Hemorragia en Cirugía Cardiaca

HEMORRAGIA EN
CIRUGIA CARDIACA
DR. GUILLERMO CAREAGA REYNA.
CIRUJANO CARDIOTORACICO
DIRECTOR GENERAL, UMAE, HOSPITAL GENERAL “DR.
GAUDENCIO GONZALEZ GARZA”, CMN “LA RAZA”,
IMSS.
HEMORRAGIA EN CIRUGIA
CARDIACA
En la coagulación participan tres elementos mayores:

Endotelio vascular

Factores de coagulación (recordar que excepto el
factor VIII, los factores de coagulación se producen en
el hígado)

Plaquetas.
García-Carro J, Juffé-Stein A. Cap 15 en: Riesgo y
complicaciones en cirugía cardiaca. 2004, pp.139-157
HEMORRAGIA EN CIRUGIA
CARDIACA
En cirugía cardiaca se requiere el uso
de anticoagulantes sistémicos:

Heparina: 9000 ui/m2 o 500 ui/kg

Es necesario mantener el TCA a
400seg durante la DCP

El efecto de la heparina se revierte
con protamina al terminar la DCP
Plicner D, et al. Thromb Res (2015),
http://dx.doi.org/101016/j.thromres.2015.04.037
HEMORRAGIA EN CIRUGIA
CARDIACA
Phibbs B. The Human Heart, 1997.
Careaga G y cols, 2002.
Kouchoukos NT y cols. Eds. Kirklin/Barrat-Boyes
Cardiac Surgery 3rd. Ed. Chapter 2, Hypothermic
circulatory arrest and cardiopulmonary bypass.
Churchill Livingstone Inc. USA. 2003, pp. 66-130.
HEMORRAGIA EN CIRUGIA
CARDIACA
Hemofilia: deficiencia de factores VIII o IX.
 Llevar al 100% la corrección de los factores en
preoperatorio: plasma fresco congelado o factor
recombinante
 Heparina para DCP y reversión con protamina sin
cambios.
 Factor en dosis adicionales al final de la cirugía,
seguimiento por 14 días en PO con pruebas de
coagulación
Martlew VJ. Br J Anaesth 2000; 85: 446-455
HEMORRAGIA EN CIRUGIA
CARDIACA
Trombocitopenia:

Poco frecuente pero de alto riesgo

Causas; aumento en la destrucción o menor producción
Disfunción plaquetaria:

Causa más común: medicamentos
Administración e plaquetas cuando el conteo es <50000.
Mínimo aceptable para cirugía cardiaca: 100000
Kaplan EB y cols. JAMA 1985; 253: 3576-3581.
Task Force on Blood Components. Anesthesiology. 1996; 84:
732-747
HEMORRAGIA EN CIRUGIA
CARDIACA
Disfunción plaquetaria:

Por antiagregantes: suspender 7 días previos a cirugía electiva
(AAS, clopidogrel).

Contar con concentrados plaquetarios para uso en caso
necesario (no profiláctico)

En cirugía urgente, esta debe realizarse con mayor riesgo de
sangrado

Una agregación plaquetaria <50% aumenta el riesgo de
requerirse reintervención por sangrado
Levy JH, Smith P. Ann Thorac Surg 2000; 60: 347-377
Plicner D, et al. Thromb Res (2015), http://dx.doi.org/101016/j.thromres.2015.04.037
HEMORRAGIA EN CIRUGIA
CARDIACA
Anticoagulantes (warfarín, acenocumarina):

Uso previo: prótesis valvulares mecánicas, fA, TEP, aneurisma
de VI, etc

Suspender al menos 72-96 horas y reemplazar por heparina
hasta 4-6 horas previas a la cirugía

Cirugía urgente: plasma fresco congelado, vitamina K
García-Carro J, Juffé-Stein A. Cap 15 en: Riesgo y
complicaciones en cirugía cardiaca. 2004, pp.139-157
HEMORRAGIA EN CIRUGIA
CARDIACA
Transfusión en cirugía cardiaca:
Debe ser bien indicada

Aumenta mortalidad

Aumenta morbilidad

Riesgo de sensibilización
Koch CG y cols. Crit Care Med 2006; 34: 1608-1616.
HEMORRAGIA EN CIRUGIA
CARDIACA
Prevención intraoperatoria de la hemorragia

Hemostasia cuidadosa

Electrocoagulación

Evitar manipulación innecesaria

Estabilidad hemodinámica (evitar hipertensión)

Normotermia
Perfusión Line, en: Perfusión 2004; 19: 283-288.
HEMORRAGIA EN CIRUGIA
CARDIACA
Reintervención por sangrado:
Tiempos de coagulación normales, TCA corregido.

500 cc/ 1 h

>400 cc/h en dos horas

1200 cc en 5 h
La reintervención incrementa el riesgo de infección
de herida y mediastinitis
Guzmán-González R, Careaga-Reyna G. Cap 13, en:
Manual de Procedimientos Básicos en Cirugía
Cardiotorácica 2ª ed. 2012, pp. 97-101.
Mannien J y cols. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141:
899-904
Hemorragia en Cirugía
Cardiaca