TDAH y Trastornos del sueño - Cursos de formación de la AEPap

Transcripción

TDAH y
Trastornos del sueño
10-12 febrero de 2011
Dra. Lefa S. Eddy y Dr. Ramon Ugarte
[email protected] y [email protected]
Contenido
TS y TDAH: indicadores, prevalencia, subtipos,
cuestionario
TDAH: definición, etiopatogenia, cribado, evaluación
Caso clínico: diagnóstico, diagnóstico diferencial,
comorbilidad
Tratamiento TDAH
TDAH + TS: tratamiento
Conclusiones
Objetivos
Capacitar en evaluación y diagnóstico de TS
Capacitar en evaluación y diagnóstico de TDAH
Conocer la comorbilidad entre ambos
Formar en tratamiento farmacológico del TDAH
Formar en tratamiento de los TS
Trastornos del sueño en niños con
TDAH
Indicadores subjetivos (cuestionarios)
Problemas a la hora de acostarse
Despertares nocturnos
Indicadores objetivos (actigrafía y PSG)
Fragmentación del sueño
Mala eficiencia del sueño
Trastornos respiratorios durante el sueño
Excesiva somnolencia diurna.
Prevalencia Trastornos del Sueño y TDAH
Cortese S y cols. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2009;48(9):894-908.
Subtipos de TDAH y alteraciones
del sueño
Mayes SD y cols. ADHD subtypes and comorbid anxiety, depression, and oppositionaldefiant disorder: differences in sleep problems. Journal of Pediatric Psychology. 2008 Aug 1;
Duración del sueño y TDAH
Paavonen EJ y cols. Short Sleep Duration and Behavioral Symptoms of AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder in Healthy 7- to 8-Year-Old Children. Pediatrics 2009;123;e857e864
BEARS
BEARS
1. Problemas para
acostarse
BED
2. Excesiva somnolencia
diurna
EDS
3. Despertares durante la
noche
AWAKENINGS
4. Regularidad y duración
del sueño
REGULARITY
5. Ronquidos
SNORING
2- 5 años
6-12 años
13-18 años
- ¿Su hijo tiene algún
problema a la
hora de irse a la
cama o para
quedarse
dormido?
- ¿Su hijo tiene algún problema a la
hora de acostarse? (P).
- ¿ Tienes algún problema a la hora
acostarte? (N)
- ¿ Tienes algún problema
para dormirte a la hora
de acostarte? (N)
- ¿ Su hijo parece
cansado o
somnoliento
durante el día?
- ¿Todavía duerme
siestas?
- ¿ Su hijo le cuesta despertarse por
las mañanas, parece
somnoliento durante el día o
duerme siestas? (P)
-¿Te sientes muy cansado? (N).
- ¿Tienes mucho sueño
durante el día, en el
colegio, mientras
conduces? (N)
- ¿Su hijo se despierta
mucho durante la
noche?
-¿Su hijo parece que se despierte
mucho durante la noche?
-¿Sonambulismo o pesadillas? (P)
- ¿Te despiertas mucho por la noche?
(N)
- ¿Tienes problemas para volverte a
dormir, cuando te despiertas?
(N)
- ¿Te despiertas mucho por
la noche?
- ¿Tienes problemas para
volverte a dormir,
cuando te despiertas?
(N)
- ¿Su hijo se va a la
cama y se
despierta más o
menos a la misma
hora?
- ¿A que hora?
- ¿A que hora se va su hijo a la cama
y se despierta los días que hay
colegio?
- ¿Y los fines de semana?
- ¿Vd. piensa que duerme lo
suficiente? (P)
- ¿A que hora te vas a la
cama los días que hay
colegio?
- ¿Y los fines de semana?
- ¿ Cuanto tiempo duermes
habitualmente? (N)
- ¿Su hijo ronca mucho
por las noches o
tiene dificultad
para respirar?
- ¿Su hijo ronca fuerte por las noches
o tiene dificultad para respirar?
(P)
- ¿Su hijo ronca fuerte por
las noches? (P)
(P) preguntas dirigidas a los padres (N) preguntar al niño
Owens JA, Dalzell V. Sleep Med. 2005 Jan;6(1):63-9.
Definición TDAH
Triada clínica
Inatención
Hiperactividad
impulsividad
antes de los 7 años
6 meses de evolución
en dos o más ambientes
afectación social, académica o laboral
excluido otros trastornos psiquiátricos
APA. DSM-IV-TR. Barcelona: Ed. Masson, 2002
Etiopatogenia TDAH
Multifactorial con base neurobiológica
Predisposición genética
Influencia factores psicosociales
Disminución volumen córtex
prefrontal, núcleo estriado,
cuerpo calloso y cerebelo
Menor flujo sanguíneo
Alteración disponibilidad
neurotransmisores
Funciones ejecutivas
Capacidad de
organizar,
planificar,
establecer
prioridades
Capacidad
de mantener
la atención y
cambiar foco
de atención
Manejar las
frustraciones
y otras
emociones
Usar la
memoria
de trabajo y
recordar
hechos
Neuroimagen
Capacidad de
observar
y controlar
las acciones
Signos alarma o sospecha TDAH
Niñ@ desobediente que no mejora con recomendaciones
habituales de manejo de conducta
problemas de aprendizaje sin déficit intelectual ni social
problemas de relación con iguales
despistado, desorganizado, gandul, torpe…
expulsiones clase, repetir curso
múltiples accidentes
Preguntas cribado controles salud
¿Cómo va en la escuela, cuál es su rendimiento escolar?
¿Tiene algún problema de aprendizaje?
¿Le gusta ir a la escuela?
¿Tiene problemas para completar sus tareas escolares,
tiene que insistir o sentarse a su lado?
¿Tiene algún problema de conducta en la escuela, en casa o
cuando juega con otros niños?
¿Le cuesta que le obedezca?
¿Es frecuente que sufra accidentes?
Evaluación TDAH
Recomendaciones GCP (1/2)
1.
Debe cumplir criterios diagnósticos
2.
Requiere información directa de padres o cuidadores
a)
Las escalas son una opción clínica
b)
Las escalas no son diagnósticas
Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH en Niños y Adolescentes. Fundació Sant Joan de Déu, coordinador.
Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Défi cit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes.
Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social.
Agència d´Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/18.
Criterios diagnósticos DSM-IV-TR
A. 6 de los 9 ítems de desatención más 6 de los 9 ítems de
hiperactividad e impulsividad
B. Comienzo antes de los 7 años (GPC NICE 7-12 años)
C. Persistencia como mínimo más de 6 meses
D. Presente en diversas situaciones de la vida del niño
E. Afectación social, académica o laboral del niño o
adolescente
F.
No se explican mejor por otro trastorno
Evaluación
1.
Debe cumplir criterios diagnósticos
2.
Requiere información directa de padres o cuidadores
a)
Las escalas son una opción clínica
b)
Las escalas no son diagnósticas
Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH en Niños y Adolescentes. Fundació Sant Joan de Déu, coordinador.
Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Défi cit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes.
Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social.
Agència d´Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/18.
Evaluación
3.
Es necesario obtener información directa de profesores
(escalas, informes, conversación telefónica o presencial)
4.
Descartar patología comórbida
5.
No indicado pruebas diagnósticas de rutina
http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gpc_tdah_hiperactividad_aiaqs2010_compl.pdf
Entrega de cuestionarios
para padres y maestros
Específicos
SNAP IV
DuPaul
Conners
EDAH
Generales
Vanderbilt
Conners
Achenbach
www.mhs.com
www.teaediciones.com
Escala Vanderbilt
Formato para maestros
www.pedstest.com/Portals/0/downloads/spanish_teacher_Vanderbilt_
ADHD.pdf
Formato para padres
www.bcm.edu/medpeds/resources/ADHD/ADHDParent-SP.pdf
Evalúa sintomatología
TDAH
TOD/TD
Ansiedad/depresión
Puntuación escala Vanderbilt maestros
TDAH subtipo predominantemente inatento
6 de 9 ítems del 1-9 con puntuación 2 o 3, más
1 ítem de funcionamiento del 36-43 con puntuación 4 o 5
TDAH subtipo predominantemente hiperactivo/impulsivo
TDAH combinado
requiere ambos criterios de arriba
Screening TOD y TD
Screening ansiedad/depression
Puntuación escala Vanderbilt padres
TDAH subtipo predominantemente inatento
TDAH subtipo predominantemente hiperactivo/impulsivo
TDAH combinado
requiere ambos criterios de arriba
Screening TOD
4 de 8 ítems del 19-26 con puntuación 2 o 3, más idem
Screening TD
Subtipos de TDAH vs TS
TDAH con predominio del DA
Lentitud en el procesamiento de información
Son más bien pasivos con problemas de aprendizaje pero no de
comportamiento
Mayor somnolencia diurna y menor presencia TS en general
TDAH con predominio H-I
Más común en preescolares, posible precursor evolutivo subtipo
combinado
TDAH combinado
Problemas tanto de aprendizaje como de comportamiento
Menor eficiencia del sueño y más fragmentado, insomnio de inicio,
mayor duración del sueño, aumento de movimientos durante sueño,
somniloquia y pesadillas
Caso clínico: Iván de 13 años
Motivo de visita
Ivan acude acompañado por madre quien manifiesta: “No
tiene amigos, es agresivo, insulta, constantemente hace
ruidos que molestan a los demás, no le interesa nada, todo
es negativo, es muy infantil.”
Nunca tiene momento para ir a dormir, pero luego duerme de
un tirón.
El año pasado fue a un psicólogo indicado por la escuela y
dijeron que su comportamiento era debido a los problemas
de relación de pareja de los padres.
Asiste 2º ESO con adaptación curricular, varias expulsiones
de clase. Próxima vez será expulsado de la escuela 1-3 días.
Antecedentes personales (1/2)
Obstétricos y perinatales en busca de factores biológicos
no genéticos:
consumo tóxicos: tabaco, alcohol, cocaína
Stress emocional
2-3 cig./día
Prematuridad (<1500 gr)
4000 gr
Apgar 8/10
Anoxia
Traumatismo o infección SNC
Desarrollo psicomotor
• Caminar: 13 meses
Caminar y hablar
• Hablar: “tardó”
Dificultades en la crianza
Comer, dormir, obedecer
Comer bien, dormir mal, muchas rabietas, nada obediente
Antecedentes personales (2/2)
5-6 años de edad controlado en Unidad Psiquiatría Infanto-
juvenil Vall d’Hebron
Rubifen®. Mala tolerancia. Dejaron de acudir.
7-9 años de edad CSMIJ
Risperdal® “le hacía cosquillas”
Antecedentes familiares
Madre informa que padre está en tratamiento por
cuadro ansioso-depresivo
Ella se considera nerviosa
Factores psicosociales
Inadecuado ejercicio paternidad
Estilo educativo indulgente, negligente, sobreprotección,
maltrato, ASI
Expectativas parentales inadecuadas por la edad o CI niño
Relación negativa entre madre/padre e hijo
Psicopatología en los padres
Estrés psicosocial de la familia
Disfuncional, rotura, inestabilidad laboral, hacinamiento,
fallecimiento abuela materna fallecida hacía un mes con
quien Iván tenía estrecha relación
Contribuyen a la gravedad y duración del trastorno
Diagnóstico diferencial desde pediatría
Déficit sensorial (hipoacusia)
Medicación crónica (fenobarbital, salbutamol)
Ferropenia
Epilepsia
Sd. X-frágil, SAF (rasgos dismórficos)
Retraso mental/altas capacidades
Resistencia generalizada a la hormona tiroidea,
hipertiroidismo
Intoxicación por plomo
Entrevista con tutora y psicopedagoga
escolar
Dicen que Iván no tiene conciencia de sus dificultades,
que es muy infantil
Opinan que no es un TDAH
Psicopedagoga considera que sería mejor que fuera a otra
escuela con menos alumnos/aula
40 % G. Tourette
tienen TDAH
10-15 %
25-50 %
Trastorno
Aprendizaje
25 %
MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1088-96
Comorbilidad/diagnóstico diferencial
Problemas emocionales o psiquiátricos
Síndrome de Asperger (TEA)
Alteración interacción social, comunicación, intereses y
actividades restringidos, repetitivos y estereotipados
Ansiedad
Miedos, inatención, inquietud, bajo rendimiento escolar
Depresión
Tristeza, irritabilidad, impulsividad, baja autoestima, bajo
tolerancia a la frustración, aislamiento, bajo rendimiento
escolar
Trastorno Bipolar en pediatría
Episodios de manía o ánimo expansivo, grandiosidad, falta
atención, hiperactividad, impulsividad, irritabilidad muy
marcada, hipersexualidad, menor necesidad dormir.
Diagnóstico diferencial/comorbilidad
Problemas emocionales o psiquiátricos
Trastorno Obsesivo Compulsivo
Obsesiones y compulsiones, inatención, bajo rendimiento
Trastorno Oposicionista Desafiante
Conducta negativista, discutidora, hostil, desafiante y resentida
Trastorno de conducta
Comportamiento perturbador de mayor gravedad con
agresividad, hostilidad, intención de dañar y ausencia de
remordimientos → problemas con la ley
Trastorno Abuso Substancias
Problemas atención, impulsividad, irritabilidad
Menor riesgo en TDAH medicado
TDAH y trastornos del sueño
Comorbilidad 25-50 %
No produce somnolencia sino dificultad para focalizar
atención, problemas de aprendizaje, control de impulsos
interfiriendo con las funciones ejecutivas → exacerba
clínica TDAH
Tratamiento con psicoestimulantes puede agravar
problema TS y si no hay TDAH, no habrá mejoría clínica,
sino lo contrario
TDAH con comorbilidad vs TS
TDAH + TND
Resistencia para ir a dormir y para levantarse
TDAH + ansiedad
Incremento movimientos durante el sueño
TDAH + depresión
Habrá más quejas de problemas relacionados con el
sueño, sobre todo en el adolescente
Vanderbilt padres
Screening TOD
4 de 8 ítems del 19-26 con
puntuación 2 o 3, más
1 ítem funcionamiento 48-55
con puntuación 4 o 5
Screening TD
puntuación 2 o 3, más idem
puntuación 2 o 3, más idem
Vanderbilt maestros
Screening TOD y TD
1 ítem de funcionamiento
36-43 con puntuación 4 o 5
1 ítem de funcionamiento
Diagnóstico Iván
TDAH combinado
TND
TS Latencia en el inicio del sueño
Factores psicosociales
Fallecimiento abuela materna
Al cabo de unos meses abuelo paterno en tratamiento
psicofarmacológico por depresión
Iván tenía que ir cada día a casa abuelo a hacerle
compañía y dormía allí de lunes a viernes
Padres con problemas de pareja
Ambos hermanos mayores quedan en el paro
Riesgo evolución sin intervención
Problemas
comportamiento
Párvulos
↑ pr. comportamiento y académicos
Ansiedad, depresión
Problemas interacción social
> riesgo consumo de tóxicos
> riesgo accidentes circulación
> Riesgo embarazo no deseado
⇒ Trastorno disocial→problemas legales
Edad escolar
↑ problemas comportamiento
Problemas académicos
Baja autoestima
⇒ TOD
Adolescente
Adulto
Problemas laborales
Problemas de pareja
Abuso consumo tóxicos
⇒ T límite de la personalidad
⇒ T antisocial personalidad
Tratamiento Iván
MFD
Al mes hablo telefónicamente con tutora y dice que su
comportamiento ha mejorado
Madre a los dos meses insiste que está mas o menos igual
Al cabo de 3-4 meses ya no más expulsiones
Trabajamos impulsividad, organización para el estudio,
sobreprotección materna (no le deja fregar los platos…)
Melatonina
A los 9 meses se añade pues persiste dificultad inicio sueño
Psicoeducación, intervención escolar y familiar
Tratamiento TDAH
1. Tratamiento farmacológico
2. Psicoeducación sobre TDAH
3. Entrenamiento a padres
4. Intervención escolar
1. Tratamiento farmacológico
Metilfenidato → psicoestimulante, inhibidor recaptación de
la dopamina
Liberación inmediata Rubifen ® y Medicebrán ®
Liberación prolongada-intermedia Medikinet ®
Liberación prolongada-Sistema oros Concerta ®
Atomoxetina → no psicoestimulante, inhibidor selectivo
recaptación NA
Straterra ®
Tratamiento farmacológico es la primera opción en niños mayores de 6 años al ser demostrado
su mayor eficacia para controlar la sintomatología nuclear del trastorno
Farmacocinética Metilfenidato L. Inmediata – Rubifen®
Acción rápida = 20’
Duración del efecto terapéutico controlado = 4h
Concentración
•Rápida absorción tras administración
•Pico plasmático a la hora
4
8
12
Tiempo (horas)
8h
12 h
COLEGIO
1ª dosis
DESAYUNO
2ª dosis DESPUES
DE LA COMIDA
16 h
20 h
DEBERES
DESCANSO
3ª dosis
OPCIONAL
Comprimidos 5, 10, 20 mg
Rango dosis 0’5-2 mg/kg/día
Dosis máx. día: 60 mg
Inicio rápido de la acción = 30’
Liberación del 50% del metilfenidato
Farmacocinética MFD L. Intermedia
Medikinet®
Liberación retardada 50% del metilfenidato
Liberación 3-4 horas después
Concentración
pellets
4
8
12
Tiempo (horas)
8h
12 h
COLEGIO
16 h
20 h
DEBERES
DESCANSO
1 dosis
DESAYUNO
Cápsulas 10, 20, 30, 40 mg
Dosis máx/día: 60 mg/día o 2 mg/kg/día
Farmacocinética MFD L. Prolongada o
Sistema Oros Concerta®
Liberación del
22% = 1 h
• Liberación gradual por osmosis
• Efecto clínico 12 horas
•Cápsulas 18, 27, 36, 54 mg
•Dosis máxima 54 mg/72 mg
Equivalencias
Rubifen®
Medikinet®
Concerta®
5 mg 2-3 x día
10 mg/día
18 mg/día
(liberación rápida 4 mg)
27 mg/día
10 mg 2-3 x día
20 mg/día
36 mg/día
15 mg 2-3 x día
30 mg/día
54 mg/día
20 mg 2-3 x día
40 mg/día
2 cáps. 36 mg/día
Ventajas e inconvenientes
MLI
Rubifen® / Medicebran ®
Más económico
Más fácil ajustar dosis
Picos y valles
No confidencialidad
Menor adherencia
Riesgo de mal uso en
familias con antecedentes
de TAS, y en algunos
adolescentes
MLP
Medikinet®
Se puede abrir y mezclar
con compota
Puede ser necesario
complementar con MLI por
la tarde o dar 2 tomas
Medikinet
Concerta®
Cubre todo el día
Es preciso saber tragar
Puede ser necesario
complementar con Rubifen
por la mañana
Efectos secundarios adversos
Dolor de cabeza, de estómago
Disminución del apetito
Problemas para dormir
Irritabilidad, retraimiento
Tristeza o llanto no habitual
Cansancio, apatía
Tics
Alucinaciones
TA, FC, crecimiento
“Deja de ser espontáneo”
Leves
Limitados en el tiempo
Modificables por
estrategias simples
Dosis-dependientes
Contraindicaciones según ficha técnica
Depresión y ansiedad severa
Gilles de la Tourette
Glaucoma, hipertiroidismo
Epilepsia o alteraciones en EEC
Abuso consumo de tóxicos
HTA y afecciones cardiovasculares
Embarazo
Atomoxetina → Strattera®
Inhibidor selectivo de la recaptación de NA
No es tan efectiva, pero dura 24 horas
Beneficios entre los 2-6 semanas
Rango dosis 0’5-1’2 mg/kg/día
Cápsulas 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
Efectos 2º +/- mismos MFD
Hepatotoxicidad
Ideación suicida
Indicaciones
No resultados beneficiosos con MFD
Padres rechazan psicoestimulante
Ansiedad y depresión grave
Gilles de la Tourette
Riesgo trastorno abuso substancias
Hiperactividad y ronquido
Frecuencia de ronquido:
0 = nunca
1 = casi nunca
2 = más de la mitad de los días
3 = siempre
HI (Indice de hiperactividad)
Chervin, R. D. et al. Pediatrics 2002;109:449-456
Hipótesis “Second best”
TRASTORNO
RESPIRATORIO
DURANTE EL
SUEÑO
HIPOXIA INTERMITENTE
HIPERCAPNIA EPISÓDICA
FRAGMENTACIÓN DEL SUEÑO
APOPTOSIS
NEURONAL
REGENERACIÓN
NEURONAL PALIATIVA
SAHS
Pediátrico.
y clínica
Gozal D,
O´Brian
L, Row BW.Epidemiología
Pediatric Pulmonology
2004;26:166-168
“Second best ”hipótesis
Hipoxemia
Hipercapnia
Reoxigenación
S
A
H
S
Regeneración neuronal
paliativa previa a
maduración
lóbulo
frontal (3-5 a)
▲ Resistencia vasc. periférica
Activación
simpática
▼ Tono vagal
BNP
SNA
▲ Presión intratorácica
▲ RGE
Stress oxidativo:
▲ reactive oxygen
species
Microdespertares
Alt. Conducta
TDAH-like
BNP: Péptido Cerebral Natriurético
Inflamación
Disf. Cerebral
+
fragmentación
▲ Catecolaminas
▼ Variabilidad
cardiaca
▲ Resistencia
vascular sistémica
Remodelación VI
Remodelación VD
(IAH,CO2,arousal)
▲ IL 6- IL1
▲ TNFα,MRP8/14
▲ Fac. adhesión
(p-selectina)
▲PCR
▲ Adipocitos
▲ Leptina
Hipertensión
-Disfunción
endotelial.
-Aterogénesis
-Obesidad.
Somnolencia y TRS en el TDAH
Cortese S y cols. Sleep and alertness in children with attention-deficit/hyperactivity disorder:
a systematic review of the literature. SLEEP 2006;29(4): 504-511
Insomnio y TDAH
Medicación estimulante
Retraso en el pico de secreción de
melatonina (patrón de vespertinidad)
Retraso de fase de sueño puberal
Mala higiene de sueño
Bebidas estimulantes (cafés y colas)
Excesiva exposición a pantalla (TV, consolas,
móviles, etc.)
Horarios escolares inadecuados
Tratamiento del insomnio en el
TDAH
Higiene de sueño
Horarios regulares de acostarse y levantarse
Exposición lumínica
Horarios escolares
Cambios terapéuticos: atomoxetina por
metilfenidato
Melatonina exógena
Atomoxetina / Metilfenidato
Sangal RB; Owens J; Allen AJ et al. Effects of atomoxetine and methylphenidate on
sleep in children with ADHD. SLEEP 2006;29(12):1573-1585
TDAH y Síndrome de Piernas Inquietas
Hay que pensar en esta posibilidad
No explicar todo por la hiperactividad del niño
Comorbilidad
Posible relación SPI-Déficit de sueño-
Hiperactividad
Déficit de hierro como mecanismo común SPI
y TDAH. Vía dopaminérgica.
Genética común SPI y TDAH?
Conclusiones 1/2
TDAH es un trastorno crónico que comienza en etapa
preescolar y puede durar toda la vida
Toronto, APA meeting 2006
El cuadro clínico va modificándose pudiendo quedar
enmascarado por trastornos comórbidos
El diagnóstico precoz mejora el pronóstico
El tratamiento que ha demostrado ser más eficaz para
controlar la clínica, es el farmacológico
Conclusiones 2/2
Los trastornos del sueño son procesos comórbidos
frecuentes en niños con TDAH
Toronto, APA meeting 2006
Debemos pensar en un trastorno respiratorio durante el
sueño en todo niño con clínica compatible con TDAH
Se debe evaluar periódicamente el sueño de un niño
diagnosticado de TDAH
Una adecuada higiene de sueño es fundamental en el
tratamiento global del niño con TDAH
¡Gracias por
vuestra atención!

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