1 NEUROINFECCIÓN POR ASPERGILOSIS EN UN PASTOR

1 NEUROINFECCIÓN POR ASPERGILOSIS EN UN PASTOR

NEUROINFECCIÓN POR ASPERGILOSIS EN UN PASTOR ALEMÁN.
INFORME DE UN CASO CLÍNICO
MVZ Hernández Tapia Ana Laura 1*
MVZ Esp. Quíroz Mercado Joaquín Arturo 2
MVZ Esp. MC Santoscoy Mejía Eduardo Carlos 3
MVZ Ramírez Lezama José 4
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RESUMEN
La inflamación del sistema nervioso puede estar causada por procesos
infecciosos o no infecciosos, causando encefalitis, mielitis o meningitis. En
comparación con otros sistemas la infección en el sistema nervioso es poco común.
Una de las causas infecciosas son las fúngicas que son habituales en áreas
endémicas. Las micosis son ocasionadas por Aspergillus spp. Cryptococcus
neoformans, Blastomyces dermatitidis y Coccidioides immitis.
La infección por Aspergillus spp. afecta con mayor incidencia al aparato
respiratorio; también se ha descrito una presentación diseminada que afecta los
riñones y al sistema nervioso central causando déficit neurológico. En la mayoría de
las casos está relacionada con estado de inmunosupresión, tratamiento prolongado
con antimicrobianos, esteroides o la exposición a una alta tasa de conidias en el
medio ambiente. (1, 2, 3, 4) En esta forma de presentación el Pastor Alemán es la
raza que se ha informado con mayor incidencia, esto se ha asociado a una
deficiencia inmunológica presente en esta raza. (4, 6,7)
Se presentó al Hospital Veterinario de Especialidades (HVE) UNAM un Pastor
Alemán, hembra, de año y medio de edad, referido de Cancún Quintana Roo, con
10 días de evolución con semiología nerviosa; tetraparesis, hiporreflexia y
sensibilidad profunda retardada en los 4 miembros, ausencia de tono vulvar y de
tono de esfínter anal, ausencia de reflejo pupilar y de amenaza en ojo derecho y
disminución de sensibilidad en el lado derecho de la cara. Quedando como
diagnóstico presuntivo neuroinfección por leptospirosis.
Después de 5 días con tratamiento en el HVE el paciente falleció. Se realizó
necropsia donde se dio como diagnóstico morfológico polioencefalomalacia, mielitis
y leucomielitis piogranulomatosa. En el estudio de citología de linfonodos y de
histopatología en diferentes tejidos se identificó hifas compatibles con Aspergillus
spp. Se realizó prueba de doble inmunodifusión donde se confirmó el diagnóstico.
Palabras clave:
Neuroinfección, micosis, Aspergilosis sistémica, Pastor
Alemán, inmunosupresión.
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*1.- Programa residencia del Hospital Veterinario de Especialidades U N A M. FMVZ.
2.- Estudiante Maestría. Hospital Veterinario de Especialidades UNAM FMVZ
3.- Académico y director de la sección de ortopedia y neurología del Hospital Veterinario de Especialidades UNAM,
FMVZ.
4.- Profesor de la asignatura de Patología. Depto. de Patología. FMVZ, UNAM
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INTRODUCCIÓN
La inflamación del sistema nervioso se caracteriza por un aumento del riego
sanguíneo, exudación de líquidos, migración leucocitaria al área lesional y
disfunción del SNC, (8) por lo que la semiología clínica de estas afecciones se
puede manifestar como enfermedades focales, multifocales o difusas.
La Aspergilosis en los animales domésticos es producida por diferentes especies
del género Aspergillus, siendo Aspergillus
fumigatus, Aspergillus terreus y
Aspergillus deflectus los más frecuentemente involucrados.
El Aspergillus spp. es un hongo saprófito, formado por hifas septadas. Ubicuo en
el ambiente, presente en el suelo, vegetales, piensos y de forma secundaria en la
atmósfera. La aspergilosis se contrae a partir fuentes ambientales, generalmente
por inhalación o por ingestión. (2,3)
La capacidad inmunitaria del huésped constituye un determinante fundamental en
el desarrollo de la infección. En la infección de enfermedades nasales pueden ser
importantes una enfermedad nasal preexistente, terapéuticas antimicrobianas o
deficiencia inmunitaria de IgA secretoria. La inmunidad mediada por células
representa un factor principal que limita la diseminación sistémica de la infección. (4)
El Pastor Alemán esta predispuesto a las infecciones oportunistas por un defecto
en la inmunidad específica en donde se ha encontrado una actividad baja en IgA.
(6,9)
El tratamiento se basa en antimicóticos: itraconazol, anfotericina B, ketoconazol,o
fluconazol por periodos largos; sin embargo el pronóstico es pobre cuando hay
manifestación sistémica.
CASO CLÍNICO
Fue presentado al HVE UNAM un Pastor Alemán, hembra de 1.5 años de edad,
con historia de vivir en Cancún y los últimos 2 meses en la ciudad de Veracruz.
El calendario de vacunación se encontraba completo y se aplicó tratamiento
preventivo contra dirofilaria (ivermectina) un mes atrás. Se informó historia de
enfermedad respiratoria meses atrás, presencia de garrapatas y probable contacto
con roedores. Realizaba entrenamiento para pruebas de agilidad con aros.
El motivo de la consulta fue; Inicio de dolor en cuello al caminar, claudicación de
miembros torácicos, anorexia, fiebre, hematemesis, paraparesis con progresión a
tetraparesis, con 10 días de evolución. Se medicó previamente con enrofloxacina,
dexametasona, antinflamatorios no esteroidales, miolastan y complejo B.
Al examen físico se encontró una paciente alerta, deshidratación 7%, linfonodos
poplíteos, e inguinales aumentados de tamaño, dolor en abdomen medio, condición
corporal 2/5, fiebre y conjuntivas hiperemicas. Se encontraba tetraparetica, con
ausencia de tono del esfínter anal y de tono vulvar, pérdida de sensibilidad en la
cola, dolor a la hiperextensión e hiperflexión del cuello y dolor a lo largo de toda la
columna vertebral. Los reflejos miotaticos en los miembros toráxicos y pélvicos se
encontraban hiporreflexicos con sensibilidad profunda retardada. La vejiga se
encontraba pletórica de difícil vaciamiento. En la evaluación de nervios craneales
presentó ausencia de reflejo pupilar y de amenaza en ojo derecho y disminución de
sensibilidad en lado derecho de la cara.
En el examen oftalmológico se encontró hiperemia conjuntival bilateral. El ojo
derecho presentó miosis
sin respuesta a reflejos pupilares,
hiperemia y
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tumefacción del iris y opacidad del segmento posterior. En el ojo izquierdo no se
encontraron alteraciones.
Se realizó estudio radiográfico de toda la columna vertebral no observando
cambios aparentes, en el estudio de campos pulmonares se observo lisis ósea en
las esternebras 6 y 7 siendo sugerente de osteomielitis y linfadenomegalia esternal,
en abdomen se encontró esplenomegalia y linfadenomegalia iliaca.
En las pruebas de laboratorio se reportó: proteínas totales 80 g/L (rango 60-75),
neutrofilos 15.2 x 10 9 /L (rango 6.0- 11.5), presencia de metarrubricitos y rubricitos,
urea 40.14 mmol/L (rango 2.1-7.9), creatinina 313 µmol/L (rango 60-130), ALT
192 U/L (rango < 70), AST 294 U/L (rango < 55 ), fosfatasa alcalina(FA) 255 U/L (
rango < 189), amilasa 2553 U/L (rango < 1110), globulinas 41g/L (rango 23-39 ),
fósforo 2.16 mmol/L( rango 0.80-1.80). Dando una interpretación de neutrofilia e
hiperproteinemia por inflamación crónica, hematopoyesis activa, hiperazotemia
renal, hiperamilasemia e hiperfosforemia asociadas a insuficiencia renal aguda.
Incremento de ALT y AST por degeneración hepática, incremento de FA de origen
esteroidal e hiperglobulinemia por inflamación crónica. En el urianalisis se
reportaron cúmulos de leucocitos y hematuria asociados a inflamación de vías
urinarias así como proteinuria de origen posrenal. y La densidad se encontraba por
debajo del punto crítico (1.016) asociado a insuficiencia renal aguda. Se
observaron estructuras que se reportaron como material vegetal, En la gasometría
se encontró acidosis metabólica, hiperclorémica [(pH 7.28 (rango 7.35-7.45),
HCO3 9.6 mmol/L( rango 17-25), cloro 123 mmol/L( rango 108-117)].
En el ultrasonido ocular del ojo derecho se observó cambios sugerentes de
desprendimiento de retina y engrosamiento a nivel del cuerpo ciliar sugerente de
uveitis. En el ultrasonido abdominal se observó esplenomegalia así como una
ecogenicidad mixta en el higado y bazo.
Se realizó prueba de inmunofluorescencia directa para diagnostico de moquillo,
observación directa de orina en campo oscuro y microaglutinación en suero para
diagnóstico de leptospira, serológia para erlichia y dirofilaria las cuales fueron
negativas.
Se dio tratamiento sintomático sospechando de neuroinfección por leptospira o
probable moquillo canino; con terapia de líquidos, doxiciclina, analgésicos
(buprenorfina), neuroprotectores (complejo B, vitamina E), diazepam, infusión de
bicarbonato, omeprazol y misoprostol. Se colocó una sonda urinaria donde se
midió la producción de orina siendo de 1.8 ml por kg/hr con terapia de líquidos
(parámetro 3-5 ml/kg/hr). Hubo progresión de signos clínicos y el paciente murió 5
días después de su ingreso al HVE.
Se recibió posteriormente el reporte de citología de un aspirado con aguja fina de
un linfonodo mamario caudal donde se reportó alteración inflamatoria
piogranulomatosa con hifas y levaduras intralesionales compatibles con Aspergillus
spp.
En el resultado de necropsia se reportó lo siguiente: Uveítis anterior
piogranulomatosa grave difusa en el ojo derecho, polioencefalomalacia grave
difusa, mielitis y leucomielitis piogranulomatosa grave difusa, nefritis
piogranulomatosa multifocal grave, serositis piogranulomatosa grave difusa,
esplenitis piogranulomatosa grave, linfadenitis piogranulomatosa grave difusa y
tiroiditis piogranulomatosa grave difusa.
Se realizó tinción de Grocott en todos los tejidos apreciándose abundantes hifas
de Aspergillus spp lo cual se confirmo con la prueba de doble inmunodifusión.
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DISCUSIÓN
La Aspergilosis se ha reportado con mayor frecuencia como una afección
respiratoria en donde afecta principalmente a razas dolicefálicas y el agente mas
involucrado es A. fumigatus, la presentación sistémica se ha informado con muy
poca frecuencia siendo la mayoría de lo casos en perros de la raza Pastor
Alemán en donde se ha identificado con mayor frecuencia a A. terreus y A.
deflectus, siendo la vía de entrada a través de las vías respiratorias con una
diseminación hematógena subsiguiente. (9) Los sitios frecuentes de diseminación
embolica de los microorganismos micóticos son los discos intervertebrales, los
glomérulos renales y las vías uveales. (4, 5, 6)
La enfermedad incluye múltiples órganos y se desarrolla durante varios meses,
casi todos los perros manifiestan una enfermedad terminal cuando se examinan. La
semiología clínica es dolor vertebral, que progresa a paraparesia, paraplejia y
tetraplejia. La discoespondilitis puede ser atribuida a trombosis y vasoconstricción
secundaria al proceso inflamatorio. El inicio súbito de paraplejía puede resultar por
la ruptura de un disco intervertebral infectado o subluxación por inestabilidad. Otros
signos clínicos comprenden anorexia, pérdida de peso, atrofia muscular, pirexia,
debilidad, letargia, vómitos y linfadenomegalia. Es probable la presentación de
uveítis o endoftalmitis clínicamente aparentes algunos meses antes que se
presente la enfermedad generalizada. (4)
Los hallazgos en laboratorio clínico consisten en eosinofilia, monocitosis,
hiperproteinemia, aumento de urea, creatinina, fosfatasa alcalina y
aminotransferasa. Las radiografías de los huesos largos afectados revelan áreas de
lisis y destrucción cortical con alteraciones similares en el esternón y los cuerpos
vertebrales acompañados de discoespondilitis.
Los métodos diagnósticos para aspergilosis incluyen citología, cultivo micológico,
serología e histopatología. Una prueba diagnóstica consiste en examinar una
muestra de orina obtenida en forma estéril para detectar la presencia de hifas.
También pueden observarse elementos micóticos en el examen citológico de
sangre, líquido sinovial, linfonodos, hueso o material de disco intervertebral. La
prueba de Elisa puede proporcionar una rápida confirmación serológica, pero no
todos los perros con infección diseminada tienen anticuerpos detectables para
Aspergillus. Se esta utilizando PCR en forma experimental. (4)
Histopatológicamente esta micosis esta caracterizada por la formación de
lesiones nodulares, donde el centro esta constituido por una zona de necrosis, en la
que se pueden distinguir elementos fúngicos. Estas áreas de necrosis están
rodeadas por una reacción inflamatoria muy variable dependiendo del curso de la
infección. Así en los cursos agudos esta reacción es muy escasa y esta constituida
principalmente por neutrofilos y escasos macrófagos acompañada por la invasión
de vasos sanguíneos que da lugar a una vasculitis y trombosis. En la formas
crónicas el infiltrado inflamatorio es muy abundante y esta formado por células
gigantes, macrófagos, linfocitos, células plasmáticas y tejido conectivo fibroso. (1)
Las alteraciones macroscópicas incluyen osteomielitis focal y múltiples granulomas
pálidos en riñones y bazo que también pueden observarse en linfonodos, miocardio
páncreas, cerebro y medula espinal. (4)
El manejo inicial de este paciente fue orientado hacia una neuroinfección por
leptospirosis, debido a que se reportó contacto con roedores y las pruebas
preliminares determinaron daño a nivel renal, sin embargo existía también una alta
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posibilidad de erlichiosis y dirofilaria por historia clínica, por lo que se realizaron
pruebas diagnosticas para estas etiologías las cuales resultaron negativas.
La neuroinfección por micosis es una causa que se ha reportado con menor
incidencia por lo que no se le considero como una de las primeras opciones.
Al realizar una revisión retrospectiva en la manera que se presentaron los
signos clínicos en este paciente y analizando los resultados de las pruebas
diagnósticas
preeliminares se concluye que nuestro paciente manifestó la
signología clásica de esta patología, además de ser una raza altamente
predisponerte.
En la necropsia no se logro determinar la vía de entrada del hongo, se reportó
historia de enfermedad respiratoria meses atrás y la vía de entrada con mayor
incidencia es la nasal, por lo que se le considera como la primera opción. Sin
embargo no se puede descartar una vía de entrada peritoneal.
La administración de esteroides aunado a la deficiencia en la capacidad
inmunitaria en esta raza determinó una diseminación sistémica afectando sistema
nervioso central y periférico causando un déficit neurológico.
Al llegar el paciente al HVE la neuroinfección era multifocal siendo el pronóstico
grave. No se logro llegar al diagnóstico antes del fallecimiento del paciente por lo
que se dio un tratamiento sintomatico sin embargo la enfermedad se encontraba en
un estado terminal por lo que el pronostico hubiese sido el mismo.
Consideraciones de salud pública: No hay casos documentados sobre
infección en personas a partir de perros o gatos. La infección ocurre a partir de
fuentes ambientales comunes; sin embargo, en personas inmunosuprimidas no
deben exponerse a animales enfermos. (4, 5)
CONCLUSIÓN
La infección diseminada por Aspergillus spp puede resultar en inflamación
granulomatosa en múltiples órganos y sistemas incluyendo sistema nervioso central
causando déficit neurológico, la raza más involucrada
en esta forma de
presentación es el Pastor Alemán esto es asociado a una deficiencia genética en el
sistema inmune. Los perros con enfermedad diseminada tienen un mal pronóstico.
Literatura:
1.- Carrasco Librado. Diagnóstico histopatológico de micosis en patología veterinaria. Revista
iberoamericana de micología.2000;17:18-22
2.- Cortes G.R. Essentials of veterinary bacteriology and mycology. 6ª ed. United States of
America: Black well Publishing Company, 2004.
3.- Ernst B. Tratado de Microbiología veterinaria. Zaragoza España: Blakwell Scientific
Publications, 2004.
4.- Green C. Enfermedades infecciosas en perros y gatos. 2ª ed. México: McGrawHill
Interamericana, 2000.
5.- Cartagena JC. Rinoscopia aplicada al diagnóstico de aspergilosis nasal. Revista Argos. Marzo
2001: 42-43.
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Amer Hosp Assoc. 2000;4: 511-513.
7.- Dominique P. Update on Canine sinonasal Aspergillosis. Veterinary clinics small animal practice
2007; 37 : 901-916.
8.- Ettinger. Tratado de medicina interna veterinaria. Enfermedades del perro y del gato. Vol 1.
Buenos Aires Argentina. Saunders Company.2000
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9.- Jeff S. Kahler. Disseminated aspergillosis atributable to Aspergillus deflectus in a Springer
Spaniel. JAVMA. 1990; 97: 871-874.
10.- Denning DW . Aspergillosis: diagnosis and treatment. Internacional Journal of Antimicrobial
Agents. 1996; 6: pp 161-168.
1. MVZ Ana Laura Hernández Tapia
Programa: Residencia Especialidad Medicina cirugía y zootecnia en perros y gatos.
Circuito Exterior S/N Ciudad Universitaria, Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia.
Hospital Veterinario de Especialidades UNAM Tel: 56225864, 65, 66
Email: [email protected], [email protected]
2.- MVZ Esp. Joaquín Quiroz
Estudiante Maestría Hospital veterinario de especialidades UNAM
3.- MVZ Esp. MC Eduardo Carlos Santoscoy Mejía
Académico y director de la sección de ortopedia y neurología.
Circuito Exterior S/N Ciudad Universitaria, Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia.
Hospital Veterinario de Especialidades UNAM Tel: 56225864, 65, 66
4.- MVZ José Ramírez Lezama
Profesor de la asignatura de patología
Circuito Exterior S/N Ciudad Universitaria, Facultad de Medicina Veterinaria y
Zootecnia. Departamento de Patología. Tel: 56225878
Colaboración de:
MV Mónica Lores Alpízar Programa de internado. HVE UNAM.
PMVZ Cristina Martínez Elizalde. Servicio social de Ortopedia y Neurología. HVE
UNAM.
Riñón con nódulos multifocales piogranulomatosos
Hifas de Aspergillus spp.
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