Información importante para el consumidor

Información importante para el consumidor

Información importante para el
consumidor
Para los planes Dental Maintenance Organization (DMO)® de Texas (Organización de
Mantenimiento Dental) y Aetna Advantage Plus™
Nota: Los documentos específicos del plan reemplazan las declaraciones generales contenidas
dentro de los mismos, según sea aplicable.
Por favor, consulte el delineamiento del diseño del plan y el
resumen de beneficios que contiene su paquete de
preinscripción para obtener una breve descripción de los
servicios y beneficios cubiertos bajo su plan específico, así
como de los servicios y beneficios excluidos. Después de su
inscripción, usted podrá consultar los documentos de su
plan para una descripción más completa de los servicios y
beneficios cubiertos y las exclusiones de su plan. Para
averiguar si un servicio en particular está cubierto o
excluido, comuníquese con Servicios al Miembro al número
de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de
identificación.
para la remuneración del dentista de familia. Aetna
remunera a los dentistas de familia según los acuerdos de
pago convenidos de forma independiente, estos pueden
ser inferiores o pueden no tener ninguna relación con las
tarifas usuales y de costumbre del dentista de familia.
(Dichos acuerdos pueden variar según el dentista de familia
y podrán incluir pagos mensuales por miembro; tarifas por
hora; convenios de tarifas con descuento por servicio y/o
otros mecanismos de pago).
Servicios de especialista: Corresponde también un copago
para los servicios de especialista cubiertos. Su copago es
equivalente a un porcentaje de la tarifa del dentista
especialista para el servicio en cuestión. Esta "tarifa" podrá
ser convenida con el dentista especialista de la red y
aprobada por Aetna. En tal caso, su copago se basará en
la tarifa efectivamente convenida.
Costos compartidos:
Usted es responsable de todo copago, coseguro y
deducible para los servicios que están cubiertos. Dichas
obligaciones se pagan directamente al proveedor o centro
médico en el momento de la prestación del servicio. Las
cantidades de copago, coseguro y deducible están
enumeradas en sus documentos del plan.
Sin embargo, si Aetna remunera al dentista especialista de
otra manera, la "tarifa" que se use para determinar el
copago será la tarifa usual del dentista especialista de la
red, revisada por Aetna para garantizar que sea razonable.
"Tarifa usual" significa la tarifa que el dentista de familia
cobra a sus pacientes normalmente, ésta podrá sufrir
modificaciones periódicas. Se le informará sobre la tarifa
del dentista cuando visite al dentista especialista de la red.
La tarifa usual se utiliza sólo para calcular su copago y no
como base para la remuneración del dentista especialista
de la red. Aetna remunera a los dentistas especialistas de
su red según acuerdos de pago convenidos de forma
independiente, estos pueden ser inferiores o pueden no
tener ninguna relación con las tarifas usuales y de
costumbre del dentista. Dichos acuerdos pueden variar
según el dentista especialista de la red.
Cómo Aetna remunera a su dentista y cómo
se calcula el copago:
Observe que esto no es aplicable a los "copagos fijos"que
son por un valor en dólares especificado.
Servicios de atención médica primaria:
Según los documentos de su plan, corresponde un copago
para los servicios de atención médica primaria prestados
por su dentista de familia. Sujeto a toda ley estatal
aplicable, su copago es equivalente a un porcentaje de la
tarifa usual del dentista de familia para dicha prestación,
que Aetna revisa para garantizar que sea razonable. "Tarifa
usual" significa la tarifa que el dentista de familia cobra a
sus pacientes en general. Su dentista de familia le dará una
copia de la lista de las tarifas usuales cuando se la pida.
Esta lista de tarifas usuales podrá cambiar periódicamente.
Se utiliza sólo para calcular su copago y no como base
www.aetna.com
09.28.301.2-TX D (3-07)
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Elección de un dentista de familia
■
Puede sentirse tranquilo cuando elija un dentista de
nuestra amplia red de dentistas de familia independientes
de práctica privada para usted y su familia. Eso es porque
los dentistas de familia deben primero satisfacer nuestros
requisitos de participación antes de unirse a nuestra red.
Cuando un dentista pide unirse a nuestra red, revisamos
sus licencias, educación y demás credenciales. Además, un
comité formado por dentistas que también atienden a
miembros de Atenía, revisa la información sobre el dentista
y su consultorio. Los dentistas que no están en nuestra red
no trabajan para el plan. Ellos proporcionan atención
médica en sus consultorios privados.
■
Y, debido a que nuestro objetivo de mejorar el acceso al
cuidado adecuado es un compromiso permanente, los
dentistas de familia que pertenecen a la red,
periódicamente pasan por un proceso de presentación de
referencias. Pregúntele a sus dentistas y a otros
proveedores sobre su educación, entrenamiento y
experiencia laboral. También pregúnteles a sus dentistas y a
otros proveedores cómo se lo remunera por sus servicios,
incluso si sus arreglos incluyen algún incentivo financiero
por manejar los costos.
■
En cualquier momento puede cambiar su dentista de
familia llamando al número de teléfono sin cargo que
aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.
Usted no puede solicitar que su dentista de familia le
emita una referencia médica para atenderse con un
dentista especialista después de haberlo visitado.
Para ser cubierto, usted necesita obtener la referencia
médica primero, antes de recibir la atención dental
del especialista (excepto en una emergencia) y debe
obtener la aprobación previa apropiada de Aetna
para ciertos servicios.
Atención de emergencia son los servicios dentales
administrados en el consultorio de un dentista, una clínica
dental o algún otro establecimiento similar para evaluar y
estabilizar las condiciones dentales de inicio reciente y de
gravedad, acompañadas de sangrado excesivo, dolor
severo o infección aguda que llevarían a una persona lego
en la materia, pero prudente y que tenga un conocimiento
promedio en odontología, para creer que se necesita
atención médica inmediata.
El dentista de familia es un dentista general que el
miembro deberá elegir. El dentista de familia es
responsable por el diagnóstico, tratamiento, administración
y coordinación general de servicios para satisfacer las
necesidades dentales de rutina de los pacientes. Además,
el dentista de familia coordinará referencias médicas del
miembro cuando sea necesario. Algunos de los servicios
brindados por un dentista de familia son los exámenes de
rutina y limpiezas, rellenos y extracciones simples.
Las personas cubiertas que necesiten atención de
emergencia deben proceder de la siguiente manera:
(1) Siempre que sea posible, la persona cubierta debería
llamar por teléfono a su dentista de familia para
arreglar una cita de emergencia.
Debe consultar al dentista de familia que haya elegido para
que lo ayude a determinar la atención dental que usted
necesita. Si su plan requiere referencias médicas para la
atención de especialista, observe lo siguiente:
■
En algunos casos raros, su dentista de familia lo
remitirá a un proveedor dental que no pertenece a la
red para que le brinde los servicios cubiertos que no
estén disponibles dentro de la red. Para que estos
servicios estén cubiertos deben tener la aprobación
previa de Aetna, además de una referencia médica
especial de su dentista. Cuando autorizados
debidamente, estos servicios están cubiertos, sin
incluir el copago correspondiente.
Atención de emergencia
Proveedores que pertenecen a la red
■
Si el dentista especialista recomienda tratamientos o
pruebas adicionales que constituyan un beneficio
cubierto, es posible que usted deba obtener otra
referencia médica de su dentista antes de recibir
dichos servicios. Si usted necesita otra referencia
médica para estos servicios y no la obtiene, será
responsable por el pago.
(2) Si no es posible entrar en contacto con su dentista
de familia, la persona con cobertura debería
comunicarse con el proveedor de servicios dentales
más cercano. La cobertura está sujeta a los siguientes
términos.
Usted deberá obtener una referencia médica del
dentista de familia que haya elegido para obtener
atención dental de especialista que no sea de
emergencia, a excepción de atención de ortodoncia.
Cuando se recibe atención médica de un dentista de
familia por una condición de emergencia, se pagarán
beneficios y serán basados en un cargo negociado
con el dentista de familia. El miembro será
responsable por el copago del miembro indicado en
el Listado de Atención Dental.
Usted debe hablar con su dentista de familia para
entender cuáles son los servicios de especialista que
recomienda y porqué.
2
Cuando se recibe atención médica de un dentista
que no sea el dentista de familia por una condición
de emergencia, se pagarán beneficios y serán
basados en un cargo razonable para dicho servicio.
Usted será responsable por el copago indicado en el
Listado de Atención Dental.
Con acceso a Internet, también puede usar DocFind®, el
listado electrónico de proveedores de Aetna en nuestro
sitio de Internet www.aetna.com para encontrar un
dentista en su área. Además, puede obtener otra
información útil que no está en este listado, como por
ejemplo a qué escuela de odontología asistió determinado
dentista. Esta información se actualiza tres veces por
semana.
El pago se realizará sólo si se cumplen todos los
siguientes requisitos:
La finalidad del cuidado médico proporcionado es
estabilizar una condición de emergencia y brindar un
alivio paliativo hasta que la persona con cobertura
pueda ser atendida por el dentista de familia.
Avisos de privacidad
Aetna considera que la información personal es
confidencial y cuenta con políticas y procedimientos para
protegerlo contra el uso y la divulgación ilegal.
"Información personal" se refiere a su información
relacionada con su salud o condición médica, física o
mental, la prestación de atención médica y el pago por
estas prestaciones. La información personal no incluye
información pública o información disponible o
proporcionada de manera resumida o acumulada y que no
lo identifique a usted.
Se presentará al plan una factura detallada. Debe
describir el servicio de atención recibido.
Dependiendo si los beneficios están asignados al
proveedor o no, la factura será presentada por el
proveedor o por la persona con cobertura.
Servicios al Miembro:
Los representantes de Servicios al Miembro están
capacitados para responder a sus preguntas y ayudarlo a
utilizar el plan de Aetna de manera adecuada y eficiente.
Después de recibir su tarjeta de identificación, puede
llamar a Servicios al Miembro al número de teléfono sin
cargo que aparece en su tarjeta cuando:
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Cuando es necesario o apropiado para el cuidado o
tratamiento del miembro, la operación de nuestros planes
médicos, o para llevar a cabo otras tareas pertinentes,
usamos la información personal internamente, la
compartimos con nuestras afiliadas y la revelamos a los
proveedores médicos (médicos, dentistas, farmacias,
hospitales y otros proveedores de salud), pagadores
(organizaciones de proveedores de salud, empleados que
patrocinan planes médicos autofinanciados o que
comparten la responsabilidad del pago de beneficios, y
otros que puedan ser económicamente responsables por el
pago de servicios o beneficios que usted reciba bajo el
plan), otras aseguradoras, terceros administradores,
proveedores de suministros, consultores, autoridades
gubernamentales, y sus agentes respectivos. Dichas partes
deben mantener la confidencialidad de la información
personal, según lo disponga la ley aplicable. Se exige a los
proveedores de la red que le brinden acceso a sus registros
médicos dentro de un plazo razonable a partir de su
solicitud.
tenga preguntas acerca de los beneficios médicos y su
cobertura;
quiera notificarnos sobre un cambio de nombre,
dirección o número de teléfono;
desee cambiar de dentista de familia o consultorio;
desee obtener información sobre cómo presentar una
queja.
Llame al consultorio de su dentista de familia directamente
con sus preguntas sobre citas, horarios de atención o
temas odontológicos.
Proceso de queja
Nuestro proceso de quejas fue diseñado para tratar de los
asuntos, quejas y problemas relativos a la cobertura de los
miembros. Si usted tiene un problema de cobertura o
cualquier otro problema, llame al número de teléfono sin
cargo de Servicios al Miembro.
Algunas de las maneras en que se utiliza su información
personal incluyen el pago de reclamos de reembolso;
revisión de la utilización y manejo del plan; revisiones de
necesidad médica; coordinación de cuidado y beneficios;
atención médica preventiva; detección temprana; manejo
de casos y enfermedades; evaluación de calidad y
actividades de mejora; actividades de auditoria y contra el
fraude; medición del desempeño profesional y evaluación
de resultados; análisis e informes de reclamos de
reembolso de atención médica; investigación sobre
servicios médicos; gestión de datos y sistemas de
información; cumplimiento de exigencias legales y
reguladoras; gestión del listado; procesos de litigación;
Acceso a Internet
Puede usar el servicio de Internet para tener acceso a
información sobre el plan y comunicarse electrónicamente
con nuestro departamento de Servicios al Miembro. Visite
a nuestro sitio de Internet en www.aetna.com. Enviando
una solicitud a Servicios al Miembro, puede cambiar su
dentista de familia.
www.aetna.com
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transferencia de pólizas o contratos de y a otras
aseguradoras, HMOs y terceros administradores; y
actividades de suscripción y actividades de diligencia
debida en conexión con la compra o venta de parte o toda
nuestra empresa. Consideramos que estas actividades son
claves para la operación de nuestros planes médicos.
Dentro de lo que permite la ley, utilizamos y divulgamos la
información personal según se dispone más arriba sin su
consentimiento.
Para obtener una copia de nuestro Aviso de prácticas de
privacidad, el que describe con más detalles nuestras
prácticas con relación al uso y a la divulgación de
información personal, por favor, escriba al Departamento
de Servicios de Apoyo Legal de Aetna a: Aetna Legal
Support Services Department 151 Farmington Avenue,
W121, Hartford, CT 06156. Usted también puede visitar
nuestro sitio de Internet en www.aetna.com. Usted
puede ir directamente al Aviso de prácticas de privacidad
seleccionando el enlace "Privacy Notices" (avisos de
privacidad) que aparece en la parte inferior de la página.
Sin embargo, reconocemos que usted puede no desear
recibir materiales de "marketing" no solicitados que no
tengan relación con sus beneficios médicos. No divulgamos
la información personal para los fines de "marketing" sin
su consentimiento. También tenemos políticas para cuando
usted está impedido de dar su consentimiento.
Si necesita este documento en otro idioma, por favor llame a Servicios al Miembro al 1-877-238-6200.
Aetna es la marca utilizada para productos y servicios provistos por una o más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna. Los planes dentales Dental
Maintenance Organization (DMO®) y Aetna Advantage Plus™ son ofrecidos por Aetna Dental Inc. La participación de un proveedor puede cambiar sin
aviso. Aetna no proporciona atención dental ni garantiza acceso a servicios dentales. Esta información está sujeta a cambios.
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