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Intervencionismo en Neoplasias del Sistema Urinario Neoplasias
Intervencionismo en Neoplasias del Sistema Urinario Dr Ricardo García Monaco Prof Titular de Radiologia Universidad de Buenos Aires Neoplasias & Intervencionismo • Tumor de celulas claras - Hipernefroma • Tumor del uroepitelio - Tracto superior, vejiga Angiografía y Terapia Endovascular Hospital Italiano de Bs As Neoplasias & Intervencionismo • Tumor de celulas claras - Hipernefroma Se trata de Oncologia mas que de Intervencionismo… 1.-CLINICA: diagnostico, diagnostico diferencial, indicacion de tratamiento, etc. • Tumor del uroepitelio 2.-PRETERAPEUTICA: alternativas terapeuticas, evaluacion tactica y tecnica terapeutica, preparacion, etc. - Tracto superior, vejiga TERAPEUTICAINTERVENCIONISTA INTERVENCIONISTA 3.-TERAPEUTICA • Angiomiolipoma 4.-POST-TERAPEUTICA:Cuidados postoperatorios, etc. 5.-SEGUIMIENTO: Conducta futura con el paciente Intervencionismo PERCUTANEO • Ablacion tumoral ENDOVASCULAR • Embolizacion Ablacion tumoral percutanea – Necrosis tumoral x termoablacion – Aplicación localizada de energia en el tejido tumoral – CALOR Radiofrecuencia, microondas, laser, HIFUS – FRIO Crioterapia ABLACION POR RADIOFRECUENCIA CORRIENTE ALTERNA AGITACIÓN IÓNICA CALOR POR FRICCIÓN DESHIDRATACIÓN CELULAR NECROSIS POR COAGULACIÓN AUMENTO DE IMPEDANCIA Ablacion tumoral: Tecnica – Guia de US o TC • • • • Anestesia general Biopsia inicial Ablacion tumor + margen 5mm Evitar daño x calor de pelvis-calices – Via de Abordaje • Percutanea, • Laparoscopica • Cirugia a cielo abierto DISMINUCIÓN DEL FLUJO DE CORRIENTE Ablacion tumoral: Hipernefroma Ablacion tumoral: Hipernefroma – Contraindicacion a cirugia • Alto riesgo qx: Comorbilidad • Alto riesgo de dialisis: Monoreno o IRC – Riesgo de tumores multiples en el futuro • Von Hippel Lindau • Tumores hereditarios • Tumores sincronicos – Tamaño (<4cm) – Localizacion (exofitico, parenquimatoso) Ablacion tumoral: Hipernefroma Ablacion tumoral: Hipernefroma ECO POST RF INMEDIATA Nefrectomia derecha con ablacion RF tumor renal izquierdo; año 2003 Ablacion tumoral: Hipernefroma Ablacion tumoral: Resultados – Sobrevida no es un buen parametro – Sobrevida libre de enfermedad – Necrosis tumoral (RM c/Gado?, TCMD c/ iodo?) – Resultados acordes al tamaño tumoral – Complicaciones • Puncion • Absceso • Via urinaria TCMD Control Nov 2011 8 años post RF Neoplasias & Termoablacion Neoplasias & Ablacion tumoral Tumor de celulas claras - Hipernefroma Tumor de celulas claras - Hipernefroma • Tumor del uroepitelio • Tumor del uroepitelio - Tracto superior, vejiga - Tracto superior, vejiga • Angiomiolipoma • Angiomiolipoma Ablacion tumoral renal – Hipernefroma – Alternativa a nefrectomia – Tumores pequeños, perifericos – Pacientes con riesgo de IRC postop – Excelente resultado – Bajas complicaciones – Selección de pacientes – Nivel de Evidencia intermedia – Lencioni y pulmon – Buscar reviews y biblio nueva Intervencionismo PERCUTANEO Ablacion tumoral ENDOVASCULAR • Embolizacion Embolizacion tumoral – Devascularizacion tumoral – Necrosis tumoral x isquemia Neoplasias & Embolizacion • Tumor de riñon - Celulas claras, otros • Tumor del uroepitelio - Tracto superior, vejiga • Angiomiolipoma Embolizacion en tumores renales • PREQUIRURGICO – Tumor gigante – Nefrectomía parcial • DEFINITIVO – Hipernefroma inoperable Porque embo prequirurgica ? NEFRECTOMIA TOTAL • Reduccion de masa tumoral • Disminucion de sangrado Intra OP NEFRECTOMIA PARCIAL • Retraccion tumoral • Mejor plano de clivaje en Cx • Mejor conservacion de parenquima AD+ EMBOLIZACION 23-9-08 POST EMBOL T Tumor papilar T1 G2 Pre embol Post embol Cuando embo prequirurgica ? • • • • EN NEFRECTOMIA TOTAL … Hipernefroma gigante Trombosis vena renal y/o cava Otros tumores gigantes A criterio del cirujano EN OTRAS CIRUGIAS… – Nefrectomia parcial – Tumorectomia - Retraccion tumoral - Mejor plano de clivaje en Cx - Mejor conservacion de parenquima Nefrectomía derecha en 1999 por ADC Tumor en riñon izq en 2003 2 meses post embo Nefrectomia parcial Embo prequirurgica: tecnica • Aortograma: cateter pigtail • Cateterismo selectivo arteria renal – 4 o 5Fr cobra • Arterias segmentarias • Arterias subsegmentarias • Tronco arterial principal? Embolizacion en tumores renales PREQUIRURGICO Tumor gigante Nefrectomia parcial • DEFINITIVO • Agente embolico reabsorbible – Agentes particulados grandes y/o Espongostan – Coil o plug (solo si se ocluye art renal (agente secundario) – T de células claras – Angiomiolipoma • Endpoint : Stasis completa Tumor de Celulas Claras Tratamiento paliativo Embolizacion paliativa como tratamiento definitivo Criterio Oncologico • Tumor inoperable sin posibilidad de RF • Paciente rechaza cirugia ++ Criterio sintomatico • Hematuria en paciente con metastasis • Hematuria en paciente inoperable (riesgo elevado) TC Hematuria anemizante Mts pulmonares Embolizacion Tumor renal PREQUIRURGICO Tumor gigante PRE EMBOL. POST EMBOL. Cese de hematuria Normalizacion del Rto de eritrocitos Durante 14 meses de SV Angiomiolipoma • Tumor benigno • Vasos sanguineos, musculo liso y grasa Nefrectomía parcial DEFINITIVO Hipernefroma inoperable • Angiomiolipoma • Arteria de paredes gruesa pero sin capa elastica – Aneurismas y hemorragias • 16-20% de hemorragias renales son x AML Sintomas Angiomiolipoma Diagnostico es facil : Imagenes (Eco, TC, RM) • 60% asintomatico • Hallazgo incidental ( Eco, TC, RM) • Dolor en flanco – Hematuria or Hemorragia masiva • Grave, obito - Prevalencia 0.3-3% - Fem:Masc; 4:1 - Esporadica (80%) - Esclerosis tuberosa Cuanto tratar un AML? • < 4cm control clinico-imagenologico • > 8cm tratarlo: Embolizacion ! • 4 a 8 cm ? Area gris…. • > 4 cm 52-94% sintomas • 50-60% sangran espontaneamente • Aneurisma >5mm mas riesgo de hemorragia • Angiografia o AngioMDCT a los AML 4-8cm – Si aneurisma >5mm tratarlo – Masa palpable No cirugia… Sino Embolizacion ! Fem; AML 8,7cm y dolor Pre Embo Pre Embo VOLUMETRIAS Control a 18 meses Pre Embo: Tecnica • Aortograma: cateter pigtail • Cateterismo selectivo arteria renal – 4 Fr cobra hidrofilico • Identificar la aferencia (s) – Microcateter para superselectividad • Agente embolico agresivo (capilares tumorales) – Alcohol, agentes particulados < 150 m – NO coils , NO plugs como agentes primarios • Endpoint : Stasis completa Control a 18 meses 237ml Control a 18m: 88ml Neoplasias & Intervencionismo Tumor de celulas claras - Hipernefroma • Tumor del uroepitelio - Tracto superior, vejiga Angiomiolipoma Embolizacion en tumores uroepitelio VS • Pacientes con tumores de vejiga recidivados, sin VI VS API criterios de cirugia y donde LA HEMORRAGIA es el V AO sintoma dominante P API • El objetivo no es oncologico (antitumoral), sino el control de la hemorragia PRE EMBO POST EMBO Tecnica PRE EMBO Neoplasias & Intervencionismo • Cateterismo selectivo arterias vesicales – 4 Fr cobra y microcateter ? • Bilateral ! • Embo desde hipogastricas resultados inferiores • Agente embolico reabsorbible – Agentes particulados • Endpoint : casi Stasis POST EMBO • Tumor de celulas claras - Hipernefroma • Tumor del uroepitelio - Tracto superior, vejiga • Angiomiolipoma Neoplasias & Intervencionismo • Tumor de celulas claras - Hipernefroma • Tumor del uroepitelio - Tracto superior, vejiga • Angiomiolipoma - Oncologico - Cese de hemorragia - Paliativo Definitivo -Rol importante en el manejo de los pacientes con neoplasias urinarias -Rad, Uro, Onco, Rt Muchas Gracias !!
