Critically Appraised Topics Pinzamiento tardío del cordón umbilical

Critically Appraised Topics Pinzamiento tardío del cordón umbilical

Critically Appraised Topics
Pinzamiento tardío del cordón umbilical ¿disminuye complicaciones
del RN?
Autores: Gonzalo Marín C.
Valentín Valdés.
Internos Ginecología – Hospital Dr. Gustavo Fricke
Docente: Dra. Verónica Chamy.
Fecha: miércoles 30 de mayo 2012
Bottom line
En recién nacido de pretérmino diferir el pinzamiento del cordón umbilical entre 30
a 120 segundos es capaz de disminuir la necesidad de transfusiones post-parto en
el recién nacido, así como también disminuye la HIV en comparación con el
pinzamiento inmediato del cordón.
En recién nacidos de término el pinzamiento tardío del cordón es capaz de
aumentar los depósitos de fierro en el RN a corto plazo, pero este efecto no
persistió hasta los 6 meses. Al mismo tiempo aumenta la incidencia de ictericia
que requiere fototerapia.
Pregunta clínica
•
En mujeres con embarazo de término o pretérmino sometidas a cesárea, ¿el
pinzamiento tardío del cordón umbilical en comparación con el pinzamiento
inmediato, es capaz de disminuir el riego de anemia, transfusiones post
parto y de HIV en el recién nacido?
•
Paciente: Mujeres con embarazo de término o pretérmino sometidas a
cesárea
•
Intervención: Pinzamiento tardío del cordón umbilical
•
Comparación: Pinzamiento precoz del cordón umbilical
•
Outcome: Anemia, necesidad de transfusión sanguínea en el post parto,
HIV
•
Tipo de estudio: Revisión sistemática de la literatura, metaanálisis y
estudios clínico randomizados.
Background
El pinzamiento temprano como parte del manejo activo se lleva a cabo
generalmente
en
los
primeros
30
segundos
después
del
nacimiento,
independientemente de si el cordón deja de latir (McDonald 2003). Junto a la
tracción controlada del cordón umbilical reducen la duración de la tercera etapa
del parto y por lo tanto minimizan el tiempo durante el cual la madre está en
riesgo de hemorragia (McDonald, 2003).
En cambio en el pinzamiento tardío del cordón, se espera hasta que este deje de
latir o por lo menos haya pasado más de un minuto. Esto permite dar tiempo para
una transferencia de sangre fetal desde la placenta hacia el bebé, lo cual
proporciona al niño un 30% de volumen de sangre adicional y hasta un 60% más
de glóbulos rojos (McDonald 2003; Mercer 2001; Mercer 2006), lo que mejoraría
su estado de hierro hasta seis meses después del nacimiento (Chaparro 2006;
Mercer 2006; van Rheenen 2004). Sin embargo se ha asociado a un aumento en la
incidencia de la ictericia (Prendiville 1989) que, en casos severos, podría tener
efectos a largo plazo sobre la salud y el desarrollo del niño.
Puesto que la evidencia sugiere que los efectos del pinzamiento precoz o tardío
son diferente en los recién nacidos prematuros, en comparación a los de término,
estos son temas de revisiones sistemáticas independientes.
Estrategia de búsqueda
•
Términos de búsqueda: Cesarean Section [Mesh] AND Umbilical Cord
[Mesh] AND Clamping
•
Sitios de búsqueda: PubMed Clinical Queries, Tripdatabase.
•
Artículos encontrados:
•
Revisiones sistemáticas de la literatura: 1
•
Estudios clínicos randomizados : 15
Ninguno de los artículos encontrados fueron capaces de responder la pregunta
clínica planteada,
ya que no incluían pacientes que solo fueran sometidas a
cesárea. Por este motivo se realiza una búsqueda más amplia.
•
Términos de búsqueda: Umbilical Cord [Mesh] AND Clamping
•
Sitios de búsqueda: PubMed Clinical Queries, Tripdatabase.
•
Artículos encontrados:
•
Revisiones sistemáticas de la literatura: 25
•
Estudios clínicos randomizados : 132
Artículos seleccionados
Artículo 1
•
Título: Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants
(review).
•
•
Autores: Heike Rabe, Graham J Reynolds, Jose Luis Diaz-Rosello.
Referencia: Rabe H, Reynolds GJ, Diaz-Rosello JL. Early versus delayed
umbilical cord clamping in preterm infants. Cochrane Database of
Systematic
Reviews
2004,
Issue
4.
Art.
No.:
CD003248.
DOI:10.1002/14651858.CD003248.pub2.
•
Tipo de estudio: revisión sistemática de la literatura, meta análisis.
Artículo 2
•
Título: Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on
maternal and neonatal outcomes (Review)
•
•
•
Autores: Susan J McDonald, Philippa Middleton
Referencia: McDonald SJ, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord
clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD004074. DOI:
10.1002/14651858.CD004074.pub2.
Tipo de estudio: revisión sistemática de la literatura, meta análisis.
Descripción de los estudios
Artículo 1: “Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants”
Revisión sistemática de la literatura (RSL) publicada inicialmente en 2004 y
republicada el 2010 por The Cochrane Library. Tiene como objetivo evaluar
los beneficios a corto y largo plazo de recién nacidos con una edad
gestacional menor a 37 semanas. Se incluyeron un total de 7 estudios y
297 pacientes.
Objetivo primario
Evaluar los efectos a corto y a largo plazo del pinzamiento
precoz versus tardío del cordón umbilical, en recién
nacidos de pre término y sus madres.
nacidos de pre término y sus madres.
Outcomes
- Administración volumen por hipotensión en las primeras
24 horas
- Hemorragia intraventricular
- Enterocolitis necrotizante
- Síndrome distrés respiratorio
- Muerte
Criterios
inclusión
d e Tipos de estudio: Estudios clínicos randomizados
Tipo de participantes: Recién nacidos de pre término
antes 37 semanas de gestación y sus madres.
Tipo de intervención: Pinzamiento tardío (30 segundos
o más) versus pinzamiento inmediato del cordón umbilical.
Con o sin oxitocina; sosteniendo o no al recién nacido por
sobre el nivel de la placenta; estrujando o no el cordón
hacia el recién nacido.
Criterios
exclusión
d e Estudios cuasi randomizados
Características de los estudios primarios.
Hofme
yr
1998
Hofme
yr
1993
Pacientes
Intervención
Comparació
n
Outcome
N: 38
RN <35 sem
Intervencion1:
Pinzamiento tardío
60 seg
Pinzamiento
inmediato post
parto
Primario:
US cerebral a las 6-72 hrs.
después del parto
N: 86
Peso <2000g
Exclusión: cordón
alrededor del
cuello
Intervención 2:
pinzamiento tardío
60 seg. Junto a
ergometrina
durante parto
Pinzamiento
cordón entre 60120 seg.
RN sostenido a
nivel del útero en
parto vaginal
RN sostenido sobre
útero en cesárea
Secundario
Score APGAR, Peso al nacer,
PA sistólica a los 5 min, gas
cordón, muerte
Pinzamiento
inmediato cordón
Primario:
US cerebral a 24 hrs.
Secundario:
Score APGAR, Ph cordón
Kinmo
nd
1993
N: 36
RN 27 – 33 sem
Parto vaginal
Exclusión:
Enfermedad
hemolítica,
malformaciones
congénitas
mayores
Mc
Donnel
l 1997
Nelle
1998
Oh
N: 46
RN 26 – 33 sem
Parto vaginal o
cesárea.
Exclusión:
Distress fetal
severo, hidrops
fetal,
malformaciones
fetales,
incompatibilidad
Rh
N: 19
Peso <1500g
Nacimiento por
cesárea
RN 24-28 sem
2002
Rabe
2000
N: 40
RN <33 sem
Exclusión:
Embarazo
múltiple,
Incompatibilidad
Rh, hydrops
fetal,
malformación
congénita,
APGAR <3 al
minuto 0
Posición del RN 20
cms bajo el introito
y pinzamiento
tardío del cordón
en 30 seg.
Tiempo en
pinzamiento del
cordón según
criterio del
profesional
Primario:
Volumen inicial glóbulos rojos,
peak bilirrubina sérica,
necesidad de transfusión,
dificultad respiratoria, índice
arterio-alveolar de oxígeno.
Pinzamiento
cordón a los 30
seg.
RN sostenido entre
piernas de la
madre.
Pinzamiento
inmediato cordón
Primario:
Hematocrito a las 4 horas
Pinzamiento
cordón a los 30
segundos, RN
sostenido 30 cms.
bajo la placenta
Pinzamiento
inmediato cordón
Pinzamiento tardío
del cordón entre
30 – 45 seg.
Pinzamiento
inmediato cordón
<5 seg.
Pinzamiento
cordón a los 45
segundos, RN
sostenido bajo la
placenta.
Si es posible,
oxitocina al
desprendimiento
del primer hombro
Secundario
Score APGAR; temperatura al
ingreso; necesidad de:
ventilación, oxigeno o
surfactante
Pinzamiento
inmediato cordón
20 seg.
Primario:
Presión arterial media, output
ventrículo izquierdo, velocidad
media del flujo cerebral,
hemoglobina, hematocrito,
expansión volumen primeras 24
horas
Primario:
Hematocrito a las 4 horas.
Secundario:
Resucitación, score APGAR,
presión arterial primeras 12
horas, HIV, enterocolitis
necrotizante, retinopatía del
prematuro, transfusión
sanguínea
Primario:
Numero de transfusiones
sanguíneas durante 6 primeras
semanas de vida.
Secundario:
Score APGAR, temperatura
ingreso, PA a las 1, 4 y 24 hrs,
necesidad volumen primeras 24
hrs, HIV
Artículo 2: “Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal
and neonatal outcomes (Review)”
Revisión sistemática de la literatura y meta-análisis preparado y actualizado
por The Cochrane Collaboration y publicado en The Cochrane Library 2009,
Número 3.
Se incluyeron 11 ensayos con 2.989 madres y sus bebés, lo cuales se
llevaron a cabo en Argentina, Australia, Canadá, India (dos estudios), Libia,
México, Reino Unido, EE.UU. (dos estudios) y Zambia.
En general los participantes eran mujeres embarazadas sanas que tuvieron
parto vaginal. Sin embargo en Gupta 2002 las mujeres eran anémicas y en
Cernadas 2006 se incluyeron algunas mujeres que dieron a luz por cesárea.
Entre los distintos estudios el pinzamiento precoz fue similar (menos de un
minuto, la mayoría dentro de los 15 segundos), pero el pinzamiento tardío
fue muy variable (desde un minuto hasta el cese de la pulsación del cordón
o hasta 5 minutos).
Objetivo primario
Determinar los efectos maternos y neonatales de las
diferentes políticas para el momento del pinzamiento del
cordón en la tercera etapa del parto.
Outcomes
maternos
- Hemorragia postparto ( pérdida de sangre de 500 ml a
999 ml)
- Hemorragia postparto severa (pérdida de sangre de
1000 ml o más)
- Promedio de sangre pérdida (ml)
- La concentración de hemoglobina materna 24 a 72
horas post parto
- Los niveles de ferritina materna (después de su
nacimiento y a largo plazo)
- La necesidad de transfusión de sangre
- La necesidad de la extracción manual de la placenta
- Tiempo de duración de la tercera etapa del parto (> 30
minutos y > 60 minutos)
- Necesidad de uterotónicos terapéuticos
Outcomes
neonatales e
infantiles
- Puntuación de Apgar < 7 a los 5 minutos
- Ingreso a la unidad de cuidados especiales (UCE) o a la
unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN)
- Dificultad respiratoria
- Ictericia que requiere fototerapia
- Ictericia clínica
- Policitemia (hematocrito superior al 65%)
- Niveles de hemoglobina (para niños desde el nacimiento
y más largo plazo)
- Los niveles de ferritina (para niños desde el nacimiento y
más largo plazo)
- La lactancia materna exclusiva
- Niveles de hemoglobina del cordón
Criterios
inclusión
d e Tipos de estudio: estudios clínicos randomizados.
Tipo de participantes:
Mujeres que:
1. han dado a luz a un recién nacido a término (igual o
superior a 37 semanas de gestación)
2. han estado involucrados en un parto en el cual se le
aplicó clampeo del cordón umbilical
Tipo de intervención:
1. Pinzamiento temprano del cordón umbilical (dentro de
los 60 segundos del nacimiento del bebé).
2. Pinzamiento tardío del cordón umbilical (más de un
minuto después del nacimiento o cuando el cordón deja de
latir).
Criterios
exclusión
d e - Estudios cuasi-randomizados
- Mujeres que han dado a luz a un bebé antes de término
(gestación de menos de 37 semanas)
Características de los estudio primarios
Pacientes
Cernadas
2006
Argentina
n = 276
parto vaginal y cesárea
Criterios de exclusión: DM,
preeclampsia, HTA, RCIU
(peso estimado < Percentil
10), malformación congénita
Intervención:
Pinzamiento
Tardío
1. Un minuto
Comparación:
Pinzamiento
precoz
Hasta 15 segundos
Outcome
después del
después del
- hemorragia postparto y HPP severa
nacimiento. n = 91
nacimiento.
Outcomes infantiles:
n = 93
- Hcto a las 6 hrs y 24-48 hrs
Outcomes maternos:
2. Tres minutos
- ictericia clínica
después del
- ingreso en la UCIN
nacimiento. n = 92
- policitemia
- lactancia materna hasta un mes
Chaparro
2006
México
N: 476
2 minutos después
10 segundos
Outcomes maternos:
Parto vaginal
del nacimiento.
después del
- hemorragia postparto severa.
n = 237
nacimiento
Outcomes infantiles:
n = 239.
- hemoglobina del RN, 24-28 hrs, 6
Criterios de exclusión: bajo
peso al nacer (<2.500 g) y
meses
malformaciones congénitas
- ferritina infantil 6 meses
- lactancia materna exclusiva
Emhamed
2004
Libia
n = 112
Cuando el cordón
Parto vaginal
deja de pulsar.
Criterios de exclusión:
10 segundos
después del
nacimiento.
n = 46
Outcomes maternos:
- no fueron analizados en esta RSL
Outcome infantiles:
- hemoglobina a las 24-48 hrs
- hemoglobina del cordón umbilical
- policitemia
- ictericia
Después de que la
Tan pronto como el
Outcomes Maternos:
placenta había
bebé nació.
- hemoglobina post parto
n = 58
EG > 42 semanas, niño con
peso < 2500 g, nacidos
instrumentales, anomalías
congénitas
Geethanath
1997
n = 107
Parto vaginal
India
descendido al
- niveles de ferritina postparto
Criterios de exclusión: anemia
de <10 g/dl, asfixia perinatal,
malformaciones congénitas
interior de la
Outcomes Infantiles:
vagina.
- Hb del cordón umbilical
Gupta
n=102
Después de que la
Inmediatamente
Outcomes maternos:
2002
Parto vaginal Embarazadas
placenta se había
después del
- hemoglobina postparto.
India
con anemia (hemoglobina
descendido en la
nacimiento.
Outcomes infantiles:
<10g/dL).
vagina.
- Hb a los 2-4 meses
- ferritina infantil a 3 los meses
McDonald
1996
Australia
Criterios de exclusión:
eclampsia, IC grave,
hemorragia severa preparto
n= 963
Cuando había
Parto vaginal
cesado la pulsación
n =49
- hemoglobina a los 3 meses
- Hb del cordón umbilical
- lactancia materna exclusiva
del cordón o hasta
Criterios de exclusión:
negativa de la madre para
participar en el estudio,
cesárea, indicaciones fetales
(ej: anomalías fetales).
n = 53.
5 minutos
1. + la
administración
temprana de
uterotónico
Inmediatamente
después del
nacimiento
1. + la
administración
temprana de
uterotónico.
n = 236.
Outcomes maternos
- PPH > 500 y > 1000 ml
- promedio de pérdida de sangre
- hemoglobina post parto
- necesidad de transfusión de sangre
- necesidad de la extracción manual de
la placenta
- duración de la tercera etapa del parto
- uso de uterotónicos terapéuticos
temprana de
2. + la
administración
tardía de
uterotónico
n = 244.
Outcomes infantiles
- puntaje de Apgar <6 a los 5 minutos
- ingreso en la UCIN
- dificultad respiratoria
- ictericia
- lactancia materna al alta
Cuando se
detuvieron la
pulsaciones
n = 28
Mediana: 180
segundos
Hasta 1 minuto
después del
nacimiento.
n = 26
Mediana: 45
segundos
Outcomes maternos
No fueron analizados en esta RSL
Outcomes infantiles
- frecuencia respiratoria de más de 60
- ingreso a UCIN
- ictericia
3 minutos después
del nacimiento
Tan pronto como
sea posible
Outcomes maternos
- HPP
- extracción manual de la placenta.
Outcomes infantiles
- ictericia
n = 45
Parto vaginal
1 minuto después
del nacimiento.
n = 15.
Outcomes infantiles
- dificultad respiratoria
- Hb cordón umbilical y del RN
EEUU
n = 379
Parto vaginal
peso > 2500 gr
3 minutos después
del nacimiento
n = 187
van
n = 105
Rheenen
Parto vaginal
Criterios de exclusión:
- antecedente de HPP,
diabetes gestacional,
preeclampsia.
- DPPNI, cesárea, necesidad
Hasta que cese las
pulsaciones del
cordón
n = 46
Mediana: 305
segundos
Hasta 5 segundos
después del
nacimiento.
Mediana: 2 seg.
n = 15.
Hasta 1 minuto
después del
nacimiento
60% dentro de 30
seg,
n = 192
Hasta 25 segundos
después del
nacimiento
n = 45
Mediana: 15
segundos
uterotónico
n = 244.
2. + la
administración
tardía de
uterotónicos.
n = 239.
Nelson
n = 54
Parto vaginal
Riesgo obstétrico bajo
1980
EEUU
Criterios de exclusión: no
disponible en día 3 y 8° mes
para las evaluaciones
n = 554
Parto vaginal
Oxford
Midwives
1991
Reino Unido
Saigal
1972
Canadá
Spears
1966
2007
Zambia
de reanimación neonatal,, RN
peso > 2500 g
Validez interna
Outcomes infantiles
- puntaje Apgar
-dificultad respiratoria
Outcomes maternos
- hemorragia postparto y HPP severa
Outcomes infantiles
- hemoglobina 2-4 meses, 4 y 6 meses
- policitemia
- ictericia que requiere fototerapia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Estudio
¿Responde esta revisión a una pregunta lógica y
específica?
¿Los criterios de inclusión y exclusión son claros y
atingentes a la pregunta?
¿Es la búsqueda lo suficientemente amplia?
¿Hubo evaluación de sesgo en los estudios
primarios?
¿Hubo 2 revisores independientes?
¿Se evaluó la heterogeneidad de los estudios?
Pretérmino
Si
Término
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Comentarios:
1.- Las RSL sí responden a una pregunta lógica y específica, ya que el tiempo en
que se haga el pinzamiento va a determinar una mayor o menor cantidad de
transfusión placentaria hacia el feto, y estas revisiones busca determinar qué
ventajas tiene este volumen adicional de sangre en el RN, en comparación a las
posibles complicaciones en la madre por demorar esta tercera etapa del parto.
2.- Los criterios de inclusión y exclusión sí están claramente especificados en
ambas revisiones sistemáticas y son atingentes.
3.- La búsqueda sí fue lo suficientemente amplia, en ambos estudios fue realizada
en el Cochrane Pregnancy y en Childbirth Group’s Trials Register.
Estas bases de
datos contienen ensayos identificados a partir de:
1. Búsquedas trimestrales en el Cochrane Central Register of Controlled
Trials (CENTRAL);
2. Búsquedas semanales en MEDLINE;
3. Búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de los principales
congresos
4. Alertas semanales de actualización permanente en otras 44 revistas y
mails de alerta mensuales de BioMed Central.
En el estudio que evaluó el pinzamiento del cordón umbilical en RN de término, se
incluyeron artículos hasta diciembre del 2007. Por otro lado, con los RN de
pretérmino esta búsqueda se realizó hasta el 2 febrero del 2004 y se buscó
además en the Cochrane Neonatal Group’s Trials
Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, PubMed (1966 al 2
febrero del 2004) y EMBASE (1974 al 2 febrero del 2004)
No se aplicó ninguna restricción del idioma.
4.- Sí hubo evaluación de sesgo de los estudios primarios utilizando los criterios
descritos en el Cochrane Handbookfor Systematic Reviews of Interventions
(Higgins 2006). La validez para cada estudio primario se describe en las siguientes
tablas.
Estudio 1: Pretérmino
¿La secuencia de randomización se generó
adecuadamente?
¿La secuencia de randomización se mantuvo oculta?
¿Los participantes del estudio fueron ciegos?
¿Se manejó adecuadamente la información
incompleta?
¿El reporte del estudio parece libre de reporte
selectivo de outcomes?
¿El estudio parece libre de otra fuente de sesgo?
Hofm
eyr
198
8
Hofm
eyr
199
3
Kinmon
d 1993
Mc
Donne
ll
1997
Nelle
199
8
Oh
200
2
Rab
e
200
0
SI
SI
SI
SI
+/-
Si
Si
Si
No
SI
No
SI
NO
SI
No
Si
No
Si
No
NE
NE
NE
Si
NE
Si
Si
N
o
Si
NE
NE
NE
SI
NE
Si
Si
NE
NE
NE
NE
NE
NE
N
E
** NE: No especificado
Estudio 2: Término
Cernad
as
2006
Chapar
ro
2006
Emham
ed
2004
Geethan
ath
1997
Gupt
a
2002
McDon
ald
1996
¿La secuencia de randomización se generó
adecuadamente?
¿La secuencia de randomización se mantuvo oculta?
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
¿Los participantes del estudio fueron ciegos?
Si
¿Se manejó adecuadamente la información
incompleta?
¿El reporte del estudio parece libre de reporte
selectivo de outcomes?
¿El estudio parece libre de otra fuente de sesgo?
Si
SI
NO
NO
+/NO
NE
+/NO
SI
+/NO
NO
SI
+/NO
Si
NO
NE
SI
NO
NO
NE
NE
NE
NE
NE
NE
¿La secuencia de randomización se generó
adecuadamente?
Nelson
1980
Oxford
Midwiv
es
1991
Saigal
1972
Spears
1966
Van
Rheen
en
2007
SI
SI
SI
SI
SI
adecuadamente?
¿La secuencia de randomización se mantuvo oculta?
NE
NO
¿Se manejó adecuadamente la información NE
SI
NO
SI
NE
NO
NE
NE
NO
NE
SI
+/NO
NE
SI
NE
NE
SI
NE
NE
NE
NE
NE
¿Los participantes del estudio fueron ciegos?
incompleta?
¿El reporte del estudio parece libre de reporte
selectivo de outcomes?
¿El estudio parece libre de otra fuente de sesgo?
** NE: No especificado
5.- Se menciona que hubo al menos 2 revisores que evaluaron de forma
independiente la calidad metodológica de los estudios potenciales. Se llevaron a
cabo debates a fondo entre los revisores sobre la conveniencia de los estudios
para su inclusión. Y se estableció contacto con los investigadores, si es que se
requería una aclaración antes de decidir si un ensayo cumplía o no los criterios de
inclusión.
6.- Sí se evaluó la heterogeneidad de los trabajos mediante el Chi
2
, utilizándose un
P< a 0,05 como indicador de heterogeneidad significativa en el articulo con RN de
pretérmino. Y se utilizo I
2
> 50% para heterogeneidad significativa en el estudio
con RN de término.
En caso de heterogeneidad no significativa se ocupó el modelo fixed-effect; en
caso de heterogeneidad significativa se utilizaron las siguientes técnicas para
explicarla: modelo random-effect y análisis por subgrupos.
Resultados
Pinzamiento precoz versus tardío del cordón umbilical en embarazos
de pretérmino
Outcome
N°
Estudio
Transfusión por
Nº
participa
P.
P.
Método
precoz
Tardío
estadístico
/efecto*
s
ntes
n/N
n/N
3
111
29/56
14/55
RR/ 2.01
anemia
Transfusión por
2
58
intraventricular
severa
0.32
14/28
6/30
RR/ 2.58
1.17 –
0.21
5.67
5
225
intraventricular
Hemorragia
1.24 –
P
3.27
PA baja
Hemorragia
95% IC
29/11
19/113
RR/ 1.74
2
5
161
2/79
1.08 –
0.79
2.81
3/82
RR/ 0.86
0.15 –
4.75
0.4
severa
Hematocrito al
3
112
-
-
MD/ -3.21
nacimiento o 1
-5.62 – -
0.67
0.8
hr
Hematocrito a
4
134
-
-
MD/ -5.4
las 4 horas
-7.28 – -
0.16
3.52
Distress
2
75
20/39
22/36
RR/ 0.83
respiratorio
0.59
–
0.18
1.15
* RR: Riesgo relativo; MD mean difference
Comentarios:
-
Se evidencia que el grupo que fue sometido al pinzamiento precoz del cordón
umbilical, tiene un mayor riesgo de ser sometido a transfusión, ya sea
secundario a anemia (RR 2.01, IC95% 1.24 a 3.27) o por hipotensión (RR 2.58,
IC95% 1.17 a 5.67). Además el hematocrito se mantuvo en niveles inferiores,
tanto al momento del nacimiento o 1 hr después, como a las 4 horas post
parto.
-
La hemorragia intraventricular fue mayor en el grupo con el pinzamiento precoz
(RR 1.74, IC95% 1.08 a 2.81)) sin embargo, no hubo diferencias significativas
en cuanto a la presencia de HIV severa.
-
No se evidenciaron diferencias significativas en cuando a otros outcomes,
como muerte fetal (RR 1.05, IC95% 0.41 a 2.73), Sd. Distrés respiratorio (RR
0.83, IC95% 0.59 a 1.15), score de APGAR <8 a los 5 minutos (RR 1.17,
IC95% 0.62 a 2.20) o enterocolitis necrotizante (RR 2.08, IC95% 0.52 a
8.37).
-
El pinzamiento precoz se asocia a un menor peak de bilirrubina sérica (MD 21.49, IC95% -38.04 a -4.94), sin embargo no hubo diferencias en cuanto a la
necesidad de tratamiento para la hiperbilirrubinemia (RR 0.95, IC95% 0.58 a
1.56).
Pinzamiento precoz versus tardío del cordón umbilical en embarazos
de término: Resultados neonatales
Outcome
N°
estudi
Ictericia que
requiere
fototerapia
N°
participa
P.
P.
Método
precoz
tardío
estadístico
n/N
/efecto*
50/910
RR/0.59
os
ntes
n/N
5
1762
28/85
2
95% IC
I_
0.38 – 0.92
6%
Hemoglobina del
4
314
/138
/176
MD/0.42
0.03 – 0.8
39%
3
671
/276
/395
MD/-2.17
-4.0.6 – -
96%
cordón umbilical
(g/dL)
Hemoglobina del
recién nacido
0.28
Hemoglobina
infantil
2
382
/135
/247
MD/-1.34
-1,8 – -
0%
- a las 24 – 48
3
256
/122
/134
MD/-0.3
0.88
88%
hrs
2
447
/216
/231
MD/0.03
-1.25 – 0.65
2%
- 2 – 4 meses
-0.17 – 0.23
- 6 meses
Hematocrito < 45%
- 6 hrs
1
272
8/90
1/182
RR/16.18
2.05 –
No
- 24 – 48 hrs
1
268
15/89
5/179
RR/6.03
127.37
aplicable
2.27 – 16.07
No
aplicable
Ferritina infantil
(ug/dL)
1
107
/48
/59
MD/-17.9
-19.21 – -
No
- 3 meses
1
315
/154
/961
MD/-11.8
16.59
aplicable
-19.53 – -
No
4.07
aplicable
- 6 meses
* RR: Riesgo relativo; MD mean difference
Pinzamiento precoz versus tardío del cordón umbilical en embarazos
de término: Resultados maternos
Outcome
N°
estudi
N°
P.
P.
participantes
precoz
tardío
n/N
n/N
os
Métod
95% IC
I_
0.96-1.55
0.00%
0.48 – 1.49
0.0%
o
estadí
stico
/efect
o*
Hemorragia
4
1878
postparto > 500
115/87
117/1
1
007
RR/1.2
2
ml
Hemorragia
4
1684
20/786
28/89
postparto severa
8
> 1.000 ml
* RR: Riesgo relativo; MD mean difference
Comentarios:
RR/0.8
4
-
No se observaron diferencias estadísticamente significativas para la HPP o HPP
severa (RR 1.22, IC 95% 0.96 a 1.55) o la duración tercera etapa del parto (>
30 minuto tiene RR de 1, IC 95% 0.29 a 3.46; > 60 minutos tiene RR de 0.81,
IC 95% 0.32 a 2.04) o cualquier otro resultado materno, a excepción de un
estudio primario (Geethanath 1997) que mostró los niveles de ferritina
materna posterior al parto fueron mayores en el grupo de pinzamiento precoz
(WMD 9.10 ug/dL, IC 95% 7.86 a 10.34). Este estudio tiene varios defectos
metodológicos como: el ocultamiento de la randomización es poco clara en su
descripción, no se reportó enmascaramiento y tiene un “n” discreto, por lo que
hay que tener cuidado al interpretar este resultado.
-
Respecto a los resultados neonatales, el pinzamiento tardío mostró beneficios
y daños estadísticamente significativos. Entre los beneficios destaca: los
niveles de hemoglobina, niveles de ferritina y la menor presencia anemia
(hematocrito < 45%).
-
Los niveles de hemoglobina fueron más bajos en el grupo de pinzamiento
precoz, tanto en el RN (WMD -2,17 g/dL, IC 95% -4,06 a -0,28), como a las
24-48 hrs después del nacimiento (WMD -1,34 g/dl, IC 95% -1,88 a -0,88),
pero en el caso del RN tuvo una heterogeneidad muy alta entre sus estudios
(I_ 96% para RN). Este efecto favorable no fue concordante entre los estudios
que la evaluaron de 2 a 4 meses lo que se manifiesta con un I_ de 88%, y no
fue estadísticamente significativo a los 6 meses (WMD 0,03 g/dL, IC 95% 0,17 a 0,23).
-
Los niveles de ferritina se mantuvieron más altos en los grupos de
pinzamiento tardío tanto a los tres meses (WMD 17,90 ug/dL, IC 95% 16,59 a
19,21), como a los seis meses (WMD 11,80 ug/dL, IC 95% 4,07 a 19,53),
aunque estos resultados se obtuvieron solo en 1 estudio para cada momento.
-
Además un estudio (Cernadas 2006) mostró que el hematocrito < 45% es
significativamente más frecuente en el grupo de pinzamiento precoz tanto a
las 6 hrs (RR 16.18, IC 95% 2.05 a 127.37) como a las 24 a 48 hrs (RR 6.03,
IC 95% 2.27 a 16.07).
-
Si considero al pinzamiento tardío como mi intervención, esta tendría un RR de
0.05, con una RRR de 95%, RRA de 8.3 y un NNT de 13.
-
El principal daño que se produjo fue el desarrollo de ictericia que requirió
fototerapia, el cual fue significativamente menor en el grupo de pinzamiento
precoz (RR 0.59, IC 95% 0.38 a 0.92), lo que determina una RRR de 41%, es
decir el pinzamiento precoz reduce en un 41% el RR de presentar ictericia que
requiere fototerapia. No obstante la ictericia clínica no fue estadísticamente
significativa.
-
El resto de outcomes neonatales e infantiles no fueron estadísticamente
significativos (puntaje Apgar < 7 a los 5’, ingreso a UCIN, dificultad
respiratoria, policitemia, ictericia clínica y lactancia materna exclusiva).
Aplicabilidad
¿Es mi paciente similar al estudio?
Sí, ya que en estas 2 revisiones sistemáticas se incluyeron un número amplio de
estudios primarios de países de diferentes continentes (18 estudios de 9 países
distintos, con alrededor de 3286 mujeres embarazadas), incluyendo países latinos
con características demográficas y culturales similares a nuestro país, como son
Argentina (Cernadas 2006) y México (Chaparro 2006). Además sus criterios de
inclusión y exclusión son aplicables en las pacientes de nuestro medio local.
¿Fueron
considerados
todos
los
outcomes
relevantes
para
las
pacientes?
Si, los outcomes considerados en esta revisión son ampliamente conocidos como
factores clínicamente relevantes en el manejo y pronóstico del RN, como son: la
presencia de anemia, indicación de transfusiones, hemorragia intraventricular, etc.
Particularmente en el estudio que evaluaba recién nacidos de término se
incluyeron outcomes maternos relevantes, los cuales generalmente no son
considerados en otros estudios sobre este tema.
No obstante es recomendable que para versiones futuras se haga un seguimiento
mas prolongado que permitan evaluar outcomes a largo plazo como como son el
desarrollo neurológico y mortalidad para el RN.
¿Es la intervención aplicable en nuestro medio?
sí, ya que no requiere de personal o instrumental especial.
¿Son
los
potenciales
beneficios
superiores
a
los
posibles
daños
y
costos?
En recién nacidos de pre termino los beneficios que se obtienen con el
pinzamiento tardío, superan en gran medida a las posibles complicaciones. En
cambio, en pacientes con embarazo de término los potenciales beneficios no son
tan categóricos, y por lo tanto se debe hacer una evaluación caso a caso.
Conclusiones
1. La población que fue incluida en los estudios, eran en su mayoría partos
vaginales. Si bien, se describe que se realizaría un análisis por subgrupos en
que se separarían pacientes con parto vaginal de las cesáreas, esto
finalmente no se realizó. Sin embargo, la fisiopatología de los potenciales
beneficios no están influenciados por la vía del parto, sino que depende
exclusivamente del tiempo que se demore el pinzamiento del cordón, el cual
determinará una mayor o menor cantidad de transfusión placentaria hacia el
recién nacido. Por este motivo los resultados obtenidos en cuanto a los
beneficios para el neonato, podrían ser extrapolados a pacientes que son
sometidas a cesárea. Por otro lado debemos considerar, que la cesárea al
ser un procedimiento quirúrgico se encuentra expuesto a una mayor perdida
de sangre por la madre, por lo tanto el retrasar el pinzamiento del cordón
podría significar una mayor sangrado, debido a esto es necesario un estudio
que evalúe específicamente los beneficios y complicaciones en este grupo.
2. Ambas revisiones sistemáticas tienen una buena validez interna, por lo que
los resultados obtenidos son confiables y además dado las características
de los pacientes incluidos, se pueden extrapolar los resultados a nuestra
población. Una crítica que podemos realizar es la gran variabilidad que
existe en los tiempos al momento de realizar el pinzamiento del cordón
umbilical entre los diferentes estudios, sobre todo en el pinzamiento tardío,
el cual podría ir desde los 30 segundos hasta los 5 minutos, lo que
provocaba que una misma intervención pueda ser considerada como
pinzamiento precoz o tardío según el estudio que lo analice. Esta
variabilidad dificulta poder establecer una recomendación clara
mejor momento para realizar el clampeo del cordón.
sobre el
3. Si bien los estudios incluidos en las revisiones sistemáticas consideran hasta
el año 2007 para los RN de término y 2004 para los RN de pretérmino, los
resultados obtenidos son concordantes con nuevas revisiones más
actualizadas (Joseph L. Mathew 2011)3.
4. En pacientes con embarazo de pretérmino sería recomendable retrasar el
pinzamiento del cordón umbilical entre 30 a 120 segundos, ya que se
asocia con una menor necesidad de transfusión en el RN y una menor tasa
de HIV. El pinzamiento precoz se asocia a un menor peak de bilirrubina
sérica (MD -21.49, IC95% -38.04 a -4.94), sin embargo no hubo diferencias
en cuanto a la necesidad de tratamiento para la hiperbilirrubinemia (RR
0.95, IC95% 0.58 a 1.56).
5. En pacientes con embarazos de término el pinzamiento tardío del cordón no
aumenta el riesgo de HPP en comparación al pinzamiento precoz, ni
tampoco influye en la duración de la tercera etapa del parto, por lo que no
se expone a un mayor riesgo de complicaciones.
Los beneficios obtenidos se limitan a mejorar los depósitos de hierro
evaluados en el corto plazo (hasta 24 – 48 horas), pero estos resultados no
persistieron a los 2-4 meses y 6 meses. Por lo tanto no se puede hacer una
recomendación absoluta en este grupo de pacientes sobre cual tiempo de
intervención preferir, pero podría justificarse en entornos de escasos
recursos donde la anemia severa es prevalente. Siempre cuando se tenga
acceso a tratamiento de la ictericia que requiera fototerapia.
Referencias
1. Rabe H, Reynolds GJ, Diaz-Rosello JL. Early versus delayed umbilical cord
clamping in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews
2 0 0 4 ,
Issue
4.
Art.
No.:
CD003248.
DOI:10.1002/14651858.CD003248.pub2.
2. McDonald SJ,Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of
term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of
Systematic
Reviews
2008, Issue 2. Art. No.: CD004074. DOI:
10.1002/14651858.CD004074.pub2.
3. Joseph L. Mathew. Timing of Umbilical Cord Clamping in Term and Preterm
Deliveries and Infant and Maternal Outcomes: A Systematic Review of
Randomized Controlled Trials. 2011, Indian Pediatrics volume 48