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CERTIFICACIÓN DE ENTRENADOR(a) PERSONAL PIVE
NIVEL _______
Hoja de Inscripción
Fecha de la certificación: ____________________________Lugar:
Nombre Legible__________________________________________Edad_____ Fecha Nac.___/___/___
Según desea en el certificado
Nombres
apellidos
paterno
materno
día/mes/año
Dirección Física________________________________________________________________________
________________________Pueblo ____________________________Zip Code ___________________
Email ____________________________________Celular _____________Tel Trabajo______________
Lugar de Trabajo_____________________________________Posición__________________________
Trasfondo Académico ___________________________________Lugar de Estudio________________
Posee alguna Certificación Vigente________________________________________________________
Padece de alguna Condición Mencione__________________________ Medicamentos______________
Número de emergencia a llamar_____________________________ Persona Contacto______________
Posee alguna destreza o habilidad, Detalle___________________________________________________
Por la presente Relevo de Responsabilidad a PIVE, los organizadores, ___________________________, especialistas,
auspiciadores y voluntarios por cualquier daño, accidente o lesión ocurridos durante mi participación en la Certificación de
Entrenador (a) Personal de PIVE. Aseguro que estoy en condición física para efectuar las actividades Físicas programadas
en agenda y que estoy certificado por un médico licenciado en PR. Autorizo a que utilicen mi nombre, fotos o cualquiera
otro medio visual/escrito que surja de dicho evento para propósitos educativos y de promoción.
Firma Entrenador(a) __________________________________ Testigo__________________________
Costo _________ Adelanto ____ A quien______ Total a pagar _______ Forma______ Balance________
Comentarios_______________________________Arreglos______________________________________
Status de Certificación al finalizar el curso___________________________________________________
Aprobado por: _____________________________ Si tiene Lic. DRD #___________Vigencia__________
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