welcome to neighborhood! - Neighborhood Health Plan of Rhode

Transcripción

Welcome to Neighborhood!
This is your Neighborhood Member Handbook
Your Member Handbook has important information about the health care benefits, programs, and services
that Neighborhood Health Plan of Rhode Island (Neighborhood) can offer you and your family.
We want to make sure you understand the information in this Member Handbook and that you are satisfied
with the services you receive as a Neighborhood member. Please call Neighborhood Customer Service at
1-800-459-6019 if you have any questions about your benefits or visit us at our website www.nhpri.org. Select
the section for “Members” to learn more about Neighborhood or view a copy of the Member Handbook or
our Provider Directory online. Paper copies of any information on our website are available by calling us at
1-800-459-6019 (TTY 1-401-459-6690).
Thanks for being a part of Neighborhood… let us help you stay well!
How to Use this Handbook
We hope you will read this handbook to better understand your health care coverage. This handbook is your
guide to working with us to get the health care services that you need. If you have questions about the content of
this handbook, call Neighborhood Customer Service at 1-800-459-6019 so that we may assist you.
Neighborhood’s Provider Directory is available online at www.nhpri.org. You will be able to search the online
directory to find all of the primary care doctors, specialty care doctors, behavioral health doctors, hospitals and
urgent centers that participate in the network along with their office locations and telephone numbers. The
directory has information about each one of Neighborhood’s doctors and hospitals. This information will help
you when you need to choose where to receive services. You can also call Neighborhood Customer Service at
1-800-459-6019 to request a paper copy or to make sure a certain provider is in our network.
Revision 1/12
NHP-0072-0811A
Health Care Information
& Important Contact Numbers
Please take some time to complete the information below so that you, a family member, a babysitter, or caretaker
can easily get to it when you need it. We recommend putting this information next to your telephone or on
your refrigerator. This will make it very easy to get your doctors’ names and phone numbers and Neighborhood’s
Customer Service phone number.
You should also share a copy of this form with each of the doctors that you list below. This will help each doctor
know exactly who provides care and services to you, where and how to contact your pharmacy, and what your
Neighborhood member identification (ID) number is in case they need to contact us to request authorization for
services. Contact Neighborhood Customer Service at 1-800-459-6019 for extra copies of this form if you need
to update the information. We will send one to you.
Name: _______________________________________Date: _______________________________
Neighborhood Member ID: ______________________
My Personal Doctor: ____________________________
Phone Number: ______________________
My Pharmacy: _________________________________
Phone Number: ______________________
My Medications:
Prescription Name
Prescription Number
_________________________________________
____________________________________
_________________________________________
____________________________________
_________________________________________
____________________________________
Family Allergies:
Name
Allergic to
_________________________________________
____________________________________
_________________________________________
____________________________________
_________________________________________
____________________________________
My Specialty Doctors:
(These could include your eye doctor, behavioral health doctor, or any other doctor that provides care
and services to you or your family members.)
Doctor Name: _________________________________ Phone Number: ______________________
My Emergency Contact Person:
Name: _______________________________________ Phone Number: ______________________
Neighborhood
has Your Doctor!
As a member, you can choose from thousands of doctors and
specialists in Rhode Island. We have over 4,000 doctors in our network:
Please detach and send back to Neighborhood Health Plan of Rhode Island
• Over 900 primary care practitioners • More than 2,700 specialists
• Over 480 behavioral health doctors
To see who’s in our network, check out our provider directory:
3
3
Go to www.nhpri.org and search our online directory by clicking on “Find a Doctor.”
or
Call Neighborhood Customer Service at 1-800-459-6019. One of our helpful
Representatives can help you find a doctor that’s right for you.
3
or
Fill out and mail this postage-free form, and we will send you a hard-copy provider
directory that lists our entire network of doctors, specialists, etc.
Thank you for being a Neighborhood member!
Please send me a Neighborhood Health Plan of Rhode Island Provider Directory
Name ___________________________________________________________________________
Address __________________________________________________________________________
City _____________________________________________________________________________
State ________________________________________________________ Zip _________________
Phone ___________________________________________________________________________
Email ___________________________________________________________________________
BUSINESS REPLY MAIL
FIRST-CLASS MAIL PERMIT NO. 1347 PROVIDENCE RI
POSTAGE WILL BE PAID BY ADDRESSEE
NEIGHBORHOOD HEALTH PLAN OF RHODE ISLAND
ATTENTION: MARKETING DEPARTMENT
299 PROMENADE STREET
PROVIDENCE, RI 02908-9924
Please seal here with tape. Do not staple.
Table of Contents
Your Neighborhood Member ID Card................................................................................................................................1
Your Primary Care Doctor...................................................................................................................................................2
How to Choose a Primary Care Doctor for You or Your Child.....................................................................................2
How to Change Your Primary Care Doctor or Your Child’s Primary Care Doctor........................................................3
Continued Care and Treatment...........................................................................................................................................3
How to Access Specialty Care Doctors............................................................................................................................ 4-5
Making Medical Appointments...........................................................................................................................................6
Out-of-Area and Out-of-Network Care...............................................................................................................................6
Emergency and Urgent Care Services..................................................................................................................................7
Pharmacy Services and Prescription Drug Coverage........................................................................................................ 8-9
Hospital Services...............................................................................................................................................................10
Behavioral Health Services................................................................................................................................................10
Our Medical Review Team................................................................................................................................................11
Our Case Management Team............................................................................................................................................12
Case Management Programs......................................................................................................................................12
Disease Management Programs..................................................................................................................................13
Special Programs for Your Health Care Needs...................................................................................................................14
Bright Start Prenatal Program.....................................................................................................................................14
Quit for Life Smoking Cessation Program..................................................................................................................14
Pharmacy Home........................................................................................................................................................14
Communities of Care.................................................................................................................................................14
Other Services to Keep You Healthy..................................................................................................................................15
Immunization Reminders...........................................................................................................................................15
Lead Screening Reminders.........................................................................................................................................15
Birthday Reminders....................................................................................................................................................15
Nutrition and Weight Management...........................................................................................................................15
Parenting and Childbirth Education...........................................................................................................................15
School-based Health Centers......................................................................................................................................15
Member Newsletter....................................................................................................................................................15
Neighborhood’s Quality Improvement Program................................................................................................................16
Neighborhood Customer Service is Here for You..............................................................................................................17
Some Important Reasons to Call Customer Service.............................................................................................. 17-18
Interpreter Services.....................................................................................................................................................18
Transportation Services...............................................................................................................................................19
Member Rights and Responsibilities..................................................................................................................................20
Complaints and Appeals.............................................................................................................................................. 21-22
Become an Active Participant in Your Health Care............................................................................................................23
Committees and Groups You Can Join.......................................................................................................................23
More Important Opportunities to be Active...............................................................................................................23
Tell Us if You Suspect Fraud or Abuse........................................................................................................................24
Disenrollment Policy.........................................................................................................................................................24
Your Right to Privacy: Notice of Neighborhood’s Privacy Practices.............................................................................. 25-26
Covered Benefits and Services..................................................................................................................................... 27-35
Services Covered by Neighborhood for RIte Care Members ................................................................................ 27-32
Services Covered by Neighborhood for RIte Care Members with Extended Family Planning (EFP) Coverage.....................33
Services Covered by RI Medical Assistance for RIte Care Members...................................................................... 34-35
Non-Covered Benefits/Services for RIte Care Members.....................................................................................................36
Find A Doctor...................................................................................................................................................................38
Your Neighborhood Member ID Card
Once you are enrolled with Neighborhood, you will receive a member ID card in the mail for each member of
your family that is covered by Neighborhood. Your member ID card lets your doctors, the pharmacy, laboratory or hospital know that you are a Neighborhood member so that they can help access the care and services
you are eligible to receive.
When you receive your Neighborhood member ID card, make sure that it has the name and phone number of
the personal doctor you have chosen. Contact Neighborhood Customer Service at 1-800-459-6019 to let us
know if the information on your card or any of your family members’ cards is not correct.
3How to Use Your
3Important Reminders
Member ID Card
about Your Member
ID Card
• Carry both your Neighborhood card and
your Rhode Island Medical Assistance
white “Anchor” card at all times. There are
pictures of both cards below.
• Carry your children’s member ID cards for
them to avoid losing them.
• Call Neighborhood Customer Service at
1-800-459-6019 right away if you lose your
member ID card or your children’s card(s).
A new card will be mailed to you.
• Always show your member ID card when
you need medical care including doctors’
visits and when you are picking up prescriptions at the pharmacy.
borhood
Your Neigh
card will
member ID
:
look like this
• Do not let anyone use your Neighborhood
member ID card or your children’s cards.
Letting someone borrow your card is against
the law.
Your Neighborhood me
mber ID card will look
like
this (For Extended Fami
ly Planning members
only):
Your Medical Assistance
1
card will look like this:
www.nhpri.org
Your Primary Care Doctor
Your primary care doctor is the doctor who knows you best. He
or she works with you to keep you healthy. This is the doctor you
choose when you enroll with Neighborhood. Your primary care
doctor’s name and phone number are on your Neighborhood
member ID card. Your primary care doctor is called your “PCP”,
which stands for “primary care physician or practitioner.”
Your primary care doctor wants to keep you healthy! Be sure
to tell him or her about your medical concerns, visits to other
doctors, trips to the hospital or ER, and any injuries or
sicknesses you experience. You can call your doctor’s office 24
hours a day, seven days a week. Someone will be there to help
you get the care you need. If no one can take your call at your
doctor’s office, there will be an answering service or an answering machine. It will provide instructions for emergencies,
instructions for leaving a message, directions for reaching your
doctor, and/or a referral to another doctor who can help you.
You can change your primary care doctor or your child’s
primary care doctor at any time. For a list of all primary care
doctors in the Neighborhood Network, visit our website at
www.nhpri.org. You can also request a copy of this information by calling Neighborhood Customer Service at
1-800-459-6019.
3Your primary
care doctor will:
• Help you decide what to do when
you or your child has a medical
problem.
• Give you annual checkups,
vaccinations and see you for
other visits.
• Coordinate your health care
services and visits to other doctors.
• Order prescriptions or tests for you.
• Give you advice and answer
questions about your health care.
How to Choose a Primary Care Doctor for You or Your Child
Please call Neighborhood Customer Service at 1-800-459-6019 for assistance if the primary care
doctor listed on your member ID card or your child’s card is not correct, or if you would like to choose
another primary care doctor for you or your child. You should choose a primary care doctor from Neighborhood’s Provider Directory, which is online at www.nhpri.org. The different types of personal doctors that
you may choose from are listed below.
Family doctor: A family doctor treats patients of all ages. A family doctor provides preventive care
(immunizations and check-ups), care for acute and chronic illnesses (such as asthma and diabetes), and
health education. Some family doctors also take care of prenatal patients and deliver babies.
Internal medicine doctor: Internal medicine doctors diagnose and treat the diseases that affect the
body’s organs or the body as a whole. A doctor who practices internal medicine is also sometimes called an
internist. Internal medicine doctors care for adult patients.
Pediatrician: A pediatrician provides care to babies, children, and teenagers.
Nurse practitioner: A registered nurse who is qualified to conduct physical examinations, select
plans of treatment, order appropriate laboratory tests/procedures), prescribe medications, coordinate consultations and referrals, and provide health education.
OB/GYN: A doctor who specializes in the care of women. This includes pregnant women, women’s
reproductive organs, breasts, and sexual function. Your ob-gyn may also offer primary care services.
Questions? Call Neighborhood Customer Service at 1-800-459-6019
2
How to Change Your Primary Care Doctor or Your Child’s Primary Care Doctor
3If you have a primary 3If you do not have a
care doctor but...
primary care doctor...
your Neighborhood member ID card has a
different primary care doctor listed on it, follow these steps:
follow these steps:
• Check the Provider Directory to see if your
doctor is one of our providers.
• Call Neighborhood Customer Service and tell
us that you would like to change your primary
care doctor or your child’s primary care doctor.
• Call the doctor’s office to make your first
appointment.
• Look in the Provider Directory and select one that
you may want to go to. Our Provider Directory will
tell you where the doctor’s office is located, what
languages he or she speaks, and what hours the
office is open. You may want to consider one that is
close to home, or is recommended by a friend.
• Call Neighborhood Customer Service and tell us
that you would like to change your primary care
doctor or your child’s primary care doctor.
• Call the doctor’s office to make your first
appointment.
If your primary care doctor leaves the Neighborhood network...
we will send you a letter to inform you of this change. You can choose another primary care doctor from
the Neighborhood network or you will be assigned to one near your home. Please call Neighborhood
Customer Service at 1-800-459-6019 if you need help choosing a new primary care doctor.
Continued Care and Treatment
In special circumstances, Neighborhood will temporarily allow you to continue receiving services and care
from your primary care doctor or specialty care doctor even if she or he leaves our provider network. Some
special cases might be if you are being treated for an ongoing condition or if you are pregnant. This is because your relationship with your doctor is important. We will work with you and your doctor to ensure a
safe and comfortable transition of your health care to another doctor. Please call Neighborhood Customer
Service at 1-800-459-6019 if your doctor decides to leave the network and you need to continue seeing him
or her for awhile.
3
www.nhpri.org
How to Access Specialty Care Doctors
3What is a specialty
care doctor?
A specialty care doctor, or specialist, is a doctor
who cares for a specific part of the body or for a
specific disease. Specialty care doctors have extra
training/education about that area of the body or
that disease. Your primary care doctor is responsible for your regular care and annual checkups. He
or she helps you see a specialist when you need one.
Some examples of specialty doctors include:
• Obstetrician/gynecologist: An obstetrician/gynecologist is a doctor who provides women’s medical
care, diagnosis and treatment of disorders in the
female reproductive system, and provides care for
pregnant women.
• Gynecologist: A gynecologist diagnoses and
treats diseases of the female reproductive system.
• Obstetrician: An obstetrician cares for women
who are pregnant and delivers babies.
• Podiatrist: A podiatrist is a physician that specializes in the evaluation and treatment of diseases of
the foot.
• Optometrist: An optometrist is a health care
professional who is licensed to provide eye care
services.
If I see a specialist who is not part of the Neighborhood provider network, will the visit be
covered?
Sometimes it may be necessary for you to see a
specialist who does not participate in Neighborhood’s provider network. Your primary care doctor
must get permission from Neighborhood before
you receive services from anyone who is not in our
network. If you receive services from a doctor who
is not in our network and you do not get approval
from Neighborhood first, you may have to pay for
the services.
If I do not agree with what one doctor tells me, can
I get another doctor’s opinion?
As a Neighborhood member, you have the right to
receive a second opinion. This means you can see
someone else if you do not think you should have
the treatment or surgery your doctor recommends.
You may want another doctor’s opinion.
If the doctor you’d like to see is not in our network,
you will need approval from Neighborhood first. This
is called prior authorization. Prior authorization is NOT
required when you seek a second or third opinion
from a doctor in our network. Call Neighborhood
Customer Service at 1-800-459-6019 to find a doctor for a second or third opinion.
• Ophthalmologist: A medical doctor specializing
in the treatment of diseases of the eye.
If I refuse to be treated by a Neighborhood doctor
or do not want to see the doctor I was referred to,
will it affect my future treatment?
• Endocrinologist: A medical doctor who specializes in the diagnosis and treatment of disorders
of the glands, for example, diabetes or thyroid
disorders.
If you refuse to see one of the specialty doctors you
were referred to, it will not affect your future treatment. You also can refuse the treatment a specialty
doctor recommends.
• Women’s health specialist: A medical doctor
or practitioner specializing in the treatment of
women’s health needs, including family planning.
Women’s health specialists include, but are not
limited to, obstetricians, gynecologists, and certified nurse midwives.
If you refuse medical treatment or a referral, contact
your primary care doctor to discuss other options,
or call Neighborhood Customer Service for the
names of more doctors.
4
What is a referral?
Your primary care doctor may decide you should see a specialist. He or she will give you a referral. A referral means your doctor recommends this specialist to diagnose and treat your condition. Your primary care
doctor will contact the specialist and let that office know you will be scheduling an appointment. Make
sure you give your doctor enough time to call the specialist before you make an appointment.
Sometimes—but not very often—you will need approval from Neighborhood before seeing a specialist.
After your doctor recommends a specialist, the specialist will contact Neighborhood to get permission
to care for you. If you have questions about this process, please call Neighborhood Customer Service at
1-800-459-6019.
What is a self-referral?
A self-referral is when you make an appointment at a specialty care office without talking with your primary care doctor first. If you self-refer to a specialist’s office, choose a doctor who is in Neighborhood’s
provider network. Make sure you tell your primary care doctor about the visit.
Below are doctors you can make an appointment with or obtain services from without calling your primary care doctor or Neighborhood first:
• Emergency services (both in Rhode Island and outside of Rhode Island)
• Urgent care services at a facility or walk-in clinic
• Behavioral health services (mental health and substance abuse services)
• Obstetric (pregnancy) / gynecological (women’s care): routine visits, exams and medically necessary
follow-up care and services
• Family planning, counseling, or birth control visits
• Routine eye exams every 24 months (for members age 21 and older)
• Diabetic eye exam (every year)
• Childbirth education and parenting classes
• Smoking cessation programs to help you quit
• Sexually transmitted disease (STD) treatment through the RI Department of Health
5
www.nhpri.org
Making Appointments with Your Doctor
Follow these steps below to make an appointment for you or your child:
• Call the doctor’s office (the phone number of your
PCP is listed on the front of your member ID card
and the phone numbers of other doctors in Neighborhood’s network are in the Provider Directory).
• Tell the person who answers the phone that you
would like to make an appointment. If you are
making an appointment because you or your child
is sick, be sure to tell this to the person who is
scheduling your appointment.
• Write down the date and time of the appointment
and any special instructions you are given to prepare
for the appointment.
• Tell the person scheduling your appointment if
you will need an interpreter to be present for your
appointment. Your doctor’s office will work with
Neighborhood to make an interpreter available for
your appointment, or you can call Neighborhood
Customer Service directly to schedule interpreter
services at 1-800-459-6019.
• If you will require transportation to the medical
appointment, be sure to contact Neighborhood
Customer Service at least 48 hours in advance.
• If the appointment is with a specialty care doctor,
be sure that you bring the note from your primary
care doctor (if you were given one) or tell the staff
person who answers the phone the name of your
primary care physician.
If you need to change your appointment date or
time, it is very important that you contact your
doctor’s office as soon as possible to reschedule
the appointment. It is also very important to contact
Neighborhood to reschedule any transportation or
interpreter services. Your doctor will appreciate it
if you call to cancel an appointment because he or
she will then be able to offer another patient that
appointment time if needed.
Out-of-Area and Out-of-Network Care
You might need health care services when you are “outof-area.” This means you are too far away to receive care
from a doctor or hospital in Neighborhood’s network.
Emergency services are always covered when you are
out-of-area. If you are experiencing an emergency and
are out-of-area, call 911 immediately or visit the nearest
emergency room. Call your primary care doctor when
you return home to tell him or her what happened. If
you received a bill for emergency services you received
out-of-area, send it to Neighborhood’s Customer Service Department. All other covered benefits, care and
services provided out-of-area need to be approved by
Neighborhood first by calling 1-800-459-6019.
Sometimes, you may need care from a local doctor
who is not in Neighborhood’s provider network. This
doctor is “out-of-network.” To see an out-of-network
doctor, you’ll need to get approval from Neighborhood before you make the appointment by calling
Neighborhood Customer Service at 1-800-459-6019.
Neighborhood’s Medical Management Department will
review your request for services.
Requests for services for non-emergency care from
doctors who are not in Neighborhood’s network
are considered if one (1) of the following are met:
• The services requested are not available in Neighborhood’s network.
• Doctors with the same expertise are not available in
Neighborhood’s network.
• You are getting treatment for an acute medical
condition, a chronic condition, or are in your 2nd
or 3rd trimester of pregnancy and your doctor
leaves the Neighborhood network.
• You are getting follow up care from emergency services.
• You have an ongoing relationship with a primary
care or specialty care doctor.
• Neighborhood’s Medical Management team will
make a decision within 15 calendar days from
when the request for an out-of-network service is
received. If more information is needed to help
Neighborhood make a care decision, you will be
notified that the decision timeframe has been
extended. Requests for out-of-network services that
are urgent are responded to within 72 hours.
6
Emergency and Urgent Care Services
3Emergency Services
An emergency is a situation that is life threatening,
involves severe pain, or can cause serious harm to your
body or health if you do not receive treatment right
away. Examples of some types of emergencies are:
• Broken bones
• Poisoning or swallowing a dangerous substance
• Drug overdose
• Very bad pain or pressure
• Bleeding that will not stop
• Severe trouble breathing
• Change in level of consciousness
• Bad head injury
• Seizures (or a change in pattern of seizures)
• Complications of pregnancy such as persistent
bleeding or severe pain
• Thoughts of Suicide
What if I’m not sure if it’s an emergency?
7
3If there’s a medical
emergency...
• Go to the nearest Emergency Room or call 911 (you
do not need a referral for emergencies).
• The hospital does NOT need to be a part of Neighborhood’s network.
• You may need to receive services in the hospital once
your emergency condition has been taken care of. These
are called poststabilization services, or care and services
given to you to make sure another emergency does not
happen. Your doctor will make sure you receive the care
you need so that you can safely return home.
• Call your primary care doctor the next day to tell
him/her about your emergency room visit.
3Urgent Care Services
If you or your child needs urgent care, call your primary care doctor’s office. Say you need to schedule a
“sick visit.” Your doctor should give you an appointment within 24 hours. Or, he or she will direct you
to an urgent care center in Neighborhood’s network.
Urgent care sites are helpful when you have a problem
that needs to be seen that day but your doctor’s office
cannot give you an appointment.
Call your primary care doctor’s office immediately. The number is on your Neighborhood
card. You can call your doctor’s office 24 hours
a day, 7 days a week. You will receive instructions about whether to go to the ER, make an
appointment with your doctor, or do something
else for treatment.
Here are some examples of problems that need urgent
care:
What if I’m not sure if it’s an emergency and I
can’t reach my doctor’s office?
• Ear infection
You should go to the ER and show your Neighborhood card. A doctor or nurse will examine
you, tell you what is wrong, and tell you what
treatment you may need. This examination will
not cost you anything. If it is not an emergency,
the ER might call your primary care doctor to
arrange for treatment at the office.
• Runny nose
• A sore throat
• Skin rash
• Pink eye
• Low grade fever
• Mild or moderate trouble breathing
• Coughing
• Persistent diarrhea
For more information about urgent care centers in
your community, search the Neighborhood Provider
Directory online at www.nhpri.org or call
Pharmacy Services and Prescription
Drug Coverage
Neighborhood offers prescription and over-the-counter
drug benefits. You can go to almost any pharmacy in
Rhode Island to get your prescription filled. Many of
the pharmacies in our network are open 24 hours a
day. That means you can get your prescriptions when
you need them, even in the middle of the night.
“Brand-name” & “Generic Drugs”
Brand-name and generic drugs have the same
ingredients and work the same way to make you
better. The difference is that a generic drug does not
cost as much as a brand-name drug. Both types are
safe and will help you get better.
The State of Rhode Island requires that all
Medicaid members must use generic drugs. There
are a very limited number of brand name drugs that
•Abilify®
•Antabuse®
•Alinia®
•Anti-dementia medicines such
as Aricept®
•Antiviral medicines such as
those used to treat HIV/AIDS
and Hepatitis
•Asacol®, Dipentum® and Pentasa®
•Asthma related medicines such
as “rescue” and “controller”
inhalers and Singulair®
•Campral®
•Cancer related medicines
•Crohn’s, Psoriasis and
Rheumatoid Arthritis related
medicines such as Enbrel®,
Humira® and Remicade®
•Contraceptives (oral, patches
and vaginal)
are allowed. Below is the list of brand name drugs
that are covered by Neighborhood under the RIte
Care Program.
This list is reviewed and revised by the State on a
regular basis. If you have questions about coverage
for a specific drug, please call Neighborhood
Customer Service at 1-800-459-6019. If your
doctor feels you need to have a brand name drug,
they must request a “prior authorization” from the
Pharmacy Department at Neighborhood.
If you believe that it is medically necessary for you
to take the brand name drug, you must contact your
doctor or other practitioner that prescribed the medicine. They are aware of the criteria and the process to
request approval of brand name drug coverage.
•Diabetic supplies such as test
strips, lancets, syringes and
glucose meters
•Diastat®
•Dilantin®
•EpiPen®
•EpiPen® Jr
•Epogen® and Procrit®
•Geodon®
•Growth Hormone
•Insulin
•Lindane
•Lovenox® and other heparin
products
•MS related medicine such as
Avonex®, Betaseron®, Copaxone® and Rebif®
•Neupogen®
•Ovide®
•Pancreatic enzyme medicines
such as Creon®
•Plavix®
•Premarin®, Prempro® and
Premphase®
•Pulmonary Arterial Hypertension
medicines such as Tracleer® and
Revatio®
•Pulmozyme®
•Risperdal® Consta
•Seroquel®
•Subutex® and Suboxone®
•Transplant related medicines
such as Cellcept®, Neoral®,
Prograf® and Rapamune®
•Vfend®
•Xalatan®
•Zyprexa®
8
Medication Copayments
Some members have to pay copayments for
medications. If you are responsible to pay copayments for prescription drugs, you will find the
exact amount you are responsible to pay to the
pharmacy on your Neighborhood member ID card.
Look on the front side of the card at the bottom
near “Rx.” For a complete listing of covered
formulary medications or over-the counter medications, please visit our website at
www.nhpri.org or call Neighborhood Customer
Service at 1-800-459-6019.
Over-the-counter products
Neighborhood covers many over-the-counter
products, too. Over-the-counter products are those
on the shelves at your pharmacy. Examples include
Motrin®, Claritin®, Robitussin®, Tylenol®, and
hydrocortisone cream. These over-the-counter
medications still require a prescription from your
doctor. As a Neighborhood member, you are able
to get these items at no cost with a prescription from
your doctor. Supplies are limited to 30 days. For a
list of the covered over-the-counter medicines and
products that you are eligible to receive, please call
Neighborhood Customer Service at 1-800-4596019 or visit our web site at
www.nhpri.org. Over-the-counter medicines can
be safe and helpful when used correctly. You should
talk to and visit your doctor to make sure that the
over-the-counter medicines you use will improve
your health and make you better. Remember, it is
best to work with your doctor to decide the treatment that is right for you and your family.
9
Important Steps to Follow
When Going to the Pharmacy
• Bring your Neighborhood member ID card.
• Make sure you have the card of the family
member who needs the prescription.
• Bring the prescription from the doctor.
• Show your card to the pharmacist and give
him or her the prescription from your doctor.
• If you are confused about how to take the
medicine, ask the pharmacist.
• If you have any problems at the pharmacy,
call Neighborhood Customer Service at
1-800-459-6019.
• Take all of the medicine prescribed by your doctor
and follow all instructions. Tell your doctor if the
medicine makes you sick or if you have side effects
from it.
• Do not share your medicines with family members.
• Put your medicines in a safe place so that they
are not lost or stolen.
• Keep all medicines away from children.
• Make sure your doctor or pharmacist knows all
of the other medications you are taking.
www.nhpri.org
Hospital Services
Sometimes you might need services that are provided in a hospital. These might be outpatient services like laboratory tests, radiology (X-ray) services, outpatient surgery, or inpatient services like a hospitalization for illness or to
deliver a baby. Your primary care doctor or specialist will give you a written copy of the outpatient tests or services
that you will need from the hospital. You should bring this with you and show it as soon as you enter the hospital
or “check-in”. Some outpatient surgeries require an authorization. Your doctor can contact Neighborhood for more
information.
If you need to go to the hospital for services that require an overnight stay or longer (inpatient services), the
hospital will request authorization from Neighborhood. This is called an “admission” to the hospital. If the doctor
who admits you to the hospital does not participate with Neighborhood, you should call your primary care doctor
within 24 hours of being admitted to the hospital. If you cannot call, ask a friend or family member to call for
you. You should only go to the hospital when you need emergency medical care or your doctor has recommended
that you go there. Call Neighborhood Customer Service at 1-800-459-6019 if you have any questions about
hospital services.
Behavioral Health Services
Services for mental health and substance abuse are called “Behavioral Health Services.” Neighborhood offers
excellent behavioral health benefits, which are managed by our partner Beacon Health Strategies (Beacon).
If you think you may need behavioral health treatment, contact Beacon for assistance at 1-800-215-0058.
They are available 24 hours a day, seven days a week to help you. Your call is confidential.
Children who may need to be admitted to the hospital for behavioral health care need to work with Kid’s Link RI.
Call Kid’s Link RI at 1-866-429-3979, your doctor or Beacon to learn more.
What are behavioral health services? Services for mental health and substance abuse are called
“Behavioral Health Services.” Neighborhood offers excellent behavioral health benefits. These benefits and
services are managed by Beacon. If you think you may need behavioral health treatment, contact Beacon
at 1-800-215-0058. They are available 24 hours a day, seven days a week. Your call is confidential.
How do I choose a behavioral health provider? You can pick any behavioral health provider listed in the
Neighborhood Provider Directory. To search our online Provider Directory, go to www.nhpri.org. These
benefits and services are managed by Beacon.
What type of behavioral health benefits do I have? As a Neighborhood member, you are eligible for many
behavioral health services. These include hospitalization, day programs, and individual, family, or couples’
counseling.
Do I need authorization from Neighborhood for these services? For outpatient services, you do not need
prior authorization for the first 12 counseling sessions or any medication visits from a Neighborhood doctor. Simply contact the behavioral health provider’s office and schedule your appointment. Prior authorization is required for inpatient hospitals, acute residential treatment, and day and evening program participation. Your doctor will need to contact Beacon at 1-800-215-0058.
If I have questions or need help getting behavioral health care for me or a family member, who do I call?
You should call Beacon at 1-800-215-0058. This number is also listed on your Neighborhood card. Someone is available at this number 24 hours a day, seven days a week. A Beacon representative can help you
find the right doctor and answer your questions.
10
Our Medical Review Team
Neighborhood has a special team of nurses and clinical staff. This team reviews requests for hospital admissions and
other treatments. The process is called utilization management (UM). Neighborhood’s UM decisions are based on
what is right for our members and what is covered. We want to make sure you receive the best health care possible!
Neighborhood does not reward anyone who makes UM decisions with money or other incentives for denying
or limiting services to members. Neighborhood does not give financial rewards for UM decisions that result in
fewer services or less care. If you have questions about how Neighborhood makes care decisions, please contact
3Authorizations for Medically
Necessary Services
Some of the health care services that you or your doctor request will
require review by a Neighborhood Medical Management Nurse and/
or Physician Reviewer. Our Medical Management staff is available to
answer your questions Monday through Friday 8:30am –5:00pm. If
you call after hours, please leave a message and we will return your
call on the next business day.
Our nurse or physician will gather appropriate information as quickly as possible from your doctors and other health care providers to
determine if the services requested are “medically necessary.” Medically necessary means that the services requested are required for the
prevention, diagnosis, cure, or treatment of a health condition.
Neighborhood’s Medical Management team will make a decision
before the scheduled date of service or within 15 calendar days
from when the request is received, whichever comes first. If more
information is needed to help Neighborhood make a care decision,
you will be notified that the decision timeframe has been extended.
Requests for scheduled services that are urgent are responded to
within 72 hours.
Please call Neighborhood Customer Service at
1-800-459-6019 if you:
• Would like information on the status of an
authorization request
• Have questions about Neighborhood’s utilization
management processes, or
• Have questions about services that have already been
authorized or denied.
Our Customer Service staff will make sure that you are able to speak
with our Medical Management team if you have questions about
a care decision Neighborhood made. If needed, we will also arrange
for interpreter services as well as TTY access for these calls.
11
3Medical
Technology
Review
Neighborhood pays attention to
new medical technology. We look at
whether the new services and treatment would benefit our members.
Medical technology is evaluated by
Neighborhood’s Associate Medical Director and a committee of
Neighborhood staff and doctors.
This committee makes recommendations about whether Neighborhood
should cover new technology and
treatments.
Requests to consider new technology or new applications of existing
technology that are not presently
included in the benefits package may
be submitted by members (or family
members acting on their behalf ); network providers; Neighborhood staff
members on behalf of a member; and
Neighborhood case management,
utilization management, physician
advisers or other staff, based on literature review/assessment.When a request is received, it is researched and
reviewed within 90 days. Requests for
faster reviews are available for medical emergencies. If you would like
more information on how we evaluate new medical technology, please
call Neighborhood Customer Service
at 1-800-459-6019.
Our Case Management and Disease Management Teams: We Care About Your Health
Case Management Services
Available Case Management Programs
Neighborhood’s Case Managers are here to help
you manage your health conditions. We can help
you with sudden illnesses or injuries, hospital stays,
health needs, and on-going (chronic) conditions.
We can also help with problems you face that make
it difficult for you to be healthy.
Children with Special Health Care Needs: Each family and enrolled child has their own Neighborhood care
coordinator to help them get the services they need. Our
care coordinators will partner with you to advocate for
your child/children and make sure they get all of the
benefits offered through the State of Rhode Island’s RIte
Care program. Neighborhood’s care coordinators will:
• Be available to help you make appointments.
• Help you find the pharmacies that have your child’s
special medications.
• Work to make the behavioral health appointments that
your child needs.
• Coordinate transportation and interpreter services on
your behalf.
If you have any questions about this program or your
child’s care coordinator, please call us at 1-800-4596019.
Services offered by our Case Managers include:
• We can teach you, in meetings and on the phone,
how to prevent or control your chronic disease or
health issue.
• We will teach you easy steps you can do every
day to keep you well. We will help you achieve
your goals.
• We will discuss the benefits and services available
to you with you, your family members, and your
doctors.
• We will talk with your doctors to coordinate your
health care needs.
• We will work with you to get you the community
resources, pharmacy prescriptions, and doctor
appointments you need.
• We are available to talk with you or your family
when you need us.
• We will provide you with a written summary
of your Case Management Plan of Care, upon
request.
Members may self-refer to our case management
programs. This means that you do not need to
speak with your doctor about joining Neighborhood’s case management programs. You can call
us directly at 1-800-459-6019 to see if Neighborhood’s case management programs or services are
right for you.
Beacon Health Strategies (Beacon), our behavioral
health partner, provides behavioral health case
management services. Members may self-refer to
Beacon’s case management programs. You can call
Beacon directly at 1-800-215-0058 to see if Beacon’s case management programs or services are
right for you.
Care Coordination for Children in Foster Care: The
Department of Children Youth and Families (DCYF)
enrolls most children who are placed outside of their
home (foster care) into RIte Care, the State’s Medicaid
Managed Care Program. Foster care children enrolled
with Neighborhood receive the same high quality care,
service and benefits as all other RIte Care members.
Neighborhood works with our enrolled foster care
children and their caregivers to make sure that they
get the right medical and behavioral services. For more
information on this program or how to become a foster
parent, please call 1-800-459-6019.
Behavioral Health Case Management: Behavioral
Health Case Management is a short-term program.
It can help members with mental health or substance
abuse problems get the most out of their treatment.
Members choose to be part of this helpful program.
Behavioral health case managers can identify and provide
information about mental health and substance abuse
services, coordinate care among providers, and support
members in their efforts to adhere to treatment. For more
information about behavioral health case
management, please call 1-800-215-0058.
12
Disease Management Services
Chronic conditions such as asthma and diabetes can be difficult to manage. Neighborhood’s Disease Management team of nurses will work with you and your doctors to help you take care of your condition and to help
you lead a healthy and active life. We will tell your doctor about your condition and how we help you stay well.
We can also help with environmental or social barriers you face that make it difficult to get and stay healthy.
As part of our disease management programs you will:
• Learn more about your condition and how
to work with your doctor to stay healthy.
• Get mail with information about having special
tests, taking medications, important nutrition
tips and other things you can do to be healthy.
• Have access to nurses who can help you if you
are having difficulty getting and staying healthy.
• Get news about how to take care of your condition in our Close Friends newsletter.
13
www.nhpri.org
Members may self-refer to our disease management programs. This means that you do not
need to speak with your doctor about joining
Neighborhood’s disease management programs.
You can call us directly at 1-800-459-6019 to see
if Neighborhood’s disease management programs
or services are right for you. To learn more about
the disease management services available to
you, please call Neighborhood Customer Service
1-800-459-6019 or visit our website at www.
nhpri.org.
Special Programs for
Your Health Care Needs
3Bright Start
Prenatal Program
Neighborhood offers a free program for pregnant
moms. We want to help you have a health pregnancy
and a healthy baby. As a pregnant mom enrolled in
our Bright Start program, you will receive support and
information to prepare you for becoming a mom. This
program will also help you stay healthy after you have
the baby. To learn more about our Bright Start program, please call Neighborhood Customer Service at
1-800-459-6019 or visit our website at www.nhpri.
org.
3Quit For Life Smoking
Cessation Program
Neighborhood has a free program to help you quit
smoking. We want to help you quit smoking to improve the health of you and your family. As a member
of Quit for Life, Neighborhood will send you educational materials to help you to make the decision to
quit. Neighborhood will provide telephone support
to help you become smoke free and covers some types
of nicotine replacement therapy such as the patch and
gum. To learn more about this program, please call
3Communities
of Care
Communities of Care is a new program that was
created by Rhode Island’s Department of Human
Services (DHS) to help Medicaid members better
manage their health needs. Members should see their
doctor when they have medical needs to avoid going
to the Emergency Room (ER) for reasons that can be
helped by going to your doctor. ER services remain
available for people who are injured or seriously ill.
Communities of Care can help members get the care
they need and avoid going to the ER if it is not necessary. Members are included because our records show
they have used the ER 4 or more times in the last 12
months. As part of this program they are asked to
complete a survey about their use of the emergency
room. All members are required to choose one primary care doctor and one pharmacy to provide their
services.
Members in the Communities of Care program have
access to enhanced services such as case management
and peer navigators. To learn more about the Communities of Care program call 1-401-427-6750.
3Pharmacy Home
Pharmacy Home is a program that was created by the
Rhode Island Department of Human Services (DHS)
to help members with many prescriptions take their
medications safely. While in the Pharmacy Home Program, only one pharmacy location will be able to fill all
of your medications. If you go to a different pharmacy
while in the Pharmacy Home Program, Neighborhood
will not pay for the medications. To learn more about
the Pharmacy Home Program, call Neighborhood Customer Service at 1-800-459-6019.
14
Other Services to Keep You Healthy
Immunization Reminders
All children in Rhode Island get free shots to protect them from certain illnesses. Neighborhood sends a “Happy
Birthday!” card and reminder to make sure that your son or daughter receives the appropriate immunizations
and lead screening. These shots are very good at preventing disease and helping children stay healthy. They also
are needed before your child can go to school.
Lead Screening Reminders
Another way we help your child stay healthy is by paying
for lead screenings. A lead screening is a test that looks
at your child’s blood to make sure that it is healthy. One
way blood can become unhealthy is when children get
lead in their blood by eating lead paint chips or breathing lead dust. Neighborhood sends cards to remind
parents to get lead screenings for their children.
Birthday Reminders
It’s important to remember the health care services
that we need in order to stay healthy. Neighborhood
sends out reminder letters to our enrolled female
members each year during your birthday month to
remind you of the importance of regular screening for
cervical cancer, chlamydia, and sexually transmitted
diseases (STDs). When you receive this reminder, be
sure to schedule an appointment with your doctor to
have these important services, if you have not done so
already.
Nutrition & Weight Management
Nutritional education programs are available for
Neighborhood members. These education programs
are offered by qualified providers and will provide
you or your family member with helpful information about nutrition/healthy eating and exercise/
healthy activities. Both exercise and good eating
habits are important to reaching and keeping a
healthy weight. To obtain a list of the classes available, call Neighborhood Customer
Service at 1-401-459-6019.
15
Parenting & Childbirth Education
Parenting and childbirth education classes are available to Neighborhood members throughout the
state. These classes are available to make sure that
you and your baby stay healthy during and after
your pregnancy. Classes are available to teach you
about breastfeeding, your newborn, and also childbirth itself. Call Neighborhood Customer Service at
1-800-459-6019 for a list of the class locations close
to your home.
School-based Health Centers
If your children attend any of the following schools,
they can receive their routine primary care at the
school’s health care clinic: John Deering Middle
School, The Met School (Providence), Slater Junior
High School and Shea High School. Just choose a doctor from the Neighborhood Provider Directory who
works with your child’s school health center.
Member Newsletter
As a member of Neighborhood, you will receive our
newsletter, Close Friends, four times a year. These
newsletters have helpful information for you and your
family about healthy lifestyle choices, resources and
activities in your community, how to use Neighborhood, and how to manage chronic conditions such as
asthma and diabetes. Be sure to read our newsletters
when you receive them—sometimes, the newsletter
will ask you to give us a call to let us know that you
read it. If you do, you might be eligible for one of our
free giveaways.
www.nhpri.org
Neighborhood’s Quality Improvement
Program
We want to make sure you have access to high quality
health care services that are safe and make you healthier!
Neighborhood’s Quality Improvement Program tracks
important aspects of care. We check the quality of care
you receive, and we work to improve quality whenever
we see it is needed.
3Our Quality Improvement
Program wants to make
sure you have:
• Easy access to quality medical and behavioral care
• Preventative health programs that meet your needs
• Help with any chronic conditions or illnesses you have
• Support when you need it most, such as after hospital
visits or when you are sick
• High satisfaction with your doctors and with the
health plan
One of the ways we measure quality of care
is through HEDIS®. HEDIS® stands for
Healthcare Effectiveness Data and Information Set. It was developed by the National
Committee for Quality Assurance. The data
help us track important health information,
such as how often our members see their
primary care doctor, take their asthmacontroller medications, or have important
health screenings.
Neighborhood also wants to make sure you
are happy with the services you get from
your doctor and from us. To do this, we
look at CAHPS® data. CAHPS® stands for
Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems. This survey asks questions to see how satisfied you are with the
care you receive.
Neighborhood looks at the results of
HEDIS® and CAHPS®. Then, we share the
information with our providers. We work
with our providers to make sure the services
they give you and the services we give you
add to your health care in a positive way.
To learn more about Neighborhood’s Quality Improvement (QI) Program, what we do to improve your
care, or to request hard copies of information about our QI program please call Neighborhood Customer
Service at 1-800-459-6019.
16
Neighborhood Customer Service
is here for you
We want you to get the services you need to keep you and your family healthy. Members of our staff speak many
languages. They can help with any questions or concerns you have. The Customer Service Department is open
Monday through Friday from 8:30 am to 5:00 pm.
Some Important Reasons to Call Customer Service
You need urgent care.
If you are experiencing an emergency, call 911 or go to the nearest emergency
room. If you need care quickly but do not need emergency care, contact
Neighborhood. We will work with you so that you are able to be seen by your
doctor or at an urgent care center.
You have received a bill
from your doctor or need to
submit a claim for covered
services you received.
If a doctor or hospital sends you a bill or if you paid for covered services,
Neighborhood will help you resolve the issue. Neighborhood will pay you
back when appropriate. To better help you, please make sure you let Neighborhood know as soon as you receive any bill. You can send the receipts to
Neighborhood Customer Service, 299 Promenade Street, Providence RI
02908. This includes emergency services received out-of-area.
You want information on
how we pay our providers.
The doctors and hospitals in Neighborhood’s network send their bills directly
to Neighborhood. Members do not pay these bills. To better help you, please
make sure you let Neighborhood know as soon as you receive any bill.
You want information about
our provider network.
Call Neighborhood Customer Service to receive a copy of Neighborhood’s
Provider Directory. Neighborhood Customer Service also can help you find
a provider that is near your home or speaks your language. We can help you
find primary care and specialty care doctors. Our staff can answer questions
about a doctor’s background. You may want to know what medical school he
or she went to, where he or she completed residency, if the doctor is boardcertified, and about any special training. This information is also available on
the Department of Health website, http://health.ri.mylicense.com.
You would like to change
your primary care doctor
or your child’s primary care
doctor.
Our Provider Directory will tell you where each of the doctor’s offices in our
network is located, what languages the doctor speaks, and what hours the office
is open. Call Neighborhood Customer Service and tell us you would like to
change doctors.
You need transportation to
a medical appointment.
RIte Care members may get up to 10 one-way RIPTA bus passes every month
for themselves and their children. Neighborhood will arrange taxi or van
transportation for RIte Care members to appointments at a doctor’s office or
health center in certain cases. These cases include when you have exhausted
your bus pass, your doctor does not want you to ride the bus for health
reasons and when you live more than ½ mile away from a bus stop and your
doctor’s office and have no way to get there. Call Neighborhood Customer
Service to learn more.
17
www.nhpri.org
Your family size changes.
If there are changes to the number of people in your home, such as a new
baby, please call Neighborhood Customer Service. We can make sure we have
the correct information for your family. Also, contact your local case worker.
When you call us, our Customer Service staff can give you your case worker’s
phone number if you do not know it.
You have changed your address or telephone number,
or moved out of state.
Neighborhood needs the most up-to-date contact information for you and
your family. That way, we can send you our newsletter and call you about
important changes. Please call us if your mailing address or telephone number
changes, or if you move out of state.
You have questions about
your benefits or about
Neighborhood.
Neighborhood Customer Service can help you understand your benefits and
the services available to you. Our staff can answer questions about the health
plan’s policies, the different departments at Neighborhood, and the work that
these departments do.
You have a complaint or
would like to file an appeal.
Neighborhood wants to make sure you receive the care and services that you
need. If you experience difficulty or are unhappy with the services you or a
family member have received, please call us. We will work to resolve the issue.
You also can contact us if you need help filing an appeal.
You suspect fraud or abuse.
Your call is free and confidential. Examples of fraud and abuse are listed on
page 24.
You are covered under more
than one health plan
Coordination of benefits (COB) is a way to decide how medical, dental or
other types of care should be paid for when a person is covered under more
than one health plan. The primary plan must pay its part of the claim first.
The secondary plan is responsible for the balance. This is true even if Neighborhood is not your primary plan.
Interpreter Services
Neighborhood wants you to understand and participate in your health care! To help with this, Neighborhood
will provide free interpreter and sign language services for your doctor visits so that you can communicate better
with your doctor. To schedule an interpreter to be present at your next doctor’s visit, call your doctor’s office or
Neighborhood Customer Service at 1-800-459-6019. A request for interpreter services must be submitted at
least forty-eight (48) to seventy-two (72) hours before your appointment. Sign language interpreters should be
requested two (2) weeks in advance. Neighborhood is better able to provide the interpreter and sign language
services you need when you contact us as soon as possible to request these services.
Many of the doctors in Neighborhood’s network speak more than one language. To see if your or your children’s
doctor speaks your language, refer to Neighborhood’s Provider Directory. The language spoken by each doctor
our network is listed.
Important Reminder: If for some reason you cancel a doctor’s appointment that Neighborhood has scheduled
interpreter or sign language services for, please let us know by calling 1-800-459-6019 so that we may reschedule
for your next doctor’s appointment.
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Transportation Services
Below are some of the following options available for transportation to and from your doctor’s office. Our
Customer Service staff is available to answer your questions about transportation services at 1-800-459-6019.
3RIPTA Bus Transportation
3Transportation for
Bus transportation is a benefit available to RIte
Care members.
Scheduled Doctor
Appointments
Most RIte Care and RIte Share members who
need non-emergency medical transportation are
most likely eligible to receive a “Rhody Ten” ride
pass. This will provide each eligible member up
to 10 one-way bus rides per month to meet their
non-emergency medical transportation needs.
To arrange taxi or van transportation for appointments that you scheduled at your doctor’s office in
advance, contact Neighborhood Customer Service
at 1-800-459-6019 at least forty-eight (48) hours
before your doctor’s appointment. Please remember that Neighborhood offers taxi transportation
only for certain types of appointments, when you
have exhausted your bus pass, when your doctor
does not want you to ride the bus because of a
verified and documented medical condition, or if
you live one-half mile away from a bus stop and
your doctor’s office. Transportation requests must
be in the name of the RIte Care member who is
receiving the medical service. Contact Neighborhood Customer Service to understand whether the
transportation you need will be covered.
Families who receive cash assistance (FIP) or have
recently transitioned off of cash assistance will
continue to be eligible for an unlimited monthly
bus pass to be used for work, training, school or
medical appointments.
Follow the steps below to receive and use your
RIPTA monthly or “Rhody Ten” bus pass:
1) Visit the Customer Service Desk of any Rhode
Island Stop & Shop or Shaw’s supermarket.
2) Show your RI Medical Assistance card. This
is the card with the white “anchor” on it.
3) Show your children’s RI Medical Assistance
card (s).
4) Present your RIPTA bus pass and your children’s
bus passes when boarding a RIPTA bus.
5) Return to Stop & Shop or Shaw’s supermarket
on or near the 25th of each month to receive
your bus pass for the next month.
For more information, please call the RIte Care
Information Line at 1-401-462-5300.
19
3Transportation for
www.nhpri.org
Emergency or Urgent
Doctor Appointments
Neighborhood can help you schedule same day
transportation to your doctor’s office only for
urgent or emergency visits. If you require
emergency transportation to your doctor’s
office, contact Neighborhood Customer Service
at 1-800-459-6019 immediately for assistance in
getting a ride.
Our Commitment to You
Member Rights and Responsibilities
We support your rights as a member of Neighborhood and want to work with you to be sure that you receive the
highest quality health care and services that you deserve. Please read your rights and responsibilities as a member
of Neighborhood carefully:
3Your rights as a member: 3Your responsibilities
• You have the right to receive information about
Neighborhood, its services, practitioners and providers, and members’ rights and responsibilities.
• You have the right to be treated with respect and
recognition of your dignity and right to privacy.
• You have the right to participate with your practitioners in decision-making regarding your health care.
• You have the right to privacy of all records and
communications to the extent required by law.
(Neighborhood employees follow a strict confidentiality policy regarding all member information.)
• You have the right to respectful, personal attention
without regard to your race, national origin, gender, age, sexual orientation, religious affiliation, or
preexisting conditions.
as a member:
• When you enroll with Neighborhood, you agree to:
• Choose a Primary Care Practitioner (PCP) and
Primary Care Site. Your PCP will coordinate all
of your medical care. You may change your PCP
at any time by calling Neighborhood Customer
Service 1-800-459-6019.
• Have all of your medical care provided by or arranged by a Neighborhood participating doctor.
• Carry your Neighborhood Identification Card with
you and show it whenever you seek medical care.
• Provide, to the extent possible, information that
Neighborhood and its practitioners and providers
need to care for you.
• You have the right to obtain a second medical opinion for medical and surgical concerns.
• Learn about your health problems and help plan
treatment you and your PCP agree on.
• You have the right to a candid discussion of appropriate or medically necessary treatment options for your
conditions, regardless of cost or benefit coverage.
• Follow the plans and instructions for care that you
have agreed on with your practitioners.
• You have the right to voice complaints or appeals
about Neighborhood or the care provided by its
practitioners.
• You have the right to make recommendations about
Neighborhood’s Member Rights and Responsibilities policies.
Please contact Neighborhood Customer Service at
1-800-459-6019 or Neighborhood’s Chief
Privacy Officer at 1-401-459-6156 if you have
any questions about the Member Rights and
Responsibilities Statement.
• Talk with your PCP about all specialty care. If you
need a specialist, your PCP will work with you to
make sure you get quality care.
• Call your PCP first for help if you have an urgent
medical condition. If an emergency is life threatening, go immediately to the nearest Emergency
Room or call 911. You (or a friend or relative)
should contact your PCP the next day.
• Let Neighborhood know about changes to your
name, home address, telephone number, marital
status, number of dependents or if you have other
insurance coverage.
20
Complaints and Appeals:
Commonly Asked QuestionS
Neighborhood wants you to have quality health care services. These services should meet your needs.
They should happen in a timely and respectful manner. To better serve you, Neighborhood has a process for
complaints and appeals.
3Complaints and appeals may be about:
• Bills received
• Access to appointments
• Benefits coverage
• Quality issues
• Medical services that were denied or found
to be unnecessary
• Breaches of confidentiality
• Any issues that cause dissatisfaction
• Medical services you were unhappy with
What Is a Complaint?
Send written complaints to:
A complaint is an expression of dissatisfaction. It is
about the care or services you receive as a Neighborhood member. Complaints may be submitted in
writing or over the phone by Neighborhood members or their authorized representative. An authorized representative is a person you choose to act
for you, such as a relative, friend or legal counsel.
You will need to provide that person with a written
authorization to act in your place so we can share
protected health information with them. If you
would like to obtain an authorization form for this,
please contact Neighborhood Customer Service at
1-800-459-6019.
We encourage you to tell us if you have a complaint
about access to services, the quality of care received,
transportation issues, coverage decisions (including
nonpayment of a claim) or any health care experience that left you dissatisfied.
Customer Service: Complaints/Appeals
Neighborhood Health Plan of Rhode Island
299 Promenade St.
Providence, RI 02908
What Happens When I Submit a Complaint?
Neighborhood will contact you within 30 calendar
days after receiving your complaint. Sometimes
we might ask you for more information. Once we
make a decision, we will let you know what it is.
We encourage members to share both good and bad
experiences with us. This input helps us improve.
If you aren’t happy with Neighborhood’s decision,
you may file a formal complaint or grievance with
Customer Service. The complaint may be written or
verbal. We will evaluate the complaint and tell you
what Neighborhood’s decision is within 30 calendar
days of receiving it.
If you need help filing a complaint, call Customer
Service at 1-800-459-6019. We can help you. Copies of our complaints and appeals process are also
available.
21
www.nhpri.org
What Is an Appeal?
Neighborhood might make a decision about your
benefits, your coverage or your relationship with
your health plan that you are not satisfied with. You
or your authorized representative (such as a relative
or friend) has a right to appeal decisions that Neighborhood makes. You can ask Neighborhood to look
again at the care or services that were denied or the
decision that was made.
You can submit an appeal in writing or by calling
Customer Service at 1-800-459-6019. You have the
right to request access to and copies of all documents related to the appeal. You may add information about the appeal to your file in writing or in
person.
You can also contact Neighborhood’s member
advocate at 1-401-459-6172 who can answer your
questions and help you with the appeals process.
Send written appeals to:
299 Promenade St.
How Does Neighborhood Handle Appeals?
Qualified health plan staff decide on appeals that are
not about medical issues. Appeals on medical issues
are decided on by qualified health care professionals. Neighborhood will make a fair decision about
medical appeals within 15 calendar days of your
first request.
If you file your first appeal and you are not satisfied
with the decision, you may submit a second appeal.
Different health care professionals, in the same or
similar specialty as the doctor who recommended
your care, will make a decision. Second appeals are
also decided within 15 calendar days.
If you are still not satisfied after submitting a second
appeal, you can request that an independent review
organization (IRO) look at your appeal. Call Customer Service at 1-800-459-6019 for help filing an
external appeal to an IRO. Customer Service can
also give you written instructions on how to file an
external appeal.
What if I Need a Fast Appeal?
Neighborhood will review your appeal quickly when
your doctor feels a delay in your care or treatment
might be a medical emergency. If your request is
urgent, you or your doctor should call Customer
Service at 1-800-459-6019 to request a fast appeal.
“Urgent” means the absence of immediate medical
attention could place your life or health in jeopardy
or cause you severe pain.
For fast appeals, Neighborhood will make a decision
within one business day of your request. If more
information is necessary, Neighborhood will contact
your doctor and make a final decision within 72
hours of receiving your request.
If you make a second fast appeal, Neighborhood
will make a final decision about it within 72 hours
of the date of your original request.
More Options for RIte
Care Members
RIte Care members who are not satisfied with the
outcome of Neighborhood’s decision on a complaint or appeal may request a Fair Hearing. You
can request a Fair Hearing with the Department of
Human Services. Call 1-401-462-5300 (English or
Spanish) or 1-401-462-3363 (TTY), after you have
exhausted Neighborhood’s internal process. They
have 30 calendar days to respond to your request.
You can also file a complaint with the Department
of Health at 1-401-222-6548.
For help with your complaint, grievance or appeal,
you may also call Rhode Island Legal Services at
1-401-274-2652.
22
Become an Active Participant
in Your Health Care
3More Important Oppor-
Neighborhood always welcomes your feedback
about the care and services that you receive as
a member. We encourage you to contact us or
consider some of the following ways that you
can make your voice heard as RIte Care member enrolled with Neighborhood.
tunities to be Active
Call Neighborhood’s Member
Advocate
3Committees and
Groups You Can Join
RIte Care Consumer Advisory
Committee
The Department of Human Services (DHS)
hosts a monthly meeting that RIte Care members can attend to discuss important health care
issues. If you would like to attend one of these
meetings, please call the RIte Care Info Line at
1-401-462-5300.
Neighborhood Focus Groups
and Committees
If you have a great idea or suggestion about
how we can improve our policies, services, or
the care you receive, we want to hear it! You
might be able to work with one of our member
advisory committees or participate in a focus
group. Call Neighborhood’s Member Advocate
at 1-401-459-6172 to find out how you can
partner with us.
Neighborhood’s Member Advocate is always available to hear and address your concerns and experiences when accessing health care services. Our
Member Advocate helps Neighborhood members
to file complaints and works with health plan staff,
consumer advisory groups, and local communitybased organizations that interact with Neighborhood
members to make sure your needs are addressed. If
you would like to speak with Neighborhood’s Member Advocate, call 1-401-459-6172.
Consider an Advance Directive,
Living Will or Durable Power of
Attorney
You have the right to make decisions about your
health care. You can refuse treatment or procedures
anytime you wish. But one day, you may be unable
to make or voice your decisions. These documents
help make your wishes known:
• A living will is a set of instructions. It says what
should happen if you become seriously ill and are
unable to communicate.
• Durable power of attorney lets another person
make health care decisions for you. You choose
who this person will be. It could be your spouse,
a family member, or a friend.
• Advance directives explain the treatment you want
if you become seriously ill or injured. Advance
directives can be written or spoken.
Ask your primary care doctor about these options.
You also can find related forms at the Rhode Island
Department of Health website, www.health.state.
ri.us/hsr/directives.php.
23
www.nhpri.org
3Tell Us if You Suspect Fraud or Abuse
Fraud happens when a member or doctor does something that is not honest so that he/she or another person
experiences positive results or some type of benefit /
incentive. Abuse happens when appropriate business
and medical practices are not followed and the result is
an unnecessary cost to the Medicaid program. Below are
some common examples of fraud and abuse:
• Selling or distributing prescriptions that were
prescribed to you for your care.
• Sharing, loaning, duplicating, altering or selling your
Neighborhood or Medical Assistance identification
(ID) card so that another person can receive health
care services.
• Doctors who submit false documentation to Neighborhood so that you may receive services that are
only provided when medically necessary.
• Using another Neighborhood member’s Neighborhood or Medical Assistance identification (ID) card
to receive health care services.
• Using your doctor’s prescription pads or altering/
forging a doctor’s written prescription to receive
pharmacy drug.
• Receiving health care benefit coverage in both Rhode
Island and another state.
• Lying about your income, address or resources in
order to become eligible for the RIte Care program.
• Doctors or hospitals that bill you or Neighborhood
for services that were not provided to you.
• Doctors or hospitals who bill Neighborhood more
than once for services that were provided only once.
Neighborhood has an obligation to report cases
of fraud and abuse committed by our doctors or
members to the State. This helps to ensure the
appropriate use and availability of health care resources
and services in our state. Neighborhood encourages
you to report suspected cases of fraud and abuse or
situations that you think may not be “right”. Contact
the Neighborhood Compliance Hotline at 1-800826-6762 to report fraud and abuse and discuss your
concerns or contact Neighborhood Customer Service
at 1-800-459-6019. Your call is free and will be kept
confidential.
Disenrollment Policy
RIte Care members may change health plans during the State’s annual open enrollment period, or within 90 days
of joining Neighborhood. Members who wish to disenroll at any other time may do so for any of the following
reasons: poor quality of care, poor continuity of care (such as lack of access to your PCP or necessary specialty
services), discrimination, lack of access to transportation, moving out of state or for other reasonable causes.
If you wish to disenroll from Neighborhood at any time other than open enrollment, you will need to fill out a
“Request to Change RIte Care Health Plans Form.” Call Neighborhood’s Customer Service at 1-800-459-6019
to request a copy of this form.
The Rhode Island Department of Human Services will decide, on a case-by-case basis, whether your request
to disenroll outside of the open enrollment period is legitimate. There is one exception—children with special
health care needs and may enroll or disenroll from Neighborhood at any time.
24
Your Right to Privacy: Neighborhood’s
Notice of Privacy Practices
Please review the information below very carefully. This information describes how health information about you may be used and shared and how
you can get this information.
When does Neighborhood share my
health information with others?
We share your health information with others,
without your approval to:
• Assist in your treatment, by talking with the doctors involved in your plan of care to decide what’s
best for you.
• To report adverse reactions to medications, product defects, and other information, if required by
the Food and Drug Administration.
• In the course of any legal action, in response to a
court order or, sometimes in response to a subpoena, as long as you have been duly notified or
attempts to notify you have been made according
to law and the subpoena has not been withdrawn.
• To law enforcement authorities, as long as all
applicable legal requirements are met.
• To a medical examiner, such as for identification
purposes or determining the cause of death.
• Determine whether we will pay for the services
provided to you, such as deciding if a health care
service is medically necessary.
• To prevent or lessen a serious and imminent threat
to the health or safety of a person or the public if
we believe that the disclosure is necessary.
• Conduct our health care operations, which include things like quality improvement programs.
• To comply with workers’ compensation laws and
other similar programs.
When may Neighborhood share my
health information with others?
• To you and the Secretary of the United States Department of Health and Human Services (“Secretary”) to investigate or determine our compliance
with the federal privacy regulations.
We may also use or disclose your information in
the following situations without your consent:
• To public health authorities for the purpose of
controlling disease.
• To authorities allowed by law to receive reports of
child abuse or neglect. In addition, we may disclose
to these authorities if we believe you have been a
victim of abuse, neglect or domestic violence.
• To appropriate organizations to assist in disaster
relief efforts.
• To health oversight agencies that license health
care professionals, and that conduct investigations
and inspections of health care professionals.
• To a person who may have been exposed by you
to a communicable disease.
25
In an emergency, we may also share your health
information without your approval when we are
required by law or public health authorities to do so.
Does Neighborhood need my approval
before it shares my health information
with others?
Except for the purposes listed above and those
permitted or required by the government, Neighborhood will not share your information without
your written approval. Even when you have given
your approval, you can change your mind as long
as you do so in writing before we have shared your
information.
www.nhpri.org
What are my health information rights?
You have the right to:
• Get a paper copy of this notice if you ask for it.
• Ask us to limit the way we share your information, although we are not required to agree to
what you ask.
• Look at and get a copy of the health information
we have about you, as provided by law.
know the procedures they need to follow to make
sure that your information - whether in oral, written or electronic format - is secure and safeguarded.
Additionally, we have other vendors sign Business
Associate Agreements that clearly outline their
requirement to protect your information and our
expectations concerning protecting your oral, written or electronic health information.
• Ask us to change information we have about you
in our member file. You must ask us in writing
and tell us why you are asking for the change, although we are not required to agree to the change.
Neighborhood reserves the right to change its privacy practices. If our practices change, we will revise
this notice and send it to all Neighborhood members. The new practices would apply to all of the
health information we have, including the health
information we already have about you.
• Ask us to contact you in an alternative way. For example, you may ask us to contact you at work only.
What if I have questions or need help
with this?
• Take back your approval that we share your information. However, you can only do that if the
information hasn’t already been shared.
• Receive an accounting of when we shared your information, except if it was for payment, treatment
or operations, or with your approval.
What are Neighborhood’s duties?
Neighborhood uses many methods to protect your
oral, written and electronic health information from
illegal use or disclosure. We are required by law to:
• Keep your health information private.
• Provide you with this notice and follow the rules
listed here.
• Let you know if we cannot agree to limit how we
share your information.
• Agree to reasonable requests to contact you by
alternative means or at alternative locations.
• Get your written approval to share your health
information for reasons other than those listed
above and permitted by law.
Not only do all the physicians and providers in our
network know that your information is private and
confidential, but Neighborhood’s employees know
that too. We use training programs for our employees and policies and procedures supported by
management oversight to ensure that our employees
If you need help understanding this notice or you
want to exercise any of your rights stated within
this notice, please contact Neighborhood Customer Service at 1-800-459-6019.
What if I think Neighborhood shared
my information incorrectly?
You may complain to the Neighborhood Privacy
Officer by calling 1-800-963-1001 and asking for
the Director of Organizational Development and
Human Resources, or by writing to: Chief Privacy
Officer, Attn: Director of Organizational Development and Human Resources, Neighborhood Health
Plan of Rhode Island, 299 Promenade Street,
Providence, Rhode Island 02908.
You also have the right to complain, in writing, to
the Secretary of the United States Department of
Health and Human Services. Please ask us if you
need help doing that. Your benefits will not be affected if you make a complaint. Here is the address
and phone number: Office for Civil Rights, U.S.
Department of Health and Human Services, JFK
Federal Building, Room 1875, Boston, MA 02203,
1-866-627-7748.
You can also contact Neighborhood’s Compliance
Hotline (1-800-826-6762) to report suspected
incidents.
26
Information about Your Benefits
The next section explains:
3Member Premiums
• Covered benefits and services available to you as a
Neighborhood RIte Care member.
• Covered benefits and services you are eligible to receive
out-of-plan through Medical Assistance.
• Benefits and services that are not covered by Neighborhood or Medical Assistance.
• For some pregnant women who buy RIte Care coverage and have copays for covered in-plan services,
there are no covered out-of-plan benefits through
Medical Assistance.
This information can also be found at www.nhpri.org, or
you can call Neighborhood Customer Service at 1-800459-6019 to ask questions or get additional information
about your benefits.
Some Neighborhood members are required to pay
monthly premiums to keep their coverage. It is
important to make these payments. If you do not
pay them for three months in a row, Neighborhood must tell the Rhode Island Department of
Human Services and it is possible that you will
lose your health coverage.
Neighborhood will send you notification approximately 15 days before your premium is due. This
notification will tell you where to send the payment and how much is due. Neighborhood will
also send you notification if you have not paid
your monthly premium for 3 months in a row.
This letter is sent approximately 15 days before
the termination of your health coverage. The notice will tell you the amount that is overdue and
where to send your payment. Paying the overdue
amount means you will stay enrolled in the plan.
Please contact Neighborhood Customer Service
at 1-800-459-6019 with questions.
Services Covered by Neighborhood for RIte Care Members
The following are covered services available to Neighborhood’s RIte Care members, including children with special health care needs and children in substitute care through DCYF.
Please be aware that you are eligible to receive the following list of services with your Neighborhood member ID
card. If you are told that a service is not covered by Neighborhood and still seek to receive these services you will
be responsible for payment. Call Neighborhood Customer Service at 1-800-459-6019 to ask questions or get
additional information about your benefits.
Behavioral Health Care
Outpatient behavioral
health care and substance
abuse treatment
27
There is no limit on medically necessary mental health and substance abuse
services. Up to twelve (12) outpatient visits in a calendar year are covered
without prior authorization. Prior authorization is required for more than
twelve (12) outpatient visits in a calendar year. Physician services, assessment
and crisis intervention, outpatient hospital services, outpatient assessment
counseling are covered when medically necessary
Short and long-term treatment, court-ordered services provided by network
providers, and out of area emergency care are covered when medically necessary. Methadone maintenance visits and outpatient Methadone detoxification
and collateral visits are covered. Evaluation of Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD) is a covered benefit.
www.nhpri.org
The following are covered services available to Neighborhood’s RIte Care members, including Children with
Special Health Care Needs and Children in Substitute Care through DCYF.
Please be aware that you are eligible to receive the following list of services with your Neighborhood member ID
card. If you are told that a service is not covered by Neighborhood and still seek to receive these services you will
be responsible for payment. Call Neighborhood Customer Service at 1-800-459-6019 to ask questions or get
additional information about your benefits.
Up to three hundred and sixty-five (365) days of medically necessary inpatient
care with prior authorization.
Behavioral health day, evening, partial hospitalization, and/or residential
treatment are covered with prior approval. Court-ordered services provided
by network providers are covered. Out of area emergency care is covered.
Inpatient
Children’s Care
Newborn care
All routine newborn services including newborn screenings are covered.
Immunizations and vaccines
Neighborhood covers the administration of all the immunizations and
vaccines recommended by the RI Department of Health.
Injectable medications
Neighborhood covers most injectable medications with prior authorization
from your doctor.
Well child checkups, application of fluoride varnish, routine visits, including
nutritional assessment, education and counseling, and sick visits are covered.
Doctor visits
In-network specialty physician office visits are covered. Visits to specialty doctors
who do not participate with Neighborhood require prior authorization.
Early Intervention
Speech and language therapy, occupational therapy, physical therapy, evaluation,
case management, nutrition, service plan development and review, nursing
services, and assistive technology services and devices for children from birth
to age three (3) who are certified by the Department of Human Services as
eligible for services.
Early, Periodic, Screening,
Diagnosis, and Treatment
(EPSDT) services
For members up to age 21, in accordance with the RI EPSDT periodicity
schedule, services include comprehensive health and developmental history,
nutrition assessment, immunization history and developmental assessment,
immunizations, physical examination, lead screening, TB test, vision test,
hearing test and dental screening/oral examinations by PCP (as part of the
comprehensive examination before age one). Includes medically necessary
follow-up diagnostic and treatment services for conditions discovered during
screenings.
Eye care and eye glasses
(for children under age 21)
For members under 21, one eye examination and pair of glasses are covered
once per year. Additional visits and eyeglasses covered when medical necessity
guidelines are met. Other medically necessary treatment for illness or injury
to the eye is covered.
28
Family Planning
Well care for women
Members may receive one (1) comprehensive annual exam, which includes a Pap
smear, and up to five (5) gynecology or family planning visits per year. Women may
choose any in-network family planning provider for their family planning services.
Screening mammograms are covered for women starting at age 40. Diagnostic
mammograms are covered for women when medically necessary.
Sexually transmitted diseases
(STDs) and HIV
Screening, counseling and treatment for sexually transmitted diseases (STDs)
are covered from an in-network provider. For free and confidential treatment
of sexually transmitted diseases (STDs) or HIV testing and counseling, contact
the RI Department of Health at 1-401-222-2320 to obtain a list of clinics and
counseling sites that provide these services.
Physician and hospital services for prenatal care, delivery, and postpartum care
provided by a participating Neighborhood doctor and / or hospital. Members
may self-refer to any participating Neighborhood Obstetrician or Obstetrician/ Gynecologist for prenatal care (care before your baby is born) and postpartum care (care after your baby is born). Nutritional assessment, education
and counseling are covered as part of your prenatal care.
Obstetric and maternity
care services
Childbirth education and parenting classes are covered without prior authorization. Lactation (breast-feeding) services are covered; prior authorization is
required after the first three (3) visits. Manual and electric breast pumps are
covered. Hospital grade electric breast pumps require prior authorization.
Members are permitted to stay in the hospital up to 48 hours following a normal
vaginal delivery and up to 96 hours following a Cesarean delivery. Members may
receive up to one (1) home visit and up to four (4) hours each day for four (4)
days of home health assistance (HHA) following discharge from the hospital.
Family planning
prescriptions
Oral contraceptives, contraceptive patches, intrauterine devices (IUDs),
Depo-Provera, cervical caps, and diaphragms are covered when prescribed by
a Neighborhood doctor. Over-the-counter family planning supplies including
foam, condoms, spermicidal jelly or cream and sponges are covered when prescribed by a Neighborhood doctor. Emergency contraceptive pills are covered
when prescribed by a Neighborhood doctor, as needed.
Emergency and Urgent Care/Hospital Services
Emergency room care and
ambulance / emergency
transportation
Urgent care center visits
29
Emergency room treatment and emergency transportation are covered 24
hours a day, 7 days a week, to provide treatment and in order to assess whether a condition needs to be treated as an emergency. This includes emergency
medical, behavioral health or substance abuse conditions.
Ambulance transportation for emergencies, or in order to assess whether a
condition warrants treatment as an emergency service. Non-emergency ambulance transportation is covered when medically necessary. Air ambulance
transportation is covered when medically necessary.
Visits to a participating Neighborhood urgent care center are covered.
www.nhpri.org
Medical inpatient care
Medically necessary inpatient care is covered with prior authorization.
Applies to hospitals, rehabilitation centers, and skilled nursing facilities
(SNFs) participating with Neighborhood.
Post-stabilization care
Medically necessary, non-emergency services to ensure that a member is stabilized from the time that a hospital requests authorization for services until the
member is discharged, a health plan practitioner or the enrollee’s PCP arrives
and assumes responsibility for the member’s care, or the treating hospital and
health plan agree to another arrangement.
Outpatient Care
Primary care
Office visits for routine physical examinations, routine care, and sick visits
are covered.
Specialty care doctor visits
Prior authorization is required from doctors for visits to obstetricians. Out of
network specialty care visits require a prior authorization. Members can self
refer to woman’s health specialist including OB/GYN, etc.
Testing and diagnostic
procedures
Laboratory tests (including blood tests, anemia testing, dipstick urinalysis,
and urine cultures and pregnancy testing); radiology services (x-rays), and
other diagnostic services are covered when ordered by a Neighborhood practitioner / provider. Some radiology and laboratory services may require prior
authorization.
Physical therapy, occupational therapy, speech therapy, language therapy, hearing, and respiratory therapy are covered when medically necessary with prior
authorization.
Rehabilitative therapy
Speech and language therapy, occupational therapy, and physical therapy
are covered without prior authorization for children up to age three (3) who
qualify for the Early Intervention Program (EIP). Cardiac rehabilitation
therapy is covered with prior authorization for up to twelve (12) weeks
following hospital discharge and up to twenty-six (26) weeks for risk reduction, illness adjustment and therapeutic services. Each of these therapies is
covered when provided in the outpatient hospital setting or when rendered
in participating Neighborhood physician offices.
Surgery
Inpatient, ambulatory,
outpatient, emergency and
reconstructive surgeries
Inpatient and outpatient /ambulatory surgeries are covered when requested by
a participating Neighborhood doctor based on medical necessity. Prior authorization may be required. Outpatient /ambulatory surgical procedures may
be performed in the outpatient department of a hospital or in a freestanding
surgical care center. Surgery for medical emergencies is a covered benefit.
Plastic surgery is limited to medically necessary surgery needed to treat illness or injury to restore or provide function. Oral surgery is covered only
for diseases of the mouth and jaw and accidental injury. Breast reconstruction surgery following a mastectomy (breast removal) is covered. Breast
reduction surgery is covered when medically necessary and requires prior
authorization.
30
Second and Third Medical / Surgical Opinions
Second and third medical/
surgical opinions
Second medical or surgical opinions are covered when received from a participating Neighborhood doctor. Second and third medical or surgical opinions
are not required for any services. A third medical or surgical opinion is covered
when requested if you do not agree with the second opinion obtained. Prior authorization is required for second and third medical /surgical opinions provided
by a doctor who does not participate with Neighborhood (non-participating).
Additional Services
Asthma care
Covered equipment, supplies and services include: peak flow meters, spacers,
nebulizers and masks, regular doctor visits, visits to specialists, other supplies
that are medically necessary to manage asthma and asthma medications.
Chemotherapy
Chemotherapy is covered when medically necessary.
Dental care
Coverage is limited to treat an emergency dental condition. An emergency
dental condition requires immediate treatment to control bleeding, relieve
acute pain, or take care of an acute infection that can lead to loss of teeth
(Please see page 28 for fluoride varnish coverage.)
Note: Dental care is not part of Neighborhood’s RIte Care benefit package.
Dental care is covered through the Medical Assistance Program and dental
services are available from any RI dentist who accepts Rhode Island Medical
Assistance or participates in RIte Smiles (for children born on or after May 1,
2000). For assistance in finding a dentist, contact Neighborhood Customer
Service at 1-800-459-6019.
Diabetes care
Covered equipment, supplies and services include: glucometers and lancets;
insulin injection aids and pumps, insulin infusion devices, insulin pumps, cartridges for legally blind, syringes and needles, and therapeutic molded shoes.
Annual eye exams, including dilated retinal eye exams, are covered for members who have diabetes. Nutritional classes/counseling and weight management programs are also covered.
Durable medical
equipment (DME)
Medically necessary surgical appliances, prosthetic devices, orthotic devices,
medical supplies (including disposable supplies, ostomy, diabetic, asthma
and enteral supplies), hearing aids, ear molds, molded shoes, diapers, surgical stockings, glucometers, test strips, splints, manual breast pumps and
other equipment and supplies are covered. Neighborhood is contracted with
DMEnsion, a durable medical equipment (DME) and prosthetic and orthotics delivery network vendor. Neighborhood Customer Service can provide
information on the available DME providers contracted with DMEnsion and
what equipment/supplies require prior authorization.
Eye care
(for adults 21 and older)
Vision care for members age 21 and older is limited to examinations that include refractions and provision of eyeglasses if needed once every 2 years. Annual eye exams are covered for members who are over twenty-one (21) years
of age and have diabetes. Additional visits are covered when medical necessity
guidelines are met. Annual eye exams, including dilated retinal eye exams, are
covered for members who have diabetes.
31
www.nhpri.org
Eyeglasses
For members age 21 and older, eyeglass lenses are covered more than once
in 2 years only if there is a change in refraction of at least 0.5 diopter (lens
spherical equivalent). Eyeglass frames are covered only every 2 years.
Home health care services
Skilled nursing and rehab care, private duty nursing and homemaking/personal care services are covered when medically necessary with prior authorization.
Hospice care
Hospice care is covered, including respite care, when ordered by a participating Neighborhood doctor. Prior authorization is required for hospice care.
Interpreter services
Interpreter and sign language services for your doctor visits are covered. To
schedule an interpreter to be present at your next doctor’s visit, call your doctor’s office or Neighborhood Customer Service at 1-800-459-6019. A request
for interpreter services must be submitted at least seventy-two (72) hours
before your appointment. Sign language interpreters are available and should
be requested two (2) weeks in advance.
Nursing facility care
Covered when ordered by a participating Neighborhood doctor.
Nutritional classes/counseling and weight management
programs
Nutritional assessments, education and counseling are covered as part of your
preventive care. Covered when delivered for certain medical conditions and
referred by a Neighborhood doctor. Nutritional services / counseling must
be provided by a licensed dietician participating with Neighborhood. Weight
management programs and medications are a covered benefit with prior
authorization when medically necessary (Nutritional classes/counseling and
weight management programs are covered for members with diabetes.)
Out-of-area care
Out-of-area emergency care is covered. Out-of-area care that is medically
necessary is covered with prior authorization.
Podiatry (foot) care
Covered when provided by a participating Neighborhood doctor for
management of specific conditions. Covered for routine care for diabetics.
Prescriptions and over-thecounter (OTC) drugs
Generic substitution for prescribed drugs is required unless specified by the doctor.
There is a 30-day supply limit for most generic, brand-name, and non-formulary
drugs. Some drugs will have different supply limits: see Neighborhood’s Formulary at www.nhpri.org for details or call 1-800-459-6019 to request a copy.
Many over-the-counter drugs are covered when prescribed by a Neighborhood
doctor, including nutritional supplements when medically necessary. Refer
to the Neighborhood’s Formulary at www.nhpri.org for drugs requiring prior
authorization or call 1-800-459-6019 to request a copy.
School-based health centers
Covered services provided by designated school-based health centers are covered.
Smoking cessation
Smoking cessation, counseling, classes and medications are covered.
Transplant services
Covered when ordered by a participating Neighborhood doctor.
Prior authorization is required.
32
with Extended Family Planning (EFP) Coverage
The following is the complete list of covered services available to Neighborhood’s RIte Care members with
Extended Family Planning (EFP) coverage. Please be aware that you are eligible to receive the following list of
services with your Neighborhood member ID card. If you are told that a service is not covered by Neighborhood and still seek to receive these services you will be responsible for payment. Call Neighborhood Customer Service at 1-800-459-6019 to ask questions or get additional information about your benefits.
Well care for women
Members may receive one (1) comprehensive annual exam, which includes a
Pap exam and up to five (5) gynecology or family planning related visits per year.
Female members may choose their family planning provider from any in-network
provider.
Laboratory services
Anemia testing, dipstick urinalysis, pregnancy testing and urine cultures are
covered.
Family planning
prescriptions
Oral contraceptives, contraceptive patches, intrauterine devices (IUDs),
Depo-Provera, cervical caps, and diaphragms are covered when prescribed
by a Neighborhood doctor. Emergency contraceptive pills are covered when
prescribed by a Neighborhood doctor, as needed. There is a copayment for
prescriptions.
Over-the-counter family planning supplies including foam, condoms, spermicidal jelly or cream and sponges are covered when prescribed by a Neighborhood doctor.
Outpatient (in-office)
procedures
Referrals for other services
Interpreter services
33
Covered benefits are limited to the following office / clinic / outpatient procedures if indicated: tubal ligation; implantable contraceptive capsules or IUD
insertion and removal.
Referrals may be made to the State STD clinic for treatment, if indicated; and
referral to the State confidential HIV testing and counseling sites, if indicated.
Contact the RI Department of Health at 1-401-222-2320 to obtain a list of
clinics and counseling sites that provide these services.
Interpreter and sign language services for doctor visits are covered. To schedule an interpreter to be present at your next doctor’s visit, call your
doctor’s office or Neighborhood Customer Service at 1-800-459-6019.
A request for interpreter services must be submitted at least seventy-two (72)
hours before an appointment. Sign language interpreters are available and
should be requested two (2) weeks in advance.
www.nhpri.org
Services Covered by RI Medical Assistance for RIte Care Members
These are the covered services / procedures available to most RIte Care members through Rhode Island Medical
Assistance. There are no covered, out-of-plan benefits through Medical Assistance for some pregnant women
who buy RIte Care coverage and have copays for covered, in-plan services. Call Neighborhood Customer
Service at 1-800-459-6019 to ask questions or get additional information about your benefits.
Adolescent pregnancy and
parenting services
Social and educational case management services available to women under
twenty (20) years of age.
AIDS case management
Non-medical case management is available.
CEDARR
Services provided by CEDARR Family Center Services or CEDARR Direct
Services
Chiropractic services
Covered when medically necessary for children under the age of 21.
Prior approval from the State is necessary.
Dental services
Routine dental check-ups and treatment for adults and children are available from any RI dentist who accepts Rhode Island Medical Assistance or
participates in RIte Smiles (for children born on or after May 1, 2000).
Show your Rhode Island Medical Assistance white card with the “anchor”
on it. For assistance in finding a dentist, contact Neighborhood Customer
Service at 1-800-459-6019
Head Start
Non-medical case management is available for children in Head Start.
Lead program
Lead program home assessment and non-medical case management provided
by the Rhode Island Department of Health or Lead Centers for lead-poisoned
children.
Mental health and substance
abuse services provided by
doctors who do not participate with Beacon Health
Strategies
Other services
Services that are ordered by the court in which the court order specifies a doctor who does not participate with Beacon Health Strategies (Neighborhood’s
behavioral health partner)
Medically necessary services that are not covered by Rhode Island Medical
Assistance to treat a condition that is discovered during an EPSDT screening.
Medically necessity and prior authorization are determined by the State.
34
Services Covered by RI Medical Assistance for RIte Care Members
These include:
• Comprehensive emergency services (administered by DCYF)
• Child sexual abuse evaluations; parent / child evaluations
Services for children
and adolescents
• DCYF-ordered emergency room evaluations (prior approval by the State
is required)
• DCYF-ordered administratively necessary inpatient days
• Early Start Programs (administered by DCYF)
• Intensive community-based treatment (administered by DCYF; prior
approval by the State is required)
• Residential substance abuse treatment services for adolescents age 13-17
• Residential treatment for children ordered by DCYF
Services for the Seriously
and Persistently Mentally Ill
(SPMI) Adults
These include:
• Individual, group, and family psychiatric therapy
• Acute psychiatric inpatient hospitalization
• Emergency room visits for psychiatric emergencies
• Day treatment
• Inpatient psychiatric facility services for individuals under age 21 or 22 if
confined beyond the 21st birthday
• Community psychiatric supportive treatment
Special education services
Special education services for children with special health needs or developmental delays, as defined in the child’s Individual Education Plan (IEP).
Most RIte Care and RIte Share members who need non-emergency medical
transportation are eligible to receive a “Rhody Ten” ride pass. This will provide
each eligible member up to 10 one-way bus rides per month to meet their nonemergency medical transportation needs. These passes will be available at Stop
and Shop and Shaw’s supermarkets throughout the state.
Families who receive cash assistance (FIP) or have recently transitioned off
of cash assistance will continue to be eligible for an unlimited monthly bus
pass to be used for work, training, school or medical appointments.
Transportation services
Families must present each member’s white Medical Assistance card at the
supermarket customer service desk in order to receive the Rhody Ten ride pass
or the unlimited monthly RIPTA bus pass.
Neighborhood will help you arrange taxi/van transportation to medical
appointments scheduled at a doctor’s office or health center when your doctor
does not want you to ride the bus because of a medical condition or you live
more than one-half mile away from a bus stop and your doctor’s office and
you do not have a way of getting to a medical appointment. Refer to the
Transportation Services section of this Member Handbook to learn more
about how to obtain a free RIPTA bus pass and how to work with Neighborhood’s Customer Service Department to arrange taxi or van transportation.
35
www.nhpri.org
Non-Covered Benefits / Services for RIte Care Members
Non-covered services are not paid for by Neighborhood
or Medical Assistance. If you would like to receive a
service that is non-covered, you must pay for it.
Information about non-covered services can also be
found at www.nhpri.org, or you can call Neighborhood
Customer Service at 1-800-459-6019 to ask questions
or get additional information about your benefits. The
list below provides examples of non-covered services.
This list is not meant to be all-inclusive and members
should contact Neighborhood Customer Service at
1-800-459-6019 for questions on benefit coverage.
• Experimental Procedures
• Abortion services, except to preserve the life of
the woman, or in cases of rape or incest
• Private rooms in hospitals
(unless medically necessary)
• Cosmetic surgery
• Infertility Treatment Services
• Medications for sexual or erectile dysfunction
36
NOTES
37
www.nhpri.org
Neighborhood
has Your Doctor!
As a member, you can choose from thousands of doctors and
specialists in Rhode Island. We have over 4,000 doctors in our network:
Please detach and send back to Neighborhood Health Plan of Rhode Island
• Over 900 primary care practitioners • More than 2,700 specialists
• Over 480 behavioral health doctors
To see who’s in our network, check out our provider directory:
3
3
Go to www.nhpri.org and search our online directory by clicking on “Find a Doctor.”
or
Call Neighborhood Customer Service at 1-800-459-6019. One of our helpful
Representatives can help you find a doctor that’s right for you.
3
or
Fill out and mail this postage-free form, and we will send you a hard-copy provider
directory that lists our entire network of doctors, specialists, etc.
Thank you for being a Neighborhood member!
Please send me a Neighborhood Health Plan of Rhode Island Provider Directory
Name ___________________________________________________________________________
Address __________________________________________________________________________
City _____________________________________________________________________________
State ________________________________________________________ Zip _________________
Phone ___________________________________________________________________________
Email ___________________________________________________________________________
38
BUSINESS REPLY MAIL
Please seal here with tape. Do not staple.
¡Bienvenido a Neighborhood!
Este es el Manual para Miembros de Neighborhood
Su manual para miembros contiene información importante acerca de los beneficios de atención médica, programas y
servicios que Neighborhood Healh Plan of Rhode Island (Neighborhood) puede ofrecerle a usted y su familia.
Queremos asegurarnos de que usted entiende la información contenida en este Manual y que está satisfecho con los servicios que recibe como miembro de Neighborhood. Por favor, llame al Departamento de Servicio al Cliente de Neighborhood al 1-800-459-6019 si tiene alguna pregunta sobre sus beneficios o visítenos en nuestra página web www.nhpri.
org. Seleccione la sección de “Miembros” para aprender más acerca de Neihgborhood o vea una copia del Manual de
Miembro o nuestro Directorio de Proveedor en Internet. Las copias en papel de toda la información en nuestra página
web están disponibles llamando al 1-800-459-6019 (TTY 1-401-459-6690).
Gracias por ser parte de Neighborhood... ¡permítanos ayudarle a estar bien!
Cómo utilizar este Manual
Esperamos que usted lea este manual para comprender mejor su cobertura de salud. Este manual es su guía
para trabajar con nosotros para obtener los servicios de atención médica que necesita. Si usted tiene preguntas
sobre el contenido de este manual, llame a Servicio al Cliente de Neighborhood al 1-800-459-6019 para que le
podamos ayudar.
El Directorio de Proveedores de Neighborhood se encuentra disponible en www.nhpri.org. Usted puede
buscar el directorio en el Internet para encontrar todos los médicos de atención primaria, médicos de atención
especializada, los médicos de salud mental, hospitales y centros de urgencias que participan en la red así como
de sus oficinas y números de teléfono. El directorio contiene información sobre cada uno de los médicos de
Neighborhood y de los hospitales. Esta información le ayudará cuando tenga que elegir dónde recibir servicios.
También puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente de Neighborhood al 1-800-459-6019 para
solicitar una copia en papel o para asegurarse de que un proveedor de seguro es de nuestra red.
Revision 1/12
NHP-0072-0811A
Información sobre Cuidado de la Salud
y números de teléfono importantes
Por favor tómese el tiempo para completar la siguiente información para que usted, un familiar, una niñera o guardián
pueda accesar a ella cuando lo necesite. Recomendamos poner esta información al lado de su teléfono o en su refrigerador. Esto hará que sea muy fácil de conseguir los nombres de sus médicos y números de teléfonos y el número de teléfono de la oficina de Servicio al Cliente de Neighborhood.
Usted también debe compartir una copia de este formulario con cada uno de los médicos que aparecen en la lista más
abajo. Esto le ayudará a cada médico saber exactamente quien le brinda cuidado y servicios a usted, dónde y cómo
ponerse en contacto con su farmacia, y cual es su número de identificación de miembro (ID) de Neighborhood en caso
de que ellos necesiten comunicarse con nosotros para solicitar autorización para proveer servicios. Contacte el Departamento de Servicio al Cliente de Neighborhood al 1800-459-6019 para copias adicionales de este formulario si usted
necesita actualizar la información.
Le enviaremos uno a usted.
Nombre: _____________________________________
Fecha: ______________________________
Identificación de Miembro de Neighborhood:
Mi Médico Personal: ____________________________
Número de Telefono: ___________________
Mi Farmacia: ___________________________________
Número de Telefono: ___________________
Nombre de la Receta Médica:
Número de la Receta Número de la Receta
_________________________________________
____________________________________
_________________________________________
____________________________________
_________________________________________
____________________________________
Alergias en la Familia:
Nombre
Tiene alergia a
_________________________________________
____________________________________
_________________________________________
____________________________________
_________________________________________
____________________________________
Mi Contacto en Caso de Emergencia:
(Esto podría incluir a su oftalmólogo, un médico de salud mental, o cualquier otro médico que brinda atención
y servicios para usted o los miembros de su familia.)
Nombre del Doctor: _____________________________ Número de Teléfono: ___________________
Mi Contacto en Caso de Emergencia:
Nombre: ______________________________________ Número de Teléfono: ___________________
¡Neighborhood
tiene a su médico!
Como miembro, usted puede elegir entre miles de médicos y especialistas
en Rhode Island. Tenemos más de 4,000 médicos en nuestra red:
Por favor separe y envíelo a Neighborhood Health Plan of Rhode Island.
• Más de 900 médicos de atención primaria
• Más de 2,700 especialistas
• Más de 480 médicos de salud mental
Para ver quién está en nuestra red, revise nuestro directorio de proveedores:
3
Vaya a www.nhpri.org y busque en nuestro directorio en línea haciendo clic en
“Find a Doctor.”
3
O
O
Llame a Servicio al Cliente de Neighborhood al 1-800-459-6019. Uno de nuestros represent-
antes puede ayudar a encontrar un médico que sea adecuado para usted.
3
Llene y envie este postal gratuito y le enviaremos un directorio de proveedores que contiene la
red de médicos, especialistas, etc.
¡Gracias por ser un miembro de Neighborhood!
Por favor envíeme un Directorio de Proveedor de Neighborhood Health Plan of Rhode Island
Nombre __________________________________________________________________________
Dirección ________________________________________________________________________
Ciudad __________________________________________________________________________
Estado ____________________________________________________ Código Postal ____________
Teléfono _________________________________________________________________________
Correo Electronic __________________________________________________________________
BUSINESS REPLY MAIL
Selle aquí con cinta de pega. Por favor no engrape.
Tabla de Contenidos
Su Tarjeta de Identificación de Miembro de Neighborhood.................................................................................. 39
Su médico de atención primaria........................................................................................................................... 40
Cómo elegir un médico de atención primaria para usted o su hijo........................................................................ 40
Cómo cambiar su Médico de Atención Primaria o el Médico Primario de su niño................................................ 41
Atención Continuada y Tratamiento.................................................................................................................... 41
Cómo tener Acceso a Médicos de Atención Especializada................................................................................ 42-43
Hacer citas con su medico.................................................................................................................................... 44
Fuera de la Zona y Fuera de la Red de Cuidado.................................................................................................... 44
Emergencia y Servicios de Cuidado de Urgencia................................................................................................... 45
Servicios de Farmacia y Cobertura de Recetas Médicas.................................................................................... 46-47
Servicios Hospitalarios.......................................................................................................................................... 48
Servicios de Salud Mental..................................................................................................................................... 48
Nuestro Equipo de Revisión Médica.................................................................................................................... 49
Nuestros Equipos de Supervisión de Casos y Control de En fermedades: Nos Preocupamos por su Salud............ 50
Servicios de Manejo de la Enfermedad................................................................................................................. 51
Programas Especiales para Sus Necesidades de Cuidado de Salud......................................................................... 52
Programa Prenatal Bright Start...................................................................................................................... 52
Programa Para Dejar de Fumar de Por Vida................................................................................................... 52
Farmacia en el Hogar..................................................................................................................................... 52
Comunidades de Cuidado............................................................................................................................. 52
Otros servicios para mantenerlo saludable............................................................................................................ 53
Recordatorios de Vacunación......................................................................................................................... 53
Recordatorios para Análisis del Plomo........................................................................................................... 53
Recordatorio de Cumpleaños........................................................................................................................ 53
Nutrición y Control de Peso.......................................................................................................................... 53
La Preparación para el Parto y la Crianza....................................................................................................... 53
Centros de Salud dentro de las Escuelas......................................................................................................... 53
Boletín de Noticias del Miembro................................................................................................................... 53
Programa para Mejorar la Calidad de Neighborhood............................................................................................ 54
Servicio al Cliente de Neighborhood Esta Aquí Usted.......................................................................................... 55
Algunas Razones Importantes para LLamar a Servicio al Cliente.............................................................. 55-56
Servicios de Intérprete................................................................................................................................... 56
Servicios de Transportación........................................................................................................................... 57
Derechos y Responsabilidades del Miembro......................................................................................................... 58
Quejas y Apelaciones: Preguntas más Comunes............................................................................................... 59-60
Conviértase en un Participante Activo en su Cuidado Médico.............................................................................. 61
Comités y Grupos al que Usted Puede Unirse................................................................................................ 61
Más Oportunidades Importantes para estar activo(a)..................................................................................... 61
Díganos si usted sospecha de fraude o abuso.................................................................................................. 62
Política de Cancelación de la Inscripción.............................................................................................................. 62
Su derecho a la privacidad: Aviso de Prácticas de Privacidad de Neighborhood................................................ 63-64
Información sobre sus beneficios..................................................................................................................... 65-74
Servicios cubiertos por Neighborhood para miembros de RIte Care......................................................... 65-70
Servicios Cubiertos por Neighborhood para los miembros de RIte Care con Cobertura de Planificación
para la Familia Extensa.................................................................................................................................. 71
Servicios Cubiertos de Asistencia Médica de RI para los Miembros de RIte Care...................................... 72-73
Los Servicios no cubiertos no son pagados por Neighborhood o el Programa de Asistencia Médica...................... 74
Para encontrar su doctor....................................................................................................................................... 76
Su Tarjeta de Identificación de Miembro
de Neighborhood
Una vez que está inscrito en Neighborhood, usted recibirá una tarjeta de identificación en el correo para cada miembro
de su familia que esté cubierto por Neighborhood. Su tarjeta de identificación permite a los médicos, la farmacia, el
laboratorio o el hospital saber que usted es un miembro de Neighborhood para que puedan ayudarle a acceder al cuidado
y los servicios que usted es elegible para recibir.
Cuando reciba su tarjeta de identificación de miembro de Neighborhood, asegúrese de que tiene el nombre y número de
teléfono del médico personal que usted ha elegido. Contacte al Departamento de Servicio al Cliente de Neighborhood al
1-800-459-6019 para dejarnos saber si la información de su tarjeta o de cualquiera de las tarjetas de los miembros de su
familia no es la correcta.
Usar su Tarjeta de
Recordatorios Importantes
3Cómo
3
Identificación de Miembro
sobre su Tarjeta de
• Lleve consigo todo el tiempo tanto su tarjeta de
Neighborhood y su Tarjeta de Asistencia Médica de
Rhode Island, de color blanco y que tiene un “ancla”.
Hay imágenes de las dos tarjetas a continuación.
• Muestre siempre su tarjeta de identificación cuando
necesite atención médica, incluyendo visitas a médicos y cuando vaya a recoger recetas en la farmacia.
Identificación de Miembro
• Lleve consigo las tarjetas de identificación de miembro de sus niños para evitar que ellos la dejen perder.
• Llame a Servicio al Cliente de Neighborhood al
1-800-459-6019 inmediatamente si usted pierde la(s)
tarjeta(s) de identificación de miembro de sus hijos.
Una nueva tarjeta se le enviará por correo.
• No permita que nadie utilice su Tarjeta de Identificación de Miembro de Neighborhood o la de sus
hijos. Prestarle su tarjeta a alguien es contra la ley.
Miembro
ficación de
ti
n
e
Id
e
d
Su Tarjeta
así:
rhood lucirá
de Neighbo
Su Tarjeta de Identifica
ción de Miembro se ver
á así
(Para los miembros de
la familia extendida sol
amente)
Su tarjeta de Asistenc
ia Médica se verá así:
39
www.nhpri.org
Su médico de atención primaria
Su médico primario es el médico que le conoce mejor. El o ella trabaja
con usted para mantenerle saludable. Este es el médico que usted eligió
al inscribirse en Neighborhood. El nombre y número de teléfono de su
médico primario aparece en su tarjeta de identificación de miembro de
Neighborhood. Su médico primario se llama “PCP”, siglas en Inglés que
significa “Primary Care Doctor or Practitioner.”
médico de
3Su
atención primaria
podrá:
¡Su médico primario quiere mantenerle saludable! Asegúrese de decirle a
él o ella sobre sus preocupaciones médicas, visitas a otros médicos, visitas
al hospital o sala de emergencia, y cualquier lesión o enfermedades que
experimenta. Usted puede llamar a la oficina del médico las 24 horas al
día, siete días a la semana. Alguien estará allí para ayudar a que reciba
la atención que necesita. Si no se puede atender su llamada en el consultorio del médico, habrá un servicio de contestación o maquina contestadora. Se le dará instrucciones para casos de emergencia, instrucciones
para dejar un mensaje, las direcciones para llegar a su médico, y / o una
referencia a otro médico que le pueda ayudar.
• Ayudarle a decidir qué hacer cuando
usted o su hijo tiene un problema
médico.
Usted puede cambiar su médico de atención primaria o el médico primario de su hijo en cualquier momento. Para un listado de proveedores
en nuestra red, visite nuestra página de web al www.nhpri.org. También
puede solicitar una copia de esta información llamando a Servicio al
Cliente de Neighborhood al 1-800-459-6019.
• Darle consejos y ofrecerle respuestas a preguntas sobre su cuidado
médico.
• Darle chequeos anuales, vacunas y
verle para otras visitas.
• Coordinar sus servicios de salud y
visitas a otros médicos.
• Ordenarle recetas o exámenes médicos.
Cómo elegir un médico de atención primaria para usted o su hijo
Por favor, llame a Servicio al Cliente de Neighborhood al 1-800-459-6019 si el médico de atención primaria que aparece en su tarjeta de identificación o la tarjeta de su hijo no es correcta, o si desea elegir otro
médico de atención primaria para usted o su hijo. Usted debe elegir un médico de atención primaria del
Directorio de Proveedores de Neighborhood, que está en el Internet en www.nhpri.org. Los diferentes
tipos de médicos personales que usted puede elegir son los siguientes.
Médico de familia: Un médico de familia atiende a pacientes de todas las edades. Un médico de familia
ofrece atención preventiva (vacunas y chequeos médicos), la atención de enfermedades agudas y crónicas (como
el asma y la diabetes), y educación para la salud. Algunos médicos de familia también se ocupan de los pacientes
prenatales y los partos.
Doctor de medicina interna: los médicos de medicina interna diagnostican y tratan las enfermedades
que afectan al cuerpo o los órganos del cuerpo como un todo. Un médico que practica la medicina interna es
también llamado a veces un internista. Los médicos de medicina interna cuidan a los pacientes adultos.
Pediatra: Un pediatra atiende a los bebés, niños y adolescentes.
Enfermera: una enfermera registrada que está calificada para llevar a cabo exámenes físicos, selecciona planes
de tratamiento, ordena exámenes/procedimientos de laboratorio adecuados, receta para medicamentos, coordina
las consultas y referencias, y proporciona educación para la salud.
OBSTETRA / GINECOLOGO(A): Un doctor(a) que se especializa en el cuidado de las mujeres. Esto incluye a
mujeres embarazadas, los órganos reproductores de las mujeres, los senos, y la función sexual. Su ginecólogo(a)
también puede ofrecer servicios de atención primaria.
¿Preguntas? Llame al Departamento de Servicio al Cliente de Neighborhood al 1-800-459-6019
40
Cómo cambiar su Médico de Atención
Primaria o el Médico Primario de su niño
3Si usted tiene un médico
3Si usted no tiene un médico
primario pero…
de atención primaria...
Si su tarjeta de identificación de miembro
de Neighborhood tiene un médico primario
diferente, siga estos pasos:
siga estos pasos:
• Verifique el Directorio de Proveedores para ver
si su médico es uno de nuestros proveedores.
• Llame a Servicio al cliente de Neighborhood
y díganos que a usted le gustaría cambiar su
médico primario o el médico de atención primaria de su niño(a).
• Llame a la oficina del médico para hacer su
primera cita.
• Busque en el Directorio de Proveedores y seleccione uno al cual desee ir. Nuestro Directorio
de Proveedores le indicará dónde se encuentra la
oficina del médico, qué lenguas él o ella habla, y
la hora en que la oficina está abierta. Usted puede
considerar uno que esté cerca de su casa, o que haya
sido recomendado por un amigo.
• Llame a Servicio al Cliente de Neighborhood y
díganos que le gustaría cambiar el médico primario
suyo y el de su hijo(a).
• Llame a la oficina del médico para hacer su primera cita.
Si su médico de atención
primaria sale de la red de Neighborhood...
nosotros le enviaremos una carta para informarle acerca de este cambio. Usted puede elegir a otro médico de atención
primaria de la red de Neighborhood o se le asignará uno cercano a su hogar. Por favor llame a Servicio al Cliente de
Neighborhood al 1-800-459-6019 si necesita ayuda para elegir un nuevo médico de atención primaria
Atención Continuada y Tratamiento
En circunstancias especiales, Neighborhood podría temporalmente permitirle continuar recibiendo servicios y cuidado de su médico de atención primaria o de un especialista, incluso si él o ella sale de nuestra red de proveedores.
Algunos casos especiales pueden ser si usted está siendo tratado por una enfermedad contínua o si está embarazada.
Esto es debido a que su relación con su médico es importante. Vamos a trabajar con usted y su médico para asegurarnos que haya una transición segura y cómoda de su cuidado de salud a otro médico. Por favor llame a Servicio al
Cliente al 1-800-459-6019, si su doctor(a) decide salir de la red y usted necesita seguir viéndole por un tiempo.
41
www.nhpri.org
Cómo tener Acceso a Médicos de
Atención Especializada
es un Médico de
3Qué
Atención Especializada
(Especialista)
Un médico de atención especializada, o un especialista, es un médico que se ocupa de una parte específica del cuerpo o de una enfermedad específica.
Los médicos de atención especializada tienen una
formación/educación extra sobre esa zona del cuerpo o
de la enfermedad. Su médico de atención primaria es
responsable de su cuidado regular y chequeos anuales.
El o ella le ayuda a ver a un especialista cuando lo
necesite. Algunos ejemplos de los médicos de especialidad incluyen:
• Obstetra / Ginecólogo: Un obstetra / ginecólogo
es un médico que proporciona atención médica a
las mujeres, diagnóstico y tratamiento de trastornos
en el sistema reproductor femenino, y atiende a las
mujeres embarazadas.
• Ginecólogo: Un ginecólogo diagnóstica y trata las
enfermedades del sistema reproductor femenino.
• Obstetra: Un obstetra se preocupa por las mujeres
que están embarazadas y ejecuta el parto.
• Podólogo: Un podólogo es un médico que se
especializa en la evaluación y tratamiento de enfermedades del pie.
• Optometrista: Un optometrista es un profesional
de cuidado de la salud que tiene licencia para proveer
servicio de cuidado de los ojos.
• Oftalmólogo: Un médico especializado en el tratamiento de enfermedades de los ojos.
• Endocrinólogo: médico que se especializa en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de las glándulas, por ejemplo, diabetes o trastornos de la tiroides.
• El Especialista en Salud de la Mujer: Un médico
o un practicante especializado(a) en el tratamiento
de las necesidades de salud de la mujer, incluida la
planificación familiar. Los Especialista en Salud de
la Mujer incluyen, pero no se limitan a obstetras,
ginecólogos y enfermera partera certificada.
¿Si veo a un especialista que no es parte de la red de
Neighborhood, será la visita cubierta?
A veces puede ser necesario que usted vea un especialista que no participe en la red de proveedor de Neighborhood. Su médico de atención primaria debe obtener el
permiso de Neighborhood antes de recibir los servicios
de alguien que no está en nuestra red. Si usted recibe
servicios de un médico que no está en nuestra red y
no recibe la aprobación de Neighborhood primero, es
posible que tenga que pagar por los servicios.
¿Si no estoy de acuerdo con lo que un médico me
dice, puedo obtener la opinión de otro médico?
Como miembro de Neighborhood, usted tiene el
derecho a recibir una segunda opinión. Esto significa
que usted puede ver otra persona si usted no cree que
deba tener el tratamiento o la cirugía que su médico
le recomienda. A lo mejor quiera obtener la opinión
de otro médico. Si el doctor que a usted le gustaría ver
no está en nuestra red, usted necesitará la aprobación
de Neighborhood primero. Esto se llama autorización
previa. La autorización previa no es necesaria cuando
usted requiera una segunda o tercera opinión de un
médico en nuestra red. Llame a Servicio al Cliente de
Neighborhood al 1-800-459-6019 para encontrar un
médico y obtener una segunda o tercera opinión.
Si yo me niego a ser tratado(a) por un médico de
Neighborhood o no quiero ver al médico al cual se
me refirió, ¿Va esto a afectar mi tratamiento en el
futuro?
Si usted se niega a ver uno de los médicos especialistas al cual se le refirió, esto no afectará su tratamiento
futuro. También puede rechazar el tratamiento que
un médico especialista le recomienda. Si usted niega
el tratamiento médico o un referimiento, póngase en
contacto con su médico primario para discutir otras
opciones, o llame a Servicio al Cliente de Neighborhood para obtener los nombres de otros médicos.
42
¿Qué es un referimiento?
Su médico primario puede decidir que usted vea a un especialista. Él o ella pueden hacerle un referimiento. Un
referimiento significa que su médico le recomienda el especialista para diagnosticar y tratar su condición. Su
médico primario se comunicará con el especialista y le dejará saber a esa oficina que usted va a hacer una cita.
Asegúrese de darle a su médico el tiempo suficiente para llamar al especialista antes de hacer una cita. A veces,
pero no muy a menudo, usted necesitará la aprobación de Neighborhood antes de ver a un especialista. Después
de que su médico le recomiende un especialista, el especialista se pondrá en contacto con Neighborhood para obtener el permiso para cuidar de usted. Si usted tiene preguntas acerca de este proceso, por favor llame a Servicio
al Cliente de Neighborhood al 1-800-459-6019.
¿Qué es un auto-referimiento?
Un auto-referimiento es cuando usted hace una cita en una oficina de cuidado especializado sin hablar primero
con su médico primario. Si usted se auto-refiere a la oficina de un especialista, entonces elija un médico que esté
en la red de proveedores de Neighborhood. Asegúrese de decirle a su médico primario acerca de la visita.
A continuación se presentan los médicos para los cuales usted puede hacer una cita u obtener servicios sin tener
que llamar a su médico primario o a Neighborhood primero:
• Servicios de emergencia (tanto en Rhode Island y fuera de Rhode Island)
• Servicios de atención de urgencia en un centro o clínica ambulatoria
• Servicios de salud del comportamiento (salud mental y abuso de sustancias)
• obstétricas (embarazo) / ginecológica (atención a la mujer): las visitas de rutina, los exámenes y si es médicamente necesario los cuidados de seguimiento y servicios
• La planificación familiar, consejería, o visitas para tratar el control de la natalidad
• Exámenes de rutina cada 24 meses (para miembros de 21 años y mayores)
• Exámen del ojo diabético (cada año)
• Educación para el parto y clases para padres
• Programas para ayudarle a dejar de fumar
• Tratamiento de las Enfermedad de Transmisión Sexual (STD) a través del Departamento de Salud de RI
43
www.nhpri.org
Hacer citas con su médico
Siga estos pasos para hacer una cita para usted o su hijo:
• Llame a la oficina del médico (el número de teléfono
de su Médico Primario aparece en la parte delantera de
su tarjeta de identificación de miembro y los números
de teléfono de otros médicos de la red de Neighborhood se encuentran en el Directorio de Proveedores).
• Dígale a la persona que contesta el teléfono que usted
quiere hacer una cita. Si usted está haciendo una cita
porque usted o su hijo está enfermo, asegúrese de
decirle esto a la persona que está programando su cita.
• Anote la fecha y hora de la cita y cualquier instrucción
especial que le den para prepararse para la cita.
• Dígale a la persona que programa su cita si necesita
un intérprete que esté presente en su cita. La oficina
de su médico trabajará con Neighborhood para tenerle
un intérprete para su cita, o puede llamar a Servicio al
Cliente de Neighborhood directamente para programar
los servicios de intérprete al 1-800-459-6019.
• Si va a requerir transporte para la cita médica, asegúrese
de ponerse en contacto con Servicio al Cliente de
Neighborhood al menos 48 horas de antelación.
• Si la cita es con un médico especialista, asegúrese de
traer la nota de su médico primario (si es que se le dió
una) o decirle al miembro del personal que contesta el
teléfono el nombre de su médico de atención primaria.
Si usted necesita cambiar la fecha u hora de su cita, es
muy importante que se comunique con la oficina de
su médico lo más pronto posible para volver a programar la cita. También es muy importante contactar
a Neighborhood para reprogramar cualquier tipo de
servicios de transporte o de un intérprete. Su médico
se lo agradecerá si usted llama para cancelar una cita
porque asi él o ella le podrán ofrecer a otro paciente
esa cita si es necesario.
Fuera de la Zona y Fuera de la Red
de Cuidado
Es posible que necesite los servicios de salud cuando esté
“fuera del area”. Esto significa que está demasiado lejos para
recibir atención de un médico o un hospital en la red de
Neighborhood. Los servicios de emergencia siempre están
cubiertos cuando está fuera del área. Si usted tiene una
emergencia y está fuera de su área, llame inmediatamente
al 911 o vaya a la sala de emergencia más cercana. Llame a
su médico de atención primaria cuando regrese a su casa y
comuníquele lo que ocurrió. Si recibió una factura por los
servicios de emergencia que recibió fuera de la zona, envíela
al Departamento de Servicio al Cliente de Neighborhood.
Todos los demás beneficios cubiertos, la atención y servicios
prestados fuera de la zona tienen que ser aprobados primero
por Neighborhood, llamando a 1-800-459-6019.
Algunas veces, es posible que necesite atención de un
médico local que no está en la red de proveedores de
Neighborhood. Este médico está “fuera de la red.” Para ver
un médico fuera de la red, tendrá que obtener la aprobación
de Neighborhood antes de hacer la cita llamando a Servicio
al Cliente de Neighborhood al 1-800-459-6019. El Departamento de Supervisión Médica de Neighborhood revisará
su solicitud de servicios.
Las solicitudes de servicios de atención no-urgente de los
médicos que no están en la red de Neighborhood son considerados si uno (1) de los siguientes requisitos son reunidos:
• Los servicios solicitados no están disponibles en la red de
Neighborhood.
• Los médicos que tienen la misma experiencia no están
disponibles en la red de Neighborhood.
• Usted está recibiendo tratamiento para una condicion
médica aguda, una condición crónica, o está en su segundo o 3er trimestre del embarazo y su médico sale de la red
de Neighborhood.
• Usted está recibiendo cuidado de seguimiento de los servicios de emergencia.
• Usted tiene una relación contínua con un médico primario o médico de atención especializada.
• El Equipo de Supervisión Médica de Neighborhood
tomará una decisión dentro de 15 días a partir del momento en que se reciba la solicitud para la búsqueda de un
servicio fuera de la red. Si necesita más información para
ayudar, Neighborhood tomará una decisión cuidadosa, se
le notificará la decisión de que el plazo se ha ampliado. Las
solicitudes de servicios fuera de la red que son urgentes son
44
respondidas en un plazo de 72 horas.
Emergencia y Servicios de Cuidado de
Urgencia
3Servicios de Emergencia
Una emergencia es una situación que amenaza la vida,
implica dolor grave, o puede causar daños graves a su cuerpo o la salud si usted no recibe el tratamiento correcto
inmediatamente. Ejemplos de algunos tipos de situaciones de emergencia son los siguientes:
• Las fracturas de huesos
• Envenenamiento o la ingestión de una sustancia peligrosa
• La sobredosis de drogas
• Dolor o presión muy intenso
• Sangrado que no se detiene
• Dificultad severa para respirar
• Cambio en el nivel de conciencia
• Lesión cerebral grave
• Convulsiones (o un cambio en el patrón de las convulsiones)
• Las complicaciones del embarazo como el persistente
sangrado o dolor severo
• Pensamientos de suicidio
¿Qué pasa si no estoy seguro(a) si es una emergencia?
Llame a su médico de atención primaria de inmediato. El número está en su tarjeta de Neighborhood.
Usted puede llamar a la oficina de su médico las 24
horas al día, 7 días a la semana. Usted recibirá instrucciones sobre si debe ir a la sala de emergencia,
hacer una cita con su médico, o hacer alguna otra
cosa para el tratamiento.
¿Qué pasa si no estoy seguro(a) si es una emergencia y no puedo llegar a la oficina de mi doctor?
Usted debe ir a la Sala de Emergencias y mostrar
su tarjeta de Neighborhood. Un médico o una
enfermera le examinará, le dirá lo que está mal, y
que tratamiento pueda necesitar. Este exámen no
le cuesta nada. Si no es una emergencia, la sala de
emergencia puede llamar a su médico primario para
hacer arreglos para el tratamiento en el consultorio
de su médico.
45
3Si hay una emergencia médica...
• Vaya a la sala de emergencias más cercana o llame al 911
(que no necesita una referencia para casos de emergencia).
• El hospital no tiene por qué ser parte de la red de Neighborhood.
• Puede que tenga que recibir servicios en el hospital una
vez su condición de emergencia ha sido atendida. Estos
se denominan servicios posteriores a la estabilización, o
el cuidado y servicio dado a usted para asegurarse de que
otra emergencia no ocurra. Su médico se asegurará de que
reciba la atención necesaria para que pueda volver a casa.
• Llame a su médico primario al día siguiente para decirle
a él / ella acerca de su visita a la sala de emergencia.
3Servicios de Cuidados Urgentes
Si usted o su hijo necesitan atención urgente, llame a la
oficina de su doctor primario. Diga que necesita hacer una
“visita de enfermo”. Su médico debe darle una cita dentro
de 24 horas. El/ella le dirigirán a un centro de atención de
urgencia en la red de Neighborhood. Los sitios de atención
de urgencia son útiles cuando se tiene un problema que
necesita ser visto ese día, pero la oficina de su médico no le
puede dar una cita.
Estos son algunos ejemplos de problemas que necesitan
cuidado urgente:
• Dolor de garganta
• Erupción en la piel
• Conjuntivitis
• Fiebre de bajo grado
• Infección del oído
• Problemas leves o moderadas para respirar
• Goteo nasal
• Tos
• Diarrea persistente
Para obtener más información acerca de los centros de
atención de urgencia en su comunidad, busque el Directorio
de Proveedor de Neighborhod en línea en www.nhpri.org o
llame al Departamento de Servicio al Cliente de Neighborhood al 1-800-459-6019.
Servicios de Farmacia y Cobertura de
Recetas Médicas
Neighborhood ofrece beneficios de medicamentos que
se adquieren con y sin recetas médicas. Usted puede ir a
cualquier farmacia en Rhode Island para obtener su receta.
Muchas de las farmacias de nuestra red están abiertas las
24 horas al día. Eso significa que usted puede obtener sus
medicamentos cuando los necesite, incluso a media noche.
“Medicamentos de Marca” y
“Medicamentos Genéricos”
Los medicamentos “de marca” y “genéricos” tienen los
mismos ingredientes y trabajan de la misma manera para
mejorarle. La diferencia es que un medicamento genérico
no cuesta tanto como un medicamento de marca. Ambos
tipos son seguros y le ayudarán a sentirse mejor.
El Estado de Rhode Island requiere que todos los miembros de Medicaid utilizen medicamentos genéricos. Hay
• Abilify®
• Antabuse®
• Alinia®
• Medicamentos anti-demencia, tales
como Aricept®
un número muy limitado de medicamentos de marca que
están permitidos. A continuación se muestra la lista de los
medicamentos de marca que están cubiertos por Neighborhood en el programa RIte Care.
Esta lista es examinada y revisada por el Estado de forma
regular. Si usted tiene preguntas acerca de la cobertura de
un medicamento específico, por favor llame al Departamento de Servicio al Cliente de Neighborhood al 1-800459-6019. Si su médico considera que usted necesita tener
un medicamento de marca, se debe solicitar una “autorización previa” del Departamento de Farmacia de Neighborhood.
Si usted cree que es médicamente necesario que usted tome
el medicamento de marca, usted debe contactar a su médico u otro profesional que le recetó el medicamento. Ellos
están conscientes de los criterios y el proceso para solicitar
la aprobación de la cobertura de medicamentos de marca.
• Los suministros para diabéticos,
como tiras reactivas, lancetas, jeringas y medidores de glucosa
• Medicamentos de enzimas pancreáticas como Creon®
• Diastat®
• Premarin®, Prempro® y Premphase®
• Dilantin®
• EpiPen®
• Los medicamentos antivirales tales
como los usados para tratar el VIH / • EpiPen® Jr.
SIDA y Hepatitis
• Epogen® y Procrit®
• Asacol®, Dipentum® y Pentasa®
• Geodon®
• Medicamentos relacionados con
• Hormona de Crecimiento
el asma, tales como “Rescue” y los
inhaladores “controller” y Singulair® • La insulina
• El lindane
• Campral®
• Medicamentos relacionados con el
Cáncer
• Lovenox® y otros productos de
heparin
• Crohn, Psoriasis y Medicamentos re- • Medicinas relacionadas con la MS
tales como Avonex®, Betaseron®,
lacionados con la artritis reumatoide
Copaxone® y Rebif®
como Enbrel®, Humira® y Remicade
• Neupogen®
• Los anticonceptivos
(oral, parches y vaginal)
• Plavix®
• Medicamentos para la hipertensión
arterial pulmonar como Tracleer® y
Revatio®
• Pulmozyme®
• Risperdal® Consta
• Seroquel®
• Subutex® y Suboxone®
• Medicinas relacionadas con los
trasplantes como Cellcept®, Neoral®,
Prograf® y Rapamune
• Vfend®
• Xalatan®
• Zyprexa®
• Ovide®
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Los Copagos de
Medicamentos
Algunos miembros tienen que hacer copagos de medicamentos. Si usted es responsable de pagar los copagos de medicamentos recetados, usted encontrará la
cantidad exacta que usted es responsable de pagar a la
farmacia en su tarjeta de identificación de miembro de
Neighborhood. Busque en la parte frontal de la tarjeta
en la parte inferior cerca de “Rx”. Para obtener una
lista completa del formulario de medicamentos cubiertos (covered formulary medications) o de medicamentos que se adquieren sin receta, por favor visite nuestro
sitio web www.nhpri.org o llame al Departamento de
Servicio al Cliente de Neighborhood al 1-800-4596019.
Productos que se
Adquieren sin Receta
Médica
Neighborhood cubre muchos medicamentos que se
pueden comprar sin recetas. Estos productos son los
que están en los estantes de la farmacia. Los ejemplos
incluyen Motrin ®, Claritin, Robitussin ®, Tylenol ®, y
crema de hidrocortisona. Estos medicamentos de venta
sin recetas aún requieren una prescripción de su médico. Como miembro de Neighborhood, usted puede
obtener estos artículos, sin costo alguno con una receta
de su médico. Los suministros son limitados a 30 días.
Para una lista de las medicinas que pueden adquirise
sin recetas y los productos que usted es elegible para
recibir, por favor llame al Departamento de Servicio al
Cliente al 1-800-459-6019 o visite nuestro sitio web en
www.nhpri.org. Los medicamentos de adquisicion sin
recetas pueden ser seguros y útiles cuando se usan correctamente. Usted debe hablar y visitar al médico para
asegurarse de que el exceso de medicamentos de venta
libre que usted usa le ayudará a mejorar su salud y a
sentirse mejor. Recuerde que es mejor trabajar con su
médico para decidir el tratamiento que sea adecuado
para usted y su familia.
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Pasos Importantes a Seguir
Cuando vaya a la Farmacia
• Lleve su tarjeta de identificación de miembro de
Neighborhood
• Asegúrese de que tenga la tarjeta del miembro de la
familia que necesite la prescripción.
• Lleve la receta del médico.
• Muestre su tarjeta al farmacéutico y provéale a él o
ella la prescripción de su médico.
• Si usted está confundido acerca de cómo tomar el
medicamento, pregunte a su farmacéutico.
• Si tiene algún problema en la farmacia, llame a
Servicio al Cliente de Neighborhood al 1-800-4596019.
• Tome todo el medicamento recetado por su
médico y siga las instrucciones. Dígale a su médico
si el medicamento le enferma o si tiene efectos
secundarios.
• No comparta su medicamento con miembros de la
familia.
• Coloque sus medicamentos en un lugar seguro
para que no se pierdan o sean robados.
• Mantenga todos los medicamentos fuera del alcance de los niños.
• Asegúrese de que su médico o farmacéutico sepa
todos los otros medicamentos que esté tomando.
www.nhpri.org
Servicios Hospitalarios
A veces es posible que necesite los servicios que se prestan en un hospital. Estos pueden ser los servicios de pacientes externos como pruebas de laboratorio, de radiología (rayos X), cirugía, servicios a pacientes internos como hospitalización
por enfermedad, o el parto. Su médico primario o el especialista le dará una copia escrita de las pruebas de pacientes
externos o servicios que recibirá del hospital. Usted debe llevarlo con usted y mostrarlo tan pronto como usted entre en
el hospital o “se chequee”. Algunos tipos de cirugía a pacientes externos requieren una autorización. Su médico puede
ponerse en contacto con Neighborhood para más información. Si necesita ir al hospital para servicios que requiere una
estadía de una noche o más (los servicios de hospitalización), el hospital solicitará la autorización de Neighborhood. Esto
se conoce como un “ingreso” al hospital. Si el médico quien le admite en el hospital no participa con Neighborhood,
debe llamar a su médico de atención primaria dentro de las 24 horas de haber sido admitido en el hospital. Si usted
no puede llamar, pídale a un amigo o miembro de la familia que lo haga por usted. Sólo se debe ir al hospital cuando
necesite atención médica de emergencia o su médico lo haya recomendado. Llame a Servicio al Cliente de Neighborhood
al 1-800-459-6019 si usted tiene alguna pregunta acerca de los servicios hospitalarios.
Servicios de Salud Mental
Los Servicios de salud mental y abuso de sustancias se denominan “Servicios de Salud Mental.” Neighborhood ofrece
excelentes beneficios para la salud del comportamiento, que son administrados por nuestro socio de Estrategias de
Salud, Beacon (Beacon). Si usted piensa que necesita tratamiento de salud mental, póngase en contacto con Beacon para
asistencia en el 1-800-215-0058. Están disponibles 24 horas al día, siete días a la semana para ayudarle. Su llamada es
confidencial.
Los niños que necesiten ser ingresados en el hospital para cuidado de salud mental tienen que trabajar con Kid’s Link
RI. Llame a LinkRI al 1-866-429-3979, a su médico o Beacon para aprender más.
¿Cuáles son los servicios de salud mental?
Los servicios de salud mental y abuso de sustancias se llaman “Servicios de Salud Mental.” Neighborhood ofrece
excelentes beneficios de salud del comportamiento. Estos beneficios y servicios son administrados por Beacon. Si
usted piensa que necesita tratamiento de salud mental, póngase en contacto Beacon al 1-800-215-0058. Están
disponibles 24 horas al día, siete días a la semana. Su llamada es confidencial.
¿Cómo elegir un proveedor de salud mental?
Usted puede elegir cualquiera de los proveedores de salud mental que figuran en el Directorio de Proveedores de
Neighborhood. Para buscar en nuestro directorio de proveedores en línea, visite www.nhpri.org. Estos beneficios y
servicios son administrados por Beacon.
¿Qué tipo de beneficios de salud mental tengo?
Como miembro de Neighborhood, usted es elegible para muchos servicios de salud mental. Estos incluyen la
hospitalización, programas de día, y consejería de pareja, familiar e individual.
¿Necesito la autorización de Neighborhood para estos servicios?
Para servicios a pacientes externos no necesita de autorización previa para las sesiones de consejería para las
primeras 12 sesiones de consejería de un médico de Neighborhood. Simplemente póngase en contacto con la
oficina del proveedor de salud mental y programe su cita. Autorización previa se requiere para centros hospitalarios
internado en el hospital, tratamiento residencial agudo, y participación en el programa de día y noche. Su médico
tendrá que ponerse en contacto con Beacon al 1-800-215-0058.
Si tengo preguntas o necesito ayuda para obtener cuidado de salud del comportamiento para mí o para un
miembro de la familia, ¿a quién puedo llamar?
Usted debe llamar a Beacon al 1-800-215-0058. Este número también aparece en su tarjeta de Neighborhood.
Alguien está disponible en este número las 24 horas del día, siete días a la semana. Un representante de Beacon
puede ayudarle a encontrar el médico adecuado y responder a sus preguntas.
48
Nuestro Equipo de Revisión Médica
Neighborhood cuenta con un equipo especial de enfermeras y personal clínico. Este equipo revisa las solicitudes
de los ingresos hospitalarios y otros tratamientos. El proceso se llama Utilization Management (UM) que significa Manejo de la Utilización. Las decisiones de UM de Neighborhood se basan en lo que es correcto para nuestros
miembros y lo que está cubierto. ¡Queremos asegurarnos que usted reciba el mejor cuidado médico posible!
Neighborhood no recompensa a cualquiera que tome decisiones de UM con dinero u otros incentivos para negar
o limitar los servicios a los miembros.
Neighborhood no da beneficios económicos para las decisiones de la UM que dan lugar a menos servicios o menos cuidado. Si usted tiene preguntas acerca de cómo Neighborhood toma las decisiones de cuidado, por favor
póngase en contacto con el Departamento de Servicio al Cliente de Neighborhood al 1-800-459-6019.
para Servicios
3Autorizaciones
Necesarios Médicamente
de la
3Revisión
Tecnología Médica
Algunos de los servicios de atención médica que usted o su médico
soliciten requieren una revisión por una Enfermera Supervisora Médica
de Neighborhood y/o Médico Revisor. Nuestro personal de Supervisión
Médica está disponible para responder a sus preguntas de lunes a viernes
8:30 am-5: 00 pm. Si llama después de horas de trabajo, por favor deje un
mensaje y su llamada será retornada el siguiente día de trabajo.
Neighborhood presta atención a la
nueva tecnología médica. Nos fijamos
en si los nuevos servicios y el tratamiento beneficiaría a nuestros miembros.
Nos fijamos en si los nuevos servicios y
el tratamiento
Nuestra enfermera o un médico reunirán la información apropiada lo
más pronto posible, de sus médicos y otros proveedores de atención
de salud para determinar si los servicios solicitados son “médicamente
necesarios.” Médicamente necesarios significa que los servicios solicitados
son necesarios para la prevención, diagnóstico, cura o tratamiento de una
condición de salud.
beneficiarán a nuestros miembros. La
tecnología médica es evaluada por el
Director Médico Asociado de Neighborhood y un comité de personal de
Neighborhood y los médicos. Este
comité hace recomendaciones acerca de
si Neighborhood debe cubrir las nuevas
tecnologías y tratamientos.
El Equipo de Supervisión Médica de Neighborhood tomará una decisión
antes de la fecha de notificación o dentro de 15 días a partir del momento en que reciba la solicitud, lo que ocurra primero. Si se necesita más
información para ayudar a Neighborhood a tomar una decisión médica,
se le notificará la decisión de que el plazo se ha extendido. Las solicitudes
de los servicios regulares que son urgentes se responden dentro de las 72
horas.
Por favor, llame a Servicio al Cliente de Neighborhood al 1-800459-6019 si usted:
• Desea recibir información sobre el estado de una solicitud de autorización
• ¿Tiene preguntas sobre los procesos de Utilization Management (UM)
de Neighborhood, o
• ¿Tiene preguntas sobre los servicios que ya han sido autorizados o denegados?
Nuestro personal de Servicio al Cliente se asegurará de que usted pueda
hablar con nuestro equipo Supervisor Médico si tiene preguntas sobre una decisión de cuidado hecha por Neighborhood. Si es necesario,
nosotros haremos arreglos para servicios de intérprete, así como el acceso
para llamadas TTY.
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Las solicitudes para considerar las nuevas tecnologías o nuevas aplicaciones de
la tecnología existente que no se encuentren actualmente incluidas en el paquete
de beneficios pueden ser presentadas por
los miembros (o miembros de la familia
que actúen en su nombre), proveedores
de la red, los miembros del personal
de Neighborhood en nombre de un
miembro; y los supervisores de caso de
Neighborhood, la administración de la
utilización, asesores y demás personal
médico, sobre la base de revisión/ evaluación de la literatura. Cuando se recibe
una solicitud, se investiga y se revisa en
un plazo de 90 días. Las solicitudes de
revisión rápida están disponibles para
emergencias médicas. Si desea obtener
más información sobre cómo evaluar
la nueva tecnología médica, llame a
Servicio al Cliente de Neighborhood al
1-800-459-6019.
Nuestros Equipos de Supervisión de
Casos y Control de Enfermedades: Nos
Preocupamos por su Salud
Servicios de Supervisión de
Casos
Los Supervisores de Caso de Neighborhood están
aquí para ayudarle a manejar sus condiciones de salud.
Podemos ayudarle con enfermedades o lesiones repentinas, las estancias hospitalarias, necesidades de salud, y
condiciones (crónicas) contínua. También podemos ayudar con los problemas que enfrenta que le hacen difícil
mantenerse sano.
Los servicios ofrecidos por nuestros Supervisores de
Caso incluyen:
• Nosotros le podemos enseñar, en las reuniones y en
el teléfono, cómo prevenir o controlar la enfermedad
crónica o problema de salud.
• Le enseñaremos pasos fáciles que usted puede hacer
todos los días para mantenerle bien... Nosotros le
ayudaremos a conseguir sus metas.
• Vamos a discutir los beneficios y servicios disponibles
para usted, los miembros de su familia y sus médicos.
• Vamos a hablar con sus médicos para coordinar sus
necesidades de atención médica.
• Vamos a trabajar con usted para conseguirle los
recuros comunitarios, recursos, recetas médicas, y las
citas médicas que usted necesita.
• Estamos disponibles para hablar con usted o su familia
cuando nos necesite.
• Le daremos un resumen por escrito de su Plan de Supervisión de Casos de Cuidado, una vez se solicite.
Los miembros pueden auto-referirse a nuestros programas de supervisión de caso. Esto significa que usted no
necesita hablar con su médico para unirse al programa
de supervisión de casos de Neighborhood. Usted puede
llamarnos directamente al 1-800-459-6019 para ver si
los programas de supervisión de caso de Neighborhood
son correctos para usted.
Beacon Health Strategies (Beacon), nuestro socio en
comportamiento de la salud, ofrece servicios de supervisión de salud mental. Los miembros pueden autoreferirse a los programas de manejo de casos de Beacon.
Usted puede llamar a Beacon directamente al
1-800-215-0058 para ver si los programas de manejo
de casos de Beacon son perfectos para usted.
Programas de Supervisión de Caso
Disponibles
Niños con Necesidades Especiales de Cuidado de Salud: Cada
familia y nino inscrito tiene su propio coordinador de cudado de
Neighborhood para ayudarles a obtener los servicios que necesitan. Nuestros coordinadores de atención médica colaborarán
con usted para abogar por su hijo / hijos y asegurarse de que
recibe todos los beneficios que se ofrecen a través del programa
Rite Care del Estado de Rhode Island. Los coordinadores de
cuidado de Neighborhood podrán:
• Estar disponible para ayudarle a hacer citas.
• Le ayuda a encontrar las farmacias que tienen los medicamentos especiales de su hijo.
• Trabajar para hacer las cidtas de salud mental que su hijo necesita.
• Coordinar el transporte y los servicios de intérprete a nombre
suyo. Si usted tiene alguna pregunta sobre este programa o
del coordinador de cuidado de su niño, por favor llámenos al
1-800-459-6019.
Coordinación de la Atencion de Cuidado para los Niños en
Hogares de Crianza (Foster Care): El Departamento de Niños,
Jóvenes y Familias (DCYF) inscribe la mayoría de los niños que
se encuentran fuera de sus hogares(Foster Care) en RIte Care, el
Programa de Cuidado Supervisado de Medicaid del Estado. Los
niños en Foster Care inscritos en Neighborhood reciben la misma
atención de alta calidad. servicios y beneficios que todos los miembros de RIte Care. Neighborhood trabaja con los niños inscritos
en Foster Care y sus cuidadores para asegurarse de que reciban
servicios médicos y de comportamiento correcto. Para obtener
más información sobre este programa o cómo convertirse en un
padre de crianza (foster parent), por favor llame al
1-800-459-6019.
Supervisión de Caso de Comportamiento de Salud de Caso de
Comportamiento de Salud (Behavioral Health Case Management ): Es un programa a corto plazo. Puede ayudar a los
miembros con problemas de salud mental o problemas de abuso
de sustancias a sacar el máximo provecho de su tratamiento. Los
miembros optan por ser parte de este programa de ayuda. Los
Supervisores de Caso de Salud del Comportamiento pueden
identificar y proporcionar información sobre los servicios de
salud mental y el abuso de sustancias, coordinar la atención entre los proveedores, y el apoyo a miembros en sus esfuerzos para
adherirse al tratamiento. Para más información sobre la supervision de caso de la salud del comportamiento, por favor llame al
1-800-215-0058.
Servicios de Manejo de la Enfermedad
Enfermedades crónicas como el asma y la diabetes pueden ser difíciles de manejar. El equipo de enfermeras para el
Manejo de las Enfermedades de Neighborhood trabajará con usted y sus médicos para ayudarle a cuidar de su condición
y ayudarle a llevar una vida sana y activa. Vamos a decirle a su médico sobre su condición y cómo podemos ayudarle a
mantenerse sano(a).
También podemos ayudar con las barreras ambientales
o sociales que usted enfrenta y que le hacen dificil
mantenerse saludable.
• Aprenda más acerca de su condición y cómo trabajar
con su médico para mantenerse saludable.
• Reciba mensajes con información sobre como hacerse
exámenes, tomar medicamentos, recibir importantes
consejos de nutrición y otras cosas que usted puede
hacer para estar sano.
• Tener acceso a las enfermeras que le pueden ayudar si
usted está teniendo dificultades para conseguir y mantenerse saludable.
• Recibir noticias sobre cómo cuidar de su condición en
nuestro boletín Amigos Cercanos.
51
Los miembros pueden auto-referirse a nuestros programas de manejo de la enfermedad. Esto significa que
usted no necesita hablar con su médico acerca de unirse
a los programas de manejo de la enfermedad de Neighborhood. Puede llamarnos directamente al 1-800-4596019 para ver si los programas o servicios de manejo
de la enfermedad de Neighborhood son perfectos para
usted. Para aprender más información sobre los servicios
de control de enfermedades disponibles para usted, por
favor llame al Departamento de Servicio al Cliente de
Neighborhood al 1-800-459-6019 o visite nuestro sitio
web en www.nhpri.org.
www.nhpri.org
Programas Especiales para Sus
Necesidades de Cuidado de Salud
3Programa Prenatal
Bright Start
Neighborhood ofrece un programa gratuito para madres
embarazadas. Queremos ayudarle a tener un embarazo
sano y un bebé sano. Como madre embarazada inscrita en
nuestro programa Bright Start, recibirá el apoyo e información para prepararle a convertirse en mamá. Este programa también le ayudará a mantenerse saludable después
de tener el bebé. Para obtener más información acerca
de nuestro programa Bright Start, por favor llame al
Departamento de Servicio al Cliente de Neighborhood al 1-800-459-6019 o visite nuestro sitio Web en
www.nhpri.org.
3Programa Para Dejar de
Fumar de Por Vida
Neighborhood tiene un programa para ayudarle a dejar
de fumar. Queremos ayudarle a dejar de fumar para que
mejore la su salud y la de su familia. Como miembro dejar
de fumar de por vida, Neighborhood le enviará materiales
educacionales para ayudarle a tomar la decisión de dejar
de fumar. Neighborhood proporcionará soporte telefónico
para ayudarte a ser libre de fumar y cubrir algunos tipos
de terapia de reemplazo de nicotina como el parche y
gomas de mascar. Para obtener más información acerca
de este programa, por favor llame a Servicio al Cliente de
Neighborhood al 1-800-459-6019.
3Comunidades de Cuidado
Las comunidades de cuidado es un nuevo programa
creado por el Departamento de Servicios Humanos de
RI (DHS) para ayudar a los miembros de Medicaid a
manejar mejor sus necesidades de salud. Los miembros
deben acudir a su médico cuando tienen necesidades
médicas para no ir a la sala de emergencias (ER) por
razones que pueden ser asistidas visitando su médico.
Los Servicios de Emergencia permanecen disponibles
para las personas que están lesionadas o gravemente
enfermas. Las comunidades de Cuidado pueden ayudar
a los miembros a obtener la atención que necesitan y
evitar ir a la sala de emergencias si no es necesario. Los
Miembros están incluidos porque nuestros registros
indican que han utilizado la sala de emergencia en 4 o
más ocasiones en los últimos 12 meses. Como parte de
este programa se les pide que completen una encuesta
sobre el uso de la sala de emergencia. Todos los miembros están obligados a elegir un médico primario y una
farmacia para proveer sus servicios.
Los miembros en el Programa de Cuidado de las Comunidades tienen acceso a servicios mejorados, tales
como el manejo de casos y navegador par. Para obtener
más información acerca del Programa de Cuidado de las
comunidades llame al 1-401-427-6750.
3Farmacia en el Hogar
Farmacia en el Hogar es un programa que fue creado por
el Departamento de Servicios Humanos de RI (DHS)
para ayudar a los miembros con muchas recetas a tomar
sus medicamentos de manera segura. Mientras participe
en el Programa de Farmacia en el Hogar, sólo una localidad farmacéutica podrá llenar todos sus medicamentos.
Para obtener más información sobre el Programa de
Farmacia en la Casa, llame a Servicio al Cliente de Neighborhood al 1-800-459-6019.
52
Otros servicios para
mantenerlo saludable
Recordatorios de Vacunación
Todos los niños en Rhode Island reciben vacunas gratis
para protegerlos de ciertas enfermedades. Neighborhood
le envía una tarjeta de ¡“Feliz Cumpleaños”! y de recordatorio para asegurarse de que su hijo o hija reciba las
vacunas apropiadas y análisis de plomo para su hijo. Estas
vacunas son muy buenas para prevenir enfermedades y
ayudar a los niños a mantenerse saludable. También son
necesarias antes de que su hijo pueda ir a la escuela.
Recordatorios para Análisis del Plomo
Otra manera en que nosotros ayudamos a que su hijo se
mantenga saludable es mediante el pago de análisis de
plomo. Un análisis de plomo es un exámen que busca en
la sangre de su hijo para asegurarse de que está sano. Una
forma que la sangre puede ser poco saludable es cuando
los niños absorben plomo en la sangre por el consumo
de los pedazos de pintura con plomo o respiran polvo de
plomo. Neighborhood envía tarjetas para recordar a los
padres de obtener análisis de plomo para sus hijos.
Recordatorio de Cumpleaños
Es importante recordar los servicios de salud que
necesitamos con el fin de mantenernos saludable. Neighborhood envía cartas recordatorias a nuestras mujeres
inscritas cada año durante el mes de su cumpleaños para
recordarles la importancia de la deteción regular del
cáncer de cuello uterino, la clamidia, y enfermedades de
transmisión sexual (STSs, siglas en inglés de Sexually
Transmitted Disease). Cuando reciba este aviso, asegúrese
de hacer una cita con su médico para que reciba estos
importantes servicios, si no lo ha hecho ya.
Nutrición y Control de Peso
La Preparación para el Parto y la
Crianza
Las clases de funciones parentales y educación para el parto
están disponibles para los miembros de Neighborhood en
el estado. Estas clases están disponibles para asegurarse
de que usted y su bebé se mantengan saludables durante
y después de su embarazo. Las clases están disponibles
para enseñarle acerca de la lactancia materna, sobre el
recién nacido, y también el parto en sí. Llame a Servicio al
Cliente de Neighborhood al 1-800-459-6019 para obtener
una lista de los lugares de la clase cerca de su casa.
Centros de Salud dentro de las Escuelas
Si sus hijos asisten a cualquiera de las siguientes escuelas,
ellos pueden recibir su rutina de cuidado primario en
la clínica de salud de la escuela: John Deering Middle
School, The Met School (Providence), Slater junior High
School y Shea High School. Sólo tiene que elegir a un
médico del Directorio de Proveedores de Neighborhood
que trabaje con el centro de salud de la escuela de su hijo.
Boletín de Noticias del Miembro
Como miembro de Neighborhood, usted recibirá nuestro
boletín de noticias, Amigos Cercanos, cuatro veces al
año. Estos boletines tienen información útil para usted y
su familia sobre las opciones de estilo de vida saludable,
los recursos y actividades en su comunidad, como usar
Neighborhood, y cómo manejar las condiciones crónicas, tales como el asma y la diabetes. Asegúrese de leer
nuestros boletines de noticias cuando los reciba, a veces,
el boletín le pedirá que nos dé una llamada para hacernos
saber que lo leyó. Si lo hace, usted podría ser elegible para
uno de nuestros regalos gratis.
Los Programas de educación nutricional se encuentran
disponibles para Miembros de Neighborhood. Estos
programas de educación son ofrecidos por proveedores
calificados y le proporcionan a usted o un miembro de
su familia con información útil acerca de la nutrición
/ alimentación saludable y ejercicio /actividades saludables. Tanto el ejercicio y hábitos de comer bien son
importantes para alcanzar y mantener un peso saludable.
Para obtener una lista de las clases disponibles, llame al
Departamento de Servicio al cliente de Neighborhood al
1-401-459-6019.
53
www.nhpri.org
PROGRAMA PARA MEJORAR LA CALIDAD
DE NEIGHBORHOOD
Queremos asegurarnos de que usted tenga acceso a la alta
calidad de servicios de salud que sean seguros y le mantengan saludable. El programa de mejoramiento de la calidad
de Neighborhood persigue importantes aspectos del cuidado. Comprobamos la calidad de cuidado que usted recibe
y trabajamos para mejorar la calidad cada vez que vemos
que se necesita.
Programa de
3Nuestro
Mejoramiento de la Calidad
quiere estar seguro que
usted tenga:
• Acceso fácil a atención médica de calidad y cuidado de
comportamiento
• Programas de salud preventiva que satisfagan sus necesidades
• Ayuda con las condiciones crónicas o enfermedades que
usted tenga
• Apoyo cuando más lo necesita, como, después de ir al
hospital o cuando está enfermo
• Alta satisfacción con sus médicos y con su plan de salud
Una de las maneras de medir la calidad del cuidado
es a través de HEDIS ®. HEDIS ® es sinónimo de
Healthcare Effectiveness Data Information Set.
Fue desarrollado por el National Committee for
Quality Assurance. Los datos nos ayudan a rastrear
información de salud importante, tales como la
frecuencia en que nuestros miembros ven su médico
de cuidado primario, toman sus medicamentos controladores del asma, o tienen exámenes importantes
de salud.
Neighborhood también quiere asegurarse de que
usted esté satisfecho con los servicios que recibe de
su médico y de nosotros. Para ello, nosotros vemos
los datos de CAHPS ®. CAHPS ® es sinónimo de
Consumer Assessment of Healthcare Providers and
Systems. Esta encuesta hace preguntas para ver
cuán satisfecho está usted con el cuidado que recibe.
Neighborhood ve los resultados de HEDIS ® y
CAHPS. Entonces, nosotros compartimos la información con nuestros proveedores. Nosotros trabajamos con nuestros proveedores para estar seguros de
que los servicios que ellos le dan y los servicios que
nosotros le damos suman a su cuidado de salud de
una manera positiva.
Para obtener más información acerca del Programa de Mejoramiento de la calidad de Neighborhood (QI, siglas
en Inglés de Quality Improvement), lo que nosotros hacemos para mejorar su cuidado, o para solicitar copias
impresas de información sobre nuestro programa de Mejoramiento de Calidad (QI) por favor llame a Servicio a
Cliente de Neighborhood al 1-800-459-6019.
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SERVICIO AL CLIENTE DE NEIGHBORHOOD
ESTA AQUÍ PARA USTED
Queremos que usted reciba los servicios que necesita para que usted y su familia se mantenga sana. Los miembros de
nuestro personal hablan muchos idiomas. Ellos pueden ayudar con cualquier pregunta o preocupación que usted tenga.
El Departamento de Servicio al Cliente está abierto de lunes a viernes de 8:30 am a 5:00 pm.
Algunas Razones Importantes para LLamar a Servicio al
Cliente
Si usted tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencia. Si
necesita atención rápida, pero no necesitan atención de emergencia, póngase en
Necesita Atención de urgencia.
contacto con Neighborhood. Nosotros trabajaremos con usted para que usted
pueda ser visto por su médico o en un centro de atención de urgencia.
Si un médico u hospital le envía una factura o si usted pagó por los servicios
cubiertos, Neighborhood le ayudará a resolver el problema. Neighborhood le
Usted ha recibido una factura de su
pagará cuando sea apropiado. Para ayudarle mejor, por favor asegúrese de dejarle
médico o necesita someter una recsaber a Neighborhood tan pronto como reciba cualquier factura. Puede enviar
lamación por los servicios cubiertos
las facturas a Servicio al Cliente de Neighborhood, 299 Street Promenade,
que usted recibió.
Providence RI 02908. Esto incluye los servicios de emergencia recibidos fuera
del área.
Los médicos y los hospitales de la red de Neighborhood envian sus facturas
Usted quiere información sobre
directamente a Neighborhood. Los miembros no pagan esas facturas. Para
cómo le pagamos a nuestros provayudarle mejor, por favor asegúrese de informarle a Neighborhood tan pronto
eedores.
como reciba cualquier factura.
Llame al Departamento de Servicio al cliente de Neighborhood para recibir una
copia del Directorio de Proveedores de Neighborhood. El Servicio al Cliente de
Neighborhood también le puede ayudar a encontrar un proveedor que esté cerca
de su casa o hable su idioma. Nosotros le podemos ayudar a encontrar cuidado
primario y médicos de atención especializada. Nuestro personal puede responder
Usted quiere información sobre
a las preguntas sobre los antecedentes de un médico. Usted podría querer saber
nuestra red de proveedores.
en cual escuela de medicina él o ella completó la residencia, si el médico está certificado por la junta, y si tiene algún entrenamiento especial. Esta información
también está disponible en el Departamento de Salud del Estado, http://health.
ri.mylicense.com.
Nuestro Directorio de Proveedores le dirá donde se encuentran cada una de las
Usted podría querer cambiar su
oficinas del médico en nuestra red, qué idiomas habla el médico, y las horas de
médico primario o el de su hijo/hija. oficina que está abierto. Llame a Servicio al Cliente de Neighborhood y díganos
que le gustaría cambiar de médico.
Los miembros de RIte Care pueden obtener hasta 10 pases de ida en los autobuses de RIPTA cada mes para ellos y sus hijos. Neighborhood hará los arreglos
para la transportación en taxi o vehículo tipo van para los miembros de RIte
Care para las citas en el consultorio de un médico o centro de salud en ciertos
Necesita transportación para una
casos. Estos casos incluyen cuando usted ha agotado su pase de autobús, cuando
cita médica.
el médico no quiere que viaje en el autobús por razones de salud y cuando se
vive más de 1/2 milla de distancia de una parada de autobús y la oficina de su
médico y no tienen manera de llegar hasta allá. Llame al Departamento de Servicio al Cliente de Neighborhood para aprender más.
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www.nhpri.org
Si hay cambios en el número de personas en su hogar, tales como un nuevo
bebé, por favor llame a Servicio a Cliente de Neighborhood. Podemos asegurarnos de que tenemos la información correcta para su familia. Además, coEl tamaño de su familia cambia.
muníquese con su trabajador social local. Cuando nos llame, nuestro personal
de servicio al cliente le podrá dar el número de teléfono de su trabajador social si
usted no lo sabe.
Neighborhood necesita la información de contacto más actualizada para usted
Usted ha cambiado su dirección o
y su familia. De esta manera, podemos enviarle nuestro boletín de noticias y llasu número de teléfono, o se mudó
marlo acerca de cambios importantes. Por favor llámenos si su dirección postal o
fuera del estado.
número de teléfono cambia, o si se muda fuera del estado.
El Departamento de Servicio al Cliente de Neighborhood le puede ayudar a
Usted tiene preguntas sobre sus ben- entender sus beneficios y los servicios disponibles para usted. Nuestro personal
eficios o sobre Neighborhood
puede contestar preguntas sobre las pólizas del plan de salud, los diferentes departamentos en Neighborhood, y el trabajo que estos departamentos hacen.
Neighborhood quiere asegurarse de que usted reciba los cuidados y servicios que
usted necesita. Si está teniendo algúna dificultad o no está contento(a) con los
Usted tiene una queja o si desea
servicios que usted o un miembro de la familia han recibido, por favor llámenos.
presentar una apelación.
Nosotros trabajaremos para resolver el problema. También puede contactarnos si
necesita ayuda para presentar una apelación.
Su llamada es gratuita y confidencial. Ejemplos de fraude y abuso se enumeran
Si sospecha fraude o abuso.
en la página 24.
Coordinación de Beneficios (COB, sigla en Inglés) es una manera de decidir qué
tipos de servicios médicos, dentales o de otro tipo de cuidado debe ser pagado
Usted está cubierto por más de un
cuando una persona está cubierta bajo más de un plan de salud. El plan primaplan de salud.
rio debe pagar su parte de la reclamación primero. El plan secundario es responsable del balance. Esto es cierto incluso si Neighborhood no es su plan primario.
Servicios de Intérprete
Neighborhood quiere que usted entienda y participe en el cuidado de su salud! Para ayudarlo con esto, Neighborhood
proveerá intérprete gratuito y servicios de lengua de signos para sus visitas al médico para que usted pueda comunicarse
mejor con su médico. Para obtener los servicios de un intérprete para su próxima cita médica, llame al consultorio de su
médico o al Departamento de Servicio al Cliente de Neighborhood al 1-800-459-6019. Una solicitud para los servicios
de intérprete debe ser sometida por lo menos de cuarenta y ocho (48) a setenta y dos (72) horas antes de su cita. Intérpretes de lengua de signos deben ser solicitados con dos (2) semanas de anticipación.
Neighborhood está en la mejor condición de proporcionar intérprete y los servicios de lenguaje de signos que usted
necesita cuando usted se comunique con nosotros lo antes posible para solicitar estos servicios. Muchos de los médicos
en la red de Neighborhood hablan más de un idioma. Para ver si su doctor o el de sus hijos habla su idioma, refiérase a la
Guía de Proveedores de Neighborhood. La lengua hablada por cada médico de nuestra red está incluida.
Nota importante: Si por alguna razón usted cancela una cita con el médico que Neighborhood ha programado
servicios de intérprete o servicios de lenguaje de signos, por favor háganoslo saber llamando al 1-800-459-6019
para que podamos cambiarla para su próxima cita con su doctor.
56
Servicios de Transportación
A continuación se presentan algunas de las siguientes opciones disponibles para el transporte hacia y desde el consultorio
de su médico. Nuestro personal de Servicio al Cliente está disponible para contestar sus preguntas acerca de los servicios
de transporte en el 1-800-459-6019.
de Autobús
3Transporte
RIPTA
para Citas
3Transporte
Médicas Programadas
El transporte en autobús es un beneficio disponible
para los miembros de RIte Care. La mayoría de los
miembros de RIte Share y RIte Care quienes necesitan transportación médica que no son de emergencia
tienen más probabilidades de recibir un pase para el
autobus “Rhody Ten”. Esto le proveerá a cada miembro elegible hasta 10 viajes en autobús de una ida por
mes para satisfacer sus necesidades de transportación
médica de no emergencia. Las familias que reciben
asistencia en efectivo (FIP, siglas en Inglés de Family
Independence Program) o que recientemente dejaron de recibir asistencia en efectivo seguirán siendo
elegibles para recibir un pase de autobús mensual ilimitado para ser utilizado para el trabajo, entrenamiento,
escuela o citas médicas.
Siga los pasos siguientes para recibir y utilizar su pase
de autobús mensual de RIPTA o “Rhody Ten”:
1)Visite el Centro de Servicio al Cliente de cualquier
supermercado Stop & Shop o Shaws de Rhode
Island.
para Emergen3Transporte
cia o Citas Médicas Urgen-
2)Presente su tarjeta de Asistencia Médica de Rhode
Island. Esta es la tarjeta que tiene el “ancla” blanca
3)Muestre la tarjeta de Asistencia Médica (s) de RI de
sus hijos.
4)Presente su pase de autobús RIPTA y el de sus hijos
al subir al autobús RIPTA.
5)Regrese a Stop & Shop o al supermercado Shaws en
o cerca del día 25 de cada mes para recibir su pase
de autobús para el próximo mes.
Para más información, por favor llame a la linea de
información de RIte Care al 1-401-462-5300.
57
Para obtener servicios de transporte de taxi o vehículo tipo van para las citas que ha programado en el
consultorio de su médico con anticipación, póngase en
contacto con Servicio al Cliente de Neighborhood al
1-800-459-6019 al menos cuarenta y ocho (48) horas antes de la cita con su médico. Por favor recuerde que
Neighborhood ofrece transporte en taxi sólo para
ciertos tipos de citas, cuando usted ha agotado su pase
de autobús, cuando el médico no quiere que viaje en
el autobús debido a una condición médica documentada y verificada, o si usted vive a una media milla
de distancia de una parada de autobús y la oficina de
su médico. Las solicitudes de transportación deben
estar en el nombre del miembro de RIte Care que está
recibiendo el servicio médico. Contacte a Servicio al
Cliente de Neighborhood para saber si el transporte
que usted necesita está cubierto. www.nhpri.org
tes
Neighborhood le puede ayudar a programar servicios de transporte el mismo día para ir a la oficina de
oficina de su médico sólo para urgencia o consultas de
emergencia. Si usted requiere transporte de emergencia para ir a la oficina de su médico, contacte inmediatamente a Servicio al Cliente de Neighborhood al
1-800-459-6019.
Nuestro Compromiso con Usted
Derechos y Responsabilidades del Miembro
Nosotros apoyamos sus derechos como miembro de Neighborhood y queremos trabajar con usted para estar seguros
de que usted reciba la más alta calidad de cuidados de salud y servicios que usted merece. Por favor, lea sus derechos y
responsabilidades como miembro de Neighborhood con cuidado:
derechos como
3Sus
miembro:
• Usted tiene el derecho a recibir información acerca de
Neighborhood, sus servicios, profesionales y proveedores, y los derechos de los miembros y sus responsabilidades.
• Usted tiene el derecho a ser tratado con respeto y
reconocimiento de su dignidad y su derecho a la
privacidad.
• Usted tiene el derecho a participar con sus profesionales en la toma de decisiones sobre su cuidado médico.
• Usted tiene el derecho a la intimidad de todos los
registros y las comunicaciones en la medida requerida
por la ley.
• (Los empleados de Neighborhood siguen una póliza
estricta de confidencialidad en relación con toda la
información de los miembros.)
• Usted tiene el derecho a una atención respetuosa
y personal independientemente de su raza, origen
nacional, género, edad, orientación sexual, afiliación
religiosa o condiciones pre-existentes.
responsabilidades como
3Sus
miembro:
• Cuando usted se inscribe en Neighborhood, usted se
compromete a:
• Escoger un médico de atención primaria y Sitio de
Atención Primaria. Su Médico de Atención Primaria
coordinará toda su atención médica. Usted puede
cambiar su Médico Primario en cualquier momento
llamando a Servicio al Cliente de Neighborhood al
1-800-459-6019.
• Hacer que toda su atención médica sea arreglada por
un médico participante en Neighborhood.
• Lleve su tarjeta de identificación de Neighborhood
con usted y muéstrela cada vez que busque atención
médica.
• Proporcione, en la medida de lo posible, la información que Neighborhood y sus médicos y proveedores necesitan para cuidar de usted.
• Aprenda acerca de sus problemas de salud y ayude a
planificar el tratamiento que usted y su Médico Primario acordaron
• Usted tiene el derecho a obtener una segunda opinión
médica para los problemas médicos y quirúrgicos.
• Seguir los planes e instrucciones para el cuidado que
ha acordado con sus médicos.
• Usted tiene el derecho a una discusión franca de las
opciones de tratamientos adecuados o médicamente
necesarios para sus condiciones, independientemente
del costo o la cobertura de los beneficios.
• Hable con su Médico Primario sobre todo la atención
especializada. Si necesita de un especialista, su Médico
Primario trabajará con usted para asegurarse de obtener una atención de calidad.
• Usted tiene el derecho a expresar quejas o apelaciones
sobre Neighborhood o la atención recibida por sus
practicantes.
• Llame a su Médico Primario para ayudarle si usted
tiene una urgente condición médica. Si es una emergencia que amenaza la vida, acuda de inmediato a la
emergencia más cercana o llame al 911. Usted (o un
amigo o familiar) debe comunicarse con su Médico
Primario al día siguiente.
• Usted tiene el derecho de hacer recomendaciones
sobre Derechos de los Miembros de Neighborhood y
las pólizas de responsabilidades.
Por favor comuníquese con el Departamento de Servicio al
Cliente de Neighborhood al 1-800-459-6019 o al Oficial
Principal de Privacidad de Neighborhood en el 1-401-4596156 si tiene alguna pregunta acerca de los Derechos de los
Miembros y la Declaración de Responsabilidades.
• Provea a Neighborhood de los cambios de su nombre,
dirección, teléfono, estado civil, el número de personas
dependientes o no, si usted tiene cobertura de seguro.
58
Quejas y Apelaciones: Preguntas más
Comunes
Neighborhood quiere que usted tenga servicios de salud de calidad. Estos servicios deben satisfacer sus necesidades. Ellos
deberían ocurrir de manera oportuna y respetuosa. Para servirle mejor, Neighborhood tiene un proceso para quejas y
apelaciones.
3Las quejas y apelaciones pueden ser de:
• Las facturas recibidas
• Acceso a las citas
• Los beneficios de cobertura
• Los problemas de calidad
• Servicios médicos que se les negó o se consideraron
que son innecesarios
• Las violaciones de la confidencialidad
• Servicios médicos con los cuales usted no estaba
satisfecho
¿Qué es una Queja?
Envíe las quejas por escrito a:
Una queja es una expresión de insatisfacción. Se trata
del cuidado médico o servicios que usted recibe como
miembro de Neighborhood. Las quejas pueden ser
presentadas por escrito o por teléfono por los miembros
de Neighborhood o de su representante autorizado. Un
representante autorizado es una persona que usted eligió
para actuar en su nombre, como un familiar, amigo o
asesor legal.
Usted tendrá que proporcionar a esa persona con una
autorización por escrito para actuar en su lugar para
que nosotros podamos compartir información de salud
protegida con ellos. Si desea obtener un formulario de
autorización para esto, por favor comuníquese con Servicio al Cliente de Neighborhood al 1-800-459-6019.
Le animamos a que nos diga si usted tiene una queja
sobre el acceso a los servicios, la calidad del cuidado
recibido, los problemas de transporte, las decisiones de
cobertura (incluyendo el no pago de una reclamación)
o cualquier otra experiencia de cuidado de salud que le
dejó insatisfecho. Si necesita ayuda para presentar una
queja, llame a Servicio al Cliente al 1-800-459-6019.
Nosotros le podemos ayudar. Copias del proceso de
nuestras quejas y apelaciones también están disponibles.
59
• Cualquier problema que causa insatisfacción
299 Promenade St.
¿Qué pasa cuando yo presento una
queja?
Neighborhood se comunicará con usted dentro de 30
días después de recibir su queja. A veces es posible que
nosotros le pidamos más información. Una vez que
tomamos una decisión, le haremos saber lo que es.
Nosotros animamos a los miembros a compartir sus experiencias buenas y malas con nosotros. Esto nos ayuda
a mejorar. Si usted no está satisfecho con la decisión
de Neighborhood, puede presentar una queja formal
o querella a Servicio al Cliente. La denuncia puede
ser escrita o verbal. Nosotros evaluaremos la queja y le
diremos cuál es la decisión de Neighborhood dentro de
30 días de haberla recibido.
www.nhpri.org
¿Qué es una apelación?
Neighborhood puede tomar una decisión sobre sus beneficios, su cobertura o su relación con el plan de salud
que usted no está satisfecho. Usted o su representante
autorizado (por ejemplo, un familiar o amigo) tiene
derecho a apelar las decisiones que Neighborhood hace.
Puede pedirle a Neighborhood que revise de nuevo el
cuidado o los servicios que se les negó o la decisión que
se tomó.
Usted puede presentar una apelación por escrito o llamando a Servicio al Cliente al 1-800-459-6019. Usted
tiene el derecho a solicitar el acceso y copias de todos los
documentos relacionados con la apelación. Usted puede
añadir información acerca de la apelación a su archivo
por escrito o en persona. También puede comunicarse
con miembros defensores (de derechos) de Neighborhood al 1-401-459-6172, quienes pueden responder a
sus preguntas y ayudarle con el proceso de apelación.
Envie una apelación por escrito a:
299 Promenade St.
¿Cómo Neighborhood maneja las
apelaciones?
El personal calificado del plan de salud decide sobre
las apelaciones que no son sobre problemas médicos.
Las apelaciones sobre asuntos médicos son decididas
por profesionales de la salud calificados. Neighborhood
tomará una decisión justa sobre las apelaciones médicas
dentro de 15 días de su primera petición.
Si usted presenta su primera apelación y usted no está
satisfecho con la decisión, usted puede presentar una
segunda apelación. Diferentes profesionales de la salud,
en la misma especialidad o similar a la del médico que
recomendó su cuidado, tomarán una decisión. Una
segunda apelación también se decide en un período de
15 días.
¿Qué pasa si necesito una apelación
acelerada?
Neighborhood revisará su apelación rápidamente cuando su médico considere que un retraso en su atención
o tratamiento puede ser una emergencia médica. Si su
solicitud es urgente, usted o su médico debe llamar a
Servicio al Cliente al 1-800-459-6019 para solicitar una
apelación rápida.
“Urgente” significa la ausencia de atención médica inmediata que podría poner su vida o su salud en peligro
o causarle dolor severo.
Para apelaciónes rápidas, Neighborhood tomará una
decisión dentro de un día de negocio de su solicitud. Si
se necesita más información, Neighborhood se pondrá
en contacto con su médico y tomará una decisión final
dentro de 72 horas de recibir su solicitud. Si usted hace
una segunda apelación rápida, Neighborhood tomará
una decisión final al respecto dentro de las 72 horas
siguientes a la fecha de su solicitud original.
Más opciones para Miembros
de RIte Care
Los miembros de RIte Care que no están satisfechos
con el resultado de la decisión de Neighborhood en
una queja o apelación podrán solicitar una audiencia
imparcial. Usted puede solicitar una audiencia con
el Departamento de Servicios Humanos. Llame al
1-401-462-5300 (Inglés o Español) o 1-401-462-3363
(TTY), después de haber agotado el proceso interno
de Neighborhood. Ellos tienen 30 días para responder
a su solicitud. También puede presentar una queja
ante el Departamento de Salud en el 1-401-222-6548.
Para obtener ayuda con su queja, reclamo o apelación,
también puede llamar a Rhode Island Legal Services al
1-401-274-2652.
Si aún no está satisfecho después de presentar una
segunda apelación, puede pedir que una organización
de revisión independiente (IRO, siglas en Inglés de
Independent Review Organization) revise su apelación.
Llame a Servicio al Cliente al 1-800-459-6019 para obtener ayuda para llenar una apelación externa a un IRO.
Servicio al cliente también le puede dar instrucciones
por escrito sobre cómo presentar una apelación externa.
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Conviértase en un Participante Activo
en su Cuidado Médico
Neighborhood siempre da la bienvenida a sus
comentarios acerca del cuidado y servicios que
usted recibe como miembro. Le animamos a que
nos contacte o considere algunas de las siguientes
formas en que usted puede hacer que su voz sea
escuchada como miembro de RIte Care registrado
con Neighborhood.
3Comités y Grupos al que
Usted Puede Unirse
Comité de Asesoría al Consumidor
El Departamento de Servicios Humanos (DHS)
organiza una reunión mensual en la cual los
miembros de RIte Care pueden asistir para discutir
importantes temas de salud. Si desea asistir a una
de estas reuniones, por favor llame a la Línea de
Información de Atención de RIte Care al 1-401462-5300.
Comités y Grupos de Enfoque de
Neighborhood
¡Si usted tiene una gran idea o sugerencia acerca
de cómo podemos mejorar nuestras políticas, los
servicios o los cuidados que usted recibe, queremos
escucharlo! Es posible que usted pueda trabajar
con uno de nuestros miembros del comité asesor o
participar en un grupo de enfoque. Llame al Defensor (de derechos) de Miembro de Neighborhood
al 1-401-459-6172 para averiguar cómo se puede
asociarse con nosotros.
3Más Oportunidades
Importantes para estar
activo(a)
Llame al Defensor (de derechos) de
Miembro de Neighborhood
El Defensor de Miembro de Neighborhood está siempre
disponible para escuchar y responder a sus inquietudes
y experiencias cuando accedan a los servicios de salud.
Nuestro Defensor (de los derechos) de los Miembros
ayuda a los miembros de Neighborhood a presentar
quejas y trabaja con el personal del plan de salud, grupos
de consejo a los consumidores, y organizaciones comunitarias de base locales que interactúan con los miembros
de Neighborhood para asegurarse de que sus necesidades sean atendidas. Si a usted le gustaría hablar con el
Defensor (de derechos) de Miembros de Neighborhood,
llame al 1-401-459-6172.
Considere la posibilidad de una
Decisión Anticipada (Advance
Directive), Testamento en Vida o un
Poder
Usted tiene el derecho a tomar decisiones sobre su cuidado de la salud. Usted puede rechazar el tratamiento o
procedimientos cuando lo desee. Pero un día, es posible
que no pueda hacer o expresar sus decisiones. Estos
documentos ayudan a que se conozcan sus deseos:
• Un testamento en vida es un conjunto de instrucciones. Dice lo que debería ocurrir si se enferma gravemente y es incapaz de comunicarse.
• Un Poder Duradero le permite a otra persona tomar
decisiones sobre su cuidado médico. Usted elige quién
será esta persona. Podría ser su cónyuge, un familiar o
un amigo.
• Las Decisiones Anticipadas explican el tratamiento
que usted desea si usted se enferma o lesiona gravemente.
61
Las Decisiones Anticipadas pueden ser escritas o
habladas. Pregúntele a su médico de atención primaria
acerca de estas opciones. También puede encontrar los
formularios relacionados en el Departamento de Salud
de Rhode Island en el www.health.state.ri.us / RSS /
directives.php.
3Díganos si usted sospecha de fraude o abuso
El fraude ocurre cuando un miembro o un médico hace
algo que no es honesto para que él / ella u otra persona
experimente resultados positivos o algún tipo de beneficio /
incentivos. El abuso ocurre cuando el negocio apropiado y
las prácticas médicas no se siguen y el resultado es un costo
innecesario para el programa de Medicaid. A continuación
aparecen algunos ejemplos comunes de fraude y abuso:
• Compartir, préstar, duplicar, alterar o vender su tarjeta
de Identificacion de Asistencia Médica de Neighborhood
para que otra persona pueda recibir servicios de cuidado
de salud.
• Uso de la Tarjeta de Identificación de otro miembro de
Neighborhood o la identificación de Asistencia Médica
para recibir servicios de cuidado de salud.
• Usar el sello para prescripción de su médico o alterar /
falsificar la prescripción escrita de un médico para recibir
medicamentos de farmacia.
• Recibir cobertura de beneficios de cuidado de salud,
tanto en Rhode Island y otro estado.
• Mentir sobre sus ingresos, dirección y recursos en para
ser elegible para el programa RIte Care.
• Vender o distribuir medicamentos recetados que fueron
prescriptos para el cuidado suyo.
• Los médicos o los hospitales que le cobran a usted o
Neighborhood por servicios que no le fueron proporcionados.
• Los médicos o los hospitales que le cobran a Neighborhood más de una vez por servicios prestados solo una
sola vez.
• Los médicos que presentan documentación falsa a
Neighborhood de modo que usted pueda recibir servicios que sólo se proporcionan cuando son médicamente
necesarios.
Neighborhood tiene la obligación de denunciar los casos
de fraude y los abusos cometidos por nuestros médicos o
miembros al Estado. Esto ayuda a asegurar el uso adecuado y la disponibilidad de los recursos de cuidado y
servicios en nuestro estado. Neighborhood le anima a
reportar casos sospechosos de fraude y abuso o situaciones
que cree que no son “correctas”. Contacte la Linea Caliente
de cumplimiento de Neighborhood al 1-800-826-6762
para reportar el fraude y el abuso y discutir sus preocupaciones o Contacte al Departamento de Servicio al Cliente
de Neighborhod al 1-800-459-6019. Su llamada es gratis y
se mantendrá confidencial.
Política de Cancelación de la
Inscripción
Los miembros de RIte Care pueden cambiar los planes de salud durante el período anual de inscripción abierta del
Estado, o dentro de 90 días después de pertenecer a Neighborhood. Los miembros que deseen cancelar lo pueden hacer
en cualquier momento por cualquiera de las siguientes razones: la mala calidad del cuidado, escasa continuidad de la
atención (como la falta de acceso a su Médico Primario o servicios necesarios de especialidad), discriminación, falta de
acceso a transporte, mudanza fuera del estado o por otras causas razonables.
Si desea salir de Neighborhood en cualquier otro momento que no sea durante el período de inscripción abierta, usted
tendrá que llenar un “Formulario de Solicitud de Cambios en el plan de Cuidado de Salud RIte Care”. Llame a Servicio
al Cliente al 1-800-459-6019 para solicitar una copia de este formulario.
El Departamento de Servicios Humanos de RI tomará su decisión caso por caso, aún si su solicitud para cancelar su
inscripción, fuera del período de inscripción abierta es legítimo. Hay una excepción, los niños con necesidades especiales,
necesidades de atención médica quienes pueden inscribirse o dejar a Neighborhood, en cualquier momento.
62
Su derecho a la privacidad: Aviso de
Prácticas de Privacidad de Neighborhood
Por favor revise la siguiente información con mucho
cuidado. Esta información describe cómo información
de salud sobre usted puede ser utilizada y compartida, y
cómo puede obtener esta información.
¿Cuándo comparte Neighborhood mi
información de salud con los demás?
Compartimos su información de salud con los demás,
sin su aprobación para:
• Asistir en su tratamiento, hablando con los médicos
involucrados en su plan de cuidado para decidir que
es lo mejor para usted.
• Determinar si vamos a pagar por los servicios proporcionados a usted, tales como decidir si un servicio de
cuidado de salud es médicamente necesario.
• Llevar a cabo nuestras operaciones de cuidado de
salud, que incluyen cosas como los programas de
mejora de la calidad.
¿Cuándo puede Neighborhood
compartir mi información de salud
con los demás?
También podemos usar o divulgar su información
en las siguientes situaciones sin su consentimiento:
• A las autoridades de salud pública con el propósito de
control de la enfermedad.
• A las autoridades permitidas por la ley para recibir
informes de abuso infantil o negligencia. Además,
podemos divulgar a estas autoridades si cree que ha
sido una víctima de abuso, negligencia o violencia
doméstica.
• Para las organizaciones adecuadas para ayudar en los
esfuerzos de socorro ante desastres
• Para las agencias de supervisión de la salud que otorgan licencia a profesionales de cuidado de la salud, y
que conducen investigaciones de la conducta e inspecciones de los profesionales de la salud.
• Para una persona que pudo haber sido expuesta por
usted a una enfermedad contagiosa.
63
• Para reportar reacciones adversas a los medicamentos,
productos defectuosos, y otra información, si lo requiere la Administración de Alimentos y Drogas.
• En el curso de cualquier acción legal, en respuesta
a una orden judicial o, a veces en respuesta a una
citación, siempre y cuando hayan sido debidamente
notificadas o los intentos para que le notifique que ha
realizado de acuerdo a la ley y el orden de comparecencia no ha sido retirada.
• A las autoridades de aplicación de la ley, siempre y
cuando todos los requisitos legales se cumplan.
• Para un médico forense, como para los fines de identificación o para determinar la causa de la muerte.
• Para prevenir o disminuir una amenaza grave e
inminente a la salud o seguridad de una persona o del
público, si creemos que la divulgación es necesaria.
• Para cumplir con las leyes de compensación de los
trabajadores y otros programas similares.
• Para usted y la Secretaría del Departamento de
Servicios Humanos y de Salud de los Estados Unidos
(“Secretary”) para investigar o determinar nuestro
cumplimiento con las regulaciones federales de privacidad.
En caso de emergencia, también puede compartir su
informacion de estado de salud sin su autorización cuando sea requerido por la ley o las autoridades de salud
pública.
¿Necesita Neighborhood mi
aprobación antes de que se
comparta mi información de salud
con los demás?
Salvo para los fines antes mencionados y los permitidos
o requeridos por el gobierno, Neighborhood no compartirá su información sin su aprobación por escrito.
Incluso cuando se ha dado su aprobación, usted puede
cambiar de opinión, siempre y cuando lo haga por escrito antes de que hayamos compartido su información.
www.nhpri.org
¿Cuáles son mis derechos a la
información de salud?
Usted tiene el derecho a:
• Obtener una copia impresa de este aviso si lo solicita.
• Pedir que limitemos la manera de compartir su
información, aunque no estemos obligados a aceptar
lo que pide.
• Buscar y obtener una copia de la información de
salud que tenemos sobre usted, según lo dispuesto por
la ley.
• Pedirnos que cambiemos la información que tenemos
sobre usted en nuestro archivo de miembros. Usted
debe solicitarlo por escrito y decirnos por qué usted
está pidiendo el cambio, aunque no estemos obligados
a aceptar el cambio.
• Pedirnos que usemos un contacto alternativo. Por
ejemplo, usted puede pedirnos que le contactemos
solo al trabajo.
• Que revoquemos su aprobación de que nosotros compartamos su información. Sin embargo, sólo puede
hacerlo si la información no ha sido todavía revelada.
• Recibir un informe de cuando compartir su información, excepto si fuera para el pago, el tratamiento u
operaciones, o con su aprobación.
¿Cuáles son los deberes de
Neighborhood?
Neighborhood utiliza diversos métodos para proteger su
información de salud oral, escrita y electrónica del uso o
divulgación ilegal. Estamos obligados por ley a:
• Mantener su información médica privada.
• Darle este aviso y seguir las reglas enlistadas aquí.
• Le haremos saber si notros no podemos entrar en
acuerdo sobre como limitar la forma en que nosotros
compartimos su información.
• Estar de acuerdo a solicitudes razonables para contactarle por medios alternativos o en localidades alternativas.
• Consiga su aprobación por escrito para compartir
su información médica por razones distintas de las
enumeradas arriba y permitidas por la ley.
No sólo los médicos y proveedores de nuestra red saben
que su información es privada y confidencial, pero
los empleados de Neighborhood saben eso también.
Contamos con programas de capacitación para nuestros
empleados y políticas y procedimientos apoyados en la
supervisión de la gestión para asegurarnos que nuestros
empleados conozcan los procedimientos que deben
seguir para asegurarse de que su información - ya sea en
forma oral, escrita o en formato electrónico - esté segura
y protegida.
Además, tenemos otra clase de acuerdo con Proveedores
de Negocio Asociados que describen claramente sus obligaciones de proteger su información y nuestras expectativas relacionadas con la protección de su información
de salud, oral, escrita o electrónica.
Neighborhood se reserva el derecho de cambiar sus
políticas de práctica de privacidad. Si nuestras prácticas
cambian, vamos a revisar este aviso y lo enviaremos
a todos los miembros de Neihborhood. Las nuevas
prácticas se aplican a toda la información de salud que
tenemos, incluyendo información de la salud que ya
tenemos sobre usted.
¿Qué pasa si tiene preguntas o
necesita ayuda con esto?
Si necesita ayuda para entender este aviso o desea ejercer
cualquiera de sus derechos establecidos en este aviso,
por favor póngase en contacto con Servicio al Cliente de
Neighborhood al 1-800-459-6019.
¿Qué si pienso que Neighborhood
compartió mi información
incorrectamente?
Usted puede quejarse ante el Oficial de Privacidad de
Neighborhood llamando al 1-800-963-1001 y pida comunicarse con el Director de Desarrollo Organizacional y Recursos Humanos, o escribiendo a: Chief Privacy
Officer, Attn: Director of Organizational Development
and Human Resources, Neighborhood Health Plan of
RI, 299 Promenade St., Providence, RI 02908
Usted también tiene el derecho a reclamar, por escrito,
a la Secretaria del Departamento de Salud y Servicios
Humanos. Por favor, pregunte si necesita ayuda para
hacerlo. Sus beneficios no se verán afectados si usted
presenta una queja. Aquí está la dirección y número de
teléfono: Office for Civil Rights, U.S. Department of
Health and Human Services, JFK Federal Building,
Room 1875, Boston, MA 02203, 1-866-627-7748.
También puede comunicarse con la linea de
Cumplimiento de Neighborhood al (1-800-826-6762)
para reportar incidentes sospechosos.
64
Información sobre sus beneficios
La siguiente sección explica:
• Los beneficios cubiertos y los servicios disponibles para
usted como un miembro de RIte Care de Neighborhood.
• Los beneficios cubiertos y los servicios que usted es
elegible de recibir fuera del plan a través de la Asistencia Médica.
• Los beneficios y servicios que no están cubiertos por
Neighborhood o Asistencia Médica.
• Para algunas mujeres embarazadas que compran la
cobertura de RIte Care y tienen copagos por los servicios cubiertos en el plan de servicios, no hay cobertura fuera del plan de beneficios a través de Asistencia
Médica.
Esta información también se puede encontrar en www.
nhpri.org. O puede llamar a Servicio al Cliente de
Neighborhood al 1-800-459-6019 para hacer preguntas u obtener más información sobre sus beneficios.
de la Prima de los
3Pago
Miembros
Algunos miembros de Neighborhood están obligados a
pagar las primas mensuales para mantener su cobertura.
Es importante hacer estos pagos. Si usted no la paga
durante tres meses seguidos, Neighborhood informará al
Departamento de Servicios Humanos de Rhode Island,
y es posible que usted pierda su cobertura de salud.
Neighborhood le enviará una notificación aproximadamente 15 días antes de la fecha de vencimiento de su
prima. Esta notificación le dirá donde enviar el pago y el
monto a pagar. Neighborhood También le enviará una
notificación si no ha pagado su prima mensual durante
3 meses seguidos. Esta carta se envía aproximadamente
15 días antes de la terminación de su cobertura de salud.
La notificación le dirá la cantidad que sigue pendiente, y
a dónde enviar su pago. El pago de la mora significa que
se quedará inscrito en el plan. Por favor comuníquese con
Servicio al Cliente de Neighborhood al 1-800-459-6019
para hacer sus preguntas.
Los servicios cubiertos por Neighborhood para Miembros de RIte Care
Los siguientes son servicios disponibles para los miembros de RIte Care de Neighborhood, incluidos los niños con necesidades especiales de cuidado de salud y los niños en cuidado sustituto por DCYF.
Tenga en cuenta que usted es elegible para recibir la siguiente lista de servicios con su tarjeta de identificación de miembro. Si le dicen que un servicio no está cubierto por Neighborhood y aún desea recibir estos servicios usted será responsable del pago. Llame al Departamento de Servicio al Cliente de Neighborhood al 1-800-459-6019 para hacer preguntas
u obtener información adicional sobre sus beneficios.
Cuidado de la Salud del Comportamiento (Behavioral Health Care)
No hay límite en los servicios médicamente necesarios de salud mental y el abuso de
sustancias. Hasta doce (12) visitas de pacientes externos (outpatient) en un año están
cubiertas sin autorización previa. Se requiere autorización previa para más de doce (12)
visitas de pacientes externos en un año. Los servicios médicos, la evaluación e intervenCuidado de la salud y el
ción en crisis, los servicios de pacientes externos del hospital, la evaluación de consejería
tratamiento y el buso de
externa están cubiertos cuando son médicamente necesarios
sustancias para pacientes
El tratamiento a corto y largo plazo, los servicios por orden judicial prestados por la red
externos
de proveedores, y el cuidado de emergencia fuera del área están cubiertos cuando son
médicamente necesarios. Visitas para la supervisión y desintoxicación con metadona
para pacientes externos y las visitas colaterales están cubiertas. La Evaluación del Déficit
de Atención e Hiperactividad (ADHD, siglas en Inglés de Attention Deficit and Hyperactivity Disorder) es un beneficio cubierto
Hasta trescientos sesenta y cinco (365) días de cuidado de hospitalización médicamente
necesaria con autorización previa. Tratamiento de salud mental, tanto en el día, como
en la noche, la hospitalización parcial, y / o tratamiento residenciales están cubiertos
Paciente Interno
con la aprobación previa. Cuando lo ordena el tribunal, los servicios prestados por los
proveedores de la red están cubiertos. El Cuidado fuera del área de emergencia está
cubierto.
65
Servicios cubiertos por Neighborhood para
miembros de RIte Care
Los siguientes son servicios disponibles para los miembros de RIte Care de Neighborhood, incluyendo niños con Necesidades Especiales de Salud y el niño en Cuidado Sustituto por DCYF.
Tenga en cuenta que usted es elegible para recibir la siguiente lista de servicios con su tarjeta de identificación de miembro de Neighborhood. Si le dicen que un servicio no está cubierto por Neighborhood y aún desea recibir estos servicios
usted será responsable del pago. Llame a Servicio al Cliente de Neighborhood al 1-800-459-6019 para hacer preguntas u
obtener información adicional sobre sus beneficios.
Cuidado al Niño (Children’s care)
Cuidado al Recién Nacido.
Todos los servicios de rutina de atención al recién nacido incluyen pruebas de detección
(Newborn care)
del recién nacido, están cubiertos.
Las Inmunizaciones y vacunas de Neighborhood abarcan la administración de todas las
Inmunizaciones y vacunas
vacunas y las vacunas recomendadas por el Departamento de Salud de RI.
Neighborhood cubre la mayoría de los medicamentos inyectables con autorización
Medicamentos Inyectables
previa de su médico.
Chequeos del niño sano, la aplicación de barniz de flúor, las visitas de rutina, incluyLas Visitas al Médico
endo evaluación nutricional, educación y consejería, y visitas a enfermos están cubiertos.
Las Consultas Médicas de
Las visitas a médicos especialistas que no participan en Neighborhood requieren autorEspecialidades dentro de la
ización previa.
red están cubiertas.
Terapia del habla y lenguaje, terapia ocupacional, terapia física, evaluación, manejo de
casos, la nutrición, el desarrollo del plan de servicio y revisión, servicios de enfermería,
Intervención Temprana
y servicios de tecnología de asistencia y dispositivos para los niños desde el nacimiento
hasta los tres años, que están certificados por el Departamento de Servicios Humanos
como elegibles para recibir servicios.
Para miembros de hasta 21 años de edad, de acuerdo con el calendario de periodicidad
(EPSDT, siglas en Inglés de Early, Periodic, Screening, Diagnosis, and Treatment) de
RI, los servicios incluyen la salud integral y la historia del desarrollo, evaluación nuTemprano, Periódico,
tricional, la historia de la inmunización y la evaluación del desarrollo, vacunas, exáExámenes, Diagnóstico y
men físico, exámenes de plomo, prueba de tuberculosis, exámen de la vista, prueba de
Tratamiento (EPSDT)
audición y dental / exámenes orales por el Médico Primario (como parte del exámen exhaustivo antes del primer año). Incluye seguimiento de los servicios de diagnóstico médicamente necesario y tratamiento de enfermedades descubiertas durante los exámenes.
Para los miembros menores de 21 años, un exámen de los ojos y un par de lentes están
Cuidado de los ojos y lentes
cubiertos una vez al año. Visitas adicionales y lentes están cubiertos cuando las directri(para niños menores de 21
ces de necesidad médica se cumplen. Otros tratamientos médicos necesarios para una
años de edad)
enfermedad o lesión a los ojos están cubiertos.
Planificación Familiar
Las mujeres que son miembros pueden recibir un (1) exámen anual completo, que
incluye una prueba de Papanicolaou, y hasta cinco (5) visitas por año para consultas de
ginecología o planificación familiar. Las mujeres pueden elegir cualquiera de los provBuen cuidado para las mueedores de planificación familiar en la red para sus servicios de planificación familiar.
jeres
Las mamografías son cubiertas para mujeres a partir de 40 años de edad. Los diagnósticos de mamografías están cubiertos para las mujeres cuando son médicamente necesarios.
66
Servicios cubiertos por Neighborhood para miembros de RIte Care
Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) y el Virus
de la Inmunodeficiencia
Humana (VIH)
Servicios de Cuidado de
Obstetricia y Maternidad
La detección, asesoramiento y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual
(ETS) están cubiertas por un proveedor de la red. Para el tratamiento gratuito y confidencial de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) o la prueba del VIH y asesoramiento, póngase en contacto con el Departamento de Salud de RI al 1-401-222-2320
para obtener una lista de clínicas y centros de asesoramiento que prestan estos servicios.
Los servicios médicos y hospitalarios para el cuidado prenatal, parto y posparto proporcionada por un médico participante de Neighborhood y/o el hospital. Los miembros
pueden auto-referirse a cualquier Obstetra o Ginecólogo participante en Neighborhood
para la atención prenatal (atención antes de que nazca su bebé) y después del parto
(cuidado después de que nazca su bebé). La evaluación nutricional, la educación y el
asesoramiento son cubiertos como parte de su atención prenatal.
La educación sobre el parto, y clases sobre la crianza de los hijos están cubiertos sin
autorización previa. Los servicios de lactancia (lactancia materna) están cubiertos, autorización previa es requerida después de las primeras tres (3) visitas. Los artefactos eléctricos y manuales para sacar leche están cubiertos. Las bombas eléctricas que disponen los
Hospitales para las madres sacarse la leche requieren autorización previa.
Los miembros están autorizados a permanecer en el hospital hasta 48 horas después
de un parto vaginal normal y hasta 96 horas después de un parto por cesárea. Los
miembros pueden recibir hasta una (1) visita a la casa y hasta cuatro (4) horas todos los
días por un máximo de cuatro (4) días de asistencia médica a domicilio (HHA, Home
Health Assistance) después que el hospital le da de alta
Los anticonceptivos orales, parches anticonceptivos, dispositivos intrauterinos (DIU),
Depo-Provera, capuchones cervicales y diafragmas están cubiertos cuando son prescritos por un médico de Neighborhood. Los suministros de artículos que no requieren
Recetas para la planificación
receta médica para la planificación familiar, tales como espuma, condones, espermicida
familiar
en crema o tipo gelatina y las esponjas están cubiertos en caso de prescripción por un
médico de Neighborhood. Las píldoras anticonceptivas de emergencia están cubiertas
cuando sean recetadas por un médico de Neighborhood, según sea necesario.
Servicios de Urgencia y Emergencia/Servicios Hospitalarios
La atención médica de emergencia y transporte de emergencia están cubiertos las 24
horas al día, 7 días a la semana, para proporcionar tratamiento y con el fín de evaluar
si una condición debe ser tratada como una emergencia. Esto incluye la emergencia
Atención en la sala de emer- médica, de conducta o las condiciones de abuso de sustancias.
gencia y ambulancia/ transEl transporte en ambulancia para emergencias, o con el fn de evaluar si una condición
portación de Emergencia
garantiza el tratamiento como un servicio de emergencia. La transportación en ambulancia de no-emergencia está cubierta cuando sea médicamente necesaria. El servicio
ambulatorio de trasnportación aéreo está cubierto cuando sea médicamente necesario
Visitas de Cuidado de UrVisitas a un centro de cuidado urgente participante en Neighborhood están cubiertos.
gencia
La atención hospitalaria médicamente necesaria se cubre con una autorización previa.
La Atención Hospitalaria
Se aplica a los hospitales, centros de rehabilitación y centros de enfermería especializada
que participan con Neighborhood.
67
www.nhpri.org
Los servicios de no emergencia médicamente necesarios para asegurar que un miembro
esté estabilizado desde el momento en que un hospital solicite autorización para los serAtención post-estabilización vicios hasta que el miembro es dado de alta, un médico de un plan de salud o el Médico
Primario afiliado y asume la responsabilidad del cuidado del miembros o el hospital que
lo ha tratado y el plan de salud haya acordado otro tipo de arreglo.
Cuidado para Pacientes Externos
Las visitas al médico para exámenes físicos de rutina, el cuidado rutinario y visitas a
Cuidado Primario
enfermos están cubiertos.
Se requiere autorización previa de los médicos para las visitas a los obstetras. Las visitas
Visita a Médicos
a especialistas que no forman pare de la red requieren una autorización previa. Los
Especialistas
miembros pueden auto consultar a un especialista en salud de la mujer como OBSTETRICIA / GINECOLOGIA, etc
Las pruebas de laboratorio (incluyendo análisis de sangre, pruebas de anemia, análisis de orina con tira reactiva, y cultivos de orina y pruebas de embarazo), servicios de
Pruebas y Procedimientos
radiología (rayos X), y otros servicios de diagnóstico están cubiertos cuando son ordenade Diagnósticos
dos por un médico de Neighborhood/Proveedor. Algunos de los servicios de radiología
y de laboratorio podrían exigir autorización.
La terapia física, terapia ocupacional, terapia del habla, terapia de lenguaje, audición, y
terapia respiratoria están cubiertas cuando son médicamente necesarias con autorización
previa.
La terapia del habla y lenguaje, terapia ocupacional y terapia física están cubiertos sin la
autorización previa para los niños hasta los (3) tres años que califican para el Programa
La Terapia de Rehabilitación de Intervención Temprana (PIT). La terapia de rehabilitación cardíaca se cubre con una
autorización previa para un máximo de doce (12) semanas después de haber sido dado
de alta del hospital y hasta veintiséis (26) semanas para redución del riesgo, ajuste a la
enfermedad y servicios terapéuticos. Cada una de estas terapias es cubierta cuando les
he proporcionada en el ámbito hospitalario para pacientes externos o cuando se presta
en los consultorios de médicos participantes en Neighborhood.
Cirugía
Las cirugias ambulatorias para pacientes internos y externos están cubiertas cuando son
solicitadas por un médico participante de Neighborhood sobre la base de la necesidad
médica. La autorización previa puede ser requerida. Los procedimientos quirúrgicos
ambulatorios para pacientes externos pueden llevarse a cabo en el departamento de
Pacientes hospitalizados,
pacientes externos de un hospital o en un centro de atención quirúrgica independiente.
servicios ambulatorios para
La cirugía para casos de emergencia médica es un beneficio cubierto.
pacientes externos, de emergencia y cirugías reconstruc- La cirugía plástica se limita a la cirugía médicamente necesaria para tratar la enfermedad o lesiones para restaurar o proporcionar la función. La cirugía oral sólo se aplica
tivas
para las enfermedades de la boca y la mandíbula y lesiones accidentales. La cirugía de
reconstrucción del seno después de una mastectomía (extirpación de la mama) está
cubierta. La cirugía de reducción de los senos está cubierta cuando es médicamente
necesaria y requiere previa autorización.
68
Segunda y Tercera Opiniones Médicas/Quirúrgicas
Una segunda opinión médica o quirúrgica está cubierta cuando se recibe de un medico participando en la red de Neighborhood. La segunda y tercera opinión médica
Segunda y Tercera
o quirúrgicas no es necesaria para cualquier servicio. Una tercera opinión médica o
Opiniones
quirúrgica está cubierta cuando la solicite si usted no está de acuerdo con la segunda
Médicas/Quirúrgicas
opinión obtenida. Se requiere autorización previa para segunda y tercera opiniones
médicas/quirúrgicas para un médico que no participa con Neighborhood (no participante).
Servicios adicionales
Equipos para el cuidado del asma, suministros y servicios incluyen: medidores de flujo
máximo, espaciadores, nebulizadores y máscaras, las visitas regulares al médico, visitas a
Cuidado del Asma
especialistas, otros suministros que son médicamente necesarios para controlar el asma
y medicamentos para el asma.
La quimioterapia
La quimioterapia este servicio se cubre cuando es médicamente necesario.
La cobertura se limita a tratar una condición de emergencia dental. Una condición de
emergencia dental requiere un tratamiento inmediato para controlar las hemorragias,
aliviar el dolor agudo, o cuidar de una infección aguda que puede conducir a la pérdida
de los dientes (Por favor, consulte la página 28 para la cobertura del barniz de flúoruro.
Nota: El cuidado dental no es parte del paquete de beneficios de cuidado de RIte Care
de Neighborhood. El cuidado dental está cubierto a través del Programa de Asistencia
Médica y los servicios dentales están disponibles en cualquier dentista que acepte RI
Medical Assistance o participe en RIte Smile (para niños nacidos a partir del 1ro de
mayo 2000). Para ayudarle a encontrar a un dentista, llame a Servicio al Cliente de
Neighborhood al 1-800-459-6019)
Cubre equipos, suministros y servicios que incluyen: glucómetros y lancetas; ayudas de
inyección de insulina y las bombas, dispositivos de infusión de insulina, bombas de insulina, los cartuchos para personas ciegas legalmente, jeringas y agujas, y zapatos hechos
Cuidado de la Diabetes
terapéuticamente. Exámenes de la vista, incluyendo exámenes de la retina dilatada, están cubiertos para los miembros que tienen diabetes. Clases de nutrición/asesoramiento
y programas de control de peso también están cubiertos
Aparatos de prótesis médicamente necesarios, artefactos de prótesis, aparatos ortopédicos, suministros médicos (incluidos los suministros disponibles, ostomía, la diabetes, el
asma y suministro enteral), audífonos, moldes auriculares, calzado moldeado, pañales,
medias quirúrgicas, glucómetros, tiras reactivas, tablillas, bombas manuales para los
Equipo Médico Duradero
senos y otros equipos y suministros están cubiertos. Neighborhood tiene un contrato
(EMD)
con DMEnsion, un equipo médico duradero (EMD) y con un vendedor de prótesis y
aparatos ortopédicos de la red. Servicio al Cliente de Neighborhood puede ofrecer información sobre los proveedores disponibles EMD contratado con DMEnsion y cuales
equipos/suministros requieren autorización previa.
El cuidado de la visión para miembros mayores de 21 años se limita a los exámenes que
incluyen refracciones y la provisión de lentes si es necesario, una vez cada 2 años. Los
Cuidado de los ojos (para los exámenes anuales de la vista están cubiertos para los que tienen más de veintiún (21)
adultos mayores de 21 años) años de edad y padecen de diabetes. Visitas adicionales están cubiertas cuando las directrices sobre necesidad médica se cumplen. Exámenes de la vista, incluyendo exámenes
de la retina dilatada, están cubiertos para los que tienen diabetes.
El cuidado dental
69
www.nhpri.org
Para miembros de 21 años de edad y mayores, los lentes están cubiertos más de una vez
en 2 años sólo si hay un cambio en la refracción de al menos 0,5 dioptrías (lente equivalente esférico). Las monturas de gafas están cubiertas sólo cada 2 años.
Los servicios de cuidado de Enfermeras Especializadas y el cuidado de rehabilitación,
Servicios de salud en el hogar servicios de enfermería privada/ y amas de casa y cuidado personal están cubiertos
cuando son médicamente necesarios, con autorización previa.
El cuidado de hospicio está cubierto, incluyendo servicios de relevo, cuando es ordenado
El cuidado de hospicio
por un doctor participante de Neighborhood. Se requiere autorización previa para el
cuidado de hospicio.
Los servicios de intérprete y lenguaje de signos están cubiertos para sus visitas al médico.
Si desea tener un intérprete presente en su próxima cita médica, llame a la oficina de su
médico o al Departamento de Servicio al Cliente de Neighborhood al 1-800-459-6019.
Los servicios de intérprete
Una petición para los servicios de intérprete debe presentarse por lo menos setenta y dos
(72) horas antes de su cita. Los intérpretes de lengua de signos están disponibles y deben
ser solicitados con dos (2) semanas de anticipación.
Facilidad de Cuidado de
Está cubierto cuando es ordenado por un médico participante de Neighborhod.
Enfermería
Las evaluaciones nutricionales, la educación y el asesoramiento son cubiertos como
parte de su cuidado preventivo. Están cubiertos cuando se dirigen a ciertas condiciones
médicas y referidas por un médico de Neighborhood. Los servicios de nutrición/conseClases de nutrición/consejería y programas de control jería deben ser proporcionados por un dietista licenciado participantes con Neighborde peso
hood. Los programas para el manejo del peso y los medicamentos son un beneficio cubierto con previa autorización cuando sean médicamente necesarios (clases de nutrición/
asesoramiento y programas de control de peso están cubiertos para los diabéticos).
Los servicios de cuidado de emergencia fuera del área están cubiertos. Cuidado fuera del
Fuera del área de cuidado
área que es médicamente necesario se cubre con una autorización previa.
Están cubiertos cuando son proporcionados por un médico que participa en NeighCuidado de Podología (pie) borhod para el tratamiento de condiciones específicas. Este servicio se cubre para
cuidado rutinario de la diabete.
La sustitución genérica para medicamentos prescritos es requerida a menos que sea
especificado por el médico. Hay un límite de suministro de 30 días para la mayoría de
medicamentos genéricos, de marca, y medicinas sin formulario. Algunos fármacos pueden tener diferentes límites de suministro: ver formulario de Neighborhood en www.
nhpri.org para obtener más información o llame al 1-800-459-6019 para solicitar una
Medicinas con y sin Recetas copia.
Muchos medicamentos que se adquieren sin recetas se cubren si son recetados por un
médico de Neighborhood, incluyendo suplementos nutricionales cuando son médicamente necesarios. Refiérase al formulario de Neighborhood en www.nhpri.org para
medicamentos que requieren autorización previa o llame al 1-800-459-6019 para solicitar una copia.
Centros de Salud en las
Los servicios cubiertos en Centros de Salud en las Escuelas, prestados por centros de
Escuelas
salud designados dentro de las escuelas están cubiertos.
Programa para Dejar de
Cconsejería, clases y medicamentos para dejar de fumar están cubiertos.
Fumar
Está cubierto cuando es ordenado por un médico participante de Neighborhood. Se
Servicios de trasplante
requiere autorización previa
Lentes
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Servicios Cubiertos por Neighborhood para los miembros
de RIte Care con Cobertura de Planificación para la Familia
Extensa
La siguiente es una lista completa de los servicios cubiertos a disposición de los miembros de RIte Care con Cobertura de
Planificación para la Familia Extendida. Tenga en cuenta que usted es elegible para recibir la siguiente lista de servicios
con su tarjeta de identificación de miembro de Neighborhood. Si le dicen que un servicio no está cubierto por Neighborhood y aún desea recibir estos servicios, usted será responsable del pago. Llame a Servicio al Cliente de Neighborhood al
1-800-459-6019 para hacer preguntas u obtener información adicional acerca de sus beneficios.
Buen cuidado para las mujeres
Servicios de laboratorio
Las mujeres que son parte de Neighborhood pueden recibir un (1) exámen anual
completo, que incluye una prueba Pap y un máximo de cinco (5) visitas de ginecología o que estén relacionadas con la planificación familiar por año. Las mujeres
que son parte de Neighborhood pueden elegir su proveedor de planificación familiar
de cualquiera de los que se encuentran en la red de proveedores.
Las pruebas de anemia, análisis de orina con tira reactiva, pruebas de embarazo y los
cultivos de orina son cubiertos.
Los anticonceptivos orales, parches anticonceptivos, dispositivos intrauterinos (DIU),
Depo-Provera, capuchones cervicales y diafragmas están cubiertos en caso de prescripción por un médico de Neighborhood. Las píldoras anticonceptivas de emergenRecetas para la Planificación
cia están cubiertas cuando son recetadas por un médico de Neighborhood, según sea
Familiar
necesario. Hay un copago por recetas. Los suministros de medicina para la planificacion familiar que se pueden comprar sin recetas incluye la espuma, condones,
espermicidas en cremas o tipo gelatina y las esponjas están cubiertas si son recetadas
por un médico de Neighborhood.
Los beneficios cubiertos se limitan a lo siguientes: consultorio/clínica /procedimienProcedimientos (en el consulto- tos para pacientes externos si están indicados: la ligadura de trompas; cápsulas
rio) para Pacientes Externos
anticonceptivas implantables o la inserción y extracción del Dispositivo Intrauterino
(DIU).
Se puede referir a la clínica de Enfermedades Transmitidas Sexualmente (ETS)
del Estado para el tratamiento, si está indicado, y el referimiento para las pruebas
Referencias para otros servicios confidenciales de VIH del Estado y centros de asesoramiento, si está indicado.
Comuníquese con el Departamento de Salud de RI al 1-401-222-2320 para obtener
una lista de clínicas y centros de asesoramiento que prestan estos servicios.
Los servicios de intérprete de lenguaje de signos y las visitas al médico están cubiertos. Si necesita los servicios de un intérprete para su próxima cita médica, llame al
consultorio de su médico o al Departamento de Servicio al Cliente de Neighborhood
Los servicios de intérprete
al 1-800-459-6019. La solicitud para servicios de interpretación debe hacerse por
lo menos setenta y dos (72) horas antes de una cita. Intérpretes de lengua de signos
están disponibles y deben solicitarse con dos (2) semanas de anticipación.
71
www.nhpri.org
Servicios Cubiertos de Asistencia Médica de RI para los
Miembros de RIte Care
Estos son los servicios/procedimientos cubiertos disponibles para la mayoría de los miembros de RIte Care a través de
Rhode Island Medical Assistance. No hay cobertura, fuera del plan de beneficios a través del programa de Asistencia
Médica para algunas mujeres embarazadas que compran cobertura de RIte Care y tienen copagos por servicios cubiertos, dentro del plan de servicios. Llame a Servicio al Cliente de Neighborhood al 1-800-459-6019 para hacer preguntas
u obtener información adicional acerca de sus beneficios.
El Embarazo en las Adolescentes
y la Educacián sobre la función
parental
Manejo de Caso del SIDA
CEDARR
Servicios Quiroprácticos
Los Servicios Dentales
Head Start
Programa sobre el plomo
Servicios de Salud mental y Abuso
de Sustancias prestados por médicos que no participan con Beacon
Health Strategies
Otros servicios
Los servicios sociales y educativos sobre el manejo de casos están disponibles para
mujeres menores de veinte (20) años de edad.
La supervisión de casos no médicos está disponible.
Los servicios prestados por el Centro de Servicios de Familia de CEDARR o
servicios directos de CEDARR.
Los servicios quiroprácticos se cubren cuando son médicamente necesarios para
niños menores de 21 años de edad. Se necesita aprobación previa por parte del
Estado.
Los chequeos dentales de Rutina y tratamiento para niños y adultos están disponibles en cualquier dentista que acepte RI Rhode Island Medical Assistance
o participe en RIte Smile (para niños nacidos el 1 de mayo 2000 o después).
Muestre su tarjeta blanca de Asistencia Médica de RI que tiene el “ancla”. Para
asistencia en cómo encontrar un dentista, llame a Servicio al Cliente de Neighborhood al 1-800-459-6019.
Head Start la supervisión de casos que no son médicos está disponible para los
niños en Head Start.
Programa para evaluación del plomo en la casa y supervisión de casos no-médicos proporcionados por el Departamento de Salud de Rhode Island o los Centro
para tratar el envenenamiento por plomo en los niños.
Servicios que son ordenados por el tribunal por orden judicial especificando un
médico que no participa con Beacon Health Strategies (Socio de salud mental de
Neighborhood)
Servicios médicamente necesarios que no están cubiertos por el Programa de
Asistencia Médica de RI para el tratamiento de una enfermedad que se detecta
durante un exámen EPSDT. Médicamente necesario y previa autorización están
determinados por el Estado.
72
Servicios Cubiertos por RI Medical Assistance para
Miembros de RIte Care
Servicios para los
Niños y
Adolescentes
Estos incluyen:
• Los servicios de emergencia general (administrado por DCYF)
• Las evaluaciones de abuso sexual infantil; evaluaciones de padre / hijo
• Evaluaciones de la sala de emergencia ordenada por DCYF(se requiere previa aprobación
por parte del Estado)
• Días de Hospitalización necesaria por orden administrativa de DCYF
• Programas de Intervención Temprana (administrado por DCYF)
• Tratamiento Intensivo Comunitario (administrado por DCYF; requiere aprobación del
Estado)
• Servicios de Tratamiento de Abuo de Sustancias Residencial para adolescentes de 13 a 17 años
• El tratamiento residencial para niños ordenado por DCYF
Servicios para Adultos Gravemente y
Persistentemente
Enfermos Mentales
Estos incluyen:
• Terapia familiar psiquiátrica para grupos e individual
• La hospitalización psiquiátrica aguda para paciente internos
• Visitas a la sala de emergencias para emergencias psiquiátricas
• Tratamiento de día
• Los servicios en una facilidad para pacientes psiquiátricos para personas menores de 21 años
de edad o 22 si pasa un poco de los 21 años.
• Apoyo al tratamiento psiquiátrico comunitario
Servicios de Educación Especial
Servicios de educación especial para niños con necesidades especiales de salud o de atraso en el
desarrollo, tal como se define en el Plan de Educación Individualizada para los niños (IEP).
La mayoría de los miembros de RIte Care y RIte Share que requieren transportación que no
es de emergencia médica, son elegibles para recibir un pase “Rhody Ten”para el autobús. Esto
proporcionará a cada miembro elegible hasta 10 pases de una ida por mes para satisfacer sus
necesidades de transporte que no son de emergencia médica. Estos pases estarán disponibles
en los supermercados Stop & Shop y Shaws en todo el estado. Las familias que reciben asistencia en efectivo (FIP) o que han salido recientemente del programa de asistencia en efectivo
seguirán siendo elegibles para un pase de autobús mensual ilimitado para ser utilizado para el
trabajo, la capacitación, la escuela o las citas médicas.
Servicios de
Transporte
Las familias deben presentar la tarjeta blanca de Asistencia Médica en la recepción de servicio
al cliente en los supermercados para recibir el pase “Rhody Ten” o el ilimitado pase mensual
de RIPTA.
Neighborhood le ayudará con los arreglos para servicios de transporte de taxi /Van para que
vaya al consultorio de un médico o centro de salud cuando su médico no quiera que usted
monte el autobús debido a una condición médica o porque viva más de una milla y media
de distancia de una parada de autobús y la oficina de su médico y usted no tenga manera de
llegar a una cita médica. Diríjase a la sección Servicios de Transporte de este Departamento de
Servicio al Cliente para que haga arreglos de Taxi o vehiculo Van.
Dirijase a la Sección Servicios de Transporte de este Manual para aprender más acerca de
cómo obtener un pase gratuito de autobús RIPTA y cómo trabajar con Atención al Cliente de
Neighborhood para recibir los servicios de trasnporte de un taxi o Van.
73
www.nhpri.org
Los Servicios no cubiertos no son pagados por
Neighborhood o el Programa de Asistencia Médica
Si desea recibir un servicio que no está cubierto, usted
debe pagar por ello. Información acerca de los servicios
no cubiertos también se pueden encontrar en www.nhpri.
org, o llamando a Servicio al Cliente de Neighborhood
al 1-800-459-6019 para hacer preguntas u obtener información adicional acerca de sus beneficios. La siguiente lista
provee ejemplos de los servicios no cubiertos. Esta lista no
pretende ser exhaustiva y los miembros deben comunicarse
con Servicio al Cliente a 1-800-459-6019 para preguntas
sobre la cobertura de beneficios.
• Procedimientos experimentales
• Servicios de Aborto, excepto para preservar la vida de la
mujer, o en casos de violación o incesto
• Habitaciones privadas en los hospitales (a menos que sea
médicamente necesaria)
• La cirugía estética
• Servicios de tratamiento de la infertilidad
• Medicamentos para la disfunción sexual o eréctil
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NOTAS
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