empleador de pequeños negocios solicitud de grupo

empleador de pequeños negocios solicitud de grupo

SOLICITUD DE GRUPO DE
EMPLEADOR DE PEQUEÑOS NEGOCIOS
C V A P    A  
Código de fuente
Núm. de seguimiento
Solicitud de grupo de pequeños negocios
P.O. Box 6006, M/S CY24-515
Cypress, CA 90630
IMPORTANTE: ESCRIBA A MÁQUINA O EN LETRA DE MOLDE CON TINTA NEGRA EN TODAS LAS SECCIONES
Razón social del Grupo/DBA
Teléfono
(
Dirección
)
(
Ciudad
Corporación
Sociedad colectiva
Dirección de correo electrónico
Fax
)
Condado
Empresario por cuenta propia
Persona de contacto en el Pequeño Negocio
Cargo
Contacto para inscripciones
Cargo
Contacto para facturación
Cargo
Estado
Otras:
Teléfono
(
Dirección de correo electrónico
)
Teléfono
(
Dirección de correo electrónico
)
Teléfono
(
Dirección para facturación
Código postal
Dirección de correo electrónico
)
Ciudad
Estado
Código postal
¿Ofrece usted actualmente Cobertura de salud de grupo a sus empleados que califican?
Sí
No
Nombre de aseguradora(s) actual(es):
Años con aseguradora
¿Ofrece usted actualmente Cobertura dental de grupo a sus empleados que califican?
Sí
No
Nombre de aseguradora(s) actual(es):
Sí
No
¿Se ha comunicado con su(s) aseguradora(s) actual(es) para obtener uno o más nombres de participantes actuales de Cal-COBRA?
(Adjunte los detalles)
Tipo de
Código
¿Tiene actualmente una póliza vigente de Compensación de Seguro Obrero?
Sí
negocio
SIC
No
Indique el nombre y cargo de todas las personas a incluirse en la cobertura médica
y que no califican para la Compensación del Seguro Obrero:
Nombre
Cargo
Dirección de correo electrónico
Nombre
Cargo
Dirección de correo electrónico
Total de empleados elegibles que se
inscribirán en PacifiCare:
Total de empleados permanentes de tiempo
completo (30+ horas por semana):
Total de empleados permanentes de tiempo completo (30+ horas por
semana) que trabajan o residen fuera de CA:
Contribución del empleador - Médico (50% mín.)
Empleado ___________% Dependientes ___________%
Total de empleados permanentes (con un mínimo de 20
horas por semana y un máximo de 29 horas):
Total de empleados permanentes (con un mínimo de 20 horas por semana
y un máximo de 29 horas) que trabajan o residen fuera de CA:
Contribución del empleador - Dental (50% mín.)
Empleado ___________% Dependientes ___________%
Contribución del Empleador - Vida
Empleado ___________%
ELEGIBILIDAD
NOTA: No califican los empleados de tiempo parcial, eventuales, por contrato ni los contratistas independientes cuyos ingresos se reporten en el formulario IRS
1099. Los empleados que califican y los vueltos a contratar deben ser empleados permanentes de tiempo completo que trabajan un mínimo de treinta (30) horas
por semana o empleados permanentes que trabajan un mínimo de veinte (20) horas por semana pero no más de veintinueve (29) horas por semana y el
empleador ofrece a los empleados cobertura médica en virtud de un plan de beneficios de atención médica para todas las personas en condiciones similares.
Además, los empleados que califican están sujetos al período de espera requerido por el empleador de: _________________________ (máximo de 6 meses)
Elegibilidad de empleados vueltos a contratar: 1º
mes después de ________ meses
Total de empleados en período
de espera:
¿Durante cuánto tiempo continúa pagando usted las primas de seguro médico para los
empleados ausentes con permiso sin goce de salario? (máximo de 6 meses)
CONTINUACIÓN DE COBERTURA
Está el empleador obligado a ofrecer:
(a) Federal COBRA
Sí
No
(b) Cal-COBRA
Sí
No
(c) Extended/Disabled COBRA
Sí
No
Nombre
Evento que califica para Federal COBRA
Fecha
Nombre
Evento que califica para Federal COBRA
Fecha
Nombre
Evento que califica para Cal-COBRA
Fecha
Nombre
Evento que califica para Cal-COBRA
Fecha
LAS LEYES DE CALIFORNIA PROHÍBEN A LOS PLANES DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA Y A LAS COMPAÑÍAS
DE SEGUROS SOLICITAR PRUEBAS DE VIH COMO CONDICIÓN PARA OBTENER COBERTURA.
GH-SGR-APP-1
Código de fuente
Núm. de seguimiento
COBERTURA DEL PLAN
Nota: Los planes PPO, Indemnity y Group Life están asegurados por PacifiCare Fecha de vigencia solicitada:
Life and Health Insurance Company.
(La cobertura debe comenzar el día 1º del mes)
PLANES MÉDICOS
Opciones de selección3
(seleccione hasta un máximo de 4 planes)
Autónomos
Indemnización 80-2504
HMO 15
HMO 20
HMO 30
PPO 80/60-250
PPO 70/50-250
PPO 80/60-500
PLANES DENTALES Y DE SERVICIOS PARA LA VISTA
Dental PPO 5
PacifiCare
Dental PPO
Indemnización Dental PPO de Servicios de la
Plan I - $1,000 CYM
Dental HMO
Voluntario
Vanguard 1
Vista
910 920 Plan I - $1,500 CYM
PPO IA
Vanguard 2
Únicamente anteojos
Plan II - $1,000 CYM
930
PPO IIA
Vanguard 3
Servicios completos
Plan II - $1,500 CYM
PPO IB
Vanguard 4
Opción doble
6
Voluntario
Plan III - $1,000 CYM
PPO IIB
(Únicamente
Voluntario6
910 DHMO Plan III - $1,500 CYM
anteojos y Full
920 DHMO
Association
Service Plus)
930 DHMO Administración de costos Sí No
Hi Option
OTRAS COBERTURAS
Vida de Grupo
Parejas domésticas Quiropráctico/Acupuntura
Monto fijo $15,000
Cobertura para
Servicios suplementarios quiroprácticos o de acupuntura a través de un acuerdo
Otras
parejas domésticas
con la American Specialty Health Plans (únicamente para miembros de HMO y POS)
HMO 5
HMO 10
HMO 15
HMO 20
HMO 301
Indemnización fuera del estado
POS 300 Plus2
PPO 80/60-250
PPO 70/50-250
PPO 80/60-500
PPO 70/50-1000
Al elegir el plan HMO 30, el Grupo ha optado por no ofrecer Servicios para la infertilidad a sus empleados. El Grupo entiende que PacifiCare ofrece cobertura
de servicios para la infertilidad en otros planes para Pequeños Negocios.
2
También puede comprar un plan de HMO con este plan.
3
Para comprar esta opción, deben inscribirse 10 empleados elegibles en el Grupo como mínimo.
4
La inscripción en este plan, combinada con la inscripción de los empleados de fuera del estado en cualquiera de los planes PPO, no puede representar más
del 15% de los empleados elegibles e inscritos del Grupo. Será necesario comprar al menos un plan HMO, POS o PPO junto con este plan.
5
Los Grupos con 2 a 9 empleados elegibles únicamente pueden seleccionar el Plan I - $1,000 CYM.
6
Los Grupos sin cobertura dental actual únicamente pueden seleccionar los planes Dentales Voluntarios.
1
Por este medio certifico que todas las declaraciones en este documento son completas y verdaderas a mi leal saber y entender y entiendo que PacifiCare se basará
en estas declaraciones y en esta información para emitir su aprobación a esta solicitud. He leído y entendido la información en este documento. Además, la persona
autorizada acepta los términos y condiciones de pago de PacifiCare. El suscrito declara ser una persona autorizada por el grupo de pequeños negocios que solicita
la cobertura indicada en los párrafos anteriores y que está autorizada para suscribir un Acuerdo de Afiliación entre PacifiCare Health Plan Medical y Hospital Group
o PacifiCare Life y Health Insurance Co. Group Policy en nombre y representación del grupo de pequeños negocios. Es entendido que con el objeto de cumplir con
las normativas ERISA, el suscrito empleador será nombrado fiduciario del plan de beneficios de los empleados con cobertura en virtud de esta póliza.
Firma autorizada
Fecha
Nombre en letra de molde
Cargo
■ Marque esta casilla si no tiene un corredor de seguros registrado. Si lo tiene, llene la información que se solicita a continuación:
INFORMACIÓN DEL CORREDOR DE SEGUROS
(La firma anterior reconoce la asignación de un corredor de seguros) Si se incluye una comisión compartida, adjunte la información de las personas que recibirán el pago
y los porcentajes correspondientes a cada persona.
Nombre del agente
Nombre de la Firma
Teléfono
(
Dirección
Ciudad
Estado
Dirección de correo electrónico
)
Código postal
Fax
(
Cobrador: ■ Agente
)
o ■ Firma
SS o Núm. de identificación tributaria del cobrador:
Licencia de California del cobrador:
Fecha de vencimiento:
Firma del Corredor de Seguros
PARA USO INTERNO ÚNICAMENTE
Núm. G.A.
Núm. A.P.
Núm. MKTG
Núm. G.C.
Los Grupos con 10 a 50 empleados suscriptores deberán llenar el Cuestionario Médico incluido en la página siguiente.
LAS LEYES DE CALIFORNIA PROHÍBEN A LOS PLANES DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA Y A LAS COMPAÑÍAS
DE SEGUROS SOLICITAR PRUEBAS DE VIH COMO CONDICIÓN PARA OBTENER COBERTURA.
GH-SGR-APP-1
Código de fuente
Núm. de seguimiento
Cuestionario Médico de PacifiCare para Pequeños Negocios
(GRUPOS DE PEQUEÑOS NEGOCIOS CON ÚNICAMENTE 10 a 50 EMPLEADOS A INSCRIBIR)
Los Empleadores de Pequeños Negocios deben responder a las preguntas siguientes según su leal saber y entender. PacifiCare se reserva el
derecho de utilizar la totalidad de los materiales de Presentación de Nuevos Grupos, entre los que se incluyen la Solicitud de Grupo de
Empleador, el Cuestionario Médico del Empleador, el formulario DE6, los formularios de Inscripción/Declinación y cualquier otra
documentación solicitada para determinar el Factor de Ajuste de Riesgo del Grupo y la elegibilidad del mismo. Las tarifas y la elegibilidad están
basadas en el número real de personas inscritas y en la aprobación de la compañía de seguros.
Nombre de la Compañía
Total de empleados a inscribirse
1. Según su leal saber y entender, ¿cuántas de sus empleadas, dependientes o miembros con continuación de cobertura (COBRA o CalCOBRA) están embarazadas? _________ Si las hubiera, indique las fechas probables de parto _______________ _______________
2. ¿Cuántos participantes actuales de Federal COBRA tiene usted? _________ ¿Cuántos participantes actuales de Cal-COBRA
tiene usted? _________
3. ¿Ha recibido algún empleado, dependiente o miembro con continuación de cobertura (COBRA o Cal-COBRA) tratamiento en los 5 años
recién pasados contra cáncer, cardiopatías/afecciones cardíacas, ataques cerebrales, Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA),
complejos relacionados con el SIDA (ARC), afecciones nerviosas o mentales, o cualquier otra afección grave o crónica, afecciones
continuas que requieran hospitalización o tratamiento médico?
Sí
No
Si responde “Sí”, indique las personas, afecciones, medicamentos y fechas del inicio o diagnosis del problema:
4. ¿Ha recibido algún empleado, dependiente o miembro con continuación de cobertura (COBRA o Cal-COBRA) tratamiento durante los
12 meses recién pasados para artritis, hipertensión, diabetes, epilepsia, úlceras, hepatitis o hipo/hipertiroidismo?
Sí
No
Si responde “Sí”, indique las personas, afecciones, medicamentos y fechas del inicio o diagnosis del problema:
5. En los 12 meses recién pasados, ¿ha recibido algún empleado, dependiente o miembro con continuación de cobertura (COBRA o CalCOBRA) recomendación alguna de someterse a cirugía o se prevé la necesidad de hospitalización por cualquier otra razón?
Sí
No
Si responde que “Sí”, brinde los detalles:
Diagnóstico: ______________________________________________________ Fecha (s): ___________________________________
Pronóstico: ________________________________________________________ Fecha (s): ___________________________________
6. ¿Sabe usted si algún empleado, dependiente o miembro con continuación de cobertura (COBRA o Cal-COBRA) ha padecido de alguna
afección médica que haya resultado en gastos de $5,000 o más o si ha sido hospitalizado durante los pasados 24 meses?
Sí
No
Si responde “Sí”, indique las personas, afecciones, medicamentos y fechas del inicio o diagnosis del problema:
7. ¿Sabe usted si cualquier empleado, dependiente o miembro con continuación de cobertura (COBRA o Cal-COBRA) a recibir cobertura
ha estado incapacitado para trabajar debido a una lesión o enfermedad en los 12 meses recién pasados?
Sí
No
Si responde “Sí”, indique las personas, afecciones, medicamentos y fechas del inicio o diagnosis del problema:
8. ¿Sabe usted si alguno de sus empleados está recibiendo tratamiento por alcoholismo o fármaco-dependencia, o si se le ha
recomendado obtener tratamiento para estas afecciones?
Sí
No Si responde que “Sí”, brinde los detalles:
Diagnóstico: _______________________________________________________ Fecha (s): ___________________________________
Prognosis: _________________________________________________________ Fecha (s): ___________________________________
9. ¿Sabe usted si alguno de sus empleados se encuentra hospitalizado actualmente o se le ha dicho que requiere tratamiento médico
extenso, cirugía u hospitalización?
Sí
No Si responde que “Sí”, brinde los detalles:
Diagnóstico: _______________________________________________________ Fecha (s): ___________________________________
Prognosis: _________________________________________________________ Fecha (s): ___________________________________
Yo hago constar que, según mi leal saber y entender, las respuestas anteriores son verdaderas y correctas.
Nombre del Empleador de Pequeños Negocios: (en letra de imprenta)
Firma del Empleador o su representante Autorizado _____________________________________________________ Fecha ________________
LAS LEYES DE CALIFORNIA PROHÍBEN A LOS PLANES DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA Y A LAS COMPAÑÍAS
DE SEGUROS SOLICITAR PRUEBAS DE VIH COMO CONDICIÓN PARA OBTENER COBERTURA.
GH-SGR-MEDQ
Código de fuente
Núm. de seguimiento
Administradores de Servicios Dentales y de la Vista de PacifiCare
Contrato de Empleador
(GRUPOS DE EMPLEADORES DE PEQUEÑOS NEGOCIOS QUE OPTAN POR LA COBERTURA DENTAL Y DE SERVICIOS DE LA VISTA)
Entiendo las limitaciones del plan de seguros respecto a las afecciones médicas existentes con anterioridad, y entiendo
que la cobertura es renovable a opción de la Compañía de Seguros.
Entiendo los requisitos de aseguramiento y participación y entiendo que la participación inicial (si fuera aplicable) deberá
mantenerse o excederse a fin de que la cobertura permanezca vigente. El período de inscripciones abiertas habrá de
transcurrir durante el onceavo mes de cobertura anual del grupo.
Para el Vanguard Indemnity Plan y para el Plan PacifiCare Dental PPO, entiendo que se aplica un período de espera de un
año para los servicios dentales “mayores”. Se exonerará de este período de espera a los empleados y dependientes
incluidos en la lista de facturación de la compañía de seguros anterior al momento de transferirse a los planes PacifiCare
Indemnity Dental o PPO. Los nuevos empleados estarán sujetos al período de espera de un año para todos los servicios
dentales “mayores”. Los servicios dentales “mayores” incluyen: coronas, dentaduras y puentes O BIEN coronas,
dentaduras, puentes, cirugía oral, periodoncia y endodoncia.
Los planes de cobertura Vanguard Indemnity, PacifiCare Dental PPO Plan y Vision PPO están asegurados por PacifiCare Life
and Health Insurance Company.
PacifiCare Dental ofrece el plan Dental HMO.
Únicamente para los planes Vanguard Indemnity, por favor firme con sus iniciales al pie de
la declaración siguiente:
El suscrito empleador por este medio adopta y se inscribe en el plan de seguro de grupo del Vanguard Group Dental
Trust y se suscribe a los términos del acuerdo de Fideicomiso que estableció dicho Fideicomiso. Es entendido que no
habrá cobertura vigente antes de que el Administrador del Fideicomiso reciba las primas respectivas y en
consecuencia emita el aviso de aprobación.
Además reconozco y acuerdo que nadie que no sean los Fideicomisarios o una persona designada por escrito por los
Fideicomisarios puede aceptar esta solicitud en nombre del Vanguard Group Dental Plan Trust, y que ningún agente o
corredor de seguros tiene la autoridad para cambiar cláusula alguna de la póliza maestra ni del fideicomiso. _________
(Iniciales de la persona autorizada).
Por este medio certifico que toda la información contenida en el contrato y en la solicitud es correcta según mi leal saber y
entender, que he cumplido con las normativas de seguros y que he explicado al solicitante, en detalle, las coberturas de este
plan. Cualquier excepción a lo anterior se detalla en el presente documento o en hoja adicional adjunta.
Firma de la persona
autorizada por el empleador
Fecha de la firma
Firma del Corredor de
seguros o Agente General
Fecha de la firma
LAS LEYES DE CALIFORNIA PROHÍBEN A LOS PLANES DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA Y A LAS COMPAÑÍAS
DE SEGUROS SOLICITAR PRUEBAS DE VIH COMO CONDICIÓN PARA OBTENER COBERTURA.
Miembros de Atención Médica Administrada/POS:
5701 Katella Avenue
Cypress, California 90630-5028
PPO/Indemnity Enrollees
P.O. Box 6098
Cypress, California 90630
www.pacificare.com
Servicio al Cliente:
800-624-8822 HMO
800-913-9133 POS
866-316-9776 PPO
800-442-8833 (TDHI)
©2002 de PacifiCare Health Systems, Inc.
CM-602-34032.5
PC7307-001 Rev. 6/02