. El comité de bioética ha de centrarse solamente en su ámbito de acción exclusivo, de modo tal de no sobrepasar los límites existentes con los aspectos técnicos y legales, y así poder ejercer su acción sin interferir ni comprometer la de los otros actores del centro de salud, y ser un verdadero aporte al trabajo de Atención Primaria. El paso siguiente es generar protocolos de enfrentamiento de dilemas bioéticos. Es importante ser bastante estricto respecto de la necesidad de que la decisión de los temas a protocolizar esté definido por medio de algún instrumento de evaluación dentro del centro, para que los miembros del comité no tengan el riesgo de caer en la tentación de dedicarse a discutir temas que, pudiendo ser más trascendentales, no sean de utilidad en la práctica cotidiana. Dicho instrumento debería ser aplicado a todo el personal de salud, y sus resultados servir de base para decidir qué temas analizar para poder así evacuar protocolos útiles en el quehacer diario. Probablemente lo más recomendable para empezar sea hacer una encuesta cerrada, de modo tal que el comité sea el encargado de plantear las alternativas de temas a desarrollar, usando como base la tendencia mostrada por la casuística obtenida en la primera etapa. Si bien es cierto una encuesta abierta da mucho mayor libertad para que los miembros del equipo de salud planteen sus reales inquietudes respecto de los temas a desarrollar, también no es menos cierto que se corre el riesgo de generar una dispersión tal de temas que impida decidir por cuál empezar. Una vez elegido el o los temas, y basados en la información que aporta la casuística del centro de salud y la bibliografía actualizada disponible respecto del tema elegido, se procederá a estudiar la información y evacuar un protocolo que sirva de guía a la temática planteada. El objetivo de esta guía es que los miembros del equipo de salud cuenten con un instrumento de consulta que les permita fundamentar su decisión respecto del caso que les corresponda, servir de documento de consulta para el mismo comité, y convertirse en sí misma en bibliografía local que puede ser utilizada como medio de difusión o docencia de los temas tratados. Cabe recordar que estamos hablando de una guía para quien lo necesite en su práctica clínica diaria, y no de un texto que obligue a seguir una sola conducta; mal que mal quien conoce el caso que suscitó esa duda debería ser capaz de utilizar esta u otras herramientas vigentes para así 88 obtener el resultado deseado, que no es otro que el mejoramiento de la calidad de la Atención Primaria de salud. Una vez adquirida la experiencia necesaria, gracias al estudio de la casuística interna y al trabajo de desarrollo y socialización de protocolos de acción frente a dilemas bioéticos, el comité estará en condiciones de incursionar en la docencia. La labor docente del comité estará abocada entonces a procurar que sus miembros se mantengan actualizados en las materias atingentes a las funciones del comité, y a difundir el conocimiento de la bioética como disciplina práctica entre los miembros del equipo de salud, que son quienes viven día tras día estos dilemas. Tal como es importante el uso de algún instrumento para definir las áreas en que es necesaria la existencia de protocolos, del mismo modo el uso de alguna encuesta permitiría explorar aquellas áreas que generan interés o inquietud dentro del centro de salud para ser usadas como temas de docencia,133 toda vez que ya estén sentadas las bases bioéticas por medio de la capacitación inicial. Del mismo modo el comité puede utilizar algunos casos clínicos en reuniones generales para dar pie al debate de ciertos temas de aparición frecuente en la práctica clínica diaria. También es recomendable la socialización de los protocolos en reuniones generales para dar a conocer la labor del comité, y que inclusive podría permitir enriquecer estos textos, pensando en que el aporte de la discusión de dichos protocolos por la audiencia pueda ser integrado al texto final. Conclusiones El modelo de Atención Primaria de salud se encuentra en una etapa de cambio que busca, manteniendo el nivel técnico de sus profesionales, ampliar el horizonte del enfrentamiento de los usuarios, desde el clásico modelo biomédico centrado en la enfermedad, a uno más integrativo de todas las cualidades de los individuos y sus familias, conocido como modelo biopsicosocial. En este modelo, la bioética está llamada a hacer un aporte imprescindible para mejorar la calidad de la atención de salud y humanizar el acto médico, desde el análisis de las disyuntivas bioéticas que se manifiestan en la práctica diaria de cualquiera de los profesionales y técnicos que trabajan en los centros de salud familiar. La bioética puede validarse e institucionalizarse en la Atención Primaria de salud por medio del comité de ética, una entidad encargada de estudiar y ayudar a resolver aquellos casos clínicos que en su evolución puedan contener dilemas éticos, desarrollar protocolos de acción tendientes a estandarizar el enfrentamiento de dilemas éticos frecuentes en la Atención Primaria, e iniciar un proceso de docencia centrada en la actualización continua de los miembros del comité y en la difusión de los conceptos generales de la bioética en la práctica profesional diaria de todos los miembros del equipo de salud. La existencia de comités de ética asistencial en los centros de salud familiar de Atención Primaria facilita y sistematiza el proceso de análisis de calidad de la atención al público desde la perspectiva de una disciplina que, desde las ciencias sociales, nos muestra que ante todo estamos trabajando para y por personas, y no solamente para cumplir indicadores emanados del ministerio o para mejorar tal o cual enfermedad. Nos permite 133 Abizanda, R., García-Marzá, D. La experiencia docente de un Comité de Bioética Asistencial. Revista de Bioética y Derecho, Barcelona, 2007, 11: 11. 89 recordar que nuestro fin último es el bienestar de las personas, su calidad de vida; y dicha calidad de vida no pasa solo por reparar procesos fisiológicos alterados sino también por respetar aquellos principios que nos diferencian del resto de los animales. En la medida que somos capaces de incorporar esta idea en nuestro quehacer profesional estamos entregando una mejor atención a las personas que depositan su confianza en nosotros, y ello también nos hace mejores personas. 90 BIBLIOGRAFÍA SOBRE ÉTICA Y ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Libros: Andina, Leticia; Doval, Karina. Atención Primaria de la salud ¿Meta o mito? Buenos Aires: Ediciones del CCC; 2008. Alarcos Martínez, Francisco J. ¿Vivir dependiendo? Ética, derecho y construcción biográfica en la dependencia. Granada: Comares; 2007. Amnistía Internacional. El cuidado de los derechos humanos. Oportunidades y desafíos para el personal de enfermería y partería. Madrid: Amnistía Internacional; 2006. Bermejo, José Carlos. Inteligencia emocional: la sabiduría del corazón en la salud y en la acción social. Barcelona: Sal Terrae; 2005. Bermejo, José Carlos; Belda, Rosa Mª. Bioética y acción social: cómo afrontar los conflictos éticos en la intervención social. Barcelona: Sal Terrae; 2006. 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Otro: _________________ 3.1 Especialización ( ) Citar área 3.2 Magíster ( ) Citar área 3.3 Doctorado ( ) Citar área 3.4 Otro ( ) Citar área 4. En qué Centro de Salud desempeña su trabajo: DILEMAS ÉTICOS EN RELACIÓN A LA ATENCIÓN DE PERSONAS Y/O FAMILIA 1. ¿Qué entiende por dilemas éticos o problemas éticos? 2. Indique cuáles han sido los problemas éticos más frecuentes que usted ha encontrado en su trabajo con los pacientes y/o familias. 2.1 ¿Cómo ha solucionado esos dilemas éticos? (Especificar cada uno de ellos) - ¿los comparte con su grupo de pares en búsqueda de solución? - ¿intenta solucionarlos en forma individual? - ¿los comunica a alguna autoridad competente a nivel institucional? - ¿utiliza otro mecanismo? ¿cuál? 2.2 ¿Ha tenido algún tipo de formación previa que le ayude a resolver esos dilemas? 3. ¿Se le plantean algunos dilemas éticos con los demás profesionales del equipo de salud? En caso positivo, indique cuáles. 3.2. ¿Tiene algún espacio de debate de esos problemas comunes dentro del equipo de salud? 4. En su práctica profesional: ¿Existen dilemas éticos relacionados con los recursos o institución a la que usted está vinculado? 98 4.1. En caso que su respuesta anterior haya sido positiva, indique cuáles son los dilemas más frecuentes. 4.2 ¿Existe algún mecanismo institucional para resolver esos dilemas? SUGERENCIAS/ RECOMENDACIONES Para facilitar la resolución de los dilemas éticos presentes en el trabajo de nivel primario de atención en salud: ¿Cuál es su sugerencia? 1. Para la atención de personas y/o familias en general 2. Para los profesionales del equipo de salud Anexo 2.- Documento de Consentimiento informado, realizado de modo verbal Le estamos invitando a participar en una investigación sobre: Percepción de dilemas éticos por los profesionales de los equipos de salud de Atención Primaria. Se trata de una Investigación cualitativa en ocho Centros de Salud del Área Metropolitana, que tiene como finalidad delimitar los dilemas éticos que se dan con más frecuencia en la relación con los pacientes, en las relaciones entre los colegas y otros profesionales del equipo de salud, o debidos a los recursos y el sistema institucional. También deseamos comprobar si existe o no algún modo organizado de tratar y resolver estos problemas en el equipo de salud. Un objetivo secundario será la elaboración de contenidos de un Curso taller de Ética clínica para Centros de Salud de Atención Primaria, que esperamos implementar en el próximo año 2008. Su participación es completamente voluntaria, y anónima, y resguardaremos la confidencialidad de todos los datos tanto de las personas entrevistadas como de sus respuestas a nuestra entrevista. Le haremos algunas preguntas, pero también pueden surgir otros o usted puede tratar otros temas que desee con el entrevistador. Se grabará la entrevista para trascribirla después, se resguardarán las cintas y una vez terminada la investigación se eliminarán tanto las cintas como las trascripciones. Si desea retirarse de la investigación, puede hacerlo. Entrevistaremos a algunos médicos, enfermeras, enfermeras matronas y asistentes sociales de diversos Centros de Salud. Le agradecemos su colaboración. Le recordamos que nos ayudará mejor en la medida que sus respuestas respondan a la percepción real que tiene de los problemas que le presentaremos. Para cualquier duda o aclaración, puede ponerse en contacto con el Investigador responsable, que es el Prof. Dr. Francisco Javier León Correa. Mail: [email protected]. Celular: 56-989829111. 99 DATOS DE LOS AUTORES Araya, Jorge. Médico general. CESFAM Juan Antonio Ríos, Independencia, Santiago de Chile. Diplomado en Bioética Universidad Católica de Chile. Arratia, Alejandrina. Enfermera Matrona, Magíster en Diseño curricular, Universidad Católica de Chile; Dra. en Filosofía de Enfermería, con mención en Bioética, Universidad de Florianópolis, Brasil. Profesora Escuela de Enfermería Universidad San Sebastián. Tesis de Maestría: La Bioética y la educación para la salud. Entre sus publicaciones figuran: Dilemas éticos de Enfermería en la atención a la familia. Estudio realizado con el “Grupo de Assistencia, Pesquisa e Educação na Area da Saúde da Familia”. Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis-Brasil (1999). Caballero, E., Masalán, P., Arratia, A.: Valoración Física del Recién Nacido (1997). Primer capítulo en Curso de Especialização em projetos Assistenciais de Enfermagem (1996). Los caminos de investigación en enfermería para el conocimiento del cuidado de la familia y la búsqueda de acciones de intervención. In: Elsen, I.; Rinaldi. Pesquisando a Família (2003). Arroyo Arellano, Fernando: Doctor en Medicina y Cirugía, Universidad Central del Ecuador, Cirujano General, Magister en Bioética por la Universidad de Murcia (España), Diplomado en Bioética por la Universidad Católica de Chile. Profesor de las Escuelas de Medicina y Obstetricia y del Instituto de Post Grado de la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Central del Ecuador. Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Bioética. Entre sus artículos y capítulos de libros constan: El Código de Nuremberg: un hito en la ética de la investigación médica (1999), El Consentimiento Informado (2000). Bioética: Bases generales y aparecimiento de las normas que regulan el ejercicio de la Profesión Médica (2002). Bioética Médica y Gastroenterología (2005). Aspectos éticos en la enseñanza de la Gastroenterología y la Endoscopia Digestiva (2007). Educación de postgrado en Especialidades médicas: aspectos bioéticos (2007). Reflexiones éticas en la práctica de la cirugía ( 2008). Avilés Mejía, Norma. Doctora en Medicina y Cirugía, Universidad Central del Ecuador. Area de Salud N° 8, Ministerio de Salud Pública, Quito.. Ha escrito sobre Consentimiento Informado (2000). Brady, Nancy. Licenciada en Enfermería, especialista en Enfermería Oncológica. Master en Administración de Salud y en Control de Calidad en cuidado de la Salud. Directora de Nursing Oncology Clinic, Bakersfield ,CA. USA. Profesora invitada de la Escuela de Enfermeras de la Universidad. Central del Ecuador. Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Bioética. Cantos. Martha. Licenciada en Enfermería, Universidad Central del Ecuador. Maestría en Salud Mental y Psiquiatría, Universidad de San Juan de Puerto Rico. Maestría en Seguridad, Salud y Ambiente, Universidad Central del Ecuador. Diplomado en Bioética, Universidad Libre Internacional de las Américas. Profesora Principal de Clínico-Quirúrgico, Escuela de Enfermería. Profesora Principal de Metodología de la Investigación Científica. Facultad de Ingeniería, Universidad Central del Ecuador. Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Bioética. Casas, María de la Luz. Médico cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) especialidad en Hematología por la Escuela Superior de Medicina del IPN, especialidad en Docencia por la UNAM, Maestría en Bioética por la Escuela de Medicina de la Universidad Anáhuac y Doctora en Ciencias, área de conocimiento Bioética por la Facultad de Medicina UNAM. Jefe del Departamento de Bioética de la Escuela de Medicina de la Universidad Panamericana, México. Consejera de la Comisión Nacional de Bioética de México. Entre sus libros figuran: Destino o libertad. 100 Enfoque Bioético sobre la Homosexualidad (1999), Bases Bioéticas para la toma de decisiones en clínica, investigación y trasplantes (2008), Introducción a la Bioética, 3ª ed. (2008). Hacia una cultura de la vida. Bioética y aborto. (2008). Cejas Rivas, Mª Guillermina. Los Mochis, México. Fábregas, Sandra M. Ph. D.Catedrática, Escuela de Farmacia, UPR. Profesora en Bioética y Etica Farmacéutica,Universidad de Puerto Rico, Secretaria, Federación Puertorriqueña de Bioética. Franco Idarraga, Sandra Milena. Enfermera especialista en Promoción de la Salud, docente adscrita al Departamento de Salud Pública de la Facultad de Ciencias para la Salud, Universidad de Caldas. Colombia. Franco Peláez, Zoila Rosa. Enfermera Magíster en Filosofía y Ciencias Jurídicas, Profesora titular adscrita al Departamento de Desarrollo Humano, Facultad de Ciencias Jurídicas y Sociales, Investigadora de los Grupos de Investigación categoría Colciencias en Desarrollo humano y Promoción de Salud, el 1º del Departamento de Salud Pública de la Facultad de Ciencias para la Salud. Universidad de Manizales, Colombia. García, Marco. Especialista en Ortopedia y Traumatología. Magister en Administración Gerencial Hospitalaria. Médico Traumatólogo del Centro Médico del Club de Leones Quito Central. Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Bioética. Guerrero Flores, Mª del Carmen. Los Mochis, México. Hackspiel, Mª Mercedes. Enfermera Magíster en Salud Pública de la Universidad de Antioquia Medellín, Colombia. Maestría de Filosofía de la Pontificia Universidad Javeriana Bogotá, Especialista y con Maestría de Bioética de la Universidad el Bosque, Bogotá, Coordinadora de Bioética Transcurricular en la Facultad de Medicina de la Universidad Militar Nueva Granada, Coordina el Programa de Valores y el Comité de Bioética Asesor de la Decanatura de la Facultad de Medicina de la Universidad Militar Nueva Granada en Bogotá, Colombia. León Correa, Francisco Javier. Dr. en Filosofía y Letras (Valladolid, 1985), Magíster en Bioética (Santiago de Compostela, 1997). Desde 1989 se ha dedicado a la docencia e investigación en Bioética, primero en Santiago de Compostela, y desde el 2002, en la Universidad Católica de Chile. Desde el 2014 es Director del programa de Bioética de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Central de Chile. Actualmente es Presidente de la Federación Latinoamericana de Instituciones de Bioética (FELAIBE, 2009-2011), y exPresidente de la Sociedad Chilena de Bioética. Entre sus libros figuran: La bioética latinoamericana en sus textos (2008). Bioética razonada y razonable (2009). Como coordinador: Bioética general y clínica (2010), Introducción a la Bioética (2010). López Gavito, Elena. Médico, Comisión de Arbitraje Médico Sinaloa, México. Nivelo, Mónica. Médico. Magíster en Salud Pública, Diploma en Bioética. Departamento Atención Primaria y Salud Familiar, Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Noboa Jiménez, Sandra. Licenciada en Enfermería, especialista en Enfermería Pediátrica, Docente de la Escuela Nacional de Enfermería de la Universidad Central del Ecuador. Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Bioética. Pérez, Raúl. M.D., F.A.S.R, Catedrático de la Escuela de Medicina y Profesor de Ética Médica, Universidad de Puerto Rico. Pichardo, Luz María. U Panamericana, México DF Ramírez Rivera, José. M.D., MACP.Director de Investigación Clínica, Departamento de Medicina, Hospital de la Concepción; Profesor de Medicina, Universidad Central del Caribe; Profesor de Medicina, Escuela de Medicina, UPR; Profesor de Medicina de Familia, Escuela de Medicina, UPR. Presidente Federación Puertorriqueña de Bioética. 101 Restrepo, Paula Andrea. Estudiante tesista de Trabajo Social, Programa de Trabajo Social. Facultad de Ciencias Jurídicas y Sociales. Universidad de Caldas, Colombia. Rodríguez, Sigrid. Comunicadora Social. Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Bioética. Roque Junges, José. Licenciado en Filosofía por la Pontificia Universidad Católica de Rio Grande do Sul (1973).) MA en Teología por la Pontificia Universidad Católica de Chile (1980) y doctorado en teología Pontificia Universidad Gregoriana - Roma, Italia (1985). Profesor de bioética en la atención médica de pregrado y profesor. Investigador del Programa de Pos Grado en Salud Pública de la Universidad de Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS) desde 2003. Coordinador del Comité de Ética en Investigación (CEP) UNISINOS. Líder del Grupo de Investigación CNPq “Bioética y Salud Pública”. Vicepresidente (2006-2007 y 2008-2009) de la Sociedad Riograndense de Bioética (SORB) y miembro de la Sociedad Brasileña de Teología Moral (SBTM) y de la Sociedad Brasileña de Bioética (SBB). Investigador y autor en los temas de bioética, ética del medio ambiente y salud pública. Miembro productividad del Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (CNPq). Tavárez Marte, Marcia. Licenciada en Enfermería, egresada de la Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra (PUCMM) Santiago de los Caballeros, República Dominicana. Master en Ciencias del Matrimonio y la Familia, Pontificio Instituto Juan Pablo II, Extensión Santo Domingo. Diploma en Bioética en la Universidad Libre Internacional de las Américas (ULIA). Directora del Departamento de Enfermería del Hospital Estrella Ureña (IDSS) por once años, actualmente Supervisora Regional de los Servicios de Enfermería en la misma Institución. Vela, Arturo. Médico, Colegio de Bioética de Nuevo León, Monterrey. México. Zoboli, Elma Lordes Campos Pavone. Enfermera, Profesora asociada de la Escuela de Enfermería de la Universidad de São Paulo. Máster en Bioética - Universidad de Chile (1998), Master en Salud Pública - Universidad de São Paulo (2000), Doctorado en Salud Pública - Universidad de São Paulo (2003), Libre docencia en Enfermería – Universidad de São Paulo, Pos Doctorado en bioética - Universidad Complutense de Madrid (enero-julio de 2009). En la actualidad es profesor asociado en la Universidad de São Paulo, Profesor Visitante Programa de Doctorado en Enfermería de la Universidad Católica Portuguesa, Asesor de la Red Latinoamericana de Bioética de la UNESCO. Miembro de la Comisión de Ética de la Investigación Nacional (CONEP) del Ministerio de Salud entre 1997 y 2003. Integra el Comité de Bioética del Hospital de Clínicas das y la Cámara Técnica del Colegio Médico del Estado de São Paulo. Es miembro activo de la Sociedad Brasileña de Bioética y de la Sociedad de Bioética de São Paulo. Investiga los temas de Bioética y Atención Primaria. Recibió la Mención Honorífica en la categoría de Premio Estímulo de Doctorado en Ciencia y Tecnología para el SUS - 2004, Ministerio de Salud. Vice líder del grupo de investigación CNPq "Bioética y Salud Pública". Miembro productividad del Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (CNPq).