NF-681sp: Guide to Prescription Drug Benefits Open/Closed

Transcripción

GUÍA DE BENEFICIOS
PARA LOS MEDICAMENTOS
CON RECETA
formulario cerrado/abierto
Capital BlueCross es un concesionario independiente de BlueCross BlueShield Association
CONTENIDO
1
Contáctenos
—— Número de teléfono
—— Sitio web
2-3
Cómo usar los beneficios de sus medicamentos con receta
—— Venta al por menor, pedidos por correo, y farmacia
de especialidades
4
Sea un consumidor instruido sobre atención médica/
Conozca las opciones de su formulario
—— Medicamento genérico preferido
—— Medicamento genérico no preferido
—— Marca preferida
—— Marca no preferida
5
Cómo tener acceso a la información de sus medicamentos
con receta
—— Información del sitio web
6
7-9
Herramientas en línea
Lista de medicamentos preferidos
10-11
Autorización previa
12-13
Autorización previa mejorada (terapia escalonada)
14-17
Programa de administración de la cantidad de fármacos
17
18-19
Programa de sustitución de genéricos
Accredo® Health Group, Inc./Medicamentos de
especialidad (autoadministrados)
—— Cómo empezar
—— Lista de medicamentos de especialidad
20
Red de farmacias de Capital BlueCross
21
Seguridad de los medicamentos (Drug Watch) para 2016
—— Genéricos
—— Medicamentos de especialidad
Guía de beneficios para los
medicamentos con receta
Un socio confiable durante más de 75 años, Capital BlueCross
ofrece más que un seguro médico para ayudarle a vivir
sanamente. Nuestro programa de fármacos de prescripción
le permite tener acceso a los medicamentos que usted
necesita — de una manera práctica y económica — de modo
que pueda vivir una vida plena.
Para ayudarle a entender la forma en que funciona su
beneficio de fármacos de prescripción y cómo puede
sacar el mayor provecho del costo de su atención
médica, hemos creado esta guía. Si necesita más
información, consulte el Certificado de su Cobertura,
o visite nuestro sitio web en capbluecross.com.
Información de contacto
Servicio a clientes
Consulte la web
Si tiene alguna pregunta acerca de los beneficios
de sus medicamentos con receta, comuníquese
con el servicio a clientes de CVS/caremarkTM
al teléfono 800.585.5794 (TTY: 866.236.1069).
Los farmacéuticos y representantes del servicio a
clientes de CVS/caremark están disponibles todo el
día los siete días de la semana. El equipo del servicio
a clientes de CVS/caremark también ofrece servicios
de intérprete en 140 idiomas, en los que se incluyen
representantes internos de habla hispana.
Consulte el sitio web de Capital BlueCross en
capbluecross.com para conocer más sobre los
beneficios de sus medicamentos con receta. Ahí
usted podrá:
—— Descargar las versiones más actualizadas del
Formulario, la Lista de Medicamentos Preferidos,
el Programa de Autorización Previa, el Programa de
Administración de la Cantidad de Fármacos, y otra
informacion útil.1
—— Descargue los formularios sobre ventas por correo
y los formularios sobre reclamos de medicamentos
con receta, o localice las farmacias participantes.
1
Estos documentos están sujetos a cambio.
A nombre de Capital BlueCross, CVS/caremark™ asiste en la
administración de nuestro programa de prescripción de medicamento.
CVS/caremark es un administrador independiente de beneficio de farmacia.
—— Siga el enlace a CVS/caremark desde el sitio web
de Capital BlueCross (para saber cómo comenzar,
consulte la sección “Cómo tener acceso a la
información de sus medicamentos con receta” que
se encuentra en este folleto).
1
Cómo usar los beneficios de sus
Capital BlueCross le facilita el surtido de sus recetas.
Venta al por menor (farmacia local de la comunidad o
farmacia de una cadena)
Cuando tenga que surtir una receta, presente su tarjeta de identidad de
Capital BlueCross en cualquier farmacia participante de ventas al por
menor y le será aplicada su parte del costo.2
—— Si necesita presentar un formulario de reclamo de medicamento
recetado para una receta con cobertura, envíe un formulario de reclamo
lleno, así como sus recibos a: CVS/caremark, P.O. Box 52136, Phoenix,
AZ 85072-2136. Los formularios de reclamo pueden ser descargados
desde nuestro sitio web.
—— Cuando surta otra vez una receta en una farmacia de venta al
público, deberá haber usado el 75 por ciento del surtido anterior del
medicamento antes de volverlo a surtir.
Medicamentos de especialidad
Teléfono
Solicitar un resurtido de receta por
correo es fácil — llame a Servicios
de Recetas para Miembros de
CVS/caremark al número gratuito
que se encuentra en su tarjeta
de identificación. (Recuerde que
deberá proporcionar un método
de pago al hacer un pedido.)
También podrá verificar el estado
de una receta o localizar una
farmacia participante.
Sitio web
Para obtener información adicional o comenzar a usar el servicio, llame
al 877.595.3707, o bien, su doctor podrá mandar su receta por fax al
888.302.1028. Podrá descargar un formulario de registro de paciente
desde la página de farmacias de nuestro sitio web capbluecross.com.
Una vez que se haya registrado,
los resurtidos de recetas por
correo podrán ser solicitados en
línea. Para enviar un pedido de
resurtido de receta, presione el
enlace a CVS/caremark desde el
sitio web de Capital BlueCross
(consulte la página 5). Y, examine
las diversas opciones de pago que
ofrece CVS/caremark.
Pedidos por correo
Correo de los EE.UU.
Accredo le enviará sus medicamentos de especialidad directamente a
la puerta de su casa. Personal especialmente entrenado está listo para
asistirle con el manejo de su tratamiento y para contestar preguntas
acerca de sus necesidades particulares de salud.2
(Consulte las páginas 18 y 19.)
Los medicamentos que toma con regularidad le podrán ser enviados
a su casa llenando un formulario de pedido de servicio por correo; no
olvide incluir la receta de su doctor, y enviar ambos a la dirección de CVS/
caremark en: CVS/caremark, P.O. Box 2110, Pittsburgh, PA 15230-2110.
Podrá descargar un formulario de pedido de servicio por correo desde
nuestro sitio web.2
2
2
Pedidos de resurtido
de recetas por correo
a cantidad de medicamentos que podrá obtener en una farmacia de venta al público
L
o de compras por correo depende de sus beneficios para medicamentos. Consulte su
Certificado de Cobertura.
También podrá enviar por correo
su talón de resurtido a CVS/
caremark en: CVS/caremark,
P.O. Box 2110, Pittsburgh, PA
15230-2110.
Para obtener información adicional
sobre el uso de ventas por correo,
consulte capbluecross.com.
Cuando pida medicamentos a través del servicio de ventas por correo,
deberá haber usado el 60 por ciento del surtido anterior antes de
volver a surtir el medicamento.
Cuando pida medicamentos con receta a través de la farmacia con
servicio de ventas por correo, contemple un lapso de hasta 14 días
para la entrega y, cuando los pida, tenga a la mano medicamentos
para al menos dos semanas.
CONSEJOS Y
RECORDATORIOS
PARA USAR
LOS PEDIDOS
POR CORREO
Asegúrese de incluir su pago al hacer su pedido a la farmacia de
servicio de ventas por correo. Si el pago no es recibido, su pedido
puede demorar.
Los pedidos que suman menos de $250 serán enviados y cobrados
con el tipo de pago autorizado en los expedientes. Los pedidos
mayores de $250 requieren que usted autorice el pago antes de
que se los envíen. (La farmacia de ventas por correo intentará tres
veces ponerse en contacto con usted para tener su autorización. Si
no pueden localizarlo o no devuelve sus llamadas después de tres
intentos, el pedido será cancelado.)
Cuando seleccione la función de autorresurtido en ventas por
correo, tenga en cuenta que sus medicamentos le serán enviados
automáticamente hasta que haya usado todos sus resurtidos o su
receta expire, lo que ocurra primero. Tenga presente que tendrá que
registrarse para la función de autorresurtido cada vez que envíe una
receta de su médico a la farmacia de servicio por correo, aunque ya
antes haya pedido el mismo medicamento.
3
Sea un consumidor conocedor de atención médica
Conozca las opciones de su formulario
El formulario de Capital BlueCross es una lista de referencias que incluye medicamentos genéricos y
medicamentos de marca recetados que han sido aprobados por la Dirección de Alimentos y Medicamentos de los
Estados Unidos (FDA). El formulario es actualizado trimestralmente o cuando los nuevos medicamentos genéricos
o los de marca estén disponibles y cuando los medicamentos descontinuados sean eliminados del mercado.
Si bien usted no puede controlar los precios de los medicamentos, hay algunas cosas que puede hacer para
reducir sus gastos. Podrá usar la información del formulario para ayudarle a identificar el estado del nivel de los
medicamentos que toma y hablar con su doctor sobre alternativas menos caras.
El formulario de Capital BlueCross incluye cuatro niveles3 de medicamentos: genéricos preferidos (nivel 1),
genéricos no preferidos (nivel 2), de marcas preferidas (nivel 3), y de marcas no preferidas (nivel 4). Su parte del
costo de las medicinas de venta con receta se basa en el nivel al que corresponde su medicamento.
—— Los medicamentos genéricos4 son generalmente los más económicos y le ofrecen un costo compartido
(copago) inferior al de las medicinas de marca registrada. El ingrediente activo de un medicamento genérico
es químicamente idéntico al ingrediente activo del fármaco de marca equivalente. Para ayudarle a reducir sus
gastos, le recomendamos elegir medicamentos genéricos siempre que sea posible.
Por favor tenga presente que no toda la concentración y preparado de los medicamentos genéricos tienen
el mismo estatus de clasificación. Por ejemplo, el metformin er de 500 mg. es el medicamento genérico
preferido (nivel 1) y el metformin er de 750 mg. es el medicamento genérico no preferido (nivel 2).
—— Los medicamentos genéricos preferidos4 (nivel 1) por lo general tienen un costo compartido más bajo.
—— Los medicamentos genéricos no preferidos4 (nivel 2) por lo general tienen un costo compartido ligeramente
más alto que los medicamentos genéricos preferidos y un costo compartido inferior que las medicinas de
marca registrada.
—— Los fármacos de marca4 se venden bajo un nombre comercial específico y están protegidos por una patente.
Los fármacos de marca pueden ser preferidos o no preferidos.
—— Los medicamentos de marca preferida (nivel 3) generalmente están disponibles mediante un pago
compartido ligeramente más alto que los medicamentos genéricos. A estas medicinas se les denomina
“de marca preferida” porque son más económicas en comparación con otras medicinas de marca que
sirven para tratar el mismo problema de salud.
—— Las medicinas de marca no preferida (nivel 4) por lo general tienen un costo compartido más alto. Estas
medicinas están catalogadas como no preferidas porque no se ha encontrado que sean más económicas
que los medicamentos genéricos, de marcas preferidas, o de venta sin receta disponibles.
Los medicamentos de marca no preferida no están cubiertos por el plan de beneficios de formularios cerrados.
Usted o su doctor podrán solicitar la cobertura de medicamentos no preferidos que sean necesarios según el
criterio del médico mediante el Proceso de Consideración de Medicamentos Fuera del Formulario.
Tenga en cuenta que no todos los beneficios incluyen costos compartidos aparte para los medicamentos genéricos preferidos y no
preferidos. Para los beneficios que tienen un costo compartido genérico de los medicamentos genéricos, ese costo compartido aplicará tanto
a los medicamentos genéricos preferidos como a los no preferidos. Consulte su certificado de cobertura para obtener información específica
sobre su beneficio de recetas. Puede visitar nuestro sitio web para ver el formulario y el estado del formulario de sus medicamentos.
3
Los medicamentos que se venden en los Estados Unidos están autorizados por la Dirección de Alimentos y Medicamentos (FDA), ya
sean de marca o genéricos.
4 4
Cómo tener acceso a la
información en línea de sus
El acceso a la web le ofrece la oportunidad de explorar la información
sobre salud, consultar sus beneficios, y calcular el precio de las medicinas
que usted toma.
Podrá tener acceso a la información de sus medicamentos con receta
iniciando sesión en mycapbluecross.com — su sitio web personal
de beneficios.
Para comenzar:
1. Vaya a capbluecross.com.
2. Ingrese su nombre de usuario y contraseña para iniciar sesión en su
página web personal. Si no está registrado, tendrá que llenar primero el
proceso de registro.
3. Una vez que haya iniciado sesión, podrá tener acceso a su información
de medicamentos con receta haciendo clic en la pestaña Información
de Rx que se localiza en la barra gris de la parte superior de su página
web personal.
¡FELICIDADES!
Ahora puede comenzar a examinar muchas
herramientas e información que pueden ayudarle a
usted y a su familia a manejar mejor sus beneficios
para los medicamentos con receta.
5
Herramientas en línea
Una vez que ingrese a su información de medicamentos con receta,
algunas de las funciones que hay disponibles incluyen:
—— Servicio de recetas en línea — Coloque sus pedidos de resurtido de
recetas por correo y rastree los pedidos de sus recetas.
—— Costo de los medicamentos — Obtenga el costo estimado de sus
medicamentos y averigüe las posibles alternativas de medicamentos
genéricos, opciones de pedidos por correo y oportunidades
para ahorrar.
—— Recordatorios personales — Cree y programe recordatorios de
resurtido de recetas y alertas de estatus de pedidos para recetas de
servicio por correo.
—— Información de medicamentos y sus interacciones — Examine las
interacciones y efectos secundarios de las medicinas.
—— Localización de farmacias — Encuentre una farmacia participante.
—— Peticiones de excepción de cobertura — Inicie una solicitud de
autorización previa o proceso de Consideración de Medicamentos Fuera
del Formulario, siguiendo las instrucciones que se proporcionaron.
—— Métodos de pago — Pague con tarjeta de crédito, cheque, o giro postal.
—— Acceso de la familia — Cambie su configuración para ver la información
de farmacias para los miembros de su familia mayores de 18 años.
—— Historial de recetas — Rastree sus gastos de medicamentos con receta
e imprima un informe para sus archivos.
—— Saldo de su cuenta y pagos — Vea el saldo de su cuenta, así como los
pedidos pendientes y abiertos.
6
Lista de medicamentos preferidos
La Lista de Medicamentos Preferidos es una versión abreviada del Formulario que contiene los nombres de
algunos de los medicamentos que se recetan más comúnmente (paginas 8-9).
El formulario de Capital BlueCross sirve como referencia de todos los modelos de beneficios de
medicamentos con receta que abarcan desde un formulario abierto hasta un formulario cerrado.
—— Un formulario abierto proporciona acceso a medicamentos genéricos preferidos (nivel 1), genéricos no
preferidos (nivel 2), de marcas preferidas (nivel 3), y de marcas no preferidas (nivel 4).
—— Un formulario cerrado proporciona acceso a medicamentos genéricos preferidos (nivel 1), genéricos no
preferidos (nivel 2), y de marcas preferidas (nivel 3). Usted o su doctor podrán solicitar la cobertura de
medicamentos no preferidos que sean necesarios según el criterio del médico mediante el Proceso de
Consideración de Medicamentos Fuera del Formulario.
En la Lista de Medicamentos Preferidos podrá identificar fácilmente los medicamentos
genéricos (nivel 1), los genéricos no preferidos (nivel 2), los de marca preferida (nivel 3)
o los de marca no preferida cuando ostenten los siguientes símbolos a un lado:
Genéricos preferidos — Aparecen con letras minúsculas y negritas
Genéricos no preferidos — Aparecen con letras minúsculas y negritas
Marcas preferidas — Aparecen con LETRAS MAYÚSCULAS
Marcas no preferidas — Aparecen con LETRAS MAYÚSCULAS
GP
GNP
BP
BNP
Se recomienda a los miembros que usen medicamentos genéricos o de marca preferida que son
generalmente menos costosos que los medicamentos de marca no preferida.
Para ayudar a aprovechar al máximo el valor de su beneficio para medicamentos con receta, se proporcionan
los nombres de las alternativas del formulario.
7
Alternativas
Nombre del medicamento
(hable esto con su médico)
BNP
BNP
ACEON (EPA)
BNP
ACIPHEX (EPA, QLL)
BNP
ACTONEL (EPA, QLL)
BNP
ACTOS
BNP
ADCIRCA (PAR)
BP
ADDERALL, -XR
BNP
ADVAIR (QLL)
BP
AFINITOR
BP
alendronate 35mg, 75mg (QLL) GP
ALPHAGAN-P
BP
AMBIEN CR (EPA, QLL)
BNP
amlodipine
GP
AMPYRA (PAR, QLL)
BP
ARICEPT, -ODT (EPA)
BNP
atorvastatin (QLL)
GNP
ASCENSIA (PAR)
BNP
ASMANEX (QLL)
BP
ASTELIN
BNP
AVALIDE (EPA), AVAPRO (EPA) BNP
AVANDIA
BP
AVELOX
BNP
AVODART
BP
azithromycin 250mg
GP
AZOR
BP
BENZACLIN
BNP
BONIVA tabs (EPA, QLL)
BNP
bupropion, -sr, -xl
GNP
BYETTA (PAR)
BNP
BYSTOLIC
BP
carbidopa/levodopa
GNP
carvedilol
GP
CELEBREX (EPA)
BNP
CIALIS (QLL)
BNP
ABILIFY
risperidone, quetiapine
enalapril/-hctz
ACCU-CHECK (PAR)
ONETOUCH
EPIPEN, -JR
perindopril
escitalopram (QLL)
rabeprazole (QLL)
estradiol tablet
risedronate (QLL)
eszopiclone (QLL)
CIMZIA (PAR, QLL)
citalopram tablet (QLL)
citalopram solution (QLL)
CLARINEX
clopidogrel
COMBIVENT
CONCERTA (PAR)
COREG CR
COSOPT
COUMADIN
COZAAR (EPA)
CRESTOR (QLL)
CYMBALTA (PAR)
DETROL, -LA (PAR)
DEXILANT (QLL)
DILANTIN
DIOVAN (PAR)
DIOVAN HCT (PAR)
donepezil
DULERA (QLL)
duloxetine
EDARBI (PAR)
EFFEXOR XR (PAR, QLL)
EFFIENT
ELIDEL
8
pioglitazone
EXFORGE (PAR)
FEMHRT
fenofibrate
FLECTOR PATCH (EPA)
FLOMAX
zolpidem ER (QLL)
donepezil, -ODT
ONETOUCH
azelastine
irbesartan/-hctz
moxifloxacin
FLOVENT HFA (QLL)
fluoxetine capsules 10mg,
20mg (QLL)
fluoxetine tablets 10mg (QLL)
fluoxetine tablets 20mg (QLL)
fluoxetine 40mg, 90mg,
suspension
fluoxetine PMDD (QLL)
fluvastatin
gabapentin 100mg
gabapentin 300mg, 400mg,
600mg, 800mg, solution
galantamine/-ER
gemfibrozil
GEODON (PAR)
clindamycin/benzoyl peroxide
glimepiride
ibandronate (QLL)
glipizide
glipizide er 2.5mg, 5mg
VICTOZA
celecoxib (EPA)
LEVITRA (QLL)
ENBREL (PAR, QLL), HUMIRA
BNP
(PAR, QLL)
GP
GNP
BNP
GNP
BP
BNP
BNP
BNP
BNP
BNP
BP
BNP
BNP
BP
BNP
BNP
BNP
GNP
BP
GNP
BNP
BNP
BP
BP
EVISTA
EXELON (PAR)
amphetamine salt combo
glipizide er 10mg
glyburide 5mg
glyburide 1.25mg, 1.5mg,
2.5mg, 3mg, 6mg
HUMULIN/HUMALOG (PAR)
IMITREX (EPA, QLL)
INTUNIV (PAR)
JALYN
JANUVIA/JANUMET
KADIAN (QLL)
levocetirizine, desloratadine
KEPPRA, -XR
LAMICTAL
LANTUS
methylphenidate er
LANTUS SOLOSTAR
carvedilol, metoprolol xl
LEVEMIR
dorzolamide/timolol
levetiracetam
warfarin
LEVITRA (QLL)
levothyroxine 175mcg,
200mcg, 300mcg
levothyroxine 25mcg, 50mcg,
75mcg, 88mcg, 100mcg,
125mcg, 137mcg, 112mcg,
150mcg
losartan
duloxetine
tolterodine
phenytoin
valsartan
valsartan/hctz
LEXAPRO (PAR, QLL)
LIPITOR (PAR, QLL)
lisinopril/-hctz
losartan
venlafaxine er (QLL)
Alternativas
GP
BP
GNP
GP
GNP
BNP
BNP
BNP
BNP
GNP
BNP
BNP
BP
raloxifene
rivastigmine
amlodipine/valsartan
ethinyl estradiol/norethindrone
meloxicam, naproxen
tamsulosin
GP
GP
GNP
GNP
GNP
GNP
GP
GNP
GNP
GNP
BNP ziprasidone
GP
GP
GP
GNP
GNP
GP
BNP
BNP
BNP
BP
BP
BNP
BNP
BNP
BP
BP
BP
GNP
BP
sumatriptan (QLL)
methylphenidate
morphine sulfate (QLL)
levetiracetam
lamotrigine
GNP
GP
citalopram (QLL), escitalopram
(QLL)
atorvastatin (QLL), simvastatin
BNP
(QLL)
BNP
GP
atorvastatin (QLL), simvastatin
(QLL)
LIVALO (PAR, QLL)
BNP
lovastatin (QLL)
GP
BP
BNP eszopiclone (QLL)
BP
BNP rizatriptan (QLL)
LUMIGAN
LUNESTA (EPA, QLL)
LYRICA (EPA)
MAXALT, - MLT (EPA, QLL)
Alternativas
meloxicam tablet
meloxicam suspension
metformin, metformin er
500mg
metformin er 750mg
metformin er osmotic
metoprolol
metoprolol xl
MIRAPEX
montelukast
MULTAQ
NASONEX (PAR)
NEXIUM (EPA, QLL)
NIASPAN
NOVOLIN/NOVOLOG
olanzapine (QLL)
omeprazole
OMNARIS (PAR)
ondansetron ODT 4mg (QLL)
ondansetron 4mg, 8mg (QLL)
ondansetron ODT 8mg,
solution (QLL)
ONETOUCH
GP
GNP
SIMCOR (EPA)
SIMPONI (PAR, QLL)
BNP
simvastatin (QLL)
GP
BNP
BNP
BP
BNP
BNP
GNP
BNP
BP
BNP
GNP
BP
BNP
BP
GP
GNP
BP
BNP
GP
BNP
GNP
BP
BNP
BP
BNP
BP
BP
BP
BP
GP
BNP
BNP
BNP
BNP
GNP
BP
GNP
GP
GNP
BNP
BNP
SEREVENT DISKUS
SEROQUEL (PAR)
GNP
GNP
GP
GNP
BNP pramipexole
GNP
BNP amiodarone
BNP flunisolide, budesonide nasal spray
lansoprazole (QLL), omeprazole
BNP
(QLL), pantoprazole (QLL)
BNP niacin er
BP
GNP
GNP
BNP flunisolide, budesonide nasal spray
GP
GNP
SEROQUEL XR (PAR, QLL)
sertraline tablet
sertraline suspension
SINGULAIR
SKELAXIN
SPIRIVA
STAXYN (QLL)
STRATTERA
sumatriptan (QLL)
SYMBICORT (PAR, QLL)
SYMLIN (EPA)
SYNTHROID
tacrolimus
TEKTURNA/-HCT
GNP
TOBRADEX
TRADJENTA
oxybutynin er
BP
BNP JANUVIA, TRADJENTA
BNP Xulane
BNP tri-sprintec
GNP
GNP
OXYCONTIN (QLL)
BNP
pantoprazole (QLL)
GNP
GP
GNP
BNP
BNP
GNP
BNP
BNP
BP
GNP
BP
BNP
BNP
BP
BNP
ONGLYZA (PAR)
ORTHO EVRA
ORTHO TRI-CYCLEN LO
oxybutynin
paroxetine (QLL)
paroxetine er (QLL)
PATANOL, PATADAY
PAXIL, -CR (EPA, QLL)
pioglitazone
PLAVIX
PRADAXA
PRANDIN
pravastatin (QLL)
PREMARIN, PREMPRO
PREVACID (EPA, QLL)
PRISTIQ (EPA, QLL)
PROAIR HFA
PROVENTIL HFA
PULMICORT INHALER (QLL)
quetiapine (QLL)
rabeprazole (QLL)
ramipril
RANEXA (PAR)
RELPAX (EPA, QLL)
RHINOCORT AQUA (PAR)
risedronate (QLL)
risperidone tablets 0.25mg,
0.5mg, 2mg, 3mg, 4mg; ODT
risperidone 1mg
ropinirole
ROZEREM
SABRIL
SANCUSO PATCH (QLL)
morphine er (QLL), oxycodone
(QLL), KADIAN (QLL)
tramadol 50mg (QLL)
tramadol er (QLL)
TRAVATAN Z
TREXIMET (EPA, QLL)
triamterene/hctz tablets
TRICOR
VENTOLIN HFA
VERAMYST (PAR, QLL)
Zaditor OTC (not covered)
paroxetine, -cr (QLL)
clopidogrel
VESICARE
VIAGRA (QLL)
VICTOZA
VOTRIENT
VYTORIN (QLL)
VYVANSE
warfarin
XALATAN
lansoprazole (QLL)
PROAIR HFA, VENTOLIN HFA
ASMANEX (QLL), FLOVENT HFA
BNP
(QLL)
GNP
GNP
GP
BP
naratriptan (QLL), sumatriptan
BNP
(QLL), MAXALT/-MLT (EPA, QLL)
BNP budesonide nasal spray (QLL)
GNP
GNP
GP
GNP
BP
BNP carbamazepine, gabapentin
granisetron (QLL), ondansetron
BNP
(QLL)
BP
BP
BNP quetiapine
BNP quetiapine
GP
GNP
BP
SAVELLA (EPA)
GP
Alternativas
XOPENEX HFA
XYZAL
YASMIN
zaleplon (QLL)
ZETIA
ziprasidone
zolpidem (QLL)
zolpidem er (QLL)
ZOMIG/-ZMT (EPA, QLL)
ZYPREXA (PAR, QLL)
GP: Genérico preferido
GNP: Genérico no preferido
BP: Marca preferida
BNP: Marca no preferida
ENBREL (PAR, QLL), HUMIRA
(PAR, QLL)
montelukast
metaxalone
LEVITRA (QLL)
methylphenidate er
levothyroxine
tobramycin/dexamethasone
sumatriptan (QLL) + naproxen
fenofibrate
flunisolide, budesonide nasal spray
LEVITRA (QLL)
latanoprost
PROAIR HFA, VENTOLIN HFA
levocetirizine
ocella
zolmitriptan (QLL)
olanzapine (QLL)
LL: Límites de nivel de cantidad
Q
PAR: Autorización previa requerida
EPA: Autorización previa mejorada
Esta lista no incluye todos los medicamentos y no se garantiza la cobertura. Verifique
su Certificado de Cobertura para obtener información detallada referente a la
cobertura individual de los medicamentos, procedimientos de control farmacéutico,
limitaciones y exclusiones de beneficios.
La lista de medicamentos preferidos no se aplica a los programas de Medicare
Advantage o Medicare parte D.
Actualizado a partir del 1 de enero de 2016.
9
Autorización previa
5
El proceso de autorización previa ayuda a asegurar que ciertos medicamentos
sean recetados correctamente y de acuerdo con las normativas de la FDA. Podrá
identificar fácilmente esos medicamentos en la lista de nuestro formulario, ya
que tendrán el símbolo PAR a un lado (consulte nuestro sitio web en
capbluecross.com para ver el formulario).
Para ayudar a evitar posibles retrasos en el surtido de su receta, usted o su
médico, o su representante autorizado, deberán solicitar una autorización previa
antes de que sus recetas sean surtidas. Los medicamentos que requieren de
autorización previa no estarán cubiertos si la autorización no es obtenida antes
de que se los despachen. Su médico podrá dirigir las solicitudes de autorización
previa a CVS/caremark, llamando al 800.294.5979 (fax: 888.836.0730).
Usted puede iniciar una petición de autorización previa o iniciar el proceso de
consideración no incluida en el formulario por teléfono al 800.585.5794 o en línea.
Este listo para proporcionar la siguiente información:
—— Su nombre (como aparece en su tarjeta de identificación)
—— Su número de identificación de miembro
—— Su fecha de nacimiento
—— Nombre del medicamento
—— Nombre del doctor que receta el medicamento
—— Número de teléfono del médico con el código de área
—— Número de fax del médico con el código de área (si tiene fax)
Asegúrese de seleccionar “autorización previa“ o “consideración de
medicamentos fuera del formulario” al hacer su petición.
Si está iniciando la petición por teléfono, por favor siga las instrucciones y
seleccione la opción para hablar con un representante de servicio al cliente.
Asegúrese de decirle al representante que le contesta el teléfono que está usted
llamando para solicitar la autorización previa para una medicina o para comenzar el
Proceso de Consideración de Medicamentos Fuera del Formulario.
—— Si la autorización es aprobada, su receta será surtida y se aplicará la parte
correspondiente del costo.
—— Si la autorización no es aprobada, usted cuenta con las siguientes opciones:
1. Todavía podrá hacer que se surta la receta, pero pagará el costo completo del
medicamento.
2. Podrá pedirle a su médico que le recete un medicamento alternativo que esté
cubierto por su beneficio para medicamentos con receta.
3. Podrá iniciar una apelación de la decisión.
La siguiente no pretende ser una lista completa de clasificaciones de fármacos y
está sujeta a cambios. Es posible que algunas clasificaciones de fármacos no tengan
la cobertura de su programa de medicamentos con receta. Consulte su Certificado
de Cobertura para obtener información detallada referente a términos específicos,
condiciones, exclusiones, y limitaciones acerca de nuestra cobertura.
5
Las peticiones de autorización previa son procesadas cuanto antes una vez que CVS/
caremark recibe toda la información o documentación. Si la petición cumple con los
criterios clínicos predeterminados, la aprobación será notificada por escrito al médico y
al miembro. Si la autorización previa es denegada, la notificación por escrito, incluyendo
la razón de la negativa, será enviada al miembro y al médico que receta. Los médicos
participantes y los miembros tendrán el derecho de apelar la negativa. Las instrucciones
de apelación son proporcionadas junto con la notificación de negativa por escrito.
La Autorización Previa se aplica a los equivalentes genéricos aplicables a los productos de
marca que se indican en la siguiente lista.
10
Su médico podrá dirigir las
peticiones de autorización
previa a CVS/caremark,
llamando al 800.294.5979.
La siguiente lista de medicamentos de venta con receta requiere de autorización previa.6
Clasificación
Nombre del producto
ADHD
• Adderall/-XR
• Concerta
• Focalin/-XR
• Intuniv
• Kapvay
• Metadate CD
• Methylin
• Ritalin/-LA
Antidepressant Agents
•
•
•
•
•
•
•
Brintellix
Celexa
Cymbalta
Effexor/-XR
Emsam
Fetzima
Irenka
•
•
•
•
•
•
Khedezla
Lexapro
Oleptro
Paxil/-CR
Pexeva
Pristiq
•
•
•
•
•
•
Antidiabetic Agents
•
•
•
•
•
Apidra
Bydureon
Byetta
Fortamet
Glumetza
•
•
•
•
Glucophage
Glucophage XR
Humulin
Humalog (75/25,
70/30, 50/50)
• Invokana/Invokamet
• Riomet
• Tanzeum
Antifungal Agents
• Jublia
• Kerydin
Asthma/COPD agents
• Symbicort
• Incruse Ellipta
• Tudorza
Atypical Antipsychotics
• Abilify/Discmelt
• Fanapt
• Geodon
• Invega
• Risperdal/-M
• Saphris
• Seroquel/-XR
• Xyprexa/Zydis
Cardiovascular Vasodilators
• Adcirca
• Adempas
• Letairis
• Opsumit
• Orenitram
• Revatio
• Tracleer
• Tyvaso
• Ventavis
Chelating Agent
• Exjade
• Ferriprox
Cholesterol Lowering Agents
• Altoprev
• Lescol/-XL
• Lipitor
• Livalo
• Mevacor
• Pravachol
• Zocor
Erythroid Stimulants
• Aranesp
• Epogen
• Procrit
Growth Hormones
All products, examples include:
Prozac
Rapifluc
Sarafem
Wellbutrin/-SR/-XL
Viibryd
Zoloft
• Genotropin
• Humatrope
• Increlex
• Norditropin
• Nutropin, -AQ, -Depot
• Omnitrope
Hepatitis C Agents
• Harvoni
• Olysio
• Sovaldi
• Viekira Pak
Injectable Biologicals
• Actemra
• Cimzia
• Cosentyx
• Enbrel
• Humira
• Kineret
• Orencia SC
• Stelara
• Simponi
Miscellaneous Agents
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Hetlioz
• Insulin Test Strips
except One Touch
• Juxtapid
• Kalydeco
• Korlym
• Kynamro
• Movantik
• Mozobil
• Myalept
• Naprelan
• Natpara
• Nesina/Kazano/Oseni
• Northera
• Ofev
• Onglyza/Kombiglyze XR
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Multiple Sclerosis – Oral Agents
• Ampyra
• Aubagio
• Gilenya
• Tecfidera
Narcolepsy Agents
• Nuvigil
• Provigil
• Xyrem
Nasal Steroids
• Beconase AQ
• Dymista
• Nasonex
• Omnaris
• Qnasl
• Rhinocort Aqua
• Veramyst
• Zetonna
Oral Oncology Agents
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Overactive Bladder Agents
• Detrol/LA
• Ditropan/-XL
• Enablex
Acthar
Afrezza
Amitiza
Amrix
Belsomra
Cerdelga
Cholbam
Compounds
Corlanor
Cystagon
Duexis
Egrifta
Esbriet
Forteo
Fycompa
Gattex
Bosulif
Cometriq
Erivedge
Farydak
Gilotrif
Ibrance
Iclusig
Imbruvica
Inlyta
Jakafi
Lenvima
Lynparza
Mekinist
Pomalyst
• Myrbetriq
• Oxytrol
• Sanctura XR
• Saizen
• Serostim
• Tev-tropin
Orkambi
Otezla
Pennsaid
Procysbi
Ranexa
Rexaphenac
Sirturo
Signifor
Somatuline Depot
Sylatron
V-go
Vimovo
Xeljanz
Xenazine
Zipsor
Stivarga
Tafinlar
Xtandi
Zydelig
Zykadia
Zytiga
• Toviaz
11
Clasificación
Nombre del producto
Renin-Angiotensin System Antagonists
• ACE Inhibitors (Accupril/Accuretic,
Aceon, Altace, Lotensin/-HCT, Lotrel,
Mavik, Monopril/-HCT, Prinivil/
Prinzide, Tarka, Univasc/Uniretic,
Vasotec/Vaseretic, Zestril/Zestoretic)
Topical Acne Products (> age 25)
• Altinac
• Avita
NOTE: Renova and Avage are benefit exclusions across all prescription
drug plans since their indications are considered cosmetic.
Weight Loss Drugs
6
• Retin-A
• Retin-A Micro
• Tazorac
• Tretin-X
All products, examples include:
• Bontril
• Desoxyn
Wound Healing Agents
• ARB (Atacand/-HCT, Avapro/Avalide,
Cozaar/Hyzaar, Diovan/-HCT,
Edarbi/Edarbyclor, Exforge/-HCT,
Micardis/-HCT, Teveten/-HCT, Twynsta)
• Didrex
• Ionamin
• Tenuate
• Xenical
• Regranex
Current as of January 1, 2016.
Autorización previa mejorada (terapia escalonada)
Algunos medicamentos pueden estar sujetos a una autorización previa mejorada (o terapia escalonada). A fin
de que estos medicamentos estén cubiertos conforme a su beneficio de medicamentos con receta, puede
requerirse que primero intente una alternativa del formulario o complete el proceso de autorización. Para obtener
la autorización, su médico o farmacéutico deberán llamar o mandar por fax a CVS/caremark una petición con la
información clínica de respaldo al 800.294.5979 (fax: 888.836.0730). Podrá iniciar una autorización llamando a
CVS/caremark al teléfono 800.585.5794, o consultando nuestro sitio web capbluecross.com.
La siguiente lista de medicamentos con receta requiere de autorización previa mejorada.8
Clasificación
Nombre del producto
Alzheimer’s Disease Agents
• Aricept, -ODT
• Exelon
• Razadyne, -ER
NOTE: For most conditions, a generic cholinesterase inhibitor must be utilized before receiving prior
authorization for the medications in this program.
Antidiabetic Agents
• Symlin
NOTE: For most conditions, either one (1) oral diabetes drug or insulin must be utilized before
receiving prior authorization of Symlin.
Antidiarrheal Agents
• Fulyzaq
NOTE: For most conditions, HIV medications and either diphenoxylate/astropine or an overthe-counter (OTC) antidiarrheal agent must be utilized before receiving prior authorization for the
medications in this program.
Anti-Inflammatory Agents
NOTE: For most conditions, two (2) generic non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) must
be utilized before receiving prior authorization for Celebrex and one (1) generic NSAID for Flector
Patch. Brand Celebrex and generic celecoxib both require step therapy.
Cholesterol Lowering Agents
NOTE: For most conditions, a generic statin must be utilized before receiving prior authorization for the
medications in this program. For Simvastatin 80mg or Vytorin 10mg/80mg, medications must be
utilized for 12 months before receiving prior authorization.
Anti-Emetic
• Celebrex
• Celecoxib
• Flector Patch
All brand-name products, examples include:
• Simvastatin 80mg
• Vytorin 10mg/80mg
• Akynzeo
NOTE: For most conditions, a ondansetron or granisetron must be utilized before receiving prior
authorization for the medications in this program.
Gout Agents
• Uloric
NOTE: For most conditions, allopurinol must be utilized before receiving prior authorization for the
Migraine Therapy
NOTE: For most conditions, sumatriptan, naratriptan, or zolmitriptan must be utilized before
receiving prior authorization for medications in this program.
12
•
•
•
•
•
Alsuma
Amerge
Axert
Frova
Imitrex
•
•
•
•
•
Maxalt, -MLT
Relpax
Sumavel
Treximet
Zomig, -ZMT
7
Clasificación
Nombre del producto
Miscellaneous Anticonvulsants
• Lyrica
• Savella
• Betaseron
• Extavia
• Rebif
• Actonel
• Atelvia
• Binosto
• Boniva
• Fosamax
• Fosamax +D
NOTE: For most conditions, gabapentin must be utilized before receiving prior authorization for the
Multiple Sclerosis Agents
NOTE: For most conditions, Avonex and Copaxone must be utilized before receiving prior authorization
for the medications in this program. In addition, Betaseron must be utilized before receiving Extavia.
Osteoporosis Agents
NOTE: For most conditions, alendronate, ibandronate, or risedronate must be utilized before
receiving prior authorization for the medications in this program.
Parkinson’s Disease
• Neupro
NOTE: For most conditions, one (1) oral drug to treat Parkinson’s disease must be utilized before
receiving prior authorization for the medication(s) in this program.
Proton Pump Inhibitors (PPI)
LEVEL 2
NOTE: For most conditions, a generic PPI (lansoprazole, omeprazole/-sodium bicarbonate,
pantoprazole, rabeprazole) must be utilized before receiving prior authorization for the medications in
this program.
•
•
•
•
Sedatives/Hypnotics
• Ambien, -CR
• Lunesta
• Sonata
NOTE: For most conditions, a long-acting narcotic agent must be used in combination with Actiq or
Fentora.
•
•
•
•
• Lazanda
• Onsolis
• Subsys
Topical Acne Product
• Aczone
NOTE: For most conditions, eszopiclone, zaleplon, or zolpidem/-CR must be utilized before receiving
prior authorization for the medications in this program.
Short-Acting Fentanyl Products
Aciphex
Esomezol
Nexium
Prevacid/-Solutabs
Abstral
Actiq
Fentanyl citrate
Fentora
• Prilosec
• Protonix
• Zegerid
NOTE: For most conditions, a topical anti-acne product must be utilized before receiving prior
authorization for Aczone.
7
sta no pretende ser una lista completa de clasificaciones de fármacos y está sujeta a cambios. Es posible que algunas clasificaciones
E
de fármacos no tengan la cobertura de su programa de medicamentos con receta. Consulte su Certificado de Cobertura para obtener
información detallada referente a términos específicos, condiciones, exclusiones, y limitaciones acerca de nuestra cobertura.
Las peticiones de autorización previa son procesadas cuanto antes una vez que CVS/caremark recibe toda la información o
documentación. Si la petición cumple con los criterios clínicos predeterminados, la aprobación será notificada por escrito al médico y al
miembro. Si la autorización previa es denegada, la notificación por escrito, incluyendo la razón de la negativa, será enviada al miembro
y al médico que receta. Los médicos participantes y los miembros tendrán el derecho de apelar la negativa. Las instrucciones de
apelación son proporcionadas junto con la notificación de negativa por escrito.
8
13
Programa de administración de la cantidad de medicamentos
9
Los límites de cantidades ayudan a promover el uso apropiado de los medicamentos seleccionados y a mejorar
la seguridad del paciente. Si su receta está escrita para más de la cantidad permitida, su receta será surtida solo
hasta la cantidad permitida. Usted podrá identificar fácilmente esos medicamentos en nuestro formulario y en
la lista de medicamentos preferidos, ya que tendrán el símbolo QLL a un lado (consulte nuestro sitio web en
capbluecross.com para ver el formulario).
Su médico podrá dirigir las peticiones de cancelación de la Administración de la Cantidad de Medicamentos
(DQM) a CVS/caremark, llamando o mandando por fax la petición con la información clínica de respaldo al
800.294.5979 (fax: 888.836.0730).
Clasificación/Nombre del
medicamento
Al por menor/suministro para 30 días
Nivel máximo de cantidad
Por correo/suministro para 90 días
• Brintellix tablets
• 30 tablets of 5mg, 10mg, 20mg
• Celexa tablets
• 30 tablets of 10mg, 40mg; 60 tablets of 20mg
• 90 tablets of 10mg, 40mg; 180 tablets of 20mg
• Effexor XR tablets (venlafaxine ER)
• 30 tablets of 225mg; 60 tablets of 150mg;
90 tablets of 37.5mg, 75mg
270 tablets of 37.5mg, 75mg
• Fetzima tablets
• 30 tablets of 20mg, 40mg, 80mg, 120mg
• Lexapro suspension
• 3 bottles (720ml)
• 9 bottles (2160ml)
• Lexapro tablets
• Paxil, Pexeva tablets
• 60 tablets of 10mg, 20mg, 30mg; 30 tablets
of 40mg
• 180 tablets of 10mg, 20mg, 30mg; 90 tablets of
40mg
• Paxil CR tablets
• 30 tablets of 12.5mg, 25mg
• 90 tablets of 12.5mg, 25mg
• Pristiq tablets
• 30 tablets of 50mg, 100mg
• 90 tablets of 50mg, 100mg
• Prozac capsules/tablets
• 90 capsules/tablets of 10mg, 20mg
• 270 capsules/tablets of 10mg, 20mg
• Prozac Weekly
• 4 capsules of 90mg
• 12 capsules of 90mg
TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO
TRATAMIENTO ANTIEMÉTICO (nauseas/vómitos)
• Anzemet tablets
• 5 tablets of 50mg, 100mg per prescription
• 15 tablets of 50mg, 100mg per prescription
• Akyzeo Capsules
• 2 capsules per 30 days
• 2 capsules per 90 days
• Cesamet capsules
• 6 capsules of 1mg per prescription
• 18 capsules of 1mg per prescription
• Emend capsules
• 8 capsules of 40mg, 80mg; 4 capsules of 125mg; 4
packs per prescription
• 24 capsules of 40mg, 80mg; 12 capsules of 125mg;
12 packs per prescription
• Granisol suspension
• 2 bottles (60ml) per prescription
• Kytril tablets
• 8 tablets of 1mg per prescription
• 24 tablets of 1mg per prescription
• Sancuso patch
• 2 patches
• 6 patches
• Zofran suspension
• Zofran/-ODT tablets
• 24 tablets of 4mg, 8mg; 4 tablets of 24mg per
prescription
• 72 tablets of 4mg, 8mg; 12 tablets of 24mg per
prescription
• Zuplenz film
• 24 films per prescription
• 72 films per prescription
TRATAMIENTO ANTIGRIPAL
• Relenza inhalations
• 1 kit per prescription; max of 2 prescriptions per
year
• Tamiflu capsules
• 10 capsules of 45mg, 75mg per prescription,
20 capsules of 30mg per prescription; max of
2 prescriptions per year
• Tamiflu suspension
• N/A
• 4 bottles (240 mL) of 6mg/ml per prescription;
maximum of 2 prescriptions per 365 days;
maximum of 2 prescriptions per year
TRATAMIENTO CON BIFOSFONATOS (osteoporosis)
14
• Actonel tablets
• 4 tablets of 35mg, 1 tablet of 150mg
• 12 tablets of 35mg, 3 tablets of 150mg
• Atelvia tablets
• 4 tablets of 35mg per 28-day period
• Binosto
• Boniva tablets
• 1 tablet of 150mg per 28-day period
• 3 tablet of 150mg per 84-day period
• Fosamax tablets
• 4 tablets of 35mg, 70mg per 28-day period
• 12 tablets of 35mg, 70mg per 84-day period
• Fosamax+D tablets
• 4 tablets per 28-day period
• 12 tablets per 84-day period
medicamento
TRATAMIENTO PARA REDUCIR EL COLESTEROL
• Altoprev tablets
• 30 tablets of 20mg
• Crestor tablets
• Lescol XL tablets
• Lipitor tablets
• Liptruzet tablets
• 30 tablets of 10mg/10mg, 10mg/20mg, 10mg/40mg,
10mg/80mg
• 90 tablets of 10mg/10mg, 10mg/20mg, 10mg/40mg,
10mg/80mg
• Livalo tablets
• Mevacor tablets
• 30 tablets of 20mg; 60 tablets of 40mg
• 90 tablets of 20mg; 180 tablets of 40mg
• Pravachol tablets
• Simcor tablets
• 60 tablets of 500/20mg, 750/20mg, 1,000/20mg
• 180 tablets of 500/20mg, 750/20mg, 1,000/20mg
• Vytorin tablets
• 30 tablets of 10mg/10mg, 10mg/20mg, 10mg/40mg
• 90 tablets of 10mg/10mg, 10mg/20mg, 10mg/40mg
• Zocor tablets
PRODUCTOS BIOLÓGICOS INYECTABLES DE MEDICAMENTOS ANTIREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (DMARD)
• Actemra
• 4 syringes of 162mg
• Cimzia
• Enbrel
• 4 syringes of 50mg; 8 syringes of 25mg
• Humira
• 2 syringes of 10mg, 20mg, 40mg
• Orencia SC
• Otezla
• 60 tablets
• Simponi
• 1 syringe of 50mg
• Stelara
• 1 syringe of 45mg, 90mg per 90 days
• Xeljanz tablets
• 60 tablets
• N/A
TRATAMIENTO PARA LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL
• Caverject injection
• Cialis tablets
• Edex injection
• Levitra tablets
• Therapy class allows 6 units
(any combination of products)
• Therapy class allows 18 units
(any combination of products)
• Alsuma injection
• 4 kits (8 autoinjectors) per prescription
• 12 kits (8 autoinjectors) per prescription
• Amerge tablets
• 9 tablets of 2.5mg; 20 tablets of 1mg per
prescription
• 27 tablets of 2.5mg; 60 tablets of 1mg per
prescription
• Axert tablets
• 8 tablets of 12.5mg; 18 tablets of 6.25mg per
prescription
• 24 tablets of 12.5mg; 54 tablets of 6.25mg per
prescription
• Frova tablets
• 9 tablets of 2.5mg per prescription
• 27 tablets of 2.5mg per prescription
• Imitrex injection
• 4 kits (8 syringes or vials) per prescription
• Imitrex nasal spray
• 8 nasal sprays of 20mg; 32 nasal sprays of 5mg per
prescription
• 24 nasal sprays of 20mg; 96 nasal sprays of 5mg per
prescription
• Imitrex tablets
36 tablets of 25mg per prescription
108 tablets of 25mg per prescription
• Maxalt/-MLT tabs
• 12 tablets of 10mg; 24 tablets of 5mg per
prescription
prescription
• Migranal NS spray
• 1 kit (8 ampules) per prescription
• 3 kits (24 ampules) per prescription
• Relpax tablets
prescription
prescription
• Stadol NS spray
• 4 spray pumps of 2.5ml per prescription
• 12 spray pumps of 2.5ml per prescription
• Sumavel injection
• Treximet tablets
• 9 tablets per prescription
• 27 tablets per prescription
• Zomig nasal spray
• 8 nasal sprays of 2.5mg, 5mg per prescription
• 24 nasal sprays of 2.5mg, 5mg per prescription
• Zomig/-ZMT tablets
• 9 tablets of 5mg; 18 tablets of 2.5mg per
prescription
• 27 tablets of 5mg; 54 tablets of 2.5mg per
prescription
• Muse inserts
• Staxyn tablets
• Stendra tablets
• Viagra tablets
TRATAMIENTO PARA LA MIGRAÑA
15
medicamento
TRATAMIENTO CON NARCÓTICOS PARA ALIVIAR EL DOLOR
• Abstral tablets
• 120 tablets
• 360 tablets
• Actiq lozenges
• 120 lozenges
• 360 lozenges
• Avinza capsules
• 60 capsules
• 180 capsules
• Butrans patch
• 4 patches per 28-day period
• 12 patches per 84-day period
• codeine with acetaminophen
(e.g., TYLENOL w/CODEINE #2, 3,
and 4)
• 4500 mls of 12/120mg per 5ml soln
400 tablets of 15/300mg
• 13500 mls of 12/120mg per 5ml soln
• codeine with aspirin
• 360 tablets of 15/325mg and 30/325mg
• 1080 tablets of 15/325mg and 30/325mg
• Duragesic patches
• 15 patches
• 45 patches
• Exalgo tablets
• 60 tablets
• 180 tablets
• Fentora lozenges
• 120 lozenges
• 360 lozenges
• hydrocodone with acetaminophen
(e.g., LORCET, LORTAB, VICODIN)
• 360 tablets of 2.5/325mg, 5/325mg, 7.5/325mg, and
10/325mg
240 tablets of 2.5/500mg, 5/500mg, and 7.5/500mg
180 tablets of 7.5/650mg, 10/500mg, 10/650mg, and
10/660mg
160 tablets of 7.5/750mg and 10/750mg
10/325mg
720 tablets of 2.5/500mg, 5/500mg, and 7.5/500mg
540 tablets of 7.5/650mg, 10/500mg, 10/650mg, and
10/660mg
480 tablets of 7.5/750mg and 10/750mg
• hydrocodone with ibuprofen
(e.g., VICOPROFEN)
• 150 tablets or capsules
• 450 tablets or capsules
• Kadian capsules
• 60 capsules
• 180 capsules
• Lazanda spray
• 30 bottles
• 90 bottles
• MS Contin tablets
• 90 tablets
• 270 tablets
• Nucynta ER tablets
• 60 tablets
• 180 tablets
• Nucynta tablets
180 tablets of 100mg
540 tablets of 100mg
• Onsolis soluble films
• 120 films
• 360 films
• Opana ER tablets
• 90 tablets
• 270 tablets
• oxycodone with acetaminophen
(e.g., PERCOCET, ENDOCET,
ROXICET)
10/325mg
240 tablets of 5/500mg, 7.5/500mg, and 10/500mg
10/325mg
720 tablets of 5/500mg, 7.5/500mg, and 10/500mg
• oxycodone with aspirin (e.g.,
PERCODAN tablets)
• 360 tablets of 4.5/325mg
• 1080 tablets of 4.5/325mg
• oxycodone with ibuprofen (e.g.,
COMBUNOX tablets)
• 120 tablets of 5/400mg
• 360 tablets of 5/400mg
• Oxycontin tablets
• 90 tablets
• 270 tablets
• Ryzolt ER tablets
• 30 tablets
• 90 tablets
• Subsys spray
• 120 spray units
• 360 spray units
• tramadol extended release (e.g.,
ULTRAM ER)
30 tablets of 200mg
30 tablets of 300mg
90 tablets of 200mg
90 tablets of 300mg
• Ultram/Ultracet, Rybix ODT
• 240 tablets
• 720 tablets
• Xartemis XR tablets
• 120 tablets
• 360 tablets
• Zohydro ER
• 60 capsules
• 180 capsules
TRATAMIENTO CON INHIBIDOR DE LA BOMBA DE PROTÓN (ácido estomacal)
• Aciphex tablets
• Dexilant capsules
• Esomezol tablets
• Nexium capsules
• Prevacid
• 30 tablets/capsules
(all products in therapy class)
• 90 tablets/capsules
(all products in therapy class)
• Prilosec capsules
• Protonix tablets
MEDICAMENTOS RESPIRATORIOS (inhalador)
16
• Advair
• 1 inhaler
• 3 inhalers
• Aerospan
• 1 inhaler
• 3 inhalers
• Alvesco
• 2 inhalers
• 6 inhalers
medicamento
• Asmanex
• 1 inhaler (all products in therapy class,
unless indicated)
• 3 inhalers (all products in therapy class,
unless indicated)
• Breo Ellipta
• 1 inhaler
• 3 inhalers
• 1 inhaler (all products in therapy class,
unless indicated)
• 3 inhalers (all products in therapy class,
unless indicated)
• Dulera
• Flovent/- HFA
• Pulmicort
• Qvar
• Symbicort
TRATAMIENTO DE HIPNOSIS/SEDATIVO (ayuda para dormir)
• Ambien tablets
• Ambien CR tablets
• Therapy class allows 30 units (any combination
of products)
• Therapy class allows 90 units (any combination
of products)
• Ampyra tablets
• 60 tablets
• 180 tablets
• Bunavail
• 60 tablets
• 180 tablets
• Flonase nasal spray
• 1 nasal spray per prescription
• Invega tablets
• 60 tablets
• 180 tablets
• Seroquel XR tablets
• 60 tablets
• 180 tablets
• Suboxone 2/0.5mg, 4/1mg, 8/2mg
• 90 tablets
• 180 tablets
• Suboxone 12/3mg
• 60 tablets
• 120 tablets
• Veramyst nasal spray
• Zubsolv
• 90 tablets
• 180 tablets
• Zyprexa tablets
• 30 tablets of all strengths
• 90 tablets of all strengths
• Zyprexa Zydis tablets
• Lunesta tablets
• Sonata capsules
MEDICAMENTOS VARIOS
Esta no pretende ser una lista completa de clasificaciones de fármacos y está sujeta a cambios. Es posible que algunas clasificaciones de
fármacos no tengan la cobertura de su programa de medicamentos con receta. Consulte su Certificado de Cobertura para obtener información
detallada referente a términos específicos, condiciones, exclusiones, y limitaciones acerca de nuestra cobertura.
9 Las peticiones de cancelación de la DQM son procesadas cuanto antes una vez que CVS/caremark recibe toda la información o documentación.
Si la petición cumple con los criterios clínicos predeterminados, la aprobación será notificada por escrito al médico y al miembro. Si la petición
de cancelación de la DQM es denegada, la notificación por escrito, incluyendo la razón de la negativa, será enviada al miembro y al médico que
receta. Los médicos participantes y los miembros tendrán el derecho de apelar la negativa. Las instrucciones de apelación son proporcionadas
junto con la notificación de negativa por escrito.
Los límites del nivel de cantidad de medicamentos se aplican a todos los equivalentes genéricos correspondientes a los productos de marca
indicados en este documento.
Los niveles de las cantidades aplicables en el servicio de ventas por correo son de dos a tres veces los límites del nivel de cantidades de venta
directa al público, dependiendo del diseño del beneficio para los medicamentos con receta elegido por el miembro o grupo de empleadores.
Programa de sustitución de genéricos
Los programas de sustitución por un medicamento genérico ayudan a reducir los desembolsos y ayudan
a contener el aumento de precios de los beneficios de los medicamentos de venta con receta. Capital
BlueCross ofrece dos tipos de programas de sustitución de genéricos — obligatorios y restrictivos:
—— El Programa de Sustitución Obligatoria de Genéricos es cuando un medicamento genérico es sustituido
por un producto de marca registrada. Si hay disponible un medicamento genérico y le dan un medicamento de
marca aunque su médico haya solicitado una marca específica, a usted se le cargará el costo compartido del
medicamento de marca más la diferencia del costo entre el medicamento genérico y el medicamento de marca.
—— El Programa de Sustitución Restrictiva de Genéricos permite que su médico especifique en la receta
por escrito que le sea despachado un medicamento de marca “Sin Sustitución de Genéricos Permitidos”. En
este caso, a usted sólo se le cargará el pago compartido del medicamento de marca. Pero, si usted solicita un
medicamento de marca cuando hay disponible un medicamento genérico, se le cargará el costo compartido
del medicamento de marca más la diferencia del costo entre el medicamento genérico y el de marca.
17
Accredo Health Group, Inc./
Medicamentos de especialidad
(autoadministrados)
A través de un arreglo especial con Accredo, Capital BlueCross le
facilita la atención médica que usted merece y los medicamentos de
especialidad (autoadministrados) que necesita para ayudarle a manejar
sus problemas particulares de salud.
Para obtener información
adicional o comenzar a
usar el servicio, llame
al 877.595.3707, o bien,
su doctor podrá mandar
su receta por fax al
888.302.1028. Usted podrá
descargar un formulario
de registro de paciente en
capbluecross.com.
Un coordinador de atención al paciente de Accredo trabajará en
beneficio de usted con un equipo de farmacéuticos, enfermeros, su
doctor, y Capital BlueCross con el fin de proporcionarle una atención
médica personalizada del más alto nivel.
Los servicios incluyen:
—— Un coordinador de atención al paciente que trabajará con usted
y su médico para contestar preguntas, obtener autorizaciones
previas, y mucho más. Su coordinador de atención al paciente
incluso se comunicará con usted cuando llegue el momento de
resurtir su receta.
—— Una farmacia de especialidad completa que ofrece muchos
productos y servicios que por lo general no están disponibles en su
farmacia local de venta al público. Tendrá la comodidad de que sus
medicamentos de especialidad le sean entregados directamente en
su casa sin cargo adicional.
—— Acceso a suministros necesarios para aplicarse sus
medicamentos inyectables (como agujas, jeringas, y contenedores
de desechos para suministros médicos usados).
—— También tendrá acceso a indicaciones personales detalladas y
materiales educativos para asegurar que obtenga el entrenamiento,
enseñanza, y apoyo que necesita para administrarse sus
medicamentos. Estos servicios se brindan sin cargo adicional
para usted.
—— Programas de administración de atención médica que
le ayudan a obtener los mejores resultados de su terapia de
medicamentos recetados. Estos programas están diseñados
para ayudarle a obtener el mayor beneficio de sus medicamentos
de especialidad.
En nombre de Capital BlueCross, Accredo Health Group, Inc. asiste en la entrega de
medicamentos de especialidad directamente a nuestros miembros. Accredo Health
Group, Inc. es una compañía independiente.
18
Para comenzar:
—— Llame a Accredo al teléfono
877.595.3707 de lunes a viernes
desde las 8 a.m. hasta las
11 p.m., y los sábados de las
8 a.m. hasta las 5 p.m., hora
del Este, y un representante se
comunicará con su doctor para que
le dé su receta, de ser necesario.
O bien, su doctor podrá enviar su
receta por fax al 888.302.1028.
—— Un coordinador de atención al
paciente se pondrá en contacto
con usted para programar la
entrega de su medicamento.
Ingrese al sitio web de Accredo en
accredo.com para conocer más sobre
Accredo Health Group, Inc. y los
productos y servicios que ofrecen.
Consulte su Certificado de Cobertura
para obtener información referente
a términos específicos, condiciones,
exclusiones, y limitaciones acerca de
nuestra cobertura.
Los siguientes medicamentos de especialidad autoadministrables están disponibles a través de Accredo Health Group, Inc.:
ACTEMRA* (PAR, QLL)
FOLLISTIM, -AQ
MOZOBIL* (PAR)
SAMSCA*
ACTHAR HP* (PAR)
FORTEO (PAR)
MYALEPT* (PAR)
SANDOSTATIN*
ACTIMMUNE*
FUZEON
NATPARA* (PAR)
SENSIPAR*
ADCIRCA* (PAR)
GANIRELIX
NEULASTA
SEROSTIM (PAR)
ADEMPAS* (PAR)
GATTEX* (PAR)
NEUMEGA
SIGNIFOR* (PAR)
ADVATE*
GENOTROPIN (PAR)
NEUPOGEN
SILDENAFIL* (PAR)
AFINITOR*
GILENYA* (PAR)
NEXAVAR
SIMPONI* (PAR, QLL)
ALPHANATE*
GILOTRIF* (PAR)
NORDITROPIN (PAR)
SOMATULINE* (PAR)
ALPHANINE SD*
GLATOPA*
NORTHERA (PAR)
SOMAVERT*
ALPROLIX*
GLEEVEC*
NOVAREL
SOVALDI* (PAR)
AMPYRA* (PAR, QLL)
GONAL-F, -RFF
NOVOEIGHT*
SPRYCEL
APOKYN*
GRANIX*
NOVOSEVEN*
STELARA* (PAR, QLL)
ARANESP (PAR)
HARVONI (PAR)
NUTROPIN, -AQ (PAR)
STIVARGA* (PAR)
ARCALYST*
HELIXATE FS*
NUWIQ*
SUTENT
AUBAGIO* (PAR)
HEMOFIL-M*
OCTREOTIDE*
SYLATRON* (PAR)
AVONEX
HETLIOZ (PAR)
ODOMZO*
SYNAREL*
BEBULIN*
HIZENTRA*
OFEV* (PAR)
TAFINLAR* (PAR)
BEBULIN VH*
HUMATE-P*
OLYSIO* (PAR)
TARCEVA (PAR)
BENEFIX*
HUMATROPE (PAR)
OMNITROPE* (PAR)
TARGRETIN*
BERINERT*
HUMIRA (PAR, QLL)
OPSUMIT* (PAR)
TASIGNA
BETASERON (EPA)
HYCAMTIN*
ORENCIA 125MG/ML* (PAR, QLL)
TECFIDERA* (PAR)
BETHKIS*
HYQVIA*
ORENITRAM (PAR)
TECHNIVIE* (PAR)
BOSULIF* (PAR)
IBRANCE* (PAR)
ORFADIN*
TEMODAR
BRAVELLE
ICLUSIG* (PAR)
ORKAMBI* (PAR)
TEMOZALAMIDE*
CAPECITABINE
IMBRUVICA* (PAR)
OTEZLA* (PAR, QLL)
TETRABENAZINE* (PAR)
CAPRELSA*
INCRELEX (PAR)
OTREXUP*
THALOMID
CARBAGLU*
INLYTA* (PAR)
OVIDREL
TIKOSYN*
CERDELGA* (PAR)
INTRON A
PEGASYS
TOBI*
CETROTIDE
IRESSA*
PEGINTRON (EPA)
CHOLBAM* (PAR)
IXINITY
PLEGRIDY*
TOBRAMYCIN INHALATION
SOLUTION*
CHORIONIC GONADOTROPIN*
JADENU* (PAR)
POMALYST* (PAR)
TRACLEER* (PAR)
CIMZIA* (PAR, QLL)
JAKAFI* (PAR)
PRALUENT* (PAR)
TRETTEN*
COMETRIQ* (PAR)
JUXTAPID* (PAR)
PREGNYL
TYKERB
COPAXONE
KALYDECO* (PAR)
PROCRIT (PAR)
TYVASO* (PAR)
COPEGUS
KINERET* (PAR, QLL)
PROCYSBI* (PAR)
VALCHLOR*
CORIFACT*
KOATE-DVI*
PROFILNINE SD*
VENTAVIS* (PAR)
COSENTYX* (PAR)
KOGENATE FS*
PROMACTA*
VICTRELIS* (PAR)
CYSTADANE*
KORLYM* (PAR)
PULMOZYME*
VIEKIRA PAK* (PAR)
CYSTAGON* (PAR)
KUVAN*
RASUVO*
VOTRIENT*
CYSTARAN*
KYNAMRO* (PAR)
RAVICTI*
WILATE*
DAKLINZA* (PAR)
LENVIMA* (PAR)
REBETOL
XALKORI*
EGRIFTA* (PAR)
LETAIRIS* (PAR)
REBIF (EPA)
XELJANZ* (PAR, QLL)
ELIGARD*
LEUKINE
RECOMBINATE*
XELODA
ELOCTATE*
LEUPROLIDE ACETATE
REFACTO*
XENAZINE* (PAR)
ENBREL (PAR, QLL)
LONSURF*
REMODULIN*
XTANDI* (PAR)
EPOGEN (PAR)
LUPANETA*
REPATHA* (PAR)
XYNTHA*
ERIVEDGE* (PAR)
LUPRON DEPOT
REPRONEX
ZARXIO* (PAR)
ESBRIET* (PAR)
LUVERIS*
REVATIO* (PAR)
ZELBORAF*
EXJADE* (PAR)
LYNPARZA* (PAR)
REVLIMID
ZOLINZA
EXTAVIA* (EPA)
MATULANE*
RIBAPAK*
ZOMACTON (PAR)
FARYDAK* (PAR)
MEKINIST* (PAR)
RIBASPHERE*
ZORBTIVE (PAR)
FEIBA NF*
MENOPUR*
RIBATAB*
ZYDELIG* (PAR)
FEIBA VH*
MIRCERA* (PAR)
RIBAVIRIN
ZYKADIA (PAR)
FERRIPROX* (PAR)
MODERIBA*
RIXUBIS*
ZYTIGA* (PAR)
FIRAZYR*
MONOCLATE-P*
SABRIL*
FIRMAGON*
MONONINE*
SAIZEN (PAR)
Clave: Los medicamentos en negritas están disponibles exclusivamente a través de Accredo Health Group,
Inc. Los medicamentos con un asterisco (*) también pueden ser obtenidos en las farmacias de la red.
Actualizado a partir del 1 de
enero de 2016.
19
Red de farmacias de
Capital BlueCross
Como miembro de Capital BlueCross, usted tiene acceso a la Red
Nacional de Farmacias de CVS/caremark. Esta red proporciona acceso
a muchas farmacias independientes y en cadena a escala nacional, con
ubicaciones convenientes en el área de servicio de Capital BlueCross y a
través del país. El servicio de correo es proporcionado por la Farmacia con
Servicio de Ventas por Correo de CVS/caremark y los medicamentos de
especialidad están disponibles a través de Accredo Health Group, Inc.
Para averiguar si su farmacia participa, usted podrá:
—— Dirigirse a la farmacia.
—— Visitar capbluecross.com para usar la herramienta de búsqueda de
farmacias o ver el directorio de farmacias.
—— Comuníquese con el Servicio a Miembros de CVS/caremark
al teléfono 800.585.5794.
20
Seguridad de los medicamentos genéricos
(Generic Drug Watch) para 2016
Se espera que los medicamentos genéricos señalados a continuación estén disponibles en 2016.
letras minúsculas negritas = medicamentos genéricos; LETRAS MAYÚSCULAS = DE MARCA
NOMBRE DE LA MARCA
GENÉRICO EQUIVALENTE
INDICACIÓN COMÚN
Azor
olmestartan/amlodipine
Hypertension
Benicar/-HCT
olmesartan/hydrochlorothiazide
Hypertension
Cenestin
conjugated estrogens
Estrogens
Coreg CR
carvedilol
Hypertension
Crestor
rosuvastatin
High Cholesterol
Enablex
darfenacin
Overactive Bladder
Frova
frovatriptan
Migraine
Gleevec
imatinib mesylate
Cancer
Glumetza ER
metformin ER
Nuvigil
armodafinil
Narcolepsy
Seroquel XR
quetiapine
Bipolar
Tribenzor
olmesartan/amlodipine/
hydrochlorothiazide
Hypertension
Zetia
ezetimibe
High Cholesterol
Diabetes
Seguridad de los medicamentos de
especialidad (Specialty Drug Watch) para 2016
Se espera que los siguientes medicamentos sean revisados para su aprobación en 2016 por la
Dirección de Alimentos y Medicamentos y sean denominados medicamentos de especialidad.
letras minúsculas negritas = medicamentos genéricos; LETRAS MAYÚSCULAS = DE MARCA
NOMBRE ESPERADO
cobimetinib
migalastat
daclizumab
rociletinib
drisapersen
selexipag
grazoprevir/elbasevir
trifluridine/tipiracil
La información contenida en este documento está actualizada hasta el momento de su
impresión, no es del todo incluyente y está sujeta al cambio.
21
capbluecross.com | capitalbluestore.com
Este documento está disponible en diversos idiomas. Si requiere que la información presentada en este
directorio sea en otro idioma aparte del inglés, llame al número de Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta
de identificación de miembro y pida el servicio de intérprete.
La información que contiene este documento estaba actualizada en el momento de imprimirse y está sujeta a cambios. No sustituye al juicio independiente de su médico,
el cual se basa en sus necesidades específicas. Llame al número de servicio a clientes que aparece en su tarjeta de identificación para obtener información actualizada del
formulario, así como los desembolsos previstos.
Los programas de prestaciones de cuidado de salud emitidos o administrados por Capital BlueCross y/ o sus subsidiarios, Capital Advantage Insurance Company®, Capital
Advantage Assurance Company® y Keystone Health Plan® Central. Concesionario Independiente de BlueCross BlueShield Association. Este comunicado es emitido por Capital
BlueCross en su capacidad como administrador de programas y proveedor de relaciones a todas las compañías.
NF-681sp (01/26/16)

NF-681sp: Guide to Prescription Drug Benefits Open/Closed

Transcripción

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