formulario - UHCCommunityPlan.com

Transcripción

FORMULARIO
completo
2013
(Lista completa de medicamentos cubiertos)
UnitedHealthcare® Senior Care Options (HMO SNP)
(UnitedHealthcare® SCO (HMO SNP))
Contenido
• Requisitos y límites
• Lista completa de medicamentos por categoría
• Índice alfabético de medicamentos cubiertos
Importante: Este documento contiene información sobre los medicamentos
que cubre este plan.
Nota para los miembros actuales: Este formulario completo cambió con
respecto al del año pasado. Revise este documento para asegurarse de que
aún incluya los medicamentos que usted toma.
00013507, 19
H2226_120717_115822S.7
MASCO 120717_115822S.7
Acerca de la lista completa de medicamentos
Ésta es una lista completa de medicamentos recetados que están cubiertos por UnitedHealthcare®
Senior Care Options (HMO SNP) (UnitedHealthcare® SCO (HMO SNP)) para el 2013. Se denomina
el Formulario Completo (lista de medicamentos) e incluye todos los medicamentos que cubre el plan.
Para que su medicamento esté cubierto por el plan, debe estar incluido en la lista completa de
medicamentos. En la mayoría de los casos, las recetas también se deben surtir en una de nuestras más
de 65,000 farmacias de la red. Para averiguar si su medicamento está cubierto:
1. Vea si su medicamento figura en esta lista completa de medicamentos.
2. Visite el sitio de internet del plan en www.UHCCommunityPlan.com. Puede usar herramientas en
internet para buscar sus medicamentos. La información se actualiza con frecuencia.
3. Llame al Servicio al Cliente al 1-888-867-5511, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días
de la semana. El Servicio al Cliente puede buscar sus medicamentos e informarle si están cubiertos.
Para obtener más información
Revise detenidamente su Evidencia de Cobertura y cualquier otro documento del plan 2013 que haya
recibido. Esta documentación le brinda información más detallada sobre su cobertura de medicamentos
en el plan.
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de
TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. O visite www.medicare.gov.
¿Tiene preguntas?
Si tiene preguntas, estamos aquí para ayudarle.
Llame al Servicio al Cliente al
1
-888-867-5511, TTY 711
De 8 a.m. a 8 p.m. hora local,
los 7 días de la semana
O visite www.UHCCommunityPlan.com
1
Lista completa de
medicamentos 2013
El plan UnitedHealthcare® SCO (HMO SNP) está diseñado para ayudarle a administrar los costos de
sus medicamentos recetados. Una parte importante de esto es que le ofrece alternativas para que usted y
su médico puedan elegir el tratamiento que mejor le acomode.
Nuestro formulario es una lista de los medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare seleccionados
por un plan de medicamentos recetados Medicare Advantage en consulta con un equipo de proveedores
de cuidado de la salud, que representa las terapias con medicamentos recetados que se consideran
una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. El plan generalmente cubrirá los
medicamentos del formulario siempre que sean necesarios por razones médicas, la receta se surte en una
farmacia de la red del plan y se siguen otras reglas del mismo. Para obtener más información sobre cómo
surtir sus medicamentos recetados, consulte su Evidencia de Cobertura.
Con la ayuda de su médico, puede usar esta lista de medicamentos como herramienta para elegir los
medicamentos que sean mejores para usted.
Gastos directos de su bolsillo por medicamentos
recetados cubiertos
Los miembros de UnitedHealthcare® SCO no tienen copago por ninguno de los medicamentos cubiertos
(incluyendo los medicamentos de venta sin receta cubiertos que requieren la receta de un médico para que
se surtan) que se obtengan en una farmacia de la red.
Uso de la lista de medicamentos
Hay dos formas de encontrar sus medicamentos recetados en esta lista completa
de medicamentos:
1.Lista alfabética (índice): Consulte la sección “Índice alfabético de medicamentos cubiertos” que
comienza en la página 59, para ver la lista de nombres de medicamentos en orden alfabético.
2.Problema de salud: Consulte la sección “Medicamentos cubiertos por categoría” que comienza en la
página 8, para buscar nombres de medicamentos en función de sus problemas de salud. Por ejemplo,
si desea encontrar los medicamentos que se utilizan para tratar el colesterol alto, vaya a la categoría
“Medicamentos cardiovasculares” y busque debajo del título “Medicamentos para el control
del colesterol”.
¿Es un medicamento genérico o de marca?
En la lista, los medicamentos de marca aparecen en negrita (por ejemplo, Crestor) y los medicamentos
genéricos están en texto normal (por ejemplo, Simvastatin).
2
Más información sobre su medicamento
Algunos medicamentos tienen requisitos o límites. Para obtener información sobre los medicamentos que
tome, consulte la sección “Requisitos y límites” en la página 4.
Este documento es una lista completa de medicamentos cubiertos. Si su medicamento no está incluido
en esta lista de medicamentos, debe comunicarse con el Servicio al Cliente al 1-888-867-5511, TTY 711
y preguntar si está cubierto. Si le informan que el plan no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones:
1. P
uede solicitar al Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por el
plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar
que esté cubierto por el plan.
2. P
uede solicitar al plan que haga una excepción y cubra su medicamento. Para obtener información
sobre cómo solicitar una excepción, consulte la sección “Decisiones de cobertura” en la página 5.
Medicamentos genéricos
El plan UnitedHealthcare® SCO cubre medicamentos tanto genéricos como de marca. La Administración
de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) exige que un medicamento genérico tenga el
mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos, ya
sean preferidos o no preferidos, cuestan menos que los medicamentos de marca. Hable con su médico
para ver si alguno de los medicamentos de marca que usted toma tiene versiones genéricas.
Vacunas
El plan UnitedHealthcare® SCO cubre una serie de vacunas de la Parte D de Medicare. Es posible que
algunas vacunas, como las de la gripe y la pulmonía, estén cubiertas por la Parte B de Medicare (cuidado
médico y cuidado de la salud como paciente ambulatorio).
Para obtener la mejor cobertura, UnitedHealthcare® SCO recomienda vacunarse en las farmacias de la
red, si el estado lo permite. Consulte el Directorio de Proveedores/Farmacias combinado para buscar las
farmacias de la red cercanas en la lista.
Para obtener más información sobre las vacunas y dónde obtenerlas, consulte su Evidencia de Cobertura.
Para asegurarse de que una vacuna recomendada esté cubierta, llame al Servicio al Cliente al 1-888-867-5511,
TTY 711.
3
Requisitos y límites
Algunos medicamentos cubiertos del plan tienen requisitos o límites para asegurar un uso
inofensivo, eficaz y a un costo razonable. Si su medicamento tiene requisitos o límites, habrá códigos
en la columna “Requisitos y límites” de la lista de medicamentos que comienza en la página 8.
Los códigos y sus significados se muestran a continuación. Para obtener más información, visite
www.UHCCommunityPlan.com.
Usted y su médico pueden solicitar al plan que haga una excepción al requisito y/o al límite que tiene
su medicamento. Para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción, consulte la sección
“Decisiones de cobertura” en la página siguiente o su Evidencia de Cobertura.
Si no obtiene la aprobación previa del plan para un medicamento que tiene un requisito o límite, es
posible que no pueda obtener el medicamento.
B/D
Parte B o Parte D de Medicare
LA
Acceso limitado
PA
Autorización previa
ST
Terapia escalonada
Según su uso, el medicamento puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (cuidado
médico y cuidado de la salud como paciente ambulatorio) o la Parte D de Medicare
(medicamentos recetados). Es posible que su médico deba proporcionar al plan más
información sobre cómo se utilizará este medicamento para que el plan se asegure de
que el medicamento esté correctamente cubierto por Medicare.
Si la FDA establece que el medicamento solamente puede ser suministrado en ciertas
instalaciones o por ciertos médicos, el medicamento se considera de “acceso limitado”.
Este tipo de medicamentos puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de
proveedores o educación del paciente que no se puede realizar en una farmacia de la red.
El plan le exige a usted o a su médico que obtenga autorización previa para ciertos
medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su
médico para asegurarse de que el medicamento se esté usando correctamente para un
problema de salud cubierto por Medicare. Si no obtiene aprobación, es posible que el
plan no cubra el medicamento.
Hay medicamentos eficaces de menor costo que tratan el mismo problema de salud
que este medicamento. Quizás le pidan probar primero con uno o más de estos otros
medicamentos, antes de que el plan cubra su medicamento. Si usted ya probó otros
medicamentos o su médico piensa que no son adecuados para usted, usted o su médico
pueden solicitar que el plan cubra este medicamento.
Para obtener más información sobre los requisitos y límites, llame al Servicio al Cliente al 1-888-867-5511,
TTY 711.
4
Decisiones de cobertura
Algunas veces, es posible que usted pueda solicitar la cobertura de un medicamento que normalmente
el plan no proporciona. En este caso, el plan considerará su solicitud y responderá con una decisión
de cobertura (determinación de cobertura).
Algunos ejemplos de decisiones de cobertura que usted puede solicitar son:
• Pedirle al plan que cubra un medicamento de Medicare o MassHealth (Medicaid) aunque el
medicamento no esté en nuestro formulario. Los medicamentos excluidos de la Parte D de Medicare
no pueden estar cubiertos por un plan de la Parte D de Medicare, pero a veces están disponibles a
través de la parte de MassHealth de su beneficio de medicamentos.
• Pedir una excepción a las reglas de cobertura del plan.
Cómo solicitar una excepción
Puede solicitar al plan que haga una excepción a las reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones
que puede solicitar al plan.
•Puede pedirle al plan que cubra sus
medicamentos de la Parte D de Medicare
o MassHealth (Medicaid) aunque no estén
en el formulario (excepción al formulario).
Los medicamentos excluidos de la Parte D
de Medicare no pueden estar cubiertos por
un plan de la Parte D de Medicare, pero a
veces están disponibles a través de la parte
de MassHealth (Medicaid) de su beneficio
de medicamentos.
•Puede pedirle al plan que anule las
restricciones de cobertura o los límites de
su medicamento de la Parte D de Medicare
o MassHealth (Medicaid) (excepción de
utilización) si su médico declara que es
necesario por razones médicas. Por ejemplo,
para algunos medicamentos, el plan limita
la cantidad que cubrirá. Si su medicamento
tiene un límite de cantidad, puede pedirle al
plan que anule el límite y cubra más.
or lo general, el plan sólo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos
P
incluidos en el formulario del plan, o las restricciones adicionales de utilización, no serían tan
eficaces para tratar su condición y/o le provocarían efectos médicos adversos.
Cómo solicitar una decisión de cobertura
Para solicitar una decisión inicial de cobertura, usted (o su representante autorizado) y su médico
pueden llamar al Servicio al Cliente al 1-888-867-5511, TTY 711.
Cuando usted solicite una excepción al formulario o restricción de utilización, su médico debe
presentar una declaración que respalde su solicitud.
Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información.
Recibir una decisión de cobertura
Por lo general, el plan tomará una decisión de cobertura en un plazo de 72 horas después de recibir la
declaración del médico que receta. Usted puede solicitar una decisión rápida si usted o su médico creen
que su salud lo requiere. Si el plan aprueba una decisión rápida, usted recibirá una decisión dentro de las
24 horas posteriores a que el plan reciba la declaración que respalda su solicitud de parte del médico.
5
Cambios en la lista de medicamentos
El plan UnitedHealthcare® SCO reconoce que la estabilidad de la lista de medicamentos es muy
importante para usted. Por esa razón, el plan trata de hacer la menor cantidad de cambios posible en
la lista de medicamentos durante el año del plan. De vez en cuando, es posible que sea necesario hacer
cambios en la lista de medicamentos por seguridad o por otras razones.
La lista de medicamentos puede cambiar durante el año si el plan:
• Agrega un nuevo medicamento.
• Elimina un medicamento.
• Cambia los requisitos o límites de un medicamento.
Si la FDA declara que un medicamento no es seguro o el fabricante retira el medicamento del mercado,
el plan eliminará automáticamente el medicamento de la lista e informará a los miembros afectados. Si
un medicamento sufre alguna otra modificación, el plan informará a los miembros afectados al menos
60 días antes del cambio o en el momento en que el miembro solicite un resurtido del medicamento,
momento en el cual el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento.
Por lo general, si está tomando un medicamento que figura en la lista de medicamentos 2013 que estaba
cubierto a principios del año, el plan no eliminará el medicamento de la lista durante el año de cobertura
2013, excepto cuando salga al mercado un equivalente genérico nuevo o cuando se publique nueva
información sobre la seguridad o eficacia de un medicamento.
Otros tipos de cambios, como la eliminación de un medicamento del formulario, no afectarán a los
miembros que estén tomando el medicamento en ese momento. Durante el resto del año de cobertura,
seguirá estando disponible para los miembros que lo estén tomando. Creemos que es importante que,
durante el resto del año de cobertura, tenga acceso continuo a la lista de medicamentos que estaban
disponibles cuando eligió el plan, excepto en los casos en que la seguridad o efectividad sea motivo
de preocupación.
Si se producen cambios en la lista de medicamentos, como actualizaciones periódicas o necesarias, los
miembros podrán enterarse a través del informe de Explicación de Beneficios u otra correspondencia para
miembros. Si se producen cambios en la lista de medicamentos fuera de las actualizaciones periódicas
o necesarias, posiblemente los miembros recibirán una correspondencia especial. El sitio de internet del
plan también tiene información actualizada.
Proceso de suministro de transición
Miembros nuevos o que continúan con la cobertura
Como miembro nuevo o que continúa en el plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están
en el formulario. O quizás esté tomando un medicamento que está en el formulario pero sus posibilidades
de obtenerlo son limitadas. Por ejemplo, tal vez necesite una autorización previa antes de que le surtan
la receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiarlo por un medicamento adecuado que
el plan cubra, o solicitar una excepción al formulario para que el plan cubra el medicamento que toma.
Mientras usted habla con su médico para decidir cuál es la opción correcta para usted, es posible que el
plan cubra su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su membresía en el plan.
6
Proceso de suministro de transición (continuación)
Para cada uno de los medicamentos que no estén en el formulario, o si sus posibilidades de obtener sus
medicamentos son limitadas, el plan cubrirá un suministro temporal de 31 días (a menos que usted tenga
una receta por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de
31 días, el plan no pagará estos medicamentos, aunque usted haya sido miembro del plan durante menos
de 90 días.
Residentes de instalaciones de cuidado a largo plazo
Si es residente de una instalación de cuidado a largo plazo, el plan le permitirá que resurtan sus
medicamentos recetados hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 91 y hasta
98 días del medicamento conforme con el incremento del suministro (a menos que su receta sea por menos
días). El plan también cubrirá uno o más resurtidos durante los primeros 90 días de su membresía. Si
necesita un medicamento que no está en la lista de medicamentos o si sus posibilidades de obtener sus
medicamentos son limitadas pero ya pasaron los primeros 90 días de su membresía en el plan, el plan
cubrirá un suministro de emergencia de 31 días del medicamento (a menos que su receta sea por menos
días) mientras usted solicita una excepción al formulario.
Otras transiciones
Es posible que tenga una transición no planeada, como un alta del hospital o un cambio en su nivel de
cuidado, después de los primeros 90 días de su membresía en el plan. Si esto sucede y su médico le receta
un medicamento que no está en la lista de medicamentos, o si le resulta difícil obtener sus medicamentos,
deberá usar el proceso de excepción del plan.
Usted puede pedir un suministro de emergencia por única vez de hasta 31 días, que le dará tiempo
de hablar con su médico acerca de otras opciones de tratamiento o intentar obtener una excepción
al formulario.
Para obtener más información
Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos
recetados del plan UnitedHealthcare® SCO (HMO SNP), consulte su Evidencia de
Cobertura y otros documentos del plan. Si tiene preguntas, llame al Servicio al
Cliente al
1
-888-867-5511, TTY 711
de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a
Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. O visite www.medicare.gov.
7
Medicamentos cubiertos por categoría
El formulario (lista de medicamentos) completo proporciona a continuación información de cobertura
sobre todos los medicamentos cubiertos por el plan. Está actualizado al 1 de agosto de 2013.
Medicamentos cubiertos por categoría
La primera columna del cuadro detalla el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están
en negrita (por ejemplo, Crestor) y los medicamentos genéricos están en texto normal (por ejemplo,
El formulario (lista de medicamentos) completo proporciona a continuación información de cobertura
Simvastatin).
información de
la columna
Requisitos
le informa
el plan de
tiene
algún
sobre todos losLamedicamentos
cubiertos
por el
plan. Estáy límites
actualizado
al 1 desi agosto
2013.
requisito especial para la cobertura de su medicamento.
La primera columna del cuadro detalla el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están
Si
dificultad
para encontrar
medicamento
en lagenéricos
lista, vuelva
a la
“Índice(por
alfabético
de
en tiene
negrita
(por ejemplo,
Crestor)su
y los
medicamentos
están
ensección
texto normal
ejemplo,
medicamentosLa
cubiertos”
que comienza
en laRequisitos
página 59.ySilímites
su medicamento
recetado
está
en este
Simvastatin).
información
de la columna
le informa si
el plan no
tiene
algún
formulario
completo,
visite
www.UHCCommunityPlan.com
o
llame
al
Servicio
al
Cliente
al
requisito especial para la cobertura de su medicamento.
1-888-867-5511,
711, para su
obtener
más ayuda.
Si tiene dificultadTTY
para encontrar
medicamento
en la lista, vuelva a la sección “Índice alfabético
de
medicamentos
cubiertos”
que
comienza
en
la
página
Si su medicamento
recetado
no está
Todos los medicamentos del formulario se enumeran en59.
su respectivo
nivel. Como
miembro
de en
este
formulario
completo,
visite
www.myAARPMedicare.com
o
llame
al
Servicio
al
Cliente
de
UnitedHealthcare® SCO (HMO SNP), usted no tiene ningún copago o coaseguro, independientemente
UnitedHealthcare
al 1-800-643-4845,
para obtener más
del
nivel del medicamento,
siempre que TTY
reciba711,
sus medicamentos
de ayuda.
una farmacia de la red.
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Indomethacin (cápsula)
Indomethacin ER
Ketoprofen
Ketoprofen ER
Ketorolac Tromethamine
(15mg/ml inyección,
30mg/ml inyección)
(tableta)
Meclofenamate Sodium
Mefenamic Acid
Meloxicam (tableta)
Meloxicam (suspensión)
Nabumetone
Naproxen
Naproxen DR
Naproxen Sodium (275mg
tableta, 550mg tableta)
Oxaprozin
Oxycodone/Ibuprofen
Analgésicos: medicamentos para tratar
el dolor, la inflamación y las condiciones
musculares y articulares
Medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos: analgésicos y antiinflamatorios
Arthrotec
4
Celebrex
3
2
Diclofenac Potassium
2
Diclofenac Sodium DR
2
Diclofenac Sodium ER
Diclofenac Sodium/
4
Misoprostol
2
Diflunisal
2
Etodolac
2
Etodolac ER
2
Fenoprofen Calcium
2
Flurbiprofen
Ibuprofen (suspensión,
400mg tableta, 600mg
2
Nivel
Requisitos
y límites
3
3
3
3
3
PA
3
3
3
1
2
3
2
2
2
2
3
Letra en negrita = Medicamento de marca
LA = Medicamento de acceso limitado
ST = Terapia escalonada
B/D = Parte B o Parte D de Medicare
PA = Autorización previa
8
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Opana ER
(resistente a partirse)
(10mg tableta
de liberación prolongada
12 horas, 20mg tableta
3
12 horas, 5mg tableta de
liberación prolongada
12 horas)
Oxymorphone HCl ER
3
Tramadol HCl ER
(tableta de liberación
4
prolongada 24 horas)
Analgésicos opiáceos, acción corta:
calmantes opiáceos
Abstral (100mcg tableta
4
sublingual)
Abstral (200mcg tableta
sublingual, 300mcg
tableta sublingual,
400mcg tableta
5
sublingual, 600mcg
tableta sublingual,
800mcg tableta
sublingual)
Acetaminophen/Caffeine/
3
Dihydrocodeine Bitartrate
2
Acetaminophen/Codeine Actiq
5
PA
Butalbital/Aspirin/
3
Caffeine/Codeine
Butorphanol Tartrate
3
Co-Gesic
3
2
Codeine Sulfate (tableta) Dilaudid (inyección)
4
Piroxicam
3
2
Sulindac Tolmetin Sodium
3
Analgésicos opiáceos, acción prolongada:
calmantes opiáceos
Astramorph
3
Avinza
3
Conzip
4
Duramorph
3
Exalgo (12mg tableta
de liberación prolongada 3
24 horas)
Fentanyl (parche)
3
Kadian (200mg cápsula
de liberación prolongada 5
24 horas)
Levorphanol Tartrate
3
Methadone HCl
(concentrado,
2
solución oral, 5mg tableta,
10mg tableta) Methadone HCl
2
(inyección) 2
Methadose (tableta) Morphine Sulfate
3
(solución oral, tableta)
Morphine Sulfate ER
3
Nucynta ER
3
9
Nombre del
medicamento
Endocet
Endodan
Fentanyl Citrate
Oral Transmucosal
Fentora
Hydrocodone/
Acetaminophen
(solución oral,
300mg; 10mg tableta,
300mg; 5mg tableta,
300mg; 7.5mg tableta,
325mg; 5mg tableta,
500mg; 5mg tableta,
750mg; 7.5mg tableta)
Hydrocodone/Ibuprofen
(7.5mg; 200mg tableta)
Hydromorphone HCl
(500mg/50ml inyección,
tableta de liberación
inmediata) Lazanda
Nalbuphine HCl
Onsolis
Oxycodone HCl
(solución oral, 10mg
tableta, 20mg tableta) Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
3
3
5
PA
5
PA
Oxycodone HCl (cápsula,
concentrado, 15mg tableta,
30mg tableta, 5mg tableta)
Oxycodone/
Acetaminophen
Oxycodone/Aspirin
Oxymorphone HCl
Roxicet
(500mg; 5mg tableta)
Roxicet (solución oral)
Stagesic
Subsys (100mcg líquido,
1200mcg líquido,
200mcg líquido, 400mcg
líquido, 800mcg líquido)
Synalgos-DC
Tramadol HCl Tramadol HCl/
Acetaminophen 3
Nivel
Requisitos
y límites
3
3
3
3
3
4
3
5
PA
4
2
2
Anestésicos: medicamentos
para adormecer
Anestésicos locales
Lidocaine (ungüento)
Lidocaine HCl
(solución externa)
Lidocaine HCl (0.5%
inyección, 1% inyección)
Lidocaine HCl (gel)
Lidocaine Viscous
Lidocaine/Prilocaine
(crema)
Lidoderm
3
2
4
3
5
PA
PA
2
3
B/D
3
3
B/D
3
3
3
B/D
3
10
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Requisitos
y límites
Antibacterianos, otros: antibióticos
Altabax
4
2
BACiiM 2
Bacitracin 2
Bacitracin/Polymyxin B Bactroban (crema)
4
Chloramphenicol
3
Sodium Succinate
Cleocin (75mg cápsula)
4
Cleocin in D5W
4
Cleocin Pediatric
4
Granules
Cleocin Phosphate
4
(900mg/6ml inyección)
2
Clindamycin HCl Clindamycin Phosphate
2
(crema) Clindamycin Phosphate
3
Add-Vantage
Clindamycin Phosphate
4
in D5W
Colistimethate Sodium
4
Coly-Mycin M
4
ST
Cortisporin
4
(crema, ungüento)
Cubicin
5
B/D
Flagyl ER
4
Lincocin
4
Mafenide Acetate
4
Methenamine Hippurate
3
MetroGel (1% gel)
4
Metronidazole
(cápsula, crema, 0.75% gel, 3
loción, tableta)
Metronidazole in
3
NaCl 0.79%
2
Metronidazole Vaginal 2
Mupirocin (ungüento) Mupirocin (crema)
4
Antibacterianos: medicamentos para
tratar las infecciones bacterianas
Aminoglucósidos: antibióticos
Amikacin Sulfate
(1gm/4ml inyección,
3
50mg/ml inyección)
2
Gentak (ungüento) Gentamicin Sulfate (crema,
inyección, 0.1% ungüento,
2
solución oftálmica) Gentamicin Sulfate/NaCl
(1.6mg/ml; 0.9% inyección, 2
1mg/ml; 0.9% inyección) Gentamicin Sulfate/
NaCl (0.9mg/ml; 0.9%
3
inyección, 1.4mg/ml;
0.9% inyección)
Isotonic Gentamicin
(0.8mg/ml; 0.9%
2
inyección, 1.2mg/ml;
0.9% inyección) Kanamycin Sulfate
3
2
Neomycin Sulfate Neomycin/Polymyxin B
3
Sulfates
Paromomycin Sulfate
3
Streptomycin Sulfate
4
TOBI
5
TOBI Podhaler
5
Tobramycin Sulfate
2
(solución oftálmica) Tobramycin Sulfate
3
80mg/2ml inyección)
Tobramycin Sulfate/
3
Sodium Chloride
Tobrex (ungüento)
3
Tobrex
4
(solución oftálmica)
Nivel
B/D
11
Nombre del
medicamento
Neomycin/Bacitracin/
Polymyxin Neomycin/Polymyxin/
Gramicidin Nitrofurantoin
Nitrofurantoin
Macrocrystalline
(50mg cápsula)
Nitrofurantoin Monohydrate
Polymyxin B Sulfate
Primsol
Silver Sulfadiazine SSD Sulfamylon
Synercid
Trimethoprim Trimethoprim Sulfate/
Polymyxin B Sulfate Tygacil
Vancocin HCl
Vancomycin HCl (1000mg
inyección, 10gm inyección,
500mg inyección)
Vancomycin HCl (cápsula)
Vandazole Vibativ
(250mg inyección)
Xifaxan (200mg tableta)
Xifaxan (550mg tableta)
Zyvox
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
2
3
3
3
3
4
2
2
4
5
2
2
PA
3
B/D
5
2
PA
4
4
5
5
Requisitos
y límites
Beta-lactámicos, cefalosporinas:
antibióticos
Cedax (cápsula)
4
2
Cefaclor (cápsula) 2
Cefaclor ER 2
Cefadroxil Cefazolin Sodium (10gm
inyección, 1gm inyección,
3
1gm; 5% inyección,
500mg inyección)
Cefdinir
3
Cefepime (1gm inyección,
3
2gm inyección)
Cefotaxime Sodium
(10gm inyección, 1gm
3
inyección, 2gm inyección)
Cefoxitin Sodium
3
Cefoxitin Sodium/
4
Dextrose
Cefpodoxime Proxetil
3
Cefprozil
3
Ceftazidime
(1gm inyección, 2gm
3
Ceftazidime/Dextrose
3
Ceftriaxone Sodium
3
Cefuroxime Axetil
2
(tableta) Cefuroxime Sodium (1.5gm
inyección, 7.5gm inyección,
2
750mg inyección) 2
4
5
Nivel
PA
12
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Beta-lactámicos, penicilinas: antibióticos
2
Amoxicillin Amoxicillin/Potassium
2
Clavulanate Amoxicillin/Potassium
2
Clavulanate ER Ampicillin
3
Ampicillin Sodium
(10gm inyección, 125mg
3
Ampicillin/Sulbactam
(10gm; 5gm inyección,
3
2gm; 1gm inyección)
Bactocill in Dextrose
4
(1gm/50ml inyección)
Bactocill in Dextrose
5
Bicillin C-R
4
Bicillin L-A
4
2
Dicloxacillin Sodium Nafcillin Sodium (10gm
3
Nallpen/Dextrose
4
Oxacillin Sodium (10gm
4
Penicillin G Potassium
4
(5mu inyección)
in Iso-Osmotic Dextrose 3
(inyección)
Penicillin G Procaine
4
Penicillin G Sodium
4
2
Penicillin V Potassium Pfizerpen-G
4
(20mu inyección)
Cephalexin
(250mg cápsula, 500mg
2
cápsula, suspensión
reconstituida, tableta) Claforan (1gm inyección,
4
2gm inyección)
Fortaz (1gm/50ml;
5% inyección, 2gm
inyección, 2gm/50ml;
4
5% inyección,
6gm inyección)
Suprax
(100mg/5ml suspensión
reconstituida,
3
200mg/5ml suspensión
reconstituida)
Suprax
(500mg/5ml suspensión
3
reconstituida, tableta,
tableta masticable)
Zinacef
4
Zinacef in Iso-Osmotic
4
Dextrose
4
Diluent
Beta-lactámicos, otros: antibióticos
Azactam in Iso-Osmotic
4
Dextrose
Aztreonam (1gm inyección) 3
Cayston
5
PA
Cefotetan
4
Doribax
4
(500mg inyección)
Imipenem/Cilastatin
3
Invanz
4
Meropenem
3
(500mg inyección)
Primaxin
4
13
Nombre del
medicamento
Piperacillin Sodium/
Tazobactam Sodium
(3gm; 0.375gm inyección,
4gm; 0.5gm inyección)
Timentin
(0.1gm; 3gm inyección)
Unasyn
(2gm; 1gm inyección)
Zosyn (3gm;
0.375gm inyección,
5%; 2gm/50ml;
0.25gm/50ml inyección,
5%; 3gm/50ml;
0.375gm/50ml
inyección)
Macrólidos: antibióticos
Akne-Mycin
Azasite
Azithromycin (500mg
inyección, suspensión
reconstituida, tableta) Clarithromycin
Clarithromycin ER
Dificid
E.E.S. 400 E.E.S. Granules
Ery Pad 2% Ery-Tab
EryPed
Erythrocin Lactobionate
(500mg inyección)
Erythrocin Stearate
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Erythromycin (solución
externa, gel, ungüento) Erythromycin Base Erythromycin
Ethylsuccinate Ketek
PCE
Zmax
Quinolonas: antibióticos
Avelox (tableta)
Avelox (inyección)
Avelox ABC Pack
Besivance
Ciloxan (ungüento)
Cipro (suspensión
reconstituida)
Cipro HC
Cipro IV (200mg/100ml;
5% inyección)
Ciprodex
Ciprofloxacin
(400mg/40ml inyección) Ciprofloxacin ER
Ciprofloxacin HCl Ciprofloxacin I.V. in D5W
(200mg/100ml;
5% inyección) Factive
Levaquin (tableta)
Levofloxacin
3
4
4
4
4
3
2
3
3
5
2
3
2
3
3
PA
4
4
Nivel
Requisitos
y límites
2
2
2
4
4
4
PA
3
4
3
3
4
4
4
4
3
2
3
2
2
4
4
3
14
Nombre del
medicamento
Nivel
Levofloxacin in D5W (5%;
Moxeza
Noroxin
Ofloxacin
Vigamox
Zymaxid
Sulfonamidas: antibióticos
Sulfacetamide Sodium
(ungüento, solución
oftálmica) Sulfadiazine
Sulfamethoxazole/
Trimethoprim Sulfamethoxazole/
Trimethoprim DS Tetraciclinas: antibióticos
Demeclocycline HCl
Doxycycline
(75mg cápsula)
Doxycycline Hyclate
(cápsula, inyección,
tableta, 100mg tableta
de liberación retardada,
75mg tableta de liberación
retardada)
Doxycycline Hyclate
(150mg tableta de
liberación retardada)
Doxycycline Monohydrate
(150mg tableta, 50mg
Minocycline HCl (cápsula) Minocycline HCl (tableta)
Minocycline HCl ER
Tetracycline HCl Vibramycin (suspensión
reconstituida, jarabe)
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Antiepiléticos: medicamentos para
tratar convulsiones
3
3
4
3
3
3
Antiepiléticos, otros: medicamentos para
controlar convulsiones
Levetiracetam
2
solución oral, tableta) Levetiracetam ER
3
Phenobarbital
2
(tónico, tableta) Potiga
4
Modificadores del canal de calcio:
medicamentos para controlar convulsiones
Celontin
4
Ethosuximide
3
Lyrica
3
2
Zonisamide Intensificadores del ácido gammaaminobutírico (GABA): medicamentos para
controlar convulsiones
2
Clonazepam Clonazepam ODT
4
2
PA
Clorazepate Dipotassium Diazepam (gel)
4
2
Divalproex Sodium 2
Divalproex Sodium DR 2
Divalproex Sodium ER 2
Gabapentin Gabitril
4
Onfi
4
PA
2
Primidone Sabril
5
PA
Stavzor
4
2
3
2
2
3
3
3
4
3
2
4
4
2
4
15
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Peganone
Phenytek Phenytoin (suspensión) Phenytoin
(tableta masticable)
Phenytoin Sodium Phenytoin Sodium
Extended Tegretol
Tegretol-XR
Trileptal (suspensión)
Vimpat (inyección)
Vimpat
Tiagabine HCl
4
Valproate Sodium
3
(100mg/ml inyección)
2
Valproic Acid Reductores del glutamato: medicamentos
para controlar convulsiones
Felbamate (tableta)
4
Felbamate (suspensión)
5
Felbatol (tableta)
4
Felbatol (suspensión)
5
Lamictal ODT
4
(tableta dispersable)
Lamictal Starter Kit
4
2
Lamotrigine (tableta) Lamotrigine
3
(tableta masticable)
2
Topiramate Agentes del canal de sodio: medicamentos
para controlar convulsiones
Banzel
4
Carbamazepine
3
Carbamazepine ER
3
Dilantin
3
Dilantin Infatabs
3
Epitol
3
Equetro
4
Fosphenytoin Sodium
3
(100mg pe/2ml inyección)
Oxcarbazepine (tableta)
3
Oxcarbazepine
4
(suspensión)
Nivel
Requisitos
y límites
4
2
2
3
2
2
3
3
4
4
PA
4
Antidemenciales: medicamentos para
tratar la enfermedad de Alzheimer y
la demencia
Inhibidores de la colinesterasa:
medicamentos para la enfermedad de
Alzheimer y la demencia
Aricept (23mg tableta)
3
Donepezil HCl
(10mg tableta dispersable,
5mg tableta dispersable,
2
10mg tableta,
5mg tableta) Exelon (solución oral)
4
Exelon
4
ST
(parche 24 horas)
Galantamine Hydrobromide 3
Rivastigmine Tartrate
3
16
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Antagonistas de los receptores de N-metilD-aspartato (NMDA): medicamentos para la
enfermedad de Alzheimer y la demencia
Namenda
3
(solución, tableta)
Namenda Titration Pak
3
(tableta)
Escitalopram Oxalate Fluoxetine DR
Fluoxetine HCl Fluvoxamine Maleate
(tableta) Paroxetine HCl Paroxetine HCl ER
Paxil (suspensión)
Pexeva
Pristiq
Sertraline HCl (tableta) Sertraline HCl
(concentrado)
Venlafaxine HCl
Venlafaxine HCl ER
(cápsula de liberación
prolongada 24 horas) Venlafaxine HCl ER
Viibryd
Tricíclicos: antidepresivos
Amitriptyline HCl Amoxapine Clomipramine HCl Desipramine HCl
Doxepin HCl Imipramine HCl Imipramine Pamoate
Nortriptyline HCl
(cápsula) Pamelor
Perphenazine/
Amitriptyline Protriptyline HCl
Trimipramine Maleate
Antidepresivos: medicamentos para
tratar la depresión
Antidepresivos, otros: antidepresivos
2
Budeprion SR 2
Bupropion HCl 2
Bupropion HCl SR 2
Bupropion HCl XL Forfivo XL
3
2
Maprotiline HCl 2
Mirtazapine Mirtazapine ODT
(30mg tableta dispersable,
2
45mg tableta dispersable) 2
Nefazodone HCl 2
Trazodone HCl Inhibidores de la monoaminooxidasa:
antidepresivos
Emsam
4
ST
Marplan
4
Nardil
3
2
Phenelzine Sulfate Tranylcypromine Sulfate
3
Zelapar
4
Inhibidores para la reabsorción de la
serotonina/noradrenalina: antidepresivos
Citalopram Hydrobromide
1
(tableta) Citalopram Hydrobromide
3
(solución oral)
Cymbalta
3
17
Nivel
Requisitos
y límites
2
4
2
2
2
4
4
4
4
1
PA
3
3
2
4
4
2
2
2
3
2
2
3
2
5
2
3
3
ST
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Antídotos, disuasivos y toxicológicos:
medicamentos para sobredosis
o disuasivos
Nivel
Requisitos
y límites
Antieméticos: medicamentos para tratar
las náuseas y los vómitos
Antieméticos, otros: medicamentos para
las náuseas y los vómitos
2
Meclizine HCl Transderm-Scop
4
Adyuvantes para terapia emetogénica:
medicamentos para las náuseas y
los vómitos
Aloxi
4
Anzemet (50mg tableta)
4
B/D
Anzemet
5
B/D
(100mg tableta)
Cesamet
5
B/D, PA
Dronabinol (2.5mg cápsula,
3
B/D, PA
5mg cápsula)
Dronabinol (10mg cápsula)
5
B/D, PA
Emend (cápsula)
3
B/D, PA
Granisetron HCl
(0.1mg/ml inyección,
3
1mg/ml inyección)
Granisetron HCl (tableta)
3
B/D
Granisol
3
B/D
2
B/D
Ondansetron HCl (tableta) Ondansetron HCl
3
Ondansetron HCl
3
B/D
(solución oral)
Ansiolíticos/disuasivos del alcohol:
antídotos/disuasivos/protectores
Antabuse
3
Campral
4
Disulfiram
3
Naltrexone HCl
3
Vivitrol
5
Antagonistas de opiáceos: antídotos/
disuasivos/protectores
Buprenorphine HCl
3
Buprenorphine HCl/
4
Naloxone HCl
Naloxone HCl
3
(1mg/ml inyección)
Suboxone
4
Agentes para dejar de fumar: disuasivos
2
Buproban Chantix
4
Chantix Starting
4
Month Pak
Nicotrol Inhaler
4
Nicotrol NS
3
18
Nombre del
medicamento
Ondansetron ODT Sancuso
Zofran (inyección)
Zofran
Zofran ODT
Nivel
Requisitos
y límites
2
5
5
B/D
5
B/D
5
B/D
Nombre del
medicamento
Gris-PEG
Griseofulvin Microsize
Griseofulvin Ultramicrosize
Itraconazole
Ketoconazole
(crema, champú, tableta) Ketoconazole (espuma)
Lamisil (paquete)
Mentax
Miconazole 3 Mycamine
Naftin (1% crema, gel)
Natacyn
Noxafil
Nyamyc Nystatin (crema, ungüento,
100000 unidades/gm
polvo, suspensión, tableta) Nystatin/Triamcinolone Nystop ONMEL
Oxistat
Pedi-Dri Sporanox (solución oral)
Sporanox (cápsula)
Terbinafine HCl (tableta) Terconazole Vfend (suspensión
reconstituida)
Vfend (tableta)
Vfend IV
Voriconazole (inyección)
Voriconazole (tableta)
Zazole (crema) ST
Antimicóticos: medicamentos para
tratar las infecciones fúngicas
Antimicóticos: medicamentos para
infecciones fúngicas
Abelcet
5
AmBisome
5
Amphotec
4
(50mg inyección)
Amphotericin B
3
Ancobon
5
Cancidas
5
Ciclopirox
3
Ciclopirox Nail Lacquer
3
Ciclopirox Olamine
3
2
Clotrimazole Clotrimazole/
Betamethasone
2
Dipropionate 2
Econazole Nitrate Eraxis (100mg inyección) 5
Ertaczo
4
Exelderm
4
2
Fluconazole Fluconazole in Dextrose
(56mg/ml;
2
400mg/200ml inyección) Flucytosine
5
Grifulvin V
3
B/D
B/D
B/D
B/D
19
Nivel
4
3
4
3
Requisitos
y límites
PA
2
4
4
4
2
5
4
3
5
2
2
2
2
5
4
2
4
5
2
2
PA
PA
PA
5
5
4
4
5
2
ST
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Antigotosos: medicamentos para tratar
la gota
Antimiasténicos: medicamentos para
tratar la miastenia grave
Antigotosos: medicamentos para la gota
2
Allopurinol (tableta) Allopurinol Sodium
2
(inyección) Colcrys
3
2
Probenecid 2
Probenecid/Colchicine Uloric
3
ST
Parasimpaticomiméticos: medicamentos
para la miastenia grave
Guanidine HCl
4
Mestinon (jarabe)
4
Mestinon Timespan
4
Mytelase
4
2
Pyridostigmine Bromide 2
Regonol Antimigrañosos: medicamentos para
tratar la migraña
Antimicobacterianos: medicamentos
para tratar infecciones
Alcaloides de ergotamina: medicamentos
para la migraña
Dihydroergotamine
3
Mesylate (inyección)
Migergot
3
Agonistas de los receptores de serotonina
(5-HT) 1b/1d: medicamentos para
la migraña
Maxalt
3
Maxalt-MLT
3
2
Naratriptan HCl Rizatriptan Benzoate
3
Sumatriptan Succinate
2
(tableta) Sumatriptan Succinate
3
(6mg/0.5ml inyección)
Sumavel DosePro
4
Antimicobacterianos, otros:
antiinfecciosos varios
Dapsone
3
Mycobutin
4
Antituberculosos: medicamentos para
la tuberculosis
Capastat Sulfate
4
Ethambutol HCl
3
Isoniazid
3
Paser
4
Priftin
4
Rifampin (cápsula)
3
Rifampin (inyección)
4
Rifater
4
Seromycin
4
Sirturo
5
Trecator
4
20
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Antimetabólicos: medicamentos
para quimioterapia
Cladribine
5
B/D
Clolar
5
Cytarabine
3
B/D
(500mg inyección)
Cytarabine Aqueous
2
B/D
(20mg/ml inyección) Cytarabine Aqueous
3
B/D
Droxia
4
Elitek (1.5mg inyección)
5
Fluorouracil
3
B/D
(2.5gm/50ml inyección)
Folotyn
5
PA
Gemcitabine HCl
5
(1gm inyección)
Gemzar (1gm inyección)
5
2
Hydroxyurea Mercaptopurine
3
Nipent
5
ST
Pentostatin
5
Tabloid
4
PA
Antineoplásicos, otros: medicamentos
para quimioterapia
Abraxane
5
PA
Adriamycin
3
B/D
(2mg/ml inyección)
Alimta
5
PA
(500mg inyección)
Amifostine
5
Arranon
5
Bleomycin Sulfate
3
B/D
(30 unidades inyección)
Camptosar
4
ST
Antineoplásicos: medicamentos para
tratar el cáncer
Alquilantes: medicamentos
para quimioterapia
Alkeran (inyección)
4
BiCNU
4
Busulfex
5
CeeNU
4
Cyclophosphamide
3
B/D
(tableta)
Dacarbazine
3
(200mg inyección)
Hexalen
5
PA
Ifosfamide (1gm inyección)
3
Leukeran
3
Matulane
5
Melphalan HCl
4
Mustargen
5
Thiotepa
4
Treanda
5
PA
(100mg inyección)
Zanosar
5
Antiangiogénicos: medicamentos
para quimioterapia
Caprelsa
5
PA
Revlimid (10mg cápsula,
15mg cápsula, 25mg
5
PA, LA
cápsula, 5mg cápsula)
Thalomid
5
PA
Antiestrógenos/modificadores:
medicamentos para quimioterapia
Emcyt
4
PA
Fareston
4
Faslodex
5
Soltamox
4
2
Tamoxifen Citrate 21
Nombre del
medicamento
Carboplatin
Cerubidine
Cisplatin
Cometriq
Cosmegen
Dacogen
Daunorubicin HCl
(5mg/ml inyección) Dexrazoxane
(500mg inyección)
Docefrez
Docetaxel
Doxil
Doxorubicin HCl
(2mg/ml inyección)
Ellence
Eloxatin
Elspar
Epirubicin HCl
Erivedge
Fludarabine Phosphate
(50mg inyección)
Fusilev
Halaven
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Iclusig
Idamycin PFS
Idarubicin HCl
Irinotecan
Istodax
Ixempra Kit
(45mg inyección)
Jakafi
Jevtana
Leucovorin Calcium
(100mg inyección,
350mg inyección, tableta)
Menest
Mesna
Mesnex (tableta)
Mitomycin
(20mg inyección)
Mitoxantrone HCl
Ontak
Oxaliplatin
Paclitaxel
Picato
Pomalyst
Proleukin
Sylatron
Synribo
3
4
3
5
4
5
PA
2
5
PA
5
5
5
3
B/D
5
ST
5
4
3
5
PA
5
5
5
PA
Nivel
Requisitos
y límites
5
PA
5
ST
5
3
5
PA
5
5
5
PA
PA
3
3
3
4
3
3
5
PA
PA
5
3
4
5
5
5
5
PA
PA
PA
PA
22
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Taxotere
5
Trisenox
4
PA
Velcade
5
PA
Vidaza
5
PA
Vinblastine Sulfate
3
B/D
(10mg inyección)
Vincasar PFS
3
B/D
Vincristine Sulfate
3
B/D
Vinorelbine Tartrate
3
Zaltrap
5
PA
Zinecard
5
PA
(250mg inyección)
Zolinza
5
PA
Zytiga
5
PA
Inhibidores de la aromatasa, 3.ª generación:
2
Anastrozole Aromasin
4
Exemestane
3
2
Letrozole Inhibidores de enzimas: medicamentos
para quimioterapia
Etopophos
5
Etoposide (inyección)
3
Hycamtin (inyección)
5
Toposar
3
Topotecan HCl
5
(4mg inyección)
Inhibidores de la diana molecular:
Afinitor
5
PA
Bosulif
5
PA
Gleevec
5
PA
Inlyta
5
PA
Nivel
Requisitos
y límites
Nexavar
5
PA
Sprycel
5
PA
Stivarga
5
PA
Sutent
5
PA
Tarceva
5
PA
Tasigna
5
PA
Tykerb
5
PA
Votrient
5
PA
Xalkori
5
PA
Zelboraf
5
PA
Anticuerpos monoclonales: medicamentos
para quimioterapia
Arzerra
5
PA
Avastin
5
PA
Campath
5
PA
Erbitux
5
PA
Herceptin
5
PA
Kadcyla
5
PA
(100mg inyección)
Perjeta
5
PA
Rituxan
5
PA
Vectibix
5
PA
Yervoy
5
PA
Retinoides: medicamentos
para quimioterapia
Panretin
5
PA
Targretin
5
PA
Tretinoin (cápsula)
5
23
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Pediculicidas/escabicidas: medicamentos
para sarna y piojos
Eurax
4
Lindane
3
Malathion
3
2
Permethrin (crema) Ulesfia
4
Antiparasitarios: medicamentos para
tratar las parasitosis
Antihelmínticos: medicamentos
para parasitosis
Albenza
3
Biltricide
3
Stromectol
3
Antiprotozoarios: medicamentos para
infecciones protozoarias
Alinia
4
Atovaquone/Proguanil HCl
3
Chloroquine Phosphate
3
Daraprim
3
Hydroxychloroquine
2
Sulfate Malarone
4
2
Mefloquine HCl Mepron
5
Nebupent
4
B/D
Pentam 300
4
Primaquine Phosphate
4
Qualaquin
4
PA
Quinine Sulfate
4
PA
Tinidazole
3
Antiparkinsonianos: medicamentos para
tratar la enfermedad de Parkinson
Anticolinérgicos: medicamentos para la
enfermedad de Parkinson
2
Benztropine Mesylate Cogentin
4
2
Trihexyphenidyl HCl Antiparkinsonianos: medicamentos para la
Comtan
3
Entacapone
3
Tasmar
5
Agonistas dopaminérgicos: medicamentos
para la enfermedad de Parkinson
Apokyn
5
Bromocriptine Mesylate
3
Pramipexole
3
Dihydrochloride
Ropinirole HCl (tableta de
2
liberación inmediata) Letra en negrita = Medicamento de marca
24
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Precursores de la dopamina/inhibidores
de la decarboxilasa de L-aminoácidos:
medicamentos para la enfermedad
de Parkinson
2
Carbidopa/Levodopa 2
Carbidopa/Levodopa ER Carbidopa/
2
Levodopa ODT Lodosyn
4
Parcopa
4
Stalevo
3
Inhibidores de la monoaminooxidasa B
(MAO-B): medicamentos para la
Azilect
3
Selegiline HCl
3
Nivel
Requisitos
y límites
Medicamentos para los trastornos del
estado de ánimo: 2.ª generación/atípicos
Abilify
4
Abilify Discmelt
4
Abilify Maintena
5
(300mg inyección)
Fanapt
4
ST
Fanapt Titration Pack
4
ST
Geodon (inyección)
4
Invega
4
Invega Sustenna
(39mg/0.25ml inyección, 4
78mg/0.5ml inyección)
Invega Sustenna
(117mg/0.75ml inyección,
5
156mg/ml inyección,
Latuda
4
Olanzapine
3
Olanzapine ODT
3
2
Quetiapine Fumarate Risperdal Consta
(12.5mg inyección,
4
25mg inyección)
Risperdal Consta
(37.5mg inyección,
5
50mg inyección)
2
Risperidone (tableta) Risperidone (solución oral)
3
Risperidone ODT
3
Saphris
3
Seroquel XR
3
Ziprasidone HCl (cápsula)
4
Zyprexa (inyección)
4
Antipsicóticos: medicamentos para
tratar los trastornos del estado
de ánimo
estado de ánimo: 1.ª generación/típicos
2
Chlorpromazine HCl 2
Compro Fluphenazine Decanoate
3
2
Fluphenazine HCl 2
Haloperidol 2
Haloperidol Decanoate 2
Haloperidol Lactate 2
Loxapine Succinate Orap
3
2
Perphenazine 2
Prochlorperazine Prochlorperazine Edisylate
3
2
Prochlorperazine Maleate Thioridazine HCl
3
2
Thiothixene 2
Trifluoperazine HCl 25
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
estado de ánimo: resistentes al tratamiento
Clozapine
3
Fazaclo
3
Nivel
Requisitos
y límites
Valcyte
5
Vistide
5
Zirgan
4
Antirretrovirales, inhibidores no
nucleósidos de la transcriptasa reversa:
medicamentos para el VIH
Atripla
5
Complera
5
Edurant
5
Intelence (100mg
5
Nevirapine (tableta)
3
Rescriptor
4
Stribild
5
Sustiva
4
Viramune (tableta)
3
Viramune (suspensión)
4
Viramune XR
3
Antirretrovirales, inhibidores nucleósidos
y nucleótidos de la transcriptasa reversa:
medicamentos para el VIH
Abacavir
4
Combivir
5
Didanosine
3
Emtriva
4
Epivir (solución oral)
3
Epivir (tableta)
4
Epivir HBV
3
Epzicom
5
Lamivudine
3
Lamivudine/Zidovudine
5
Antiespasmódicos: medicamentos para
tratar los espasmos
Antiespasmódicos: medicamentos para
espasmos musculares
2
Baclofen Dantrolene Sodium
3
(cápsula)
Gablofen
(10000mcg/20ml
3
B/D, PA
inyección,
50mcg/ml inyección)
Gablofen
(40000mcg/20ml
5
B/D, PA
inyección)
Lioresal Intrathecal
3
B/D, PA
Lioresal Intrathecal
5
B/D, PA
2
Tizanidine HCl (tableta) Antivirales: medicamentos para tratar
las infecciones virales
Anticitomegalovirus (CMV): medicamentos
antivirales varios
Cidofovir
5
Cytovene
4
B/D
Foscarnet Sodium
3
B/D
Ganciclovir
4
B/D
26
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Retrovir IV Infusion
4
Stavudine
3
Trizivir
5
Truvada
5
Videx Pediatric
4
(2gm solución oral)
Viread
5
Zerit (solución oral)
4
Ziagen
4
Zidovudine
3
Antirretrovirales, otros: medicamentos para
el VIH
Fuzeon
5
Isentress (25mg tableta
4
masticable)
Isentress
(tableta, 100mg tableta
5
masticable)
Selzentry
5
Antirretrovirales, inhibidores de la
proteinasa: medicamentos para el VIH
Aptivus
5
Crixivan
3
Invirase (cápsula)
4
Invirase (tableta)
5
Kaletra
4
Kaletra (solución oral,
5
200mg; 50mg tableta)
Lexiva (suspensión)
4
Lexiva (tableta)
5
Norvir
4
Prezista (150mg tableta,
4
75mg tableta)
Prezista (suspensión,
400mg tableta, 600mg
5
Nivel
Requisitos
y límites
Reyataz
3
(100mg cápsula)
Reyataz (150mg cápsula,
200mg cápsula,
5
300mg cápsula)
Viracept
5
Antigripales: medicamentos para la gripe
2
Amantadine HCl Relenza Diskhaler
4
2
Rimantadine HCl Tamiflu
3
Antihepatitis: medicamentos para
la hepatitis
Baraclude
4
(solución oral)
Baraclude (tableta)
5
Copegus
5
PA
Hepsera
5
Incivek
5
PA
Infergen
5
PA
(15mcg/0.5ml inyección)
Intron-A
(10mu/0.2ml inyección,
3mu/0.2ml inyección,
4
PA
6000000unidades/ml
inyección)
Intron-A
5
PA
(5mu/0.2ml inyección)
Intron-A W/Diluent
5
PA
(10mu inyección)
Peg-Intron
5
PA
(50mcg/0.5ml inyección)
Peg-Intron Redipen
5
PA
Pegasys
5
PA
Pegasys ProClick
(135mcg/0.5ml
5
PA
inyección)
Rebetol (solución oral)
4
PA
27
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Rebetol (cápsula)
5
PA
Ribapak (tableta)
5
PA
Ribasphere (cápsula,
3
PA
200mg tableta)
Ribasphere (400mg
5
PA
Ribavirin
3
PA
Tyzeka
5
Victrelis
5
PA
Virazole
5
Antiherpéticos: medicamentos para herpes
Acyclovir (cápsula,
2
suspensión, tableta) Acyclovir (ungüento)
4
Acyclovir Sodium
2
B/D
(500mg inyección) Denavir
4
Famciclovir
3
Trifluridine
3
Valacyclovir HCl
3
Zovirax
4
(crema, ungüento)
Chlordiazepoxide/
Amitriptyline Diazepam
(solución oral, tableta) Diazepam Intensol Lorazepam (tableta) Lorazepam Intensol Nivel
Requisitos
y límites
2
2
PA
2
2
2
Bipolares: medicamentos para tratar los
trastornos del estado de ánimo
Bipolares: medicamentos para los
trastornos del estado de ánimo
Olanzapine/Fluoxetine
4
Symbyax
4
Estabilizadores del estado de ánimo:
medicamentos para los trastornos del
estado de ánimo
2
Lithium Carbonate 2
Lithium Carbonate ER 2
Lithium Citrate Lithobid
3
Reguladores de la glucemia:
medicamentos para regular la glucosa
en sangre
Ansiolíticos: medicamentos para tratar
la ansiedad
Antidiabéticos: medicamentos para
la diabetes
2
Acarbose Actoplus Met
(15-500mg tableta,
3
15-850mg tableta)
Actos
3
Avandamet
4
PA
Ansiolíticos, otros: medicamentos para
la ansiedad
Alprazolam (0.25mg
tableta, 0.5mg tableta,
2
1mg tableta, 2mg tableta) 2
Buspirone HCl 2
PA
Chlordiazepoxide HCl Letra en negrita = Medicamento de marca
28
Nombre del
medicamento
Avandaryl
Avandia
Byetta
Duetact
Glimepiride Glipizide Glipizide ER Glipizide/Metformin HCl Glyburide Glyburide Micronized Glyburide/Metformin HCl Glyset
Janumet
Januvia
Jentadueto
Kombiglyze XR
Metformin HCl Metformin HCl ER
500mg, 750mg tableta
24 horas
(Generic Glucophage XR) Nateglinide
Onglyza
Pioglitazone HCl
Pioglitazone HCl/
Glimepiride
Pioglitazone HCl/
Metformin HCl
PrandiMet
Prandin
Riomet
SymlinPen 120
SymlinPen 60
Nivel
4
4
3
3
2
1
2
2
1
1
2
4
3
3
4
3
1
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
PA
PA
Requisitos
y límites
2
Tolazamide 2
Tolbutamide Tradjenta
4
Victoza
3
Glucemia: medicamentos para la diabetes
Clinimix 4.25%/
4
B/D
Dextrose 20%
Clinimix 5%/
4
B/D
Dextrose 15%
Clinimix 5%/
4
B/D
Dextrose 20%
Clinimix E 2.75%/
4
B/D
Dextrose 10%
Clinimix E 2.75%/
4
B/D
Dextrose 5%
Clinimix E 4.25%/
4
B/D
Dextrose 25%
Clinimix E 4.25%/
4
B/D
Dextrose 5%
Clinimix E 5%/
4
B/D
Dextrose 15%
Clinimix E 5%/
4
B/D
Dextrose 25%
Dextrose 10%
3
Flex Container
Dextrose 10%/NaCl 0.2%
3
Dextrose 10%/
3
NaCl 0.45%
Dextrose 2.5%/
3
NaCl 0.45%
Dextrose 5%
3
3
Dextrose 5%/
3
NaCl 0.225%
3
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
Nivel
PA
PA
29
Nombre del
medicamento
Glucagen HypoKit
Glucagon Emergency
Kit
Ionosol-B/Dextrose 5%
Ionosol-MB/
Dextrose 5%
KCl 0.075%/D5W/
NaCl 0.45%
KCl 0.15%/D5W/LR
KCl 0.15%/D5W/
NaCl 0.2%
KCl 0.15%/D5W/
NaCl 0.225%
KCl 0.15%/D5W/
NaCl 0.9%
KCl 0.3%/D5W/
NaCl 0.45%
KCl 0.3%/D5W/
NaCl 0.9%
Normosol-R in D5W
Potassium Chloride
0.15%/D5W/NaCl 0.33%
Potassium Chloride
0.15%/D5W/NaCl 0.45%
Viaflex
Potassium Chloride
0.22%/D5W/NaCl 0.45%
Proglycem
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Insulina: medicamentos para la diabetes
Apidra
3
Apidra SoloStar
3
Humalog (ampolleta)
3
Humalog KwikPen
3
Humulin (ampolleta)
3
Humulin Pen
3
Lantus
3
Lantus SoloStar
3
Levemir
3
Levemir FlexPen
3
Novolin (ampolleta)
3
Novolog (ampolleta)
3
Novolog FlexPen
3
3
3
4
3
4
4
3
3
3
3
Hemoderivados, modificadores/
expansores de volumen de
sangre: medicamentos para tratar
trastornos sanguíneos
3
3
3
Anticoagulantes
Argatroban
Argatroban (125mg/125ml;
0.9% inyección)
Arixtra
(2.5mg/0.5ml inyección)
Arixtra
5mg/0.4ml inyección,
7.5mg/0.6ml inyección)
Coumadin (tableta)
3
3
3
3
4
5
5
4
5
3
30
Nombre del
medicamento
Coumadin (inyección)
Eliquis
Enoxaparin Sodium
(300mg/3ml
inyección, 30mg/0.3ml
inyección,40mg/0.4ml
inyección)
Enoxaparin Sodium
150mg/ml inyección)
Fondaparinux Sodium
(2.5mg/0.5ml inyección)
Fondaparinux Sodium
7.5mg/0.6ml inyección)
Fragmin
(25000 unidades/ml
inyección, 2500
unidades/0.2ml
inyección, 5000
unidades/0.2ml
inyección)
Fragmin
(10000 unidades/ml
inyección, 12500
unidades/0.5ml
inyección, 15000
unidades/0.6ml
inyección, 18000
unidades/0.72ml
inyección, 7500
unidades/0.3ml
inyección)
Nivel
4
4
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Heparin Sodium (10000
unidades/ml inyección,
1000 unidades/ml
inyección, 20000
3
5000 unidades/ml
inyección)
Heparin Sodium/D5W
(5%; 40 unidades/ml
3
inyección)
Heparin Sodium/NaCl
(100 unidades/ml; 0.45%
3
inyección, 50 unidades/ml;
0.45% inyección)
Heparin Sodium/
3
NaCl 0.9% Premix
2
Jantoven Lovenox
4
Pradaxa
3
PA
2
Warfarin Sodium Xarelto
3
PA
Modificadores hematopoyéticos:
medicamentos para la formación de
la sangre
Agrylin
4
2
Anagrelide HCl Aranesp Albumin Free
(100mcg/0.5ml
inyección, 100mcg/ml
inyección, 25mcg/0.42ml
4
B/D, PA
inyección)
PA
4
5
4
5
4
5
31
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Aranesp Albumin Free
(150mcg/0.3ml
5
B/D, PA
inyección)
Epogen
4
B/D, PA
Leukine
5
PA
Mozobil
5
PA
Neulasta
5
PA
Neumega
3
PA
Neupogen
(300mcg/0.5ml
PA
inyección, 480mcg/0.8ml 5
inyección)
Procrit (10000
2000 unidades/ml
inyección, 3000
4
B/D, PA
4000 unidades/ml
inyección)
Procrit (20000
5
B/D, PA
40000 unidades/ml
inyección)
Promacta
5
PA
Hemoderivados, modificadores/expansores
del volumen de la sangre
Cinryze
5
PA
Coagulantes: medicamentos coagulantes
Cyklokapron
3
Tranexamic Acid
3
(inyección)
Modificadores de plaquetas: medicamentos
para modificar las plaquetas
Aggrenox
3
Brilinta
3
2
Cilostazol 2
Clopidogrel 2
PA
Dipyridamole (tableta) Effient
3
Ticlopidine HCl
3
Agentes cardiovasculares:
medicamentos para tratar condiciones
del corazón y la circulación
Agonistas alfa adrenérgicos: medicamentos
para la presión arterial
Catapres-TTS
4
2
Clonidine HCl (tableta) Clonidine HCl
3
(parche semanal)
Clorpres
4
2
Guanfacine HCl 2
Methyldopa Methyldopa/
2
Hydrochlorothiazide 2
Methyldopate HCl Midodrine HCl
3
32
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Bloqueantes alfa adrenérgicos:
medicamentos para la presión arterial
Dibenzyline
4
2
Prazosin HCl 2
Reserpine Antagonistas de los receptores de la
angiotensina II: medicamentos para la
presión arterial
Benicar
3
Benicar HCT
3
Diovan
3
Diovan HCT
3
Edarbi
4
Edarbyclor
4
2
Irbesartan Irbesartan/
2
Losartan Potassium Losartan Potassium/
1
Hydrochlorothiazide Micardis
4
Micardis HCT
4
Valsartan/
3
Hydrochlorothiazide
Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (ECA): medicamentos para la
presión arterial
1
Benazepril HCl Benazepril HCl/
1
Captopril Captopril/
2
Enalapril Maleate Enalapril Maleate/
2
Fosinopril Sodium Nivel
Requisitos
y límites
Fosinopril Sodium/
2
Lisinopril Lisinopril/
1
Hydrochlorothiazide Moexipril HCl
3
Moexipril/
3
Hydrochlorothiazide
2
Perindopril Erbumine 2
Quinapril HCl Quinapril/
2
Ramipril 2
Trandolapril Antiarrítmicos: medicamentos para regular
el corazón
Amiodarone HCl (50mg/ml
2
inyección, tableta) 2
Disopyramide Phosphate 2
Flecainide Acetate 2
Mexiletine HCl Multaq
3
Pacerone
2
(200mg tableta) Pacerone
4
(100mg tableta)
Procainamide HCl
3
2
Propafenone HCl Propafenone HCl ER
3
Quinidine Gluconate
4
2
Quinidine Gluconate CR 2
Quinidine Sulfate 2
Quinidine Sulfate ER Rythmol SR
4
2
Sorine 33
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Sotalol HCl
(160mg tableta, 240mg
2
tableta, 80mg tableta) Sotalol HCl (inyección)
3
Sotalol HCl (AF)
2
(120mg tableta) Tikosyn
4
Bloqueantes beta adrenérgicos:
2
Acebutolol HCl 1
Atenolol 1
Atenolol/Chlorthalidone 2
Betaxolol HCl (tableta) 2
Bisoprolol Fumarate Bisoprolol Fumarate/
2
Hydrochlorothiazide Bystolic
3
1
Carvedilol Innopran XL
4
2
Labetalol HCl Metoprolol Succinate ER
3
Metoprolol Tartrate
1
(tableta) Metoprolol Tartrate
3
(inyección)
Metoprolol/
3
Hydrochlorothiazide
Nadolol
3
Nadolol/
3
Bendroflumethiazide
2
Pindolol Nivel
Requisitos
y límites
2
Propranolol HCl 2
Propranolol HCl ER Propranolol/
2
Timolol Maleate (tableta) Toprol XL
4
Bloqueantes del canal de calcio:
2
Afeditab CR 1
Amlodipine Besylate Amlodipine Besylate/
4
Benazepril HCl
Azor
3
2
Cartia XT Dilt-CD (120mg cápsula
24 horas, 300mg cápsula
2
24 horas) Dilt-XR (180mg cápsula
2
24 horas) Diltiazem CD
(120mg cápsula
2
24 horas) Letra en negrita = Medicamento de marca
34
Nombre del
medicamento
Diltiazem HCl (100mg
inyección, 50mg/10ml
inyección, tableta) Diltiazem HCl ER (cápsula
24 horas) Exforge
Exforge HCT
Felodipine ER
Isradipine
Matzim LA
Nicardipine HCl Nifediac CC (90mg tableta
24 horas) Nifedical XL Nifedipine (cápsula)
Nifedipine ER Nimodipine
Nisoldipine
Nisoldipine ER
Taztia XT Tribenzor
Twynsta
Verapamil HCl (tableta) Verapamil HCl (inyección)
Verapamil HCl ER (tableta
de liberación prolongada) Verapamil HCl ER
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Agentes cardiovasculares, otros:
medicamentos cardíacos varios
Demser
5
2
Digoxin Lanoxin (tableta)
3
Lanoxin Pediatric
4
2
Pentoxifylline ER Ranexa
3
ST
Tekturna
3
ST
Tekturna HCT
3
ST
Diuréticos, inhibidores de carbonato
deshidratasa: medicamentos cardíacos
Acetazolamide Sodium
3
Diuréticos de asa: medicamentos cardíacos
2
Bumetanide Edecrin
4
2
Furosemide Torsemide (20mg/2ml
2
inyección, tableta) Diuréticos ahorradores de potasio:
medicamentos cardíacos
2
Amiloride HCl Amiloride/
2
Hydrochlorothiazide Dyrenium
4
Eplerenone
3
2
Spironolactone Spironolactone/
2
Hydrochlorothiazide Triamterene/
2
Hydrochlorothiazide Diuréticos tiazidas:
medicamentos cardíacos
2
Chlorothiazide 2
Chlorothiazide Sodium Chlorthalidone (25mg
2
tableta, 50mg tableta) 2
2
3
3
3
3
4
2
2
2
3
2
4
3
3
2
3
4
2
3
2
3
35
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Diuril
4
2
Indapamide 2
Methyclothiazide 2
Metolazone Dislipidémicos, derivados del ácido
fíbrico: medicamentos para el control
del colesterol
Antara
3
2
Fenofibrate 2
Fenofibrate Micronized 2
Gemfibrozil Tricor
3
Trilipix
3
Dislipidémicos, inhibidores de la HMG CoA
reductasa: medicamentos para el control
del colesterol
2
Atorvastatin Calcium Crestor
3
Lipitor
4
2
Lovastatin 1
Pravastatin Sodium 1
Simvastatin Dislipidémicos, otros: medicamentos para
el control del colesterol
Cholestyramine Light
2
(paquete) 2
Colestipol HCl (tableta) Colestipol HCl (gránulos)
3
Juxtapid
5
PA
Kynamro
5
PA
Lovaza
4
Niaspan
3
2
Prevalite (polvo) Vascepa
4
Vytorin
4
Welchol
3
Zetia
3
Vasodilatadores arteriales de acción
directa: medicamentos para el dolor
de pecho
BiDil
3
2
Hydralazine HCl 2
Minoxidil (tableta) Vasodilatadores arteriales/venosos de
acción directa: medicamentos para el dolor
de pecho
Dilatrate SR
4
Isordil Titradose
4
(40mg tableta)
2
Isosorbide Dinitrate 2
Isosorbide Dinitrate ER 2
Isosorbide Mononitrate Isosorbide
2
Mononitrate ER 2
Minitran Nitro-Bid
4
Nitroglycerin
2
(inyección, parche) Nitrolingual Pumpspray
4
NitroMist
4
Nitrostat
3
36
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Agentes del sistema nervioso central,
otros: medicamentos varios para el sistema
nervioso central
Butalbital/Acetaminophen/
3
Caffeine/Codeine
Rilutek
3
Xenazine
5
PA
Agentes para la fibromialgia:
medicamentos para la fibromialgia
Savella
3
Savella Titration Pack
3
Agentes para la esclerosis múltiple:
medicamentos para la esclerosis múltiple
Ampyra
5
PA
Aubagio
5
PA
Copaxone
5
PA
Gilenya
5
PA
Agentes del sistema nervioso
central: medicamentos para tratar las
condiciones nerviosas
Agentes para el trastorno de déficit de
atención con hiperactividad, anfetaminas:
medicamentos para el ADHD
Amphetamine/
Dextroamphetamine
2
prolongada 24 horas) Amphetamine/
Dextroamphetamine
3
(tableta)
Dextroamphetamine
3
Sulfate
Dextroamphetamine
3
Sulfate ER
Methamphetamine HCl
3
Vyvanse
4
Agentes para el trastorno de déficit
de atención con hiperactividad, no
anfetaminas: medicamentos para el ADHD
Dexmethylphenidate HCl
3
Intuniv
4
2
Metadate ER 2
Methylphenidate HCl Methylphenidate HCl ER
(20mg tableta de
2
liberación prolongada) Methylphenidate HCl ER
3
Strattera
4
ST
Agentes dentales y bucales:
de la boca y la garganta
Agentes dentales y bucales
Chlorhexidine Gluconate
2
Oral Rinse Kepivance
5
2
Periogard Pilocarpine HCl (tableta)
3
2
Triamcinolone in Orabase 37
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Imiquimod
LAClotion Myorisan
Oxsoralen
Oxsoralen Ultra
Podofilox
Protopic
Prudoxin Regranex
Retin-A Micro
Santyl
Selenium Sulfide (loción) Solaraze
Soriatane
Stelara
Sulfacetamide Sodium
(suspensión)
Tazorac
Tretin-X (paquete)
Tretinoin (crema,
0.01% gel, 0.025% gel)
Uvadex
Vectical
Veltin
Voltaren (gel)
Ziana
Zyclara
Agentes dermatológicos: medicamentos
para tratar las condiciones de la piel
Agentes dermatológicos: medicamentos
para la piel
8-MOP
5
Absorica
5
Adapalene
3
Aldara
4
2
Ammonium Lactate Amnesteem
3
Avita
3
PA
Calcipotriene (solución
3
externa, ungüento)
Calcipotriene (crema)
4
Carac
4
Claravis
3
Clindagel
4
(solución externa, espuma,
3
gel, loción, hisopo)
Clindamycin/Benzoyl
3
Peroxide (5%; 1% gel)
Dovonex
4
Elidel
4
ST
Erythromycin/
2
Benzoyl Peroxide Finacea
3
Fluorouracil
3
(crema, solución externa)
Nivel
4
2
3
4
5
3
4
2
5
4
4
2
4
5
5
Requisitos
y límites
PA
PA
ST
PA
PA
PA
PA
3
4
4
PA
PA
3
PA
4
4
4
3
4
3
PA
PA
38
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Reemplazos/modificadores de
enzimas: medicamentos para tratar
deficiencias enzimáticas
Agentes gastrointestinales:
gastrointestinales y estomacales
Reemplazos/modificadores de enzimas:
medicamentos para reemplazar/
modificar enzimas
Adagen
5
Aldurazyme
5
Buphenyl
5
Carbaglu
5
Cerezyme
5
PA
Creon
3
Cystadane
5
Cystagon
4
Elaprase
5
Elelyso
5
PA
Fabrazyme
5
(35mg inyección)
Kuvan
5
Lumizyme
5
Myozyme
5
Naglazyme
5
Orfadin
5
Sodium Phenylbutyrate
5
Sucraid
5
Viokace
5
ST
VPRIV
5
PA
Zavesca
5
Zenpep
3
Antiespasmódicos, gastrointestinales:
medicamentos para el
tratamiento intestinal
Atropine Sulfate
2
PA
0.1mg/ml inyección) Cuvposa
4
Dicyclomine HCl (cápsula,
2
PA
solución oral, tableta) Glycopyrrolate (4mg/20ml
3
inyección, tableta)
Methscopolamine Bromide
3
2
Propantheline Bromide Agentes gastrointestinales, otros:
medicamentos gastrointestinales varios
Chenodal
5
Cromolyn Sodium
3
(concentrado)
2
PA
Diphenoxylate/Atropine Gastrocrom
4
Gattex
5
PA
HalfLytely Bowel Prep/
3
Flavor Packs
2
Loperamide HCl (cápsula) 2
Metoclopramide HCl OsmoPrep
4
Relistor
4
PA
Ursodiol
3
39
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Bloqueadores de la histamina2 (H2):
medicamentos para la úlcera y el
ácido gástrico
2
Cimetidine 2
Cimetidine HCl Famotidine
(inyección, suspensión
2
reconstituida, 20mg
tableta, 40mg tableta) Famotidine Premixed
3
2
Nizatidine Ranitidine HCl (cápsula,
150mg/6ml inyección,
2
jarabe, 150mg tableta,
300mg tableta) Zantac (50mg/50ml;
4
0.45% inyección)
Agentes para el síndrome del colon
irritable: medicamentos para el
Amitiza
3
Lotronex
5
PA
Laxantes: medicamentos para el
2
Constulose 2
Enulose 2
GaviLyte-C 2
GaviLyte-G 2
GaviLyte-N/Flavor Pack 2
Generlac Nivel
Requisitos
y límites
Kristalose
4
2
Lactulose MoviPrep
4
NuLYTELY/Flavor Packs
3
Polyethylene Glycol 3350
2
(polvo) Suprep Bowel Prep
4
2
TriLyte Protectores: medicamentos para la úlcera y
el ácido gástrico
Carafate (suspensión)
4
2
Misoprostol 2
Sucralfate Inhibidores de la bomba de protones:
medicamentos para la úlcera y el ácido
gástrico
Dexilant
4
Lansoprazole
4
Nexium
3
Nexium I.V.
4
Omeprazole (cápsula de
2
liberación retardada) Pantoprazole Sodium
2
retardada) Pantoprazole Sodium
4
(inyección)
Protonix (inyección)
4
Vimovo
3
40
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Agentes genitourinarios: medicamentos
para tratar condiciones vesicales,
genitales y renales
Nivel
Requisitos
y límites
Agentes hormonales, estimulantes/
de reemplazo/modificadores
(suprarrenales): medicamentos para
regular las hormonas
Antiespasmódicos, urinarios:
medicamentos para la
incontinencia urinaria
Flavoxate HCl
3
Gelnique
3
Myrbetriq
3
2
Oxybutynin Chloride Oxybutynin Chloride ER
3
Oxytrol
3
Sanctura XR
4
Toviaz
3
Trospium Chloride
3
Trospium Chloride ER
4
Vesicare
3
Agentes para la hipertrofia prostática
benigna: medicamentos para el
agrandamiento de la próstata
2
Alfuzosin HCl ER Avodart
3
2
Doxazosin Mesylate 2
Finasteride (5mg tableta) Rapaflo
3
2
Tamsulosin HCl 2
Terazosin HCl Agentes genitourinarios, otros:
medicamentos varios para tratar
condiciones vesicales, genitales y renales
2
Bethanechol Chloride Elmiron
4
Aglutinantes de fosfato
Fosrenol
5
Renagel
3
ST
Renvela
3
Glucocorticoides/mineralocorticoides:
medicamentos antiinflamatorios
A-Hydrocort
3
Ala-Cort
3
Ala-Scalp
4
Alclometasone
2
Dipropionate 2
Amcinonide Augmented
Betamethasone
2
Dipropionate Betamethasone
2
Dipropionate Betamethasone Valerate
2
(crema, loción, ungüento) Betamethasone Valerate
4
(espuma)
Capex
4
Clobetasol Propionate
(solución externa, gel,
2
loción, ungüento, champú) Clobetasol Propionate
3
(espuma)
2
Clobetasol Propionate E Clobex
4
Cloderm Pump
4
Cordran
4
Cordran Tape
4
Cortef
4
Cortifoam
4
2
Cortisone Acetate 41
Nombre del
medicamento
Depo-Medrol
Derma-Smoothe/FS
Desonate
Desonide Desowen (crema, loción)
Desoximetasone (crema,
gel, 0.25% ungüento)
Dexamethasone
(tónico, tableta) Dexamethasone Intensol Dexamethasone Sodium
Phosphate
(4mg/ml inyección) Diflorasone Diacetate Fludrocortisone Acetate Fluocinolone Acetonide Fluocinolone Acetonide
Body Oil Fluocinonide (solución
externa, gel, ungüento) Fluocinonide-E Fluticasone Propionate
(crema, loción, ungüento) Halobetasol Propionate
Halog
Hydrocortisone
(1% crema, 2.5% crema,
2.5% loción, 1% ungüento,
2.5% ungüento, tableta)
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Hydrocortisone Butyrate Hydrocortisone Valerate
Kenalog
Locoid
(solución externa,
loción, ungüento)
Locoid Lipocream
LoKara Luxiq
Methylprednisolone
(tableta) Methylprednisolone
Acetate (inyección)
Methylprednisolone
Dose Pack Methylprednisolone
Sodium Succinate
(125mg inyección, 1gm
inyección, 40mg inyección)
Mometasone Furoate Olux-E
Pandel
Prednicarbate Prednisolone Sodium
Phosphate (solución oral) Prednisone Prednisone Intensol Procto-Pak ProctoCream HC 4
4
4
2
4
3
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
4
3
Nivel
Requisitos
y límites
2
3
4
4
4
2
4
2
3
2
3
2
4
4
2
2
2
2
2
2
42
Nombre del
medicamento
Proctozone-HC Rayos
Solu-Cortef
(100mg inyección,
250mg inyección)
Solu-Medrol
(125mg inyección,
2gm inyección,
40mg inyección,
500mg inyección)
Triamcinolone Acetonide
(crema, loción, ungüento) Triderm U-Cort Vanos
Nivel
2
4
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Genotropin Miniquick
(0.2mg inyección)
Genotropin Miniquick
(0.4mg inyección,
0.6mg inyección,
0.8mg inyección,
1.2mg inyección,
1.4mg inyección,
1.6mg inyección,
1.8mg inyección,
1mg inyección,
2mg inyección)
Humatrope
Increlex
Norditropin FlexPro
Norditropin
NordiFlex Pen
Novarel
Nutropin
Nutropin AQ
Omnitrope
Omnitrope
(5.8mg inyección)
Pregnyl W/Diluent Benzyl
Alcohol/NaCl
Saizen
Serostim
Stimate
Tev-Tropin
Zorbtive
B/D
4
4
2
2
2
4
(pituitaria): medicamentos para regular
las hormonas
Agentes hormonales, estimulantes/de
reemplazo/modificadores (pituitaria):
medicamentos para reemplazo/
modificación hormonal
Acthar HP
5
Chorionic Gonadotropin
3
PA
DDAVP (inyección)
5
ST
Desmopressin Acetate
3
Egrifta (1mg inyección)
5
PA
Genotropin
5
PA
Genotropin
(5mg inyección,
5
PA
12mg inyección)
43
Nivel
Requisitos
y límites
4
PA
5
PA
5
5
5
PA
PA
PA
5
PA
3
5
5
PA
PA
PA
4
PA
5
PA
3
PA
5
5
4
4
5
PA
PA
PA
PA
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Estrógenos: medicamentos para
reemplazo/modificación hormonal
Activella
4
Alora
4
2
Amethia 2
Amethyst 2
Apri 2
Aranelle 2
Aviane 2
Balziva 2
Briellyn Cenestin
4
Climara Pro
4
CombiPatch
4
2
Cryselle 2
Cyclafem 1/35 2
Cyclafem 7/7/7 Cyclessa
4
Depo-Estradiol
4
Desogen
4
Divigel (1mg/gm gel)
4
Drospirenone/
2
Ethinyl Estradiol 2
Emoquette Enjuvia
3
2
Enpresse Estrace (crema)
4
2
Estradiol Agentes hormonales, estimulantes/
(prostaglandinas): medicamentos para
(prostaglandinas): medicamentos para
Korlym
5
PA
Agentes hormonales, estimulantes/de
reemplazo/modificadores (hormonas/
modificadores sexuales): medicamentos
para regular las hormonas
Anabólicos esteroides: medicamentos para
Oxandrolone
3
PA
(2.5mg tableta)
Oxandrolone
5
PA
(10mg tableta)
Andrógenos: medicamentos para
Androderm
3
Androgel
3
(50mg/5gm gel)
Androgel Pump
3
(1.62% gel)
Androxy
3
Danazol
3
Testosterone Cypionate
3
Testosterone Enanthate
3
44
Nombre del
medicamento
Estradiol Valerate
Estradiol/Norethindrone
Acetate Estring
Estropipate Estrostep Fe
Femhrt Low Dose
Femring
Femtrace
Generess Fe
Gianvi Gildagia Introvale Jinteli Junel Junel Fe Kariva Kelnor Leena Lessina Levonest Levonorgestrel/Ethinyl
Estradiol
(0.03mg; 0.15mg tableta) Levora Lo/Ovral
Loestrin Fe (20mcg;
75mg; 1mg tableta)
Loryna LoSeasonique
Low-Ogestrel Lutera Marlissa Microgestin Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
3
Microgestin Fe MonoNessa Necon Necon 1/35 Nortrel Nortrel 1/35 NuvaRing
Ocella Ogestrel Orsythia Ortho Evra
Ortho Tri-Cyclen Lo
Ortho-Cept
Ortho-Cyclen
Ortho-Novum 7/7/7
Ovcon-35
Ovcon-50 28
Portia Prefest
Premarin
(crema, tableta)
Premphase
Prempro
Previfem Quasense Reclipsen Seasonale
Seasonique
Sprintec Sronyx Tri-Legest Fe Tri-Previfem Tri-Sprintec Trinessa 2
4
2
4
4
4
4
4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
4
4
2
4
2
2
2
2
45
Nivel
2
2
2
2
2
2
3
2
2
2
4
4
4
4
4
4
4
2
4
3
3
3
2
2
2
4
4
2
2
2
2
2
2
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Agentes modificadores del receptor de
estrógenos selectivo: medicamentos para
Evista
3
2
Trivora Vagifem
4
2
Velivet 2
Vestura Vivelle-Dot
3
Yasmin
4
2
Zenchent Fe 2
Zeosa 2
Zovia Progesterona: medicamentos para
Ella
4
Progestinas: medicamentos para
2
Camila Crinone
4
Depo-Provera
4
2
Errin 2
Jolivette Medroxyprogesterone
2
Acetate Megace ES
4
2
Megestrol Acetate 2
Next Choice 2
Nora-BE 2
Norethindrone Acetate Ortho Micronor
4
2
Progesterone (cápsula) Agentes hormonales, estimulantes/
de reemplazo/modificadores (tiroides):
medicamentos para reemplazar las
hormonas tiroideas
de reemplazo/modificadores (tiroides):
medicamentos de reemplazo de la tiroides
Levothroid
3
Levothyroxine Sodium
2
(tableta) 2
Levoxyl 2
Liothyronine Sodium Synthroid
3
Unithroid (100mcg tableta,
112mcg tableta, 125mcg
tableta, 150mcg tableta,
2
88mcg tableta) Letra en negrita = Medicamento de marca
46
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Lupron Depot-PED
(11.25mg inyección –
1 mes, 15mg
inyección – 1 mes)
Octreotide Acetate
(100mcg/ml inyección,
Octreotide Acetate
200mcg/ml inyección,
Sandostatin
Sandostatin LAR Depot
Signifor
Somatuline Depot
Somavert
Synarel
Trelstar Depot
Trelstar LA
Trelstar Mixject
Agentes hormonales, supresores
(suprarrenales): medicamentos para
(suprarrenales): supresores hormonales
Lysodren
3
(paratiroides): medicamentos para
(paratiroides): supresores hormonales
Sensipar (30mg tableta)
3
Sensipar (60mg tableta,
5
90mg tableta)
(pituitaria): medicamentos para regular
las hormonas
(pituitaria): supresores hormonales
Cabergoline
3
Eligard
4
Firmagon
4
PA
(80mg inyección)
Firmagon
5
PA
(120mg inyección)
Leuprolide Acetate
3
Lupron Depot
4
(3.75mg inyección)
Lupron Depot
(22.5mg inyección,
30mg inyección,
5
45mg inyección,
7.5mg inyección)
Lupron Depot-PED
(11.25mg inyección –
4
3 meses)
Nivel
Requisitos
y límites
5
4
PA
5
PA
5
5
5
5
5
5
5
5
5
PA
PA
PA
PA
PA
PA
(hormonas/modificadores sexuales):
medicamentos para regular
las hormonas
Antiandrógenos: supresores hormonales
2
Bicalutamide Flutamide
3
Nilandron
4
Xtandi
5
PA
(tiroides): medicamentos para suprimir
las hormonas tiroideas
Agentes antitiroideos: medicamentos para
suprimir la tiroides
2
Methimazole 2
Propylthiouracil 47
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Myfortic (360mg tableta
5
de liberación retardada)
Nulojix
5
Orencia
5
Prograf (inyección)
4
Rapamune
4
(0.5mg tableta)
Rapamune
(solución oral, 1mg
5
Remicade
5
Sandimmune
4
(cápsula, solución oral)
Simponi
5
Tacrolimus (0.5mg cápsula,
3
1mg cápsula)
Tacrolimus (5mg cápsula)
5
Torisel
5
Trexall
4
Zortress
4
(0.25mg tableta)
Zortress (0.5mg tableta,
5
0.75mg tableta)
Agentes de inmunización,
pasivos: medicamentos para el
sistema inmunológico
Atgam
5
Carimune Nanofiltered
5
(3gm inyección)
Gamastan S/D
3
Agentes inmunológicos: medicamentos
para estimular o suprimir el
sistema inmunológico
Supresores inmunológicos: medicamentos
para el sistema inmunológico
Azasan
4
2
Azathioprine Azathioprine Sodium
3
Benlysta
5
PA
(120mg inyección)
Cellcept (cápsula)
4
B/D, PA
Cellcept (suspensión
5
B/D, PA
reconstituida, tableta)
Cellcept Intravenous
4
B/D, PA
Cimzia
5
PA
Cyclosporine
3
B/D
Cyclosporine Modified
3
B/D
Enbrel
5
PA
Gengraf
3
B/D
Humira
5
PA
Humira Starter Kit
5
PA
Kineret
5
PA
2
Methotrexate (tableta) Methotrexate Sodium
2
(25mg/ml inyección) Methotrexate Sodium
3
(1gm inyección)
Mycophenolate Mofetil
3
B/D, PA
Myfortic (180mg tableta
4
B/D
Requisitos
y límites
B/D
B/D, PA
PA
B/D, PA
B/D
B/D
PA
B/D
PA
B/D, PA
B/D, PA
B/D, PA
B/D, PA
B/D
B/D, PA
PA
48
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Gammagard Liquid
5
B/D, PA
Gammaplex
5
B/D, PA
Gamunex-C
5
B/D, PA
Privigen
5
B/D, PA
Thymoglobulin
5
B/D
Inmunomoduladores: medicamentos para
el sistema inmunológico
Actemra
5
PA
Actimmune
5
Arcalyst
5
PA
Avonex
5
PA
Betaseron
5
PA
Extavia
5
PA
Ilaris
5
PA
2
Leflunomide Rebif
5
PA
Rebif Titration Pack
5
PA
Ridaura
4
Simulect
5
B/D
(20mg inyección)
Synagis
5
Tecfidera
5
PA
Tecfidera Starter Pack
5
PA
Tysabri
5
PA, LA
Xeljanz
5
PA
Vacunas
ActHIB
3
Adacel
3
Boostrix
3
Cervarix
Comvax
Daptacel
Decavac
Engerix-B
Gardasil
Havrix
Imovax Rabies (H.D.C.V.)
Infanrix
IPOL
Ixiaro
M-M-R II
Menactra
MenomuneA/C/Y/W-135
Menveo
Pedvax HIB
ProQuad
Rabavert
Recombivax HB
RotaTeq
Tetanus Toxoid Adsorbed
Tetanus/Diphtheria
Toxoids-Adsorbed Adult
Twinrix
Typhim Vi
VAQTA
(25 unidades/0.5ml
inyección)
Varivax
YF-Vax
Zostavax
49
Nivel
4
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Requisitos
y límites
B/D
B/D
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
B/D
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Agentes para las enfermedades
inflamatorias intestinales:
medicamentos para tratar las
enfermedades inflamatorias intestinales
Nivel
Requisitos
y límites
Agentes para la osteopatía metabólica:
condiciones de los huesos
Agentes para la osteopatía metabólica:
medicamentos para la osteoporosis
(pérdida de densidad ósea)
Actonel
3
Alendronate Sodium
2
(tableta) Atelvia
4
Boniva (inyección)
4
B/D
Calcitonin-Salmon
3
Calcitriol (cápsula,
2
B/D
inyección, solución oral) Etidronate Disodium
3
Forteo
4
B/D, PA
Fortical
3
Hectorol
3
B/D
Ibandronate Sodium
3
Miacalcin (inyección)
4
B/D, PA
Pamidronate Disodium
3
B/D
Pamidronate Disodium
4
B/D
(6mg/ml inyección)
Prolia
4
PA
Reclast
4
PA
Xgeva
5
PA
Zemplar
3
B/D
Aminosalicilatos: medicamentos para las
Apriso
3
Asacol (400mg tableta
3
Balsalazide Disodium
3
Canasa
3
Giazo
5
Lialda
3
Mesalamine (paquete)
3
Pentasa
4
sfRowasa
4
Glucocorticoides: medicamentos para las
Budesonide
3
Colocort
3
Hydrocortisone (enema)
3
Millipred (tableta)
4
Uceris
5
ST
Sulfonamidas: medicamentos para las
2
Sulfasalazine (tableta) 2
Sulfazine EC Letra en negrita = Medicamento de marca
50
Nombre del
medicamento
Zoledronic Acid
Zoledronic Acid
Zometa
Nivel
Requisitos
y límites
4
PA
Nombre del
medicamento
Requisitos
y límites
Agentes oftálmicos: medicamentos para
tratar las condiciones de los ojos
5
Agentes oftálmicos, otros: medicamentos
varios para la vista
Alcaine
4
Cystaran
5
Lacrisert
4
2
Naphazoline HCl 2
Proparacaine HCl Restasis
3
Agentes antialérgicos oftálmicos:
medicamentos para alergias, infecciones
e inflamaciones
Alocril
4
Alomide
4
Azelastine HCl
3
Bepreve
4
Cromolyn Sodium
2
(solución oftálmica) Epinastine HCl
3
Lastacaft
3
Pataday
3
Patanol
3
Antiinflamatorios oftálmicos:
medicamentos para alergias, infecciones
e inflamaciones
Alrex
3
Blephamide
3
Blephamide S.O.P.
3
Bromday
4
Bromfenac
3
Dexamethasone Sodium
Phosphate
2
(solución oftálmica) 5
Agentes terapéuticos varios
Agentes terapéuticos varios
Alcohol Preps
2
(almohadilla) Botox
4
Ferriprox
5
Firazyr
5
Fomepizole
5
Gauze Pads
3
Insulin Syringes,
3
Needles
Intralipid
4
(1.7%; 30% inyección)
Intralipid
4
(2.25%; 20% inyección)
Lactated Ringers Irrigation
3
Levocarnitine
3
Liposyn III (1.2%; 2.5%;
10% inyección, 1.2%;
4
2.5%; 20% inyección)
Methergine
3
Methylergonovine Maleate
2
(tableta) Physiolyte
4
Physiosol Irrigation
4
Ringers Irrigation
3
Sodium Chloride 0.9%
2
(solución de irrigación) Sterile Water Irrigation
3
Voraxaze
5
Nivel
PA
PA
PA
B/D
B/D
B/D
B/D
51
Nombre del
medicamento
Diclofenac Sodium
(solución oftálmica) Durezol
Flarex
Flurbiprofen Sodium FML
FML Forte
Ilevro
Lotemax
Neomycin/Polymyxin/
Bacitracin/
Hydrocortisone Neomycin/Polymyxin/
Dexamethasone Neomycin/Polymyxin/
Hydrocortisone
(suspensión oftálmica) Nevanac
Pred Mild
Pred-G
Pred-G S.O.P.
Prednisolone Acetate Prednisolone Sodium
Phosphate
(solución oftálmica) Sulfacetamide Sodium/
Prednisolone Sodium
Phosphate Tobradex (ungüento)
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Tobradex (suspensión)
4
Tobradex ST
4
Tobramycin/
3
Dexamethasone
Vexol
4
Zylet
3
Agentes antiglaucoma oftálmicos:
medicamentos para el glaucoma
2
Acetazolamide Acetazolamide ER
3
Alphagan P
3
(0.1% solución oftálmica)
Apraclonidine
3
Azopt
3
Betaxolol HCl
2
(solución oftálmica) Betimol
4
Betoptic-S
4
2
Brimonidine Tartrate 2
Carteolol HCl Combigan
3
2
Dorzolamide HCl Dorzolamide HCl/
2
Timolol Maleate Iopidine
4
(1% solución oftálmica)
Isopto Carpine
4
Istalol
4
Levobunolol HCl
2
(0.5% solución oftálmica) 2
3
3
2
3
3
3
3
3
2
2
2
3
3
3
3
2
2
2
3
52
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
2
Methazolamide 2
Metipranolol Optipranolol
4
Phospholine Iodide
3
Pilopine HS
3
Timolol Maleate
(solución gelificante,
2
solución oftálmica) Análogos de la prostaglandina y
prostamida oftálmica: medicamentos para
el glaucoma
2
Latanoprost Lumigan
3
Travatan Z
3
Travoprost
3
Nivel
Requisitos
y límites
Agentes del tracto respiratorio:
medicamentos para tratar alergias, tos,
resfríos y condiciones pulmonares
Antiinflamatorios, corticoesteroides
inhalables: medicamentos para el asma/
los pulmones
Advair Diskus
3
Advair HFA
3
Asmanex
4
Budesonide (suspensión)
3
B/D
Dulera
4
Flovent Diskus
3
Flovent HFA
3
Flunisolide
2
(0.025% solución nasal) Fluticasone Propionate
2
(suspensión) Nasonex
3
Omnaris
4
Pulmicort
4
B/D
Pulmicort Flexhaler
3
QVAR
3
Symbicort
3
Triamcinolone Acetonide
3
(inhalador)
Zetonna
4
Antihistamínicos: medicamentos
para alergias
Astepro
3
Azelastine HCl
3
(solución nasal)
2
Carbinoxamine Maleate 2
Cetirizine HCl (jarabe) Clemastine Fumarate
3
(jarabe, 2.68mg tableta)
Dymista
3
2
Hydroxyzine HCl Agentes óticos: medicamentos para
tratar las condiciones de los oídos
Agentes óticos: medicamentos para el oído
Acetasol HC
3
2
Acetic Acid Coly-Mycin S
4
Cortisporin (solución
4
ótica, suspensión)
DermOtic
3
Hydrocortisone/
3
Acetic Acid
Neomycin/Polymyxin/
Hydrocortisone
2
(solución, suspensión) 53
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Broncodilatadores, inhibidores de la
fosfodiesterasa (xantines): medicamentos
para el asma/los pulmones
2
Aminophylline Elixophyllin
3
Theophylline ER
(100mg tableta
2
24 horas) Broncodilatadores, simpaticomiméticos:
medicamentos para el asma/los pulmones
Albuterol Sulfate (solución
2
B/D
para nebulizador) Albuterol Sulfate
2
(jarabe, tableta) 2
Albuterol Sulfate ER Arcapta Neohaler
4
ST
Auvi-Q
4
Brovana
4
B/D
Epinephrine HCl
3
(0.1mg/ml inyección)
2
Hydroxyzine Pamoate Levocetirizine
4
Dihydrochloride (tableta)
Patanase
3
Phenadoz
3
Promethazine HCl
3
Promethazine VC
3
Promethegan
(25mg supositorio,
3
50mg supositorio)
Antileucotrienos: medicamentos para el
asma/los pulmones
2
Montelukast Sodium Singulair
3
2
Zafirlukast Broncodilatadores, anticolinérgicos:
Atrovent HFA
4
Combivent
3
Combivent Respimat
3
Ipratropium Bromide
2
B/D
(solución para inhalar) Ipratropium Bromide
2
(solución nasal) Ipratropium Bromide/
2
B/D
Albuterol Sulfate Spiriva Handihaler
3
54
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
EpiPen
3
Foradil Aerolizer
3
ST
Levalbuterol HCl
(0.31mg/3ml solución para
nebulizador, 0.63mg/3ml
4
B/D, ST
solución para nebulizador,
1.25mg/0.5ml solución
para nebulizador)
2
Metaproterenol Sulfate Perforomist
4
B/D
Proair HFA
3
Serevent Diskus
3
ST
Terbutaline Sulfate
2
(tableta) Terbutaline Sulfate
4
(inyección)
Twinject
4
Estabilizadores de mastocitos:
Cromolyn Sodium
3
B/D
(solución para nebulizador)
Antihipertensivos pulmonares:
Adcirca
5
PA
Letairis
5
Remodulin
5
B/D, PA
Revatio
5
PA
Sildenafil Citrate
5
PA
Tracleer
5
LA
Tyvaso
5
B/D
Ventavis
5
B/D, PA
Nivel
Requisitos
y límites
Agentes del tracto respiratorio, otros:
Acetylcysteine
2
B/D
(solución para inhalar) Aralast NP
5
PA
(400mg inyección)
Glassia
5
PA
Kalydeco
5
PA
Prolastin-C
5
PA
Pulmozyme
5
B/D
Tyzine
3
Xolair
5
PA
Zemaira
5
PA
Sedantes/hipnóticos: medicamentos
sedantes y para dormir
Moduladores receptores de GABA:
medicamentos sedantes y para dormir
Lunesta
3
Temazepam (15mg
2
cápsula, 30mg cápsula) Temazepam (22.5mg
4
cápsula, 7.5mg cápsula)
2
Zaleplon Zolpidem Tartrate (5mg
2
tableta, 10mg tableta) Trastornos del sueño, otros: medicamentos
sedantes y para dormir varios
Modafinil
4
PA
Provigil
4
PA
Rozerem
4
Xyrem
3
PA, LA
55
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Relajantes de músculos esqueléticos:
medicamentos para tratar el dolor,
la inflamación y las condiciones
musculares y articulares
Nutrientes/minerales/electrolitos
terapéuticos: medicamentos para tratar
las deficiencias de vitaminas, minerales
y líquidos corporales
Relajantes de músculos esqueléticos:
medicamentos para el control del dolor/
la inflamación
Carisoprodol
3
(350mg tableta)
Chlorzoxazone
3
Cyclobenzaprine HCl
(10mg tableta,
4
5mg tableta)
Methocarbamol
3
Orphenadrine Citrate ER
3
Orphenadrine
3
Compound DS
Orphenadrine/Aspirin/
3
Caffeine
Modificadores de electrolitos/
minerales: medicamentos para tratar las
deficiencias de vitaminas, minerales y
líquidos corporales
Ammonium Chloride
4
Chemet
4
Exjade
4
(125mg tableta soluble)
Exjade
(250mg tableta soluble,
5
500mg tableta soluble)
2
Kionex (polvo) Samsca
5
PA
2
Sodium Lactate Sodium Polystyrene
2
Sulfonate (suspensión) Syprine
4
Reemplazos de electrolitos/minerales:
Aminosyn 8.5%/
3
B/D
Electrolytes
Aminosyn II
3
B/D
(15% inyección)
Aminosyn II
(7% inyección,
4
B/D
8.5% inyección,
10% inyección)
56
Nombre del
medicamento
Aminosyn II 8.5%/
Electrolytes
Aminosyn M
Aminosyn-HBC
Aminosyn-PF
Calcium Acetate (cápsula)
Clinimix 2.75%/
Dextrose 5%
Clinimix 4.25%/
Dextrose 10%
Clinimix 4.25%/
Dextrose 25%
Clinimix 4.25%/
Dextrose 5%
Clinimix 5%/
Dextrose 25%
Clinimix E 5%/
Dextrose 20%
Clinisol SF 15%
Dextrose 5%/
Lactated Ringers Dextrose 5%/Potassium
Chloride 0.15%
Eliphos
FreAmine III
(8.5% inyección)
FreAmine III 3%
HepatAmine
Hepatasol
Isolyte-H/Dextrose 5%
Isolyte-M/Dextrose 5%
Isolyte-P/Dextrose 5%
Isolyte-S
Isolyte-S/Dextrose 5%
K-Tabs
Nivel
Requisitos
y límites
3
B/D
4
4
4
3
B/D
B/D
B/D
4
B/D
4
B/D
4
B/D
4
B/D
4
B/D
4
B/D
3
B/D
Nombre del
medicamento
Klor-Con 10 Klor-Con 8 Klor-Con M15
Klor-Con M20 Lactated Ringers Viaflex
Magnesium Sulfate
(50% inyección)
Nephramine
Normosol-M in D5W
Normosol-R
PhosLo
Phoslyra
Plasma-Lyte
Plasma-Lyte/D5W
Potassium Chloride
(0.4meq/ml inyección,
10meq/100ml inyección,
10meq/50ml inyección,
2meq/ml inyección,
30meq/100ml inyección)
Potassium Chloride
0.15%/NaCl 0.45% Viaflex
Potassium Chloride
0.15%/NaCl 0.9%
Potassium Chloride
0.224%/Dextrose 5%
Viaflex
Potassium Chloride 0.3%/
D5W
NaCl 0.9%
Potassium Chloride ER
prolongada, 10meq tableta
de liberación prolongada,
20meq tableta de
liberación prolongada) 2
3
3
4
B/D
4
3
3
4
3
4
4
4
3
B/D
B/D
B/D
57
Nivel
Requisitos
y límites
2
2
3
2
3
3
4
3
4
3
4
4
4
3
3
3
3
3
3
2
B/D
ST
Nombre del
medicamento
Nivel
Requisitos
y límites
Potassium Citrate
3
Premasol
4
B/D
(10% inyección)
Premasol (6% inyección)
4
B/D
Procalamine
4
B/D
Prosol
4
B/D
Ringers Injection
3
Sodium Chloride (0.9%
inyección, 2.5meq/ml
2
inyección, 3% inyección,
5% inyección) Sodium Chloride 0.45%
2
Viaflex (inyección) 2
Sodium Fluoride (tableta) TPN Electrolytes
3
Travasol
4
B/D
Trophamine
4
B/D
Vitaminas: medicamentos para tratar las
2
Niacor 2
Prenatal Vitamins Letra en negrita = Medicamento de marca
58
Índice alfabético de medicamentos cubiertos
8-MOP.................................... 38
Adapalene................................ 38
Alrex........................................ 51
A
Adcirca.................................... 55
Altabax.................................... 11
Abacavir.................................. 26
Adriamycin.............................. 21
Amantadine HCl..................... 27
Abelcet.................................... 19
Advair Diskus.......................... 53
AmBisome............................... 19
Abilify..................................... 25
Advair HFA............................ 53
Amcinonide............................. 41
Abilify Discmelt...................... 25
Afeditab CR............................ 34
Amethia.................................. 44
Abilify Maintena..................... 25
Afinitor.................................... 23
Amethyst................................. 44
Abraxane................................. 21
Aggrenox................................. 32 Amifostine............................... 21
Absorica................................... 38
Agrylin.................................... 31
Abstral....................................... 9
A-Hydrocort............................ 41 Amiloride HCl........................ 35
Acarbose.................................. 28
Akne-Mycin............................ 14
Acebutolol HCl....................... 34
Ala-Cort.................................. 41
Acetaminophen/Caffeine/
Dihydrocodeine Bitartrate...... 9
Ala-Scalp................................. 41
Acetaminophen/Codeine........... 9
Albuterol Sulfate..................... 54
Acetasol HC............................ 53
Albuterol Sulfate ER............... 54
Acetazolamide......................... 52
Alcaine.................................... 51
Acetazolamide ER................... 52
Alclometasone Dipropionate.... 41
Albenza................................... 24
Acetazolamide Sodium............ 35 Alcohol Preps.......................... 51
Acetic Acid.............................. 53 Aldara...................................... 38
Acetylcysteine.......................... 55 Aldurazyme............................. 39
Actemra................................... 49 Alendronate Sodium............... 50
Acthar HP............................... 43 Alfuzosin HCl ER.................. 41
ActHIB................................... 49 Alimta..................................... 21
Amikacin Sulfate..................... 11
Amiloride/
Hydrochlorothiazide............. 35
Aminophylline......................... 54
Aminosyn 8.5%/Electrolytes.... 56
Aminosyn-HBC...................... 57
Aminosyn II............................ 56
Aminosyn II 8.5%/
Electrolytes........................... 57
Aminosyn M........................... 57
Aminosyn-PF.......................... 57
Amiodarone HCl.................... 33
Amitiza................................... 40
Amitriptyline HCl.................. 17
Amlodipine Besylate............... 34
Actimmune............................. 49 Alinia...................................... 24
Amlodipine Besylate/
Benazepril HCl.................... 34
Actiq.......................................... 9 Alkeran.................................... 21
Ammonium Chloride.............. 56
Activella.................................. 44 Allopurinol.............................. 20
Ammonium Lactate................ 38
Actonel.................................... 50 Allopurinol Sodium................. 20
Amnesteem............................. 38
Actoplus Met........................... 28 Alocril..................................... 51
Amoxapine.............................. 17
Actos....................................... 28 Alomide................................... 51
Amoxicillin.............................. 13
Acyclovir................................. 28 Alora........................................ 44
Amoxicillin/Potassium
Clavulanate........................... 13
Acyclovir Sodium.................... 28 Aloxi........................................ 18
Adacel...................................... 49
Alphagan P.............................. 52
Adagen.................................... 39 Alprazolam.............................. 28
59
Amoxicillin/Potassium
Clavulanate ER.................... 13
Amphetamine/
Dextroamphetamine............. 37
Amphotec................................ 19
Amphotericin B....................... 19
Ampicillin............................... 13
Ampicillin Sodium.................. 13
Ampicillin/Sulbactam............. 13
Ampyra................................... 37
Anagrelide HCl....................... 31
Anastrozole............................. 23
Ancobon.................................. 19
Androderm.............................. 44
Androgel................................. 44
Androgel Pump....................... 44
Androxy................................... 44
Antabuse.................................. 18
Antara..................................... 36
Anzemet.................................. 18
Apidra..................................... 30
Apidra SoloStar....................... 30
Apokyn.................................... 24
Apraclonidine.......................... 52
Arthrotec................................... 8
Azathioprine Sodium.............. 48
Arzerra.................................... 23
Azelastine HCl.................. 51, 53
Asacol...................................... 50 Azilect..................................... 25
Asmanex.................................. 53
Azithromycin.......................... 14
Astepro.................................... 53
Azopt....................................... 52
Astramorph............................... 9
Azor........................................ 34
Atelvia..................................... 50 Aztreonam............................... 13
Atenolol................................... 34
B
Atenolol/Chlorthalidone......... 34 BACiiM.................................. 11
Atgam..................................... 48 Bacitracin................................ 11
Atorvastatin Calcium.............. 36 Bacitracin/Polymyxin B.......... 11
Atovaquone/Proguanil HCl.... 24 Baclofen................................... 26
Atripla..................................... 26 Bactocill in Dextrose............... 13
Atropine Sulfate...................... 39 Bactroban................................ 11
Atrovent HFA......................... 54 Balsalazide Disodium.............. 50
Aubagio................................... 37 Balziva..................................... 44
Augmented Betamethasone
Banzel...................................... 16
Dipropionate......................... 41
Baraclude................................. 27
Auvi-Q.................................... 54
Benazepril HCl....................... 33
Avandamet.............................. 28
Benazepril HCl/
Avandaryl................................ 29
Avandia................................... 29 Benicar.................................... 33
Apri......................................... 44
Avastin.................................... 23 Benicar HCT.......................... 33
Apriso...................................... 50 Avelox...................................... 14 Benlysta................................... 48
Aptivus.................................... 27
Aralast NP.............................. 55
Aranelle................................... 44
Aranesp Albumin Free...... 31, 32
Arcalyst................................... 49
Arcapta Neohaler.................... 54
Argatroban.............................. 30
Aricept..................................... 16
Arixtra..................................... 30
Aromasin................................. 23
Arranon................................... 21
Avelox ABC Pack.................... 14 Benztropine Mesylate.............. 24
Aviane..................................... 44 Bepreve.................................... 51
Avinza....................................... 9 Besivance................................. 14
Avita........................................ 38 Betamethasone Dipropionate.... 41
Avodart.................................... 41 Betamethasone Valerate........... 41
Avonex..................................... 49 Betaseron................................. 49
Azactam in Iso-Osmotic
Betaxolol HCl.................... 34, 52
Dextrose............................... 13
Bethanechol Chloride.............. 41
Azasan..................................... 48
Betimol.................................... 52
Azasite..................................... 14
Betoptic-S................................ 52
Azathioprine............................ 48
60
Bicalutamide............................ 47
Busulfex................................... 21
Carboplatin.............................. 22
Bicillin C-R............................. 13
Butalbital/Acetaminophen/
Caffeine/Codeine................. 37
Carimune Nanofiltered............ 48
Butalbital/Aspirin/
Caffeine/Codeine................... 9
Carteolol HCl.......................... 52
Bicillin L-A............................. 13
BiCNU.................................... 21
BiDil........................................ 36
Biltricide.................................. 24
Bisoprolol Fumarate................ 34
Bisoprolol Fumarate/
Butorphanol Tartrate................. 9
Byetta...................................... 29
Bystolic.................................... 34
C
Carisoprodol............................ 56
Cartia XT................................ 34
Carvedilol................................ 34
Catapres-TTS.......................... 32
Cayston.................................... 13
Cedax...................................... 12
Bleomycin Sulfate.................... 21 Cabergoline............................. 47
Blephamide.............................. 51 Calcipotriene........................... 38
CeeNU.................................... 21
Blephamide S.O.P................... 51 Calcitonin-Salmon.................. 50
Boniva..................................... 50 Calcitriol.................................. 50
Cefaclor ER............................. 12
Boostrix................................... 49 Calcium Acetate...................... 57
Bosulif..................................... 23 Camila..................................... 46
Botox....................................... 51 Campath.................................. 23
Briellyn.................................... 44 Campral................................... 18
Cefaclor................................... 12
Cefadroxil................................ 12
Cefazolin Sodium.................... 12
Cefdinir................................... 12
Cefepime................................. 12
Cefotaxime Sodium................. 12
Brilinta.................................... 32 Camptosar............................... 21
Brimonidine Tartrate............... 52 Canasa..................................... 50
Cefotetan................................. 13
Bromday.................................. 51 Cancidas.................................. 19
Bromfenac............................... 51 Capastat Sulfate....................... 20
Cefoxitin Sodium/Dextrose.... 12
Bromocriptine Mesylate.......... 24 Capex...................................... 41
Brovana................................... 54 Caprelsa................................... 21
Cefprozil................................. 12
Budeprion SR.......................... 17 Captopril................................. 33
Budesonide........................ 50, 53 Captopril/
Bumetanide............................. 35
Carac....................................... 38
Buphenyl.................................. 39
Carafate................................... 40
Buprenorphine HCl................. 18
Carbaglu.................................. 39
Buprenorphine HCl/
Naloxone HCl...................... 18 Carbamazepine........................ 16
Buproban................................. 18 Carbamazepine ER................. 16
Bupropion HCl........................ 17 Carbidopa/Levodopa............... 25
Bupropion HCl SR.................. 17 Carbidopa/Levodopa ER........ 25
Bupropion HCl XL................. 17
Buspirone HCl........................ 28
Cefoxitin Sodium.................... 12
Cefpodoxime Proxetil.............. 12
Ceftazidime............................. 12
Ceftazidime/Dextrose............. 12
Ceftriaxone Sodium................ 12
Cefuroxime Axetil................... 12
Cefuroxime Sodium................ 12
Celebrex..................................... 8
Cellcept................................... 48
Cellcept Intravenous................ 48
Celontin................................... 15
Cenestin.................................. 44
Carbidopa/Levodopa ODT..... 25 Cephalexin.............................. 13
Carbinoxamine Maleate.......... 53 Cerezyme................................ 39
61
Cerubidine............................... 22
Cervarix................................... 49
Ciprofloxacin........................... 14 Clinimix 4.25%/
Dextrose 25%....................... 57
Ciprofloxacin ER..................... 14
Cetirizine HCl........................ 53
Ciprofloxacin HCl................... 14 Clinimix 5%/Dextrose 15%..... 29
Ciprofloxacin I.V. in D5W...... 14 Clinimix 5%/Dextrose 20%.... 29
Chantix.................................... 18
Cipro HC................................ 14
Chantix Starting Month Pak.... 18
Cipro IV.................................. 14
Chemet.................................... 56
Cisplatin.................................. 22
Chenodal................................. 39
Citalopram Hydrobromide...... 17
Chloramphenicol Sodium
Succinate.............................. 11
Cladribine................................ 21
Cesamet................................... 18
Chlordiazepoxide/
Amitriptyline........................ 28
Chlordiazepoxide HCl............ 28
Chlorhexidine Gluconate
Oral Rinse............................ 37
Claforan................................... 13
Claravis.................................... 38
Clarithromycin........................ 14
Clarithromycin ER.................. 14
Clemastine Fumarate.............. 53
Chloroquine Phosphate........... 24
Cleocin.................................... 11
Chlorothiazide......................... 35
Cleocin in D5W...................... 11
Chlorothiazide Sodium........... 35
Cleocin Pediatric Granules...... 11
Chlorpromazine HCl.............. 25 Cleocin Phosphate................... 11
Chlorthalidone........................ 35 Climara Pro............................. 44
Chlorzoxazone......................... 56 Clindagel................................. 38
Cholestyramine Light............. 36 Clindamycin/
Benzoyl Peroxide.................. 38
Chorionic Gonadotropin......... 43
Clindamycin HCl.................... 11
Ciclopirox................................ 19
Clindamycin Phosphate..... 11, 38
Ciclopirox Nail Lacquer.......... 19
Ciclopirox Olamine................. 19
Add-Vantage......................... 11
Cidofovir................................. 26
Cilostazol................................. 32
in D5W................................ 11
Ciloxan.................................... 14 Clinimix 2.75%/
Dextrose 5%......................... 57
Cimetidine............................... 40
Cimetidine HCl...................... 40 Clinimix 4.25%/
Dextrose 5%......................... 57
Cimzia..................................... 48
Clinimix 4.25%/
Cinryze.................................... 32
Dextrose 10%....................... 57
Cipro....................................... 14 Clinimix 4.25%/
Dextrose 20%....................... 29
Ciprodex.................................. 14
62
Clinimix 5%/Dextrose 25%.... 57
Clinimix E 2.75%/
Dextrose 5%......................... 29
Clinimix E 2.75%/
Dextrose 10%....................... 29
Clinimix E 4.25%/
Dextrose 5%......................... 29
Clinimix E 4.25%/
Dextrose 25%....................... 29
Clinimix E 5%/
Dextrose 15%....................... 29
Clinimix E 5%/
Dextrose 20%....................... 57
Clinimix E 5%/
Dextrose 25%....................... 29
Clinisol SF 15%....................... 57
Clobetasol Propionate.............. 41
Clobetasol Propionate E.......... 41
Clobex..................................... 41
Cloderm Pump........................ 41
Clolar....................................... 21
Clomipramine HCl................. 17
Clonazepam............................. 15
Clonazepam ODT.................. 15
Clonidine HCl........................ 32
Clopidogrel.............................. 32
Clorazepate Dipotassium......... 15
Clorpres................................... 32
Clotrimazole............................ 19
Clotrimazole/Betamethasone
Dipropionate......................... 19
Clozapine................................ 26
Codeine Sulfate......................... 9
Cogentin.................................. 24 Cromolyn Sodium........39, 51, 55
Depo-Medrol.......................... 42
Co-Gesic................................... 9 Cryselle.................................... 44
Depo-Provera.......................... 46
Colcrys.................................... 20 Cubicin.................................... 11
Derma-Smoothe/FS................ 42
Colestipol HCl........................ 36 Cuvposa................................... 39
DermOtic................................ 53
Colistimethate Sodium............ 11 Cyclafem 1/35......................... 44
Desipramine HCl.................... 17
Colocort................................... 50 Cyclafem 7/7/7........................ 44
Desmopressin Acetate............. 43
Coly-Mycin M........................ 11 Cyclessa................................... 44
Desogen................................... 44
Coly-Mycin S.......................... 53 Cyclobenzaprine HCl.............. 56
Desonate.................................. 42
Combigan................................ 52
Cyclophosphamide.................. 21
Desonide................................. 42
CombiPatch............................. 44
Cyclosporine............................ 48
Desowen.................................. 42
Combivent............................... 54
Cyclosporine Modified............ 48
Desoximetasone....................... 42
Combivent Respimat............... 54
Cyklokapron............................ 32
Dexamethasone....................... 42
Combivir................................. 26
Cymbalta................................. 17
Dexamethasone Intensol......... 42
Cometriq................................. 22
Cystadane................................ 39
Complera................................. 26
Cystagon.................................. 39
Dexamethasone
Sodium Phosphate.......... 42, 51
Compro................................... 25
Cystaran.................................. 51
Comtan................................... 24
Cytarabine............................... 21
Comvax................................... 49
Cytarabine Aqueous................ 21
Constulose............................... 40
Cytovene.................................. 26
Conzip....................................... 9
D
Copaxone................................ 37
Dextroamphetamine
Sulfate ER............................ 37
Dacarbazine............................. 21
Copegus................................... 27
Dextrose 2.5%/NaCl 0.45%.... 29
Dacogen.................................. 22
Dextrose 5%............................ 29
Cordran................................... 41 Danazol................................... 44
Cordran Tape.......................... 41 Dantrolene Sodium................. 26
Dexilant................................... 40
Dexmethylphenidate HCl....... 37
Dexrazoxane............................ 22
Dextroamphetamine Sulfate.... 37
Dextrose 5%/
Lactated Ringers.................. 57
Cortef...................................... 41 Dapsone................................... 20
Cortifoam................................ 41 Daptacel.................................. 49
Dextrose 5%/NaCl 0.2%......... 29
Cortisone Acetate.................... 41 Daraprim................................. 24
Cortisporin........................ 11, 53 Daunorubicin HCl.................. 22
Dextrose 5%/NaCl 0.33%....... 29
Cosmegen................................ 22
DDAVP................................... 43
Dextrose 5%/NaCl 0.225%..... 29
Coumadin......................... 30, 31
Decavac................................... 49
Dextrose 5%/Potassium
Chloride 0.15%..................... 57
Creon....................................... 39 Demeclocycline HCl............... 15
Crestor..................................... 36 Demser.................................... 35
Crinone................................... 46
Denavir.................................... 28
Crixivan................................... 27
Depo-Estradiol........................ 44
63
Dextrose 5%/NaCl 0.9%......... 30
Dextrose 5%/NaCl 0.45%....... 30
Dextrose 10%
Flex Container...................... 29
Dextrose 10%/NaCl 0.2%....... 29
Dextrose 10%/NaCl 0.45%..... 29
Diazepam.......................... 15, 28
Divalproex Sodium DR........... 15 E.E.S. Granules...................... 14
Diazepam Intensol.................. 28
Divalproex Sodium ER........... 15 Effient..................................... 32
Dibenzyline............................. 33
Divigel..................................... 44 Egrifta..................................... 43
Diclofenac Potassium................ 8
Docefrez.................................. 22 Elaprase................................... 39
Diclofenac Sodium.................. 52
Docetaxel................................. 22 Elelyso..................................... 39
Diclofenac Sodium DR............. 8
Donepezil HCl........................ 16 Elidel....................................... 38
Diclofenac Sodium ER.............. 8
Doribax................................... 13 Eligard..................................... 47
Diclofenac Sodium/
Misoprostol............................. 8
Dorzolamide HCl................... 52 Eliphos.................................... 57
Dicloxacillin Sodium............... 13
Dicyclomine HCl.................... 39
Didanosine.............................. 26
Dificid..................................... 14
Diflorasone Diacetate.............. 42
Diflunisal................................... 8
Digoxin................................... 35
Dihydroergotamine
Mesylate............................... 20
Dilantin................................... 16
Dilantin Infatabs..................... 16
Dilatrate SR............................ 36
Dilaudid.................................... 9
Dilt-CD................................... 34
Diltiazem CD......................... 34
Diltiazem HCl........................ 35
Diltiazem HCl ER.................. 35
Dilt-XR................................... 34
Diovan..................................... 33
Diovan HCT........................... 33
Eliquis..................................... 31
Dorzolamide HCl/
Timolol Maleate................... 52 Elitek....................................... 21
Dovonex.................................. 38 Elixophyllin............................. 54
Doxazosin Mesylate................ 41 Ella.......................................... 46
Doxepin HCl........................... 17 Ellence..................................... 22
Doxil....................................... 22 Elmiron................................... 41
Doxorubicin HCl.................... 22 Eloxatin................................... 22
Doxycycline............................. 15 Elspar...................................... 22
Doxycycline Hyclate................ 15 Emcyt...................................... 21
Doxycycline Monohydrate...... 15 Emend..................................... 18
Dronabinol.............................. 18 Emoquette............................... 44
Drospirenone/
Emsam.................................... 17
Ethinyl Estradiol.................. 44
Emtriva.................................... 26
Droxia...................................... 21
Enalapril Maleate.................... 33
Duetact.................................... 29
Enalapril Maleate/
Dulera...................................... 53
Duramorph................................ 9 Enbrel...................................... 48
Durezol................................... 52 Endocet................................... 10
Dymista................................... 53 Endodan.................................. 10
Dyrenium................................ 35 Engerix-B................................ 49
E
Diphenoxylate/Atropine.......... 39 Econazole Nitrate.................... 19
Dipyridamole........................... 32 Edarbi...................................... 33
Disopyramide Phosphate......... 33 Edarbyclor............................... 33
Disulfiram............................... 18 Edecrin.................................... 35
Diuril....................................... 36 Edurant................................... 26
Divalproex Sodium.................. 15 E.E.S. 400............................... 14
64
Enjuvia.................................... 44
Enoxaparin Sodium................. 31
Enpresse.................................. 44
Entacapone.............................. 24
Enulose.................................... 40
Epinastine HCl....................... 51
Epinephrine HCl..................... 54
EpiPen..................................... 55
Etidronate Disodium............... 50
Fenoprofen Calcium.................. 8
Epirubicin HCl....................... 22
Etodolac.................................... 8
Fentanyl..................................... 9
Epitol....................................... 16
Etodolac ER.............................. 8
Epivir....................................... 26
Etopophos............................... 23
Fentanyl Citrate
Oral Transmucosal............... 10
Epivir HBV............................. 26
Etoposide................................. 23
Eplerenone............................... 35
Eurax....................................... 24
Epogen.................................... 32 Evista....................................... 46
Epzicom.................................. 26
Exalgo....................................... 9
Equetro.................................... 16
Exelderm................................. 19
Eraxis...................................... 19
Exelon..................................... 16
Erbitux.................................... 23
Exemestane............................. 23
Erivedge.................................. 22
Exforge.................................... 35
Errin........................................ 46
Exforge HCT.......................... 35
Ertaczo.................................... 19
Exjade...................................... 56
Ery Pad 2%.............................. 14
Extavia.................................... 49
EryPed..................................... 14
F
Ery-Tab................................... 14
Fabrazyme............................... 39
Erythrocin Lactobionate......... 14
Factive..................................... 14
Erythrocin Stearate................. 14
Famciclovir.............................. 28
Erythromycin.......................... 14
Famotidine.............................. 40
Erythromycin Base.................. 14
Famotidine Premixed.............. 40
Erythromycin/
Benzoyl Peroxide.................. 38
Fanapt...................................... 25
Erythromycin Ethylsuccinate.... 14
Fanapt Titration Pack.............. 25
Fentora..................................... 10
Ferriprox.................................. 51
Finacea.................................... 38
Finasteride............................... 41
Firazyr..................................... 51
Firmagon................................. 47
Flagyl ER................................ 11
Flarex...................................... 52
Flavoxate HCl......................... 41
Flecainide Acetate................... 33
Flovent Diskus......................... 53
Flovent HFA........................... 53
Fluconazole............................. 19
Fluconazole in Dextrose.......... 19
Flucytosine.............................. 19
Fludarabine Phosphate............ 22
Fludrocortisone Acetate.......... 42
Flunisolide............................... 53
Fluocinolone Acetonide........... 42
Fareston................................... 21
Fluocinolone Acetonide
Body Oil............................... 42
Faslodex................................... 21
Fluocinonide............................ 42
Fazaclo..................................... 26
Fluocinonide-E........................ 42
Felbamate................................ 16
Fluorouracil....................... 21, 38
Felbatol.................................... 16
Fluoxetine DR......................... 17
Estradiol Valerate.................... 45
Felodipine ER......................... 35
Fluoxetine HCl........................ 17
Estring..................................... 45
Femhrt Low Dose................... 45
Fluphenazine Decanoate......... 25
Estropipate.............................. 45
Femring................................... 45
Fluphenazine HCl................... 25
Estrostep Fe............................. 45
Femtrace.................................. 45
Flurbiprofen............................... 8
Ethambutol HCl..................... 20
Fenofibrate............................... 36
Flurbiprofen Sodium............... 52
Ethosuximide.......................... 15
Fenofibrate Micronized........... 36
Flutamide................................ 47
Escitalopram Oxalate.............. 17
Estrace..................................... 44
Estradiol.................................. 44
Estradiol/Norethindrone
Acetate.................................. 45
65
Fluticasone Propionate...... 42, 53 Gardasil................................... 49
Glyburide Micronized............. 29
Fluvoxamine Maleate.............. 17 Gastrocrom.............................. 39
Glycopyrrolate......................... 39
FML........................................ 52 Gattex...................................... 39
Glyset...................................... 29
FML Forte.............................. 52 Gauze Pads.............................. 51
Granisetron HCl..................... 18
Folotyn.................................... 21 GaviLyte-C............................. 40
Granisol................................... 18
Fomepizole.............................. 51 GaviLyte-G............................. 40
Grifulvin V.............................. 19
Fondaparinux Sodium............. 31 GaviLyte-N/Flavor Pack......... 40
Griseofulvin Microsize............ 19
Foradil Aerolizer..................... 55 Gelnique.................................. 41
Griseofulvin Ultramicrosize.... 19
Forfivo XL............................... 17 Gemcitabine HCl.................... 21
Gris-PEG................................ 19
Fortaz...................................... 13 Gemfibrozil............................. 36
Guanfacine HCl...................... 32
Forteo...................................... 50 Gemzar.................................... 21
Guanidine HCl....................... 20
Fortical.................................... 50 Generess Fe............................. 45
H
Foscarnet Sodium.................... 26 Generlac.................................. 40
Halaven................................... 22
Fosinopril Sodium................... 33 Gengraf................................... 48
HalfLytely Bowel Prep/
Flavor Packs......................... 39
Fosinopril Sodium/
Genotropin.............................. 43
Hydrochlorothiazide............. 33 Genotropin Miniquick............ 43
Fosphenytoin Sodium.............. 16 Gentak..................................... 11
Fosrenol................................... 41 Gentamicin Sulfate.................. 11
Fragmin................................... 31 Gentamicin Sulfate/NaCl....... 11
FreAmine III........................... 57 Geodon.................................... 25
FreAmine III 3%..................... 57 Gianvi...................................... 45
Furosemide.............................. 35 Giazo....................................... 50
Fusilev..................................... 22 Gildagia................................... 45
Halobetasol Propionate............ 42
Halog....................................... 42
Haloperidol............................. 25
Haloperidol Decanoate............ 25
Haloperidol Lactate................. 25
Havrix..................................... 49
Hectorol................................... 50
Heparin Sodium...................... 31
Fuzeon..................................... 27 Gilenya.................................... 37
Heparin Sodium/D5W........... 31
Glassia..................................... 55
Heparin Sodium/NaCl........... 31
Gabapentin.............................. 15 Gleevec.................................... 23
Gabitril.................................... 15 Glimepiride............................. 29
Heparin Sodium/
NaCl 0.9% Premix................ 31
Gablofen.................................. 26 Glipizide.................................. 29
Galantamine Hydrobromide.... 16 Glipizide ER........................... 29
Hepatasol................................. 57
Gamastan S/D........................ 48 Glipizide/Metformin HCl...... 29
Gammagard Liquid................. 49 Glucagen HypoKit.................. 30
Herceptin................................. 23
G
Gammaplex............................. 49
Glucagon Emergency Kit........ 30
Gamunex-C............................. 49
Glyburide................................ 29
Ganciclovir.............................. 26
Glyburide/Metformin HCl..... 29
66
HepatAmine........................... 57
Hepsera................................... 27
Hexalen................................... 21
Humalog................................. 30
Humalog KwikPen.................. 30
Humatrope.............................. 43
Humira.................................... 48
Increlex.................................... 43
Isolyte-S/Dextrose 5%............. 57
Humira Starter Kit.................. 48
Indapamide.............................. 36
Isoniazid.................................. 20
Humulin.................................. 30
Indomethacin............................ 8
Isopto Carpine......................... 52
Humulin Pen........................... 30
Indomethacin ER...................... 8
Isordil Titradose...................... 36
Hycamtin................................. 23
Infanrix................................... 49
Isosorbide Dinitrate................. 36
Hydralazine HCl..................... 36
Infergen................................... 27
Isosorbide Dinitrate ER.......... 36
Hydrochlorothiazide................ 36
Inlyta....................................... 23
Isosorbide Mononitrate............ 36
Hydrocodone/
Acetaminophen.................... 10
Innopran XL........................... 34
Isosorbide Mononitrate ER..... 36
Insulin Syringes, Needles........ 51
Isotonic Gentamicin................ 11
Intelence.................................. 26
Isradipine................................. 35
Intralipid................................. 51
Istalol....................................... 52
Intron-A.................................. 27
Istodax..................................... 22
Intron-A W/Diluent................ 27
Itraconazole............................. 19
Introvale.................................. 45
Ixempra Kit............................. 22
Intuniv..................................... 37
Ixiaro....................................... 49
Invanz...................................... 13
J
Hydrocodone/Ibuprofen.......... 10
Hydrocortisone.................. 42, 50
Hydrocortisone/Acetic Acid.... 53
Hydrocortisone Butyrate......... 42
Hydrocortisone Valerate.......... 42
Hydromorphone HCl.............. 10
Hydroxychloroquine Sulfate.... 24
Hydroxyurea............................ 21
Hydroxyzine HCl.................... 53
Hydroxyzine Pamoate............. 54
I
Invega...................................... 25 Jakafi........................................ 22
Invega Sustenna....................... 25 Jantoven................................... 31
Invirase.................................... 27 Janumet................................... 29
Ionosol-B/Dextrose 5%........... 30 Januvia..................................... 29
Ibandronate Sodium................ 50 Ionosol-MB/Dextrose 5%....... 30 Jentadueto................................ 29
Ibuprofen................................... 8 Iopidine................................... 52 Jevtana..................................... 22
Iclusig...................................... 22 IPOL....................................... 49 Jinteli....................................... 45
Idamycin PFS.......................... 22 Ipratropium Bromide............... 54 Jolivette.................................... 46
Idarubicin HCl........................ 22
Ifosfamide................................ 21
Ilaris........................................ 49
Ilevro....................................... 52
Imipenem/Cilastatin............... 13
Imipramine HCl...................... 17
Imipramine Pamoate............... 17
Imiquimod............................... 38
Imovax Rabies......................... 49
Incivek..................................... 27
Ipratropium Bromide/
Junel......................................... 45
Albuterol Sulfate................... 54
Junel Fe.................................... 45
Irbesartan................................ 33
Juxtapid................................... 36
Irbesartan/
Hydrochlorothiazide............. 33 K
Irinotecan................................ 22 Kadcyla.................................... 23
Isentress................................... 27 Kadian....................................... 9
Isolyte-H/Dextrose 5%........... 57 Kaletra..................................... 27
Isolyte-M/Dextrose 5%........... 57 Kalydeco.................................. 55
Isolyte-P/Dextrose 5%............. 57 Kanamycin Sulfate.................. 11
Isolyte-S.................................. 57 Kariva...................................... 45
67
KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9%.... 30
Lactulose................................. 40 Levofloxacin............................ 14
KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45%.... 30
Lamictal ODT........................ 16 Levofloxacin in D5W.............. 15
KCl 0.15%/D5W/LR.............. 30
Lamictal Starter Kit................ 16
Levonest.................................. 45
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2%.... 30
Lamisil.................................... 19
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9%.... 30 Lamivudine............................. 26
Levonorgestrel/
Ethinyl Estradiol.................. 45
KCl 0.15%/D5W/
NaCl 0.225%........................ 30
Levorphanol Tartrate................. 9
KCl 0.075%/
D5W/NaCl 0.45%................ 30
Kelnor...................................... 45
Kenalog................................... 42
Kepivance................................ 37
Ketek....................................... 14
Ketoconazole........................... 19
Ketoprofen................................. 8
Ketoprofen ER.......................... 8
Ketorolac Tromethamine..... 8, 52
Kineret..................................... 48
Kionex..................................... 56
Klor-Con 8.............................. 57
Klor-Con 10............................ 57
Klor-Con M15........................ 57
Klor-Con M20........................ 57
Kombiglyze XR....................... 29
Korlym..................................... 44
Kristalose................................. 40
K-Tabs..................................... 57
Kuvan...................................... 39
Kynamro.................................. 36
L
Labetalol HCl......................... 34
LAClotion............................... 38
Lacrisert.................................. 51
Lactated Ringers Irrigation..... 51
Lamivudine/Zidovudine......... 26
Lamotrigine............................. 16
Lanoxin................................... 35
Lanoxin Pediatric.................... 35
Lansoprazole........................... 40
Lantus..................................... 30
Lantus SoloStar....................... 30
Lastacaft.................................. 51
Latanoprost............................. 53
Latuda..................................... 25
Lazanda................................... 10
Leena....................................... 45
Leflunomide............................ 49
Lessina..................................... 45
Letairis.................................... 55
Letrozole................................. 23
Leucovorin Calcium................ 22
Leukeran................................. 21
Leukine................................... 32
Leuprolide Acetate.................. 47
Levalbuterol HCl.................... 55
Levaquin.................................. 14
Levemir................................... 30
Levemir FlexPen..................... 30
Levetiracetam.......................... 15
Levetiracetam ER.................... 15
Levobunolol HCl..................... 52
Levocarnitine.......................... 51
Levocetirizine
Lactated Ringers Viaflex......... 57
Dihydrochloride................... 54
68
Levora...................................... 45
Levothroid............................... 46
Levothyroxine Sodium............ 46
Levoxyl.................................... 46
Lexiva...................................... 27
Lialda...................................... 50
Lidocaine................................. 10
Lidocaine HCl......................... 10
Lidocaine/Prilocaine............... 10
Lidocaine Viscous.................... 10
Lidoderm................................. 10
Lincocin.................................. 11
Lindane................................... 24
Lioresal Intrathecal.................. 26
Liothyronine Sodium.............. 46
Lipitor...................................... 36
Liposyn III.............................. 51
Lisinopril................................. 33
Lisinopril/
Lithium Carbonate.................. 28
Lithium Carbonate ER........... 28
Lithium Citrate....................... 28
Lithobid................................... 28
Locoid..................................... 42
Locoid Lipocream................... 42
Lodosyn................................... 25
Loestrin Fe.............................. 45
LoKara.................................... 42
Lo/Ovral................................. 45
Matzim LA............................. 35
Methergine.............................. 51
Loperamide HCl..................... 39 Maxalt..................................... 20
Methimazole........................... 47
Lorazepam.............................. 28 Maxalt-MLT........................... 20
Methocarbamol....................... 56
Lorazepam Intensol................. 28 Meclizine HCl........................ 18
Methotrexate........................... 48
Loryna..................................... 45
Meclofenamate Sodium............. 8
Methotrexate Sodium.............. 48
Losartan Potassium................. 33
Medroxyprogesterone
Acetate.................................. 46
Methscopolamine Bromide..... 39
Losartan Potassium/
Hydrochlorothiazide............. 33 Mefenamic Acid........................ 8
LoSeasonique.......................... 45 Mefloquine HCl...................... 24
Methyclothiazide..................... 36
Methyldopa............................. 32
Lotemax.................................. 52 Megace ES.............................. 46
Methyldopa/
Lotronex.................................. 40 Megestrol Acetate.................... 46
Methyldopate HCl.................. 32
Lovastatin................................ 36 Meloxicam................................. 8
Methylergonovine Maleate...... 51
Lovaza..................................... 36 Melphalan HCl....................... 21
Methylphenidate HCl............. 37
Lovenox................................... 31 Menactra................................. 49
Methylphenidate HCl ER....... 37
Low-Ogestrel.......................... 45 Menest..................................... 22
Methylprednisolone................. 42
Loxapine Succinate.................. 25 Menomune-A/C/Y/W-135..... 49
Methylprednisolone Acetate.... 42
Lumigan.................................. 53 Mentax.................................... 19
Methylprednisolone
Dose Pack............................. 42
Lumizyme............................... 39 Menveo.................................... 49
Lunesta.................................... 55 Mepron.................................... 24
Lupron Depot.......................... 47 Mercaptopurine....................... 21
Lupron Depot-PED................ 47 Meropenem............................. 13
Lutera...................................... 45 Mesalamine............................. 50
Luxiq....................................... 42 Mesna...................................... 22
Methylprednisolone Sodium
Succinate.............................. 42
Metipranolol............................ 53
Metoclopramide HCl.............. 39
Metolazone.............................. 36
Lyrica...................................... 15 Mesnex.................................... 22
Metoprolol/
Lysodren.................................. 47 Mestinon................................. 20
Metoprolol Succinate ER........ 34
M
Mestinon Timespan................ 20
Metoprolol Tartrate................. 34
Mafenide Acetate.................... 11
Metadate ER........................... 37
MetroGel................................. 11
Magnesium Sulfate.................. 57
Metaproterenol Sulfate............ 55
Metronidazole......................... 11
Malarone................................. 24
Metformin HCl....................... 29
Malathion................................ 24
Metformin HCl ER................ 29
Metronidazole
in NaCl 0.79%...................... 11
Maprotiline HCl..................... 17
Methadone HCl........................ 9
Metronidazole Vaginal............ 11
Marlissa................................... 45
Methadose................................. 9
Mexiletine HCl....................... 33
Marplan................................... 17
Methamphetamine HCl.......... 37
Miacalcin................................. 50
Matulane................................. 21
Methazolamide........................ 53
Micardis.................................. 33
Methenamine Hippurate......... 11
Micardis HCT........................ 33
69
Miconazole 3........................... 19
Myorisan................................. 38 Neomycin/
Polymyxin B Sulfates............ 11
Microgestin............................. 45 Myozyme................................. 39
Microgestin Fe........................ 45 Myrbetriq................................ 41 Neomycin/Polymyxin/
Dexamethasone.................... 52
Midodrine HCl....................... 32 Mytelase.................................. 20
Neomycin/Polymyxin/
Migergot.................................. 20 N
Gramicidin........................... 12
Millipred................................. 50 Nabumetone.............................. 8 Neomycin/Polymyxin/
Hydrocortisone............... 52, 53
Minitran.................................. 36 Nadolol.................................... 34
Neomycin Sulfate.................... 11
Minocycline HCl.................... 15 Nadolol/
Bendroflumethiazide............ 34 Nephramine............................. 57
Minocycline HCl ER.............. 15
Minoxidil................................ 36
Nafcillin Sodium..................... 13 Neulasta................................... 32
Mirtazapine............................. 17
Naftin...................................... 19 Neumega................................. 32
Mirtazapine ODT................... 17
Naglazyme............................... 39 Neupogen................................ 32
Misoprostol.............................. 40
Nalbuphine HCl...................... 10 Nevanac................................... 52
Mitomycin............................... 22
Nallpen/Dextrose.................... 13 Nevirapine............................... 26
Mitoxantrone HCl................... 22
Naloxone HCl......................... 18 Nexavar................................... 23
M-M-R II............................... 49
Naltrexone HCl....................... 18 Nexium.................................... 40
Modafinil................................ 55
Namenda................................. 17 Nexium I.V.............................. 40
Moexipril HCl......................... 33
Namenda Titration Pak........... 17 Next Choice............................ 46
Naphazoline HCl.................... 51 Niacor...................................... 58
Moexipril/
Hydrochlorothiazide............. 33 Naproxen................................... 8 Niaspan................................... 36
Mometasone Furoate............... 42 Naproxen DR............................ 8 Nicardipine HCl...................... 35
MonoNessa.............................. 45 Naproxen Sodium...................... 8 Nicotrol Inhaler....................... 18
Montelukast Sodium............... 54 Naratriptan HCl...................... 20 Nicotrol NS............................. 18
Morphine Sulfate...................... 9 Nardil...................................... 17 Nifediac CC............................ 35
Morphine Sulfate ER................ 9 Nasonex................................... 53 Nifedical XL........................... 35
MoviPrep................................. 40 Natacyn................................... 19 Nifedipine................................ 35
Moxeza.................................... 15 Nateglinide.............................. 29 Nifedipine ER......................... 35
Mozobil................................... 32 Nebupent................................. 24 Nilandron................................ 47
Multaq..................................... 33 Necon...................................... 45 Nimodipine............................. 35
Mupirocin................................ 11 Necon 1/35.............................. 45 Nipent..................................... 21
Mustargen............................... 21 Nefazodone HCl..................... 17 Nisoldipine.............................. 35
Mycamine................................ 19 Neomycin/Bacitracin/
Nisoldipine ER........................ 35
Polymyxin............................. 12 Nitro-Bid................................. 36
Mycobutin............................... 20
Mycophenolate Mofetil........... 48 Neomycin/Polymyxin/
Nitrofurantoin......................... 12
Bacitracin/Hydrocortisone.... 52
Myfortic.................................. 48
70
Nitrofurantoin
Macrocrystalline................... 12
Nitrofurantoin Monohydrate.... 12
Nitroglycerin........................... 36
Nitrolingual Pumpspray.......... 36
NitroMist................................ 36
Nitrostat.................................. 36
Nizatidine................................ 40
Nora-BE.................................. 46
Norditropin FlexPro................ 43
Norditropin NordiFlex Pen..... 43
Norethindrone Acetate............ 46
Normosol-M in D5W............. 57
Normosol-R............................. 57
Normosol-R in D5W.............. 30
Noroxin................................... 15
Nortrel..................................... 45
Nortrel 1/35............................. 45
Nortriptyline HCl................... 17
Norvir...................................... 27
Novarel.................................... 43
Novolin.................................... 30
Novolog................................... 30
Novolog FlexPen..................... 30
Noxafil..................................... 19
Nucynta ER............................... 9
O
Ortho Tri-Cyclen Lo.............. 45
Ocella...................................... 45
OsmoPrep................................ 39
Octreotide Acetate.................. 47 Ovcon-35................................. 45
Ofloxacin................................. 15 Ovcon-50 28............................ 45
Ogestrel................................... 45
Oxacillin Sodium.................... 13
Olanzapine.............................. 25
Oxaliplatin.............................. 22
Olanzapine/Fluoxetine............ 28 Oxandrolone............................ 44
Olanzapine ODT.................... 25 Oxaprozin.................................. 8
Olux-E..................................... 42
Oxcarbazepine......................... 16
Omeprazole............................. 40
Oxistat..................................... 19
Omnaris.................................. 53
Oxsoralen................................ 38
Omnitrope............................... 43
Oxsoralen Ultra....................... 38
Ondansetron HCl................... 18
Oxybutynin Chloride.............. 41
Ondansetron ODT.................. 19
Oxybutynin Chloride ER........ 41
Onfi......................................... 15
Oxycodone/Acetaminophen.... 10
Onglyza................................... 29
Oxycodone/Aspirin................. 10
ONMEL................................. 19
Oxycodone HCl...................... 10
Onsolis.................................... 10 Oxycodone/Ibuprofen............... 8
Ontak...................................... 22 Oxymorphone HCl................. 10
Opana ER................................. 9
Oxymorphone HCl ER............. 9
Optipranolol............................ 53
Oxytrol.................................... 41
Orap........................................ 25
P
Orencia.................................... 48
Pacerone.................................. 33
Orfadin.................................... 39 Paclitaxel................................. 22
Orphenadrine/Aspirin/
Caffeine................................ 56
Pamelor................................... 17
Pamidronate Disodium........... 50
Nulojix..................................... 48 Orphenadrine Citrate ER........ 56
Pandel...................................... 42
NuLYTELY/Flavor Packs...... 40 Orphenadrine
Panretin................................... 23
Compound DS..................... 56
Nutropin.................................. 43
Pantoprazole Sodium............... 40
Nutropin AQ........................... 43 Orsythia.................................. 45
Parcopa.................................... 25
NuvaRing................................ 45 Ortho-Cept............................. 45
Paromomycin Sulfate............... 11
Nyamyc.................................... 19 Ortho-Cyclen.......................... 45
Paroxetine HCl........................ 17
Nystatin................................... 19 Ortho Evra.............................. 45
Paroxetine HCl ER................. 17
Nystatin/Triamcinolone.......... 19 Ortho Micronor...................... 46
Paser........................................ 20
Nystop..................................... 19 Ortho-Novum 7/7/7................ 45
71
Pataday.................................... 51
Pedvax HIB............................. 49
Phenytoin................................ 16 Potassium Chloride 0.15%/
NaCl 0.9%............................ 57
Phenytoin Sodium................... 16
Phenytoin Sodium Extended.... 16 Potassium Chloride 0.15%/
NaCl 0.45% Viaflex.............. 57
PhosLo.................................... 57
Phoslyra................................... 57
D5W/NaCl 0.45%................ 30
Phospholine Iodide.................. 53 Potassium Chloride 0.224%/
Dextrose 5% Viaflex............. 57
Physiolyte................................ 51
Peganone................................. 16
Physiosol Irrigation................. 51
Potassium Chloride ER........... 57
Pegasys.................................... 27
Picato....................................... 22
Potassium Citrate.................... 58
Pegasys ProClick..................... 27
Pilocarpine HCl...................... 37
Potiga...................................... 15
Peg-Intron............................... 27
Pilopine HS............................. 53
Pradaxa.................................... 31
Peg-Intron Redipen................. 27
Pindolol................................... 34
Pramipexole Dihydrochloride.... 24
Penicillin G Potassium............ 13 Pioglitazone HCl..................... 29
PrandiMet............................... 29
Pioglitazone HCl/
Glimepiride.......................... 29
in Iso-Osmotic Dextrose...... 13
Prandin.................................... 29
Penicillin G Procaine.............. 13 Pioglitazone HCl/
Metformin HCl.................... 29
Penicillin G Sodium................ 13
Prazosin HCl........................... 33
Patanase................................... 54
Patanol..................................... 51
Paxil........................................ 17
PCE......................................... 14
Pedi-Dri.................................. 19
Penicillin V Potassium............. 13 Piperacillin Sodium/
Tazobactam Sodium............. 14
Pentam 300............................. 24
Piroxicam.................................. 9
Pentasa..................................... 50
Plasma-Lyte............................. 57
Pentostatin............................... 21
Plasma-Lyte/D5W.................. 57
Pentoxifylline ER.................... 35
Podofilox................................. 38
Perforomist.............................. 55
Polyethylene Glycol 3350......... 40
Perindopril Erbumine.............. 33
Polymyxin B Sulfate................ 12
Periogard................................. 37
Pomalyst.................................. 22
Perjeta...................................... 23
Portia....................................... 45
Permethrin.............................. 24
Potassium Chloride................. 57
Perphenazine........................... 25
Perphenazine/Amitriptyline.... 17
D5W.................................... 57
Pexeva...................................... 17 Potassium Chloride 0.3%/
NaCl 0.9%............................ 57
Pfizerpen-G............................ 13
Phenadoz................................. 54 Potassium Chloride 0.15%/
D5W/NaCl 0.33%............... 30
Phenelzine Sulfate................... 17
Phenobarbital.......................... 15
D5W/NaCl 0.45% Viaflex.... 30
Phenytek.................................. 16
72
Pravastatin Sodium................. 36
Pred-G.................................... 52
Pred-G S.O.P.......................... 52
Pred Mild................................ 52
Prednicarbate........................... 42
Prednisolone Acetate............... 52
Prednisolone Sodium
Phosphate....................... 42, 52
Prednisone............................... 42
Prednisone Intensol................. 42
Prefest...................................... 45
Pregnyl W/Diluent Benzyl
Alcohol/NaCl....................... 43
Premarin.................................. 45
Premasol.................................. 58
Premphase............................... 45
Prempro................................... 45
Prenatal Vitamins.................... 58
Prevalite................................... 36
Previfem.................................. 45
Prezista.................................... 27
Propranolol HCl...................... 34 Rapaflo.................................... 41
Priftin...................................... 20
Propranolol HCl ER............... 34 Rapamune............................... 48
Primaquine Phosphate............. 24
Rayos....................................... 43
Propranolol/
Hydrochlorothiazide............. 34 Rebetol.............................. 27, 28
Propylthiouracil....................... 47 Rebif........................................ 49
Primaxin.................................. 13
Primidone................................ 15
Primsol.................................... 12
Pristiq...................................... 17
Privigen................................... 49
Proair HFA............................. 55
Probenecid............................... 20
Probenecid/Colchicine............ 20
Procainamide HCl.................. 33
Procalamine............................. 58
Prochlorperazine..................... 25
Prochlorperazine Edisylate...... 25
Prochlorperazine Maleate........ 25
Procrit...................................... 32
ProQuad.................................. 49 Rebif Titration Pack................ 49
Prosol....................................... 58 Reclast..................................... 50
Protonix................................... 40 Reclipsen................................. 45
Protopic................................... 38 Recombivax HB...................... 49
Protriptyline HCl.................... 17 Regonol................................... 20
Provigil.................................... 55 Regranex.................................. 38
Prudoxin.................................. 38 Relenza Diskhaler................... 27
Pulmicort................................. 53 Relistor.................................... 39
Pulmicort Flexhaler................. 53 Remicade................................. 48
Pulmozyme............................. 55 Remodulin............................... 55
Pyridostigmine Bromide......... 20 Renagel.................................... 41
Q
Renvela.................................... 41
ProctoCream HC.................... 42 Qualaquin................................ 24 Rescriptor................................ 26
Procto-Pak............................... 42 Quasense................................. 45 Reserpine................................. 33
Proctozone-HC....................... 43 Quetiapine Fumarate............... 25 Restasis.................................... 51
Progesterone............................ 46 Quinapril HCl......................... 33
Proglycem................................ 30 Quinapril/
Prograf..................................... 48
Quinidine Gluconate............... 33
Prolastin-C.............................. 55
Quinidine Gluconate CR........ 33
Proleukin................................. 22
Quinidine Sulfate.................... 33
Prolia....................................... 50
Quinidine Sulfate ER.............. 33
Promacta.................................. 32
Quinine Sulfate....................... 24
Promethazine HCl.................. 54
QVAR..................................... 53
Promethazine VC.................... 54
Promethegan........................... 54
R
Retin-A Micro......................... 38
Retrovir IV Infusion................ 27
Revatio.................................... 55
Revlimid.................................. 21
Reyataz.................................... 27
Ribapak................................... 28
Ribasphere............................... 28
Ribavirin.................................. 28
Ridaura.................................... 49
Rifampin................................. 20
Propafenone HCl.................... 33 Rabavert.................................. 49 Rifater..................................... 20
Propafenone HCl ER.............. 33 Ramipril.................................. 33 Rilutek..................................... 37
Propantheline Bromide............ 39 Ranexa..................................... 35 Rimantadine HCl.................... 27
Proparacaine HCl.................... 51 Ranitidine HCl....................... 40 Ringers Injection..................... 58
73
Ringers Irrigation.................... 51
Seromycin................................ 20
Sporanox.................................. 19
Riomet..................................... 29
Seroquel XR............................ 25
Sprintec................................... 45
Risperdal Consta..................... 25
Serostim.................................. 43
Sprycel..................................... 23
Risperidone............................. 25
Sertraline HCl......................... 17
Sronyx..................................... 45
Risperidone ODT................... 25
sfRowasa................................. 50 SSD......................................... 12
Rituxan.................................... 23
Signifor.................................... 47 Stagesic.................................... 10
Rivastigmine Tartrate.............. 16
Sildenafil Citrate..................... 55
Stalevo..................................... 25
Rizatriptan Benzoate............... 20 Silver Sulfadiazine................... 12
Stavudine................................. 27
Ropinirole HCl........................ 24 Simponi................................... 48
Stavzor..................................... 15
RotaTeq................................... 49 Simulect................................... 49
Stelara...................................... 38
Roxicet..................................... 10 Simvastatin.............................. 36
Sterile Water Irrigation........... 51
Rozerem.................................. 55 Singulair.................................. 54
Stimate.................................... 43
Rythmol SR............................. 33 Sirturo..................................... 20
Stivarga.................................... 23
S
Sodium Chloride..................... 58 Strattera................................... 37
Sabril....................................... 15 Sodium Chloride 0.9%............ 51
Saizen...................................... 43 Sodium Chloride 0.45%
Viaflex.................................. 58
Samsca..................................... 56
Sodium Fluoride...................... 58
Sanctura XR............................ 41
Sodium Lactate....................... 56
Sancuso.................................... 19
Sodium Phenylbutyrate........... 39
Sandimmune........................... 48
Sodium Polystyrene
Sandostatin.............................. 47
Sulfonate............................... 56
Sandostatin LAR Depot......... 47 Solaraze................................... 38
Santyl...................................... 38 Soltamox.................................. 21
Saphris..................................... 25 Solu-Cortef.............................. 43
Streptomycin Sulfate............... 11
Stribild..................................... 26
Stromectol............................... 24
Suboxone................................. 18
Subsys...................................... 10
Sucraid..................................... 39
Sucralfate................................. 40
Sulfacetamide Sodium....... 15, 38
Sulfacetamide Sodium/
Prednisolone Sodium
Phosphate............................. 52
Savella..................................... 37 Solu-Medrol............................ 43 Sulfadiazine............................. 15
Savella Titration Pack.............. 37 Somatuline Depot................... 47 Sulfamethoxazole/
Trimethoprim....................... 15
Seasonale................................. 45 Somavert.................................. 47
Seasonique............................... 45 Soriatane.................................. 38
Selegiline HCl......................... 25 Sorine...................................... 33
Selenium Sulfide...................... 38 Sotalol HCl............................. 34
Selzentry.................................. 27 Spiriva Handihaler.................. 54
Sensipar................................... 47 Spironolactone......................... 35
Serevent Diskus....................... 55 Spironolactone/
74
Sulfamethoxazole/
Trimethoprim DS................. 15
Sulfamylon.............................. 12
Sulfasalazine............................ 50
Sulfazine EC........................... 50
Sulindac..................................... 9
Sumatriptan Succinate............. 20
Sumavel DosePro.................... 20 Tegretol-XR............................. 16
Suprax...................................... 13 Tekturna.................................. 35
Suprep Bowel Prep.................. 40 Tekturna HCT........................ 35
Tobramycin Sulfate/
Sodium Chloride.................. 11
Tobrex...................................... 11
Sustiva..................................... 26 Temazepam............................. 55
Tolazamide.............................. 29
Synarel..................................... 47 Tetanus Toxoid Adsorbed........ 49
Synercid................................... 12 Tetracycline HCl..................... 15
Toviaz...................................... 41
Sutent...................................... 23 Terazosin HCl......................... 41 Tolbutamide............................ 29
Sylatron................................... 22 Terbinafine HCl...................... 19 Tolmetin Sodium...................... 9
Symbicort................................ 53 Terbutaline Sulfate.................. 55 Topiramate.............................. 16
Symbyax.................................. 28 Terconazole.............................. 19 Toposar.................................... 23
SymlinPen 60.......................... 29 Testosterone Cypionate............ 44 Topotecan HCl........................ 23
SymlinPen 120........................ 29 Testosterone Enanthate........... 44 Toprol XL................................ 34
Torisel...................................... 48
Synagis.................................... 49 Tetanus/Diphtheria
Toxoids-Adsorbed Adult...... 49 Torsemide................................ 35
Synalgos-DC........................... 10
Synribo.................................... 22 Tev-Tropin............................... 43
Synthroid................................. 46 Thalomid................................. 21
Syprine.................................... 56 Theophylline ER..................... 54
Thioridazine HCl.................... 25
T
Tabloid..................................... 21
Tacrolimus............................... 48
Tamiflu.................................... 27
Tamoxifen Citrate................... 21
Tamsulosin HCl...................... 41
Tarceva.................................... 23
Targretin.................................. 23
Tasigna.................................... 23
Tasmar..................................... 24
Taxotere................................... 23
Tazorac.................................... 38
Taztia XT................................ 35
Tecfidera.................................. 49
Tecfidera Starter Pack.............. 49
Tegretol................................... 16
Thiotepa.................................. 21
Thiothixene............................. 25
Thymoglobulin........................ 49
Tiagabine HCl........................ 16
Ticlopidine HCl...................... 32
Tikosyn................................... 34
Timentin................................. 14
Timolol Maleate................ 34, 53
Tinidazole............................... 24
Tizanidine HCl....................... 26
TOBI....................................... 11
TOBI Podhaler....................... 11
Tobradex.................................. 52
Tobradex ST............................ 52
TPN Electrolytes.................... 58
Tracleer.................................... 55
Tradjenta................................. 29
Tramadol HCl......................... 10
Tramadol HCl/
Acetaminophen.................... 10
Tramadol HCl ER..................... 9
Trandolapril............................. 33
Tranexamic Acid..................... 32
Transderm-Scop...................... 18
Tranylcypromine Sulfate......... 17
Travasol................................... 58
Travatan Z............................... 53
Travoprost................................ 53
Trazodone HCl....................... 17
Treanda................................... 21
Trecator................................... 20
Trelstar Depot......................... 47
Trelstar LA.............................. 47
Tobramycin/Dexamethasone.... 52 Trelstar Mixject....................... 47
Tobramycin Sulfate.................. 11 Tretinoin............................ 23, 38
75
Tretin-X................................... 38
Tykerb...................................... 23 Veltin....................................... 38
Trexall..................................... 48
Typhim Vi............................... 49 Venlafaxine HCl...................... 17
Triamcinolone Acetonide.... 43, 53
Tysabri..................................... 49 Venlafaxine HCl ER............... 17
Triamcinolone in Orabase....... 37
Tyvaso..................................... 55 Ventavis................................... 55
Triamterene/
Tyzeka..................................... 28 Verapamil HCl........................ 35
Tribenzor................................. 35
Tricor....................................... 36
Triderm................................... 43
Trifluoperazine HCl................ 25
Trifluridine.............................. 28
Trihexyphenidyl HCl.............. 24
Tri-Legest Fe........................... 45
Trileptal................................... 16
Trilipix..................................... 36
TriLyte.................................... 40
Trimethoprim.......................... 12
Tyzine...................................... 55 Verapamil HCl ER.................. 35
Vesicare.................................... 41
U
Uceris....................................... 50 Vestura..................................... 46
U-Cort.................................... 43 Vexol........................................ 52
Ulesfia...................................... 24
Vfend....................................... 19
Uloric....................................... 20
Vfend IV.................................. 19
Unasyn..................................... 14
Vibativ..................................... 12
Unithroid................................. 46
Vibramycin.............................. 15
Ursodiol................................... 39 Victoza.................................... 29
Uvadex..................................... 38 Victrelis................................... 28
Vidaza..................................... 23
V
Videx Pediatric........................ 27
Vagifem................................... 46
Trimethoprim Sulfate/
Vigamox.................................. 15
Polymyxin B Sulfate............. 12 Valacyclovir HCl..................... 28
Viibryd.................................... 17
Trimipramine Maleate............ 17 Valcyte..................................... 26
Vimovo.................................... 40
Trinessa................................... 45 Valproate Sodium.................... 16
Vimpat..................................... 16
Tri-Previfem............................ 45 Valproic Acid........................... 16
Vinblastine Sulfate.................. 23
Trisenox................................... 23 Valsartan/
Hydrochlorothiazide............. 33 Vincasar PFS........................... 23
Tri-Sprintec............................. 45
Vancocin HCl.......................... 12 Vincristine Sulfate................... 23
Trivora..................................... 46
Vancomycin HCl..................... 12 Vinorelbine Tartrate................ 23
Trizivir..................................... 27
Vandazole................................ 12 Viokace.................................... 39
Trophamine............................. 58
Vanos....................................... 43 Viracept................................... 27
Trospium Chloride.................. 41
VAQTA................................... 49 Viramune................................. 26
Trospium Chloride ER............ 41
Varivax..................................... 49 Viramune XR.......................... 26
Truvada................................... 27
Vascepa.................................... 36 Virazole................................... 28
Twinject................................... 55
Vectibix.................................... 23 Viread...................................... 27
Twinrix.................................... 49
Vectical.................................... 38 Vistide..................................... 26
Twynsta................................... 35
Velcade.................................... 23 Vivelle-Dot.............................. 46
Tygacil..................................... 12
Velivet...................................... 46 Vivitrol.................................... 18
76
Voltaren................................... 38
Zelboraf................................... 23
Zyclara..................................... 38
Voraxaze.................................. 51
Zemaira................................... 55
Zylet........................................ 52
Voriconazole............................ 19
Zemplar................................... 50 Zymaxid.................................. 15
Votrient.................................... 23
Zenchent Fe............................ 46
Zyprexa.................................... 25
VPRIV.................................... 39 Zenpep.................................... 39 Zytiga...................................... 23
Vytorin.................................... 36
Zeosa....................................... 46
Vyvanse................................... 37
Zerit........................................ 27
W
Zetia........................................ 36
Warfarin Sodium.................... 31 Zetonna................................... 53
Welchol................................... 36 Ziagen..................................... 27
X
Xalkori.................................... 23
Xarelto..................................... 31
Xeljanz..................................... 49
Xenazine.................................. 37
Ziana....................................... 38
Zidovudine.............................. 27
Zinacef.................................... 13
Dextrose............................... 13
Xgeva....................................... 50
Diluent................................. 13
Xifaxan.................................... 12 Zinecard.................................. 23
Xolair....................................... 55 Ziprasidone HCl...................... 25
Xtandi...................................... 47 Zirgan...................................... 26
Xyrem...................................... 55 Zmax....................................... 14
Y
Zofran..................................... 19
Yasmin..................................... 46 Zofran ODT........................... 19
Yervoy...................................... 23 Zoledronic Acid...................... 51
YF-Vax.................................... 49 Zolinza.................................... 23
Zolpidem Tartrate................... 55
Z
Zafirlukast............................... 54
Zaleplon.................................. 55
Zaltrap..................................... 23
Zanosar.................................... 21
Zantac..................................... 40
Zavesca.................................... 39
Zazole...................................... 19
Zelapar.................................... 17
Zometa.................................... 51
Zonisamide.............................. 15
Zorbtive................................... 43
Zortress................................... 48
Zostavax.................................. 49
Zosyn...................................... 14
Zovia....................................... 46
Zovirax.................................... 28
77
Zyvox....................................... 12
Este formulario (lista de medicamentos) completo entra en vigencia el 1
de agosto de 2013. Se actualizó en agosto del 2013. Es posible que se hayan realizado
modificaciones a esta lista posteriores a la impresión.
Llame al Servicio al Cliente para obtener información
completa y actualizada.
1-888-867-5511, TTY 711
de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana
Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al
Cliente al número 1-888-867-5511, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana.
This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at
1-888-867-5511, TTY 711, 8 a.m. – 8 p.m. local time, 7 days a week.
Los beneficiarios deben usar las farmacias de la red para tener acceso a su beneficio de medicamentos
recetados. Es posible que los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos/
coaseguro se modifiquen el 1 de enero del 2014.
UnitedHealthcare SCO es un plan coordinado de atención que tiene un contrato con Medicare y un
contrato con el programa de Medicaid de la Mancomunidad de Massachusetts.
UHMA13DU3398580_007

formulario - UHCCommunityPlan.com

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